Unidad número diez: Clase dieciséis

Psicoeducación de las adicciones

RED TERAPÉUTICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA GENERAL
Este enfoque, denominado red terapéutica (Galanter, 1993), fue elaborado
específicamente para conducir con éxito a los pacientes adictos a la recuperación, puesto
que el tratamiento médico convencional fracasa a menudo en este empeño. La red
terapéutica puede definirse como un enfoque de rehabilitación en el que los miembros de
la familia y los amigos son reclutados para proporcionar un apoyo continuado y promover
cambios de actitud. Los miembros de la red son parte del “equipo” de trabajo del
terapeuta y no sujetos de tratamiento. El objetivo de este enfoque es la consecución
rápida de la abstinencia con prevención de recaídas y el desarrollo de una adaptación
libre de sustancias.
Quienes describen algún éxito afirman haberlo obtenido en no más del 10% de sus
pacientes. Además, pocos individuos alcohólicos o adictos desean acudir a alcohólicos
Anónimos (AA) hasta que han sufrido durante mucho tiempo, y la mayoría abandonan
antes de encontrarse verdaderamente implicados. Inevitablemente surge una pregunta
¿cómo podemos conectar y tratar con más eficacia a estos individuos cargados de
problemas?
Además, ¿cómo podemos conseguir que el tratamiento sea más eficiente? En los últimos
años hemos sido testigos de la proliferación de programas para la rehabilitación
hospitalaria de los pacientes que abusan de sustancias. Estos programas son útiles al
impedir el acceso de los pacientes a las sustancias y al crear un entorno seguro para la
desintoxicación y la educación. Sin embargo, se necesitan semanas de hospitalización y
a menudo se rompen los lazos familiares y sociales mientras los pacientes están
hospitalizados.
También se priva al paciente de la oportunidad de beber hasta que los apoyos
terapéuticos vayan siendo mayores, pero no se les adiestra a manejar los estímulos que
lo incitarán a beber tras el alta. Parece más razonable planificar la rehabilitación del
paciente recurriendo a los vínculos sociales disponibles en su propia comunidad.
Este último punto es apoyado por el hallazgo de que el recurso a la terapia de grupo o
familiar en un contexto clínico multimodal ha obtenido éxitos considerablemente mayores
en el tratamiento del alcoholismo (Gallant y cols., 1970).
Para mejorar la eficacia de la terapia ambulatoria podría utilizarse la red inmediata del
individuo centrada en su cónyuge, amigos, familia y quizás algún compañero de trabajo.
Los componentes de la red son sólo partes de los sistemas naturales de apoyo que
operan habitualmente sin intervención profesional, pero, si es posible conseguir que
actúen juntamente, la fuerza de su influencia social puede servir como recurso
terapéutico. Puede complementar la terapia individual o grupal tan bien como los AA.

