PERIODONCIA
Cirugía plástica periodontal
en combinación con factores
regenerativos para el recubrimiento
de recesiones clase II y III de Miller
Periodontal Plastic Surgery in combination with regenerative factors for root
coverage in Miller class II and III recessions
Fernando Franch, como moderador del Simposio Últimas
tendencias del tratamiento periodontal, que tendrá lugar
el jueves 12 de abril en Sepa Sevilla 2018 y en el que
participarán Moshe Goldstein, Rino Burkhardt, Luigi
Nibali y Francesco D’Aiuto, nos ofrece en este artículo la
evolución de las técnicas de cirugía mucogingival.
L
u Correspondencia a recesión gingival, entendida como mi-
Fernando Franch Chillida
info@clinica-ibip.com gración apical del margen gingival con
respecto a la línea amelo-cementaria
(LAC) (American Academy of Periodonto-
logy), es una alteración de los tejidos periodontales
con una alta prevalencia (Serino 1994). Las altas
exigencias estéticas de nuestros pacientes nos obli-
gan a mejorar la predictibilidad de nuestros trata-
mientos para conseguir una adecuada estética ro-
sa manteniendo un marco gingival sano y con una
arquitectura exenta de asimetrías y perfectamente
integrada alrededor de los dientes.
En los procedimientos de recubrimiento radicular
existen diversos factores que comprometen el gra-
do de éxito del recubrimiento radicular. Estos pue-
den ser factores locales, sistémicos o del operador.
Uno de los factores determinante para predecir el
grado de recubrimiento indistintamente de la téc-
nica utilizada es el grado de perdida de inserción
a nivel interproximal que existe en las recesiones
a tratar. La combinación de las técnicas de cirugía
mucogingival junto con los procedimientos regene-
rativos ha potenciado no solo los resultados de re-
cubrimiento sino su predictibilidad a largo plazo.
El objetivo de este trabajo es analizar cuál es el
límite a nivel de pérdida de inserción interproxi-
mal que, junto con técnicas de regeneración perio-
dontal, pueden influir en la obtención de resulta-
dos predecibles a nivel de recubrimiento radicular
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y, para ello, presentamos una serie de casos tra-
tados con una técnica quirúrgica avalada por la
literatura científica con o sin la combinación de
amelogeninas derivadas del esmalte.
Introducción
La etiología de las deformidades gingivales es la
inadecuada reparación tras un proceso inflama-
torio inducido por un factor irritativo ya bien sea
de origen microbiológico y/o traumático. En la li-
teratura, se han descrito numerosas técnicas pa-
ra el recubrimiento radicular (Cairo y cols. 2014)
aunque las técnicas quirúrgicas más utilizadas
actualmente, debido a la coherencia de sus dise-
ños para minimizar factores que comprometan la
estabilidad y correcta vascularización de la heri-
da son: la técnica del túnel descrita originalmen-
te por Allen y cols. (1994) y recientemente mo-
dificada por Aroca y cols. (2010), utilizando una
sutura anclada en los puntos de contacto inter-
proximales entre diente y diente, y las técnicas
para el tratamiento de las recesiones múltiples
con el colgajo de reposición coronal descrito por
Zucchelli & de Sanctis (2000), de acuerdo al déci-
mo Workshop Europeo de la Academia Europea
