-ANATOMÍA PATOLÓGICA 2018-

Anónimo
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 ÍNDICE
1. Métodos anatomopatológicos ……………………………………………………………………………………………………..…….Pág. 5
a. Autopsia
b. Citología
c. Biopsia
d. Métodos auxiliares
e. Informe anatomopatológico
2. Lesión y muerte celular ……………………………………………………………………………………………………………………Pág. 11
a. Visión general de la lesión celular
b. Causas de lesión celular (NOXAS)
c. Lesión celular reversible
d. Necrosis
e. Apoptosis
f. Necroptosis
g. Autofagia
h. Acumulaciones intercelulares
i. Calcificación patológica
j. Envejecimiento celular
k. Muerte
3. Trastornos hemodinámicos ……………………………………………………………………………………………………………….Pág. 17
a. Hiperemia y congestión
b. Edema
c. Hemorragia
d. Hemostasia y trombosis
e. Embolia
f. Infarto
g. Shock
h. Ejemplos de trastornos circulatorios de importancia clínica
4. Inflamación y reparación ……………………………………………………………………………………………………………………Pág. 25
a. Visión general de la inflamación y la reparación
b. Inflamación aguda
c. Tipos de exudados inflamatorios
d. Formas anatomopatológicas
e. Mediadores y reguladores químicos de la inflamación
f. Inflamación crónica
g. Efectos sistémicos de la inflamación
h. Ejemplos de procesos inflamatorios frecuentes y con significado clínico patológico relevante
i. Visión general de la reparación tisular
j. Regeneración celular y tisular
k. Formación de la cicatriz
l. Factores que influyen en la reparación tisular
m. Secuelas y complicaciones
n. Ejemplos clínicos seleccionados de reparación tisular y fibrosis
5. Lesiones inmunológicas …………………………………………………………………………………………………………………. Pág. 35
a. Respuesta inmune normal
b. Respuestas inmunitarias insuficientes
c. Respuesta inmunitarias excesivas
d. Rechazo de trasplantes
e. Respuestas inmunitarias inadecuadas: enfermedades autoinmunes
6. Trastornos metabólicos ………………………………………………………………………………………………………………….. Pág. 41
a. Páncreas endócrino
b. Diabetes, introducción
c. Patogenia
d. Complicaciones crónicas
7. Crecimiento patológico I (no neoplásico) …………………………………………………………………………………………….. Pág. 45
a. Introducción
b. Clasificación cualitativa y cuantitativa. Ejemplos.
c. Hipertrofia e hiperplasia
d. Atrofia y metaplasia
8. Crecimiento patológico II (neoplasias benignas) ……………………………………………………………………………………. Pág. 47
a. Introducción
b. Nomenclatura
c. Neoplasias benignas epiteliales
d. Neoplasias benignas mesenquimales
e. Neoplasias benignas mixtas
9. Crecimiento patológico III (carcinogénesis) ………………………………………………………………………………………….. Pág. 51
a. Introducción
b. Metástasis
c. Criterios de malignidad
d. Síndrome paraneoplásico
e. Carcinogénesis
10. Crecimiento patológico IV (neoplasias malignas) …………………………………………………………………………………… Pág. 55
a. Introducción
b. Nomenclatura
c. Neoplasias malignas epiteliales
d. Neoplasias malignas mesenquimales
e. Neoplasias malignas mixtas
11. Crecimiento patológico V (factores pronósticos y predictivos de terapéutica) ……………………………………………….. Pág. 57
a. Introducción
b. Marcadores tradicionales de pronóstico
c. Marcadores predictivos de terapéutica
d. Ejemplos
12. Crecimiento patológico VI (lesiones y condiciones precursoras de malignidad) …………………………….……………….. Pág. 59
a. Introducción
b. Tipos de lesiones
13. Anexo I: Ejemplos clínicos de cánceres frecuentes ………………………………………………………………………………… Pág. 61
a. Cáncer de pulmón
b. Cáncer de colon
c. Cáncer de próstata
d. Cáncer de cérvix
e. Cáncer de mama
f. Cáncer de piel
g. Cáncer de estómago
 Bibliografía
 Robbins, Patología Humana. 9° edición.
o Capítulo 1: “lesión y muerte celular, y adaptaciones”
o Capítulo 2: “Inflamación y reparación”
o Capítulo 3: “Trastornos hemodinámicos, tromboembolia y shock”
o Capítulo 4: “Enfermedades del sistema inmunitario”
o Capítulo 5: “Neoplasias”
o “Obesidad” Pág. 302
o “Arterioesclerosis” Pág. 335
o “Anomalías congénitas. Agenesia, aplasia e hipoplasia” Pág. 247
o “Tumores de vasos sanguíneos” Pág. 357
o “Proliferaciones neoplásicas de los leucocitos” Pág. 428
o “Coagulación intravascular diseminada” Pág. 450
o “Enfermedades obstructivas pulmonares (de las vías respiratorias) Pág. 463
o “Enfermedades pulmonares de origen vascular” Pág. 482
o “Infecciones pulmonares” Pág. 486
o “Tumores pulmonares” Pág. 505
o “Enfermedades inflamatorias del estómago” Pág. 564
o “Neoplasias gástricas” Pág. 569
o “Procesos que cursan con diarrea” Pág. 576
o “Enfermedades inflamatorias del intestino” Pág. 586
o “Apendicitis aguda” Pág. 600
o “Cirrosis” Pág. 607
o “Hepatitis aguda y crónica” Pág. 611
o “Próstata” Pág. 663
o “Sífilis” Pág. 671
o “Teratomas” Pág. 638
o “Cuello uterino” Pág. 685
o “Tumores del ovario” Pág. 696
o “Enfermedad trofoblástica gestacional” Pág. 701
o “Neoplasias de la glándula tiroidea” Pág. 728
o “Páncreas endócrino” Pág. 739
o “Tumores óseos” Pág. 774
o “Tejidos blandos” Pág. 791
o “Tumores de la vaina de los nervios periféricos” Pág. 806
o “Gliomas” Pág. 842
o “Meningiomas” Pág. 846
o “Tumores malignos y premalignos de piel” Pág. 862
 Cartilla de la catedra de Anatomía Patológica de la UNT sobre métodos anatomopatológicos.
 SED (sesiones de estudio dirigido). Cátedra de Anatomía Patológica de la UNT.
 Farrera-Rozmán, Medicina Interna. 17° edición.
o Capítulo 136. Sarcoidosis.
o Capítulo 258. Lepra.
o Capítulo 277. Leishmaniasis
o Capítulo 223. Diabetes mellitus. Pág. 1759
 Programa nacional de prevención del cáncer cérvicouterino: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000017cnt-
manual_recomendaciones_tamizaje_2015_baja.pdf
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 UNIDAD 1: Métodos anatomopatológicos
Anatomía Patológica. Concepto. Métodos y Procedimientos de estudio. Su rol en la patología asistencial, en la epidemiología y en la
investigación La lesión morfológica en el contexto biopsicosocial.
Biopsia. Definición. Objetivos. Indicaciones. Tipos y Ejemplos de cada uno. Su manejo práctico: identificación, el envío y diálogo
preliminar entre el patólogo y el médico remitente. Procesamiento Macroscópico. Procesamiento técnico de rutina. Coloraciones
especiales y Nuevas Técnicas para diagnóstico, pronóstico y predicción terapéutica. El informe anatomopatológico: interpretación,
terminología y significado clínico del diagnóstico lesional. Su implicancia legal. Protocolos diagnósticos.
Citología. Definición. Alcances y objetivos. Tipos y Ejemplos de cada uno Obtención del material. Procesamiento. Técnicas. Criterios
citológicos de malignidad, nucleares y citoplasmáticos. Interpretación del informe citopatológico. La importancia de la citología como
método de screening, ejemplos.
Autopsia. Tipos La autopsia Anatomoclínica. Definición. Alcances y objetivos. Pasos para su realización: Solicitud, Inspección
externa, técnicas, estudio de los órganos. El protocolo de autopsia La correlación anatomoclínica. La integración etiopatogénica.
Fisiopatología del hallazgo lesional. Evaluación de los resultados diagnósticos y terapéuticos. El polidiagnóstico. El ateneo
anatomoclínico.

