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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
Eritroblasto
+
EPO
–
Riñón
–
IFN-γ –
IL-1
Inflamación
–
Hierro
Macrófago
Hematíes
rarse demasiado simplista, estando más cerca de la de ancianos, alcanzando cifras entre el 31 y 40%. Las
clínica la valoración de las cifras de Hb siguiendo un más bajas son las encontradas entre los sujetos que
patrón lineal y continuo. viven en la comunidad (tabla 1). En todos ellos deben
Aun así, y aunque la discusión y controversia se diferenciarse los datos según el sexo y los diferentes
mantiene, se aceptan habitualmente los criterios de la tramos etarios (4).
OMS, puesto que también en el anciano han demos- Con respecto al tipo de anemia, casi el 80% de las
trado incrementar la mortalidad y habitualmente impli- encontradas en el paciente anciano son normocíticas
car la existencia de una enfermedad de base. normocrómicas. El otro 20% se divide en partes igua-
les entre las microcíticas (10%) y las macrocíticas
(10%). Muy pocas veces los niveles de hemoglobina
Incidencia descienden por debajo de 10 g/dl, siendo la anemia
leve más del 90% de los casos. Estas cifras no nos
La anemia es el desorden hematológico más fre- deben llevar al nihilismo terapéutico, dado que la ane-
cuente en el anciano. Su prevalencia según la literatu- mia considerada leve también tiene una implicación
ra varía entre un 3% y un 61% (3). Estas cifras tan dis- evidente e importante en morbilidad, mortalidad y
pares dependen de varios factores, como el método situación funcional (5).
diagnóstico utilizado (niveles de Hb o hematocrito), el
punto de corte empleado, la edad de los participantes
(es mayor cuanto más añosos), el sexo (mayor en varo- Anemia: mortalidad, comorbilidad
nes) y, sobre todo, del tipo de población estudiada. y situación funcional
La prevalencia más alta se encuentra en aquellos
a) Mortalidad
pacientes ingresados en una Unidad Geriátrica de
Agudos, donde casi la mitad de los mismos presentan La presencia de anemia en el anciano incrementa
anemia. También es alta la prevalencia en residencias por sí sola la mortalidad. En un estudio en individuos
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Situaciones clínicas más relevantes. Anemias
Hombres Mujeres
Edad n % anemia n % anemia
71-74 452 8,6 630 8,6
75-79 484 13,0 867 12,0
80-84 268 18,3 590 13,7
85-89 143 26,6 303 16,2
> 90 59 40,7 150 20,7
Total 1.406 15,2 2.540 12,6
mayores de 85 años el aumento era del 2,29% en do indicios de asociación entre la anemia y la demen-
varones y 1,6% en mujeres. No era igual para todos cia tipo Alzheimer, éste no es ni mucho menos un
los tipos de anemia, siendo la supervivencia mayor en hecho aún probado.
la anemia cuyo origen era el sangrado, cualquiera que Sí aparece como desencadenante de síndrome
fuese su origen. confusional agudo y es una de las patologías a des-
cartar cuando éste aparece.
También existe una relación entre la presencia de
b) Comorbilidad
sintomatología depresiva y anemia, aunque bien
Existe una relación inversa entre los niveles de pudiera ser sólo una expresión clínica más de ésta.
hemoglobina y la incidencia de hospitalización. La
aparición de anemia tiene, además de los clásicos sig-
c) Situación funcional
nos generales consistentes en fatiga, astenia, disnea,
mareo..., afectación sobre diferentes órganos de ma- En los últimos años han aparecido varios traba-
nera específica que a continuación describimos. jos (6, 7) que relacionan anemia con la situación físi-
ca en el anciano que vive en la comunidad. Uno de
ellos, italiano, es un estudio transversal sobre 1.008
Sistema cardiovascular
personas de más de 65 años, aquellos que presen-
Es bien conocido que la anemia severa puede de- tan anemia —definida según los criterios de la
sencadenar en individuos predispuestos la aparición OMS— tienen mayor dependencia para la realización
de cuadros anginosos o de insuficiencia cardiaca con- de las actividades básicas e instrumentales de la vida
gestiva. A su vez, provoca hipertrofia ventricular diaria, menor fuerza en manos y piernas, mayor alte-
izquierda; se calcula que por cada descenso de 1g/dl ración en equilibrio y menor velocidad de la marcha.