de Periodoncia (Sanz y cols. 2014).
Previamente a realizar un tratamiento correc-
tivo de cirugía mucogingival es imprescindible
un correcto diagnóstico y clasificación (Miller
1985), es oportuno valorar si existen factores
clínicos relacionados con el paciente, limita-
ciones técnicas o con el área específica a tra-
tar que pueden alterar el potencial regenerati-
vo del defecto (Zhur y cols. 2016).
Hoy en día sabemos que toda condición anatómi-
ca como, por ejemplo, el espesor de los tejidos,
cantidad de encía queratinizada, profundidad del
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vestíbulo, presencia de frenillos, amplitud y pro- Fernando Franch Laurence
Especialista en Adriaens
fundidad de los defectos, índice de placa y otros periodoncia por el Especialista
que alteren la posición ideal de las papilas o la po- Eastman Dental en periodoncia
Institute UCL. por la
sición de la línea amelo-cementaria, puede limi- Presidente de la Universidad
tar el resultado de cobertura radicular (Zucchelli comisión científica de Berna.
del Colegio de Practica
y cols. 2006), y deberán ser detenidamente estu- Odontólogos de las privada en
diados previo a la elección de la técnica a utilizar. Islas Baleares. Práctica periodoncia e
privada en periodoncia implantología
e implantología en en Palma de
Casos clínicos Palma de Mallorca. Mallorca.
A continuación se describen una serie de casos
clínicos tratados con la técnica de túnel modifica- los remanentes dentinarios y tejidos de soporte
da con y sin la utilización de proteínas derivadas periodontal sanos. Se realiza un colgajo en sobre
de la matriz del esmalte. a través de incisiones paramarginales, median-
Paciente, mujer de 20 años, que acude a la clíni- te elevadores específicos a espesor total mante-
ca por un problema estético tras tratamiento de niendo el colgajo con grosores máximos tratando
ortodoncia con recesiones generalizadas afectan- de no comprometer la vascularización al redu-
do a toda su dentición. Tras la exploración clíni- cir espesores por debajo de 0.8 -1 mm (Baldi y
ca y radiográfica la paciente presenta recesiones cols. 1999) (Fig. 5). El siguiente paso consiste en
múltiples en el maxilar superior tipo I-II de Mi- la desepitelización del surco gingival para evitar
ller que afectan a las piezas dentales 16, 15, 14, invaginaciones a posteriori. Seguidamente se to-
13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 y 26 (Fig. 1, 2, 3, 4). ma un injerto de conectivo del paladar mediante
Tras el tratamiento no quirúrgico periodontal y técnica de una incisión (Hurzeler y cols. 1999). Se
una re-instrucción de los hábitos de higiene oral, sutura el injerto de tal forma que el 80% quede
se procedió a la corrección de los defectos me- sumergido y correctamente revascularizado (Fig.
diante cirugía mucogingival. Tras la anestesia del 6). Tras la estabilización del injerto, se acondicio-
área a intervenir, se pulen las superficies expues- nan las raíces con proteínas derivadas de la ma-
tas con aire abrasivo utilizando polvo de glicina triz del esmalte, para seguidamente reposicionar
y se re-instrumentan con ultrasonidos, evitando coronalmente el conjunto mediante suturas no
la utilización de curetas que eliminen en exceso reabsorbibles de 6.0 dentoancladas siempre tra-

