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Revista Científica Odontológica

ISSN: 1659-1992
comite_editorial@colegiodentistas.org
Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa
Rica
Costa Rica

Chacón-Solís, Silvia Lucía; Castro-Mora, Sergio


CONSERVACIÓN DE ÓRGANOS DENTALES NO RESTAURABLES EN PACIENTES
CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES
RELACIONADA CON LA MEDICACIÓN. OPCIONES DE ABORDAJE
Revista Científica Odontológica, vol. 13, núm. 1, enero-junio, 2017, pp. 32-36
Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica
San José, Costa Rica

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=324255459006

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CASO CLÍNICO Revisión Bibliográfica

CONSERVACIÓN DE ÓRGANOS DENTALES NO RESTAURABLES EN


PACIENTES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR OSTEONECROSIS DE
LOS MAXILARES RELACIONADA CON LA MEDICACIÓN.
OPCIONES DE ABORDAJE
CONSERVATION OF NON-RESTORABLE TEETH IN PATIENTS AT HIGH RISK OF DEVELOPING MEDICATION-
RELATED OSTEONECROSIS OF THE JAW. TREATMENT OPTIONS

Chacón-Solís Silvia Lucía Castro-Mora Sergio


Práctica Privada Departamentos de Ciencias Diagnósticas y Quirúrgicas y de
Costa Rica Odontología Social, Facultad de Odontología, Universidad de
Costa Rica.

Fecha de ingreso: 24/05/2017. Fecha de aceptación: 11/08/2017

RESUMEN ABSTRACT

Tanto la Asociación Americana de Endodoncistas Both the American Association of Endodontists and
como la Asociación Americana de Cirujanos Orales y the American Association of Oral and Maxillofacial
Maxilofaciales, coinciden en el procedimiento a realizar Surgeons, agree on the procedure to be performed for
para los dientes no restaurables de pacientes con ciertos the non-restorable teeth of patients receiving certain
tratamientos antirreabsorción o drogas antiangiogénicas anti-reabsorption treatments or anti-angiogenic drugs
para cáncer. El objetivo de este artículo es familiarizar al for cancer. The objective of this article is to familiarize
clínico con la descripción de la técnica y mencionar dos the clinician with the description of the technique and
protocolos de abordaje que se utilizan en otras situaciones to mention two treatment options that are used in other
clínicas distintas a la anterior. clinical situations different from the previous one.

PALABRAS CLAVE KEYWORDS

Terapia antirreabsorción; terapia antiangiogénica; Antiresorptive therapy; antiangiogenic therapy;


bifosfonatos; osteoporosis; osteonecrosis bisphosphonates; osteoporosis; osteonecrosis

3232 Rev. Cient. Odontol., Vol.13 / No. 1, Enero a Junio 2017


CHACÓN S., CASTRO S. “CONSERVACIÓN DE ÓRGANOS DENTALES NO RESTAURABLES EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR OSTEONECROSIS DE
LOS MAXILARES RELACIONADA CON LA MEDICACIÓN. OPCIONES DE ABORDAJE” REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. REV. CIENT. ODONTOL. 13 (1) : 32-36