de los niveles de Hb se incrementa un 6% el riesgo de Estos datos se corroboran ajustando por edad, sexo,
presentar dicha patología. peso, tests cognitivos y comorbilidad. Resultados
Además, la hipoxemia crónica secundaria provoca similares se encuentran en otro estudio observacio-
disfunción miocárdica, así como aumento de la post- nal, esta vez sobre mujeres norteamericanas, entre
carga por vasodilatación, mecanismo que activa el 70 y 80 años, con diferentes niveles de deterioro fun-
sistema renina-angiotensina-aldosterona para man- cional de base.
tener los niveles de presión arterial. A su vez, existe Otro de los trabajos es un estudio prospectivo, con
un incremento de la precarga por aumento del retor- un seguimiento de 4 años, que vuelve a demostrar el
no venoso. Todas estas circunstancias pueden pro- valor independiente de la anemia en el declinar físico,
vocar un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca corregido por varios factores, incluidos la situación
o la insuficiencia renal que pudiera presentar el pa- funcional basal, diferentes enfermedades asociadas y
ciente. numerosos parámetros analíticos (figura 2).
En todos estos estudios existe un patrón lineal y
progresivo de empeoramiento de la actividad física por
Sistema nervioso
debajo de valores de Hb de 14 g/dl en mujeres, y al
La anemia se ha relacionado con la disminución de menos 16 g/dl en varones. Este deterioro también se
la alerta y con déficit de memoria, atención y concen- produce en mujeres con cifras superiores a los 15 g/dl
tración. Y aunque algún trabajo también ha encontra- de Hb.
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3,5
3
Media test físicos
2,5
1,5
0,5
0
< 12 12,0-13 13-14 14-15 >15
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Situaciones clínicas más relevantes. Anemias
Sí es muy importante reseñar la necesidad de que de vida y expectativa de vida activa, ambas lógica-
trabajos futuros puedan demostrar si la corrección de mente corregidas por la situación funcional, para
la anemia puede llevar a revertir o, al menos, a mejo- determinar hasta qué punto es necesario un diagnós-
rar la situación funcional del anciano que la presenta, tico exhaustivo. Resulta evidente que en pacientes
extremo que aún no ha sido probado, salvo en alguna con muy mala situación funcional y expectativa de vida
patología concreta como la insuficiencia renal crónica. corta, la realización de cualquier método diagnóstico,
incluso el más sencillo, puede ser exagerado, y lo con-
trario se aplica a los pacientes con excelente situación
Diagnóstico
funcional y alta expectativa de vida activa. Entre estos
Dada la heterogeneidad del paciente geriátrico, la dos extremos se encontrarán buena parte de los
valoración diagnóstica —como la terapéutica— ha de pacientes ancianos, y, dada la gran variabilidad entre
ser necesariamente individualizada. Se debe evaluar cada sujeto en edad, situación funcional, enfermeda-
cuidadosamente la agresividad de las pruebas y el des concomitantes..., no se podrán dar normas ge-
rendimiento que podemos obtener de ellas, así como nerales, siendo obligada la ya mencionada individua-
las implicaciones terapéuticas a que nos lleven sus lización.
resultados. Por ello, tendremos que realizar una valo- En la figura 4 se resumen las pruebas diagnósticas
ración geriátrica integral y un cálculo de la expectativa a realizar según el tipo de anemia. Cabe destacar que
Fólico bajo
Vit. B12 < 100 pg/ml Vit. B12 100-400 pg/ml Vit. B12 > 400 pg/ml
Niveles normales
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Complementa
Parámetros férricos Extensión de sangre periférica
el diagnóstico
Buscar causas
Tratar causa ¿Función hepática concurrentes
Angiografía mesentérica alterada?
radiología i. delgado vs.
tto. sustitutivo y vigilar Sí Anemia por
evolución clínica y analítica No insuficiencia hepática
Buscar causas
Parámetros férricos
concurrentes
Concurrencia de ATC
varias etiologías
Abreviaturas. ESP = extensión de sangre periferica. Fe: Hierro. IST = índice de saturación de transferrina.
