Manual Práctico

de
Hematología
Clínica
5.a edición

MIGUEL A. SANZ ALONSO

Jefe del Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe.
Profesor Titular. Departamento de Medicina. Universidad de Valencia.

ENRIC CARRERAS I PONS

Consultor Senior. Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona.
Director del Registro de Donantes de Médula Ósea.
Fundación Josep Carreras contra la Leucemia.

Coordinadores 5.a edición:

MONTSERRAT ROVIRA I TARRATS

Médico Consultor. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Hematología.
Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona.
JAIME SANZ CABALLER
Facultativo Especilista. Servicio de Hematología.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
 Advertencia. Los autores han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que las
indicaciones y las dosis que figuran en este Manual son las correctas y las generalmente recomen-
dadas por las Autoridades Sanitarias, las Organizaciones Nacionales e Internacionales de Trasplante
Hemopoyético y la literatura médica, en el momento de la publicación del libro.
Sin embargo, queremos advertir a los lectores que deben consultar las recomendaciones y las
informaciones que, de forma periódica, proporcionan las Autoridades Sanitarias, las mencionadas Or-
ganizaciones y los fabricantes de los productos, y que no podemos hacernos responsables de las con-
secuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido.
Finalmente, cuando para el manejo o tratamiento de una determinada situación haya más de una
opción admitida, las recomendaciones del libro expresan exclusivamente la preferencia de los auto-
res, sin que ello indique que otras opciones no puedan ser eficaces o recomendables.

Primera edición: 2002

Segunda edición: 2005
Tercera edición: 2008
Cuarta edición: 2012
Quinta edición: 2015

«Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra

sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Di-
ríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o
escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 47)».

©
Ediciones Escofet Zamora, S. L.
J. Verdaguer, 97-99, 3 - 08750- Molins de Rei (España)
http://www.escofetzamora.com
ISBN: 978-84-88825-16-2
Depósito legal: DL B 508-2015
Portada: Josep Carreras Domènech
Composición, compaginación: Ediciones Escofet Zamora, S. L.
Impresión: tesiGRAF (Barcelona)
COLABORADORES

PAU ABRISQUETA COSTA

Director Unidad de Ensayos de Hematología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.
ALBERT ALTÉS HERNÁNDEZ
Jefe del Servicio de Hematología. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesor Coordinador Hematología.
Universitat Internacional de Catalunya.
ALBERTO ÁLVAREZ LARRÁN
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital del Mar. Barcelona.
IVÁN ÁLVAREZ TWOSE
F.E.A. Hematología. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen del
Valle. Toledo.
ISABEL BADELL SERRA
Directora Unidad de Hematología, Oncología y Trasplante Hematopoyético. Servicio de Pediatría. Hos-
pital Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona.
FRANCISCO JAVIER BATLLE FONRODONA
Jefe del Servicio de Hematología-Servicio de Transfusión. Complexo Hospitalario Universitario A Co-
ruña. INIBIC. Profesor Asociado Departamento Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.
BEATRIZ BELLOSILLO PARICIO
Jefe de Sección. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona
CARLOS BESSES RAEBEL
Jefe de Servicio. Servicio de Hematología. Hospital del Mar-IMIM. Barcelona.
JOAN BLADÉ I CREIXENTÍ
Cap d’Unitat. Unitat d’Amiloïdosi i Mieloma. Servei d’Hematologia. Hospital Clínic. IDIBAPS. Univer-
sitat de Barcelona.
FRANCESC BOSCH ALBAREDA
Jefe de Servicio de Hematología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
JUAN ANTONIO BUEREN RONCERO
División de Terapias Innovadoras CIEMAT/CIBERER y Unidad de Terapias Avanzadas IIS-Fundación
Jiménez Díaz. Madrid.
MARÍA DOLORES CABALLERO BARRIGÓN
Jefe de Sección de Hematología Clínica. Responsable de Trasplante Hematopoyético. Profesor Aso-
ciado del Departamento de Medicina. Hospital Universitario. Servicio de Hematología. Salamanca.
NELY CARPIO MARTÍNEZ
Jefe de Sección. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
MARÍA J. CEJALVO ANDÚJAR
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
FRANCISCO CERVANTES REQUENA
Consultor Senior. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital
Clínic. Profesor Asociado Universidad de Barcelona. Barcelona.
RICARD CERVERA SEGURA
Médico Consultor. Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Institut Clínic de Medicina i Dermatologia.
Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.

VII
M.a TERESA CIBEIRA LÓPEZ
Especialista en Hematología. Unitat d’Amiloïdosi i Mieloma. Servei d’Hematologia. Hospital Clínic.
IDIBAPS. Barcelona.
JAVIER DE LA RUBIA COMOS
Jefe de Servicio. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
M.a CONSUELO DEL CAÑIZO
Jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario. Salamanca. Profesor Titular
de Hematología. Universidad de Salamanca
CRISTINA DÍAZ DE HEREDIA RUBIO
Jefe de Sección. Servicio de Oncología y Hematología Pediátricas. Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona.
MIGUEL ANGEL DÍAZ PÉREZ
Jefe de Sección/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Oncohemato-
logía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
JOAQUÍN DÍAZ MEDIAVILLA
Jefe de la Unidad de Hematología de la Clínica Ruber Internacional. Madrid.
GINÉS ESCOLAR ALBALADEJO
Consultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona.
LUIS ESCRIBANO MORA
Investigador Asociado. Servicio de Citometría, Centro de Investigación del Cáncer, Universidad de
Salamanca.
JORDI ESTEVE REYNER
Jefe del Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Barcelona.
M.a TERESA ESTRACH PANELLA
Jefe de Servicio de Dermatología. Catedrática de Dermatología. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universidad
de Barcelona. Barcelona.
CSABA FEHÉR
Médico Becario. Fundación Privada Máximo Soriano Jiménez, Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Clínic. Barcelona.
LOURDES FLORENSA BRICHS
Jefe de Sección. Laboratorio de Citología Hematológica. Servicio de Patología. Hospital del Mar. Bar-
celona.
JORDI FONTCUBERTA BOJ
Jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau. Barcelona.
ALEJANDRO MARTÍN GARCÍA SANCHO
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. IBSAL - Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.
RAMÓN GARCÍA SANZ
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Universidad de Salamanca, Hospital Universitario e Insti-
tuto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL)- y Centro de Investigación del Cáncer (CIC).
Salamanca.
EVA GINÉ SOCA
Médico Especialista. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hos-
pital Clínic. Barcelona.
PILAR GIRALDO CASTELLANO
Doctor en Medicina. Unidad de Investigación Traslacional. Hospital Universitario Miguel Servet. Insti-
tuto Investigación Sanitaria Aragón.

