Anatoma Patolgica

Prof. Marwan Aguilar Ctedra de Anatoma Patolgica, Escuela Lus Razetti, Facultad de Medicina

Anatoma Patolgica
Anatoma: ana y tom, "corte y diseccin Patologa: Estudio del Sufrimiento (del griego) Pathos: Sufrimiento Logos: Estudio

Concepto:
Disciplina que estudia los cambios estructurales y funcionales de las clulas, tejidos, y rganos que son la base de la enfermedad. Se complementa con los conocimientos de las ciencias bsicas como con las practicas clnicas. La anatoma patolgica intenta explicar a travs de tcnicas moleculares, microbiolgicas, inmunolgicas y morfolgicas los signos y sntomas manifestados por los pacientes y a travs de ello fundamentar la asistencia y tratamiento clnico racional.

El estudio de Anatoma Patolgica se divide en: Patologia general: Se ocupa de las reacciones bsicas de las clulas a los estimulos anormales que son la base de todas las enfermedades.

Patologia especial: Examina la respuesta especifica de los rganos y tejidos especializados a estmulos ms o menos bien definidos.

AUTOPSIA O NECROPSIA

Rembrandt, autopsia.

La palabra autopsia significa ver por s mismo y se usa como sinnimo de necropsia o examen post-mortem

Qu es una autopsia?
Una autopsia es una examen del cuerpo de una persona que ha muerto. El propsito de la autopsia es contestar preguntas acerca de la enfermedad de la persona o de la causa de la muerte. Adems, las autopsias proveen informacin valiosa que ayuda a los mdicos a salvar las vidas de los dems. Las autopsias son realizadas por mdicos especialmente entrenados llamados patlogos.

Para que sirve la autopsia?

En el pasado: contribuir con diagnstico, el tratamiento y prevencin. En nuestros das -conocimiento de nuevas enfermedades -explica la expresin clnica -Diagnostica patologas asociadas - deteccin de enfermedades subclnicas -Genera preguntas para la investigacin biomdica.

 -confirma o corrige el diagnstico clnico -evala la teraputica utilizada -aporta informacin verdica sobre estadsticas de mortalidad -detecta patologa asociada con agentes nocivos ambientales -Apoya a la familia en el manejo del duelo -identifica padecimientos hereditarios

Tcnicas de la autopsia
A lo largo de la historia han existido mltiples tcnicas pero dos son las ms importantes. 1) Tcnica de Virchow o de diseccin in situ. En esta tcnica los rganos son extrados y disecados uno por uno. Es un buen mtodo para demostrar alteraciones en rganos individualmente o en autopsias parciales. Desventaja las relaciones entre los rganos son difciles de interpretar y pueden perderse.

 2) Tcnica de masse o de eviceracin en bloque. Los rganos cervicales, abdominales y plvicos son extrados en un solo bloque, subsecuentemente separados en bloques menores y finalmente disecados rgano por rgano.

Preparativos para la autopsia.

Antes de proceder a la autopsia se deben tomar en cuenta los siguientes puntos: a) Autorizacin por escrito de la familia b) Leer el informe medico con la informacin clnica y revisar los exmenes practicados , con el propsito de dirigir la autopsia al caso en cuestin. c) Tomar precauciones en caso de enf. infecciosas (hepatitis, tuberculosis, meningococcemia, etc) d) Preparar el material, fijadores, recipientes, equipo fotogrfico, grabadoras cuadernos, etc.

 Hay dos partes importantes del examen fsico del cuerpo: El examen interno y el externo. Algunas de las herramientas que ayudan al patlogo a determinar las causa de la muerte son: exmenes toxicolgicos, pruebas bioqumicas y/o pruebas genticas

Cul es el procedimiento para realizar una autopsia?

Primero, el patlogo examina el cuerpo para buscar claves acerca de la causa de la muerte. Luego, el examina los rganos internos tomando muestras a medida que se necesiten para ver bajo el microscopio. La autopsia toma entre dos (2) y cuatro (4) horas.

