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“Tu éxito es nuestro compromiso”

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PARTE 2

Tromboembolismo Pulmonar
Se repiten las preguntas acerca del algoritmo diagnóstico y terapéutico. Es
importante saber la utilidad de cada prueba diagnóstica y cuándo está
indicada, así como conocer los diferentes tratamientos y sus
contraindicaciones (como las del tratamiento anticoagulante).

Algunas preguntas son del tipo caso clínico y hay que saber identificar,
según los factores de riesgo, si el paciente tiene una probabilidad clínica
alta o baja de tener un TEP.

No olvides que:

El tromboembolismo pulmonar (TEP) proviene en un 90-95% de los casos de:

Una trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores.

¿Qué porcentaje de las TVP de miembros inferiores produce TEP?

Un tercio produce un TEP clínicamente evidente y otro tercio produce un embolismo pulmonar
subclínico.

Los principales factores de riesgo en el embolismo pulmonar Son:

Inmovilización; cirugía abdominal, pélvica y ortopédica; ACV previo; neoplasias; y trombosis venosas
previas.

El diagnóstico de TEP se realiza:

En un contexto clínico compatible, demostrando la oclusión arterial pulmonar o la presencia de TVP
de miembros inferiores

El síntoma de presentación más frecuente del TEP es:

La disnea súbita, seguida del dolor pleurítico

La primera prueba diagnóstica que se debe realizar ante una sospecha alta de TEP es:
La gammagrafía de perfusión pulmonar, combinada con una de ventilación si se hallan
alteraciones en la primera.

¿Cuándo utilizamos un TAC torácico helicoidal con contraste para diagnosticar un TEP?.... y cuándo
no podemos utilizarlo?
Cuando la gammagrafía de ventilación-perfusión no ha sido diagnóstica ........ No la utilizamos si hay
insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados

¿Cuál es la técnica gold Standard para el diagnóstico de TEP?..... y ¿cuándo la utilizamos?

La angiografía pulmonar ....... Cuando todas la pruebas previas (gammagrafía de ventilación-
perfusión, angioTC, ecocardiografía y ecodoppler venoso) han sido no concluyentes y permanece
la sospecha clínica, o cuando el paciente con TEP se va a someter a alguna intervención quirúrgica.

Si un paciente está hemodinámicamente inestable, la primera prueba a realizar para diagnosticar

TEP es:
La TAC torácica espiral

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El tratamiento inicial de elección ante un TEP con estabilidad hemodinámica es:

La heparina. Se utiliza heparina no fraccionada en casos graves o masivos. En los demás casos
pueden utilizarse también las de bajo peso molecular.

Ante una sospecha alta de TEP, cuál es el proceder correcto mientras se esperan los resultados de
las pruebas:
Instaurar tratamiento con heparina y medidas de soporte vital

El antídoto de la heparina es:

El sulfato de protamina, que revierte sólo parcialmente el efecto en el caso de las heparinas de bajo
peso molecular (HBPM).

El tratamiento con heparinas está contraindicado si:

Hay sangrado activo, HTA severa, aneurismas intracraneales o cirugía reciente retiniana o de SNC.

Neumonía

Tema más preguntado en el Enam, concéntrate en las diferencias entre la

presentación típica y atípica. Etiología según factores epidemiológicos y
comorbilidad, La patogenia, es muy importante, recordar que el
Neumococo se adquiere por la vía más frecuente que es
microaspiraciones, pero también por inhalación. Criterios de ingreso (Curb
65). Tratamiento. En clase se hará un repaso del manejo de neumonía que
es muy importante sobretodo para el Serums (Formas aplicativas).

