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Revista Científica Odontológica

ISSN: 1659-1992
comite_editorial@colegiodentistas.org
Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa
Rica
Costa Rica

Hervoso-Candia, María Cecilia; Barzuna-Ulloa, Mayid


UNA NUEVA ALTERNATIVA PARA DIENTES INMADUROS CON PULPA NECRÓTICA:
APICOFORMACIÓN USANDO HIDRÓXIDO DE CALCIO CON YODOFORMO Y UN
BIOCERÁMICO
Revista Científica Odontológica, vol. 13, núm. 1, enero-junio, 2017, pp. 25-31
Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica
San José, Costa Rica

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=324255459005

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Caso Clínico
Investigación

UNA NUEVA ALTERNATIVA PARA DIENTES INMADUROS CON PULPA


NECRÓTICA: APICOFORMACIÓN USANDO HIDRÓXIDO DE CALCIO
CON YODOFORMO Y UN BIOCERÁMICO
A NEW ALTERNATIVE FOR IMMATURE TEETH WITH NECROTIC PULP
APEXIFICATION USING CALCIUM HYDROXIDE WITH IODOFORM AND A BIOCERAMIC

Hervoso-Candia María Cecilia Barzuna-Ulloa Mayid


Práctica privada Director del Postgrado de Endodoncia, Universidad Latina
Costa Rica Práctica privada

Costa Rica

Fecha de ingreso: 28/09/2016. Fecha de aceptación: 15/06/2017

RESUMEN ABSTRACT

Este artículo refleja la problemática existente en piezas This article reflects the existing problem in dental pieces
dentales con ápice abierto que presentan lesión periapical y with open apex that present periapical lesion and how to
cómo resolver este problema, obteniendo como resultado solve this problem, resulting in apical closure and scarring
el cierre apical y cicatrización de la lesión. Se reporta el of the lesion. The clinical case of a 10-year-old girl was
caso clínico de una niña de 10 años, en el que clínicamente reported, in which clinically abscesses were observed at the
se observaban abscesos a nivel de los dos centrales level of the two upper centrals and radiographically open
superiores y radiográficamente ápices abiertos con lesión apices with periapical lesions, caused by a trauma suffered
periapical, ocasionados por un trauma sufrido en el pasado. in the past. Therefore, it is decided to treat the patient with
Por lo que se decide tratar a la paciente con medicación intra-conductive medication during several appointments
intraconducto durante varias citas de hidróxido de calcio of calcium hydroxide with iodoform and finish with a
con yodoformo y finalizar con un sellado tridimensional three-dimensional seal by means of a bioceramic. Currently,
por medio de un biocerámico. Actualmente ambos both teeth are asymptomatic, there is no abscess or dental
centrales superiores se encuentran asintomáticos, no hay mobility, which is why it is considered to be successful after
presencia de abscesos, ni movilidad dental, por lo que se 4 years of control. In a tomographic report, areas of fibro-
considera el éxito después de 4 años de control. En un osseous healing were observed, as well as the absence of
informe tomográfico se observó zonas de sanado fibro- root fractures, a slight increase in root length, a decrease
óseo, ausencia de fracturas radiculares, leve incremento de in the radiolucent area and the formation of the apical
la longitud radicular, disminución de la zona radiolúcida y closure.
la formación del cierre apical.

KEYWORDS
PALABRAS CLAVE
Apexification; biodentine®; metapex ®; open apex
Apicoformación; biodentine®; metapex ®; ápice abierto

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HERVOSO M., BARZUNA M. “UNA NUEVA ALTERNATIVA PARA DIENTES INMADUROS CON PULPA NECRÓTICA: APICOFORMACIÓN USANDO HIDRÓXIDO
DE CALCIO CON YODOFORMO Y UN BIOCERÁMICO” CASO CLINICO. REV. CIENT. ODONTOL. 13 (1) : 25-31