Autopsia
Etimológicamente autopsia significa "ver uno mismo", es decir "ver  Aportar información de enfermedades nuevas y de las ya
con los propios ojos". También llamada necropsia, es un método conocidas.
anatomopatológico que estudia en forma total o parcial el cuerpo  Investigar enfermedades contagiosas, hereditarias u
humano postmortem con finalidades asistenciales, legales o de
investigación. También es realizada en animales. Podemos considerar ocupacionales.
distintos tipos: 3- Docentes:
 Según su amplitud:  Colaborar en la enseñanza medica de grado y posgrado
o Parcial: estudia algunos órganos o partes de órganos. favoreciendo el estudio integral e integrado a través del ateneo
o Total: estudia todos los órganos. anátomo clínico y otras actividades.
 Según su finalidad. 4- En la Investigación:
o Anatomo- clínica.
 Aportar datos para investigaciones clínicas y epidemiológicas.
o Médico legal o forense.
 Facilitar material biológico para Banco de Tumores.
Autopsia anatomo-clínica Autopsia médico-legal 5- En la gestión de calidad de la atención médica:
Solicitada por el juez, en caso  Asegurar una elevada calidad en los diagnósticos médicos y
Solicitada por el médico tratante
de muerte criminal o dudosa
cuidados hospitalarios.
Realizada por el servicio de Realizada por el cuerpo médico
anatomía patológica forense  Identificar y eliminar riesgos innecesarios de la práctica
Requiere autorización de hospitalaria.
NO requiere autorización de los
familiares
familiares Pasos en la realización de una autopsia
(consentimiento informado)
Los órganos son estudiados en 1- Solicitud de autopsia anatomo-clínica en la historia clínica del
Los órganos permanecen en el paciente.
forma completa para estudio
cadáver
macro y microscópico 2- Solicitud de autorización a los familiares directos (debe quedar
asentado en la historia clínica con firma y DNI (consentimiento
Conceptos de la autopsia anátomo-clínica informado).
 “Práctica de la Medicina que dirige sus esfuerzos al estudio 3- Realización de la autopsia:
científico del cuerpo humano después de la muerte” *Colegio de  Recepción e identificación del cadáver (consignar: datos
patólogos americanos 1994. personales, Nº H.C, fecha y hora de defunción, fecha y hora de
 Estudio anatomopatológico post mortem que permite analizar los autopsia). Se asigna un nº de autopsia.
PROCESOS PATOLOGICOS; su relación con la CLÍNICA, la  Se coloca el cadáver en la mesa de Morgagni.
FISIOPATOLOGIA y CAUSA DE MUERTE.  Lectura y valoración jerarquizada de los datos de la historia clínica.
 Constituye EL ESTUDIO MAS COMPLETO DEL  Inspección general y segmentaria del cadáver: completa y
ENFERMO/ENFERMEDAD que GARANTIZA LA CALIDAD Detallada.
ASISTENCIAL EN LA MEDICINA  Para la apertura del cadáver y extracción de órganos hay
 Es considerada como la última posibilidad de consulta médica, ya diferentes técnicas. La más utilizada es la Técnica de Rokitansky,
que la interpretación de los hallazgos postmortem, nos permite en la que se practican las siguientes incisiones:
conocer las bases anatómicas de síntomas y signos, ejercicio que
conocemos como correlación anatomoclínica. Biacromial - Subclavicular
Horizontal Biacromial - Infra mamaria
Objetivos y finalidades de la autopsia anatomo-clínica Se une en T o en Y con la Horizontal a nivel de xifoides
1- Asistenciales: Vertical o hueco del supraesternal. Se prolonga hasta la sínfisis
 Establecer causa inmediata de muerte. pubiana.
 Investigar la causa intermedia de muerte y procesos
 Evisceración: se disecan piel y TCSC, comenzado desde la parte
contribuyentes.
superior, se reabren hacia los lados y se abre la cavidad abdominal
 Determinar o corroborar la naturaleza de la enfermedad y su
(inspección general: ¿hay líquido? ¿qué color presenta?
extensión.
¿cantidad?, extraer muestra; observar órganos -posición, presencia
 Correlacionar signos y síntomas clínicos de la enfermedad con
de adherencias, etc.-). Se extrae el intestino haciendo un corte a
hallazgos morfológicos terminales.
nivel del arco de Treitz. Luego se retira el esternón (siguiendo la
 Evaluar los diagnósticos clínicos. línea esterno-costal) describir los hallazgos encontrados en
 Detectar enfermedades no sospechadas. cavidad torácica. Luego se procede divulsionando por debajo de la
 Evaluar terapéuticas médicas o quirúrgicas y observar efectos piel hasta llegar a la base de la lengua, traccionando de la misma
secundarios posibles. (se desciende por el cuello), se despega la parte posterior y se
 Brindar información a la familia, médico/s, sociedad. tracciona con el fin de despegar los órganos en bloque (se corta el
2- Epidemiológicas: diafragma por su parte posterior). En la parte inferior el corte se
 Brindar datos certeros de mortalidad para registro de tumores, realiza a nivel del área anoperineal y del cuello vesical (en a mujer
pudiendo configurar certificados de defunción de mayor también vagina).
validez.
 Se toma muestra de piel y de columna vertebral. Para remover
cerebro se rebate el cuero cabelludo (incisión entre apófisis
mastoides), el hueso se secciona en forma de casquete siguiendo las
líneas de sutura frontoparietal y parietoccipital. Se extrae cerebro y
cerebelo, el corte se realiza a nivel del agujero occipital (se lo coloca en
una gasa suspendido en formol a 10 % para que no se deforme).
Antes de continuar hay que extraer los órganos que sufren lisis
rápida: glándulas suprarrenales, páncreas, estómago, tiroides y
paratiroides. Se los coloca en frasco de formol al 10% identificados con
nº de autopsia y el lado correspondiente (izq. o dcho.).
 Los órganos se separan en bloques:
o Block cardiopulmonar: en corazón investigar las coronarias, se
lo abre siguiendo la corriente sanguínea dejando expuestas las
válvulas. Si se sospecha de un IAM se realizan cortes
horizontales cada 1 cm. En pulmón investigar la vía aérea y
vascular.
o Block hepático: corresponde a hígado, vesícula biliar, vías
biliares hasta ampolla de váter.
o Block Renal: está formado por riñones, uréteres y vejiga.
 Una vez extraídos, los órganos se estudian macroscópicamente,
según sean huecos o macizos (Ver biopsia). Todos deben ser
medidos, pesados y descriptos.
 Diagnósticos macroscópicos: se reúnen todos los patólogos y
residentes del servicio para analizar los órganos a esto se llama
conferencia macroscópica. Entre todos realizan los diagnósticos
macroscópicos, los cuales se asignan jerárquicamente y forman
parte del protocolo de autopsia (primero están los relacionados con
la causa de muerte, luego las patologías no relacionadas y por
último los hallazgos de autopsia), por eso hablamos de
polidiagnósticos jerarquizados.
 Procesamiento histológico: luego de analizar macroscópicamente a
los órganos, se procesan histológicamente.
 Deshidratación: permite extraer el agua de los tejidos al realizar
pasos sucesivos en alcoholes y xilol y prepararlos para la
inclusión.
 Baños e Inclusión en parafina.
 Corte con micrótomo (4 a 6 micras).
 Coloración de rutina (H-E) coloraciones especiales según el
caso.
 Diagnósticos finales: se configuran en base a los hallazgos
microscópicos en asociación a la macroscopia y la clínica.
Citología
Es el método anatomopatológico que estudia extendidos celulares
provenientes de pacientes vivos o muertos, con fines diagnósticos,
pronósticos y de seguimiento. La principal ventaja de este método es la
sencillez de su técnica y su bajo costo. Requiere en muchos casos
confirmación con biopsia.
Ventajas Desventajas
Toma de muestra y Debe ser realizada por personal
procesamiento sencillos capacitado
Requiere en muchos casos
Técnica menos cruenta
confirmación con la biopsia.
Bajo costo, fiable y de alta No permite evaluar tejidos de
sensibilidad sostén, ni invasión del estroma.
Permite tamizar grupos
poblacionales en riesgo
Citopatología puede definirse como la evaluación morfológica de
los cambios microscópicos que la enfermedad produce en las células.
Estos cambios son denominados criterios de malignidad.
Criterios de malignidad
1- Criterios nucleares:
 Macrocariosis (aumento del tamaño nuclear).
 Hipercromasia (aumento de la coloración del núcleo por
aumento de la eucromatina).
Ateneo Anatomo Clínico
Se reúnen los médicos que atendieron al paciente, patólogos que
intervinieron en la autopsia, residentes, otros médicos de distintas
especialidades y en forma conjunta se analiza el caso en forma
completa: historia clínica, debate postulando probables diagnósticos de
enfermedad y causa de muerte, hallazgos de autopsia, y reflexiones
que servirán para el comentario final del protocolo.
Elaboración del Protocolo de Autopsia (Informe anatomo
patológico escrito)
Se redacta el protocolo por duplicado, debe quedar en archivo.
Debe tener:
 Nº de autopsia y de historia clínica.
 Datos personales del paciente.
 Resumen de historia clínica.
 Descripción macroscópica (aspecto exterior del cadáver,
cavidades, órganos).
 Polidiagnósticos macroscópicos jerarquizados.
 Polidiagnósticos finales jerarquizados.
Abreviaciones usadas:
 CDM: causa directa de muerte. Enfermedad o estado patológico
que produjo la muerte directamente (debida a, o como
consecuencia de …)  Shock cardiogénico
 CIM: causa indirecta de muerte. causa, antecedentes o estados
morbosos que produjeron la CDM a la muerte.  IAM
 CBM: causa básica de muerte. Enfermedad o lesión que inició la
cadena de acontecimientos patológicos que condujeron
directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o
violencia que produjo la lesión fatal.  Arteroesclerosis
 CC: causas contribuyentes. Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero NO relacionados con la
enfermedad o estado morboso que la produjo.  Obesidad, DBT.
Los avances en las diferentes técnicas han permitido mejorar la
capacidad diagnóstica en vida del paciente, pero la necropsia sigue
siendo un método efectivo y fiable para verificar con exactitud
diagnósticos clínicos, evaluar procedimientos médicos y estudiar
nuevas enfermedades graves.
Toda autopsia que concluye con un ateneo anatomoclínico y con la
entrega del informe a los familiares abre una puerta hacia lo no previsto
para todos los involucrados, desde el punto de vista científico,
académico y humano.
 Marginación de la cromatina (se forman grumos que se
destacan en el contorno nuclear).
 Anisocariosis (núcleos de diferentes tamaños).
 Poiquilocariosis (núcleos de diferente forma).
 Multinucleación.
 Mitosis atípica.
 Nucléolos prominentes y a veces múltiples.
 Cariolisis.
2- Criterios citoplasmáticos:
 Citoplasma escaso o amplio con diferente apetencia tintorial.
 Depósitos anormales: mucina, melanina, etc.
 Queratinización (depósitos de queratina).
 Vacuolización.
 Citólisis.
3- Relación núcleo-citoplasma alterada.
 La relación normal es entre 1:4 y 1:5
Obtención de las células
Las células pueden obtenerse de diferentes maneras: por
descamación espontánea de un tejido, mediante raspado, por lavado,
etc.
 PAAF (punción aspiración con aguja fina)
Este estudio se realiza con agujas de calibre pequeño (20 a 25
gauges), colocada en una jeringa de 10 o 20 CC. Pueden colocarse la
jeringa y aguja sobre una pistola. En general, no es necesario usar
anestesia local. Tras la introducción de la aguja y la fuerza negativa de
la aspiración se obtiene un material sanguinolento que contiene grupos
celulares. Este material se extiende sobre portaobjetos y se fija en
alcohol 96º. El material remanente en la jeringa puede fijarse en
alcohol-formol e incluirse en parafina. La principal ventaja de la PAAF
es que permite un diagnostico con invasión mínima.
Indicaciones: masas sólidas o quísticas, palpables o no palpables
(guiadas por métodos imagenológicos). Localizadas en órganos
superficiales o profundos (mama, tiroides, hígado, páncreas, etc.). Se
trata de un trabajo interdisciplinario en el que intervienen médicos
patólogos, imagenólogos e intervencionistas.
Técnica:
 Paso 1: identificación de la lesión y del sitio de acceso.
 Paso 2: el operador punza el área seleccionada ejerciendo
presión negativa dentro de la lesión. Esta presión se libera
lentamente antes de extraer la aguja. Se aplica presión sobre el
sitio de punción para evitar la formación de un hematoma.
 Paso 3: se extiende el material sobre portaobjetos marcados
con un clip en el extremo. Uno de los preparados se colorea con
azul de toluidina. El resto de los extendidos se fijan en alcohol 96º
en un frasco rotulado para la identificación del paciente. Si hay
material remanente en la jeringa se fija con alcohol formol.
 Paso 4: el patólogo realiza el control de suficiencia del
material obtenido con el portaobjeto coloreado con toluidina.
Realiza o indica una segunda punción en caso de ser necesario. A
este paso se denomina control de suficiencia.
 Paso 5: el preparado control y los extendidos restantes junto
con la solicitud de informe son ingresados en el servicio de
patología en el libro de citología. La jeringa con material fijado
(coagulo) se procesará como material de patología quirúrgica para
obtener un block de parafina.
 Paso 6: el resto del procesamiento se realiza acorde a los
procedimientos de rutina. El patólogo recibe los preparados
coloreados con HE, prosigue con el resto de la rutina y emite un
diagnóstico.
Diagnóstico. Terminología del informe de PAAF:
 Negativo para células neoplásicas.
 Sospechoso: Los criterios citológicos de malignidad son
insuficientes para el diagnóstico.
 Positivo: Se reconocen criterios de malignidad reproducibles.
 Material insuficiente o inadecuado para diagnóstico.
Citología por impronta
Consiste en apoyar con cierta presión un portaobjetos sobre la
superficie de corte de un material biológico. Se realiza la fijación y
coloración elegida a tal fin y se evalúan las células desprendidas en
posterior correlación con la biopsia. Se emplea para patología
ganglionar linfática, como ejemplo, el estudio de linfomas o metástasis
ganglionares. También se emplea para el estudio del ganglio centinela
en cáncer de mama.
Terminología diagnostica:
 Positivo para células neoplásicas.
 Negativo para células neoplásicas.
 Diferido.
Citología de líquidos
Se trata del estudio de células presentes en líquidos emitidos en
forma espontánea (orina) o contenidos en cavidades o espacios
naturales (LCR). Pueden ser líquidos introducidos y extraídos (lavado
broncoalveolar, lavado peritoneal), o de aquellos que se acumulan
anormalmente en las cavidades (ascítico o abdominal, líquido pleural,
líquido pericárdico).
El material obtenido es remitido al laboratorio de patología en
envases contenedores limpios. Deben mantenerse en la heladera
hasta su procesamiento. La obtención de células puede hacerse por
dos mecanismos:
a. Centrifugación: una vez obtenido el sedimento se realizan
dos extendidos que se fijan en alcohol.
b. Ultrafiltrado: usa un filtro multiporo que permite mayor
recolección de células. Este filtro se fija, colorea y divide en
dos portaobjetos para su visualización.
Se colorean con técnica de HE o pap. Todos los líquidos obtenidos
pueden ser estudiados a fin de investigar la presencia de células
neoplásicas.
Terminología:
 Negativo para células neoplásicas.
 Sospechoso: los criterios citológicos de malignidad son
insuficientes para el diagnóstico.
 Positivo: se reconocen criterios de malignidad reproducibles.
 Material insuficiente o inadecuado para diagnóstico.
Citología exfoliativa
Consiste en evaluar las células descamadas (en forma espontánea
o inducida) de las superficies accesibles. La citología exfoliativa se
aplica a cavidad oral, vías aéreas, tubo digestivo (esófago, vía biliar) y
cuello uterino o cérvix. Otras citologías exfoliativas pueden ser:
exfoliación espontanea (esputo), exfoliación por raspado (lesiones de
mucosa oral, cuello uterino, etc.), exfoliación por cepillado (bronquial,
endocervical, etc.). A continuación se describen las citologías
exfoliativas más importantes en la práctica:
 Citología de esputo: se trata de la exfoliación espontanea de
células del árbol traqueobronquial. Está indicado en pacientes con
sospecha de carcinoma broncopulmonar y en enfermedades
inflamatorias específicas. El material (cinco muestras, una por día)
ingresa al servicio en fresco, donde se realizan dos extendidos por
muestra. Se fijan en alcohol 96º y se colorean HE o pap. En el informe
anatomopatológico es importante evaluar la calidad del extendido, es
decir si se trata de muestras representativas del árbol bronquial. La
terminología diagnostica es similar a la empleada para los líquidos.
 Colpocitología o citología exfoliativa cérvicovaginal: es un
método empleado para la detección precoz de lesiones precursoras en
cuello uterino y para lesiones invasoras. Este método se designa con la
denominación “Pap” o “Papanicolaou”. La muestra ingresa al servicio
con la solicitud que consta de diferentes datos propuestos por el
programa nacional de prevención de cáncer cérvico uterino. Incluye
datos epidemiológicos que permiten monitorear y evaluar, factores de
riesgo. La muestra de Pap puede ser realizada por médicos, técnicos o
estudiantes capacitados. Para la toma de muestra se emplean
diferentes elementos: espátula, espéculo, fijador y manoplas o guantes.
La muestra que se extrae del cuello del útero, se extiende en el
portaobjeto y se fija inmediatamente con alcohol 96º o fijador citológico
en spray. Se remite al servicio de patología junto a la ficha
epidemiológica. Se colorea con técnica de Pap y se diagnostica con
sistema Bethesda (revisión 2001). El informe es protocolizado y
actualmente el programa nacional de prevención del cáncer cérvico
uterino propone un sistema de información para el tamizaje disponible
en internet para los centros de diagnóstico.
 Biopsia
Es el método de la anatomía patológica que estudia tejidos
provenientes de pacientes vivos, con fines diagnósticos, pronósticos,
de seguimiento, e incluso terapéuticos. Las biopsias pueden
clasificarse según distintos criterios: de acuerdo al objetivo, a la
metodología empleada, a las características de la lesión a diagnosticar
etc.
Tipos de biopsia
Biopsias incisionales y escisionales: la biopsia es incisional
cuando se saca parte de la lesión o escisional cuando se extrae toda la
lesión generalmente con tejido sano circundante. Un ejemplo de
biopsia incisional es una lesión difusa de piel en la que el dermatólogo
utiliza un sacabocado de diámetros variables para obtener un cilindro o
punch del área que él considera más representativa de la patología. Si
en cambio necesita sacar toda la lesión, por ejemplo en un nevus
displásico, realizará un losange. El losange es un fragmento en forma
de huso realizado con bisturí que permite sacar la lesión completa más
márgenes de seguridad. En su procesamiento se pintan con tinta china
los bordes y el fondo, para distinguirlos a la observación microscópica
y de esta forma estar seguros que la lesión fue extirpada en su
totalidad, incluso podemos medir la distancia que separa la lesión de
los márgenes de resección.
¿De qué depende que usemos una u otra? Del tamaño de la
lesión:
 Cuando es pequeña se prefiere extirparla completamente.
 Cuando es grande o difusa se extrae una parte representativa,
ya sea de la sospecha clínica o de la accesibilidad de la lesión.
Biopsia de órgano: consiste en el estudio de materiales obtenidos
en un acto quirúrgico. El material está representado por todo o parte
de un órgano. El procesamiento se hace en base a un protocolo
preestablecido que indica desde la apertura del órgano hasta los sitios
convencionales de obtención de cortes representativos. Ejemplos:
apéndice cecal, vesícula biliar, útero, glándula mamaria, próstata, etc.
Biopsia por punción: se aplica para el diagnóstico de patologías
que afectan órganos parenquimatosos en forma difusa (cirrosis
hepática, glomerulopatías) o localizada sólida (tumor: próstata, mama).
Se obtienen uno o más cilindros de tejido mediante el uso de agujas
de grueso calibre (0,2 cm. de diámetro).
Puede realizarse:
 A ciegas: cuando la lesión es difusa o sobre el sitio donde se
sospecha que se encuentra la lesión cuando ésta es localizada.
 Dirigida: mediante aparatos que permiten visualizar el sitio de
punción (ecografía, tomografía axial computada) Ej. Punción biopsia de
mama con mamotome.
Biopsias dirigidas:
 Biopsia endoscópica: es un tipo de biopsia dirigida que
permite la obtención de material de órganos huecos (tubo digestivo,
árbol respiratorio, vías urinarias) o cavidades (abdominal, pericárdica,
pleural, articular). El aparato consta de un tubo que permite abordar la
luz del órgano o cavidad y tiene adosado un sistema de video cámara
que proyecta la imagen del sitio donde se encuentra y pequeñas pinzas
con las que se toma la muestra a través del tubo (por ej.: biopsia
endoscópica gástrica, colónica, bronquial, vesical).
 Biopsia estereotáxica: las dos indicaciones más frecuentes
son patologías del SNC y de la mama. En el primer caso la ubicación
de la lesión se realiza mediante TAC. Una vez establecidas por
computadora las coordenadas que ubican la lesión a biopsiar, se abre
una pequeña ventana en la calota craneal y se introduce una aguja de
punción a través de la misma.
En SNC existe una forma muy particular de procedimiento el
smear, que consiste en tomar el fragmento de tejido obtenido,
traccionarlo entre dos portaobjetos, fijarlo con alcohol, colorearlo con
hematoxilina rápida o azul de toluidina.
En el caso de la mama se utiliza el Mammotome que es un
instrumento de biopsia direccional asistido por vacío guiado por
ultrasonido o por mamografía. Obtiene entre 10 y 20 cilindros de tejido
mamario que se incluyen totalmente para estudio histológico.
 Biopsia de TGI (tracto genital inferior) con control
colposcópico: el colposcopio es una especie de microscopio de bajo
aumento que permite visualizar a mayor tamaño los tejidos y sirve
para detectar y poder biopsiar lesiones del cuello uterino, la vagina o la
vulva.
 Biopsia radioquirúrgica: la biopsia radioquirúrgica está
indicada en lesiones no palpables de la mama detectadas por
mamografía (microcalcificaciones) o ecografía (nódulo o
desestructuración). Por tratarse de lesiones no palpables su estudio
requiere la colaboración entre imagenólogo, mastólogo y patólogo. El
imagenólogo se encargará de la identificación y marcación de la lesión
con carbón activado para que el cirujano pueda identificar durante el
acto operatorio la ubicación de las microcalcificaciones o nódulo no
palpable para poder extirparlos. El tercer paso es el estudio
histopatológico de la pieza operatoria en forma diferida. El patólogo
confirmará mediante mamografía la presencia de las
microcalcificaciones en la muestra recibida y procederá al entintado
para control de márgenes, como pasos previos a la fijación,
procesamiento macroscópico y selección de cortes representativos.
Biopsia intraoperatoria: consiste en el estudio del material obtenido
durante un acto operatorio para determinar la naturaleza de la lesión y
emitir un diagnóstico que permita al cirujano adoptar una conducta
quirúrgica adecuada. El patólogo debe conocer con anterioridad los
datos del paciente y haber discutido con el cirujano los diagnósticos
presuntivos en base a los estudios complementarios. El material se
estudia macroscópicamente, se seleccionan pequeños fragmentos de
la zona más representativa de la lesión y directamente se colocan en el
criostato (micrótomo que congela el material y permite realizar los
cortes sin fijación ni inclusión en parafina) y se colorean con HE
(pasaje rápido) o azul de toluidina.
En la glándula mamaria además de determinar durante el acto
operatorio si el tumor es benigno o maligno, el patólogo puede
investigar la presencia de metástasis en los ganglios axilares mediante
el estudio del ganglio centinela. El ganglio centinela se define como el
primer ganglio al cual drena el tumor primario y el estado histológico
del mencionado ganglio puede predecir el estado patológico del resto
de los ganglios axilares. La detección del ganglio centinela se realiza
inyectando un radioisótopo (Tecnecio 99) en la zona peritumoral el día
previo a la cirugía. En el momento del acto quirúrgico, mediante un
detector portátil de radiación gamma el imagenólogo puede identificar
en la axila el ganglio centinela. Si el estudio intraoperatorio del mismo
determina la presencia de metástasis, el mastólogo realizará el
vaciamiento axilar. Si por el contrario no se detectan metástasis en el
ganglio centinela no será necesario realizar el vaciamiento axilar y le
habremos ahorrado a la paciente un procedimiento de alta morbilidad.
Pasos a seguir
1- Recepción del material: todo el material ingresado en un laboratorio
de anatomía patológica deberá ir acompañado de:
 Datos personales del paciente (nombre y apellido, edad ,sexo,
procedencia, médico solicitante)
 Resumen de historia clínica.
 Tipo y características del material remitido.
 Diagnósticos presuntivos.
2- Fijación: en una solución de formol a 10%, cuidando de mantener
una relación entre el volumen del material y el del fijador de 1:10.
3- Examen macroscópico: se llama examen macroscópico al
procesamiento y descripción del material de biopsia.
 MATERIAL: órgano
 FORMA: piriforme, nodular, o bien simplemente forma
conservada (corresponde al órgano en estudio).
 TAMAÑO: tres dimensiones (largo, alto y ancho) en cm o mm
 PESO: en gramos.
¿Cómo estudiamos órganos huecos? -de afuera hacia adentro.
 Serosa: lisa, brillante, despulida, etc.
 Pared: espesor (en cm o mm); consistencia al corte (firme,
blanda elástica); consignar cualquier hallazgo (sectores de
hemorragia, formaciones nodulares, etc.).
 Mucosa: color (verdosa, rojiza, etc.); pliegues (conservados,
disminuidos, etc.); aspecto (aterciopelado, rugoso, etc.).
 Luz: ocupada (por cálculos, materia fecal, etc.); diámetro (en
cm).
¿Cómo estudiamos órganos macizos?
 Superficie externa: color (rojiza, grisácea, etc.); consignar los
hallazgos (sector hemorrágico, formación sobreelevada, etc.).
Métodos auxiliares
Hemos visto hasta ahora la forma de procesar rutinariamente una
biopsia mediante la inclusión en parafina y la coloración con HE. Sin
embargo en determinadas biopsias el patólogo debe recurrir a otros
métodos auxiliares para llegar a un diagnóstico de certeza. Estos
métodos son la histoquímica, la microscopia electrónica, la
inmunofluorescencia, la inmunohistoquímica o inmunomarcación, la
citometría de flujo y los nuevos métodos de la patología molecular.
 Histoquímica: entre las técnicas histoquímicas más utilizadas
en el laboratorio de patología podemos mencionar: pas, metenamina
de plata (membrana basal), Ziehl Neelsen (bacilo tuberculoso y de la
lepra), Giemsa (Helicobacter pylori), rojo congo (sustancia amiloide),
Grocott (hongos), tricrómico de Masson (fibrosis).
 Microscopía electrónica: alcanza una magnificación de
500.000 aumentos, utiliza un haz de electrones, se enfoca por campos
magnéticos sobre pantalla fluorescente o placas fotográficas. Requiere
tejido fijado en glutaraldehído. Su utilidad práctica ha quedado reducida
a un número limitado de patologías como algunas glomerulopatías
cuyo diagnóstico no puede alcanzarse por microscopía óptica e
inmunofluorescencia.
 Inmunofluorescencia: usa coloración fluorescente que debe
registrarse microfotográficamente en el acto por que se degrada.
Requiere tejido fresco. Forma un trípode diagnóstico para las
enfermedades glomerulares con la ME y los cortes de rutina con HE,
pas, tricrómico de Masson y metenamina de plata.
 Inmunohistoquímica o inmunomarcación (IHQ): consiste en la
detección de antígenos celulares con alta especificidad y sensibilidad,
en cortes de parafina. Utiliza anticuerpos mono o policlonales
copulados con una enzima que se unen con el antígeno si el mismo
está presente en el corte histológico. Esta reacción antígeno anticuerpo
se visualiza con microscopio óptico mediante coloración marrón del
núcleo o del citoplasma. Usos:
a) clasificación de tumores malignos indiferenciados: ciertos
carcinomas anaplásicos, linfomas, melanomas y sarcomas pueden
parecerse mucho pero deben identificarse con precisión pues su
tratamiento y pronóstico son muy diferentes. Los anticuerpos
contra filamentos intermedios son útiles en estos casos por que a
menudo las células tumorales contienen filamentos intermedios
característicos de su origen. Por ejemplo la presencia de
citoqueratinas señala un origen epitelial mientras que la desmina
es específica de las neoplasias que tienen su origen en la célula
muscular.
b) clasificación de leucemias y linfomas: la IHQ también es útil
en la clasificación de los tumores derivados de los linfocitos B y T y
de las células mononucleares fagocíticas.
c) determinación del sitio de origen de tumores metastásicos:
muchos pacientes con cáncer presentan metástasis. En algunos el
sitio primario es obvio o fácilmente detectable basándose en sus
características clínicas o radiológicas. En los casos en que el
origen del tumor es incierto la detección de antígenos específicos
de órgano en una biopsia de la metástasis permite identificar el
tumor primario. Por ejemplo el antígeno específico prostático y la
tiroglobulina son marcadores de neoplasias prostáticas y tiroideas
respectivamente.
d) detección de moléculas que tienen significado pronóstico o
terapéutico: la detección de receptores hormonales (estrógeno,
 Al corte: consistencia (firme, blanda elástica); consignar
cualquier hallazgo (sectores de hemorragia, formaciones
nodulares, etc.).
4- Procesamiento histológico:
 Deshidratación: pases sucesivos en alcoholes 96% (6), acetato
de butilo (2) y xilol (2).
 Baños e inclusión en parafina.
 Corte con microtomo (4 a 6 micras).
 Coloración de rutina con Hematoxilina-Eosina.
5- Diagnóstico microscópico: en algunos casos se usan informes
microscópicos protocolizados o descripciones breves que irán
refrendados por el o los diagnósticos.
progesterona) en el cáncer de mama tiene valor pronóstico y
predictivo pues los tumores que expresan estos receptores tienen
mejor pronóstico y son susceptibles de recibir terapia
antiestrógeno. Los canceres de mama que sobreexpresan el Her2-
Neu tienen por lo general peor pronóstico pero responden al
tratamiento quimioterápico con trastuzumab.
f) la IHQ permite también la identificación en el corte histológico
de diferentes microorganismos: Toxoplasma, virus de la hepatitis,
HPV, etc.).
 Citometría de flujo: consiste en el estudio de las células
tumorales que al pasar por la celda de flujo son sometidas a un análisis
de su tamaño, granularidad interna y marcación con cuatro diferentes
anticuerpos. Los distintos colorantes fluorescentes unidos a los cuatro
anticuerpos son excitados con luz monocroma y su espectro de
emisión se detecta con cuatro fotodetectores. El sistema detecta las
células con inmunofenotipos anormales y puede medir varias
características celulares individuales como antígenos de membrana y
el contenido en ADN de las células tumorales. La identificación de
antígenos de superficie se utiliza en la clasificación de las leucemias y
los linfomas. La detección de la ploidía se aplica a muestras citológicas
o tisulares de distintos orígenes con el objeto de correlacionar el
contenido anormal de ADN con el pronóstico. En general la aneuploidía
parece asociarse con peor pronóstico en el cáncer de mama, vejiga
urinaria, colon, pulmón y próstata.
 Patología molecular: la patología molecular es el área de
desarrollo más reciente de la anatomía patológica y usa los métodos
de la biología molecular para analizar los ácidos nucleicos (ADN o
ARN) de muestras de tejidos con fines diagnósticos, pronósticos y
predictivos.
o Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): es un método
desarrollado a fines de los años 80, que permite la producción de
millones de copias de una región del ADN o ARN. Es específica,
sensible y rápida. Se utiliza para: a) detección de mutaciones
genéticas puntuales (fibrosis quística, hemocromatosis, anemia
drepanocítica). b) screening genético: cáncer de mama (BRCA1 y
BRCA2) o colon (MLH1 y MSH2). c) reordenamientos genéticos
(leucemias, oligodendrogliomas). d) detección de microorganismos
(virus, Mycobacterium tuberculosis). e) detección de enfermedad
mínima residual (K-RAS en pacientes tratados de cáncer de colon).
o Hibridización in situ fluorescente (FISH): combina técnicas de
biología molecular, histología y citogenética, y analiza el ADN en
tejidos y cromosomas. Permite la determinación del número de
copias y la localización de una secuencia especifica de ADN dentro
de la célula. Puede usarse en tejidos fijados. Emplea sondas de ADN
marcadas con colorantes fluorescentes para confirmar o determinar
microdeleciones sutiles, translocaciones complejas y alteraciones de
los telómeros que generalmente están más allá de la resolución de la
citogenética de rutina. En primer lugar la muestra que contiene
cromosomas metafásicos o núcleos en interfase se desnaturaliza,
proceso que separa las hebras complementarias de la estructura en
doble hélice del ADN. A la muestra desnaturalizada se le añade
entonces la sonda de interés marcada con el fluoróforo que se
asociará al ADN de la muestra en el sitio diana o blanco en un
proceso llamado hibridización, donde se vuelve a formar una doble
hélice. La señal emitida por la sonda se observa con microscopio de
 fluorescencia. Está indicada en: a) hematopatología (linfoma del
manto t (11;14); linfoma folicular t (14;18); linfoma anaplásico t (2;5);
linfoma MALT t (11;18) etc.) b) Oncología no hematológica
(amplificación de Her2/Neu en cáncer de mama, amplificación de
EGFR en cáncer de colon y pulmón, amplificación del N-MYC en
neuroblastoma; t (11;22) en sarcoma de Ewing, etc.)
o Hibridización in situ (ISH): combina técnicas de histoquímica
con tecnologías de ADN recombinante para detectar ácidos nucleicos
en cortes histológicos por congelación o inclusión en parafina. Las
Informe anatomopatológico
Un informe es una descripción oral o escrita de las características o
circunstancias de un asunto. El informe anatomopatológico debe ser:
 Solicitado por el médico tratante.
 Producto final de un proceso bajo normas o estándares,
desarrollado por el servicio de anatomía patológica.
Solicitud de informe
 Datos del paciente: nombre y apellido, DNI, edad, fecha de
nacimiento, domicilio, Nº de teléfono.
 Datos sobre la muestra: material enviado, forma de
obtención, sitio de la lesión, sitio de la toma.
 Datos clínicos e imagenológicos.
 Impresión diagnóstica.
 Firma y sello del profesional solicitante.
Tipos de informes.
 Autopsia.
 Citología.
 Biopsia.
 Otros.
preparaciones son permanentes al contrario del FISH y con una
mejor representación microscópica de la lesión. Se utiliza para: a)
determinar la localización intracelular de virus (hepatitis, HPV EBV.
b) detectar la expresión de oncogenes en células neoplásicas (MYC
en el mieloma múltiple, Her2/Neu en cáncer de mama, etc.).
o Otros métodos disponibles más complejos y utilizados en
laboratorios de investigación son el cariotipado espectral, la
hibridización genómica comparada, las micromatrices de ADN y
proteómicas.
Estructura del informe
 Membrete para identificación de la institución
 Datos del paciente.
 Datos del material.
 Médico solicitante.
 Protocolo de procesamiento.
 Protocolo diagnóstico.
 Firma y sello del profesional.
Protocolo de procesamiento
Es un plan escrito y detallado de un experimento científico, un
ensayo clínico o una actuación médica. Existen manuales de
procedimientos (autopsia, biopsia, citología, etc.)
Protocolo diagnóstico
 Protocolos diagnósticos macroscópicos y microscópicos en
patología quirúrgica.
 Sistema de diagnóstico para citología ginecológica: Bethesda
 Protocolos diagnósticos en patología post mortem.
 Otros protocolos.
 UNIDAD 2: Lesión y muerte celular
Noxas: Privación de oxígeno, agentes físicos, químicos y fármacos, agentes infecciosos, reacciones inmunológicas, trastornos
genéticos y desequilibrios nutricionales y metabólicos. Lesión celular reversible o subletal e irreversible. Patogenia y morfología de la
lesión reversible: cambio graso e hidrópico. Patogenia y morfología de la necrosis. Tipos de necrosis. Ejemplos más frecuentes
(necrosis coagulativa, de licuefacción, caseosa, fibrinoide, necrosis grasa). Apoptosis. Definición. Causas. Características bioquímicas.
Mecanismos. Morfología. Ejemplos. Respuestas subcelulares a la lesión. Acúmulos intracelulares. Calcificación patológica.
Envejecimiento celular: genes involucrados. Cambios estructurales y bioquímicos. Senescencia replicativa. Acumulación de daño
metabólico y genético. Enfermedades por envejecimiento. Muerte, definición. Signos reales de la muerte encefálica. Definición.
Alteraciones estructurales fundamentales. Autolisis post mortem.