1
RECONDUCCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE RECAÍDA Y PÉRDIDA DE CONTROL
Para estructurar una terapia social utilizando el apoyo de la red, en primer lugar debemos
definir claramente el principal problema y después considerar los pormenores de la
influencia de la red. Desde la perspectiva del clínico, los problemas de la recaída y
pérdida de control, expresados en el tercero y cuarto criterio diagnostico para la
dependencia de sustancia en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), son
fundamentales en el tratamiento de la adicción. Puesto que los pacientes adictos están
siempre en riesgo de recaída, en principio no son buenos candidatos para un
cumplimiento terapéutico estable. La pérdida de control en un concepto utilizado para
describir la incapacidad del individuo adicto para limitar fiablemente el consumo una vez
que ya lo ha iniciado (Gallant, 1987).
Wikler (1973), uno de los primeros investigadores de la farmacología de la adicción,
desarrolló este modelo para explicar la aparición espontánea del deseo irresistible de
sustancias y de la recaída. Apuntó que las sustancias de las que se dependen tienden a
producir respuestas compensatorias en el sistema nervioso central al mismo tiempo que
se experimentan sus efectos farmacológicos directos, y estos efectos compensatorios
contrarrestan parcialmente la acción directa de las sustancias.
Por tanto, cuando se administra un antagonista opiáceo a los sujetos adictos que están
mantenidos con morfina, se desenmascara el fenómeno latente de la abstinencia. Se
observan efectos compensatorios similares en alcohólicos mantenidos con alcohol, los
cuales evidencian patrones de respuesta evocados característicos de la abstinencia,
aunque todavía están intoxicados clínicamente (Begleiter y Porjesz, 1979).
Ludwig y cols. (1974) han demostrado los correlatos comportamentales directos de tales
estímulos condicionados en relación con la administración del alcohol. Encontraron que,
para el sujeto alcohólico, la dosis de alcohol podía servir por sí misma como un estímulo
condicionado que aumentaba el deseo irresistible, en unión del contexto.
Las entrevistas clínicas demuestran que los sentimientos de abstinencia, y por tanto de
deseo irresistible, podrían ser suscitados por estímulos previamente asociados con el
consumo que el sujeto adicto hace de la sustancia. Así, la exposición al olor de un licor en
un bar podría precipitar la “necesidad” de beber; ver la “preparación” de la inyección de
heroína o ir a un lugar de consumo habitual podría conducir a un individuo adicto a la
recaída.
Es importante tener en cuenta que los estímulos condicionados a una sustancia o a un
estimulo, o incluso a un estado afectivo asociado regularmente con la sustancia, pueden
promover la respuesta comportamental antes de que el individuo adicto experimente
conscientemente un sentimiento de abstinencia. Así pues, el individuo puede buscar de
manera automática sustancias según la experiencia de ansiedad o depresión, estados
que han podido convertirse en estímulos condicionados.
Muy a menudo, las modulaciones del estado de ánimo son también estímulos
condicionados para la búsqueda de sustancias y el individuo que abusa de éstas puede
volverse vulnerable a recaer en respuesta refleja a un estado afectivo específico. Dicho
fenómeno ha sido descrito clínicamente por Khantzian (1985) como automedicación. Sin
embargo, estos estímulos relacionados con el estado de ánimo no son necesariamente

2
mencionados por el paciente en una terapia convencional, ya que los sentimientos
desencadenantes pueden no estar asociados con un acontecimiento recordable, y el
consumo de la sustancia puede prevenir la aparición del estrés.
Mas espectacular es el fenómeno de la regresión del afecto que Wurmser (1977) observó
entre los pacientes adictos estudiados en un contexto psicoanalítico. Este autor señalo
que, cuando los sujetos adictos sufren una herida narcisista, son propensos a la
precipitación de un colapso de las defensas del yo y a la experiencia consecuente de un
desbordamiento afectivo inmanejable e intenso. En vista de tal vulnerabilidad, estos
sujetos controlan mal el estrés y pueden volverse hacia las sustancias en busca de alivio.
Esta vulnerabilidad puede considerarse a la luz del modelo de la abstinencia
condicionada, en el cual la búsqueda de sustancias puede convertirse en una respuesta
inmediata y refleja al estrés, socavando la estabilidad y eficacia de los mecanismos de
afrontamiento del paciente. Esto sucede a veces de manera bastante brusca en
pacientes que han asociado repetidamente el consumo de sustancias con sus intentos de
afrontar el estrés.
Este modelo ayuda a explicar por qué la recaída es un aspecto del tratamiento de la
adicción tan frecuente e inesperada. La exposición a estímulos condicionados que fueron
repetidamente asociados con el consumo de la sustancia puede precipitar necesidad
irresistible refleja de la sustancia durante el curso de la terapia y esta exposición a los
estímulos es capaz de iniciar una secuencia de comportamientos condicionados que
llevan a los individuos adictos a recaer involuntariamente en el consumo.
La pérdida de control puede ser producto de la abstinencia condicionada, como describen
Ludwing y cols. (1978). Las sensaciones asociadas con la ingesta de una sustancia
adictiva, como el olor a alcohol o la euforia producida por los opiáceos, están
temporalmente asociadas con la suscitación farmacológica de una respuesta
compensatoria a esa sustancia, que más tarde puede producir el comportamiento de
búsqueda de sustancias. por esta razon, el “primer sorbo” puede servir como estímulo
condicionado para beber más. Estos fenómenos hacen que los pacientes tengan una
capacidad muy limitada para controlar el consumo una vez que lo han iniciado.