INTRODUCCIÓN reobturación (12). Esta combinación ha demostrado


un éxito clínico de hasta 100%, lo que sugiere a algunos
El principal objetivo de la endodoncia es la obturación autores que es el material más cercano al ideal (13).
completa y tridimensional del espacio del conducto radicular.
Un factor esencial es un buen tope apical, logrando una Lasala modificó la Técnica de Maisto en su último paso:
condensación correcta que conduzca al éxito. una vez obturado el diente con la pasta de Maisto, se
elimina la pasta contenida en el conducto hasta 1.5 a 2 mm
Cuando un diente con formación incompleta de la raíz antes del ápice, se lava y obtura con la técnica convencional
sufre necrosis pulpar debido a un traumatismo, caries de conductos no reabsorbible y condensación lateral con
u otras patologías pulpares, la formación de dentina se conos de gutapercha y cemento, con el fin de que se
interrumpe y detiene el desarrollo radicular (1). reabsorba más rápidamente, produzca la apicoformación y
el diente quede obturado convencionalmente (14).
En ocasiones el tejido pulpar de dientes inmaduros se
necrosa, como consecuencia de daños ocasionados a la Se han propuesto una serie de materiales para este propósito
pieza dental y a la pulpa (2). incluyendo el fosfato tricálcico, hueso liofilizado, dentina
liofilizada, colágeno fosfato de calcio, agregado de trióxido
mineral (MTA) y Biodentine. Si bien es cierto no existe
ANTECEDENTES el material ideal, aparece en el mercado uno novedoso:
(Biodentine®) a base de silicato tricálcico, el cual ha
La apicoformación es definida como un método para sido recientemente comercializado y anunciado como un
inducir una barrera calcificada en una raíz con un ápice material bioactivo y reparativo (15).
abierto, o el desarrollo incompleto de la raíz en dientes
con pulpa necrótica. El objetivo de este tratamiento es Entre los dos principales beneficios que tiene el
obtener una barrera apical para permitir la compactación Biodentine® sobre otros materiales son: el tiempo reducido
del material de relleno de la raíz (3). A través de los años de fraguado (9-12 minutos), así como una mejoría en sus
han surgido nuevas técnicas y materiales para lograr el selle propiedades mecánicas. (16)
apical y un buen cierre radicular (4). Tradicionalmente, la La radiopacidad del Biodentine® es equivalente a 3,5
formación de la barrera se logra utilizando el hidróxido mm de aluminio. Este valor está por encima del requisito
de calcio, realizando recambios del material en diferentes mínimo de la norma ISO (3 mm de aluminio) (17).
visitas al odontólogo (5).
El objetivo de este estudio es evaluar el uso de un nuevo
Frank propone como material de obturación temporal material a base de silicato tricálcico (Biodentine®), como
una pasta de hidróxido de calcio debido a su rápida un material alternativo en el manejo de piezas dentales con
disponibilidad, la simplicidad de preparación y la facilidad ápices abiertos, correlacionado con el hidróxido de calcio
de eliminación. Este material no provoca problemas si el Yodoformado (Metapex®) como tratamiento alternativo.
exceso de material sobrepasa el ápice, llegando a los tejidos
periapicales, puesto que puede reabsorberse (6).
Algunas de sus desventajas son: el tiempo necesario para CASO CLÍNICO
formar una barrera apical, la necesidad de múltiples visitas,
compromiso del paciente con el caso, reinfección debido Paciente femenina, de 10 años de edad llega a la consulta
a la pérdida de la restauración provisional y predisposición con sus padres quienes dan el consentimiento para la
a la fractura (7). Otra desventaja es la naturaleza de la publicación de este caso. Presenta antecedentes de alergia a
barrera, ya que ésta es porosa e incluso contiene pequeñas la penicilina, se presenta a la consulta dental por presentar
cantidades de tejido blando (8). problemas en piezas 1.1 y 2.1.
Maisto en 1975 propone, cambios en la técnica de Frank, Es referida al especialista en endodoncia, ya que el odontólogo
basada en la obturación y sobre obturación del conducto general realizó cambios quincenales de hidróxido de calcio
con una pasta compuesta de: hidróxido de calcio puro con por tres meses, no obtuvo ningún resultado positivo, con
yodoformo en proporciones casi iguales, diluido en agua respecto a: inflamación, dolor, ni reparación de fístula
destilada (9). presente pieza 1.1 (supuración continua).
Una desventaja de la técnica es la velocidad de reabsorción, En la referencia enviada al especialista, se relata que la
la cual es mayor que las raíces, quedando así espacios vacíos paciente tuvo un accidente 2 años antes de llegar a consulta
antes de la exfoliación de la pieza, entre dos semanas a tres con el odontólogo general, debido a que recibió un golpe
meses. Además las pastas a base de yodoformo poseen la en la zona de los centrales superiores a los 8 años de edad
característica de pigmentar los dientes (10). y sufrió fracturas a nivel del tercio incisal de la corona
clínica de ambos centrales, los cuales fueron restaurados
La pasta de Maisto, se comercializa como: Vitapex, Diapex, con resina.
Metapex y contiene hidróxido de calcio, yodoformo, aceite
de silicón como vehículo oleoso y material inerte. Posee Una vez valorada por el especialista, se observan
un pH cercano al neutro por 60 días (11). restauraciones de gran tamaño en las piezas 1.1 y 2.1, tono
de la restauración difiere al remanente dental, movilidad
Gracias a su contenido de silicón éste material no endurece, leve y presencia de fístula por vestibular de la pieza 1.1
lo que en caso de ser necesario facilita su remoción y como se observa en la (Figura 1. A)