Visión general de la lesión celular

Se produce lesión cuando las células son sometidas a estrés
intenso o expuestas a algún agente inherentemente dañino
produciendo anomalías intrínsecas (ADN, plegamiento de proteínas,
etc.). La lesión puede progresar a través de un estadio reversible o
culminar en la muerte celular.
 Lesión celular reversible: los cambios funcionales y
morfológicos son reversibles, no suele haber daño grave de la
membrana ni disolución nuclear.
 Muerte celular: cuando hay daño continuado la lesión se
vuelve irreversible. Hay dos tipos de muerte celular (necrosis y
apoptosis) difieren en su morfología, en sus mecanismo y funciones en
la enfermedad. Cuando hay daño de las membranas, las enzimas
salen de los lisosomas, penetran en el citoplasma y digieren la célula
(necrosis), los contenidos celulares salen también de la célula y
desencadenan inflamación. Cuando una célula carece de factores de
crecimiento o su ADN o proteínas resultan dañados, se mata a sí
misma (apoptosis). Se caracteriza por una disolución nuclear sin
pérdida de la integridad de la membrana.
Mientras que la necrosis es siempre un proceso patológico, la
apoptosis forma parte de muchas funciones normales y no
necesariamente se asocia a una lesión celular patológica, además la
apoptosis no induce respuesta inflamatoria.

Definiciones de la cátedra:

NECROSIS: proceso accidental, pasivo que da como resultado la pérdida de la función y estructura celular, por
daño irreversible de diferentes causas.

APOPTOSIS: proceso genéticamente programado, activo, de importancia biológica, opuesto a la mitosis en la

regulación del crecimiento del tejido.

Causas de lesión celular (noxas)

 Hipoxia: (deficiencia de oxígeno): produce lesión al disminuir
la respiración oxidativa aerobia. Puede deberse a isquemia (pérdida del
riego sanguíneo, ya sea por flujo obstaculizado o por obstrucción del
drenaje venoso, lesiona más rápido porque además hay deficiencia de
nutrientes); oxigenación inadecuada de la sangre (por ej.: insuficiencia
cardiorespiratoria); o pérdida de la capacidad transportadora de
oxígeno (anemia, Intoxicación con monóxido de carbono, etc.)
 Sustancias químicas y fármacos: oxígeno (en muy altas
concentraciones), sal, venenos, etanol, etc.
 Agentes infecciosos: virus, bacterias, hongos, parásitos.
 Reacciones inmunológicas: hipersensibilidad o daño.
enfermedades autoinmunitarias.
 Trastornos genéticos: desde trisonomías a mínimas
deleciones.
 Desequilibrios nutricionales: tanto excesos (obesidad es
factor de riesgo para diabetes mellitus tipo 2, las dietas ricas en grasas
producen riesgo de ateroesclerosis); como deficiencias (anemia,
desnutrición).
 Agentes físicos: traumatismos, temperaturas extremas,
radiación, descarga eléctrica, cambios de presión.
 Envejecimiento: produce alteraciones en la capacidad de
replicación y reparación, disminuyendo la capacidad de responder al

Lesión celular reversible

Puede perderse la función celular mucho antes de que se produzca
la muerte celular, y los cambios morfológicos de la lesión celular (o
muerte) se aprecian mucho después.
Los trastornos celulares de la lesión reversible pueden ser
reparados y, si remite el estímulo lesivo, la célula vuelve a la
normalidad. No obstante la lesión persistente o excesiva produce lesión
irreversible o muerte celular. Dos fenómenos caracterizan de modo
sólido la irreversibilidad: la incapacidad para revertir la disfunción
mitocondrial y trastornos profundos en la función de la membrana.
Morfología general: ocurren dos fenómenos principales, la
hinchazón y el cambio graso. La hinchazón es resultado de la falla de
la bomba de iones dependiente de energía, produciendo una pérdida
de la homeostasis iónica e hídrica. El cambio graso se produce en la
lesión hipóxica o tóxica. También es común observar hipertrofia del RE
como respuesta adaptativa en lesiones tóxicas.
 Hinchazón celular (cambio hidrópico o degeneración
vacuolar) se observan cambios a nivel órgano (palidez, aumento de la
turgencia y del peso), a nivel microscópico puede detectarse distorsión
y pellizcados del RE.
 Cambio graso hay aparición de vacuolas lipídicas en el
citosol, se produce generalmente en células que participan en el
metabolismo de grasas (hepatocitos, miocitos).
 Necrosis
Necrosis es la muerte celular asociada a la pérdida de la integridad proteínas y a la pérdida de ARN, los fosfolípidos en degradación
de la membrana, con salida del contenido celular al exterior y forman figuras de mielinas, las membranas presentan soluciones de
disolución de las células. El contenido extravasado es capaz de continuidad, las mitocondrias se distienden y los lisosomas se rompen;
producir una respuesta inflamatoria destinada a la eliminación de las en el núcleo pueden suceder tres patrones diferentes: cariolisis (rotura
células muertas y el inicio del proceso de reparación. del ADN y la cromatina), picnosis (retracción nuclear con
Morfología general: entre los cambios citoplasmáticos se puede condensación de la cromatina y aumento de la basofilia) o cariorrexis
observar una mayor eosinofilia, debido a la desnaturalización de las (fragmentación y desaparición).

Patrones morfológicos

Etiología Patogenia Macroscopia Microscopia

Escasos lisosomas y desnaturalización de Células fantasmas,

Oclusión arterial aguda Tejido pálido, firme,
proteínas y enzimas; se bloquea la arquitectura celular y
Coagulativa que causa isquemia (salvo se conserva por unos
proteólisis de células muertas y pueden tisular reconocible
encéfalo) días.
persistir días. inicialmente.
Infecciones bacterianas Hidrolasas neutrofílicas; abundantes Masa viscosa
Detritus celulares,
(aumento de leucocitos y lisosomas / en encéfalo: escasez de semilíquida por
Colicuativa leucocitos PMN y
liberación de enzimas) / proteínas estructurales extracelulares digestión de las
piocitos, histiocitos.
Oclusión arterial en SNC. (reticulina y colágeno) células muertas.
Restos granulares
Similar al queso
eosinófilos amorfos
Mycobacterium Reacción de hipersensibilidad mediada por blanco: consistencia
Caseosa rodeados de células
tuberculoso. células (tipo IV) blanda, color
inflamatorias
blanquecino
(granuloma)
Reacción de hipersensibilidad mediada por Consistencia firme y Masa proteinacea
Gomosa Treponema pallidum
células (tipo IV) gomosa amorfa, eosinófilos.
Obstrucción del drenaje Congestión sanguínea masiva y Congestión y Tejido muerto lleno de
Hemorrágica
venoso. consiguiente falta de perfusión arterial hemorragia eritrocitos extravasados
Se licua la membrana de los adipocitos:
Adipocitos necróticos, de
liberación de lipasas activadas al Áreas blancas opacas
Pancreatitis aguda; contornos borrosos con
Grasa o parénquima pancreático y cavidad con aspecto de tiza.
traumatismo del tejido depósitos basófilos
citoesteatonecrosis peritoneal, que desdoblan ésteres de (saponificación de
adiposo. cálcicos y reacción
triglicéridos, liberando ácidos grasos que grasas)
inflamatoria
se combinan con calcio.
Hipertensión arterial Aumento de permeabilidad al fibrinógeno;
Relacionada con la
maligna; reacciones depósito de inmunocomplejos que se Depósito eosinófilo en
Fibrinoide patología. Aspecto
inmunitarias de vasos combina con la fibrina que sale de los pared vascular
amorfo rosa brillante.
(vasculitis) vasos.