1 2

3 4

1.- Sonrisa.
2.- Baseline.
3.- Lateral derecho.
4.- Lateral izquierdo.

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5.- Tunelización.
5 6
6.- Estabilización injerto.
7.- Reposición coronal.
8.- Cicatrización a la
semana.
9.- Cicatrización al año,
lateral derecho.
10.- Cicatrización al año,
lateral izquierdo.

7 8

9 10

tando de sobrepasar la línea amelo-cementaria
(Pini Prato y cols. 2005) (Fig. 7). El control a la
semana demuestra una correcta cicatrización de
los tejidos (Fig. 8).
El control clínico a los 12 meses refleja la esta-
bilidad y la maduración de los tejidos blandos y
una buena armonía de color y textura de la encía
(Figs. 9, 10).
En cuanto a cobertura radicular, se puede con-
siderar un buen resultado en términos de reduc-
ción media de la recesión que se establece en el
100% de cobertura radicular.
La misma paciente presenta recesiones múltiples
en el maxilar inferior tipo I-II de Miller que afec-
tan a las piezas dentales 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33
y 34 (Figs. 11, 12). Igualmente y tras un correcto
desbridamiento y pulido radicular se procede bajo
anestesia local a tunelizar a espesor total liberan-
do el colgajo de las papilas y desinsertando el col-
gajo en la medida que permita su correcto despla-
zamiento coronal sin tensión (Pini Prato y cols.
2000) (Fig. 13). Obtenemos un injerto de tejido co-
nectivo del paladar de unas dimensiones de 20
mm de largo por 4 mm de ancho con un espesor
de unos 2-3mm (Fig. 14). Suturamos el injerto me-
diante colchoneros horizontales subyacente al lí-
mite de las recesiones intentando que quede total-
mente sumergido. En esta situación no hacemos
uso de las proteínas derivadas de la matriz del
esmalte por motivos económicos. Estabilizamos
el colgajo mediante suturas dentosuspendidas a
nivel interproximal de los centrales y con mate-
rial de resina compuesta a nivel de los caninos,
aprovechando que el torque de los mismos permi-
te una compresión favorable del colgajo (Fig. 15).
La situación clínica a la semana, al mes, a los 12
meses muestra una clara mejora de las condicio-
nes gingivales (Figs. 16, 17, 18).
Una caso similar se puede apreciar en la siguien-
te paciente de 38 años. Su motivo de consulta es

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11.- Baseline inferior.
11 12
12.- Baseline lateral.
13.- Tunelización.
14.- Injerto.
15.- Sutura.
16.- Cicatrización a la
semana.
17.- Cicatrización al mes.
18.- Cicatrización al año.

13 14

15 16

17 18

un problema estético y de sensibilidad que afecta
a los centrales inferiores 41 y 31 que presentan re-
cesiones radiculares de 3 a 4 mm de profundidad
y 2 a 3 mm de anchura (Figs. 19, 20).
El diseño del colgajo no varia y vuelve a ser a es-
pesor total haciéndonos valer de los tunelizado-
res (Fig. 21). Una vez preparado el lecho receptor
se pre-acondicionan las raíces con acido de EDTA
previamente a la colocación del injerto y del ma-
terial regenerativo de proteínas derivadas de la
matriz del esmalte. Las dimensiones del injerto
(17 mm de largo por 9 de ancho y unos 2-3 mm de
espesor) van acorde a las necesidades de modifi-
car el biotipo de los tejidos circundantes y de la
intención de aumentar la cantidad de encía que-
ratinizada (Zucchelli y cols 2014)(Fig. 22). Las su-
turas son dentoancladas mediante la utilización
de resinas compuestas adheridas a la superficie
vestibular de los dientes (Fig. 23). Podemos ob-
servar la cicatrización excelente a la semana, al
mes y al año con porcentajes de recubrimiento de
casi el 100% (Figs. 24, 25, 26).

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19.- Baseline.
19 20
20.- Profundidad de
recesión.
21.- Tunelización.
22.- Injerto.
23.- Sutura.
24.- Cicatrización a
la semana.
25.- Cicatrización al
mes.
26.- Cicatrización al
año.
21 22

23 24

25 26

Por último, presentamos el caso de una pacien-
te de 45 años con patología periodontal estabili-
zada y con múltiples recesiones afectando a su
dentición. El tejido dentinario expuesto presen-
ta signos de abrasión, erosión y esclerosis, con-
secuencia del tiempo de exposición a factores ia-
trogénicos como cepillado y ácidos. El nivel de
pérdida de soporte interproximal a nivel de sus
incisivos inferiores varia entre 3 y 4mm (Fig. 27).
Una vez elevado el colgajo a espesor total y libe-
radas las papilas se acondiciona la superficie ra-
dicular con ácido de EDTA para, posteriormen-
te, y tras estabilizar el injerto de tejido conectivo,
aplicar las amelogeninas o proteínas derivadas