INTRODUCCIÓN mientras que la terapia antiangiogénica cumple una labor


muy importante en el tratamiento contra el cáncer, ya que
En piezas restaurables, periodontalmente sanas, lo indicado los tumores necesitan nutrirse a través de la sangre. Para
es realizar la protección cuspídea después de realizada la hacerlo secretan una proteína natural llamada Factor de
endodoncia (a menos de que estructuralmente la pieza no lo Crecimiento Endotelial Vascular (por sus siglas en inglés,
requiera), ya que una excelente rehabilitación prostodóntica VEGF), las cuales se unen a los receptores en las paredes de
mejorará a corto y largo plazo la vida de la pieza en cuestión. los vasos sanguíneos y estimulan el crecimiento de nuevos
Pero para los dientes no restaurables de pacientes que vasos, así se desencadena la angiogénesis, la cual es una red
reciben bifosfonatos intravenosos o drogas antiangiogénicas de vasos sanguíneos que proporcionan oxígeno a los tejidos
para cáncer, la Asociación Americana de Cirujanos Orales cancerosos, permitiendo que crezca el tumor (3).
y Maxilofaciales (AACOM) emitió un comunicado en
el cual reportaba que dichas piezas debían ser tratadas El medicamento antiangiogénico llega al lugar donde está el
removiendo la corona dental y realizando la endodoncia tumor por vía endovenosa y se une al VEGF, impidiendo la
en las raíces remanentes (1). Al respecto la Asociación interacción del VEGF con sus receptores en la superficie de
Americana de Endodoncistas (AAE) en su manifiesto del las células endoteliales. Al inhibir la acción de las proteínas
2010, establece que la terapia endodóntica no quirúrgica VEGF, el medicamento impide el desarrollo de nuevos
seguida de la resección y la restauración de la corona similar vasos y atrofia los ya existentes, disminuyendo el suministro
a la preparación de un pilar de sobredentadura, debería de sangre y atenuando la llegada de oxígeno y nutrientes al
ser el tratamiento para los dientes con lesiones cariosas tumor (3). Lo anterior justifica el empleo de este tipo de
extensas que, de no ser por la terapia antireabsorción y medicamentos en la terapia antineoplásica. Como ejemplos
antiangiogénica, hubiesen sido extraídas (2). de ello se encuentra el Bevacizumab y el Sunitinib.
La terapia antirreabsorción es el tratamiento capaz de inhibir Los fármacos que se han asociado con osteonecrosis de
la resorción ósea al disminuir la actividad osteoclástica los maxilares relacionada con la medicación (ONMRM) se
(grupo al que pertenecen los bifosfonatos y el Denosumab), resumen en el cuadro 1.

Cuadro 1. Medicamentos asociados a ONMRM

Medicamento Indicación primaria Dosis Ruta Mecanismo de


acción principal
Alendronato® Osteoporosis 10mg/día, Oral Antirreabsorción
(Fosamax®) 70mg /semana
Risedronato® Osteoporosis 5mg/día, Oral Antirreabsorción
(Actonel®) 35mg/semana
Ibandronato(®) Osteoporosis 2.5mg/día Oral
(Boniva l®)
150mg/mes, Intravenoso Antirreabsorción
3mg/3 meses

Pamidronato® Metástasis ósea 90mg/ 3 semanas Intravenoso Antirreabsorción


(Aredia®)
Zolendronato®

Zometa Metástasis ósea 4mg/3 semanas Intravenoso


Antirreabsorción
Aclasta Osteoporosis 5mg/año Intravenoso

Denosumab®

Xgeva® Metástasis ósea 120mg/4semanas Subcutáneo


Antirreabsorción
Osteoporosis
Prolia® 60mg/6semanas Subcutáneo

Bevacizumab® Antineoplásico - Intravenoso Antiangiogénico


(Avastin®)
Sunitinib®
(Sutent®) Antineoplásico 50mg Oral Antiangiogénico
Fuente: tomado de Ruggiero y et al.1

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LOS MAXILARES RELACIONADA CON LA MEDICACIÓN. OPCIONES DE ABORDAJE” REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. REV. CIENT. ODONTOL. 13 (1) : 32-36

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA 3-Si el clínico considera que el procedimiento se podría