VIII
INÉS GÓMEZ SEGUÍ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
FEDERICO GOMIS BERNAL
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
PABLO GONZÁLEZ NAVARRO
F.E.A. de Hematología y Hemoterapia. Hospitales Universitarios San Cecilio y Hospital Vithas Ntra.
Señora de la Salud. Granada.
MARTA GONZÁLEZ VICENT
Médico Adjunto/Doctor en Medicina. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Oncohemato-
logía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
GONZALO GUTIÉRREZ GARCÍA
Médico Especialista. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hos-
pital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.
JUAN CARLOS HERNÁNDEZ BOLUDA
Facultativo Especialista. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia.
JOSÉ ÁNGEL HERNÁNDEZ RIVAS
Servicio de Hematología, Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
MIGUEL T. HERNÁNDEZ GARCÍA
Profesor Asociado de Medicina. Universidad de La Laguna. Jefe de Servicio de Hematología y Hemo-
terapia. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
LUIS HERNÁNDEZ NIETO
Profesor Honorario de Medicina. Universidad de la Laguna. Tenerife.
ISIDRO JARQUE RAMOS
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
JUAN JOSÉ LAHUERTA PALACIOS
Jefe de Sección. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
FRANCESCO LO COCO
Jefe del Laboratorio de Diagnóstico Hematológico. Departamento de Biopatología. Profesor de la Uni-
versidad Tor Vergata de Roma, Italia.
MARÍA FERNANDA LÓPEZ FERNÁNDEZ
Responsable Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Complexo Hospitalario
Universitario A Coruña. INIBIC. Coruña.
ARMANDO LÓPEZ GUILLERMO
Médico Consultor Senior. Servicio de Hematología. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques.
Hospital Clínic. Barcelona.
ROSARIO LÓPEZ SÁNCHEZ
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. ALTHAIA. Manresa (Barcelona). Profesora de Hematología
Universitat Internacional de Catalunya.
JOSÉ IGNACIO LORENZO HERRERO
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
ELISA LUÑO
Médico Adjunto de Hematología. Hospital Universitario Central de Asturias/Profesor Asociado de Me-
dicina. Universidad de Oviedo. Asturias.
JESÚS A. MARTÍNEZ DOMÍNGUEZ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.

IX
CARMEN MARTÍNEZ MUÑOZ
Hematólogo Consultor. Unidad de Trasplante Hemopoyético. Servicio de Hematología. Institut Clínic
de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. Barcelona.
MARÍA VICTORIA MATEOS MANTECA
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.
ESTELLA MATUTES I JUAN
MD, PhD, FRCPath. Asociada al Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona.
CARLOS MONTALBÁN SANZ
Consultor Jefe. Servicio de Hematología. MD Anderson Cancer Center. Madrid.
PAU MONTESINOS FERNÁNDEZ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
SILVIA MONTOTO ALMIRALL
Médico Adjunto. Haemato-oncology Department. St Bartholomew’s Hospital, London, UK.
FEDERICO MOSCARDÓ GARCÍA
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
JOSÉ TOMÁS NAVARRO FERRANDO
Médico Adjunto. Institut Català d’Oncologia-Badalona. Hospital Germans Trias i Pujol. Universitat Au-
tònoma de Barcelona. Barcelona.
ENRIQUE MARÍA OCIO SAN MIGUEL
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IB-
SAL)-Hospital Universitario de Salamanca y Centro de Investigación del Cáncer (CIC). Salamanca.
JAVIER PALAU PÉREZ
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
ROCÍO PÉREZ MONTES
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
NÚRIA PUJOL-MOIX
Profesora Emérita de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona. Investigadora del Institut de Re-
cerca Biomèdica Sant Pau (IIRB). Barcelona.
JOAN CARLES REVERTER CALATAYUD
Jefe de Servicio. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic Barcelona. Barcelona.
JOSEP MARIA RIBERA SANTASUSANA
Jefe del Servicio de Hematologia Clínica. ICO-Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Institut de
Recerca Josep Carreras. Profesor Titular de Hematologia, Universitat Autònoma de Barcelona.
VANESSA ROLDÁN SCHILLING
Facultativo Especialista de Área. Profesor Titular de Hematología. Servicio de Hematología y Oncolo-
gía Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
ANTONIO SALAR SILVESTRE
Jefe de Sección de Hematología Clínica. Hospital del Mar – Parc de Salut Mar. Barcelona.
MIGUEL SALAVERT LLETÍ
Jefe de Sección. Unidad Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Va-
lencia.
JESÚS F. SAN MIGUEL IZQUIERDO
Director de Medicina Clínica y Traslacional. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra).
LAURA SÁNCHEZ-MUÑOZ
F.E.A. de Inmunología. Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha. Hospital Virgen
del Valle. Toledo.

X
JUAN MANUEL SANCHO CÍA
Coordinador Clínico del Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia-Hospital Univer-
sitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
AMPARO SANTAMARÍA ORTIZ
Jefa unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Vall d´He-
bron. Barcelona.
GUILLERMO F. SANZ SANTILLANA
Jefe de la Unidad de Hematología Clínica y Trasplante Hematopoyético. Hospital Universitario y Po-
litécnico La Fe. Valencia.
CARMEN SEDANO BALBAS
Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
AMPARO SEMPERE TALENS
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
LEONOR SENENT PERIS
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
JULIÁN SEVILLA NAVARRO
F.E.A. Hematología y Hemoterapia Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
PILAR SOLVES ALCAINA
Facultativo Especialista. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
ESPERANZA SUCH TABOADA
Biologa Adjunta. Servicio de Hematología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
ANNA SUREDA BALARI
Consultor Senior. Servei d’Hematologia. Institut Catalá d’Oncologia. Hospital Duran i Reynals. L’Hos-
pitalet de Llobregat (Barcelona).
M.a DOLORS TÀSSIES PENELLA
Consultor Senior. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona.
J. CARLOS VALLEJO LLAMAS
Jefe de Sección. Hospital Universitario de Donostia. Gipuzkoa.
VICENTE VICENTE GARCÍA
Jefe de Servicio. Catedrático de Universidad. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital
Universitario Morales Meseguer. Murcia.
JOAN LLUIS VIVES CORRONS
Profesor Titular de Medicina. Universitat de Barcelona. Consultor Senior. Jefe de la Unidad de Pato-
logía Eritrocitaria. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Bar-
celona.