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27
29
31
27.- Baseline. 29.- Injerto conectivo.
28.- Tunelización. 30.- Sutura.
del esmalte según el protocolo indicado (Figs. 28,
29). Las suturas son dentoancladas mediante la
utilización de resinas compuestas adheridas a la
superficie vestibular de los dientes (Fig. 30). Po-
demos observar la cicatrización excelente a la se-
mana, al mes y al año con porcentajes de recubri-
miento de casi el 85% (Figs. 31, 32, 33).
Discusión
El presente artículo describe los resultados clíni-
cos obtenidos en recesiones Miller II y III seve-
SEPA-DM
28
30
32
31.- Cicatrización a la semana.
32.- Cicatrización al mes.
ras tras la combinación de técnicas regenerati-
vas, en procedimientos de cirugía mucogingival
con la técnica de túnel modificado. Aunque los
resultados muestran un buen porcentaje de recu-
brimiento, las limitaciones implícitas por el gra-
do de pérdida de inserción interproximal son re-
levantes y merece la pena subrayar que como se
describe en el artículo (Cairo y cols. 2011), si di-
chas pérdidas superan valores de 3 mm, la posi-
bilidad de conseguir un recubrimiento completo
disminuye significativamente. Por otro lado, y a
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33 de riesgo asociados. Por lo cual podemos consi-

derar que el potencial regenerativo juega un pa-
pel fundamental en el proceso de cicatrización y
de reorganización de los tejidos blandos y que, en
su valoración mas crítica, como mínimo puede fa-
vorecer a estabilizar los resultados a largo plazo.

33.- Cicatrización al año.
tenor de los estudios histológicos y clínicos des-
critos recientemente en la literatura (Mc Guire y
cols 2003, 2016) y tras analizar las revisiones sis-
temáticas que valoran los resultados de las pro-
teínas derivadas del esmalte en la terapia muco-
gingival (Cheng y cols 2007), podemos constatar
que la estabilidad de los resultados, a nivel del
porcentaje de recubrimiento, son muy significati-
vos teniendo en cuenta la severidad de los defec-
tos expuestos en esta serie de casos y los factores
Conclusión
El uso de técnicas bilaminares en túnel, modifi-
cadas para su correcta disposición coronal, y en
combinación con factores regenerativos, permiten
garantizar un mejor recubrimiento del injerto, me-
jor revascularización del mismo y la neoformación
de estructuras como cemento acelular, que conse-
cuentemente mejora la predictibilidad de supervi-
vencia de los injertos y la reinserción de sus fibras
colágenas. Estos hechos se traducen en la posibi-
lidad de utilizar injertos mas reducidos a nivel de
espesor y/o tamaño reduciendo la morbilidad de
los pacientes y logrando una mayor estabilidad a
largo plazo en el recubrimiento radicular.

Resumen
Las técnicas quirúrgicas regenerativas en combinación con las de recubrimiento radicular abren
nuevas posibilidades aumentando la predictibilidad de los resultados de recubrimiento no solo
a corto sino a largo plazo. Aun existiendo dicho potencial es imprescindible entender y controlar
todos los factores tanto quirúrgicos como de los defectos, para optimizar la utilización de dichos
factores regenerativos. Entendemos que pérdidas severas de inserción a nivel interproximal
siguen suponiendo un hándicap importante siempre y cuando sus valores superan los 3mm.
En este articulo se muestra una serie de casos representativos a doce meses que describe los
posibles beneficios y los potenciales límites en cuanto a recubrimiento de la técnica de túnel
modificada con la utilización de las proteínas derivadas del esmalte.
Summary
The regenerative surgical techniques combined with root coverage procedures give way
to new possibilities to augment the predictibality of the coverage results not only at short
but as well at long term. Eventhough there is potential in these techniques it is mandatory
to understand and control all the factors both at surgical and defect level, to optimize the
utility of these regenerative factors. We do understand that severe loss of insertion at
interproximal level is still an important handicap provided their values exceed 3 mm. In
this article a case series is presented with a follow-up of 1 year which describe possible
benefits and the potential limitations as regards to coverage of the recession using the
modified tunnel technique combined with the enamel derived proteins.

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