Módulo 2

CONCEPTOS BÁSICOS EN TABAQUISMO

(6 horas)
ÍNDICE
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS
1.1. Dependencia vs. Adicción
1.2. Consumo vs. Dependencia/Adicción
2. LO QUE ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIÓN
3. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA
3.1. Administración repetida
3. 2. Consumo por encima del deseado
3.3. Asociado a estímulos
4. EXTINCIÓN Y READQUISICIÓN DE LAS CONDUCTAS DE AUTO-
ADMINISTRACIÓN
5. LO QUE PUEDE ACOMPAÑAR A UNA DEPENDENCIA
5.1. Habituación
5.2. Valor instrumental o funcionalidad de la conducta
5.3. Sintomatología de abstinencia
5.4. Cambios en la motivación
6. MEDICIÓN DE LA DEPENDENCIA
7. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA
7.1. Circuitos cerebrales de recompensa
7.2. Principios farmacocinéticos en adicciones
8. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
8.1. Lo básico y fundamental
8.2. Cronicidad del proceso
8.3. Adecuada valoración de la recaída
8.4. Análisis de los estímulos asociados
8.5. Afrontamiento y sustitución de conductas
8.6. Entrenamiento en habilidades sociales
8.7. Valoración de las herramientas disponibles.
9. BIBLIOGRAFÍA
1. CONDUCTAS REPETITIVAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS

Tanto los humanos como otras especies animales tienden a repetir aquellas conductas que les
resultan agradables o les proporcionan alguna utilidad. Cuando los beneficios percibidos disminuyen
o desaparecen, las conductas se extinguen, dejan de realizarse. Aún así, por rutinas adquiridas, por
temor a estímulos novedosos o por otros motivos, puede costar más o menos abandonar esas
conductas y/o sustituirlas por otras nuevas.

Este hecho no tiene nada que ver con un fenómeno que sólo aparece con la administración de un
pequeño porcentaje de las moléculas químicas existentes: el desarrollo de un trastorno adictivo. Con
este grupo de sustancias (denominadas adictivas o reforzadoras) ocurre que quienes las ingieren no
sólo pueden desarrollar patrones de auto-administración repetidos (esto sucede con muchos otros
compuestos), sino que, además, estos patrones son difíciles de extinguir y tienden a recuperarse con
relativa facilidad.

De este modo, una proporción de los consumidores de estas sustancias, variable según la sustancia,
refieren sentirse incapaces de abandonar el consumo, a pesar de querer hacerlo.

Lo característico de un patrón adictivo es que, pese a que quienes consumen desean abandonar el
consumo (así parecen justificarlo sus intentos de cesación), éstos presentan notables dificultades
para conseguirlo.

1.1. DEPENDENCIA vs. ADICCIÓN

La nicotina es la sustancia responsable de la dependencia, de la adicción. La CIE-10 utiliza la

expresión dependencia del tabaco. El DSM-V elimina el término dependencia (dado que su
asociación con la sintomatología de retirada se ha probado casi imposible de extinguir),
sustituyéndolo por el término trastorno.

Con el fin de evitar confusiones, se emplearán de forma equiparable los términos dependencia,
adicción y trastorno adictivo, al igual que se utilizan equivalentemente los términos
dependencia/adicción del tabaco y dependencia/adicción de la nicotina.

1.2. CONSUMO vs. DEPENDENCIA/ADICCIÓN

De la diferencia existente entre conductas adictivas y conductas repetitivas se deduce la distinción

entre consumo y dependencia, distinción que tanto en tabaco como en otras adicciones, es clave, ya
que influye en cómo se ha de realizar el abordaje -clínico y comunitario- y en el pronóstico del
proceso.

Por definición, sustancias adictivas son aquellas cuyo consumo puede generar dependencia, las que
presentan potencial reforzador en los modelos experimentales de auto-administración. Con ellas los
consumos pueden ser manifestación de dependencia o puede haber consumos sin exista ésta; con el
resto de sustancias sólo se habla de consumos, aunque las conductas sean regulares o repetitivas.

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Es decir, que el consumo de una sustancia adictiva pueda dar lugar a una dependencia no implica
que todo consumo sea manifestación de la presencia de una dependencia.

Por ello, en todas las adicciones se distingue entre meros consumidores regulares y consumidores
dependientes.

Consumidores dependientes serían aquellos que reúnen los criterios establecidos de dependencia
(DSM-V o CIE-10). Desde un punto de vista práctico, consumidores dependientes son los que
presentan recaídas; es decir, vueltas “involuntarias” a los patrones previos de consumo cuando
intentan eliminar o reducir su consumo.

Consumidores regulares (no dependientes) son quienes no reúnen los criterios de dependencia
establecidos; en ocasiones estos consumos son denominados abusos, ya que frecuentemente son
consumos de riesgo. En la práctica, consumidores regulares son aquellas personas que no
encuentran muchas dificultades en restringir su consumo cuando desean hacerlo o se ven obligados
a ello.

Con los cigarrillos se considera que no existe consumo exento de riesgo, ya que aun el mínimo
consumo regular (un cigarrillo diario) genera un incremento significativo en las tasas de mortalidad.
Por ello, no todas las personas que fuman son dependientes de la nicotina: algunos son simples
consumidores regulares de nicotina que pueden abandonar su consumo sin grandes dificultades
cuando lo deseen.