XI
ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Capítulo 1. ENFERMEDADES DEL SISTEMA ERITROCITARIO

1.1 Anemia. Generalidades (M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto). . . . . . . . . .1
1.2 Ferropenia y anemia ferropénica (L. Escribano, P. González Navarro) . . . . . . . . . 9
1.3 Anemia de las enfermedades crónicas, insuficiencia renal, endocri-
nopatías y hepatopatías (L. Escribano, P. González Navarro) . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.4 Anemias megaloblásticas (M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto) . . . . . 23
1.5 Hemoglobinopatías y talasemias (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
1.6 Anemias hemolíticas congénitas (J. L. Vives Corrons) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.7 Anemias hemolíticas adquiridas (P. Solves, F. Moscardó, J. Sanz). . . . . . . . . . . . .49
1.8 Anemias sideroblásticas, diseritropoyéticas, porfirias y metahemo-
globinemias (E. Luño, L. Florensa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
1.9 Eritrocitosis (L. Hernández Nieto, M. T. Hernández García) . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

Capítulo 2. INSUFICIENCIAS MEDULARES

2.1 Insuficiencias medulares: generalidades (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
2.2 Aplasia medular adquirida (C. Vallejo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
2.3 Anemia de Fanconi (J. Sevilla, J. Bueren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.4 Hemoglobinuria paroxística nocturna (J. I. Lorenzo, I. Jarque, M. A. Sanz) . . . 105
2.5 Eritroblastopenias y trombocitopenia amegacariocítica (M. A. Sanz,
J. A. Martínez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
2.6 Agranulocitosis inducida por fármacos (M. A. Sanz, J. Palau) . . . . . . . . . . . . . . .119

Capítulo 3. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MIELOIDE

3.1 Neutropenia (J. de la Rubia, M. J. Cejalvo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
3.2 Neutrofilia (J. de la Rubia, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Leucemias agudas
3.3 Leucemia mieloide aguda (P. Montesinos, J. A. Martínez, M. A. Sanz) . . . . . . . .133
3.4 Leucemia promielocítica aguda (M. A. Sanz, P. Montesinos, F. Lo Coco) . . . . . .149
Síndrome mielodisplásicos
3.5 Síndromes mielodisplásicos (G . F. Sanz, C. del Cañizo, M. A. Sanz). . . . . . . . . .165
3.6 Síndromes mielodisplásicos / mieloproliferativos (G. F. Sanz, E. Such,
M. A. Sanz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Síndromes mieloproliferativos
3.7 Neoplasias mieloproliferativas. Generalidades y clasificación (E. Carreras). . . .193
3.8 Leucemia mieloide crónica (F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
3.9 Mielofibrosis idiopática (J. C. Hernández Boluda, F. Cervantes). . . . . . . . . . . . . .207
3.10 Trombocitemia esencial (C. Besses, B. Bellosillo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
3.11 Policitemia Vera (A. Alvárez-Larrán, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
3.12 Síndrome hipereosinofílico idiopático y leucemia eosinofílica crónica
(J. Esteve, F. Cervantes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
3.13 Leucemia neutrofílica crónica (E. Carreras, J. Esteve). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
3.14 Mastocitosis (I. Álvarez-Towse, L. Sánchez-Muñoz, L. Escribano) . . . . . . . . . . . .241

XVII
Capítulo 4. ENFERMEDADES DEL SISTEMA LINFOIDE
4.1 Linfocitosis (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
4.2 Linfopenia (I. Jarque, A. Sempere, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
4.3 Adenopatías (I. Jarque, L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
4.4 Esplenomegaliay otros trastornos esplénicos (L. Senent, M. A. Sanz) . . . . . . . .261
4.5 Neoplasias del sistema linfoide. Clasificación (E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Leucemias agudas
4.6 Leucemia linfoide aguda del adulto (J. M. Ribera, M. Rovira) . . . . . . . . . . . . . . .269
4.7 Leucemia linfoide aguda del niño (I. Badell) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
LLC y otros síndromes linfoproliferativos crónicos B
4.8 Leucemia linfática crónica (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
4.9 Tricoleucemia (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
4.10 Linfoma de la zona marginal esplénica (C. Montalbán, A. Salar). . . . . . . . . . . . .311
4.11 Leucemia prolinfocítica (E. Matutes). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317
4.12 Leucemia de linfocitos granulares (E. Matutes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323
Linfomas
4.13 Linfomas no hodgkinianos: Generalidades (E. Giné, A. López Guillermo) . . . . .325
4.14 Linfoma folicular (S. Montoto, A. López-Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
4.15 Linfomas derivados del MALT (C. Montalbán, A. Salar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
4.16 Linfoma de células del manto (F. Bosch, P. Abrisqueta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
4.17 Linfoma difuso de células B grandes (M. D. Caballero, A. M. García-Sancho) 349
4.18 Linfoma de Burkitt (J. M. Sancho, J. M. Ribera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
4.19 Linfoma anaplásico de células grandes ALK+ (G. Gutiérrez García,
A. López Guillermo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
4.20 Linfoma T periférico (G. Gutiérrez García, A. López Guillermo) . . . . . . . . . . . . .367
4.21 Linfomas cutáneos (T. Estrach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371
4.22 Linfomas en situación de inmunodepresión (J. M. Ribera, J. T. Navarro). . . . . .381
4.23 Linfoma de Hodgkin (C. Martínez, A. Sureda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
Gammapatías monoclonales
4.24 Gammapatías monoclonales. Generalidades. (M. V. Mateos,
J. Díaz Mediavilla). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
4.25 Gammapatía monoclonal de significado incierto y mieloma quiescente
(J. A. Hernández Rivas, J. J. Lahuerta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
4.26 Mieloma múltiple (J. F. San-Miguel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409
4.27 Amiloidosis de cadenas ligeras (M. T. Cibeira, J. Bladé). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417
4.28 Macroglobulinemia de Waldenström / Enfermedades de las cadenas
pesadas (R. García-Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425
4.29 Síndrome de POEMS y otras enfermedades de depósito de
inmunoglobulinas monoclonales (M. Rovira, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Capítulo 5. ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA / HEMOTERAPIA