Aspecto exterior
El aspecto exterior suele proporcionar informacin de gran utilidad. Se debe incluir informacin inicial como: sexo, raza, edad aparente, estado nutricional, peso y medidas.

Eviceracin
Apertura del tronco:

Se hace una incisin en la piel en forma de Y empezando por el frente de cada hombro, extendindose hasta el ombligo y bajando al hueso pbico. Despus se separan de la pared pectoral la piel, el msculo y los tejidos suaves.

 Cada lado de la caja torcica se corta con una sierra elctrica para tener acceso al corazn y pulmones. Se corta el saco pericardial que cubre el corazn, y se buscan cogulos sanguneos en la arteria pulmonar. Se separa el msculo abdominal de la caja torcica y el diafragma para destapar los rganos abdominales.

 Extirpacin de rganos. Usando tcnicas especiales de diseccin, los rganos en el tronco se cortan y se sacan del cuerpo en un bloque. Todos los rganos (corazn, pulmones, hgado, intestinos, estmago, pncreas, vaso, rganos plvicos) tambin como las arterias mayores son examinados individualmente. Se pesan, lavan y diseccionan de ser necesario. Algunas muestras de tejido pueden ser extirpadas para una examinacin de laboratorio ms profunda.

 Extirpacin de cerebro. Se hace una profunda incisin en el cuero cabelludo. La incisin pasa por detrs de una oreja, por la coronilla de la cabeza hasta detrs de la otra oreja. La piel y los tejidos suaves son desprendidos desde la parte inferior de la cara hasta la nuca. Se usa una sierra elctrica para cortar el crneo por el ecuador. El cerebro se levanta y se coloca en una solucin de formaldehido por dos semanas. Esto ayuda a conservar el cerebro y lo hace ms firme y fcil de manipular.

A la brevedad posible, para evitar la autlisis, deben tomarse fragmentos representativos de todos los rganos tanto normales como anormales y fijarse (formol al 10%). Despus de la revisin macroscpica y de la elaboracin de diagnsticos provisionales, se deciden que fragmentos deben incluirse para el estudio histolgico.

 Una vez que la autopsia est completa, el cuerpo se cose. Los procedimientos varan con respecto al acomodamiento de los rganos; los rganos diseccionados se pueden regresar al cuerpo o incinerar. Si los rganos no se regresan al cuerpo, el embalsamador pondr relleno en la cavidad corporal para mantener la forma del cuerpo.

 Despus del Procedimiento -Las muestras de tejido se envan a un laboratorio pare ser analizadas. Los resultados estn disponibles en pocas semanas, y se completa un reporte final de la autopsia de 30 a 60 das.

Tipos de Autopsia
1.-Segn su objetivo: Autopsia Clnica. Medico-Legales.

Autopsia Clnica.
Son las autopsias de pacientes que fallecen por causas naturales o por una enfermedad. La autopsia confirma o determina el padecimiento fundamental, las alteraciones secundarias al mismo y aquellas otras derivadas del tratamiento, describe los hallazgos accesorios asintomtico, silentes clnicamente, e investiga la causa de muerte.

Segn su procedencia, pueden ser :

De pacientes ingresados en el propio hospital: autopsias clnicas hospitalarias, desglosadas por Unidades o Servicios. A efectos de estadstica hospitalaria, la autopsia clnica debe asignarse al Servicio de procedencia y al mdico responsable, independientemente del mdico que solicita la autopsia y del Servicio al que est adscrito. De pacientes no ingresados en el propio hospital (Urgencias, Hospitalizacin Domiciliaria, Centros de Salud/domicilios) o de pacientes provenientes de otros hospitales: autopsias clnicas extrahospitalarias.

Inters acadmico-asistencial.