MMA = ácido metilmalónico. VCM = volumen corpuscular medio. RDW = amplitud de distribución eritrocitaria.
TIBC = capacidad total de fijación de hierro.
ATC = anemia de trastornos crónicos.
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Situaciones clínicas más relevantes. Anemias
hasta en un tercio de las anemias no se descubre aunque este método rara vez tiene que utilizarse. En la
finalmente la causa, a pesar de efectuar un diagnósti- práctica diaria el mejor parámetro para el diagnóstico
co exhaustivo. de anemia ferropénica es el nivel de ferritina. Así, se
establece que concentraciones de menos de 15 µg/dl
confirman el diagnóstico y valores por encima de
Anemia microcítica
100 µg/dl lo descartan con gran probabilidad. El prin-
La aparición de hematíes menores de 80 fl trasluce cipal problema acontece con los valores intermedios,
diferentes patologías (tabla 2), aunque la primera a ya que al ser la ferritina un reactante de fase aguda
descartar será la pérdida de hierro. Otras causas, puede estar elevado en, por ejemplo, trastornos infla-
como las talasemias o la anemia de trastorno crónico, matorios, hepáticos o tumorales, sin descartar tampo-
también han de ser consideradas dentro del diagnós- co la concurrencia de anemia ferropénica y de trastor-
tico diferencial. no crónico en un mismo paciente. Por tanto, en
niveles de ferritina comprendidos entre los 15 y 100
µg/dl son de utilidad para diagnosticar la ferropenia los
Anemia ferropénica
valores elevados de la capacidad total de fijación de
Es, sin duda, la causa más frecuente de anemia hierro (TIBC), el descenso (< 30%) del índice de satu-
microcítica. El diagnóstico definitivo se realiza median- ración de transferrina, el incremento del valor de RDW
te tinción de los depósitos de hierro en médula ósea, (amplitud de distribución eritrocitaria), o la aparición de
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anisocitosis y poiquilocitos en la extensión de sangre cente por el incremento del estrés oxidativo a través
periférica. Para conseguir un diagnóstico de confirma- de la producción de radicales libres.
ción, o bien se realiza estudio de médula ósea o, lo El tratamiento de elección es el sulfato ferroso (200-
que es más habitual, se mide la respuesta al trata- 300 mg tres veces al día), siendo también de utilidad,
miento con suplementos de hierro durante tres sema- aunque menos efectivo, el gluconato y el fumarato
nas, ya que si ésta es positiva el diagnóstico queda ferroso. Puede ayudar a su absorción la asociación de
demostrado. ácido ascórbico. Con las dosis indicadas no es
El nivel sérico de hierro no es especialmente útil en extraña la aparición de efectos secundarios a nivel
el diagnóstico de anemia ferropénica, ya que su medi- gástrico (náuseas, epigastralgia, estreñimiento), por lo
ción puede variar por numerosas razones. Se modifi- que se tendrá que reducir la dosis o bien asociarla con
ca según los alimentos o suplementos de hierro pre- las comidas, aun sabiendo que así la absorción será
viamente ingeridos, el tipo de método utilizado para menor.