5.1 Diátesis hemorrágica. (M. F. López Fernández, F. J. Batlle). . . . . . . . . . . . . . . . . .439
5.2 Púrpuras angiopáticas (J. C. Reverter, D. Tàssies) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447
5.3 Trombocitopenias (I. Jarque, J. Palau, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
5.4 Trombocitopenia inmune primaria (I. Jarque, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . .461
5.5 Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico urémico
(J. de la Rubia, M. J. Cejalvo, M. A. Sanz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
5.6 Trombocitopatías (N. Pujol-Moix, G. Escolar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
5.7 Alteraciones congénitas de la coagulación (M. F. López Fernández,
F. J. Batlle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
5.8 Trastornos adquiridas de la coagulación (V. Roldán, V. Vicente) . . . . . . . . . . . . .491
XVIII
 5.9 Síndrome antifosfolipídico (R. Cervera, E. Carreras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497
5.10 Enfermedad tromboembólica venosa (A. Santamaría, J. Fontcuberta). . . . . . . .503
5.11 Enfermedad tromboembólica arterial (A. Santamaría, J. Fontcuberta). . . . . . . .515
5.12 Soporte transfusional (N. Carpio, P. Solves). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525

Capítulo 6. OTRAS HEMOPATÍAS MENOS FRECUENTES

6.1 Histiocitosis (F. Gomis, I. Gómez-Seguí, E. Carreras). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
6.2 Inmunodeficiencias primarias (M. González Vicent, M. A. Díaz). . . . . . . . . . . . . .541
6.3 Alteraciones congénitas de los granulocitos (C. Díaz de Heredia Rubio) . . . . . .551
6.4 Enfermedades de depósito lisosomal (P. Giraldo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567
6.5 Hemocromatosis y sobrecarga férrica secundaria (A. Altés, R. López-
Sánchez). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .577
6.6 Infecciones en el paciente hematológico (M. Rovira, C. Fehér, M. Salavert). . . .583

XIX
 ANEMIA. GENERALIDADES
1.1
(M. T. Hernández García, L. Hernández Nieto)

1. DEFINICIÓN
Concepto • Descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, siendo
insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células sin que
actúen mecanismos compensadores
Definición práctica Varones: Hb <13 g/dL Mujeres: Hb <12 g/dL
Embarazadas: Hb <11 g/dL
Excepciones — Por definición, un 2,5% de la población "normal fisiológicamente"
tendrá un valor inferior de la citada "normalidad estadística"
— Debe valorarse el hábitat (altitud), la edad y ciertas circunstancias
en la que existe un aumento del volumen plasmático que puede
producir una pseudoanemia dilucional (p. ej. insuficiencia cardíaca
congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple y macroglo-
bulinemia)

2. SISTEMÁTICA DE ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Para afrontar el proceso diagnóstico de una anemia deberán efectuarse los siguientes estudios:
historia clínica y exploración física completas + hemograma (diagnóstico de anemia) + determi-
nación de reticulocitos + estudio completo del hierro (sideremia, CTFH, IST, ferritinemia y RST
(en casos de duda) + morfología eritrocitaria
• Para valorar los reticulocitos lo ideal es combinar la cifras absoluta por mm3 y el índice de
producción reticulocitaria (IPR)

Reticulocitos (%) X (Hematócrito real / 45)

IPR =
1 + [(45 – Hematócrito real) X 0,05]
• Con estos datos y teniendo en mente la clasificación de las anemias proseguiremos con los
algoritmos diagnósticos
CTFH = Capacidad total de fijación de hierro. IST = Índice de saturación de la transferrina. RST = Re-
ceptor soluble de la transferrina.

3. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

3.1. Clasificación etiopatogénica

Anemias regenerativas (“periféricas“)
• Pérdida sanguínea aguda — Anemia posthemorrágica aguda

1
 Anemias regenerativas (“periféricas”) (Cont.)
• Anemias hemolíticas corpusculares
1) Alteraciones a) Con alteración de la forma normal
en la membrana — Esferocitosis hereditaria y otras
b) Por hipersensibilidad al complemento
— Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
2) Déficits a) Enzimas eritrocitarios (G6PD y otros)
enzimáticos b) Porfirias
3) Alteraciones a) Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatías estructurales
en la hemoglobina — Síndromes falciformes (hemoglobina S, formas homo y he-
terocigotas, asociaciones)
— Hemoglobinas inestables (Zurich, Köln, etc.)
— Hemoglobinas con afinidad alterada por el oxígeno 1
— Metahemoglobinemias congénitas 1
— Hemoglobinopatías que se expresan como talasemias (he-
moglobina Lepore, Constant Spring, etc.)
b) Alteraciones cuantitativas o síndromes talasémicos
— Talasemia beta, alfa, etc.
— Hemoglobinopatías expresadas como talasemias
— Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
• Anemias hemolíticas extracorpusculares
1) Agentes tóxicos — Hidrógeno arseniado, cloratos, etc. (químicos)
— Venenos de serpientes (animales)
2) Agentes infecciosos — Bacterianos (Clostridium perfringens –lecitinasa– y otros)
— Parásitos (paludismo, bartonelosis)
3) Causas mecánicas — Válvulas y prótesis vasculares
— Microangiopatías
4) Inmunológicas a) Isoanticuerpos
— Transfusionales
— Enfermedad hemolítica del recién nacido
b) Autoanticuerpos
— Por anticuerpos calientes
— Por anticuerpos fríos
Anemia hemolítica por crioaglutininas
Hemoglobinuria paroxística a frigore
c) Anemias hemolíticas inmunes por fármacos
1.- Por inducción de autoanticuerpos (alfametildopa, etc.)
2.- Por adsorción inespecífica (hapteno) (penicilina, etc.)
3.- Adsorción específica (inmunocomplejos) (quinidina, etc.)
5) Hiperesplenismo
1 Pueden producir eritrocitosis.