Autopsia Medico-Legales.
Es una de la rama de la medicina forense que trata todo lo relativo a los cadveres desde el punto de vista mdico legal. Incluye la autopsia forense, el examen anatmico del cadver, las transformaciones que sufre e investiga los vestigios, indicios y la evidencia fsica que los actos ilcitos dejan en el cuerpo.
La realiza un Medico Forense. Est indicada en todas las muertes con violencia o en aquellas que ocurran de manera sospechosa y es realizada por mdicos designados por el Ministerio Pblico. Los objetivos de la autopsia forense son: 1) Determinar la causa de la muerte; 2) Ayudar a establecer la forma de la muerte; 3) Colaborar en la determinacin de la hora de la muerte; 4) Ayudar a establecer la identidad del fallecido. Inters jurdico-legal.

ANATOMA PATOLGICA

La anatoma patolgica es una disciplina de estudio mdico que ofrece asistencia a travs de la realizacin de biopsias, citologas y autopsias clnicas. Adicionalmente ofrece apoyo acadmico a travs del aporte del soporte morfolgico en los trabajos de investigacin mdicos.
An en los casos de diagnstico clnico aparentemente claro y sobre todo en las lesiones agresivas o destructoras, debe hacerse una biopsia antes de tomar una decisin teraputica al respecto.

BIOPSIA
Bloque de evisceracin

De cada rgano se obtiene la muestra para estudio histopatolgico etc..

BIOPSIA
Del griego: Bos, Vida. Opsis: Visin.

El trmino fue creado a 1879 por el dermatlogo francs Besnier para designar la extraccin en un ser vivo de una porcin de tejido u rgano, con el propsito de investigar la naturaleza de una lesin mediante el examen microscpico.

CONCEPTO:

Es el anlisis morfolgico de un tejido tomado en vivo con fines diagnsticos.

TIPOS DE BIOPSIA:
Segn el procedimiento pueden ser:

A CIELO ABIERTO o ENDOSCPICAS: se obtiene el espcimen al exponer por apertura de la regin donde se encuentra la lesin.
ENDOSCPICAS se obtiene por orificio real o quirrgico.
Endoscopia de colon o colonoscopia. Plipo listo para ser biopsiado.

Biopsia, segn el espcimen obtenido

ESCISIONALES: Si se reseca la lesin en su totalidad se denomina y la leccin es tratada carcter teraputico (La extirpacin de una adenopata aislada, tumores de mama pequeos, en caso de linfoma, el Bazo no se puede biopsiar se extirpa completamente.

INCISINALES: cuando se toma un fragmento de la lesin utilidad es exclusivamente diagnstica (tejidos blandos, hgado cerebro pulmn y msculo). La RADICALIDAD: de una biopsia la determina el hecho de que el espcimen quirrgico comprenda el lmite mximo en el tratamiento una enfermedad (Cncer de Mama: con Mastectoma y linfadenectoma axilar).

Biopsia, segn su objetivo

DIAGNSTICAS: buscan de etiologa o causa de la decir, si se trata de una infeccin, anormalidad del proceso degenerativo, inmunolgica, etc. definir la lesin. Es neoplasia, desarrollo, reaccin

ESTADIADORA: pretende determinar en el espcimen quirrgico el compromiso del organismo por la enfermedad, es decir, si el proceso est confinado a un rgano, compartimiento, regin o si esta diseminado.

Biopsia, segn su indicacin

INTRAOPERATORIAS (Congelacin, Pre-operatoria): es aquella que se realiza durante una intervencin quirrgica utilizando la tcnica de congelacin del tejido. Esta tcnica ofrece la preparacin histolgica en un promedio de 5 a 10 minutos.

Est indicada para:

1.-Decidir la conducta quirrgica a seguir durante el acto operatorio, de acuerdo al diagnstico anatomopatolgico que se haga durante la intervencin. 2.-Para precisar los lmites de una neoplasia y/o la presencia de metstasis. 3.-Para precisar si la muestra obtenida es adecuada o suficiente para su diagnstico. LIMITACIONES DE LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA: Tejidos duros (Huesos, dientes, tejidos calcificados, uas, pelos). En el 5 a 10% de los casos, debido al tipo de lesin, no es posible un diagnstico concluyente, an bajo la interpretacin de un anatomopatlogo experto.