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La paciente responde negativamente a las pruebas térmicas presencia de lesión periapical en ambas piezas, con mayor
y a la prueba eléctrica por lo que se diagnostica como: extensión en 1.1. En la pieza 2.1 se observa pseudo -
Necrosis pulpar con presencia de absceso periapical.
infantilismo pulpar. C) Colocación de medicación (metapex),
Figura 1. A) Examen Clínico: restauraciones en el tercio se visualiza la salida del medicamento intraconducto por la
incisal de piezas 1.1 y 2.1, tono de la restauración difiere fístula de la pieza 1.1. D) Vista clínica de la salida de
al remanente dental B) Examen Radiográfico: Se observa Metapex® por la fístula vestibular.

En el examen radiográfico se observa: la detención Posteriormente se inyecta Metapex® hasta rellenar la


del proceso de formación radicular, presencia de zona totalidad del conducto; durante este procedimiento el
radiolúcida en apical de la pieza 1.1 y conducto amplio material de relleno siguió el trayecto de la fístula hasta
en 2.1 con la presencia de pseudoinfantilismo pulpar salir por la zona vestibular, pudiendo corroborarse tanto
(Figura 1. B) El cuadro radiológico particular es propio clínica como radiográficamente (Figura 1 C y D). Como
de adolescentes (18). Este proceso se presenta casi se menciona el la literatura este material tiene una rápida
exclusivamente en los dientes antero-superiores, es de reabsorción. Además es un producto biocompatible.
origen traumático. Sus características radiográficas son las
siguientes: se visualiza una imagen de un diente permanente En la segunda cita, se realiza la limpieza del conducto
que ha erupcionado y que presenta un desarrollo radicular de la pieza 2.1 para remover la medicación
radicular incompleto: la cámara, el conducto y foramen intraconducto; se lava abundantemente con clorhexidina
aparecen considerablemente amplios, como corresponde al 2% y se seca con puntas de papel. Posterior a esto, se
a un “diente en vías de desarrollo”, contrastando con la procede a colocar el Biodentine®, preparándolo según las
formación completa o casi completa de los demás dientes instrucciones del fabricante (Figura 2).
permanentes. (19).
Fig. 2 A) Se observa la colocación de Biodentine en pieza
En la primera cita se realiza el abordaje del conducto para 2.1 en forma de bloque con la ayuda de instrumentos para
realizar una instrumentación leve utilizando el sistema modelar resina. B) Conducto de la pieza 2.1 totalmente
rotatorio Protaper® universal con la lima F5 a 18mm
de longitud en ambas piezas. Se realiza irrigación con sellado con Biodentine. C) Radiografía de limpieza de
clorhexidina al 2% de las piezas 1.1 y 2.1, y se secan los conducto: pieza 2.1 se observa con remanente del material
conductos con puntas de papel. para no debilitar paredes. Pieza 1.1: hay una mayor
reabsorción de pasta yodoformada D) Sellado completo de
conducto radicular de la pieza 1.1 con Biocerámico.