2
 Anemias arregenerativas (“centrales”)
• Alteraciones en las células madre (insuficiencias medulares)
1) Cuantitativas a) Selectivas: — Eritroblastopenias puras
b) Globales: — Aplasias medulares globales
2) Cualitativas a) Congénitas (diseritropoyesis congénitas)
(dismielopoyesis) b) Adquiridas (síndromes mielodisplásicos)
• Por desplazamiento
• Déficits y / o trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos
1) Hierro a) Ferropenia (anemia ferropénica)
b) Bloqueo macrofágico (enfermedades crónicas)
c) Anemias sideroblásticas (distintas de la ARS)
2) Vitamina B12 y ácido fólico (trastorno en la síntesis del ADN, anemias megaloblásticas)
3) Hormonas a) Eritropoyetina
b) Hormonas tiroideas
c) Andrógenos
d) Corticoides

3.2. Clasificación según el VCM 1

• Microcíticas — Anemia ferropénica
— Talasemia
— Algunos casos de anemia sideroblástica
— Intoxicación por plomo (en ocasiones)
— Intoxicación por aluminio (infrecuente)
— Ocasionalmente en enfermedades crónicas
• Macrocíticas — Anemias megaloblásticas
— Alcoholismo
— Insuficiencia hepática
— Síndromes mielodisplásicos
— Reticulocitosis
— Hipotiroidismo
— Casos de anemia aplásica
— Recién nacido, embarazo, ancianos
— EPOC, tabaquismo
— Benigna familiar
— Pseudomacrocitosis (aglutinación, hiperglucemia, hiperleucocitosis,
exceso de EDTA)
• Normocíticas — Enfermedades crónicas (la mayoría)
— Hemolíticas (salvo reticulocitosis)
— Anemia aplásica (la mayoría)
— Síndromes mielodisplásicos
— Pérdidas agudas (salvo reticulocitosis)
— Invasión medular
— Déficit de cobre (muy infrecuente, también macro o microcítica)
— Anemia microcítica asociada a anemia macrocítica
1 En cursiva las causas más frecuentes.
3
4. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS

Ante toda anemia

Historia clínica y exploración física + hemograma completo y morfología

eritrocitaria + reticulocitos + Fe, CTFH, IST, ferritina (RST casos dudosos)

Analizar VCM

VCM <83 fL VCM 83 – 97 fL VCM >97

Algoritmo de Algoritmo de Algoritmo de

A. microcítica A. microcítica A. macrocítica
(ver 4.1) (ver 4.1) (ver 4.3)

4.1. Algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas

Anemia microcítica

Fe N o Fe
CTFH N o
Ferritina N o
CTFH CTFH o N Ferritina >20
Ferritina Ferritina 100 Ferritina <100
Retis Retis N o (RST ) (RST N) RST
Hematíes

Mielograma A. ferropénica A. enfermeda- Coexistencia

con hierro Sospechar des crónicas
Talasemia Enf. crónica +
medular ferropenia
(sobre todo
si hay historia ¿Hb <8 g/dL?
familiar)
¿Fe SMF
y 15%
sideroblastos Pensar en otra(s)
Solicitar electrofo-
en anillo? causa(s) asociada(s)
resis Hb y cuantifi-
cación Hb A2 y F. Si
normal estudio
A. sideroblástica molecular

CTFH = Captación total de fijación de hierro.

4
4.2. Algoritmo diagnóstico de las anemias normocíticas

Ante toda anemia

Retis Retis

Fe
LDH Historia de sangrado
CTFH o N
Bil. Ind. agudo
Ferritina 100
Haptoglobina

A. de enfermedades A. posthemorrágica
crónicas A. hemolítica aguda

Coombs (PAD)

Positivo Negativo

A. hemolítica A. hemolítica no Buscar causa

autoinmune autoinmune

¿No se ha podido filiar hasta ahora?

Mielograma

MO normo o algo MO pobre MO rica

hipocelular

¿Eritroblas- Biopsia MO ¿Invasión ¿SMD?

topenia? medular?

Poco claro Aplasia Otras

CTFH = Captación total de fijación de hierro.

5
6
Descartar
Anemia macrocítica pseudomacrocitosis
(ver cap. 1.4
Historia de alcoholismo y/o hepatopatía
Sí No
(u otras causas menos frecuentes de macrocitosis?

Anemia secundaria a una de Macrocitosis 2.a

estas entidades Valorar reticulocitos a reticulocitosis
(frecuente en nuestro medio) Aumentados (anemia hemolítica
o posthemorrágica
Disminuidos aguda)
Normales

Pedir B12, fólico,

hormonas tiroideas, Aspirado medular
homocisteína y metilmalónico
Hipotiroidismo
MO hipoplásica o
B12 o Fólico Megaloblastosis Mielodisplasia en MO poco concluyente
4.3. Algoritmo diagnóstico de las anemias macrocíticas

A. megaloblástica
B12 Fólico folicopénica Fármacos u otras Biopsia medular
SMD
causas
Ac Gástricos 1 ¿Aplasia
medular?
Positivo Negativo

Anemia Otras causas

de anemia perniciosa, así como la biopsia gástrica mostrando la gastritis atrófica autoinmune tipo A.
perniciosa (malabsorción, vegetarianismo)

1 Actualmente no se consiguen los reactivos para la prueba de Schilling. En su lugar se sugiere que
unos anticuerpos frente al factor intrínseco y células parietales positivos confirmarían el diagnóstico
Bibliografía recomendada
— Hernández García MT, Hernández Nieto L. Síndrome anémico. Anemia aguda posthemorrágica.
Anemias megaloblásticas. En: Rodés Teixidor J y Guardia Masó J (eds.). Medicina Interna. 2.a ed.
Ed. Masson. Barcelona 2004.
— Koury MJ, Rhodes M. How to approach chronic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Pro-
gram 2012; 2012: 183-90.