El hecho de que parte de las personas fumadoras no sean dependientes (o lo sean en bajo grado)
presenta notables implicaciones clínicas y de salud pública:

1) El consumo de tabaco es sensible a políticas de control (incremento del precio, restricción

de la publicidad y de los lugares de consumo,…). Al igual que otras conductas, el consumo de
tabaco es sensible a elementos de presión social que modifican el balance coste-beneficio
percibido; por ello, es sensible a todo lo que tienda a desnormalizar la conducta de fumar, a
dotarla de una menor aceptabilidad social.

2) Bastantes personas fumadoras responden a intervenciones breves, como el consejo

sanitario. Hay personas que al volverse conscientes de la presencia de este factor de riesgo
en sus vidas, deciden eliminarlo y lo consiguen sin especiales problemas o dificultades.

Sin embargo, la mayoría de las personas fumadoras sí son dependientes. Aunque hay quien es capaz
de abandonar su consumo sin mucha dificultad, esto no es lo más frecuente: poco después de
intentar reducirlo o eliminarlo, la mayoría vuelve a sus niveles habituales de consumo de tabaco.

Los cigarrillos y otras labores de tabaco deben ser considerados como instrumentos para
administrarse nicotina, que es el ingrediente buscado por quienes fuman; su eliminación de los
cigarrillos extingue el consumo regular.

Del hecho de que la mayoría de los consumidores de tabaco presenten un cierto grado de
dependencia se deriva que, ante cualquier petición de ayuda para la cesación, conviene que el
consumo sea abordado como una adicción, máxime si ha habido intentos previos frustrados. La

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mayoría de los “fracasos” en cesación tabáquica, más que de un uso inadecuado de la medicación,
derivan de la falta de profundización práctica en el componente adictivo de su consumo.

2. LO QUÉ ES UNA DEPENDENCIA/ADICCIÓN

Una dependencia es un trastorno de la conducta que se caracteriza porque está disminuido el control
sobre el consumo de una determinada sustancia. Los esfuerzos que se realizan por reducir o eliminar
la ingesta de esa sustancia fracasan reiteradamente, percibiéndose en circunstancias precisas una
especie de necesidad o compulsión hacia su toma periódica o continuada.
Lo propiamente diagnóstico y característico –lo patognomónico- de toda dependencia es la
percepción de dificultad en el control intencionado del consumo. Aunque no siempre ocurre así, esta
percepción propiamente sólo podría existir cuando se ha intentado ejercer este control y no se ha
podido. Es decir, lo realmente propio de una dependencia es la existencia de recaídas, de vueltas ni
buscadas ni deseadas al consumo original.

Sin recaídas nunca hay certeza de la existencia de dependencia; sin un previo intento serio fallido de
abandono, no puede corroborarse la existencia de una dependencia: sólo hay indicios o signos
potencialmente indicadores de su presencia.

El modelo en el que a los animales se les ofrece la posibilidad de administrarse una sustancia ( Figura
1), es el que se utiliza para determinar la capacidad adictiva de cada sustancia en cada circunstancia
determinada. En él puede observarse que, puestos en las condiciones experimentales adecuadas, los
animales de experimentación se administran las mismas sustancias que, con fines no médicos, nos
administramos los humanos. Este modelo sirve para determinar las características o las constantes
presentes en los procesos de auto-administración repetida. Así, en todo trastorno adictivo pueden
apreciarse tres constantes:

Figura 1. Modelo de auto-administración. Si la sustancia posee propiedades reforzadoras (como la

nicotina), la mera presión de la palanca aumenta las posibilidades de que se realicen posteriores
administraciones (condicionamiento operante). El hecho de encenderse la lámpara cada vez que se
libera la sustancia da lugar a la asociación de estímulos (condicionamiento clásico o pavloviano)

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1) Existe un producto psicoactivo cuyos efectos se consideran como merecedores de ser re-
experimentados. Una sustancia es psicoactiva si altera alguna función del SNC, si produce algún
cambio perceptible en el humor, la cognición o la conducta; no es necesario que altere la consciencia
o coloque. La nicotina reúne plenamente estos criterios.

2) Se instaura un condicionamiento instrumental u operante en el que el fármaco actúa como

elemento reforzador. La conducta de administración queda así condicionada por sus consecuencias y
tiende a perpetuarse. Con el tiempo va haciéndose menos voluntaria, disminuyendo -puede llegar
incluso a desaparecer- el control existente sobre ella. Un estímulo es reforzador si su aplicación
aumenta la probabilidad de que vuelva a ser aplicado; mediante su aplicación, la conducta queda
reforzada por sus consecuencias. Sin este tipo de condicionamiento, no hay conducta de búsqueda y,
consecuentemente, no existe dependencia.

3) Diversos estímulos, que se presentan simultáneamente a la administración de la sustancia, pueden

quedar asociados a ella o a sus efectos mediante un condicionamiento clásico o pavloviano. Estos
estímulos, originalmente neutros, acaban asociándose a la conducta; más que asociados, quedan
“incentivados”, dotados de una significación particular, que les dota de un gran poder evocador de la
conducta asociada a ellos: esto les permite perpetuar el consumo y desencadenar recaídas. Al cabo
de un tiempo, estos estímulos inicialmente neutros acaban comportándose como disparadores de los
deseos de consumir la sustancia.

3. LO IMPRESCINDIBLE EN UNA DEPENDENCIA

Las dependencias no son fenómenos “todo o nada”. Por ello, no siempre es fácil distinguir en cada
caso qué es consumo regular y qué dependencia. La intensidad de la dependencia se comporta como
una variable continua, muestra una graduación.