Alteraciones subcelulares
Principios generales: o Formación de un canal de alta conductancia en la
 La respuesta celular a los estímulos lesivos depende del tipo, membrana mitocondrial, con pérdida del potencial de
duración e intensidad de la lesión. membrana y cambios en el pH.
 Las consecuencias de un estímulo lesivo depende del tipo, el o Liberación hacia el citoplasma de proteínas mitocondriales,
estado, la adaptabilidad y la composición genética de la célula activando una vía de apoptosis.
lesionada.  Aflujo de calcio: la isquemia y ciertas toxinas causan un
aumento de la concentración de calcio intracelular (por
 La lesión celular se debe a alteraciones funcionales y
liberación de depósitos y entrada desde el exterior). Este
bioquímicas en uno o más componentes celulares esenciales.
aumento puede activar enzimas con efectos celulares
(mitocondrias, homeostasis del calcio, membranas celulares, ADN).
perjudiciales (fosfolipasas, proteasas endonucleasas,
 Cualquier lesión puede poner en marcha múltiples lesiones
adenosina trifosfatasas, entre otras). También el calcio es
bioquímicas.
capaz de inducir apoptosis mediante la activación directa de
Mecanismos de la lesión celular:
caspasas y al aumentar la permeabilidad mitocondrial.
 Depleción de ATP: las principales causas de depleción de ATP
 Acumulación de radicales libres derivados del oxígeno: (anión
son deficiencia de oxígeno, daño mitocondrial o acción de
superóxido, peróxido de hidrógeno, óxido nítrico). En
toxinas (ej.: cianuro). La célula requiere ATP para la práctica
condiciones normales los radicales libres ERO se producen en
totalidad procesos de síntesis (transporte a través de
pequeña cantidad en todas las células durante las reacciones
membranas, síntesis de proteínas, recambio de fosfolípidos). El
de óxido-reducción, también se producen en los leucocitos
agotamiento de ATP determina unos efectos generalizados
fagocíticos (neutrófilos y macrófagos) como un arma para la
sobre muchos sistemas celulares críticos:
destrucción de los fagosomas ingeridos).
o Disminución de la actividad de la bomba de sodio
Las lesiones ocasionadas por ERO dependen de la velocidad
dependiente de ATP, con la consiguiente ganancia de agua
con que se producen y eliminan, algunas situaciones que
intracelular (cambio hidrópico).
aumentan la producción de ERO son la absorción de energía
o Aumento de la glucolisis anaerobia, se consumen
radiante, metabolismo enzimático de sustancias químicas
depósitos de glucógeno y se acumula ácido láctico,
exógenas e inflamación. Como mecanismos de defensa se
disminuyendo el pH intracelular e inactivando enzimas.
encuentran varios sistemas enzimáticos (superóxido
o Fracaso de la bomba de calcio, entrada de calcio con daño
dismutasa, glutatión peroxidasa en citoplasma, catalasa en
sobre numerosos componentes celulares.
peroxisomas) y no enzimáticos (antioxidantes endógenos y
o Destrucción del aparato sintético de proteínas, con
exógenos como las vitaminas E, A y C, y los β-carotenos).
desprendimiento de los ribosomas y menor síntesis de
Los ERO producen lesiones celulares mediante tres reacciones
proteínas.
fundamentales:
 Lesión y disfunción mitocondrial: las alteraciones
o Peroxidación lipídica de las membranas.
mitocondriales pueden originar varios cambios bioquímicos:
o Aumento o pérdida de la actividad enzimática.
o Fallo de la fosforilación oxidativa y agotamiento de ATP.
o Fragmentación del ADN.
o Formación de especies reactivas del oxígeno (ERO).
  Defectos en la permeabilidad de la membrana: producidos por
disminución de la síntesis de fosfolípidos, aumento de la
degradación de fosfolípidos, peroxidación de lípidos,
alteraciones del citoesqueleto, efecto detergente sobre las
membranas. Todo esto lleva al daño en la membrana
mitocondrial (menor producción de ATP), en la membrana
plasmática (pérdida de la homeostasis) y en la membrana
lisosómicas (liberación de enzimas catabólicas y efectos
letales)
 Daño en el ADN: las células poseen mecanismo de defensa
contra el daño en el ADN y las proteínas mal plegadas, pero
cuando el daño sobrepasa las defensas causa típicamente
apoptosis, aunque en ocasiones puede ocurrir necrosis.
Correlaciones clínico patológico
 Lesión isquémica e hipóxica: en la lesión isquémica no solo
se agota el oxígeno (hipoxia) sino también los sustratos, por lo cual no
hay generación de energía aerobia ni anaerobia. Por esto la isquemia
ocasiona lesiones en los tejidos con mayor rapidez y gravedad que la
hipoxia. Las principales alteraciones subcelulares que surgen son
reducción de la síntesis de ATP, lesiones mitocondriales y acumulación
Apoptosis
La apoptosis es una vía de muerte celular en la que las células
activan enzimas capaces de degradar el ADN de la propia célula, así
como las proteínas nucleares y citoplasmáticas, luego estos
fragmentos degradados se desprenden y dan un aspecto
característico. La membrana celular, contrario a la necrosis, se
mantiene pero se modifica, expresando diana llamativas para los
fagocitos. La apoptosis no desencadena respuesta inflamatoria,
Diferencias entre necrosis y apoptosis
Necrosis
Estímulo Patológico.
Áreas tisulares o grupos celulares. Tumefacción
Histología celular, rotura de la membrana plasmática y de las
organelas. Núcleo aumentado de tamaño.
Mecanismos de
descomposición del Al azar.
ADN
Reacción tisular Inflamación.
Causas
 Apoptosis en situaciones fisiológicas: la muerte por apoptosis
forma parte de un fenómeno normal que sirve para eliminar las
células que ya no son necesarias y para mantener una cifra
constante de diversas poblaciones celulares en los tejidos. Es
importante en las siguientes situaciones:
o Destrucción programada de algunas células durante la
embriogenia.
o La involución de tejidos dependientes de hormona con la
privación hormonal.
o Pérdida celular en las poblaciones celulares en proliferación.
o Muerte de células que han cumplido su finalidad útil.
o Eliminación de linfocitos autoreactivos potencialmente dañinos.
o Muerte celular inducida por los linfocitos T citotóxicos. ¿?
(Robbins pág. 18). Para mí no es una causa, sino una vía
(extrínseca). LA CAUSA SERÍA EL POR QUÉ ESTAS
CÉLULAS ESTAN MARCADAS PARA MORIR A MANOS DE
LINFOCITOS T.
 Apoptosis en situaciones patológicas: la apoptosis elimina células
que se hallan genéticamente alteradas o lesionadas sin posibilidad
de reparación sin desencadenar una respuesta intensa en el
huésped. Estados patológicos que producen apoptosis:
o Células con ADN dañado (si el daño es muy intenso se
produce necrosis)
o Acumulación de proteínas mal plegadas. (lleva al estrés del
RE)
o Lesión celular en ciertas infecciones víricas.
o Atrofia patológica en órganos parenquimatosos. (por ej.:
páncreas, parótidas o riñón después de la obstrucción de
conductos).
de ERO. En caso de que la isquemia o hipoxia persistan en el tiempo,
se produce una lesión irreversible y necrosis.
 Lesión por isquemia–reperfusión: en algunas circunstancias,
la recuperación del flujo hacia los tejidos isquémicos pero viables
condiciona la muerte paradójica de las células que no presentaban
lesiones irreversibles. Los mecanismos que contribuyen para la
producción de este hecho son: el aumento de la generación de ERO,
ya que el daño mitocondrial lleva a una reducción incompleta del
oxígeno y además porque los mecanismos de defensa contra ERO se
encuentran comprometidos; también debido a que la reperfusión trae
consigo células inflamatorias que generan una respuesta contra las
células lesionadas y marcadas por el sistema del complemento.
 Lesión química (tóxica): algunos productos químicos actúan
directamente combinándose con un componente molecular u orgánulo
crítico, en este caso el mayor daño es el sufrido por las células que
utilizan, absorben, excretan o almacenan el compuesto. Otras
sustancias que intrínsecamente no son biológicamente activas, han de
ser convertidas primero a metabolitos tóxicos reactivos que, a
continuación, actúan sobre las células diana (por ej.: paracetamol).
aunque en un proceso patológico pueden coexistir necrosis y
apoptosis.
Morfología general: las células se fragmentan y forman cuerpos
apoptóticos, estos son rápidamente fagocitados sin desencadenar una
respuesta inflamatoria. El núcleo se condensa y luego se produce
cariorrexis con fragmentación del ADN.
Apoptosis
Fisiológico o patológico.
Células aisladas. Membrana plasmática intacta.
Condensación del citoplasma y cromatina. Cuerpos
apoptóticos. Núcleo retraído.
Internucleosomal.
Sin inflamación. Fagocitosis de cuerpos apoptóticos.
Mecanismo
El acontecimiento principal en la apoptosis es la activación de las
enzimas conocidas como caspasas. Para la activación de las caspasas
convergen dos vías distintas:
 Vía mitocondrial (intrínseca): es responsable de la apoptosis
en la mayor parte de las situaciones. Las mitocondrias poseen en su
interior proteínas capaces de inducir la apoptosis (activando la caspasa
9 o neutralizando inhibidores endógenos de la apoptosis). Por esto, la
permeabilidad de la mitocondria juega un papel muy importante, la
familia de proteínas Bcl-2 controlan dicha permeabilidad. Existen
Proteínas Bcl-2 proapoptóticas (Bax, Bak, Bid, etc.) y antiapoptóticas
(Bcl-2, Bcl-xL, etc.). Bax y Bak actúan formando canales en la
membrana mitocondrial, permitiendo la salida de citocromo c y
desencadenando la apoptosis. Bcl-2, Bcl-xL son antagonistas de Bax y
Bak.
 Vía de los receptores de la muerte (extrínseca): algunas
células que deben morir por apoptosis expresan en su superficie
moléculas (por ej.: TNF) con un dominio intracelular de muerte, que al
ser reconocidas por linfocitos T citotóxicos, se activa y comienza la
apoptosis con la intervención de la caspasa 8. La caspasa 8 también
es capaz de activar un miembro de la familia Bcl-2, la proteína Bid,
alimentando así la vía mitocondrial.
Caspasas
Existen caspasas iniciadoras (caspasas 9 y 8) y caspasas
ejecutoras. Las caspasas iniciadoras activan las ejecutoras y estas se
encargan de la degradación de numerosas dianas, lo que culmina en la
activación de nucleasas que degradan el ADN. Las caspasas degradan
también componentes de la matriz nuclear y el citoesqueleto.
 Destino de las células apoptósicas
A través de señales (como puede ser el flip-flop de fosfatidilserina),
las células apoptósicas son reconocidas por fagocitos, que ellas
mismas atrajeron con la secreción de contenidos celulares. Finalmente
todas las células apoptoticas son fagocitadas sin dejar rastro ni
producir la clásica tétrada de Celso de la inflamación.
Necroptosis
La necroptosis es una forma de muerte celular que comparte
aspectos de la necrosis y de la apoptosis. Es morfológicamente similar
a la primera y por su mecanismo es similar a la apoptosis, es decir es
disparado por una señal de transducción genéticamente programada
que culmina en la muerte pero no a través de las caspasas por lo tanto
también se denomina muerte celular programada independiente de
caspasas.
Se inicia de manera similar a la vía extrínseca de la apoptosis, por
activación del receptor por su ligando. El mejor estudiado pero no el
único es el TNFr1. Esto causa reclutamiento de RIP1 y RIP3, dos
Autofagia
La autofagia es un mecanismo de defensa ante situaciones de falta
de nutrientes. Existen complejos multiproteícos capaces de detectar la
falta de nutrientes, dando lugar al secuestro de orgánulos y parte del
citosol en una vacuola autofágica, luego se fusiona con un lisosoma
Acumulaciones intracelulares
Las células pueden acumular sustancias en el citoplasma, en el
interior de orgánulos o en el núcleo. Existen cuatro vías principales por
las que se produce una acumulación anómala:
 Eliminación inadecuada de una sustancia normal.
 Acumulación de una sustancia endógena anómala.
 Defecto hereditario en alguna enzima (tesaurismosis).
 Acumulación de sustancias exógenas por ausencia de
mecanismos eliminatorios (por ej. sílice).
Cambio graso
Acumulación anormal de triglicéridos dentro de las células
parenquimatosas. Principalmente en hígado por ser el principal órgano
del metabolismo de las grasas, pero también sucede en corazón,
músculo y riñón. Las causas más frecuentes de hígado graso son
alcoholismo o diabetes y obesidad (hepatopatía grasa no alcohólica).
La acumulación se debe a una entrada excesiva o un metabolismo y
transporte de lípidos defectuoso: el alcohol aumenta la síntesis y
reduce la degradación de los lípidos; la mal nutrición proteica produce
cambio graso mediante la reducción de la síntesis de apolipoproteínas;
la hipoxia inhibe la oxidación de los ácidos grasos y el ayuno aumenta
la movilización de los ácidos grasos desde las reservas periféricas.
Morfología: en todos los órganos se observan vacuolas dentro de
las células parenquimatosas.
 HÍGADO: el órgano aumenta de tamaño hasta pesar 2 a 4 veces lo
normal, y toma una coloración amarillenta. Al MO se ven pequeñas
vacuolas en citoplasma que rodean al núcleo, y cuando el proceso
Calcificación patológica
La calcificación patológica es la sedimentación anómala de
sales de calcio. Cuando se produce en tejidos muertos o que están
muriendo se denomina calcificación distrófica, se produce en
ausencia de trastornos metabólicos del calcio; cuando sucede en
tejidos normales se conoce como calcificación metastásica, refleja
un deterioro en el metabolismo del calcio.
Calcificación distrófica
Se encuentra en áreas de necrosis de cualquier tipo. La
patogenia implica la iniciación (o nucleación) y la propagación,
ambas pueden ser intracelulares o extracelulares. En la calcificación
intracelular, la iniciación se produce en las mitocondrias de las
células que han perdido su capacidad para regular el calcio
intracelular. La propagación depende de la concentración de Ca2+ y
de PO4¯.
Calcificación metastásica
Se produce en tejidos normales cuando hay hipercalcemia, las
causas posibles de hipercalcemia son:
 Aumento de la secreción de hormona paratiroidea.
Enfermedades que alteran la apoptosis
 Aumento de apoptosis y disminución de supervivencia: virus
(SIDA), desórdenes neurodegenerativos, anemia aplásica, lesión
isquémica (IAM) e injuria por reperfusión, hepatitis alcohólica y cirrosis.
 Disminución de apoptosis y aumento de la supervivencia:
neoplasias malignas, enfermedades autoinmunes (LES, AR, etc.),
infecciones por virus (herpes virus, adenovirus, poxvirus).
kinasas que forman un complejo multiproteíco que incluye también a la
caspasa 8.
Este complejo reduce la generación de ATP mitocondrial, causa
producción de ERO y permeabiliza las membranas lisosomales
causando hinchazón celular, daño de la membrana y respuesta
inflamatoria como la necrosis.
Sucede en condiciones fisiológicas (ej.: formación de la línea de
crecimiento ósea embrionario en los mamíferos) y patológicos (muerte
celular en esteatohepatitis, pancreatitis aguda, daño por reperfusión y
enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson).
para dar lugar a un autofagolisosoma, digerir el contenido y reutilizar.
Con el tiempo, la autofagia puede poner en marcha la apoptosis.
También se ha implicado la autofagia con la eliminación de proteínas
mal plegadas.
progresa coalescen (se unen) dando lugar a espacios claros que
desplazan al núcleo hacia la periferia. A veces las células
contiguas se rompen y los glóbulos de grasa se fusionan
provocando quistes grasos.
 CORAZÓN: se observan lípidos dentro del músculo cardíaco que
adoptan dos patrones: en la hipoxia moderada prolongada (anemia
grave) provoca depósitos intracelulares de grasa que dan lugar a
bandas de miocardio amarillento visibles macroscópicamente y que
alternan con bandas de miocardio pardo-rojizo no afectado (efecto
atigrado); en la hipoxia más importante se encuentra una afección
más uniforme de las células.
Pigmentos
 El pigmento más común es el carbón, ennegrecen los ganglios
linfáticos y el parénquima pulmonar (antracosis)
 Lipofuscina o pigmento de degaste, color amarillo parduzco, es un
complejo de lípidos y proteínas derivados de la peroxidación de
lípidos a cargo de los ERO. Cuando se acumula en grandes
cantidades se observa atrofia parda.
 La melanina, sintetizada por los melanocitos, en algunas
situaciones idiosincráticas se acumulan en células basales (pecas).
 La hemosiderina, derivada de la hemoglobina, se acumula en
tejidos donde hay exceso local o sistémico de hierro. La
hemosiderina representa un agregado de micelas de ferritina
(conjunto de apoferritina, proteína de almacenamiento de hierro).
 Recambio acelerado de células óseas (enfermedad de Paget).
 Trastornos relacionados con la vitamina D (sarcoidosis).
 Insuficiencia renal (la retención de fosfato conduce al
hiperparatiroidismo secundario).
Morfología
Las sales de calcio se ven como gránulos o grumos blancos
finos. La calcificación distrófica es frecuente en la necrosis caseosas
por tuberculosis (en ocasiones se encuentra un ganglio linfático
tuberculoso como una piedra radiopaca). Histológicamente se
observa depósitos basófilos, que con el tiempo, puede formar hueso
heterotópico (calcificaciones intracelulares). La calcificación
metastásica afecta principalmente a tejidos de la vasculatura, a los
riñones, a los pulmones y a la mucosa gástrica. Por lo general no
causan disfunción clínica e histológicamente son similares a la
calcificación distrófica. En pulmón dan radiografías muy radiopacas
y puedan llegar a producir insuficiencia respiratoria, en el riñón
(nefrocalcinosis) puede producir gran daño renal.
 Envejecimiento celular
El envejecimiento celular es consecuencia de un deterioro
progresivo en la vitalidad y la capacidad funcional de las células Los
mecanismos responsables son:
 Lesión en el ADN.
 Menor replicación celular: la senescencia de replicación implica un
acortamiento progresivo de los telómeros. En células germinales la
telomerasa impide el acortamiento de los telómeros agregando
Muerte
“Cese definitivo e irreversible de las funciones vitales autónomas,
cerebrales, cardiorrespiratorias y de oxigenación víscero tisular, con
pérdida de la relación sujeto/mundo circundante y de su condición de
ente humano de existencia visible” (Bonnet 1967).
Tipos de muerte
 Muerte súbita: muerte brusca e imprevista que sucede a un sujeto
aparentemente sano o con alguna enfermedad aguda o crónica
que ha pasado inadvertida. Debe realizarse una autopsia médico
legal cuando no hay testigos.
 Muerte natural: son producidas por causas morbosas sin la
intervención de fuerzas extrañas al organismo. Es de interés
anatomopatológico y no médico legal.
nucleótidos en los extremos de los cromosomas. En células
cancerosas inmortalizadas, la telomerasa se suele reactivar y se
produce una estabilización de la longitud del telómero, lo que
permite una proliferación indefinida de las células.
 Homeostasis defectuosa de proteínas (actividad defectuosa de las
chaperonas)
 Muerte violenta: intervienen fuerzas extrañas al organismo
(suicidio, accidente, homicidio). Se realizan autopsias médico legal.
 Aparente: las funciones vitales parecen abolidas pero la
reanimación es exitosa y el sujeto sobrevive. Puede transformarse
en definitiva, es Importante conocer maniobras de reanimación
previo a la autopsia.
 Dudosa: se duda la causa, no de que esté muerto.
 Sospechosa de criminalidad: autopsia médico legal.
 Muerte dudosa clínica: autopsia anatomoclínica.
 Muerte encefálica: abolición definitiva de las funciones corticales y
del tronco cerebral. Se encuentra regulada por la ley 24.193 de
ablación e implantes de órganos. Existe un protocolo de
diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos.
Hoja deliberadamente en blanco.
 UNIDAD 3: Trastornos hemodinámicos.
Trastornos circulatorios, locales y generales. Fisiopatología. Edema. Hemorragia. Hiperemia. Congestión. Embolia. Trombosis. Isquemia
e infarto. Ejemplos específicos Infarto Agudo de Miocardio, Etiología: Arterioesclerosis, evolución de la placa de ateroma. Cronodinamia
descriptiva macro y microscópica del IAM y sus complicaciones. Tromboembolismo pulmonar, factores condicionantes. Edema Agudo
de Pulmón. Insuficiencia Cardíaca .Shock
Hiperemia y congestión
Es el aumento del volumen sanguíneo en los vasos de los tejidos,
aunque con mecanismos de base distintos.
Hiperemia
Es un proceso activo, debido a la dilatación arterial y arteriolar-
capilar, con aumento del flujo de entrada de sangre. Sucede
fisiológicamente durante el ejercicio, o patológicamente por ejemplo en
la inflamación.
Morfología general: la macroscopia muestra al órgano de un color
más rojizo, con aumento de peso y tamaño y trayectos vasculares
dilatados y tortuosos; al corte resume líquido. En la microscopia se
observa capilares dilatados y repletos de sangre.
Congestión
Es un proceso pasivo secundario a la alteración del flujo de salida
venoso. También es denominada hiperemia pasiva, y puede producirse
Edema
Es la acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial.
También se puede acumular en las cavidades: pleura (hidrotórax),
pericardio (hidropericárdio), peritoneo (ascitis), articulaciones
(hidrartrosis), túnica testicular (hidrocele). La anasarca es un edema
generalizado grave caracterizado por una intensa tumefacción de los
tejidos subcutáneos con acumulación de líquido en las cavidades
corporales
Fisiopatología: la homeostasis del líquido corporal puede alterarse
en uno de los siguientes mecanismos:
 Aumento de la presión hidrostática: generalmente producidos por
trastornos del retorno venoso, como en la insuficiencia cardiaca
Hemorragia
Es la extravasación de sangre del aparato circulatorio hacia el
exterior, interior o hacia un tejido. Las causas más comunes son
angiopatías y coagulopatías. La importancia clínica depende del
volumen de sangre perdido, de la velocidad de la pérdida y de la
localización. Y las consecuencias van desde anemia hasta shock
hipovolémico.
Hemorragia externa: puede producirse a través de heridas
superficiales o profundas, o a través de orificios naturales: oído
(otorragia), nariz (epistaxis), boca (hemoptisis o hematemesis), ano
Hemostasia y Trombosis
Hemostasia
La hemostasia normal incluye una serie de procesos que
mantienen la sangre líquida y sin coágulos, a la vez que permiten la
rápida formación de un tapón hemostático en el foco de una lesión. El
equivalente patológico de la hemostasia es la trombosis (y la
hemorragia).
La hemostasia normal reacciona de la siguiente manera ante una
lesión en el endotelio: (ver img. 3.3)
 Vasoconstricción arteriolar temporal, por la concentración
local de endotelina.
 Hemostasia primaria: al estar el endotelio lesionado, la MEC
queda expuesta y está es altamente trombótica, una vez las plaquetas
a nivel local como en la trombosis venosa (agudo) o en várices
(crónico); o nivel sistémico, como en la insuficiencia cardiaca (agudo o
crónico). Puede acompañarse de edema y en ocasiones muerte celular
por la perfusión inadecuada, ruptura de vasos (con hemorragia) y
fibrosis.
Morfología general: la macroscopia es similar a la de hiperemia,
aunque el color del órgano es rojo azulado (cianosis).
Morfología específica: la congestión pulmonar aguda muestra
edema y en ocasiones hemorragia intraalveolar, y en la forma crónica
puede observarse engrosamiento y fibrosis de los tabiques. En la
congestión hepática hay dilatación de la vena central y los sinusoides,
además se observa cambio graso de hepatocitos perilobulillares y
muerte de hepatocitos centrales, a nivel macroscópico el hígado
adquiere un aspecto de nuez moscada.
congestiva, la pericarditis constrictiva, obstrucción o compresión
venosa.
 Disminución de la presión coloidosmótica (hipoproteinemia):
síndrome nefrótico, cirrosis hepática, desnutrición,
gastroenteropatías con pérdida de proteínas.
 Obstrucción linfática: inflamatoria, neoplásica, posquirúrgica,
posradiación.
 Retención de sodio.
 Inflamación (por aumento de la permeabilidad)
El líquido que va saliendo al tejido intersticial va aumentando la
presión hística sobre las arteriolas y al final se consigue un nuevo
equilibrio. Este líquido, cuando no es producido por aumento de la
permeabilidad, es pobre en proteínas y es denominado exudado.
Tipos
 Generalizado: cardíaco, hepático, renal, desnutrición. El
hiperaldosterenismo secundario es una característica frecuente en
el edema generalizado.
 Localizado: trombosis venosa, alérgico, bloqueo linfático,
inflamatorio.
Morfología general: la macroscopia muestra órganos pálidos,
aumentados de tamaño y de peso, al corte escurre líquido. En la
microscopía se ven citoplasmas claros y una mayor separación de los
elementos de la matriz extracelular.
Morfología específica: el edema subcutáneo se manifiesta
predominantemente en zonas declives y es característico el signo de
Godet. El Edema pulmonar se considera al final de este capítulo.
(proctorragia o melena), uretra (hematuria), genital femenino
(ginecorragia)
Hemorragia Interna: puede ser debajo de la cápsula de un órgano
o hacia una cavidad: pleura (hemotórax), peritoneo (hemoperitoneo),
articulaciones (hemartrosis). O hacia un conducto: tubo digestivo,
bronquio, etc. Las hemorragias en la piel, mucosas o serosas se
clasifican según el tamaño en: petequias (1 a 2 mm), purpura (3 a 10
mm), equimosis (10 a 20 mm).
hacen contacto con la membrana basal se agregan y activan formando
un tapón plaquetario.
 Hemostasia secundaria: la cascada de la coagulación se
activa mediante dos vías diferentes, y ambas producen el mismo
resultado final, la activación de la trombina, molécula capaz de
convertir el fibrinógeno en fibrina y producir un coágulo más estable.
 Finalmente, se producen mecanismos de contrarregulación
para garantizar que la formación del coágulo quede limitada a la zona
de la lesión.
 Los tres elementos que participan activamente en la hemostasia y
trombosis son el endotelio, las plaquetas y la cascada de la
coagulación:
Endotelio: posee actividad trombótica y antitrombótica que se
encuentran en equilibrio:
 Propiedades antitrobóticas:
o Efecto inhibidor sobre las plaquetas, por la secreción de
vasodilatadores (que también actúan como inhibidores de la
agregación plaquetaria), tales como PGI2 y NO.
o Efecto inhibidor sobre los factores de coagulación, mediada por
varios factores (ej.: trombomodulina, molécula capaz de
inactivar la trombina y activar la proteína C antitrombótica. Otra
molécula capaz de inactivar la trombina es la antitrombina III,
que actúa uniéndose a moléculas similares a heparina, de aquí
que se administra heparina como anticoagulante).
o Fibrinólisis, producida gracias al activador del plasminógeno
secretado por el endotelio, este convierte el plasminógeno en
plasmina, y a su vez la plasmina degrada la fibrina para
degradar los trombos.
 Propiedades trombóticas:
o Activación de las plaquetas, que en realidad es producida por
la interacción de estas con la MEC (membrana basal).
o Activación de los factores de la coagulación, gracias a la
secreción de factor tisular (activador de la vía extrínseca -in
vivo-), que también regula la baja de la trombomodulina.
o Efectos antifibrinolíticos, producidos por el inhibidor del
activador del plasminógeno.
Plaquetas: son fragmentos celulares anucleados, que se liberan al
torrente sanguíneo a partir de los megacariocitos medulares. Al
encontrarse las plaquetas con elementos de la MEC (como el
colágeno), suceden una serie de acontecimientos:
 Adhesión plaquetaria, que inicia la formación del coágulo.
 Activación plaquetaria, que induce un cambio en la forma y en la
secreción de los gránulos plaquetarios. Las plaquetas pasan de ser
discoideas a esferas con prolongaciones citoplasmáticas.
 Agregación plaquetaria, estimulada conjuntamente con la cascada
de la coagulación produce el tapón hemostático secundario.
Cascada de la coagulación: es una serie sucesiva de reacciones
enzimáticas de amplificación. En cada paso, una proenzima se rompe
mediante proteólisis para dar lugar a una enzima activa que, a su vez,
se encarga de la proteólisis de la siguiente proenzima de la serie, hasta
culminar en la activación de la trombina y en la formación de fibrina.
La cascada de la coagulación se activa mediante dos vías
diferentes, y ambas producen el mismo resultado final, la activación de
la trombina, molécula capaz de convertir el fibrinógeno en fibrina y
producir un coágulo insoluble donde quedan atrapadas plaquetas y
otras células.
La regulación de la coagulación se comentó anteriormente en
“endotelio”, además hay mecanismo que no dependen del endotelio,
como la proteína C (antitrombótica) producida por el hígado y circulante
en plasma.
Los laboratorios clínicos evalúan la función normal de la cascada
mediante el tiempo de protrombina, que valora la vía extrínseca al
añadir factor tisular a una muestra de sangre citratada, midiendo el
tiempo que tarda en coagular. Lo normal es entre 11 y 13 segundos.
Trombosis
Es la activación impropia de los mecanismos hemostáticos
normales con la formación de un coagulo intravascular y/o
intracardiaco en el organismo vivo. Hay tres alteraciones principales
que determinan la formación de trombos (triada de Virchow).
Lesión endotelial: no es necesaria la denudación o pérdida física
del endotelio para contribuir a la formación de la trombosis; cualquier
alteración en el equilibrio dinámico de los efectos trombóticos y
antitrombóticos del endotelio puede influir sobre la coagulación
localmente. Distintas agresiones inducen alteraciones endoteliales:
 HTA.  Alteraciones metabólicas.
 Flujo turbulento.  Hipercolesterolemia.
 Productos bacterianos.  Radiación.
 Toxinas del humo del tabaco.
Flujo anómalo de la sangre: la turbulencia contribuye a la
trombosis arterial y cardíaca porque produce lesión o disfunción
endotelial, mientras que la estasis es un factor clave en la producción
de trombosis venosa al aumentar el contacto entre plaquetas y
leucocitos con el endotelio (por ejemplo en síndromes de
hiperviscosidad de la sangre como la policitemia).
Hipercoagulabilidad: se define como cualquier alteración de las
vías de la coagulación y aumenta sobre todo el riesgo de trombosis
venosas. Se clasifican en primarias (genéticas) o secundarias
(adquiridas). Una causa común de hipercoagulabilidad secundaria es el
consumo de anticonceptivos orales o hiperestrogenismo asociado a
embarazo.
Entre los estados de trombofilia tres de ellos merecen mención por
su importancia clínica:
 Síndrome trombocitopénico inducido por heparina: sucede en
pacientes que reciben heparina como tratamiento anticoagulativo, y
los productos de la heparina inducen anticuerpos circulantes que
activan y agregan plaquetas que dañan el endotelio. La
consecuencia global es un estado protrombótico.
 Síndrome por anticuerpos antifosfolípidicos: tiene variadas
manifestaciones, entre las que se encuentran trombosis a
repetición, abortos reiterados, vegetaciones cardiacas (trombos en
las válvulas) y trombocitopenia. Se asocia a anticuerpos frente a
fosfolípidos que inducen un estado hipercoagulable, por activación
de plaquetas, lesión endotelial o activación del complemento.
 Coagulación intravascular diseminada (CID): es la aparición súbita
o gradual de una trombosis generalizada en la microcirculación
(encéfalo, corazón, pulmón, riñón), los trombos suelen ser
microscópicos, pero son tan numerosos que provocan una
insuficiencia circulatoria. Se complica debido a que la trombosis
extensa a nivel microvascular consume plaquetas y proteínas de la
coagulación, y al tiempo cuando se activan los mecanismos de
fibrinólisis, un trastorno inicial de tipo trombótico, evoluciona a una
catástrofe hemorrágica.
La CID no es una enfermedad primaria sino una posible
complicación de multiples trastornos que se asocian a una
activación generalizada de la trombina. La patogenia se basa en la
liberación de factor tisular a la circulación (infecciones severas,
neoplasias y complicaciones obstétricas) o lesiones endoteliales
masivas (quemaduras, lupus).
Morfología: un trombo es un coágulo sanguíneo (GR, GB,
plaquetas, fibrina) adherido a la pared vascular (que ocluye total o
parcialmente la luz del vaso) o cardíaca (llamados trombos murales
juntos a los producidos en la aorta). Tienden a propagarse en dirección
hacia el corazón (arteriales retrógrados y venosos anterógrado). La
parte que se propaga suele estar mal anclada y muestra tendencia a
fragmentarse y migrar (émbolo).
Macroscópicamente (y microscópicamente) pueden o no estar
organizados en bandas oscuras y claras (líneas de Zhan), formadas
por la alternancia de placas de plaquetas y fibrina pálidas con las
capas más oscuras que contienen eritrocitos. Estas líneas solo se
producen en trombos formados con circulación sanguínea (importante
para distinguir trombos postmortem)
Según su color, se distinguen dos tipos de trombos:
 Blancos (gris blanquecino): son trombos arteriales (coronarias,
cerebrales, femorales) dado a que su mecanismo de producción
generalmente se debe a daño en el endotelio y agregado
plaquetario. Tienden a ser oclusivos y están firmemente adheridos.
 Rojos: son trombos venosos (miembros inferiores 90% de los
casos) su mecanismo de producción es generalmente la estasis
sanguínea, por lo que contienen mayor cantidad de eritrocitos. Su
cola se extiende hacia el corazón formando un molde largo en las
venas. Se encuentran menos adheridos y con frecuencia
embolizan.
Los trombos postmortem (crúor) no poseen nunca líneas de Zhan,
son gelatinosos, no están adheridos a la pared y muestran una zona
declive color rojo y otra superficial amarillenta como grasa de pollo.
Evolución: el trombo evoluciona en una combinación de los
siguientes procesos: (ver img. 3.4)
 Progresión: aumento de tamaño por agregación plaquetaria y
fibrina, con aumento del riesgo de oclusión total o embolización.
 Resolución: por activación de factores fibrinolíticos se puede
producir retracción y disolución completa.
 Fragmentación: parte del trombo o su totalidad se suelta y es
transportado a otro lugar de la vasculatura. La embolización arterial
migra hacia la circulación mayor distal; y la embolización venosa
hacia la circulación pulmonar.
 Organización y recanalización: los trombos más antiguos se
organizan por el crecimiento de células endoteliales, células
musculares lisas y fibroblastos en el trombo (aumentan las líneas
de Zhan). Con el tiempo se formarán canales capilares, que -en
grado limitado- crearan conductos en toda la longitud del trombo,
restableciendo así la continuidad de a luz original.

Img. 3.3

Img. 3.4

Embolia
Es la oclusión de un vaso por la impactación de una masa (émbolo)
transportada por la corriente sanguínea a un sitio distal al punto de
origen. La inmensa mayoría se deben a un trombo desplazado
(tromboembolia). Los émbolos pueden ser sólidos (trombos,
fragmentos de tumor, partículas de medula ósea, cuerpos extraños);
líquidos (gotículas de grasa, líquido amniótico); o gaseoso (burbujas de
aire o nitrógeno).
Los émbolos, al quedar alojados en los vasos más pequeños
durante su migración, producen oclusión de arterias de la circulación
sistémica, que lleva a necrosis por isquemia (infarto); u oclusión de
vasos de la circulación pulmonar, produciendo hipoxia, hipotensión e
insuficiencia cardíaca derecha. Esto depende del origen de los
émbolos trombóticos, aquellos que se originan en venas se anclan en
la circulación pulmonar, mientras que los que se anclan en la
circulación sistémica, son generalmente los trombos murales (aorta y
endocardio).
Tipos de embolia
 Embolia grasa y de médula ósea: producidas por liberación
de contenido de la médula ósea o de otros tejidos al lesionarse (por ej.:
fractura de huesos largos). Los microémbolos de grasa ocluyen la
microvasculatura cerebral y pulmonar, tanto de forma directa como al
activar la agregación plaquetaria (por la lesión tóxica del endotelio).
 Embolia de líquido amniótico: es una complicación
infrecuente del parto y el posparto inmediato, producida por la entrada
de líquido amniótico a la circulación materna a través de desgarros en
las membranas placentarias y/o rotura de la vena uterina.
 Embolia gaseosa: producida por la fusión de pequeñas
burbujas de aire en la circulación. Una forma especial de embolia
gaseosa (nitrógeno), es la enfermedad por descompresión, y se debe a
los cambios súbitos que se producen en la presión atmosférica en
buceadores, los trabajadores de la construcción subacuática y las
personas que ascienden rápidamente en aeronaves no presurizadas.