7
 ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS,
INSUFICICENCIA RENAL, ENDOCRINOPATÍAS 1.3
Y HEPATOPATÍAS (L. Escribano, P. González Navarro)

1. CONCEPTO E INCIDENCIA
• Anemia asociada a distintas enfermedades crónicas, que se produce como consecuencia de:
— Eritropoyesis disminuida por producción insuficiente de EPO (principal mecanismo en la
insuficiencia renal crónica) o de otros factores (hormonas tiroideas, andrógenos, etc.), o bien
de defectos en la respuesta a los mismos
— Bloqueo del hierro en el sistema reticuloendotelial que impide su utilización por los precur-
sores eritropoyéticos de la MO (principal mecanismo en la anemia de trastornos crónicos)
— Acortamiento de vida media de los hematíes por aumento en la actividad eritrofagocitaria
(mecanismo extracorpuscular) 1
• Incidencia: Es la causa de anemia más frecuente tras la ferropenia y la más frecuente en enfer-
mos hospitalizados
1 Influyen factores tanto mecánicos como metabólicos (retención de productos nitrogenados,
hiperesplenismo, etc.) que reducen la vida media eritrocitaria a unos 65 – 70 días.

2. CLASIFICACIÓN
• Anemia de los trastornos crónicos (ATC)
— Infecciones — De al menos un mes de duración, difusas o localizadas
— Endocarditis, tuberculosis, osteomielitis, abscesos pulmonares, bru-
celosis entre otras
— Enfermedades — Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, enfer-
inflamatorias medad inflamatoria intestinal entre otras
— Neoplasias 1
— Lesiones — Fracturas extensas, grandes quemaduras, ulceraciones cutáneas ex-
tisulares tensas
• Anemia de la insuficiencia renal crónica (IRC)
• Anemia de las endocrinopatías
La más frecuente es la asociada a hipotiroidismo. También se puede observar en hipertiroidismo,
hipopituitarismo, hipogonadismo en varones, insuficiencia corticosuprarrenal, hiperparatiroi-
dismo y diabetes 2
• Anemia de la hepatopatía
1 Se deben tener en cuenta los múltiples factores que pueden causar anemia en las neoplasias:
infiltración, hemorragia, déficit nutricional, hemólisis, QT, RT, hiperesplenismo. Mecanismo también
multifactorial en caso de IRC y hepatopatía alcohólica. 2 No por sí misma, sino por su asociación
con múltiples causas de anemia.

15
3. CLÍNICA 1
Síndrome anémico Astenia, disnea, acúfenos, mareo, cefalea, palpitaciones + en caso de:
— Insuficiencia Calambres, confusión, insomnio, labilidad emocional, depresión, convul-
renal crónica 2 siones, neuropatía, encefalopatía, náuseas, vómitos, anorexia, prurito,
disnea, poliuria / oliguria / nicturia, hipertensión, serositis, insuficien-
cia cardíaca, infecciones, hemorragia
— Hipotiroidismo Hipotermia e intolerancia al frío, letargia, estreñimiento, menorragia,
cambios en la voz, deterioro de la actividad intelectual y motora, etc.
— Hepatopatía Astenia, anorexia, náuseas, malestar general, distensión abdominal, he-
matemesis y diátesis hemorrágica
— ATC Síndrome constitucional, fiebre y síntomas específicos del trastorno de
base 3
1 En general, predomina la clínica del trastorno orgánico subyacente sobre la del síndrome ané-
mico, aunque ambas se solapen. La anemia suele ser leve-moderada e insidiosa, y generalmente bien
tolerada, excepto la asociada a IRC que puede llegar a ser grave (Hb 4), al igual que las demás, si
se asocian otros factores concomitantes. 2 La causa de IRC no influye de forma importante en la
intensidad de la anemia, salvo en el caso de la poliquistosis renal, en la que ésta es más moderada.
3 La anamnesis revela a menudo algún síntoma orientador.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA
Síndrome anémico Palidez mucocutánea, taquicardia, soplo funcional, hipotensión ortostáti-
ca, edemas maleolares, etc. + en caso de:
— Insuficiencia Malnutrición, sequedad de piel, estomatitis, deshidratación, fetor urémi-
renal crónica co, signos de diátesis hemorrágica, tinte amarillento, etc.
— Hipotiroidismo Piel seca y fría, macroglosia, edema periorbitario, obesidad, bocio y hasta
coma mixedematoso en casos graves
— Hepatopatía Hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia, arañas vasculares, asterixis,
atrofia testicular, ginecomastia, circulación abdominal colateral, eri-
tema palmar, etc.
— ATC Es imprescindible una exploración física rigurosa en busca de signos su-
gestivos de neoplasia, inflamación o infección

5. ESTUDIOS INICIALES Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes básicos
— Anamnesis y exploración física
— Hemograma completo incluyendo Hcto, HCM, VCM
— Reticulocitos
— Frotis de SP

16
 Exámenes complementarios
— Ferritina — Función hepática, bilirrubina fraccionada
— Sideremia y transferrina 1 — VSG
— Índice saturación transferrina (IST) y capaci- — Proteinograma y espectro electroforético
dad total fijación hierro (CTFH) 2 — Examen MO con tinción de hierro (Perls)
— Ácido fólico, vitamina B12 — Función tiroidea / estudio hormonal
— Receptor soluble de la transferrina
— Estudio de coagulación
— Prueba Coombs directa o indirecta
— Analítica con Cr, ClCr, BUN, Ca
Otras pruebas (según sospecha)
— EPO sérica — Pruebas de imagen
— Histología — Factor reumatoide, anticuerpos antinuclea-
— Microbiología res, anticuerpos no órgano específicos
— Virus hepatotropos
Cr = creatinina. ClCr = clearence de creatinina. 1 En enfermos con hipoproteinemia el IST pierde
valor como parámetro de estudio del metabolismo del hierro. 2 CTFH (micromol/L) = transferrina
(mg/dL) x 1,4 IST = Fe (mcg/dL) x 70,9 / transferrina (mg/dL).