complicar en sus manos referir el caso a un cirujano bucal
Al respecto, Ingle y Bakland (4), explican que la selección experimentado que realice el procedimiento lo más rápido
de estos dientes debe cumplir con las siguientes y menos traumático posible.
características:
4-Después de la exodoncia observar la regeneración
1- Mínima movilidad normal del tejido del alveolo post extracción, que de
2- Profundidad de surco manejable y acuerdo con Amler (6), debe cumplir con 5 estadios de
cicatrización:
3- Una banda adecuada de encía insertada.
Estadio 1: Formación del coágulo, produciéndose
La técnica consiste en: 1- Colocar la anestesia y el dique de hemostasia.
hule en la pieza que recibirá la obturación de conductos.
2- Amputar la corona de 3 a 4 mm por encima del nivel Estadio 2: El tejido de granulación reemplaza el coágulo
gingival. 3- Realizar la endodoncia y retirar de 5 a 6 mm (día 4-5).
coronales de gutapercha para colocar amalgama bien Estadio 3: El tejido conectivo reemplaza al tejido de
compactada. 4- Redondear los bordes y darles forma granulación y tiene lugar el recubrimiento epitelial
de bala con una inclinación hacia la superficie labial, ya
completo (de 14 a 16 días).
que sobre ellos podrían ir dientes protésicos. 5- Pulir
los contornos, dejando de 2 a 3 mm por encima de los Estadio 4: De 7 a 10 días después de la extracción, inicia
tejidos. (4). la calcificación del tejido osteoide, comenzando en la base
y periferia del alveolo.
Para lograr la seguridad biológica de este muñón tratado con
endodoncia, el mismo debe cumplir con tres requisitos: 1- Estadio 5: Tras 4 o 5 semanas hay epitelización completa
No debe ser demasiado corto (pues los tejidos proliferarían del alveolo. El relleno óseo completo se produce entre la 5ta
por encima de él). 2- Debe estar rodeado por un buen a la 10ma semana. A las 16 semanas se completa el relleno
collar de encía insertada. 3- El paciente debe tener buenos óseo, con poca actividad osteogénica (ver figura 1).
hábitos de higiene bucal para que no se desarrollen caries
ni enfermedad periodontal. (4).
Esta conservación de raíces en el reborde alveolar tiene la Figura 1. Diagrama de la cicatrización post ex-
ventaja de que el hueso que las rodea no se reabsorberá,
haciendo que estos dientes acortados sirvan también como
tracción
soporte para sobredentaduras totales. La sobredentadura
es una prótesis completa apoyada en dientes retenidos en
el reborde alveolar residual, manteniendo de esa manera la
dimensión vertical, el soporte, la estabilidad y la retención
de una prótesis (4).
A continuación y de manera complementaria se
detallarán dos protocolos de tratamiento alternativo
que comprenden otros escenarios clínicos diferentes al
expuesto anteriormente.

EXODONCIA COMO OPCIÓN DE


TRATAMIENTO
Cuando la única opción de tratamiento en beneficio del
estado de salud del paciente es la remoción completa del
órgano dental, se ha sugerido el siguiente protocolo de
manejo: 1- Bajar la carga bacteriana (enjuague bucal de
clorhexidina al 0.12%) 2- Profilaxis antibiótica de dosis
única en los pacientes tratados con bifosfonatos orales
por más de 3 años que además posean un factor de riesgo
adicional (paciente mayor de 65 años, periodontitis,
corticosteroides, tabaquismo, diabetes, historia de cáncer,
o enfermedad ósea de Paget), al igual que en pacientes bajo
tratamiento con bifosfonatos endovenosos. En cuanto a
cuál sería la primera opción farmacológica a elegir, sería
la amoxicilina ya que el Actinomyces es común en la
ONMRM (5).
Fuente: tomado de Amler M.H.6, actualización del arte por
Luis Chacón Ruiz.