Operativamente, esta intensidad se manifiesta en la dificultad que una persona encuentra en la

eliminación de su consumo de tabaco (ver apartado 6).

Para que un consumo pueda ser considerado como manifestación de la existencia de una
dependencia, de un trastorno adictivo debe reunir una serie de características (Tabla I):
Tabla I. Características de un trastorno adictivo

Es necesario:
1. Consumo regular
2. Por encima del deseado o con dificultad para controlarlo
3. Deseo o compulsión de consumir precipitado o desencadenado estímulos, internos o externos,
previamente condicionados (incentivados) al consumo.
Frecuentemente puede observarse*:
a) Mecanismos de habituación o repetición
b) Valor instrumental o funcionalidad de la sustancia o de la conducta
c) Sintomatología de retirada (de abstinencia)
* La presencia de estos últimos no implica la existencia de adicción ni un
agravamiento de ésta, pero pueden dificultar la cesación

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3.1. ADMINISTRACIÓN REPETIDA

Los consumos puntuales no son dependencias, aunque pueden favorecer su génesis. Obviamente, el
primer consumo antecede a todos los demás; además, la administración de una sustancia reforzadora
aumenta las probabilidades de que sea posteriormente administrada. Pero, por definición, toda
dependencia implica un consumo repetido.
“Repetido” no implica necesariamente que el consumo sea continuo, diario ni tan siquiera con una
periodicidad sistemática; implica que los consumos presentan cierta regularidad.

3.2. CONSUMO POR ENCIMA DEL DESEADO

Dependencia implica dificultad en el control del consumo; por ello, en ausencia de un intento serio de
reducirlo o eliminarlo, la disminución del control no es muy perceptible. Al inicio el consumo suele ser
más o menos voluntario; a medida que se instaura la dependencia, el consumo es más regular y el
sujeto puede fracasar –al principio de modo aislado; más tarde, reiteradamente- en el intento de
controlarlo, algo que con el tabaco puede ya observarse en bastantes adolescentes.

La persistencia en el consumo pese a la aparición de consecuencias adversas puede considerarse

como manifestación de un consumo por encima de lo deseado, aunque esto no es un absoluto, ya
que el consumo puede presentar otras ventajas no claramente manifiestas.

3.3. ASOCIADO A ESTÍMULOS

Lo característico de una adicción no es que existan deseos más o menos intensos de consumir ya
que éstos pueden ser fruto de gustos, caprichos o manías. Lo característico de una adicción es que
los deseos de consumir son habitualmente precipitados o desencadenados por la presencia de
estímulos, originalmente neutros, que por condicionamiento clásico o pavloviano han sido
incentivados, han adquirido “un valor añadido”.

Aunque estos estímulos no son la base del proceso adictivo, sin ellos –al igual que sin sustancia
psicoactiva- es imposible la existencia de una dependencia (Figura 2).

Los estímulos asociados al consumo pueden ser externos (un cenicero, encender el ordenador, una
canción, un anuncio) o internos (sensación de frustración, tristeza, ira, ganas de comer,…). Los
estímulos ambientales, la conducta de fumar y el reforzamiento de la nicotina, al ocurrir juntos
repetidamente, quedan fuertemente asociados. Así, el sabor, olor o vista de un cigarrillo, o de un
anuncio, los estímulos presentes al fumar (amistades que fuman, llamadas de teléfono, cafés,
indecisiones o enfados), el ritual de obtener, manejar, encender y fumar el cigarrillo, etc., pueden
volverse estímulos que señalan (señalizan) la conducta de fumar, la recuerdan. No sólo la recuerdan;
en cierto modo, la exigen.

A lo largo de la vida hay múltiples oportunidades de condicionar determinados estímulos con el

consumo de tabaco. Considerando que a un cigarrillo se les dan unas 10 caladas -cada una de las
cuales implica un efecto psicoactivo discernible (no siempre consciente)-, para una persona fumadora
de tan solo 5 cigarrillos/día esto supone casi 20.000 impactos psicoactivos al año. Sin embargo, ha de
tenerse en cuenta que ni todas las personas acaban asociando algún estímulo ni todos los estímulos

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acaban siendo asociados: cada persona desarrolla los suyos, sus propias situaciones de alto riesgo,
que pueden ser totalmente distintos de los de otra persona.

ANTES del condicionamiento

COMIDA SALIVACIÓN
Estímulo Respuesta
no condicionado no condicionada

CAMPANA NO RESPUESTA

DURANTE el condicionamiento

COMIDA
+ CAMPANA SALIVACIÓN
Respuesta
no condicionada

DESPUÉS del condicionamiento

CAMPANA SALIVACIÓN
Estímulo Respuesta
condicionado condicionada

Figura 2. Adquisición del condicionamiento clásico. Un estímulo neutro (campana) pasa a estar
condicionado por la presencia de comida, originando la respuesta condicionada, la salivación;
respuesta que previamente era incondicionada, ya que sólo se originaba por el estímulo
incondicionado.

4. EXTINCIÓN Y READQUISICIÓN DE LAS CONDUCTAS DE AUTO-ADMINISTRACIÓN

En los modelos como el de la figura 1 se observa que la conducta de auto-administración tiende a

extinguirse cuando no dar lugar a consecuencias y cuando la aplicación de los estímulos
condicionados no se sigue de la respuesta incondicionada.