Infarto
 Es un área de necrosis isquémica causada por la oclusión del riego
arterial o del drenaje venoso en un tejido. La trombosis o la embolia
arteriales subyacen en la inmensa mayoría de los infartos. Otras
causas pueden ser: vasoespasmo, expansión de un ateroma y
compresión extrínseca de un vaso. Los infartos secundarios a
trombosis venosa suelen producirse solo en órganos con una única
vena eferente (por ej.: testículos u ovario).
Factores que influyen sobre el desarrollo de un infarto
 Anatomía de la irrigación: órganos con doble irrigación
(pulmones, hígado, antebrazo) son menos susceptibles de infarto ante
la obstrucción de una de sus arterias terminales, mientras que órganos
con una única irrigación terminal (corazón, riñón, bazo) los infartos
secundarios a obstrucción son casi inevitables.
 Velocidad de la oclusión: cuando la oclusión de un vaso es
lenta y progresiva (enfermedades crónicas como arteroesclerosis), hay
tiempo suficiente para la creación de una circulación colateral que
puede sostener la situación isquémica.
 Vulnerabilidad del tejido a la isquemia: es muy conocido el
hecho de que diferentes tejidos tienen diferente capacidad de
sobrellevar la hipoxia. Las neuronas sólo sobreviven 2-3 min sin
Shock
Es un estado de insuficiencia circulatoria periférica, por falta de
correlación entre el contenido circulante (sangre) y continente (aparato
circulatorio), que disminuye la entrega de oxígeno a los tejidos
llevándolos a la hipoxia tisular, acidosis celular y si se prolonga a la
muerte.
Tipos (ver img. 3.5)
 Shock cardiogénico: se debe a un bajo gasto cardiaco
secundario a una falla de la bomba miocárdica (infarto de miocardio).
Hay vasoconstricción.
 Shock hipovolémico: debido a un bajo gasto cardiaco
secundario a la pérdida de sangre o plasma (hemorragias,
quemaduras).
 Shock séptico: debido a una vasodilatación arterial con
estancamiento de sangre venosa. Se llama shock endotóxico a la
sepsis por bacilos gram (-).
 Shock anafiláctico: hipersensibilidad por IgE (tipo I).
 Shock neurogénico: anestesia o sección medular.
Patogenia del shock séptico
La patogenia básica consiste en una vasodilatación arterial y
venosa sistémica que produce hipoperfusión de los tejidos, además se
activa el endotelio causando un estado de hipercoagulabilidad que
puede ocasionar CID. El resultado final es la disfunción de múltiples
órganos, y son comunes las alteraciones metabólicas y de forma
paradójica, la inmunodepresión. Es importante saber que el sistema
inmunitario (macrófagos, neutrófilos, células dendríticas, células
endoteliales y componentes solubles del sistema inmunitario innato)
juega un papel importante de forma compleja, y aun no bien dilucidada
en el shock séptico; inclusive hay situaciones en la que se produce un
síndrome muy parecido al shock séptico, sin ninguna infección
Img. 3.5
oxígeno, el miocardio 20-30 min, mientras que el músculo esquelético
puede tolerar horas la hipoxia.
 Hipoxemia: de forma evidente, valores bajos de pO2
incrementan el riesgo de sufrir infartos.
Morfología y tipos
Los infartos se clasifican según su color en:
 Rojos (hemorrágicos): se producen en obstrucción venosa
(por ej.: torsión ovárica); en tejidos laxos donde puede acumularse
sangre (ej.: pulmón); en los tejidos con circulación doble (por ej.:
intestino delgado); en tejidos con congestión previa; o cuando se
recupera el flujo tras un infarto.
 Blancos (anémicos): se producen en obstrucciones arteriales
de órganos sólidos con una única circulación terminal (por ej.: corazón,
bazo, riñón), estos infartos suelen adoptar forma de cuña.
Dependiendo de la existencia de infección también se pueden
clasificar en infartos sépticos y asépticos.
En la mayor parte de los tejidos, el principal hallazgo histológico
asociado a infarto es la necrosis isquémica coagulativa y acaba
reemplazándose el tejido por cicatriz. El encéfalo es la excepción,
donde ocurre necrosis por licuefacción.
aparente, esto se denomina síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica SRIS.
La causa más común son los bacterias gram (+), seguidos de las
bacterias gram (-) y hongos.
Fases
Si no se corrige el problema de base, el shock conduce a la
muerte, que suele producirse por la insuficiencia de múltiples órganos
sin pistas morfológicas para explicar la disfunción. El shock evoluciona
en tres fases generales, observadas mejor en el shock hipovolémico:
 Inicial no progresiva: caracterizada por mecanismos
neurohumorales compensadores (barorreceptores, catecolaminas,
ADH, renina-angiotensina) mantienen el gasto cardiaco y la perfusión
normal al producir retención de renal de líquido, vasoconstricción
periférica y taquicardia. Recordar que si el shock es séptico
inicialmente se produce vasodilatación (piel enrojecida y caliente).
 Progresiva: hay hipoxia tisular generalizada, lo que lleva a
glucolisis anaeróbica con producción de acidosis celular y metabólica.
Los órganos comienzan a fallar.
 Irreversible: hay liberación de enzimas lisosomales, el
intestino isquémico permite la entrada a la circulación de la flora
intestinal, se produce insuficiencia renal, y aunque se corrijan los
déficits hemodinámicos, la supervivencia resultaría imposible debido al
gran daño celular y tisular.
Morfología
Los hallazgos son básicamente los mismos que los de la lesión
hipóxica, y se deben a la combinación de hipoperfusión y trombosis
microvascular. Los órganos afectados más a menudo son el encéfalo,
los riñones, el corazón, las glándulas suprarrenales y el tubo digestivo.
Pulmón de shock: los pulmones suelen resistirse a la lesión
hipóxica del shock, aunque en la septicemia se observa daño alveolar
difuso.
 Ejemplos de trastornos circulatorios de relevancia epidemiológica
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Más del 90% de los casos, la cardiopatía isquémica CPI, es
consecuencia de una reducción del flujo coronario de sangre
secundario a una ateroesclerosis obstructiva. Puede producir,
dependiendo de la intensidad del cuadro isquémico, angina estable,
inestable, insuficiencia cardiaca e infarto. El infarto agudo de miocardio
es una necrosis del músculo cardiaco secundario a isquemia.
Cuando una arteria coronaria se obstruye al 70% de forma
progresiva, el paciente presenta angina estable (puede ser
asintomática incluso en esfuerzos debido a nueva perfusión colateral),
cuando la obstrucción alcanza el 90% se produce una angina de
pecho inestable. La inmensa mayoría de los IAM se deben a una
trombosis aguda de alguna arteria coronaria. La patogenia de una
trombosis aguda en un IAM típico consiste en:
 Una placa de ateroma sufre una ruptura dejando expuesto el
colágeno subendotelial, altamente trombótico.
 Se produce adhesión, agregado y activación plaquetaria.
 Formando un trombo que puede obstruir el 100% de la luz en
pocos minutos.
 Infartos microscópicos: aparecen cuando se ocluyen vasos
pequeños.
Morfología (ver img. 3.6)
Los aspectos macroscópicos y microscópicos de un infarto
dependen de la antigüedad de la lesión. Las áreas de lesión
evolucionan de una secuencia muy característica desde la necrosis de
coagulación hasta la inflamación aguda, que más tarde se hace
crónica, y la fibrosis. Además de la formación de cicatriz, el resto del
miocardio viable tratará de compensar la pérdida de masa contráctil
con hipertrofia, que combinado con el adelgazamiento de las zonas
infartadas forman el patrón denominado remodelado ventricular.
Valoración en laboratorio del infarto de miocardio:
 CK-MB: aumenta a las 2-4 hs, alcanza el máximo a las 24-48
hs y se normaliza en 72 hs.
 TnI: aumentan a las 2-4 hs y permanecen en sangre durante
7-10 días.

Respuesta del miocardio ante la isquemia

 A los pocos segundos se interrumpe la glucolisis aerobia y se
reduce el ATP.
 La consecuencia es la pérdida de la contractibilidad 1 minuto
después.
 Los cambios ultraestructurales (relajación de las miofibrillas,
agotamiento del glucógeno, tumefacción celular y mitocondrial) se
aprecian rápidamente al ME, y más tarde al MO. Estos cambios son
reversibles.
 20-30 minutos de isquemia produce lesiones irreversibles
(necrosis coagulativa).
 El infarto alcanza una extensión máxima en 3-6 hs, si no se
interviene, el infarto puede afectar todo el espesor de la pared (infarto
transmural).
El tratamiento inmediato consiste en trombólisis o angioplastia
para recuperar la irrigación, pero hay que tener en cuenta que la
reperfusión también puede provocar lesión.
Patrones de infarto
 Infarto transmural: afecta todo el espesor de la pared de un
área del miocardio, generalmente del ventrículo.
 Infartos subendocárdicos: se limitan al tercio interno del
miocardio, es la zona más vulnerable a la hipoxia.

Img. 3.6
 Arteroesclerosis
Es la formación de lesiones obstructivas en la íntima de las arterias
denominadas ateromas, formadas por un núcleo lipídico grumoso y
blando (colesterol y restos necróticos) cubierto por una cápsula
fibrótica. Las placas ateromatosas pueden obstruir mecánicamente la
luz vascular y son propensas a las roturas, lo que provoca
Tromboembolismo. Las placas también debilitan la túnica media y
puede producir aneurisma.
Los vasos más frecuentemente afectados son la aorta abdominal,
las carótidas, las arterias coronarias, las poplíteas y los vasos del
polígono de Willis. Las placas tienden a producirse en el orificio de los
vasos salientes, en los puntos de ramificación y siguiendo la pared
posterior de la aorta abdominal, todos estos lugares poseen un flujo
más turbulento.
Factores de riesgo
 Congénitos: genética (ej. hipertensión y diabetes); edad (se
manifiesta tarde, al comienzo es silente); sexo (las mujeres
premenopáusicas están relativamente protegidas).
 Modificables: hiperlipidemia e hipercolesterolemia (LDL
distribuye el colesterol hacia los tejidos periféricos); tabaquismo;
diabetes mellitus (se asocia a un aumento de colesterol circulante, y
aumento del riesgo de ACV y gangrena de miembros inferiores
inducidas por ateroesclerosis).
Patogenia (ver img. 3.8)
Se manejan varias hipótesis a cerca de la producción de las
placas ateromatosas:
 Hipótesis de la respuesta a la lesión (actual): contempla a la
arterosclerosis como una inflamación crónica de la pared arterial ante
una lesión endotelial. La progresión de la lesión implica la interacción
de lipoproteínas modificadas, macrófagos, linfocitos T y componentes
celulares. Sigue una secuencia de sucesos patógenos:
o Lesión endotelial.
o Acumulación de lipoproteínas en la íntima.
o Adhesión plaquetaria.
o Adhesión de monocitos al endotelio (y
diferenciación a macrófagos y células espumosas)
o Acumulación de lípidos dentro de los macrófagos
(células espumosas).
o Reclutamiento de células musculares lisas.
o Proliferación de las células musculares lisas y
producción de MEC.
 Hipótesis trombogénica: propone que el trombo es
incorporado a la íntima de los vasos, los lípidos proceden de las
membranas plaquetarias y las células proliferan al ser estimuladas por
factores de crecimiento derivados de plaquetas.
 Hipótesis de la insudación lipídica: las LDL son captadas por
la íntima, donde se oxidan químicamente y se convierten en factores
tóxicos, proinflamatorios y quimiotácticos.
 Hipótesis de la proliferación clonal: se basa en la
observación de que las células musculares lisas de las placas
proceden de un solo clon celular, con lo cual el ateroma sería una
alteración primaria del crecimiento celular.
Morfología (ver img. 3.9)
 Estrías grasas: son las lesiones iniciales de la aterosclerosis.
Están compuestas por macrófagos espumosos llenos de lípidos,
formando bandas alargadas de color amarillo que no invaden la luz.
Aunque las estrías grasas pueden evolucionar a placas, no todas lo
hacen
 Placas ateroscleróticas: invaden la luz de la arteria, su
aspecto es blanco o amarillo, con un diámetro de 0,3 a 1,5 cm. Están
formadas por:
o Cubierta fibrosa superficial: células musculares
lisas y colágeno denso.
o Por debajo una zona más celular: macrófagos,
linfocitos T y células musculares lisas
o Núcleo necrótico: es una capa profunda,
constituido por lípidos (colesterol y ésteres de colesterol)
residuos de células muertas, células espumosas, fibrina,
trombos y otras proteínas plasmáticas.
o La periferia de las lesiones manifiesta
neovascularización.
Cambios de importancia clínica en la placa aterosclerótica
(Ver img. 3.10)
 Rotura, ulceración o erosión de la superficie: expone
sustancias altamente trombógenas, y al producirse la trombosis
obstruye de forma total o parcial la luz, dando lugar a una isquemia
distal.
 Hemorragia sobre la placa: por ruptura del casquete fibroso
que cubre la placa o de los vasos de neovascularización, produciendo
rápida expansión o rotura de la placa.
 Ateroembolia: la rotura de la placa puede verter residuos
ateroscleróticos hacia la circulación.
 Formación de un aneurisma.
Algunas placas tienen un riesgo de rotura alto. (Ver img. 3.11).
Estas placas son las que contienen gran cantidad de células
espumosas lípidos extracelulares, y tienen una cápsula fibrosa fina,
se denominan placas vulnerables. Por el contrario las placas estables
tienen menos riesgo de rotura, pero más riesgo de obstrucción crónica.
 Img. 3.8

Img. 3.9

Img. 3.10

Img. 3.11

Accidente cerebro vascular (ACV)

El encéfalo requiere un aporte constante de glucosa y oxígeno.
Representa un 20% del consumo total corporal de oxígeno, es un tejido
muy aeróbico. Hay tres mecanismos patógenos que pueden producir
ACV: 1) oclusión trombótica, 2) oclusión embólica, 3) rotura vascular.
Hipoxia, isquemia e infarto
El SNC puede privarse de oxígeno por hipoxia o isquemia, y el
resultado clínico varía: en casos leves puede existir un estado
confusional transitorio con recuperación completa sin daño tisular
irreversible. Pero en agresiones graves puede aparecer daño
irreversible e infarto del tejido del SNC. Se reconocen dos tipos de
lesión isquémica:
 Isquemia cerebral global: ocurre por una reducción
generalizada de la perfusión cerebral, como en el paro cardíaco, el
shock y la hipotensión grave.
 Isquemia cerebral focal: por una reducción o cese del flujo
sanguíneo en un área localizada del encéfalo por oclusión arterial
embólica o trombótica; o por vasculitis de pequeños vasos.
La mayoría de las oclusiones trombóticas se deben a
aterosclerosis. La localización más frecuente de trombosis son la
bifurcación carotídea, el origen de la arteria cerebral media y los dos
extremos de la arteria basilar.
La embolia cerebral puede originarse en trombos murales
cardíacos, trombos originados en placas ateroscleróticas de las arterias
carótidas y menos frecuentemente en émbolos paradójicos y embolia
grasa por fractura. La arteria cerebral media es la más afectada por el
infarto embólico.
Algunos procesos inflamatorios que afectan los vasos sanguíneos
pueden ser causa de infartos cerebrales, como la vasculitis infecciosa
por sífilis y TBC; y vasculitis no infecciosa.
Otros trastornos que pueden causar trombosis e infarto incluyen
hipercoagulabilidad, aneurisma disecante de arterias del cuello que
irrigan el encéfalo y abuso de drogas (cocaína, anfetaminas, heroína).
 Morfología
Los infartos se subdividen en dos grupos:
 Infarto no hemorrágico (pálido, blando, anémico): se asocia a
trombosis. Puede ser tratados con trombolíticos en una estrecha
ventana temporal después del inicio de los síntomas. Produce necrosis
por licuefacción, infiltrado neutrofílico y deja una cavidad llena de
líquido que poco a poco se reabsorbe (absceso).
Tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar
Los coágulos sanguíneos que ocluyen las arterias pulmonares
grandes casi siempre son de origen embólico. Más del 95% se originan
en trombos de venas profundas de los miembros inferiores. Los
factores que disponen a la trombosis venosas en las piernas son:
reposo en cama prolongado, cirugías (especialmente de rodilla o
cadera), traumatismos graves, insuficiencia cardiaca crónica, mujeres
en periodo preparto o que toman anticonceptivos orales, cáncer
diseminado, trastornos de hipercoagulabilidad.
Las consecuencias dependen del tamaño del émbolo, y son
principalmente 1) aumento de la presión arterial pulmonar por el
bloqueo del flujo (puede producir insuficiencia cardiaca derecha); 2)
isquemia del parénquima pulmonar distal a la obstrucción.
Como el pulmón posee doble oxigenación (triple si se cuenta la
oxigenación directa por el aire de los alvéolos), es rara la producción
de infarto. Lo que si se observa es una zona de atelectasia debido a la
disminución de secreción de surfactante.
Clínicamente los émbolos pequeños son silentes, aunque en un
escaso porcentaje de los casos se puede producir una embolia masiva
Edema pulmonar
La causa hemodinámica más frecuente de un edema pulmonar
es la elevación de la presión hidrostática, como ocurre en la
insuficiencia cardíaca congestiva izquierda.
La congestión pulmonar y el edema determinan que los órganos
sean más pesados y blandos. Al principio el líquido se acumula en
las regiones basales de los lóbulos inferiores (edema declive). Los
cambios microscópicos son los siguientes:
 Capilares alveolares ingurgitados.
 Edema perivascular e intersticial, fundamentalmente en
los tabiques interlobulillares.
 Infarto hemorrágico (rojo): se asocia a embolia. Múltiples
hemorragias petequiales que pueden confluir, causadas por la
reperfusión de vasos y tejido dañado. Los trombolíticos están
contraindicados. La evolución morfológica es similar al no hemorrágico,
solo que se agrega la extravasación sanguínea y la reabsorción
(multiples émbolos pequeños o una gran masa embolica) produciendo
la muerte casi al instante.
La llamada embolia paradójica, hace referencia al hallazgo de
émbolos venosos en la circulación sistémica, casi siempre relacionado
con la comunicación interventricular anormal.
Morfología
En caso de que se trate de un émbolo muy grande, puede
quedarse alojado en la bifurcación de la arteria pulmonar (embolo en
silla de montar) y la muerte sobreviene muy rápido por hipoxia, sin dar
tiempo a que se produzcan alteraciones morfológicas en el pulmón.
La morfología que se describe es de infarto pulmonar, y sucede
solo cuando hay deterioro de la situación cardiovascular. El infarto
pulmonar tiene forma de cuña, con la base en la superficie pleural y el
vértice señalando hacia el hilio pulmonar. Suelen ser hemorrágicos, de
color rojo azulado al comienzo, para tornarse rojo-marrón a las 48 hs
tras la lisis de los eritrocitos. Con el tiempo se produce fibrosis, que
termina por convertir el infarto en una cicatriz, quedando el tejido de
color gris blancuzco.
 Engrosamiento de las paredes alveolares, con fibrosis del
pulmón.
 Acumulación de serosidad en los espacios alveolares.
Algunos glóbulos rojos pasan desde los vasos al líquido del edema
contenido en estos espacios alveolares, donde resultan fagocitados
y digeridos por los macrófagos, que almacenan el hierro recuperado
de la hemoglobina en forma de hemosiderina. Estos macrófagos
repletos de hemosiderina son signos reveladores de un episodio
anterior de edema pulmonar y a menudo reciben el nombre de
células de la insuficiencia cardíaca.
Estos cambios perturban el funcionamiento respiratorio normal
y predisponen a la infección.
 UNIDAD 4: Inflamación y reparación
Inflamación. Concepto. La noxa. Cronodinamia y Fisiopatología de la reacción inflamatoria. Tipos de Exudado. Formas
anatomopatológicas: Absceso, Flemón, Empiema, Fístula y Ulcera. Sepsis. Ejemplos frecuentes y con significado clínico patológico
relevante: Apendicitis aguda, Colecistitis Aguda y Crónica, Neumonía y Bronconeumonía. Hepatitis. Gastritis y úlcera péptica.
Enfermedad inflamatoria intestinal crónica idiopática (Etiopatogenia y descripción macro y microscópica de los ejemplos)

Reparación: Tipos. Factores que modifican la reacción inflamatoria y la reparación. Secuelas y complicaciones. La reparación en el tejido
óseo y nervioso. Ejemplos de defectos en la reparación, enfermedades relacionadas con procesos cicatrízales: cirrosis, fiebre reumática

Visión general de la inflamación y la reparación

La inflamación aguda es una respuesta protectora del organismo, Se reconocen tres fases en la inflamación:
ante una agresión, cuyo objetivo final es destruir, diluir o aislar la causa  Agresión.
inicial de la lesión celular y reparar el daño causado. Es un proceso  Reacción.
complejo que sólo ocurre en el tejido conectivo vascularizado, ante la  Resolución o reparación.
acción de una noxa, desencadenando sucesivamente fenómenos La inflamación puede ser aguda o crónica, también pueden
vasculares, humorales, exudativos, celulares, reparativos y coexistir la una con la otra. Los signos cardinales o tétrada de Celso
proliferativos, que tienden a limitar la acción de la noxa. son:
La inflamación es un proceso patológico, en principio beneficioso  Calor.
para el organismo por la limitación de la acción del agente patógeno,  Rubor.
pero que en ocasiones, por la exagerada actividad del proceso  Tumor.
inflamatorio, puede ocasionar lesiones extensas destructivas en etapas  Dolor.
tempranas o en etapas avanzadas (cicatrización). Normalmente es un
 Pérdida de la función.
proceso controlado y autolimitado, aunque en ocasiones es necesario
encausarla para evitar daños.