6. DIAGNÓSTICO
SP — Anemia normocítica normocrómica 1, 2
— Reticulocitos normales o moderadamente bajos para el grado de anemia 3
— Frotis de SP anodino 4
Fe 5 — Ferritina normal ó alta
— Hierro sérico disminuido y transferrina normal
— IST normal o levemente disminuido
— Receptor soluble de la transferrina normal o disminuido
BMO — Aunque raramente será necesaria la realización de AMO y BMO, encontraremos
depósitos de hierro junto con sideroblastos
EPO — Cifras de EPO sérica bajas en relación con el grado de anemia en la ATC, pero no
tanto como en la IRC, donde el déficit de EPO juega un papel importante
1 La anemia puede ser ligeramente macrocítica en caso de hepatopatía (sobre todo de origen etí-
lico), hipotiroidismo (en >50%) o anemia megaloblástica asociada. También puede ser microcítica de
por sí, si existe ferropenia asociada o toxicidad por aluminio en pacientes dializados. 2 La dismi-
nución del volumen plasmático puede enmascarar la anemia en caso de hipotiroidismo, enfermedad
de Addison o hepatopatías. 3 Otro parámetro que podría ser de utilidad en un futuro próximo es el
contenido de Hb de los reticulocitos que se ha incorporado a algunos sistemas automáticos (sistema
Bayer). 4 En la IRC pueden observarse equinocitos y en caso de hipotiroidismo o hepatopatía,
acantocitos. 5 Se describe el patrón clásico de la ATC que coincide con el de la anemia asociada
a IRC, endocrinopatía y hepatopatía.

17
7. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

A Trastorno crónico conocido

Anemia leve normocítica / normocrómica

— frotis anodino Anemia secundaria

reticulocitos
— leucocitos N NO realizar más pruebas
frotis de SP
— plaquetas N diagnósticas
— reticulocitos N o

B Trastorno crónico conocido. VCM o .

Anemia no explicable sólo por esta situación
Altos 1
Descartar hemólisis
reticulocitos (inmune y no inmune),
hemorragia activa y
secuestro esplénico
Normales o bajos

VCM <80 fL VCM 80 – 100 fL VCM >100 fL

frotis de SP frotis de SP 3 frotis de SP 4

Ferritina

a) Ferritina : Ferropenia a) anodino realizar: 1.o) descartar

asociada estudio completo Fe Anemia megaloblástica
Vit B12, ácido fólico
función hepática 2.o) Evaluar función hepática
b) Ferritina N o realizar: función tiroidea y tiroidea
Transferrina creatinina
Hierro sérico calcio y proteínas
RST
b) alteración otras series

No concluyente:
Prueba No ferropenia
terapéutica con Fe 2 AMO/BMO 5

AMO/BMO 5 Descartar talasemia

N = normal. 1 Puede haber VCM elevado si la reticulocitosis es importante. 2 Cuando existe

trastorno crónico la respuesta al hierro oral será inferior a la esperada para una ferropenia. 3 Aten-
ción a la presencia de dacriocitos y otros signos de mieloptisis que puedan sugerir infiltración tumoral.
4 Atención a signos de displasia y alteración de serie leucocitaria y plaquetas. 5 Sólamente
recurriremos a ella si sospechamos infiltración medular o mielodisplasia.

18
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anemia ferropénica 1 Microcitosis e hipocromía, ferritina y sideremia disminuidas, trans-
ferrina elevada, IST muy disminuido y receptor soluble de la
transferrina aumentado
Anemia megaloblástica 2 Los niveles de ácido fólico y vitamina B12, así como una macrocito-
sis importante (>110 fL), permiten identificar estas situaciones
1 Contemplar siempre la posibilidad de coexistencia de ATC con ferropenia y la alta incidencia de
hemorragia asociada en estas situaciones. Por ejemplo, menorragias en hipotiroidismo, alteraciones
de la coagulación y pérdidas de sangre por fístula en hemodializados o pérdidas digestivas en hepa-
topatías, entre otras. 2 Considerar su elevada incidencia en estos trastornos. Por ejemplo, anemia
perniciosa en enfermedades autoinmunes, déficits nutricionales, fármacos y citostáticos.

9. TRATAMIENTO
— No existe un tratamiento específico, por lo que debe dirigirse a la corrección del trastorno sub-
yacente
Corrección de déficits — Ácido fólico, vitamina B12 y hierro
Transfusión de — Sólo en pacientes sintomáticos con escasa reserva cardiopulmonar,
concentrados de en caso de cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas y en pro-
hematíes tocolos de pretrasplante renal
Diálisis crónica 1 — La diálisis aminora los síntomas de la anemia, pero raramente la
y trasplante renal resuelve por completo
Tratamiento hormonal — Según déficit específico 2
Estimuladores — Ver apartados 9.1 y 9.2
eritropoyesis
1 Suplementos de Fe en diálisis: Indicación: déficit absoluto o relativo de hierro (40% pacien-
tes con EPO requieren suplementos de hierro). Hierro IV: tratamiento inicial hierro sacarosa 100 mg
x 8 diálisis sucesivas, en todos los enfermos con ferritina <300 ng/mL; mantenimiento cantidad de
hierro necesaria para mantener la ferritina en límites normales. Hierro VO: en prediálisis o en diálisis
peritoneal sulfato ferroso 1 comp c/12 h (200 mg de hierro elemento/día). 2 Andrógenos: in-
dicados en las últimas etapas de la IRC, sólo en varones sin antecedentes de cáncer de próstata y con
concentración normal de antígeno prostático específico.