Por eso, durante la cesación conviene no prolongar excesivamente las conductas de evitación ya que,
aunque evitan los consumos al principio, no extinguen propiamente las conductas. Así mismo, aunque
el paso del tiempo tiende a extinguir los deseos intensos de consumo y a disminuir su intensidad,
éstos pueden reaparecer relativamente intensificados en ocasiones.

Una vez que las conductas de auto-administración aparentemente se han extinguido, una serie de
circunstancias dan lugar a que ésta se recupere, fenómeno que se conoce como readquisición del
aprendizaje:

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1) La aplicación de un estímulo previamente condicionado a la administración de la sustancia.

En humanos en los intentos de cesación, cuando se presentan estos estímulos, desencadenan

deseos intensos y urgentes de fumar (craving) y aumentan las probabilidades de recaída.

Una de las claves del tratamiento de toda adicción es el conocimiento, reconocimiento y

afrontamiento de los estímulos que a lo largo del tiempo se han ido asociando al consumo. Muchas
personas adquieren esto sin necesidad de ayuda profesional otros en cambio, necesitan ayuda para
este proceso.

Lo importante en estos estímulos asociados es conocerlos y, cuando aparecen, saber reconocerlos y

tener mínimamente previsto cómo enfrentarse a ellos. El mero hecho de reconocerlos puede disminuir
la intensidad de las urgencias que ocasionan.

2) La experimentación involuntaria de los efectos de la sustancia, fenómeno que se conoce con el

nombre de priming.

Es decir, tras un período prolongado sin consumir, en el que la conducta de administración parecía
extinguida, la ingestión –aunque sea involuntaria - de una sola dosis puede desencadenar conductas
de búsqueda y repetidas administraciones, hecho cuya principal implicación terapéutica es la de
intentar evitar los consumos puntuales en los intentos de cesación.
3) Situaciones de estrés. Se desconoce por qué es exactamente así, pero la activación del eje
hipotalámico-hipofisario-adrenal da también lugar a una readquisición del aprendizaje, quizá por ser
un caso particular de estímulos internos condicionados al consumo. En cualquier caso, conviene que
los pacientes se entrenen en habilidades de afrontamiento al estrés.

5. LO QUE PUEDE ACOMPAÑAR A UNA DEPENDENCIA

La distinción entre consumo regular y dependencia/adicción se difumina aún más cuando entran en
juego otras variables características de las conductas repetitivas (habituación y valor instrumental) o
de los procesos de cambio (balances decisionales y ambivalencias).

5.1. HABITUACIÓN
La habituación es un tipo de aprendizaje sencillo y no-asociativo, por el que un organismo se
acostumbra a la presencia de un estímulo, y deja de responder (o responde menos) ante él. Frente a
las conductas esporádicas, las repetitivas añaden componentes de protección o seguridad, permiten
transitar sobre un surco marcado o labrado. Una vez que se encuentra una manera de responder a un
estímulo o situación, resulta menos costoso –y más automático- responder de esa misma manera.
Por ello, romper con rutinas o maneras de actuar requiere esfuerzo, ya que supone salirse de
caminos hechos, de hábitos protectores. El esfuerzo que se requiere para romper con una manera de
actuar o reaccionar, hace necesaria –aun en ausencia de dependencia- una cierta voluntad de
cambio. Al requerir esfuerzo: 1) el cambio no se produce de manera espontánea; y 2) puede no llegar
a conseguirse en intentos sin mucha determinación de cambio.

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5.2. VALOR INSTRUMENTAL O FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA

Tanto la experimentación como el mantenimiento en el consumo (al menos el inicial) se producen

porque el balance costes-beneficios de la conducta es percibido como favorable. El consumo se
presenta como algo que compensa: sus beneficios (reales o percibidos) superan a los costes
(económicos, sociales o potenciales de enfermedad). Los beneficios de la conducta de fumar pueden
ser muy intangibles, pero no por ello irreales. A veces, se derivan de las acciones de la nicotina o de
otro componente del tabaco; más frecuentemente proceden de atribuciones derivadas del imaginario
social creado por las diversas formas de promoción y publicidad.
La funcionalidad de la conducta no es imprescindible para que exista una dependencia, pero su
presencia dificulta la extinción de la misma. Por ello, a la hora del abordaje de cualquier consumo
regular –adictivo o no, de tabaco o de cualquier otra sustancia deben siempre tenerse en cuenta las
posibles funcionalidades de la conducta, qué aporta ésta y cómo puede ser sustituido.

Entre las diversas posibles funcionalidades de la conducta de fumar se incluyen:

a) Búsqueda de efectos farmacológicos. La potencial estimulación cognitiva o mejora de la atención

presenta un valor instrumental preciso en algunas personas, sirviendo en algunas personas para
paliar o mejorar determinados déficits. Del mismo modo, el posible efecto anorexígeno y/o
incrementador de la tasa metabólica dotan al fumar de un valor instrumental claro en quienes
pretenden poseer una figura corporal más estilizada. La acción facilitadora del tracto gastrointestinal
se incluye en este apartado, así como la posible acción antidepresiva, bien de la nicotina o del humo
del tabaco.

b) Mecanismo de afrontamiento de estados de ánimo negativos. Característicamente las sustancias

psicoactivas presentan la capacidad de poder reducir el número de mecanismos de afrontamiento a la
realidad de sus consumidores. Cada persona dispone de recursos varios para enfrentarse a las
situaciones generadoras de estados de ánimo negativos (estrés, ira, frustración, soledad,…). Ante
éstas, los consumidores regulares de sustancias psicoactivas puede ser incapaces de acudir a otro
recurso que no sea ese consumo: acostumbrados durante años a enfrentarse así a momentos de
estrés, por ejemplo, pierden los recursos que previamente usaban ante esas situaciones.