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En la (figura 2C) se puede observar que el Metapex® no A los 8 meses, la paciente se encuentra asintomática, no
pudo ser eliminado completamente ya que las paredes presenta movilidad de la pieza ni bolsas periodontales.
del conducto son muy delgadas, razón por la cual no es Clínicamente se observa restaurada con resina y una mejora
recomendable ejercer mucha presión sobre las mismas, ya en la coloración de las piezas dentales (Figura 3. A).
que podrían fracturarse.
Fig. 3 A) Radiografía control a los 8 meses: Se aprecia el
En la siguiente cita, mes y medio después, se observa que sanado de la lesión a nivel apical y la reabsorción casi
hay una mayor reabsorción del Metapex® en la pieza 1.1.
Se decide realizar la limpieza con clorhexidina al 2%, así completa de Metapex® B) Radiografía control a los 2 años:
como la conformación del conducto de la pieza 1.1, de la Nótese la reabsorción completa de la pasta yodoformada en 1.1
misma manera que con la pieza 2.1. Se procede al selle con y aumento de grosor en paredes radiculares. C) Radiografía
Biodentine® hasta la superficie de contacto incisal puesto control 3 años; se aprecia incremento en grosor y altura
que este material puede mantenerse hasta por 6 meses en
boca sin que se fracture (Figuras 2. C y D).
de paredes radiculares, sin embargo el de Metapex®
no se reabsorbe en las paredes radiculares de 2.1.

A los 2 años de control, la paciente se encuentra asintomática Cuatro años post tratamiento, se observa clínicamente:
y no presenta movilidad de las piezas dentales, ni bolsas ausencia de fístulas, ni sensibilidad a la palpación y
periodontales. Radiográficamente no se observan signos percusión, no existen bolsas periodontales, ni movilidad
de lesión periapical, ni ensanchamiento de la membrana dental (Figura 4. A).
periodontal en la pieza 1.1, por el contrario se observa una
buena evolución del cierre apical (Figura 3. B). Figura 4. A) Control clínico 4 años: Se observa encías
sanas. Las piezas 1.1 y 2.1 se encuentran asintomáticas,
En el control a los 3 años se observa un mayor
engrosamiento de las paredes dentinales e incremento íntegras y sin pigmentación ocasionada por el material de
de la formación apical. A su vez, se observa que la obturación. B) Control Radiográfico a los 4 años: se observa
pasta yodoformada se absorbe rápidamente en tejidos en la pieza 1.1 la reabsorción completa de Metapex®,
periradiculares, pero no en tejidos duros como esmalte así como un aumento de longitud y grosor de las paredes
y dentina, donde no existe una circulación colateral, por
lo que la radiopacidad se continua observando en las
del conducto radicular. En la pieza 2.1 se observa un
radiografías de control (Figura 3. C). ensanchamiento del ligamento periodontal.

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Durante la consulta dental, la paciente refirió estar importante la cantidad de hueso remanente (cortical
libre de sintomatología anormal, refiere que no tiene palatina) la cual es muy corta y tiene una relación CR: HR
previsto realizar ningún tratamiento prostodóntico por 1:1 como se observa en la figura 5. B.
el momento, por lo que se mantendrá con las carillas de
resina elaboradas en la cita anterior. Existen varias hipótesis para la causa de la fenestración:
podría ser ocasionada por un conducto accesorio o una
Radiográficamente se observa un mayor engrosamiento reabsorción causada por el trauma que sufrió la pieza
de las paredes dentinales de los conductos en las piezas 1.1 dental años atrás.
y 2.1, en comparación con los resultados anteriormente
obtenidos (Figura 4. B). Figura 5. A) Vista Frontal: Rompimiento de la cortical
vestibular (Verde) fenestración del 2.1 en vestibular B)
Sin embargo, el ensanchamiento del ligamento periodontal
de la pieza 2.1 provoca sospecha, por lo que se decide realizar
Vista lateral: Pieza 2.1 Cantidad de hueso (cortical
una tomografía para descartar la fractura u otras patologías palatina) muy corta relación CR:HR 1:1 Tejidos blandos
de la pieza. Se observa el rompimiento de la cortical (rojo), Hueso (amarillo). Fenestración (Flecha naranja) C)
vestibular (Figura 5. A), fenestración del 2.1 que podría ser Rompimiento de la cortical Vestibular y palatina 2.1. D)
ocasionada por una fractura o reabsorción originada por el Vista frontal de la formación apical y altura de las raíces
trauma que sufrió la pieza dental en el pasado.
donde se observa la fenestración ósea (flecha amarilla) que
Además se nota una radiopacidad ocasionada por el puede ser consecuencia del trauma recibido en el pasado.
Metapex que no se eliminó en la pieza 2.1, también resulta