cuantificarlo y en presencia de hemolisis; además sus Cuando exista intolerancia de al menos dos prepa-
niveles varían a lo largo del día. rados orales de hierro o malabsorción o incumplimien-
En un futuro no muy lejano podrán utilizarse otros to terapéutico hay que evaluar la posibilidad de ins-
valores para el diagnóstico de anemia ferropénica taurar tratamiento parenteral, si bien rara vez estará
como el cociente entre el receptor de transferrina en indicado, ya que sus resultados no mejoran los obte-
suero (STfR)/ferritina, que es un buen estimador de nidos por vía oral. Es más caro, más molesto, con un
los depósitos de hierro, y que en estudios ya publica- elevado número de efectos secundarios leves (en el
dos demuestran su utilidad en ancianos. Aunque 35-50% de los pacientes) y con un riesgo de reacción
todavía hay dudas sobre la influencia de los procesos anafiláctica grave, si bien en menos del 1% de los
inflamatorios en el resultado, además de no existir por casos. Existen varios preparados en el mercado tanto
el momento un método randomizado en la medición para tratamiento intramuscular como intravenoso. Los
del STfR. administrados por vía intravenosa han de infundirse
Una vez diagnosticada la ferropenia, habrá que lentamente, con una duración de tratamiento diferen-
buscar el origen de la misma (tabla 2). Las más fre- te según cada forma farmacéutica, siendo especial-
cuentes son el sangrado, la malabsorción (asociada o mente práctico el hierro dextrano por poder adminis-
no a hipoclorhidria) y el déficit nutricional, si bien éste trarse todas las necesidades de hierro en una sola
sólo representa el 5% de los casos. dosis, si bien la proporción de efectos secundarios es
En el anciano, al igual que en el adulto, la etiología también mayor.
más frecuente es el sangrado. Se calcula que con la La correcta respuesta al tratamiento (ya sea oral o
pérdida de un mililitro de sangre se pierden 0,5 mg de parenteral) se evidencia con el incremento de los reti-
hierro. Si no existe causa evidente del sangrado, se culocitos a los tres o cuatro días de su inicio, o el
debe realizar un estudio digestivo completo comen- ascenso de la concentración de Hb en 2 g/dl en un
zando, a no ser que la clínica sea muy sugerente de mes. El tratamiento debe prolongarse tres meses des-
hemorragia digestiva alta, por la realización de una pués de la reversión de la anemia para, así, conseguir
colonoscopia (8). Incluso si se iniciase la búsqueda replecionar los depósitos de hierro.
etiológica por una endoscopia digestiva alta (acom-
pañada de biopsia de intestino delgado para descar-
Anemia normocítica
tar enfermedad celíaca), se debería completar estudio
mediante colonoscopia, a no ser que se diagnostique La anemia normocítica normocrómica crónica es la
una neoplasia gástrica o enfermedad celíaca. Y es más frecuente en el anciano. En algunas series supe-
que hasta un 10-15% de los pacientes tienen una ra el 75% del total, y en un porcentaje relativamente
lesión concomitante en tracto digestivo superior e importante de casos no es posible diagnosticarla
inferior. etiológicamente con seguridad. Se trata, normalmen-
Otros estudios más complejos para definir la etio- te, de situaciones en las que no hay un déficit de pro-
logía, como la radiología de intestino delgado, ente- ductos necesarios para la producción de hematíes,
roscopia, angiografía mesentérica..., deben reservarse aunque a veces coexiste con los mismos.
para casos muy seleccionados. Puede, cuando no se Las dos causas más importantes de este tipo de
ha encontrado una causa concreta, iniciar tratamiento anemias (tabla 2) son los trastornos crónicos (ATC) y la
férrico empírico manteniendo la vigilancia clínica y anemia por insuficiencia renal. La hepatopatía crónica
analítica, pues en muchos casos el sangrado que es también causa de discreta anemia. Los síndromes
motiva la ferropenia es autolimitado. mielodisplásicos y las alteraciones tiroideas pueden
Tratamiento. Está indicado iniciar tratamiento cuan- presentarse como anemia normocítica, aunque nor-
do existen criterios de anemia. No se ha demostrado malmente existe cierto grado de macrocitosis. Las
la utilidad de tratar niveles bajos de ferritina con hemo- anemias hemolíticas, por último, comprenden un por-
globina normal, pudiendo ser, incluso, contraprodu- centaje muy pequeño de los casos.
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