CONSUMO DE LA RED TERAPÉUTICA

Tras examinar la necesidad de introducir las técnicas comportamentales en el tratamiento
continuado del paciente adicto, podemos considerar ahora el modelo de la red
terapéutica para la adicción. Este modelo ofrece una estrategia pragmática para mejorar
la terapia individual convencional que puede hacerse en la consulta.
Esta concepción ha sido validada en términos generales. En una evaluación del
tratamiento familiar para problemas con el alcohol realizada por el Institute of Medicine,
McCrady concluyó que “los datos de la investigación apoyan suficientemente la
superioridad de los resultados del tratamiento que involucra a la familia, de manera que el
enfoque habitual debe implicar a sus miembros de una manera cuidadosamente
planeada” (Institute of Medicine, 1990, pág. 84.). En realidad, la idea de que el terapeuta
cuente con la familia y los amigos para empezar el tratamiento fue introducida por
Johnson (1986), como una de las primeras técnicas ambulatorias en el campo de la

3
adicción (Gallant, 1987; Gitlow y Peyser, 1980). En términos más amplios, la
disponibilidad de un mayor apoyo social para los pacientes ha demostrado ser un
importante predictor de resultados terapéuticos positivos (McLellan y cols., 1983).

La pareja como red terapéutica

La pareja con la que se vive proporcionará un ejemplo inicial de cómo puede utilizarse los
vínculos naturales para establecer una base segura para la rehabilitación. La terapia de
pareja para la adicción se ha descrito tanto un contexto ambulatorio como hospitalario y
se ha observado que el ajuste conyugal favorable se asocia con una menor probabilidad
de abandonos y un resultado general positivo (Kaufman y Kaufman, 1979; McCrady y
cols., 1986; Stanton y Thomas, 1982).
El consumo del disulfiram ha sido poco útil en ensayos controlados cuando se prescribe
para que los pacientes lo tomen bajo su propia responsabilidad (Fuller y Williford, 1980).
La implicación de un cónyuge para que observe el consumo de disulfiram produce una
considerable mejoría de los resultados (Azrin y cols., 1982; Keane y cols., 1984).
La técnica también ayuda a definir claramente los papeles en la terapia tanto del paciente
alcohólico como de su pareja (habitualmente la esposa), evitando la necesidad de que
ésta monitorice los comportamientos de beber que no puede controlar. El cónyuge no
recuerda activamente al alcohólico que se tome cada dosis, simplemente notifica al
terapeuta si ha observado la no ingesta del comprimido un día determinado. Las
decisiones en el manejo del cumplimiento son traspasadas entonces al terapeuta,
evitándose que la preja se enzarse en una disputa sobre la actitud del paciente y la
posibilidad de que beba en secreto.
Pueden incorporarse a este formato de pareja otras muchas prescripciones
comportamentales que han demostrado mejorar los resultados. Por ejemplo, se ha
encontrado que concertar una primera visita tan pronto como sea posible después de un
primer contacto telefónico mejora los resultados al cortar la posibilidad de una rápida
pérdida de motivación (Stark y cols., 1990).
Los cónyuges también pueden ser implicados en la obtención de la historia desde el
principio mismo del tratamiento para minimizar la negación del paciente en cuanto a l
aceptación de su enfermedad (Liepman y cols., 1989).

Los miembros de la red

Por lo general, las redes se componen de un número limitado de miembros. Una vez que
el paciente ha acudido a una cita, establecer una red es una tarea conjunta del terapeuta
y el paciente. Ambos, ayudados por los componentes que se unen a la red inicialmente,
deben buscar el equilibrio correcto entre sus miembros. No obstante, el terapeuta
promoverá cuidadosamente la elección de los miembros de la red, del mismo modo que
el sargento del pelotón selecciona a los soldados que entrarán en combate. La red será
crucial para determinar el equilibrio de la terapia. Este proceso se produce no sin
problemas y el terapeuta debe pensar estratégicamente en las posibles interacciones