No olvidar:

La etiología más frecuente de neumonía extrahospitalaria es el ... y su tratamiento es:

Streptococcus pneumoniae ... Amoxicilina-Clavulánico o Levofl oxacino

La causa más frecuente de neumonía comunitaria en un adulto joven con síntomas atípicos es ... y
su tratamiento es:
Mycoplasma pneumoniae ... Macrólidos

En un alcohólico con fiebre, expectoración y un infiltrado en la radiografía de tórax estaría indicado

dar:
Amoxicilina-Clavulánico

La causa más frecuente de mala evolución de una neumonía es ... y se trata con:
Presencia de un empiema ... un tubo de tórax

La causa más frecuente de un absceso pulmonar es ... y su tratamiento de elección es:

Aspiración de secreciones … clindamicina

En un paciente sometido a ventilación mencánica que presenta una neumonía nosocomial hay
que pensar en:
Pseudomonas aeruginosa

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¿Cuál es la actitud ante una neumonía que no responde al tratamiento?
Ingreso + Rx de toráx para descartar empiema

Un paciente neutropénico con una neumonía cavitada, ¿qué microorganismo hay que cubrir?
Aspergillus

Derrame pleural
Debes dominar puntos concretos del derrame pleural: diferencias entre exudado
y trasudado, análisis de líquido pleural, derrames típicos de diferentes
enfermedades, y tratamiento (es útil hacerse un esquema sobre las características
del exudado y sus diferentes causas).

No olvidar:
¿Cuál es el primer signo radiológico de derrame pleural?
El borramiento del ángulo costofrénico posterior en la radiografía lateral de tórax.

La mejor forma de localizar un derrame encapsulado es:

Realizar una ecografía torácica.

Para ser exudado el derrame pleural ha de cumplir al menos, unos de los criterios de Light, que son:
Relación proteínas en líquido pleural/proteínas en suero mayor de 0,5, relación LDH en líquido
pleural/LDH sérica mayor de 0,6, o un valor absoluto de LDH superior a los 2/3 del valor normal en
suero.
La causa más común de derrame pleural en nuestro medio es:
La insuficiencia cardíaca

La causa más común de exudado pleural es:

El derrame paraneumónico (derrame asociado a neumonía)

En qué situación ponemos un drenaje con tubo de tórax ante un derrame paraneumónico?..... y si
no es necesario, ¿cuál es el tratamiento?:
Si es empiema, o si presenta un pH < 7,20, glucosa < 50 mg/dl, o patógenos visibles en el gram ..........
El tratamiento antibiótico es suficiente.

Si con el análisis del líquido pleural no hemos conseguido un diagnóstico etiológico, el siguiente paso
será:
Biopsia pleural ciega, que si es negativa, al menos 2 veces, descarta tuberculosis, pero no tumor.

Las neoplasias que producen con mayor frecuencia derrame pleural son:
Por orden de frecuencia: cáncer de pulmón, linfoma, cáncer de mama, y cáncer de ovario.

Si un derrame paraneumónico está loculado la actitud es:

Instilación de fibrinolíticos y si fracasa, toracotomía y Desbridamiento.

Se define quilotórax como:

Derrame pleural con triglicéridos (TGC) > 110 mg/dl o entre 50 y 110 mg/dl en presencia de
quilomicrones.

Las causas de quilotórax son…..y el tratamiento:

Traumática (la más frecuente), tras cirugía de esófago, y linfoma .......... Drenaje torácico y dieta
absoluta o con TGC de cadena media, y cirugía (sólo si lo anterior fracasa).

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Neumotórax
Es fundamental su clasificación y su manejo, son repetidas las situaciones
de planteamiento etiológico de causa traumática que ponen en el
examen, posee 6 preguntas en los Es salud.

No olvidar:

La Rx de Tx en inspiración y espiración es un técnica que se utiliza para el diagnóstico de:

Neumotórax y presencia de cuerpos extraños endobronquiales.

Un neumotórax requiere drenaje y aspiración con tubo de tórax si:

Produce compromiso respiratorio o si es mayor de 20-30%.

Un neumotórax requiere cirugía si:

Es contralateral a uno previo, bilateral, un segundo episodio, si fuga tras 7 días con drenaje, padece
una enfermedad de base susceptible de tratamiento.

Ante un derrame sero-sanguinolento siempre debes descartar:

Las tres T:
Tumor
TEP
Trauma

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