CONVENCIONAL: a partir de ella se define una conducta mdica (quirrgica o no), ya que utiliza como tcnica de estudio tisular la inclusin en parafina del tejido. Esta tcnica ofrece la preparacin histolgica en un promedio de 18 a 48 horas. La calidad tcnica de las preparaciones histolgicas, son mejores que biopsia por CONGELACIN, por lo que la biopsia CONVENCIONAL es el mtodo de eleccin para el diagnstico de rutina.

OTROS NOMBRES DADOS A LAS BIOPSIAS:

Biopsia en sacabocado: Se obtiene con la utilizacin de pinzas especiales. Por ejemplo: biopsias de cuello uterino.

Biopsia por puncin: Se obtiene con la utilizacin de cnulas diversas con accin cortante que permiten obtener muestras cilindricas del tejido o rgano en estudio. Por ejemplo: biopsias por puncin de la glndula prosttica.
Biopsia por raspado: Se obtiene por arrastre mecnico del tejido con curetas apropiadas. Por ejemplo: biopsias de piel o de endometrio. Biopsias por trepanacin: Se obtienen tras la utilizacin de un taladro o aguja trefina. Por ejemplo: biopsias de hueso.

Las dos primeras biopsias forman parte de la biopsias incisionales y las dos ltimas pueden se incisionales o escisionales si reseca la lesin en su totalidad o no.

REQUISITOS PARA UNA BIOPSIA INTRAOPERATORIA

Con 24 horas de antelacin: Presentar personalmente el caso al patlogo de guardia con estudios de extensin (si son pertinentes) y dejar la boleta de solicitud escrita. En algunos casos el Anatomopatlogo puede sugerir al cirujano tratante la toma de muestras destinadas a otros estudios especiales pertinentes al caso (Por ejemplo, muestras para citometra de flujo, en el caso de sospecha de lesiones neoplsicas linfohematopoyticas.)

La solicitud escrita debe contener:

Identificacin del paciente (nombres y apellidos 1 de soltero y 2 apellido propio o adquirido (de casado) en mujeres, nmero de historia, servicio mdico tratante). Datos clnicos y para-clnicos pertinentes Fecha y hora de la intervencin (Plan quirrgico de Pabelln) Nombre legible del mdico tratante (especialista y residente). Motivo de la consulta (diagnstica, bordes, mrgenes, muestra suficiente).

Nota: Todas las consultas intra-operatorias deben ser planificadas.

PROCEDIMIENTO DE LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA:

1. Se evala el espcimen (Peso y medidas). 2. Se identifica por rgano o procedimiento quirrgico, se orienta segn sus relaciones anatmicas y las coordenadas) y se identifican sus bordes quirrgicos. Se selecciona una porcin del tejido para estudio microscpico, segn el motivo de la consulta.

3.

4. Se congela el tejido en un porta-especimenes por un perodo de 2 a 3 minutos (crostato o exposicin a CO2).

5.
6. 7.

Se realizan secciones de 5 a 7 micras de grosor que se colocan sobre un portaobjetos.

Se deshidrata, aclara y colorea el tejido (H/E, Azul de Toluidina, Giemsa). Se evalan las caractersticas estructurales (patrn de la lesin disposicin de las clulas y la matriz extracelular-) y citplgicas del tejido (ncleo, citoplasma) y se realiza una CONCLUSIN DIAGNSTICA.

REPORTE DE LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA:

Luego de analizado el espcimen se concluye en un diagnstico que se informa al mdico solicitante en la de hoja de evolucin de la historia clnica. TIPOS REPORTE DE LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA: -Maligno (Positivo para malignidad) o Benigno (Negativo para malignidad) -Bordes positivos o negativos para malignidad -Mrgenes de Xmm o Xcm (Todo margen < a 1cm en tratamiento de neoplasias malignas debe ser informado como estrecho en su medida) -Suficiente o insuficiente para estudio histolgico definitivo -Diferido.