Inflamación aguda
Es una reacción inmediata a la injuria, con un comienzo abrupto,
reconocible, y de corta duración (pocas horas a días). Tiene dos
componentes fundamentales:
 Cambios vasculares: alteraciones en el calibre y en la
permeabilidad.
 Acontecimientos celulares: migración y activación de
leucocitos (principalmente neutrófilos).
En la inflamación aguda predominan fenómenos vasculares.
Noxas
 Infecciones (causa más frecuente).
 Traumatismos (temperaturas extremas, radiación, sustancias
químicas).
 Necrosis tisular.
 Cuerpos extraños.
 Reacciones inmunitarias (autoinmunes o alérgicas),
generalmente persisten y adquieren rasgos de inflamación crónica.
Reconocimiento de los microbios, de las células necróticas y de
las sustancias extrañas
Fagocitos, células dendríticas, células epiteliales y otras, expresan
receptores diseñados para percibir la presencia de patógenos
infecciosos y sustancias liberadas por células muertas. Estos
receptores (receptores de reconocimiento de patrones), pueden
pertenecer a una de estas dos familias:
 Receptores tipo Toll: son sensores microbianos, que al
reconocer productos de estos, activan factores de transcripción
estimulando la síntesis de proteínas secretadas y de membrana. Entre
ellas se encuentran mediadores de la inflamación, citocinas antivíricas
(interferones) y proteínas que inducen la activación de linfocitos.
 Inflamasoma: es un complejo proteico citoplasmático que
detecta productos tanto microbianos como de necrosis celular. Al
detectar estos productos activa la enzima caspasa 1. La caspasa 1
degrada las formas precursoras de interleucina 1, para dar origen a su
forma activa. Interleucina 1 es un importante mediador del
reclutamiento de leucocitos.
Cambios vasculares
Los principales cambios vasculares son tanto un aumento del flujo
sanguíneo, secundario a vasodilatación, como un aumento de la
permeabilidad vascular, con el fin de incrementar la presencia de
células y proteínas de la sangre en los focos de infección y lesión.
 Cambios en el calibre y flujo vascular: tras una breve
vasoconstricción, se produce vasodilatación arteriolar con la
consiguiente congestión, lo que determina eritema y calor. En cuanto al
flujo, al aumentar la permeabilidad, mucho líquido se extravasa
produciendo una mayor concentración de eritrocitos y por ende mayor
viscosidad, ralentizando el flujo (estasis). Cuando se desarrolla estasis,
los leucocitos se acumulan en la superficie endotelial (marginación).
 Aumento de la permeabilidad vascular: el aumento de la
permeabilidad produce la salía de líquido rico en proteínas (exudado)
hacia los tejidos, produciendo edema. Debe distinguirse el exudado del
trasudado, el trasudado es un líquido con escasas proteínas,
generalmente secundario a un aumento de la presión hidrostática (el
trasudado no es inflamatorio). La permeabilidad vascular aumenta por
varios mecanismos:
o Contracción de células endoteliales, generando
hendiduras intercelulares. Sucede por acción de mediadores
tales como histamina, bradicinina, leucotrienos. Dura minutos
(15 a 30).
o Lesión endotelial con necrosis y pérdida de células
endoteliales. Sucede en quemaduras, la extravasación puede
tener un retraso (2-12 hs) y ser prolongada (horas a días).
o Aumento de la transcitosis en las vénulas.
o Extravasación desde los vasos sanguíneos
neoformados.
 Respuesta de los vasos linfáticos: aumento del flujo linfático,
favoreciendo el drenaje de líquido de edema, leucocitos y restos
celulares. También pueden transportar el agente lesivo y contribuir a su
diseminación. Es posible también una inflamación de los ganglios
linfáticos (linfadenitis) con una hiperplasia folicular y mayor número de
linfocitos y células fagocíticas.
Acontecimientos celulares: reclutamiento y activación de los
leucocitos
Los leucocitos, normalmente, se reclutan y activan exclusivamente
cuando y donde son necesarios. La secuencia de acontecimientos que
da lugar al reclutamiento de leucocitos es:
 Marginación: como los eritrocitos son más pequeños y se
suelen desplazar con rapidez, los leucocitos de mayor tamaño son
empujados de la columna axial central y tienen mayor probabilidad de
interactuar con el endotelio, sobre todo cuando hay estasis.
 Rodamiento: los leucocitos se adhieren de forma transitoria
al endotelio, luego se separan para unirse de nuevo de forma que
ruedan en la pared del vaso. Esta adherencia de carácter débil, se
produce cuando el endotelio y los leucocitos se encuentran activados
por citocinas y otros mediadores locales, provocando la expresión en
sus superficies de moléculas de selectinas.
 Adhesión y pavimentación: las adherencias firmes están
mediadas por proteínas llamadas integrinas, que se activan en
leucocitos inducidos por quimiocinas presentes en el endotelio activo.
Las integrinas determinan una unión firme con su respectivo ligando en
la superficie endotelial (moléculas de adhesión intercelular: ICAM-1,
VCAM-1). El leucocito deja de rodar y se dispone sobre la superficie
endotelial cubriéndola (pavimentación).
 Transmigración: las quimiocinas actúan sobre los leucocitos
adheridos y estimulan la migración de las células a través de los
espacios interendoteliales (diapédesis). Varias moléculas de
adherencia presentes en las uniones intercelulares entre las células
endoteliales participan en la migración de los leucocitos. Los leucocitos
perforan la membrana basal al secretar colagenasas y acceden al
tejido extravascular.
 Quimiotaxis: tras abandonar la circulación los leucocitos
migran a favor de un gradiente químico generado por quimiocinas
hacia el foco de la lesión. Las quimiocinas pueden ser endógenas o
exógenas (productos bacterianos, citocinas, componentes del
complemento -C5-, productos del metabolismo del ácido araquidónico -
LTB4-). Los leucocitos se desplazan extendiendo seudópodos.
En la mayoría de las inflamaciones agudas, predominan los
neutrófilos en el infiltrado inflamatorio durante las primeras 6-24hs y
son sustituidos por monocitos a las 24-48hs. Pero existen algunas
excepciones: psudomonas (siempre neutrófilos), algunos virus
(linfocitos desde el inicio), parásitos (eosinófilos), etc.
La activación leucocítica consigue amplificar la fagocitosis, la
destrucción intracelular de los microbios fagocitados o restos de células
muertas, la liberación de sustancias que destruyen a microbios
extracelulares o tejidos muertos, y la producción de mediadores
Fagocitosis
La fagocitosis incluye tres pasos:
 Reconocimiento y unión de la partícula al leucocito
responsable de la fagocitosis: los receptores de los leucocitos
reconocen componentes bacterianos y de células muertas, también
pueden reconocer opsoninas (moléculas de marcación como IgG, C3 y
lectinas).
 Engullimiento: sucede por invaginación de una vacuola
fagocítica, que al unirse con un lisosoma forma el fagolisosoma.
 Destrucción y degradación del material ingerido: en el
lisosoma existen sustancias microbicidas como los ERO y las enzimas
lisosómicas. Además los neutrófilos poseen gránulos azurófilos con
enzima mieloperoxidasa (MPO), que cataliza una reacción entre el
H2O2 y el Cl- para formar el radical hipocloroso HOCL* (potente
microbicida). Los parásitos son atacados por la proteína básica mayor
presente en los gránulos de los eosinófilos.
Los productos reactivos se generan en el interior de las vesículas y
el propio fagocito no sufre lesiones. Una vez muertos los microbios,
estos son degradados por hidrolasas ácidas y elastasa.
Secreción de sustancias microbicidas: en ocasiones los
fagocitos secretan sus contenidos enzimáticos de sus gránulos y
lisosomas al exterior para combatir aquellos agentes lesivos que les
son imposible fagocitar (fagocitosis fallida). Otro mecanismo de
destrucción de microbios son las trampas extracelulares de los
neutrófilos, constan de redes fibrilares extracelulares que contienen
cromatina nuclear y proteínas de los gránulos donde los microbios
quedan atrapados y son digeridos. Para formar estas trampas los
neutrófilos deben morir (al perder su núcleo).
Tipos de exudados inflamatorios
 Exudado seroso: extravasación de líquido poco espeso que
deriva del plasma o de la secreción de células de las serosas que
revisten las cavidades pleural, peritoneal y pericárdica. Se observa en
las primeras etapas de la inflamación y en ampollas causadas por
quemaduras de primer grado o infección vírica.
 Exudado fibrinoso: cuando aumenta la permeabilidad
vascular el fibrinógeno atraviesa la barrera vascular y se forma fibrina
que se deposita en el espacio extracelular. Se desarrolla un exudado
fibrinoso en la inflamación del revestimiento de las cavidades
Formas anatomopatológicos
 Absceso: colección de exudado purulento en una cavidad
neoformada, bien localizada y provista de cápsula. Macroscopia: forma
y tamaño variable, consistencia dura y color blanco-amarillento.
Microscopia: se reconoce un foco necrótico central, por fuera una zona
de neutrófilos y fuera de esta zona, focos de dilatación vascular y
proliferación fibroblástica y parenquimatosa, lo que indica inflamación
crónica y reparación. Con el tiempo quedan rodeados de una pared y
se sustituyen por tejido conectivo.
 Flemón (celulitis): colección difusa de exudado purulento, sin
límites precisos ni cápsula de contención. Suele comprometer partes
blandas y tejido adiposo (más frecuente en encías, mamas, axilas,
periné).
 Empiema: colección de exudado purulento en una cavidad
preformada (pleura, peritoneo).
 Fístula: comunicación anormal, con signos de inflamación,
entre dos órganos o entre un órgano interno y una cavidad natural o la
superficie corporal.
Lesiones tisulares inducidas por los leucocitos
Los leucocitos también pueden ser causa de lesión tisular en
algunas circunstancias:
 Como parte de una respuesta defensiva normal, pueden
producirse lesiones en tejidos “espectadores”, por ejemplo en
infecciones difíciles de erradicar como tuberculosis y algunas
infecciones víricas.
 En respuestas autoinmunes (dirigidas frente a tejidos
propios).
 En respuestas exacerbadas (alergias) frente a sustancias
normalmente inocuas.
Defectos de la función leucocítica
Las causas más frecuentes en defectos de la inflamación son la
supresión medular secundaria a tumores o al tratamiento con
quimioterapia o radioterapia (que reducen el número de leucocitos) y
algunas enfermedades metabólicas como la diabetes (que alteran su
función). Los trastornos genéticos son poco frecuentes.
Evolución de la inflamación aguda
En general la inflamación aguda evoluciona a una de estas tres
formas:
 Resolución (regeneración y reparación): la recuperación de la
normalidad estructural y funcional sucede cuando la lesión es limitada
o dura poco, cuando la lesión tisular es escasa o nula y cuando el
tejido lesionado puede regenerarse. El fin de la respuesta inflamatoria
aguda implica la degradación de mediadores químicos, la
normalización de la permeabilidad vascular, apoptosis de los
neutrófilos extravasados, secreción de mediadores que inhiben la
inflamación, eliminación de tejido necrótico, secreción de citocinas que
estimulen la neovascularización y la proliferación de fibroblastos que
depositaran colágeno para rellenar los defectos y recuperar la
integridad estructural.
 Inflamación crónica: cuando el agente agresor no se elimina,
lo que comenzó como una inflamación aguda puede continuarse como
inflamación crónica. En algunos casos (infecciones víricas, respuesta
inmunitaria frente a propios antígenos) la inflamación es desde un
comienzo crónica. La inflamación crónica puede culminar en una
recuperación de la función y estructura normal o puede ocasionar
cicatrices.
 Cicatrización: cuando la lesión es extensa (abscesos) o
cuando los tejidos no tienen capacidad de regeneración, se produce un
depósito de tejido conectivo para conservar estructura (pero se pierde
función). Puede evolucionar a fibrosis si es un área muy extensa.
corporales, como meninges, pericardio o pleura. Microscopía: la fibrina
aparece como una trama eosinófila de hebras. Puede eliminarse por
fibrinólisis y por acción de macrófagos. Si no se elimina puede
estimular el crecimiento de fibroblastos y vasos (cicatrización).
 Exudado purulento: contiene neutrófilos y necrosis
licuefactiva. Causada por bacterias piógenas, productoras de pus Ej.:
absceso, empiema, flemón, apendicitis aguda, etc.
 Exudado hemorrágico: en el foco inflamatorio predominan
glóbulos rojos (por ej.: meningococcemia).
 Úlcera: solución de continuidad en una superficie epitelial de
revestimiento, con pérdida de sustancia (tejido necrótico inflamado) y
daño de la membrana basal. Tiene escasa o nula tendencia a la
cicatrización espontánea. Se encuentran en mucosa oral, gástrica,
intestinal o genitourinaria. Por ej.: úlcera péptica gástrica. Macroscopia:
Lesión oval o circular de forma de cráter de 0,5 a 4 cm. De bordes
netos o regulares. Base con foco necrótico o no. Microscopia: en la
úlcera aguda hay exudado seroso o fibrinoide, fondo limpio, puede
haber eritrocitos o sus restos, hay infiltración de PMN y linfocitos, y
dilatación vascular en los márgenes. En la úlcera crónica, la base y
bordes tiene proliferación de fibroblastos con cicatrización y
acumulación de linfocitos, también se pueden encontrar macrófagos y
células plasmáticas.
 Erosión (pseudoulceración): solución de continuidad en una
superficie epitelial de revestimiento, que respeta la membrana basal del
mismo.
 Mediadores y reguladores químicos de la inflamación
Los mediadores son los responsables de los acontecimientos
vasculares y celulares descriptos anteriormente. Pueden ser
producidos localmente por células en el foco inflamatorio o pueden
derivar de precursores inactivos circulantes (típicamente sintetizados
en hígado) y que son activados en el foco de la lesión. Los mediadores
de origen celular están en los granlos y son secretados cuando las
células son activadas (por ej.: histamina en mastocitos), en otros casos
son sintetizados de novo (por ej.: prostaglandinas en leucocitos). Los
mediadores plasmáticos circulan inactivos y son degradados para
volverse activos.
La mayor parte de los mediadores actúan uniéndose a unos
receptores específicos en distintas células, otros tienen actividades
enzimáticas y/o tóxicas directas. La mayor parte de los mediadores se
encuentran regulados de forma estrecha y duran poco tiempo.
Mediadores de origen celular
 Aminas vasoactivas: (histamina y serotonina). La histamina
es producida principalmente por mastocitos, produce vasodilatación y
aumento de la permeabilidad. Se secreta en respuesta lesiones físicas,
reacciones inmunitarias, fragmentos de C3a y C5a del complemento,
proteínas liberadoras de histamina, neuropéptidos y algunas toxinas.
Poco después de su liberación es inactivada por la histaminasa. La
serotonina se encuentra en los gránulos de las plaquetas y es liberada
cuando estas se agregan, producen vasoconstricción durante la
coagulación.
 Metabolítos del ácido araquidónico: (prostaglandinas,
tromboxanos, leucotrienos y lipoxina). Son producidos por leucocitos,
mastocitos, células endoteliales y plaquetas, pueden mediar
virtualmente todos los pasos de la inflamación, son degradados de
forma espontánea por mecanismos enzimáticos. El TXA2 es
vasoconstrictor y favorece la agregación plaquetaria. Las
prostaglandinas son vasodilatadoras, inhibidoras de la agregación
plaquetaria y también contribuyen al dolor y la fiebre asociados a
inflamación. Los leucotrienos son quimiotácticos para neutrófilos
(LTB4), producen broncoconstricción y aumento de la permeabilidad
vascular (LTD4 y LTE4). La lipoxina inhibe la quimiotaxia de los
neutrófilos y su adhesión al endotelio.
 Factor activador de las plaquetas: derivan de los fosfolípidos
de neutrófilos, mastocitos, basófilos, células endoteliales y plaquetas.
Además de estimular las plaquetas produce bronconstricción,
vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular (100 a 1000
veces más potente que la histamina).
Inflamación crónica
No tiene en general un comienzo reconocible. Es insidioso, o
puede haberse originado en una inflamación aguda. Dura días a años.
Morfológicamente predominan los fenómenos celulares y proliferativos:
macrófagos, linfocitos, plasmocitos, fibroblastos, neovascularización y
fibrosis. La inflamación crónica puede aparecer en las siguientes
situaciones:
 Infecciones persistentes por microbios que resultan difícil de
erradicar. (Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum,
Helicobacter pylori).
 Enfermedades inflamatorias de mecanismo inmunitario
(enfermedades autoinmunes o alérgicas).
 Exposición prolongada a agentes con potencial tóxico (sílice).
Células y mediadores de la inflamación crónica
 Macrófagos: son las células que predominan en la
inflamación crónica, se encuentran distribuidos en todos los tejidos (en
hígado se denominan células de Kupffer; en bazo y ganglios linfáticos
son histiocitos del seno; en el sistema nervioso central, microglia; en
pulmones, macrófagos alveolares). Juntos forman el sistema
retículoendotelial (o mononuclear fagocítico), que se comporta como un
filtro para las partículas, los microbios y las células senescentes.
Existen dos vías de activación de los macrófagos: la vía clásica es
activada por productos microbianos, señales de los linfocitos T o
sustancias extrañas. Los macrófagos activados por esta vía, producen
enzimas lisosómicas, NO y ERO. La vía alterna es activada por IL-4,
IL-13, elaboradas por linfocitos T y otras células. Los macrófagos
activados por esta vía no son microbicidas de forma activa, sino que
participan en la reparación tisular, secretando factores de crecimiento
que induce la angiogénesis, activa los fibroblastos y estimula la síntesis
de colágeno.
Además secretan mediadores como citocinas y eicosanoides, y
son consideradas células presentadoras de antígenos.
 Linfocitos: se movilizan ante cualquier estimulo inmunitario
específico (por ej. infecciones). Linfocitos y macrófagos actúan de
forma bidireccional activándose uno al otro. Los linfocitos son los
 Citocinas: son productos polipeptídicos producidos por
muchos tipos celulares, estimulan la producción de leucocitos. Las
principales citocinas son TNF, IL-1, IL-6 y las quimiocinas. TNF y IL-1
son producidos por macrófagos, mastocitos y células endoteliales, la
secreción es estimulada por productos bacterianos (IL-1 también es
producido por la activación del inflamasoma), juegan un papel
importante en la activación del endotelio, estimulando la expresión de
moléculas de adhesión.
 ERO: usados principalmente por los fagocitos como
herramienta microbicida. También pueden incrementar la expresión de
quimiocinas, citocinas y moléculas de adhesión. En altas
concentraciones son responsables de daño tisular.
 Óxido nítrico: los macrófagos lo emplean como agente
citotóxico. Cuando son secretados por células endoteliales produce
vasodilatación. También actúa como antagonista de la activación
plaquetaria.
 Enzima lisosómicas de los leucocitos: proteasas, elastasas,
colagenasas, catepsina, entre otras. Destruyen las sustancias
fagocitadas.
 Neuropéptidos: por ejemplo la sustancia P, que transmite
señales dolorosas, regulan el tono vascular y median la permeabilidad
vascular.
Mediadores derivados de las proteínas plasmáticas
 Complemento: las diversas proteínas que conforman el
complemento, se encargan de recubrir (opsinizar) partículas, como los
microbios, para su fagocitosis y destrucción. También contribuyen con
la inflamación al aumentar la permeabilidad vascular (C3a y C5a
estimulan liberación de histamina) y la quimiotaxis.
 Sistema de la coagulación y de las cininas: la activación del
sistema de cininas culmina en la formación de bradicina, que provoca
un aumento de la permeabilidad vascular. En el sistema de
coagulación, la cascada conduce a la activación de trombina y la
generación de un coagulo. También fomenta la adhesión de leucocitos
a las células endoteliales.
Mecanismos antiinflamatorios
Los mediadores duran poco y son destruidos por las enzimas
degradantes. Existen varias moléculas reguladoras. En baja, de la
inflamación, entre ellas las lipoxinas, proteínas del complemento, IL-10
y otras.
principales responsables de la inflamación en muchas enfermedades
autoinmunitarias e inflamatorias crónicas. Los linfocitos B en los tejidos
conectivos son células plasmáticas, secretadoras de anticuerpos.
 Otras células: los eosinófilos se encuentran principalmente
en infecciones parasitarias y reacciones inmunitarias mediadas por IgE.
Los mastocitos son células centinela que participan en inflamación
aguda y crónica, están distribuidos en todo el tejido conectivo del
cuerpo y son responsables de muchas reacciones alérgicas (con
liberación de histamina y metabolitos del AA). También son importantes
los neutrófilos en las infecciones “crónicas agudizadas”.
Inflamación granulomatosa
Es un patrón definido de inflamación crónica, caracterizada por
agregados de macrófagos activados con linfocitos aislados
(granulomas). El granuloma permite aislar de forma eficaz el agente
lesivo. Los granulomas se forman en tres situaciones:
 Respuesta persistente de linfocitos T frente a determinados
gérmenes (Mycobacterium tuberculoso, Treponema pallidum).
Activación crónica de macrófagos.
 Enfermedades inflamatorias de mecanismo inmunitario (por
ej.: enfermedad de Crohn).
 En la sarcoidosis en respuesta a cuerpos extraños
relativamente inertes (granuloma de cuerpo extraño).
Morfología general de un granuloma: lo forman macrófagos
activados, de citoplasma granular rosado, que debido a su aspecto se
llaman células epiteloides. Estos se encuentran rodeados por un
collarete de linfocitos. Es frecuente, aunque no constante, la presencia
de células gigantes multinucleadas, resultado de la fusión de
macrófagos. Algunos agentes infecciosos (ej.: Mycobacterium
tuberculoso) provocan una zona central de necrosis; en el estudio
macroscópico muestran un aspecto granular que recuerda al queso
blando (necrosis caseosa). Los granulomas de la enfermedad de
Crohn, la sarcoidosis y las reacciones de cuerpo extraño, no tienen
necrosis central. La curación de la granulomatosis se asocia a fibrosis,
que puede ser bastante extensa.
 Efectos sistémicos de la inflamación.
Los efectos sistémicos de la inflamación se conocen como reacción
de fase aguda, y están producidos principalmente por los mediadores
TNF, IL-1 e IL-6. La reacción de fase aguda incluye varios cambios
clínicos y patológicos:
 Fiebre: es el aumento de la temperatura corporal en
respuesta a pirógenos exógenos (ej.: LPS), que estimulan los
pirógenos endógenos (TNF e IL-1). Estos estimulan la síntesis de
prostaglandinas a partir de AA, restableciendo el punto de ajuste de la
temperatura en el hipotálamo, a un nivel superior. Los AINES actúan
bloqueando la síntesis de prostaglandinas al inhibir la ciclooxigenasa.
 Aumento de las proteínas plasmáticas de fase aguda: la
proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno y la proteína amiloide sérica
(SAA) son las proteínas plasmáticas mejor conocidas que aumentan
varios cientos de veces sus concentraciones en la reacción de fase
aguda. Se producen en hígado y su síntesis se ve estimulada por las
citocinas. Las proteínas plasmáticas de fase aguda pueden actuar
como opsoninas. El fibrinógeno se une a eritrocitos y disminuye su
velocidad de sedimentación.
 Leucocitosis: es una característica frecuente sobre todo en
infección bacteriana. La leucocitosis suele aumentar a 15.000-20.000
Ejemplos de procesos inflamatorios frecuentes y con significado clínico patológico relevante.
Apendicitis aguda
El apéndice es un divertículo normal del ciego, y como todo
divertículo suele inflamarse de forma aguda y crónica. La apendicitis
aguda es más frecuente en jóvenes y adolescentes, y puede
confundirse con linfadenitis mesentérica, embarazo ectópico o con un
divertículo de meckel.
Patogenia: se inicia por el aumento progresivo de la presión
intraluminal, que compromete el flujo de salida venoso. La mayor parte
de los casos se asocia a una hiperplasia de los folículos linfoides, o a
una obstrucción de la luz por un fecalito (o por un cálculo biliar, un
tumor o una masa de gusanos -ascaris u oxiuros-). La lesión isquémica
y la estasis inducen la proliferación de bacterias, activando la respuesta