Se observa rompimiento de la cortical vestibular en 2.1 al Figura 7. A) Crecimiento irregular de la raíz (color
igual que ensanchamiento del ligamento periodontal que celeste) de la pieza 1.1, B) Parte superior del ápice de la
rodea la pieza. Además se visualiza una zona radiolúcida
en el área palatina que podía ser una zona de sanado fibro-
pieza 1.1, se observa que está en proceso de formación de un
óseo. La paciente no presenta sintomatología, ausencia de cierre apical. C) Vista postero-lateral de la pieza donde se
movilidad dental, ni bolsas periodontales (Figura 5.C y D). observa la irregularidad del ápice y la neoformación de tejido
El daño se encuentra en proceso de reparación por medio cemento - óseo.
de tejido fibro-óseo ya que se denota una zona radiopaca
en el lugar donde se encontraba la fístula.

Respecto a la pieza 1.1, se observa que va en vías de éxito, en comparación a la pieza 2.1. Una mejor vista de la
ya que se percibe un crecimiento longitudinal de la pieza neoformación de tejido de reparación se observa en las
(se nota el crecimiento irregular de la raíz observado figuras 7 B y C, donde se observa que hay una intención
en la figura 7A), aparentemente no sufrió trauma severo de cierre apical irregular en formación.

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DISCUSIÓN Apicoformación. (2003).  Disponible en http://


www.dentalesaccocr.com/es/revistas/2003/
Biodentine® es un material de fraguado rápido y se art007/hoja001.html 
recomienda como un material que funciona como
sustituto de la dentina, por lo que se puede utilizar tanto 5. Niharika Naithani, Gurudutt Nayak, Himanshu Aeran,
como material de restauración coronal y de reparación Rahul Dhami. (2015).Single Visit Apexification
en endodoncia. Diseñado para estar en contacto directo with Biodentine and Platlet Rich Fibrin.
y permanente con el tejido perirradicular, gracias a su International Journal of Oral Health Dentistry,
biocompatibilidad (20). October – December Vol;1 (4):197-200
Se menciona además que el Biodentine®, es un material 6. Frank, A.L. (1986). Endodoncia clínica y quirúrgica.
bioactivo, ya que puede formar apatita (estimula la Fundamentos de la práctica odontológica.
reparación de tejidos). Editorial Labor. Barcelona. Págs. 131-137
La dentina puede captar varios elementos liberados de 7. Felippe MC, Felippe WT, Marques MM, Antoniazzi
éste material y esto provoca una modificación química y JH. (2005). The effect of renewal of calcium
estructural, adquiriendo así una resistencia y neoformación hydroxide paste on the apexification and
de un tejido reparador cuando las condiciones del medio periapical healing of teeth with incomplete root
en el que está localizado el Biodentine®, sean propicias formation. IntEndod J.Vol;38:436–442
para que esto ocurra (16).
8. Metzger Z, Solomonov M, Mass E. (2001). Calcium
También se debe tomar en cuenta que la pasta yodoformada hydroxide retention in wide root canals with
se absorbe rápidamente en tejidos perirradiculares, pero flaring apices. DentTraumatol. Vol; 17:86–92. 