Posteriormente se podr recibir material adicional para estudio para congelacin o estudio convencional, segn el caso.

CONDUCTA A SEGUIR DESPUS BIOPSIA INTRAOPERATORIA:

1. Se conservan las preparaciones histolgicas y citolgicas realizadas como respaldo de la respuesta durante el acto operatorio. El espcimen residual se coloca en un envase al que se agrega solucin de formalina al 10%.

DE

REALIZADA

UNA

2.

3. El envase se rotula y conjuntamente con la hoja de solicitud se enva al laboratorio de Anatoma Patolgica para procesamiento convencional.

PASOS PARA LA REALIZACIN DE UNA BIOPSIA CONVENCIONAL:

1. 2.

Obtencin del espcimen Preservacin del espcimen (fijacin).

3.
4.

Identificacin del espcimen.

Elaboracin de solicitud de estudio (identificacin del paciente, referencia del espcimen, informacin clnica y para-clnica e impresin diagnstica).

5. 6.

Traslado.
Procesamiento (Examen macroscpico, seleccin del material para el estudio microscpico y observacin e interpretacin de los hallazgos para un diagnstico final).

7.

Reporte escrito del resultado en informe que se enva y anexa a la historia mdica.

BIOPSIA CONVENCIONAL, PROCESAMIENTO:

1.

Fijacin: La realiza el medico que obtiene el espcimen o el anatomopatlogo que lo recibe para su estudio. Los fragmentos seleccionados para estudio histolgico se colocan en soluciones fijadoras con el propsito de preservar al mximo la estructura tisular (auto-lisis y putrefaccin). Deshidratacin, aclaracin e impregnacin en parafina: La realiza el tcnico histlogo utilizando para ello el procesador de tejidos (El procesador de tejidos es un equipo que realiza el paso de la muestra a travs de diferentes soluciones que tienen por objeto preparar la muestra para su evaluacin microscpica). Inclusin en para fina: La realiza el tcnico histlogo. El tejido se incluye orienta en un envase con parafina lquida segn lo que se desee valorar y finalmente se confecciona un bloque al solidificarse la parafina. Secciones microscpicas (Micrtomo): Los cortes se obtienen al seccionar los bloques la superficie con tejido del bloque de parafina, mediante una cuchilla especial montada en un micrtomo. Des-parafnacin, coloracin: Las secciones obtenidas se colocan en un portaobjetos, se desparafinan y se colorean con el procedimiento deseado. Observacin e interpretacin al microscopio: Comprende la visin arquitectural o topogrfica de la lesin, tratando de establecer el patrn (aumentos menores), seguida de la visualizacin de los detalles estructurales o citolgicos (mayores aumentos). Para un diagnostico definitivo.

2.

3.

4.

5.

6.

LIMITACIONES DE LA BIOPSIA CONVENCIONAL:

Ausencia de datos clnicos pertinentes en casos no concluyentes pero compatibles. Muestra insuficiente. El tamao del espcimen debe contener suficiente tejido con grupos celulares que permitan diagnosticar la lesin de donde fueron extrados. Muestra inapropiada
No representativa: Tejido que no constituye la lesin propiamente dicha. Por ejemplo: tejido reactivo circundante, necrosis. Inadecuada: Tejido distorsionado por traccin o aplastamiento (distorsin por pinzamiento) o por coagulacin (distorsin por quemadura por electro-coagulador). Mal conservada: Tejido autolisado por falta de preservacin o por preservacininadecuada o insuficiente.

LUGARES DE TOMA DE LOS ESPECMENES DE BIOPSIA:

1. 2.

Quirfano. Consultorio.

3.

rea de hospitalizacin.