4
entre los miembros de la red. El siguiente caso ilustra la naturaleza de la tarea del
terapeuta.
Caso 1. Un estudiante graduado de 25 años de esas había estado abusando de
sustancias desde el instituto, utilizando en parte los fondos de su acaudalada familia, que
vivía en una ciudad lejana. En dos ocasiones, durante el proceso de establecer su red de
apoyo, las reacciones de su novia, que vivía con él, fueron particularmente importantes.
Tanto él como ella estaban de acuerdo en incluir a su hermana de 19 años, una
estudiante de primer año de un colegio cercano. Entonces él menciono a una “amiga”
suya, una mujer que aparentemente encontraba atractiva, aunque no había habido una
historia romántica entre ellos. La expresión de la cara de su novia sugirió que le parecía
bien esta opción. El terapeuta aplazó la idea de la “amiga” y pasó a evaluar la opción del
tío del paciente. Inicialmente el paciente estaba renuente, más tarde se puso de
manifiesto que percibía a su tío como un potencial representante de la desaprobación de
la generación parental. El terapeuta y la novia le animaron a que aceptara a su tío como
miembro de la red para redondear el tipo de relaciones dentro del grupo. De hecho, el tío
era atento y mostraba apoyo, particularmente después de que se le ayudara a entender
la naturaleza del proceso adictivo.

La tarea de la red
La relación del terapeuta con la red es más la del líder de un equipo que orienta la tarea
que la de un terapeuta familiar centrado en reestructurar las relaciones. La red se
establece para mejorar una tarea orientada al futuro, consistente en mantener la
abstinencia. Debe dirigirse con la misma claridad de propósitos con que se dirige un
grupo de trabajo en cualquier organización eficaz. Se han de suprimir los objetivos
competitivos y alternativos o al menos hay que evitar que interfieran con la tarea
primordial.
A diferencias de los familiares implicados en la terapia de familia tradicional, los miembros
de la red no deben esperar que sus síntomas mejoren o que lleguen a sentirse
realizados. De este modo se previene el planteamiento de objetivos competitivos en las
reuniones colectivas. También hay que dejar claro que los móviles de los miembros no
serán objeto de análisis o de escrutinio, para asegurar su implicación continuada sin que
se sientan personalmente cuestionados. Puesto que los miembros de la red han accedido
amablemente a participar, no deben discutirse sus motivos y habría que elogiar su
comportamiento constructivo. Conviene manifestar que se aprecia su contribución a la
terapia, aunque siempre tenderán a minimizar el valor de su contribución. Por tanto, la
red debe estructurarse como un grupo de trabajo eficaz, con una moral elevada.

Algunas técnicas específicas

Yalom (1974) ha descrito tácticas para reducir la ansiedad que utilizó en terapia de grupo
con pacientes alcohólicos, con el propósito de prevenir las interrupciones y promover la
cohesión. Estas tácticas consistían en establecer una agenda para la sesión y utilizar la
instrucción didáctica. En el formato de red puede utilizarse un marco cognoscitivo para
cada sesión empezando con la recapitulación por el paciente de los acontecimientos