inflamatoria.
Morfología: en la inflamación precoz, los vasos subserosos
aparecen congestionados, hay un modesto infiltrado neutrofílico
perivascular en todas las capas de la pared, y la serosa se vuelve
eritematosa, granular y mate. Para poder diagnosticar una apendicitis
aguda es necesario encontrar infiltración de neutrófilos en la capa
muscular propia. En los casos graves puede haber abscesos locales en
la pared (apendicitis aguda supurativa o apendicitis purulenta) que
puede progresar hasta generar áreas extensas de hemorragia y
necrosis gangrenosa (apendicitis aguda gangrenosa), con frecuencia
se asocia a ruptura y peritonitis.
Clínica: dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas, vómito, febrícula,
leucocitosis.
El tratamiento es quirúrgico, y el órgano debe ser enviado a
anatomía patológica, su estudio mediante biopsia corresponde a una
biopsia de órgano. Para el procesamiento histológico del apéndice se
toman 3 muestras, una del cuello, otra del cuerpo (transversales) y una
del fondo (longitudinal), porque allí se generan los tumores carcinoides.
Como el patólogo no ve el peritoneo, en caso de compromiso de la
serosa, hace el diagnóstico de periapendicitis, que generalmente es
sinónimo de peritonitis.
Colecistitis aguda y crónica
 La colecistitis aguda es el proceso inflamatorio agudo de la
vesícula biliar. Se produce por un efecto mecánico, generalmente de
origen litiásico (y menos frecuentemente alitiásica por una isquemia),
que produce aumento de la presión por estasis biliar, al aumentar la
presión se produce estasis y disminución del retorno venoso, las venas
se observan congestivas, esto contribuye al edema y a la respuesta
inflamatoria. Continua con infiltración de polimorfonucleares por el
proceso inflamatorio que se genera, aumenta el edema (por la
inflamación) y la congestión venosa, la sangre arterial tiene dificultad
circular en la vesícula por lo tanto se produce isquemia, esto lleva a la
necrosis progresiva de las capas anatomo-histológicas del tejido y a
una consecuente infección sobreagregada. Muchas veces la muscular
de la mucosa actúa como barrera de los procesos inflamatorios, o
neoplásicos, pero la vesícula no tiene muscular de la mucosa.
Morfología: la macroscopia muestra una vesícula tumefacta,
edematosa, de color roja o violácea por la serosa hiperémica y
hemorrágica. La mucosa está hemorrágica o con áreas de
necrosis. Puede presentar cálculos en la luz, y bilis turbia o
grumosa que contiene fibrina, pus y hemorragia. En casos graves
de colecistitis gangrenosa se transforma en un órgano necrótico
células/ml, incluso en algunos casos puede llegar a 40.000-100.000
células/ml (reacciones leucemoides). También pueden encontrarse
células inmaduras circulantes (desviación a la izquierda) en infecciones
prolongadas. El aumento de un tipo celular específico orienta a una
posible patología: neutrofilia (infección bacteriana), linfocitosis
(infección vírica), eosinofilia (asma bronquial, fiebre del heno,
parasitosis), y en algunos casos puede encontrarse disminución del
número de leucocitos, “leucopenia” (fiebre tifoidea, infecciones por
algunos virus, rickettsias y protozoos).
 Otras manifestaciones: tales como aumento de le presión
arterial y de la frecuencia cardíaca, reducción de la sudoración,
temblores, escalofríos, anorexia, somnolencia, malestar, entre otras.
 Shock séptico: en las infecciones bacterianas graves
(septicemia), la gran cantidad de productos bacterianos circulantes,
estimula una gran síntesis de citocinas, sobre todo TNF, IL-12 e IL-1.
Estas citocinas pueden producir coagulación intravascular diseminada
que junto con alteraciones metabólica como la acidosis, y el shock por
hipotensión (debido a la vasodilatación), se denomina shock séptico.
verde negruzco con perforaciones. Histológicamente muestra los
patrones habituales de la inflamación aguda.
 La colecistitis crónica es el proceso inflamatorio crónico de
la vesícula biliar. También producido por litiasis en la mayoría de los
casos. Generalmente se produce por cuadros repetidos de colecistitis
agudas, donde generalmente áreas necróticas son reemplazadas por
fibrosis.
Morfología: en la macroscopia se observan cambios
morfológicos muy variables. La vesícula suele estar aumentada
de tamaño, la serosa puede ser mate. Al corte la pared está
engrosada, fibrosa lo que le da consistencia dura, en algunos
casos puede estar atrófica con menor espesor. La mucosa
generalmente aplanada por ATROFIA, o puede tener
HIPERPLASIA (predisponen a carcinogénesis) y se observa
granular. En la luz es frecuente la presencia de cálculos. En la
microscopia se ven Infiltrado de linfocitos y macrófagos, atrofia o
hiperplasia de la mucosa y la muscular con fibrosis, la mucosa se
invagina dentro de la pared formando lo que se denomina “Senos
de Rokitansky”
Patrones de vesículas litiásicas crónicas:
a) Hidropesía vesicular: la vesícula atrófica con
obstrucción crónica contiene secreciones transparentes.
b) Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y
calcificada: su superficie interna es blanca y lisa (por
atrofia y necrosis de la mucosa). Conlleva un aumento de
la incidencia de cáncer.
c) Vesícula escleroatrófica o xantogranulomatosa:
pequeña, de luz estrecha y pared fibrosa y muy
engrosada, amoldada sobre los cálculos de la luz que
aparecen fuertemente adheridos a ella, con focos de
necrosis y hemorragia. Es de menor tamaño que una
vesícula normal, es la de mayor tendencia a generar
cáncer.
Procesamiento histológico: se hacen 4 cortes, 1 del cuello,
uno del cuerpo y 2 del fondo, se sacan dos del fondo porque ahí
se genera el cáncer de vesícula con mayor frecuencia.
Bronquitis crónica y EPOC
La bronquitis crónica, frecuente en fumadores, se diagnóstica de
forma clínica como la presencia de tos productiva persistente durante
al menos 3 meses consecutivos en un periodo de 2 años. Un subgrupo
de sujetos con bronquitis, sobre todo fumadores importantes, desarrolla
una obstrucción al flujo aéreo crónica (APOC), generalmente asociada
a enfisema.
Patogenia: los irritantes de la mucosa respiratoria producen
hipertrofia de las glándulas mucosas con aumento de células
caliciformes (metaplasia) e hipersecreción de moco. La irritación
también produce respuesta inflamatoria con infiltración de linfocitos
CD8+, macrófagos y neutrófilos (al contrario que el asma, no hay
eosinofilos). La hipersecreción de moco produce taponamiento de las
vías aéreas y con frecuencia hay infección microbiana sobreagregada.
Morfología: el estudio macroscópico revela hiperemia y
tumefacción (edema). Histologicamente hay aumento del tamaño de
las glándulas secretoras de moco y metaplasia de células caliciformes
con tapones de moco. También pueden encontrarse inflamación
(infiltrados mononucleares y neutrófilos) y fibrosis.
 Neumonía y bronconeumonía
A grandes rasgos, la neumonía se puede definir como cualquier
inflamación en el parénquima pulmonar, y puede manifestarse de
forma aguda o crónica. Las neumonías bacterianas agudas se pueden
manifestar como uno de dos patrones diferentes (bronconeumonía o
neumonía lobular). La bronconeumonía tiene una distribución
parcheada y afecta más de un lóbulo, y la neumonía lobular afectas
espacios aéreos contiguos de solamente un lóbulo. Clasificación de
neumonías según la afectación anatomopatológica:
 Neumonía alveolar o lobar: afecta múltiples alvéolos, que se
encuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un lóbulo
completo; no obstante los bronquiolos están bastante respetados,
motivo por el cual se puede observar en ocasiones el fenómeno
radiológico conocido como broncograma aéreo. Esta es la presentación
típica de la neumonía neumococica.
 Neumonía multifocal o bronconeumonía: afecta a los alveolos
y a los bronquiolos adyacentes; la afectación suele ser segmentaria
múltiple, pero es raro que afecte a un lóbulo completo; debido a la
afectación de bronquiolos, no se aprecia el signo del broncograma
aéreo. Suele manifestarse de este modo la neumonía por grams
negativos y por Staphylococcus aureus.
 Neumonía intersticial: como su nombre lo dice afecta la zona
del intersticio, respetando la luz bronquial y alveolar. Suele ser la forma
de manifestación de virus y otros gérmenes atípicos (Pneumocystis
jirovecii), aunque en ocasiones pueden producirla bacterias comunes.
 Neumonía necrotizante o absceso pulmonar: algunos
gérmenes pueden producir necrosis en el parénquima pulmonar, que
radiológicamente aparecen como zonas hiperlucentes en el seno de un
área condensada; dependiendo de que haya una única cavidad grande
(mayor a 2 cm) o múltiples cavidades pequeñas, se habla
respectivamente de absceso pulmonar o neumonía necrotizante.
Hepatitis
El término hepatitis se emplea para diversas enfermedades y
lesiones hepáticas (por ej.: inflamación hepática aguda, o fibrosis
cicatricial). Todas las formas de hepatitis, incluidas las debidas a virus
de la hepatitis y las secundarias a trastornos autoinmunitarios
inducidos por fármacos y toxinas, comparten el mismo patrón de lesión.
Las posibles noxas para la producción de hepatitis son: virus
hepatotrópicos (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, virus de Epstein-Bar,
citomegalovirus, herpes simple, fiebre amarilla), reacciones
autoinmunitarias y lesiones mediadas por fármacos o toxinas.
Tanto en la hepatitis aguda como en la crónica, predominan
infiltrados mononucleares. Por este motivo, la diferencia entre las
hepatitis aguda y crónica depende del patrón de la lesión celular y de la
gravedad de la inflamación, de forma que en la aguda suele observarse
menos inflamación y la muerte de más cantidad de hepatocitos que en
la crónica.
Morfología general macroscópica: en la hepatitis aguda leve las
alteraciones hepáticas no son evidentes, en cambio, en la necrosis
hepática masiva el hígado está retraído con un tamaño de 500-700 g,
de color rojo (si hay colestasis, verdoso) y cápsula arrugada. El hígado
puede resultar afectado en su totalidad o solo mostrar áreas
parcheadas. En los pacientes que sobreviven, se inicia la regeneración
hepática a partir de los hepatocitos sanos, y si la trama
parenquimatosa se ha conservado, la regeneración es ordenada.
Morfología general microscópica: hay infiltrado mononuclear,
acumulación de restos celulares fagocitados en las células de Kupffer.
En células lesionadas se observa edema (degeneración por
balonamiento), la necrosis hapatocítica puede ser de células aisladas o
en cúmulos. Además, en la inflamación crónica, hay fibrosis y
formación de tabiques fibrosos.
Gastritis y úlcera péptica
La gastritis aguda es un proceso inflamatorio transitorio de la
mucosa, que puede ser asintomático o causar grados variables de
dolor epigástrico, náuseas y vómitos. En los casos más graves puede
haber erosión mucosa, ulceración, hemorragia, hematemesis, melena o
más raramente pérdida masiva de sangre.
La luz gástrica es muy ácida, con un pH cercano a 1, por lo que
existen mecanismos para proteger la mucosa gástrica; como la mucina
segregada por las células foveolares de la superficie que forma una
fina capa de moco que impide el daño a la mucosa. Las células
epiteliales secretan ion bicarbonato que le da un pH neutro a la capa
de moco.
La gastritis aguda o crónica presenta alteraciones de estos
mecanismos protectores. Por ejemplo, la reducción de la síntesis de
mucinas en los ancianos; los AINEs reducen la secreción de
bicarbonato y prostaglandinas protectoras; infección por Helicobacter
Pylori; la ingesta de productos químicos agresivos como ácidos; y un
menor aporte de oxígeno a la mucosa gástrica.
Morfología: la gastritis aguda leve presenta la lámina propia con
edema moderado y ligera congestión vascular. El epitelio superficial
está intacto. En la gastritis crónica hay abundantes linfocitos o células
plasmáticas. Puede haber inflamación activa en enfermedades agudas
y crónicas, y se ven neutrófilos en el epitelio. Cuando el daño es grave
aparecen erosiones, que indican la pérdida del epitelio superficial, con
infiltrado neutrófilo en la mucosa y exudado fibrinopurulento en la luz; y
hemorragia. Cuando son profundas pueden evolucionar a úlceras.
La úlcera gástrica aguda es una lesión, una solución de
continuidad en la mucosa gástrica, a menudo es una complicación del
tratamiento con AINEs, y también pueden aparecer tras un estrés
fisiológico intenso.
Morfología: tienen una profundidad variable, desde erosiones
superficiales causadas por el daño del epitelio superficial a lesiones
que penetran la zona profunda de la mucosa. Las úlceras agudas son
redondas y miden menos de 1 cm de diámetro. La base se tiñe de
marrón o negro por la digestión de la sangre extravasada por el ácido.
Se encuentran en cualquier parte del estómago. Microscópicamente
están bien limitadas, la mucosa adyacente a la úlcera suele ser normal,
y puede verse una reacción inflamatoria.
Los síntomas de la gastritis crónica asociada a Helicobacter
pylori, son menos intensos pero más persistentes que en la gastritis
aguda. La infección por el bacilo Helicobacter pylori es la causa más
frecuente de gastritis crónica, aunque en menor medida, el estrés, la
cafeína, el alcohol, el tabaco y reacciones autoinmunitarias, pueden
producir gastritis crónicas. El Helicobacter pylori es un bacilo de forma
espiral o curvada que se transmite por vía fecal-oral. Su virulencia está
dada por:
 Flagelos: permiten la movilidad de la bacteria en el moco
viscoso.
 Ureasa: genera amoníaco a partir de la urea endógena
incrementando el pH gástrico local.
 Adhesinas: favorecen la adherencia bacteriana a las células
foveolares superficiales.
 Toxinas: participan en el desarrollo de la úlcera o cáncer.
La enfermedad se presenta como una gastritis antral, en que la
infección aumenta la producción de ácido y altera los mecanismos
protectores normales gástricos y duodenales. Por lo tanto la gastritis
por H. pylori es consecuencia del desequilibrio entre las defensas
mucosas gastroduodenales y las fuerzas perjudiciales que superan
esas defensas. Con el tiempo la gastritis antral progresa hasta afectar
el cuerpo y el fondo gástricos. La complicación más frecuente es la
úlcera péptica.
Morfología: las muestras de biopsia gástrica demuestran la
presencia de Helicobacter pylori concentrado en el moco superficial
que recubre las células epiteliales, suele estar en el antro. La mucosa
antral infectada suele ser eritematosa y de aspecto tosco y nodular.
Hay infiltrado inflamatorio de neutrófilos y células plasmáticas
subepiteliales característico de gastritis por H. pylori. Puede extenderse
al cuerpo y el fondo y la mucosa puede volverse atrófica. Pueden haber
agregados linfoides con centros germinales que pueden transformarse
en linfoma.
La úlcera péptica se asocia con mayor frecuencia a la gastritis
crónica hiperclorhídrica inducida por Helicobacter pylori, y también al
uso de AINEs. En las úlceras por estrés o la gastritis erosiva la mucosa
adyacente a la úlcera suele ser normal. La úlcera péptica puede
presentarse en cualquier porción del tubo digestivo expuesta a los
jugos ácidos gástricos, pero es más frecuente en el antro (úlcera
gástrica) y primera porción del duodeno.
Morfología: son 4 veces más frecuentes en el duodeno proximal (a
poco cm del píloro) que en el estómago (en la curvatura menor entre el
cuerpo y el antro). Las úlceras pépticas son solitarias en 80% de los
pacientes. Las menores de 0,3 cm de diámetro tienden a ser
superficiales, mientras que las de más de 0,6 cm son más profundas.
Su forma es en sacabocados, bien delimitado, redondo y ovalado. El
borde normalmente se encuentra al mismo nivel que la mucosa
circundante. Los bordes sobreelevados son característicos de los
cánceres. Suele haber hemorragias o depósitos de fibrina en la serosa
gástrica. La base es lisa y limpia por la digestión péptica del exudado y
pueden verse vasos sanguíneos.
En las úlceras activas, la base puede tener una fina capa de restos
fibrinoides que ocultan un infiltrado inflamatorio formado
predominantemente por neutrófilos, bajo el cual el tejido de granulación
activo está infiltrado con leucocitos mononucleares y una cicatriz
fibrosa o colágena que forma la base de la úlcera. Las paredes de los
vasos de la zona cicatricial están típicamente engrosadas y se
trombosan en ocasiones. La hemorragia continuada en la base de la
úlcera puede causar una hemorragia potencialmente mortal. La cicatriz
puede afectar a todo el grosor de la pared y frunce la mucosa
circundante en pliegues que irradian hacia el exterior.
El tamaño y localización no permiten distinguir entre las úlceras
benignas y malignas, aunque el aspecto macroscópico de las úlceras
pépticas crónicas es prácticamente diagnóstico. La transformación
maligna de las úlceras pépticas es muy rara.
 Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca se considera un trastorno por mala
absorción de mecanismo inmunitario que se activa por la ingesta de
gluten (trigo, avena, cebada, centeno), por parte de personas con
predisposición genética. El tratamiento principal de la enfermedad
celíaca consiste en una dieta exenta de gluten.
Patogenia: durante la digestión del gluten, se libera gliadina (un
péptido de 33 aminoácidos), la gliadina es detectada por células
presentadoras de antígenos (en individuos genéticamente
predispuestos), que la presentan a linfocitos T CD4+, estos producen
citocinas que contribuyen a la respuesta inflamatoria con daño
histológico de la mucosa, ocasionando un déficit en la absorción.
Morfología: microscópicamente el duodeno y yeyuno de un celiaco,
en presencia de gluten, se caracteriza por linfocitosis intraepitelial,
hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades. Esta pérdida de
superficie de la mucosa y borde de cepillo, explica la mala absorción.
El gran recambio de enterocitos afecta también el transporte
transepitelial. Otras células comúnmente aumentadas en el área son
mastocitos, células plasmáticas y eosinofilos.
Como estas características no son específicas de la enfermedad
celiaca, el diagnóstico se realiza sumando las pruebas serológicas.
Los pacientes con una enfermedad celiaca muestran una
frecuencia de malignidad superior a la normal. El cáncer que más se
reaciona con esta entidad es el linfoma de linfocitos T asociado a
enteropatía, aunque el adenocarcinoma de intestino delgado también
es frecuente en pacientes con esta enfermedad.
Enfermedad inflamatoria intestinal crónica e idiopática
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una afección crónica
que se presenta como consecuencia de la activación inmunitaria
inadecuada de la mucosa. Los dos trastornos que se incluyen son la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Se diferencian, sobre todo,
por la distribución de las lesiones y la expresión morfológica de la
enfermedad.
La EII es un trastorno idiopático. Se cree que son consecuencia de
una combinación de defectos en las interacciones del anfitrión con los
microorganismos intestinales, disfunción epitelial intestinal y respuestas
inmunitarias aberrantes de la mucosa.
Enfermedad de Crohn: también se ha denominado enteritis
regional (por la frecuente afectación ileal), puede afectar a cualquier
área del tubo digestivo y es típicamente transmural.
Morfología macroscópica:
 Puede presentarse en cualquier zona del tubo digestivo, pero
las localizaciones más frecuentes son íleon terminal, válvula ileocecal y
el ciego.
 Afecta múltiples zonas independientes y bien delimitadas,
provocando lesiones salteadas.
 La pared intestinal está engrosada como consecuencia del
edema transmural, la inflamación, la fibrosis submucosa y la hipertrofia
de la muscular propia, son factores que contribuyen a la estenosis.
 Textura grosera con aspecto de empedrado en el que el
tejido enfermo está deprimido por debajo de la mucosa normal. Por el
edema y la pérdida de textura normal de la mucosa, mientras que se
conservan zonas salteadas.
 Las lesiones iniciales son úlceras aftosas, progresan y se
producen múltiples lesiones coalescentes con úlceras orientadas
siguiendo el eje largo del intestino.
 Las fisuras son frecuentes entre los pliegues de la mucosa y
pueden llegar hasta zonas profundas para convertirse en trayectos
fistulosos o lugares de perforación.
 Cuando hay extensa enfermedad transmural la grasa
mesentérica se extiende en toda la superficie serosa (grasa
serpiginosa).
Morfología microscópica:
 Hay abundantes neutrófilos que infiltran y dañan las criptas
del epitelio. Los grupos de neutrófilos dentro de la cripta se denominan
abscesos crípticos y se asocian a destrucción de las mismas.
 Los ciclos repetidos de destrucción y regeneración de criptas
conducen a la distorsión de la arquitectura de la mucosa. Las criptas
rectas y paralelas adoptan un aspecto ramificado extraño.
 La metaplasia epitelial, otra consecuencia de la lesión
crónica recidivante, adopta una forma de glándulas similares a las del
antro gástrico.
 Aparecen en el colon izquierdo células de Paneth, donde
están normalmente ausentes (metaplasia de células de Paneth).
 La atrofia de la mucosa con pérdida de criptas aparece
después de años de la enfermedad.
 Granulomas no caseosos aparecen en el 35% de los casos
en zonas de enfermedad activa o en zonas no afectadas, en cualquiera
de las capas de la pared intestinal. También en ganglios linfáticos
mesentéricos.
 Granulomas cutáneos forman nódulos que se denominan
enfermedad de Crohn metastásica.
Clínica: la enfermedad comienza con crisis intermitentes de
diarrea leve, fiebre y dolor abdominal. El 20% de pacientes acude en el
momento agudo con dolor en cuadrante inferior derecho, fiebre y
diarrea sanguinolenta similar a la apendicitis aguda. Los períodos de
enfermedad activa se interrumpen por períodos asintomáticos que
duran semanas a meses. La reactivación se asocia al estrés, la dieta y
el tabaquismo, el cual es un factor de riesgo importante para el
desarrollo de la enfermedad de Crohn. Cuando afecta al colon puede
causar anemia ferropénica. Si la enfermedad afecta intestino delgado
provoca la pérdida de proteínas séricas e hipoalbuminemia,
malabsorción generalizada de nutrientes o vitamina B12 y sales
biliares. La estenosis fibrosante, sobre todo en íleon son frecuentes y
requieren resección quirúrgica, aunque recidivan. Las fístulas aparecen
entre asas de intestino y también pueden afectar vejiga, vagina, piel
abdominal y perianal. Las perforaciones y abscesos peritoneales son
frecuentes. Algunas manifestaciones extraintestinales son: uveítis,
poliartritris migratoria, sacroileitis, espondilitis anquilosante, eritema
nudoso y dedos en palillo de tambor.
Colitis ulcerosa: es una enfermedad inflamatoria ulcerante grave
que se limita al colon y recto y que se extiende sólo hasta la mucosa y
submucosa.
Morfología macroscópica:
 Siempre afecta al recto y se extiende de forma continua para
afectar parte o todo el colon (pancolitis: enfermedad de todo el colon)
 Enfermedad del lado izquierdo (no se extiende más allá del
colon transverso)
Morfología microscópica:
 La mucosa afectada puede ser levemente roja y granular, o
puede tener ulceras extensas de base ancha, con una transición
brusca entre el colon enfermo y el no afectado.
 Los islotes aislados de mucosa regenerativa hacen
protrusión en la luz para crear pseudopólipos, y las partes superiores
de estos se fusionan para crear puentes de mucosa.
 La enfermedad crónica provoca atrofia de la mucosa,
quedando plana y sin pliegues.
 La inflamación y sus mediadores dañan la muscular propia y
alteran la función neuromuscular con dilatación del colon y megacolon
tóxico, con riesgo de perforación.
 En la mucosa hay infiltrados inflamatorios, abscesos
crípticos, distorsión de la arquitectura y metaplasia epitelial (similar a la
enfermedad de Crohn). Sin embargo el proceso inflamatorio es difuso y
se limita a la mucosa y la submucosa superficial.
Clínica: es un trastorno recidivante que se caracteriza por crisis de
diarrea sanguinolenta con material mucoide con hebras, dolor
abdominal bajo y cólicos que se alivian temporalmente con defecación.
Estos síntomas persisten durante días, semanas o meses antes de que
remitan. La colectomía cura la enfermedad intestinal en la colitis
ulcerosa pero las manifestaciones extraintestinales pueden persistir.