esto no es así en tejidos duros como esmalte y dentina,
donde no existe una circulación colateral y por lo tanto, 9. Maisto, O. (1975). Endodoncia. 3a edición. Mundi.
no se elimina fácilmente el material. Sin embargo, su Págs. 326-331
contenido de hidróxido de calcio es favorable para la 10. Chawla HS, Setia S, Gupta N, Gauba K, Goyal A.
estimulación de formación de tejido de reparación y eleva (2008). Evaluation of a mixture of zinc oxide,
el ph de la zona. calcium hydroxide, and sodium fluoride as a
A la vez, el Metapex® se mantiene activo en la zona new root canal filling material for primary teeth.
combatiendo posibles infecciones y manteniendo la pieza Journal of the Indian Society of Pedodontics and
en su lugar por el mayor tiempo posible, lo que es favorable Preventive Dentistry. Vol.;26(2):53-8.
ya que es una paciente adolescente, para la cual la estética 11. Nunes ACGP, Rocha MJdC. (2005). Hydroxyl and
es un factor muy importante. Además, actualmente no calcium ions diffusion from endodontic materials
cuenta con los recursos para colocarse restauraciones que through roots of primary teeth in vitro study.
tengan costo elevado. Journal of Applied Oral Science.Vol.;13:187-92.
12. Barja-Fidalgo F, Moutinho-Ribeiro M, Oliveira MAA,
CONCLUSIÓN Oliveira BH. (2011). A Systematic Review of
Root Canal Filling Materials for Deciduous Teeth:
Por medio del reporte de este caso clínico, se puede concluir Is There an Alternative for Zinc Oxide-Eugenol?
que el hidróxido de calcio junto con un biocerámico ISRN Dentistry.
pueden ser utilizados como materiales alternativos para la
inducción del cierre apical, por su capacidad de formación 13. Ramar K, Mungara J. (2010). Clinical and radiographic
de tejido de reparación, en casos donde las condiciones o evaluation of pulpectomies using three root canal
el tipo de lesión lo permitan. filling materials: an in-vivo study. Journal of the
Indian Society of Pedodontics and Preventive
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Dentistry.Vol.;28(1):25-9.

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analysis of the particle size and shape of zinc oxide and eugenol, and Vitapex for root
commercially available mineral trioxide aggregates canal treatment of necrotic primary teeth. Int J
and Portland cement: A study with a flow particle Paediatr Dent.Vol.;14(6):417-24.
image analyzer. JOE. Vol;34:94- 8.
15. Lasala A. (1992). Endodoncia. 4ta Edición. Editorial
2. Hayashi, M., et al. MTA for obturation of mandibular Salvat.
central incisors with open apices: case report. joe
feb 2004;30(2):120-121 16. Han L, Okiji T. (2011). Uptake of calcium and silicon
released from calcium silicate–based endodontic
3. Trope M. (2007). Treatment of immature teeth with non materials into root canal dentine. International
vital pulps and apical periodontitis. Endotopic. Endodontic Journal. pp.1-7
Cap. 14 pp.51-9. 

17. Symposium, Biodentine. (2010). L’Information
4. Barzuna Ulloa, M. et al. Hidróxido de Calcio vs Dentaire n° 37
Mineral Trióxido Agregado en Casos de

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18. Westphalen, I Gomes de Moraes, FH Westphalen, CALIDADES:


WD Martins, and PH Couto Souza. (2004).
Conventional and digital radiographic María Cecilia Hervoso-Candia
methods in the detection of simulated Máster en Endodoncia. Universidad Latina
external root resorptions: a comparative stud.
Solis Dental – Costa Rica
Dentomaxillofacial Radiology.Vol.; 33: 233–235.
Correo electrónico: ceci21hc@gmail.com
19. Contreras Stark. R. (1986). Conducto Radicular, En:
Radiología Dental Básica y Clínica. 1ª Ed. Chile: Mayid Barzuna-Ulloa
Editorial Empresa El Mercurio. Máster en Endodoncia UASLP
20. Zhou, H., Shen, Y., Wang, Z., Li, L., Zheng, Y. Director del Postgrado de Endodoncia Universidad Latina de
Heakkinen, L. y Haapasalo, M. (2013) In Vitro Costa Rica
Cytotoxicity Evaluation of a Novel Root Repair Correo electrónico: endobarzuna@hotmail.com
Material. JOE. pp. 1-6

Rev. Cient. Odontol., Vol.13 / No. 1, Enero a Junio 2017 3131

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