19
9.1. Estimuladores de la eritropoyesis en la IRC
Indicaciones 1 — Anemia de origen renal en pacientes con síntomas clínicos, en pacientes
sometidos o aún no, a diálisis
Pauta inicial – • ¿Cuál debe de ser el punto de partida del tratamiento con EPO) Hb
objetivo <11 g/dL (prediálisis); postdiálisis se objetiva 1 – 2 g/dL 2
• ¿Cuál es el objetivo óptimo? y ¿hasta cuándo corregir? Hb diana 10 –
12 g/dL y Hcto >33 – 36% con límite superior en 12 g/dL 3
• ¿Cómo ajustar la dosis? Ver apartado 9.3 algoritmo 1
Efectos adversos 4 — Incrementos de TA (hasta en 30%), reacciones cutáneas, síntomas gripa-
les, migrañas, convulsiones (excepcional), complicaciones tromboem-
bólicas y aumento de la creatinina y fósforo
Resistencia al — Incapacidad de alcanzar Hb diana con dosis >300/kg/semana (20000 UI/
tratamiento sem) o dosis de mantenimiento superior a dicha cifra (si vía IV la dosis
(30 – 50% de umbral será de 400 UI/kg/semana)
casos) — Causas de resistencia déficit de Fe, pérdidas ocultas en heces, hiper-
paratiroidismo secundario, inflamación / infección / neoplasia, toxici-
dad por aluminio, otras 5
1 Indicaciones de European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation. Autoriza-
das en España: Epoetina alfa (Eprex® y Epopen®), epoetina beta (Neorecormon®), darbopoetina (Ara-
nesp®) y metoxi-polietilenglicol epoetina beta (Mircera®). 2 Aproximadamente el 90% de pacientes
en hemodiálisis responden al tratamiento con EPO. 3 La vía SC es la de elección en pacientes
no sometidos a hemodiálisis y diálisis peritoneal; se utilizará la vía IV en pacientes en hemodiálisis,
cuando la dosis que precise requiera volumen de infusión >1 mL si dosis altas por vía SC. 4
También riesgo de desarrollar aplasia pura de serie roja (por Ac neutralizantes antieritropoyetina) y
potencial estímulo del crecimiento tumoral. 5 Deben recibir suplementos 5 de hierro para conse-
guir ferritina >100.

9.2. Estimuladores de la eritropoyesis en cáncer 1 y en otras situaciones

Indicaciones 2 — Anemia sintomática en pacientes con tumores sólidos, linfoma y mie-
loma sometidos a quimioterapia con requerimientos transfusionales
— Pacientes quirúrgicos en programas de pre-donación con anemia mo-
derada sin déficit de hierro (alternativa en cirugía ortopédica mayor)
Pauta inicial – — Inicio en niveles Hb 9 – 11 g/dL; objetivo Hb 12 g/dL y luego indivi-
objetivo dualizar
Ajuste de dosis — Ver apartado 9.3 algoritmo 2
1 Autorizadas en pacientes oncológicos: Epoetina alfa y biosimilares: en tumores sólidos, mielo-
ma y linfoma; Epoetina beta y darbopoetina: sólo en tumores no mieloides. 2 Según Organización
Europea para la Investigación y Tratamiento del cáncer (EORTC).

20
9.3. Ajuste de dosis de estimuladores de la eritropoyesis 1
En IRC 2
Agentes eritropoyéticos (fase de corrección) 4
A las 4 semanas

Hb <1 g/dL Hb 1 g/dL Hb >2 g/dL

50% dosis Mantener dosis 25 – 50% dosis

3
En cáncer
Agentes eritropoyéticos (fase de corrección)
A las 4 semanas

Hb 1 g/dL, o Hb <1 g/dL, y

reticulocitos >40000/µL reticulocitos <40000/µL

Continuar tratamiento hasta 4 semanas Doblar dosis

tras finalizar tratamiento oncológico

Hb <1 g/dL, y
reticulocitos <40000/µL

Suspender EPO
= aumento. 1 En general, los pacientes con concentraciones más bajas de EPO responden más
enérgicamente a la r-HuEPO que los que tienen niveles séricos más altos. No se recomienda tratar
a pacientes con altas concentraciones séricas de EPO (>200 mU/mL) ni su uso preventivo previo al
inicio QT/RT. 2 Posología en IRC: Epoetina alfa: Correc.: 50 UI/kg 3 v/sem y mant. dosis sema-
nal total 75 – 300 UI/kg; Epoetina beta: Correc.: 3 x 20 UI/kg/sem (máx 720 UI/kg/sem) SC y mant.
mitad dosis anterior y ajuste cada 2 sem; Darbopoetina: Correc. 0,45 µ/kg/sem y mant. 1 v/1 – 2 sem;
Metoxipolietilenglicol epoetina beta: pacientes no tratados inicial 0,6 µ/kg 1 v/2 sem y tras Hb >1,1
v/4 sem; pacientes tratados 1 v/4 sem (dosis según epoetina previa). 3 Posología en cáncer
(SC): Epoetina alfa: Inicial: 150 UI/kg 3 v/sem ó 450 UI/kg/sem; Biosimilares: Epoetina alfa (Binocrit) y
Epoetina zeta (Retacrit): Inicial 150 UI/kg 3 v/sem ó 450 UI/kg/sem; Epoetina beta: Inicial 450 UI/kg/sem
(puede dividirse en 3 – 7 dosis) corresponde a 30.000 UI/sem; máximo 900 UI/kg-sem; Darbopoetina:
Inicial 6,75 µg/kg/3 sem ó 2,25 µg/kg/sem. 4 En general evitar aumentos de Hb >2 g/dL al mes o
cifras >12 g/dL con reducción del 25 – 50% dosis cada 4 semanas; suspender temporalmente si Hb >13
g/dL. Una vez alcanzado objetivo reducir dosis inicial entre 25 – 50% para mantener Hb. Conversión:
pacientes tratados con r-HuEPO (epoetina alfa) pueden cambiar a Darboepoetina: la dosis/sem inicial
de darbopoetina (µg/semana) puede calcularse dividiendo entre 200 la dosis semanal total de r-HuEPO
(IU/semana). La dosis inicial de darbopoetina/2 semanas (µg/2 sem) puede calcularse dividiendo entre
200 la dosis total acumulada de r-HuEPO administrada durante un periodo de dos semanas.

10. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

• En general será el de la enfermedad de base, si bien la anemia por sí misma puede ensombrecer
el pronóstico en determinadas situaciones (p.ej. neoplasias)

21
Bibliografía recomendada
— Eschbach JW, Egrie JC, Downing NR. Correction of the anemia of end stage renal disease with
recombinant human erythropoietin. Results of a combined phase I and II clinical trial. N Eng J Med
1987; 316: 73-8.
— Gardner LB, Benz EJ. Anemia of chronic disease. En: Hoffman (4.a ed). Hematology, Basic Princi-
ples and Practice. Churchill Livingstone. 2005; pp: 465-71.
— Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty KL etal. Use of epoetin and drabepoetin in patients with cancer:
2007 American Society of Clinical Oncology and American Society of Hematology clinical practice
guideline update. J Clin Oncol 2008; 26: 132-49
— Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33: 3-9.

22