Por ser psicoactivas, las sustancias adictivas pueden producir este efecto. Las posibilidades de que
esto ocurra se multiplican en los consumos repetitivos y cuando los efectos de la sustancias
administrada se perciben muy rápidamente (utilizando términos de aprendizaje, se diría cuando los
efectos buscados son muy contingentes a la conducta de administración).

Fumar para suplir la carencia de habilidades relacionales puede incluirse en este apartado. En las
personas con patologías psiquiátricas -y con afectación de sus habilidades cognitivas, afectivas o
relacionales- el consumo de cualquier sustancia puede presentar un mayor valor instrumental;
además, estas personas pueden presentar mayores dificultades para desarrollar conductas
alternativas que sustituyan éstas u otras funcionalidades de la conducta.

c) Paliación de la sintomatología de abstinencia. Ver el apartado 5.3.

d) Funcionalidades de causa no biológica. El consumo de tabaco puede presentarse asociado a
infinidad de valores: aparentar ser mayor, más libre, más trasgresor, más moderno o más clásico,

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estar a la moda, ser símbolo de estatus social, ser aceptado en algún colectivo,… El abanico de estas
funcionalidades no propiamente derivadas de la nicotina ni de ningún otro de los componentes del
tabaco se ve grandemente ampliado por los constructos ideológicos creados por la presión publicitaria
de la industria tabaquera, directa o en situaciones creadas en películas y series televisivas.

5.3. SINTOMATOLOGÍA DE ABSTINENCIA

La administración crónica de nicotina puede acompañarse del desarrollo de un síndrome

neuroadaptativo, caracterizado por la presencia de tolerancia y sintomatología de abstinencia. Esto
que también ocurre tras la administración crónica de algunas otras sustancias (como heroína o etanol
o nicotina) llevó a algunos autores a considerar este síndrome neuroadaptativo como algo nuclear en
toda dependencia. Sin embargo, la evidencia científica, experimental y terapéutica, ha descartado
esto hace ya varias décadas.

Pese a no ser un fenómeno nuclear en las dependencias, en algunas personas la presencia de

sintomatología de abstinencia puede jugar un papel relevante en la perpetuación del consumo y
conviene abordarlo específicamente.

Aunque su importancia es relativa en el proceso adictivo y la paliación de la sintomatología de

abstinencia no se correlaciona claramente con las tasas de cesación a medio-largo plazo, en algunos
sectores de la población –y sorprendentemente de los profesionales sanitarios- persiste aún la
identificación de dependencia con la presencia de síntomas de abstinencia (fenómeno antiguamente
denominado con el equívoco nombre de dependencia física).
Entre otros problemas, este equívoco da lugar al planteamiento de dicotomías y rivalidades
inexistentes, a que los fármacos se utilicen menos tiempo del que se debería, a que no se profundice
adecuadamente en los componentes importantes de la conducta adictiva. Todo ello redunda en
abordajes inadecuados y una menor eficacia terapéutica de las intervenciones.
Con el objetivo fundamental de paliar estas consecuencias, el DSM-V propone abandonar el término
dependencia. Dependencia se ha venido usando regularmente desde que hace 40 años; la OMS
había propuesto sustituir el término de adicción por el de dependencia ya que éste presentaba menos
connotaciones sociales, pero al comprobar que el concepto nuclear sigue sin llegar a la gran masa
clínica –precisamente por los apellidos clásicos con los que dependencia se asocia- el DSM-V lo
elimina y lo cambia por un término más aséptico, con menos connotaciones, el de trastornos.
Quienes fuman son específicamente dependientes de -adictos a- la nicotina. Su adicción es un
trastorno de la conducta, del aprendizaje, pero relacionado con el consumo de nicotina. El término
bases biológicas de los trastornos adictivos hace relación primariamente a las bases biológicas de las
conductas y sólo circunstancialmente a la sintomatología de abstinencia.

5.4. CAMBIOS EN LA MOTIVACIÓN

La motivación no es un rasgo de la persona, sino un estado que puede cambiar con el tiempo y las
circunstancias. Una disminución en la motivación por el cambio dificulta el proceso de cesación, pero

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no por agravamiento del trastorno adictivo, sino porque habitualmente desequilibra el balance costes
beneficios percibido de la cesación.
Pueden ser múltiples las causas de una disminución de la motivación a lo largo del proceso de
cesación, pero entre las más frecuentes se encuentran la disminución de elementos motivadores:
motivaciones extrínsecos (quienes rodean a la persona ex-fumadora se acostumbran a ellos y dejan
de reforzarla), la percepción de inutilidad de los esfuerzos y el hundimiento de expectativas
(situaciones ambas que, entre otros factores, pueden ser debidas a una distorsión amplificada de la
importancia de los deseos de fumar o de los consumos puntuales), la inadecuada gestión de
ambivalencias y que la vivencia presente –y como tal magnificada- de dificultades en la cesación que
se comparan con potenciales –y como tal difuminada- de beneficios futuros.
Por ello, es importante en todo proceso de cesación reforzar los pequeños logros, ayudar al paciente
a recordar sus razones personales que le motivaron a intentar dejar de fumar y anticipar las posibles
dificultades que puedan presentarse al respecto.