5
relacionados con la exposición a los estímulos o con el consumo de sustancias desde la
última reunión. Se espera que en esos momentos los miembros de la red den su informe
para asegurar que todos están implicados en una tarea mutua, con información correcta y
compartida. También se hace mención de sus reacciones ante el informe del paciente.
Caso 2. Un varón alcohólico empezó una de sus primeras sesiones en la red informando
de que había tenido menos deslices con la bebida. Fue interrumpido por un estallido de
ira de su hermano mayor. Ella dijo que “ya estaba hasta” de sus frecuentes promesas
incumplidas de sobriedad. El psiquiatra se dirigió a esta fuente de conflicto explicando de
una manera didáctica cómo influyen los estímulos comportamentales sobre la
vulnerabilidad a la recaída. Se adopto este enfoque didáctico para rebatir la creencia de
que la recaída es fácilmente controlable y para atenuar el resentimiento. En ese momento
se dirigió a los miembros para planificar con el paciente la forma en que podría evitar
posteriores estímulos para beber hasta la próxima sesión conjunta.
Los pacientes en proceso de desintoxicación de una medicación sedante experimentan a
menudo una ansiedad considerable, incluso aunque se haga una reducción gradual de
las dosis (American Psychiatric Association, 1990). La expectativa de estrés, en unión
con el fenómeno de la abstinencia condicionada, puede crear problemas para que los
pacientes completen el régimen de desintoxicación (Monti y cols., 1988). En la terapia
individual, el psiquiatra tiene poca influencia sobre este punto. Sin embargo, cuando a
ésta se le añade la red terapéutica, el apoyo extra puede ser inestimable para asegurar el
cumplimiento bajo estas circunstancias.
Caso 3. Un paciente decidió iniciar la desintoxicación de su consumo crónico de
diacepam, de casi 60mg/día. En las reuniones de la red, formada por su esposa y un
amigo, el psiquiatra expuso la necesidad de un apoyo extra hacia el final de su
desintoxicación. Cuando su dosis diaria se redujo a 2mg, el paciente se sintió ansioso,
dijo que nunca había pretendido interrumpir completamente el consumo e insistió en ser
mantenido permanentemente con esa dosis baja. Los miembros de la red señalaron
comprensiva, pero explícitamente, que ése no había sido el plan. Entonces el paciente
volvió al acuerdo original de desintoxicación y su dosis se redujo a cero al cabo de 6
semanas.
El contrato de contingencias, tal y como es utilizado en el tratamiento comportamental,
estipula que será aplicada una contingencia aversiva cada vez que el paciente lleve a
cabo un comportamiento sintomático prohibido (Hall y cols., 1977). Crowley aplicó esta
técnica con éxito para rehabilitar a pacientes adictos a la cocaína mediante un contrato
escrito con cada paciente que indicaba que se llevaría a cabo una consecuencia
altamente aversiva para cualquier consumo de la sustancia (Crowley, 1984). Por ejemplo,
en el caso de un médico adicto se preparó una carta, firmada y con sobre, para ser
enviada al consejo estatal de licencias admitiendo la adicción. En enfoque se puede
adaptar también en la red.
Los pacientes tienen una fuerte tendencia a negar los problemas con la bebida durante
las recaídas. La red puede ser el único medio con el que cuenta el psicólogo para
comunicarse con un paciente que está recayendo y ayudarle a restablecer la abstinencia.

6
Caso 4. Un paciente sufrió una recaída en la bebida después de 6 meses de abstinencia.
Uno de los miembros de la red consultó con el psicólogo y permaneció en casa con el
paciente para asegurarse de que no bebiera. Entonces llevó al paciente a la consulta,
junto con el resto de los miembros de la red, para restablecer un plan de abstinencia.

Diferencia con la terapia de familia

Al igual que la terapia de familia y de grupo, la red terapéutica reúne varias personas para
reconducir un problema psicológico. Los enfoques varían entre los terapeutas de las
diferentes modalidades de terapia familiar o grupal, de manera que aquéllos pueden
centrarse en el paciente individual o intentar dar forma al grupo o familia con un todo. En
cambio, en la red, el centro de atención es siempre el paciente individual y su problema
de adicción.
En la red terapéutica, a diferencia de la terapia de familia, el terapeuta evita centrarse en
la historia familiar del paciente durante las sesiones de la red, porque incluir los conflictos
familiares puede entorpecer la principal tarea de ayudar a mantener la abstinencia del
paciente. Centrarse en estas cuestiones implicaría establecer una agenda y unos
objetivos adicionales, obligando potencialmente al terapeuta a asumir la responsabilidad
de resolver conflictos que no están necesariamente ligados a la adicción en sí misma. La
dinámica interpersonal y familiar se puede tratar individualmente con el paciente.
Caso 5. Un paciente trajo a su alterada esposa y a su hermano como miembros de la red
a emprender el tratamiento de su abuso de sustancias. La tensión entre el paciente y su
esposa era considerable, ya que ambos eran competitivos y controladores a su manera.
Ella interrumpía demasiado a menudo para ofrecer sus opiniones, y él no le prestaba
atención y se sentaba de espaldas a ella. Su hermano hizo lo que pudo para permanecer
neutral. Escuchando con interés tanto al paciente como a su esposa y permitiendo que
cada uno de ellos desempeñara un papel positivo para estructurar el tratamiento, el
terapeuta pudo utilizar su iniciativa y su deseo de “brillar” en la sesión. Esto permitió
aprovechar el conocimiento de la esposa de la historia de consumo de sustancias del
paciente y centró a los tres participantes en la tarea de considerar la inclusión de más
miembros en la red que se estaba formando. Los problemas que podían haber servido de
objeto de tratamiento a un terapeuta familiar no de discutieron.
Una técnica de terapia familiar que guarda una considerable similitud con el formato de
red es el enfoque familiar “estratégico” propuesto por Haley (1977). Igual que en la red
terapéutica, este enfoque se centra directamente en los problemas presentas más que en
la dinámica del sistema familiar. El tratamiento empieza con un examen cuidadoso de la
naturaleza de los síntomas, su evolución temporal, y los acontecimientos que tuvieron
lugar cuando aparecieron los problemas. Como en otras terapias de orientación
comportamental, el objeto de la intervención es relativamente estrecho y es de primordial
importancia la comprensión de las secuencias comportamentales asociadas con la
situación problemática. Esta identificación de las circunstancias que rodean a la aparición
del problema puede compararse con el descubrimiento de los estímulos condicionados
que dirigen la secuencia de consumo de sustancias del sujeto adicto. Tanto la terapia
familiar estratégica como el enfoque comportamental asumen que a partir de ésta