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El objetivo fundamental de mantener en control a este 4-Evitar la permeabilidad del foramen apical para prevenir
tipo de paciente es descartar la aparición de un evento la bacteremia.
adverso. Pero, si de lo contrario existe hueso necrosado
y expuesto en la región maxilofacial de 8 semanas de 5-Evitar la sobreobturación (para reducir el riesgo de la
duración, además del tratamiento previo o actual con citotoxicidad) y la sobreinstrumentación (para eludir la
agentes antirreabsorción o antiangiogénicos y sin ninguna irritación alrededor de los tejidos).
historia de radioterapia anterior en los maxilares, se estaría 6- Considerar la profilaxis antibiótica de dosis única. Si
enfrentando una evolución clínica consecuente con una en un mismo paciente son necesarias varias endodoncias,
ONMRM (7). realizarlas en una sola visita para utilizar una sola cobertura
antibiótica.
7- No se recomienda el tratamiento de endodoncia
ENDODONCIA COMO OPCIÓN DE quirúrgica y debe considerarse contraindicado en pacientes
TRATAMIENTO bajo tratamiento con pamidronato® o zolendronato®.
La endodoncia como procedimiento tiene sus indicaciones Si se decide realizar la endodoncia, se debe dar un
y sus limitaciones. Marx y et al. reportaron una asociación seguimiento clínico y radiográfico a los seis, doce y
entre la endodoncia y el desarrollo de ONMRM al dieciocho meses, para descartar fístulas, agudizaciones y
observar que un 10.9% de los pacientes que desarrollaron aparición de bolsas puntuales que cambien el rumbo del
la patología tenían una historia de tratamiento de tratamiento (5).
endodoncia mal realizada con obturación inadecuada de
los conductos radiculares y radiolucidez apical (8).
Hsiao et al. efectuaron un estudio en el cual los CONCLUSIÓN
residentes de endodoncia y los estudiantes de pregrado
del Baylor College of Dentistry realizaron tratamientos Idealmente antes de iniciar la terapia antireabsorción o
y retratamientos de conducto a treinta y cuatro dientes antiangiogénisis se deberían eliminar todos los focos
con radiolucidez perirradicular preoperatoria en pacientes infecciosos que pudieran derivar en pulpitis irreversible,
tratados con bifosfonatos orales. El tiempo en que los abscesos periapicales y periodontales, fracturas verticales
pacientes habían estado tomando el bifosfonato oral corono-radiculares, entre otros, pero en la realidad,
fluctuaba de 2 a 12 años, con un promedio de 5 años, desafortunadamente en la práctica clínica los pacientes a
y la cita de control posterior al tratamiento fue a los 14 menudo presentan complicaciones orales cuando ya han
meses. Los resultados fueron que el 73.5% de las lesiones iniciado su tratamiento.
cicatrizaron, en comparación con un 81.6% del grupo En aras de resolver la situación (endodoncia, exodoncia,
control, por lo que no hubo diferencias estadísticamente conservación de piezas no restaurables), se sugiere
significativas entre ambos. (9) que el clínico se realice a sí mismo los siguientes
cuestionamientos:
En el 2005, Katz et al., reportaron tres casos en donde
se enfatiza la importancia del retratamiento endodóntico 1-¿Cuál tratamiento va a aliviar el dolor, eliminará las
como alternativa a la extracción o al abordaje quirúrgico, infecciones, evitará que las mismas se propaguen y
minimizando el trauma tanto de tejidos periodontales resolverá en menor tiempo el proceso infeccioso que se
marginales (colocación del clamp) como del tejido apical encuentra en el hueso?
(evitar sobreinstrumentación y sobreobturación) (10).
Al respecto, Gallego et al., reportaron en el 2011, que el 2- ¿Cuál procedimiento minimizará el riesgo de
trauma ocasionado con la colocación del clamp durante osteonecrosis mandibular relacionada con la medicación?
la terapia endodóntica podía ser un factor de riesgo para
3-¿Cuál opción terapéutica garantizará el éxito a corto y
precipitar la ONMRM (11).
largo plazo en cuanto a la salud de la pieza o las piezas
Rojas et al.5, basados en la bibliografía existente, dentales en riesgo?
hicieron unas recomendaciones con respecto al manejo
En el caso de pacientes cuya expectativa de vida es corta
endodóntico en pacientes con riesgo de osteonecrosis
y su calidad de vida está siendo perjudicada por el dolor
asociada a bifosfonatos, las cuales se pueden resumir de
de una infección de origen dental, el profesional debe
la siguiente manera: optar por el procedimiento más acertado y expedito
1- Utilizar enjuague bucal con clorhexidina al 0.12% antes para mitigar el dolor que su otra afección le produce,
del tratamiento endodóntico brindando así un tratamiento más acorde al contexto
actual del paciente. La endodoncia puede considerarse la
2- Utilizar anestésicos sin vasoconstrictor para evitar alternativa apropiada cuando las condiciones del paciente
disminuir o alterar la vascularidad del tejido. le permitan desplazarse a un consultorio y resistir el
tiempo suficiente para poder realizar el procedimiento
3-Evitar el traumatismo de los tejidos gingivales al colocar cabalmente.
el clamp u optar por la alternativa de cuñas, hilo dental o
wet jet, para estabilizar el dique de goma; con el objetivo
de minimizar el traumatismo periodontal.

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