6. MEDICIÓN DE LA DEPENDENCIA

Desde un punto de vista clínico, hay diversas maneras de intentar cuantificar la intensidad de una
dependencia. Ninguna de ellas es perfecta y su valor pronóstico no es muy grande, motivo por el cual
las diversas Guías no tienen en cuenta este factor cara al abordaje del paciente.
Estas mediciones sólo aportan a la hora de la publicación de los resultados, donde quien lee debe
hacerse una idea más o menos aproximada de la dificultad de cesación que encontraron los
participantes en el estudio. Para ello puede utilizarse:

1. El número de cigarrillos diarios fumados. No es indicador de dependencia, sino de consumo.

Aunque es más probable que sean dependientes quienes fuman más y más regularmente, la
cantidad de consumo no es criterio de dependencia; tampoco predice claramente la respuesta a la
intervención: de hecho, grandes consumidores no son dependientes o lo son poco y, por el contrario,
consumidores de pequeñas cantidades o con un patrón no muy sistemático, lo son en mayor grado.

2. La determinación de niveles de cotinina. Pese a indicar algo más que el número de cigarrillos, es
también un indicador de consumo y presenta los mismos problemas.
3. El test de Fagerström. Es un instrumento sencillo, válido –aunque con muchas limitaciones, como
los anteriores- para medir dependencia. Es objetivable y fácil de usar. Lo que fundamentalmente lo
inutiliza para la práctica clínica es el gran número de falsos negativos que presenta: determinados
patrones de consumo que obtienen puntuaciones bajas en este test (de 0 a 2) no necesariamente
indican un bajo grado de dependencia. Además, presenta también falsos positivos: puntuaciones de
6-8 en el test de Fagerström son compatibles con ausencia total de dependencia. Pese a lo que
señalen algunas guías, no hay ninguna evidencia que las pautas de tratamiento hayan de variar
según las puntuaciones obtenidas en este test.

4. Las preguntas generales del manual DSM-V. Es bastante válido, aunque no siempre es fácil de
trasladar y aplicar al caso del consumo de tabaco.

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5. El número de intentos previos de abandono. Es también un indicador, muy fidedigno y el más
sencillo, de la presencia de dependencia, aunque su inexistencia no excluye lógicamente la presencia
de un trastorno adictivo.

7. BASES DE LA ADICTIVIDAD DE LA NICOTINA

En virtud de sus características físico-químicas y sus propiedades neurobiológicas, unas sustancias
son más adictivas que otras. La adictividad de cada sustancia depende fundamentalmente de sus
propiedades farmacodinámicas: con que circuitos neuronales interactúen, qué receptores activen y
con qué eficacia intrínseca, qué efectos produzca. Aún así, el potencial de reforzamiento -la
capacidad adictiva- de cada sustancia no es una propiedad absoluta: varía en virtud de sus
propiedades farmacocinéticas y de las circunstancias en la que es administrada.

7.1. CIRCUITOS CEREBRALES DE RECOMPENSA

Los efectos reforzadores primarios -y consecuentemente las conductas de auto-administración-

dependen críticamente de la integridad funcional de la neurotransmisión dopaminérgica de los
sistemas mesotelencefálicos, especialmente del mesolímbico.

El haz prosencefálico medial (Figura 3) -que va desde el área tegmental ventral a la corteza
prefrontal, pasando por el núcleo accumbens- es la estructura más relevante de este sistema. El
núcleo accumbens es un núcleo integrador, compuesto de corteza (shell) y núcleo (core), que posee
una gran importancia cara a integrar los múltiples estímulos que recibe a través de sus múltiples
aferencias, incentivándolos, y remitiendo sus señales a la corteza cerebral.

CPF

A10
NAc
c

Figura 3. Haz prosencefálico medial en el cerebro humano (A10: área tegmental ventral; NAcc:
núcleo accumbens; CPF: corteza prefrontal).

Además de los componentes del haz prosencefálico medial, existen también otras áreas relevantes
en los procesos adictivos, entre las que destacan: a) una serie de estructuras del cerebro límbico,
como el hipocampo y la amígdala, responsables de los procesos de condicionamiento ambiental; b)
diversas estructuras motoras, como el estriado dorsal (caudado-putamen), vías estriatales que llegan
a regiones ejecutivas cerebrales y la vía dopaminérgica nigro-estriatal; c) relevancia especial
presentan los mecanismos neo-corticales, implicados en los fenómenos de aprendizaje, el
procesamiento complejo a nivel cognitivo, como algunas memorias, la atribución subjetiva y el
craving.

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7.2. PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS EN LAS ADICCIONES 2,3
Para que una sustancia pueda llegar a ejercer acciones reforzadoras debe llegar al cerebro, debe ser
capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. Para ello es necesario que la molécula atraviese
fácilmente membranas celulares, lo cual sólo se consigue si la sustancia es muy liposoluble.
Como regla general, puede decirse que la adictividad de una sustancia es directamente proporcional
a su liposolubilidad.

Por una ley farmacocinética general, en igualdad de dosis administrada, cuanto más rápida sea la
absorción de una sustancia, mayores son los niveles plasmáticos que se alcanzan y también más
rápida es la subida y la caída de estos niveles (Figura 4).