7
surgirán opciones para conseguir la solución del problema. Ciertamente, al desarrollar
este modelo estratégico, Haley observó que ciertos comportamientos dentro de la familia
podían promover de forma no intencionada los síntomas que se pretendían suprimir, así
como se ha supuesto que las esposas de los sujetos alcohólicos sirven de cómplices.

RESUMEN DE LAS REGLAS DE LA RED TERAPÉUTICA

Nuclearmente, la terapia con apoyo de redes se considera ecléctica y no condicionada
por principios teóricos. A la luz de esta consideración, el autor ha resumido los principales
puntos que deben seguirse en el tratamiento.

¿Quién necesita la red terapéutica?

1. La red terapéutica es adecuada para individuos que no pueden controlar de forma
fiable si ingesta de alcohol o sustancias una vez que han tomado su primera
dosis, los que han intentado frenar y han recaído, y los que no han tenido la
voluntad o la capacidad de controlarse.
2. Entre los individuos cuyos problemas son demasiado graves para la estrategia
con redes terapéuticas en régimen ambulatorio se incluyen los que no pueden
detener su consumo de sustancias ni siquiera un día o no pueden cumplimentar la
desintoxicación ambulatoria.
3. Los individuos que pueden ser tratados con terapia convencional, sin la red, son
los que han demostrado capacidad para moderar su consumo sin problemas.

Organizar la red tan pronto como sea posible

1. Es importante ver rápidamente al paciente que abusa del alcohol o de sustancias,
porque la oportunidad de que acepte tratamiento puede ser fugaz.
2. So el paciente está casado, se debe citar al cónyuge en seguida, preferiblemente
en el momento del primer contacto telefónico. Señálese que la adicción es un
problema familiar. El terapeuta puede contar con el cónyuge para asegurar que el
paciente llegará a la consulta del terapeuta un día en que esté sobrio.
3. Al principio de la entrevista estructure el intercambio de manera que ponga de
manifiesto que se ha tomado una buena decisión para evitar las graves
consecuencias de la adicción del paciente y hágalo antes de que éste recurra a la
negación. De esta manera no pondrá al cónyuge o a otros miembros de la red en
la difícil posición de tener que enfrentarse a una persona muy próxima. Deje calro
entonces que el paciente necesita estar abstinente desde ese mismo momento.
4. Cuando vea a un paciente alcohólico por primera vez, empiece la administración
de disulfiram tan pronto como le sea posible, en la consulta si puede. Haga que el
paciente continúe tomando disulfiram bajo observación de un miembro de la red.
5. Empiece concertando que la red reúna en la primera sesión, implicando
generalmente a un cierto número de familiares o amigos cercanos del paciente.

8
 6. Incluya a personas cercanas al paciente, que haga tiempo que tienen una relación
con él y en las que él confié. Evite a miembros con problemas con las sustancias,
porque lo defraudarán cuando necesite su apoyo objetivo.
7. Consiga un grupo equilibrado. Evite una red compuesta únicamente por la
generación parental, por gente joven o por gente del sexo opuesto.
8. El tono debe ser directivo. Dé instrucciones explicitas para apoyar y asegurar la
abstinencia.