LIMITACIONES DE LA BIOPSIA CONVENCIONAL:

RECOLECCIN DE LA BIOPSIA:
1.- Colocarla en un envase de boca ancha con tapa de cierre hermtico.

2.-Aadirle solucin fijadora (formol al 10%) hasta cuatro veces el volumen del espcimen.
ndice de penetracin del formol= Medida en centmetros o milmetros de penetracin del formol en el tejido Tiempo en minutos o horas de exposicin al formol

3.-Especimenes de ms de 1cm de grosor deben ser disecados apropiadamente exponindolos adecuadamente a la solucin fijadora.

IDENTIFICACIN DE LOS ESPECMENES DE BIOPSIA:

Rtulo de tarjeta de ingreso del centro de salud o en letra de molde legible. Nombres y apellidos (soltero-casado). Nmero de historia. Servicio mdico. Espcimen. Mdico tratante (especialista). Mdico residente.

CITOLOGA:

El estudio citolgico ha mostrado utilidad en los casos de sospecha clnica de una neoplasia (utilidad diagnstica) o en la pesquisa de neoplasias subclnicas en pacientes susceptibles, por lo que se utiliza como mtodo de deteccin en programas de salud pblica, por ejemplo las campaas de deteccin de carcinomas del cuello crvico-uterino.

CONCEPTO: Es el anlisis morfolgico de las clulas. Este mtodo permite la diferenciacin de clulas normales, atpicas, displsicas y neoplsicas.

TIPOS DE CITOLOGA:
TIPOS DE ESPECMENES SEGN EL PROCEDIMIENTO: Exfoliativas: -Cuello uterino (por raspado) -Bronquiales (por cepillado) - Lquidos (por sedimentacin) Por aspiracin TIPOS SEGN SU UTILIDAD: -Diagnsticas -Pesquisa LIMITACIONES: -El diagnstico se basa en la evaluacin de clulas aisladas sin el apoyo de la disposicin arquitectural del parnquima y el estroma (carcter confinado o infiltrativo, patrn de crecimiento), -Se pierde la orientacin de las clulas atpicas con respecto a sus vecinas. -La exclusin en la valoracin morfolgica de aspectos propios de la neoplasia como arquitectura de la lesin y su patrn de crecimiento, claves para la clasificacin de la neoplasia, no permiten en ocasiones una categorizacin precisa ni la definicin de su estatus como in siu o invasor.

ENVO DE LOS ESPECMENES:

1.

Extendidos en lminas (Improntas o Rasprontas) o colectado en envases.

2.

Colectado en envases (inyectadora o envase) puede ser enviado sin adicionrsele solucin fijadora (formol), en cuyo caso pueden realizarse estudios de citologa y bloque celular. Cuando se le adiciona solucin fijadora al espcimen solo podr realizarse el estudio de bloque celular si tiene sedimento.
Bloque celular, sedimento celular compacto que puede ser procesado como una muestra de tejido mediante la tcnica de la biopsia convencional para estudio mediante cortes histolgicos.

PROCESAMIENTO DE LAS CITOLOGAS:

1 Fijacin (Alcohol al 70%). 2 Coloracin (Papanicolaou, Hematoxilina/Eosina, Wright-Giemsa). 3 Interpretacin al microscopio.
La

coloracin de Wright-Giemsa, se realizar en extendidos fijados al seco (es decir, extendidos que se dejan secar al aire ambiente). Es la coloracin de eleccin para el estudio de especimenes hematolgicos (Ganglio linftico, mdula sea, sangre perifrica, timo).

DIAGNSTICO:

Clulas normales

Clulas cancerosas

Coilocitos: clula grande, con ncleo rechazado a la periferia, de bordes irregulares, citoplasma claro, con una vacuola central, que generalmente es de glucgeno (infectadas con VPH). Estn relacionados con las lesiones precancerosas de las mucosas cubiertas por epitelios estratificados planos, como es el caso del cervix.

DIAGNSTICO:

Citologa. Coilocitos.

Examen Macroscpico y Microscpico