Figura 4. Curso temporal de los niveles plasmáticos de una sustancia según su velocidad de
absorción (a>b>c). La velocidad de absorción depende fundamentalmente de la vía de administración
y la liposolubilidad del preparado. A mayor velocidad de absorción, mayores niveles plasmáticos -y
más rápidamente- se alcanzan, lo que aumenta la adictividad (CME: concentración mínima eficaz).

Por este motivo, la intensidad de los efectos de la nicotina -y, consecuentemente, su poder
reforzador- dependerá de lo rápidos que se ocasionen éstos, lo cual a su vez depende las
características farmacocinéticas de la labor de tabaco consumida y de la vía de administración
empleada.

En los cigarros puros y tabacos de pipa, de carácter alcalino, la nicotina se absorbe por la cavidad
oro-faríngea sin necesidad de tragar el humo; en los cigarrillos, el humo -más ácido- debe ser
inhalado y la nicotina se absorbe sobre todo en pulmón. Con los cigarrillos se alcanzan
concentraciones sanguíneas de nicotina mayores, más rápidas y más breves que con los puros y
pipas, ya que la absorción a través de la vía pulmonar es muy rápida. Por vía inhalatoria, la nicotina, y
cualquier sustancia que resista la combustión, alcanza el cerebro más rápidamente que por vía
intravenosa (8-10 vs. 12-15 segundos). Esto explica también porqué los cigarrillos son más adictivos
que los cigarros puros y que el tabaco de pipa; y porqué, a su vez, éstos son más adictivos que otras
formas de tabaco, como el de mascar.

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La distinta manera en que son consumidos justifica también la diferente toxicidad general que se
observa entre los cigarrillos y los puros/pipas. En éstos últimos -por ser preparados más alcalinos- la
nicotina (que es una base) se absorbe mejor; por ello, su acción irritante local es también mayor, lo
que dificulta que se alcancen niveles sanguíneos de nicotina tan altos como los que se consiguen con
los cigarrillos: el tabaco de puros y pipas produce una mayor toxicidad local y menor toxicidad general
que la que se observa en las personas fumadoras de cigarrillos.

8. IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

8.1. LO BÁSICO Y FUNDAMENTAL

Exista o no dependencia, todo consumo es sensible a los aumentos en la motivación para el cambio.
En tabaco esto se logra habitualmente mediante la desnormalización del consumo (con las medidas
de control del tabaco) y mediante intervenciones terapéuticas, generalmente breves dirigidas a
conseguir una más adecuada valoración de los riesgos asociados a la conducta y de los potenciales
beneficios que acompañan a la cesación.

La eficacia de las medidas de control y las intervenciones breves es sinérgica con las intervenciones
más específicas o especializadas, las cuales son mucho menos útiles cuando se emplean en un
marco que excluya a las anteriores medidas más generales.

Un objetivo general e inespecífico de cualquier intervención clínica es conseguir aumentar la

motivación y eliminar las posibles resistencias u obstáculos al cambio. Motivar no es simplemente ser
positivo. La motivación puede definirse como la probabilidad de que una persona comience y continúe
adhiriéndose a una determinada estrategia de cambio. La motivación no es un rasgo de la
personalidad, sino un estado, por lo tanto se puede modificada, aumentada o disminuida. Para
aumentar la motivación es útil ayudar a los pacientes a profundizar en sus decisiones, proporcionarles
información sobre la conducta de fumar (antecedentes y consecuentes del consumo, que los deseos
de fumar no son signos de debilidad,…), dialogando sobre los potenciales beneficios de dejar de
fumar y de las posibles consecuencias -personalizadas- del mantenimiento del consumo.

8.2. CRONICIDAD DEL PROCESO

Tener en consideración el componente adictivo de la conducta de fumar implica, en primer lugar,

darse cuenta de que es un proceso crónico, cuya resolución lleva tiempo. Una adicción es un proceso
de aprendizaje: su manejo requiere un proceso de des-aprendizaje o, al menos, de re-aprendizaje de
una conducta. No es una cuestión de días, sino que lleva bastante más tiempo: meses o años.

En adicciones, la eficacia de las intervenciones debe medirse como tasas de abstinencia al cabo de
un año, si bien, en ocasiones, pueden valorarse los resultados obtenidos al cabo de 6 meses.

Esto es así por la propia cronicidad del proceso y porque se considera que es muy posible que al
cabo de un año la persona se enfrente a casi todas las posibles circunstancias asociadas al consumo,
casi todos los antecedentes del consumo. Cualquier presentación de resultados que sólo muestre

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resultados a más corto plazo, sin tener en cuenta esta cronicidad de los procesos adictivos, es
cuando menos equívoca y engañosa.

8.3. ADECUADA VALORACIÓN DE LA RECAÍDA

Tener en cuenta el componente adictivo implica también valorar las recaídas: adicciones es la ciencia
de las recaídas, en el sentido que su objeto propio de estudio como ciencia son las recaí das. La
recaída debe ser vista y valorada como lo que es: una parte integrante del proceso de abandono, a
través de la cual se puede adquirir mayor experiencia sobre estímulos insospechados (o
sospechados) que precipitan el consumo, sobre la ausencia de habilidades de abordaje y manejo de
situaciones, sobre sus ideas desadaptadas o irracionales, sobre su percepción de debilidad respecto
al tabaco, sobre su voluntad real de cambio, tanto en lo que se relaciona directamente con el
consumo de tabaco como en la modificación de estilos de vida que pueden influir sobre el mismo, etc.