Tres prioridades al realizar la terapia de forma continuada

1. Mantener la abstinencia. El paciente y los miembros de la red han de informar en
cada sesión sobre cualquier acontecimiento relacionado con el contacto del
paciente con el alcohol y las sustancias. el paciente y los miembros de la red
deben ser instruidos sobre los procesos que llevan a la recaída y han de planificar
con el terapeuta cómo mantener la abstinencia. Deben examinarse los estímulos
condicionados de búsqueda de sustancias.
2. Apoyar la integridad de la red. Se espera del paciente que se asegure de que los
miembros de la red cumplan con las citas de las reuniones y se mantengan
implicados. El terapeuta establece el momento exacto de las reuniones y convoca
a la red para cualquier urgencia, como una recaída. Además, hace lo que sea
necesario para asegurar la estabilidad de la composición de los miembros si el
paciente tiene problemas con ellos.
3. Asegurar el comportamiento futuro. EL terapeuta debe combinar cualquiera y
todas las modalidades necesarias para asegurar la estabilidad del paciente, como
son una residencia estable libre de sustancias, la evitación de amigos que abusan
de sustancias, el acudir a las reuniones, el cumplimiento de tomar la medicación,
los análisis de orina controlados y la atención psiquiátrica auxiliar.
Concertar encuentros con la frecuencia que sea necesaria para garantizar la abstinencia,
quizás una vez a la semana durante un mes, semanas alternas durante los meses
siguientes y cada uno o dos meses al finalizar el año. Las sesiones individuales se
pueden mantener simultáneamente. Asegúrese de que el ambiente de las reuniones es
de confianza y está libre de recriminaciones. Explique los temas conflictivos en términos
de conflictos de personalidad. Una vez que se ha estabilizado la abstinencia, la red puede
ayudar al paciente a planear una nueva adaptación sin sustancias.

Finalizar la terapia con la red.

1. Las sesiones de la red pueden finalizarse cuando el paciente haya estado
abstinente de una forma estable durante al menos 6 meses-1 año. Debe decidirse
después de discutir si el paciente está preparado para enfrentarse a la sobriedad
sin una red de apoyo.
2. Se establece el compromiso con los miembros de la red de que contactarán con el
terapeuta en cualquier momento en que el paciente corra riesgo de recaer. Los
miembros también pueden ser convocados por el terapeuta. Esto debe dejarse
claro con el paciente antes y durante la aplicación del tratamiento.

9
Redes Sociales, determinantes sociales y redes comunitarias (Rendon Cardenas y cols.
2012).
Las redes sociales son una parte esencial de la vida de los seres humanos e influyen en
diversos planos, comportamientos y dinámicas de los seres humanos. Las personas
tienden a comportarse de manera similar a las personas con las que conviven en su vida
cotidiana.
Las redes sociales se pueden clasificar en dos tipos y su diferencia radica en como fluye
la información en cada una de ellas:
1- Fuertes: Hay menos miembros pero la cohesión del grupo es mayor. Es decir,
tiene menos relaciones pero todas las personas se conocen entre sí. La ventaja
que posee este tipo de red es que facilita el alcance de todos los miembros de la
red con facilidad, pero por otro lado facilita un ciclo conductual que puede
estancarse.
2- Débil: Las personas no necesariamente se conocen entre sí. En este caso, se
sacarifica fortaleza en las relaciones a cambio de mayor número de fuentes de
influencia.
En la actualidad, las redes electrónicas han cobrado relevancia en el mundo,
principalmente en los jóvenes, y es porque facilita la comunicación entre los individuos,
agiliza la organización de eventos y transmitir influencia social.
Es por esto que las políticas públicas deben contar con un enfoque más comunitario y
que considere como elemento básico las redes sociales existentes.
Esto se debe porque éstas pueden fungir como catalizadoras de las políticas a través de
un efecto denominado “cascada”:
Una persona tiene dos amigos y este influye a ellos que a su vez estos son “contagiados”
o influecniados por las desiciones, acciones tanto de sus amigos directos como
indirectos.
Esta influencia por parte de la persona original a otra persona que peude no conocer se
la conoce como los tres grados (caso de osvaldo con efrain colombo).

En el caso del tabaquismo, es muy importante el apoyo de una red social familiar, de
amigos, compañeros de trabajo y las personas que están en contacto con el paciente, la
estrategia de apoyo social aumenta la eficacia de las intervenciones en un 50% (Veiga y
cols. 2003).

10