La recaída no debe ser vista como un fracaso. No debe serlo, porque no lo es. En ocasiones, tanto
los pacientes como los propios terapeutas, pueden vivenciar la recaída como un fracaso: esto refleja
la presencia de expectativas que no se ajustan a la realidad subyacente. En el caso de los pacientes
vivir la recaída como un fracaso puede tener una cierta lógica; en el caso de los profesionales, denota
una formación profesional deficiente, ya que adicciones es la ciencia de las recaídas también en un
sentido algo diferente del anterior, algo más impropio: el de aquellas personas que quieren abandonar
el consumo y no pueden; quienes no recaen, probablemente nunca fueron dependientes.

Cara al tratamiento de las personas con intentos previos de cesación, el análisis de las recaídas, y de
las circunstancias en las que se produjeron, es la fuente de información diagnóstica más relevante.
Este análisis se realiza fundamentalmente en la entrevista clínica y permite estudiar a fondo el o los
obstáculos reales que dificultaron la adquisición del cambio de conducta.

8.4. ANÁLISIS DE LOS ESTÍMULOS ASOCIADOS

Como se ha señalado, una de las claves más importantes del tratamiento de toda adicción es el
conocimiento, reconocimiento y afrontamiento de los estímulos asociados al consumo, que precipitan
o desencadenan los deseos de consumir.

En relación con estos estímulos, lo importante es conocerlos, saber reconocerlos cuando se

presentan y tener previsto al menos, mínimamente qué hacer cuando esto ocurre, cómo enfrentarse a
ellos.

Hablar con los pacientes sobre qué pueden hacer cuando estos estímulos se produzcan, les ayuda a
afrontarlos. Además, los pacientes deben ser conscientes de que, independientemente de cómo se
originen, los deseos de consumir no van incrementándose con el tiempo. Cuando vienen, lo que suele
ocurrir cada vez más esporádicamente, los deseos acaban desapareciendo al cabo de un corto
periodo de tiempo.

El análisis funcional de la conducta, mediante el empleo de autorregistros o la aplicación de diversos

cuestionarios (de razones o motivos por los que se fuma u otros que analizan percepción de auto-

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eficacia), ayuda a conocer muchos de los estímulos asociados a la propia conducta de fumar. En
cualquier caso, no siempre es posible conocerlos todos con antelación.

8.5. AFRONTAMIENTO Y SUSTITUCIÓN DE CONDUCTAS

Si un determinado consumo presenta una funcionalidad, es muy conveniente que ésta sea
conseguida de alguna otra manera alternativa.

Quien usa el tabaco como herramienta de afrontamiento de estados de ánimo negativos, debe
desarrollar mecanismos alternativos para enfrentarse a ellos, ya que éstos no van a desaparecer al
dejar de fumar. Si no se desarrollan, es posible que se permanezca abstinente un cierto tiempo, más
o menos prolongado; pero frecuentemente se acaba llegando a una situación que desborda los
mecanismos de contención desarrollados.

Algunos pacientes desarrollan por sí mismos estos mecanismos de afrontamiento y no necesitan

especial ayuda al respecto. Otros pacientes necesitan ideas o ayuda para encontrar o desarrollar
mecanismos de afrontamiento que les sirvan. Entre ambas posibilidades, existen algunos otros
pacientes que desarrollan mecanismos útiles a corto plazo, pero que pueden resultar perjudiciales a
más largo plazo. Ejemplos de esto son derivar a la comida el afrontamiento de situaciones de
nerviosismo o cronificar algunas estrategias de evitación, como renunciar a salir con los amigos o
prescindir sistemáticamente de recompensas. Por este motivo conviene supervisar los mecanismos
de afrontamiento que los pacientes han conseguido desarrollar, aunque teóricamente puedan
encontrarse satisfechos al respecto.

Cuando el consumo de tabaco presenta alguna otra finalidad (control del apetito, mantenimiento de la
vigilia, facilitación del tránsito gastro-intestinal, etc.) conviene desarrollar algún mecanismo alternativo
que supla esa funcionalidad.

8.6. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Cara a evitar los consumos puntuales algunas personas necesitan ser entrenadas en habilidades
sociales básicas. Así, por ejemplo, hay quien necesita aprender a rehusar cuando le ofrecen tabaco o
a solicitar adecuadamente que no se fume en su presencia. Puede pensarse que esta no debería ser
la misión de un terapeuta, pero si al final es la razón por la que una persona no puede abandonar su
consumo, se le debe ayudar a adquirir las herramientas que lo posibiliten.

8.7. VALORACIÓN DE LAS HERRAMIENTAS DISPONIBLES

En toda adicción, el objetivo primario es la consecución del cambio de conducta. Las herramientas o
técnicas imprescindibles para conseguirlo son aquellas encaminadas a aumentar la motivación por el
cambio, las que facilitan el conocimiento de la propia conducta adictiva y aquellas otras que ayudan a
adquirir y a consolidar nuevas habilidades. Entre ellas destacan las cognitivo-conductuales
(psicológicas en un sentido más amplio). Las herramientas farmacológicas disponibles en la
actualidad facilitan el cambio de conducta, pero no lo producen. Aún así, carece de sentido evitar su
utilización en el tratamiento de un paciente dependiente, ya que es limitar intencionadamente la

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eficacia de las intervenciones. Desde un punto de vista científico y práctico, mucho menos sentido
tiene limitarse a aplicar las herramientas farmacológicas de manera aislada, ya que –utilizadas de
este modo- su eficacia es muy escasa.

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