Visión general de la reparación tisular
La reparación es un proceso complejo que ocurre en tejidos
vascularizados, luego de la acción de una noxa y que tiene como
objetivo restablecer la estructura y función tisular. Está intrínsecamente
relacionado con la inflamación, constituyendo en realidad un continuo.
El predominio de uno sobre otro dependerá de la noxa, del huésped y
del tratamiento.
Regeneración celular y tisular
Control de la proliferación celular
El tamaño normal de los tejidos está regulado por el equilibrio entre
la proliferación celular, la muerte celular por apoptosis y la aparición de
células recién diferenciadas a partir de células madres. La proliferación
es regulada por factores de crecimientos, estos son proteínas capaces
de estimular a las células a avanzar en su ciclo celular (G0 → G1 → S
→ G2 → M) y multiplicarse.
Capacidades proliferativas de los tejidos
Los tejidos corporales se dividen en tres grupos según su
capacidad reproductiva intrínseca:
 Tejidos lábiles: las células de estos tejidos se pierden
continuamente y son sustituidas por maduración de células madre y
proliferación de células maduras (ej.: células hematopoyéticas y la
mayor parte de los epitelios).
 Tejidos estables o quiescentes: estas células, en estado
normal, se replican mínimamente, pero ante una lesión o pérdida de
tejido pueden regenerarse. (ej.: el parénquima de la mayor parte de los
tejidos sólidos). A excepción del hígado, los tejidos estables tienen una
capacidad limitada de regenerarse ante una lesión.
 Tejidos permanentes: se consideran diferenciadas de forma
terminal e incapaces de proliferar en la vida postnatal (ej.: miocardio y
neuronas).
La mayor parte de los tejidos contienen un porcentaje variado de
los tres tipos celulares.
Células madres
Las células madres se caracterizan por dos propiedades
importantes: capacidad de autorrenovación y replicación asimétrica
(una célula hija es diferenciada y la otra sigue siendo célula madre).
Existen fundamentalmente dos tipos de células madres:
 Células madre embrionarias: son las más indiferenciadas y
tienen una amplia capacidad de autorenovación. Pueden formar células
especializadas de las tres capas de células germinales.
 Células madre adultas: son células madre tisulares, tienen
capacidad de autorrenovación limitada. Además su capacidad de
estirpe se limita a todas o algunas de las células del órgano o tejido a
la que pertenece.
Neoplasia asociada a colitis: el desarrollo de una neoplasia es
una de las complicaciones a largo plazo de la enfermedad de Crohn y
la colitis ulcerosa. Esta neoplasia comienza con una displasia, que al
igual que en el esófago de Barrett y la gastritis crónica, representa una
transformación in situ. El riesgo de neoplasia aumenta bruscamente 8 a
10 años después del inicio de la enfermedad y en pacientes con
pancolitis. La displasia asociada a EII se clasifica como displasia de
bajo y alto grado.
 Displasia de alto grado: se puede asociar a un carcinoma
invasivo en la misma localización o en otras zonas del colon y
normalmente desemboca en una colectomía.
 Displasia de bajo grado: puede tratarse con colectomía o
mediante un seguimiento estricto.
Los adenomas de colon también se presentan en pacientes con
EII.
La regeneración permite la recuperación completa del tejido
dañado o lesionado, mientras que la formación de cicatriz por depósito
de colágeno, recupera la estabilidad estructural pero no la función. La
fibrosis es el depósito extenso de colágeno.
Factores de crecimiento
Son moléculas que pueden actuar de forma autócrina, parácrina o
endócrina temporalmente y en respuesta a un estímulo externo. Actúan
estimulando la supervivencia y proliferación de células concretas,
mediante la unión a receptores específicos y la activación de genes
que controlan el crecimiento (protooncogenes), así denominados
porque la mutación de los mismos produce crecimiento y proliferación
incontrolada, características del cáncer.
 Factor de crecimiento Epidérmico (EGF)
o Mitógeno de queratinocitos y fibroblastos.
o Estimula la migración de queratinocitos.
o Formación de tejido de granulación.
 Factor de crecimiento Transformador (TGF)
o Estimula la replicación de hepatocitos y células
epiteliales.
 Factores de crecimiento hepatocitario (HGF)
o Aumenta la proliferación de células epiteliales,
endoteliales y hepatocitos.
o Incrementa la motilidad celular.
o Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEFG)
o Mitógeno para células endoteliales.
o Induce la angiogénesis.
 Factores de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
o Mitógeno para fibroblastos, células endoteliales y células
musculares lisas.
o Estimula angiogénesis y la contracción de la herida.
o Inhibe la agregación plaquetaria.
 Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)
o Quimiotaxis de fibroblastos.
o Mitogénico para fibroblastos y células epiteliales.
o Contracción de la herida y depósito de MEC.
 Factor de necrosis tumoral (TNF)
o Activa los macrófagos.
o Regula otras citocinas.
Papel de la matriz extracelular en la reparación tisular
La MEC (matriz intersticial o membrana basal) regula la
proliferación, el desplazamiento y la diferenciación de las células, al
aportar un sustrato para la adhesión y migración de las células. El
colágeno, componente de la MEC, constituye un porcentaje importante
del tejido conjuntivo en las heridas en el proceso de cicatrización. La
integridad de la MEC resulta fundamental para la regeneración
organizada de los tejidos.
Reparación tisular por regeneración
Los tejidos lábiles (por ej.: intestino) sustituyen (regeneran)
rápidamente las células lesionadas por proliferación y diferenciación
mientras la membrana basal esté intacta. En órganos sólidos estables
también se produce regeneración, pero esta es más limitada (por ej.:
Formación de la cicatriz
Cuando la lesión no se puede reparar exclusivamente por
regeneración, se produce sustitución de las células no regeneradas por
tejido conectivo. La reparación se inicia a las 24 h de que se produzca
la lesión, con la migración de fibroblastos, y a los 3-5 días la
cicatrización ya es evidente. Luego de la respuesta inflamatoria, siguen
una serie de procesos secuenciales:
 Proliferación y migración celular.
 Formación del tejido de granulación (llamado así por su
aspecto debido a los nuevos vasos sanguíneos, los
fibroblastos en proliferación, la MEC y variables células
inflamatorias).
 Síntesis de MEC y colágeno.
 Remodelación tisular.
 Contracción de la herida.
 Adquisición de resistencia.
El desarrollo de nuevos vasos sanguíneos a partir de los
preexistentes, en un proceso denominado angiogénesis, capaz de
formar una circulación colateral en los lugares isquémicos. El desarrollo
embrional de vasos sanguíneos se denomina vasculogenia y es un
proceso diferente que implica células madres. La angiogenia se
produce a través de los siguientes pasos:
 Vasodilatación en respuesta al NO, y aumento de la
permeabilidad por el VEGF.
 Separación de los pericitos de la superficie vascular.
 Migración de las células endoteliales hacia la zona de daño
tisular.
Factores que influyen en la reparación tisular
Sistémicos
 Nutrición: deficiencias de proteínas y de vitamina c inhiben la
síntesis de colágeno.
 Estado metabólico: diabetes se asocia a microangiopatía con
retraso de la cicatrización.
 Situación circulatoria: Isquemia.
 Hormonas: glucocorticoides inhiben la síntesis de colágeno.
Locales
 Infección: retrasa la cicatrización al causar lesiones tisulares
persistentes e inflamación.
Secuelas y Complicaciones
 Formación insuficiente de la cicatriz: puede causar rotura de
una herida (tras cirugía abdominal por el aumento de la presión
abdominal, como en el vómito, la tos) y úlceras (por una
vascularización inadecuada durante la cicatrización).
 Formación excesiva de los componentes de la reparación:
puede dar lugar a cicatrices hipertróficas (cicatriz elevada) o queloides
(si el tejido se extiende más allá de los márgenes de la herida original)
Ejemplos clínicos seleccionados de reparación tisular y fibrosis
Cicatrización de las heridas cutáneas
La cicatrización de una herida cutánea se produce por primera o
segunda intención, según la naturaleza y el tamaño de la lesión.
 Curación por primera intención: sucede en heridas pequeñas
y limpias con rotura focal de la membrana basal y pocas células
muertas, como la de una incisión quirúrgica que se aproxima con
suturas. En este caso la regeneración es el principal mecanismo de
reparación. Primero se encuentran neutrófilos que migran hacia el
coagulo de fibrina, luego estos son reemplazados por macrófagos y
comienza a formarse tejido de granulación junto a la angiogénesis y el
depósito de colágeno. Hasta entonces las células epiteliales proliferan
y van poco a poco retomando su estructura normal. Las fibras de
colágeno forma puentes entre para aumentar la resistencia del tejido,
alcanzando como máximo un 80% de la resistencia del tejido normal.
páncreas, glándula suprarrenal, tiroides). El riñón, al extirparse uno,
sufre una respuesta compensadora que implica hipertrofia e
hiperplasia.
La respuesta regenerativa del hígado es notable y única entre
todos los órganos. La extirpación (por lesión o donación) produce una
respuesta proliferativa de los hepatocitos residuales, pudiendo restituir
un 40 a 60 % del órgano.
La regeneración tisular extensa o la hiperplasia compensadora solo
pueden producirse cuando la trama de tejido conjuntivo residual está
intacta desde un punto de vista estructural.
 Proliferación de células endoteliales, por detrás de las que
migran.
 Remodelado para formar tubos capilares.
 Reclutamiento de pericitos y, en vasos grandes, células
musculares lisas.
 Supresión de la proliferación endotelial.
De los factores de crecimiento implicados en la angiogenia, los
más importantes son el VEGF, principal inductor de la migración y la
proliferación de células endoteliales tras una lesión y en tumores, y las
angiopoyetinas, implicadas en la maduración estructural de los nuevos
vasos. También son de gran importancia enzimas de la MEC como las
metaloproteinasas, que degradan la MEC para permitir la remodelación
y extensión del tubo vascular. Los vasos de nueva formación son
permeables porque las uniones interendoteliales son incompletas, y
porque el VEGF aumenta la permeabilidad vascular.
Mientras, fibroblastos son reclutados para producir depósito de
proteínas de la MEC. Esto se encuentra regulado por factores de
crecimiento producidos por células inflamatorias (sobre todo
macrófagos), como el TGF-β que estimula la producción de colágeno y
el PDFG que provoca migración y proliferación de los fibroblastos.
La síntesis de colágeno, así como la reducción de su degradación,
resulta clave para el desarrollo de fuerza en la cicatriz. Al depósito y
degradación de componentes de la MEC se lo denomina remodelado
del tejido conectivo, y es fundamental para recuperar la estructura en
un tejido lesionado.
 Cuerpos extraños
 Radiaciones.
 Denervación.
 Movilización precoz de la herida: pueden retrasar la
cicatrización al comprimir los vasos y separar los márgenes de las
herida.
 Tamaño, localización y tipo de herida: las heridas en
regiones muy vascularizadas como la cara se curan antes que las
zonas peor irrigadas como los pies.
 Contracción de la herida: una contracción exagerada da lugar
a la contractura y provoca deformidades en las heridas y los tejidos
circundantes. Se observan en quemaduras graves.
Durante la segunda semana la inflamación va desapareciendo y la
vascularización se reduce (blanqueamiento de la cicatriz).
 Curación por segunda intención: cuando la pérdida celular y
tisular es más extensa, como es el caso de heridas amplias, focos de
formación de abscesos, ulceraciones y necrosis isquémicas, la
reparación se produce por una combinación de regeneración y
cicatrización. La inflamación, en estos casos, es más intensa debido a
la mayor cantidad de restos necróticos por eliminar. Se produce una
mayor cantidad de tejido de granulación, lo que se traduce más tarde
en una cicatriz más extensa. Por debajo del epitelio se produce
contracción de la herida por la acción de miofibroblastos (fibroblastos
modificados contráctiles con rasgos de células musculares lisas).
 1º Intención 2º Intención
Bordes de la lesión Cercanos Separados
T. granulación Escaso Abundante
Cicatriz No Si
Contracción No Si
Tiempo 7 a 10 días Meses
Fibrosis de los órganos parenquimatosos
El término fibrosis hace referencia a un depósito excesivo de
colágeno en los tejidos. Técnicamente es un proceso igual a la
cicatrización, solo que el estímulo para la fibrosis es persistente (por
ejemplo infecciones crónicas o reacciones inmunológicas) y suele ser
responsable de la disfunción del órgano e incluso de su insuficiencia.
Regeneración hepática
El hígado humano muestra una notable capacidad de
regeneración, como se confirma por su crecimiento tras una
hepatectomía parcial, que puede realizarse para resecar un tumor o
para conseguir un trasplante de donante vivo. Este crecimiento no se
debe al crecimiento de los lóbulos resecados, sino a la hiperplasia de
los lóbulos que quedaron tras la cirugía, en un proceso llamado
hiperplasia o crecimiento compensador.
Casi todos los hepatocitos se replican durante la regeneración
hepática tras una hepatectomía parcial. La proliferación de los
hepatocitos en el hígado en regeneración se activa mediante las
acciones combinadas de las citocinas y los factores de crecimiento
polipeptídicos producidas por las células no parenquimatosas
hepáticas. Como los hepatocitos son células quiescentes, pueden
tardar varias horas en entrar en el ciclo celular, progresar a la fase G 1 y
llegar a la fase S de la replicación del ADN. Los hepatocitos
individuales se replican una o dos veces durante la regeneración y
posteriormente vuelven a un estado quiescente.
Fibrosis
La fibrosis se refiere al depósito excesivo de colágeno y otros
componentes de la MEC en un tejido. La persistencia de una lesión se
asocia a inflamación crónica, que se caracteriza por la proliferación y
activación de linfocitos y macrófagos y la producción de abundantes
factores de crecimiento inflamatorios y fibrogénicos y citocinas, que a
su vez producen:
 Proliferación de fibroblastos, células endoteliales y células
fibrogénicas especializadas.
 Aumento de la síntesis de colágeno.
 Menor degradación del colágeno.
Los trastornos de fibrosis incluyen múltiples cuadros como la
cirrosis hepática, la esclerosis sistémica, las enfermedades fibrosantes
pulmonares, pancreatitis crónica, glomerulonefritis y pericarditis
constrictiva.
Cirrosis
Alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por una
fibrosis hepática intensa junto con áreas nodulares de hepatocitos
(nódulos de regeneración).
Las causas más importantes son el abuso de alcohol, la hepatitis
vírica y la esteatohepatitis no alcohólica. También la enfermedad biliar
y la sobrecarga de hierro.
Patogenia: es la fase más avanzada de la hepatopatía crónica, y
es consecuencia de la reparación mantenida del tejido hepático
secundario a una lesión necroinflamatoria. Los procesos centrales son:
 Muerte de hepatocitos, depósito de MEC y reorganización
vascular.
 Depósito de colágeno en el espacio de Disse (espacio
perisinusoidal que se encuentra entre la pared de los sinusoides y las
láminas de hepatocito) creando tractos septales fibróticos.
 Alteración de la arquitectura vascular, con formación de
nuevos canales vasculares en los tabiques fibróticos que unen los
vasos en la región portal (arterias hepáticas y venas portas) con las
venas hepáticas terminales. El colágeno causa pérdida de
fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales con deterioro
del intercambio de sustancias entre los hepatocitos y el plasma
 La alteración de interfase y los espacios porta también
oblitera los conductos biliares, causando ictericia.
 Proliferación de células hepáticas estrelladas, que se
convierten en miofibroblastos capaces de contraerse y constreñir los
canales vasculares y aumentar la resistencia vascular dentro del
parénquima hepático.
Morfología general:
Tabiques fibrosos en puentes que unen los espacios porta
entre sí, y con las venas hepáticas terminales.
Durante todo el proceso del daño y la fibrosis del hígado en
el desarrollo de la cirrosis, los hepatocitos supervivientes son
estimulados para regenerarse y proliferar formando nódulos
esféricos limitados por los tabiques fibrosos (nódulos
parenquimatosos).
Alteración de la arquitectura de todo el hígado.
Complicaciones: son debidas en su mayor parte a la hipertensión
portal, ocasionada por una dificultad para la circulación del flujo venoso
a través del hígado, y a la insuficiencia hepática, secundaria a la
disfunción y/o disminución del número de hepatocitos. Además, la
cirrosis predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular.
Fiebre reumática
Es una enfermedad inflamatoria multisistémica aguda de
mecanismo inmunitario que aparece varias semanas después de un
episodio de faringitis por estreptococos β-hemolíticos del grupo A.
La cardiopatía reumática (CR) aguda es la manifestación cardíaca
de la FR y se asocia a inflamación de las válvulas, del miocardio o del
pericardio. La cardiopatía reumática se debe a la formación de
anticuerpos antiestreptocócicos que reaccionan de forma cruzada con
tejido cardíaco. La inflamación aguda afecta al pericardio, el miocardio,
el endocardio y las válvulas (fibrosandolas y produciendo estenosis); la
curación se asocia a valvulopatía mitral y, con menos frecuencia,
aórtica.
Cicatriz queloide
Ocurre por acumulación excesiva de colágeno en la cicatriz (haces
gruesos de colágeno hialinizado que forman espirales) esto causa una
cicatriz tumoral protruyente de color rosado, dura y compacta. Parece
tratarse de una predisposición genética que se observa con más
frecuencia en individuos de raza negra.
Carnosidad o granulación exuberante
Formación de cantidades excesivas de tejido de granulación que
protruye por encima de la piel circundante, bloqueando la
reepitelización. Para restituir la continuidad del epitelio, el tejido de
granulación debe eliminarse mediante extirpación quirúrgica.
Hoja deliberadamente en blanco
 UNIDAD 5: lesiones inmunológicas
Lesiones inmunológicas. Tipos. Mecanismos autoinmunes de hipersensibilidad. Ejemplos más frecuentes de cada tipo. El rechazo del
trasplante. El Granuloma. Concepto. Descripción. Ejemplos de granulomas infecciosos y no infecciosos. TBC. Lepra. Sífilis. Micosis.
Leishmaniasis, Sarcoidosis, Nódulo reumatoideo, Enfermedad por arañazo de gato, Granuloma por cuerpo Extraño.
Respuesta inmune normal
Inmunidad innata y adaptativa
La inmunidad innata comprende los mecanismos de defensa que
están presentes antes de la infección. Constituye la defensa inicial
frente a infecciones y participa en la activación de la respuesta
inmunitaria adaptativa que es más potente. Sus componentes son:
barreras epiteliales (bloquean la entrada de microorganismos y
producen moléculas antimicrobianas); células fagocíticas (neutrófilos y
macrófagos); células dendríticas (producen interferón 1, antivírico);
linfocitos citolíticos NK; proteínas plasmáticas (ej.: complemento).
La inmunidad adaptativa aparece después de la exposición a los
microorganismos y es más potente que la innata. Está formada por
linfocitos y sus productos, como los anticuerpos. Hay dos tipos:
 Humoral: protege frente a microorganismos extracelulares y
sus toxinas. Está mediada por linfocitos B (derivados de la médula
ósea) y sus productos secretados, los anticuerpos (inmunoglobulinas
Ig).
 Celular: protege frente a microorganismos intracelulares.
Está mediada por linfocitos T (derivados del timo).
Células y tejidos del sistema inmunitario
Complejo principal de histocompatibilidad (HLA): son
fundamentales para el reconocimiento de los antígenos por parte de los
linfocitos T. En función de la distribución en los tejidos y su función, se
clasifican en dos tipos:
 Clase I: estas moléculas se unen a péptidos antigénicos
producidos en el interior de las células infectadas por microorganismos
intracelulares.
 Clase II: se unen a péptidos producidos fuera de las células
(ej.: las producidas por bacterias extracelulares)
Linfocitos T: se forman en el timo. No detectan antígenos libres o
circulantes, reconocen solo los fragmentos peptídicos de los antígenos
proteicos unidos a las proteínas del HLA. Hay varios tipos de linfocitos
 LT CD4+ (colaboradores o helpers): interactúa con HLA de
clase I. Segregan citocinas capaces de activar los macrófagos y
estimular los linfocitos B a producir anticuerpos.
 LT CD8+ (citolíticos): interactúa con HLA de clase II.
Desempeñan la función de destrucción directa de células infectadas
por virus (o bacterias intracelulares) o células tumorales.
Respuestas inmunitarias insuficientes
Las inmunodeficiencias pueden estar causadas por defectos
hereditarios, o pueden ser consecuencia de efectos secundarios de
otras enfermedades o estados fisiológicos (por ej.: infección,
desnutrición, envejecimiento, autoinmunidad, quimioterapia). Los
pacientes con inmunodeficiencias manifiestan una mayor
susceptibilidad a las infecciones, así como a ciertas formas de cáncer.
Inmunodeficiencias primarias
La mayoría están predeterminadas genéticamente. Llegan a la
atención médica en las primeras etapas de la vida, generalmente
porque los niños infectados suelen presentar infecciones a repetición.
Algunos ejemplos son:
 Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X: se produce por
un fracaso de los pre-linfocitos B para diferenciarse en LB, se
caracteriza por una ausencia total de inmunoglobulinas en sangre, que
se hace evidente al agotarse los anticuerpos maternos recibidos por
vía transparentaría. El tratamiento de reemplazo con inmunoglobulinas
procedente de suero humano resulta efectivo.
 Inmunodeficiencia variable común: es un grupo de trastornos
caracterizados por hipogamaglobulinemia y aumento de la
susceptibilidad a infecciones. Los síntomas comienzan recién en la
segunda o tercera década de vida. Paradójicamente estos pacientes
son propensos a sufrir varios trastornos autoinmunitarios y tumores
linfoides.
 Déficit aislado de IgA: es la más frecuente de este grupo de
enfermedades, y se caracteriza por una mayor susceptibilidad a
presentar infecciones sinopulmonares y diarreas a repetición.
 Síndrome híper-IgM: los pacientes que padecen esta
enfermedad son incapaces de producir los isotipos A, G, E y D de las
Linfocitos B: se forman en la médula. Después de la
estimulación por un antígeno se transforman en células plasmáticas
que secretan anticuerpos, los mediadores de la inmunidad humoral.
Hay 5 clases de inmunoglobulinas: IgG (revisten “opsonizan” microbios
convirtiéndolos en diana para la fagocitosis); IgM (es la primera en
producirse en la respuesta inmunitaria normal); IgA (principal isotipo en
mucosas); IgE (en baja concentraciones en circulación, también se
halla en la superficie de mastocitos); IgD (en la superficie de linfocitos
B). Los LB también tienen función como presentadores de antígenos
para el reconocimiento por parte de los LT colaboradores.
Linfocitos NK: tienen la capacidad de destruir diversas células
infectadas y tumorales sin exposición previa ni activación por
microorganismos o tumores, por lo que son una primera línea de
defensa.
Células dendríticas: son las principales células presentadoras de
antígeno, existen dos tipos:
 Células dendríticas interdigitadas: inician las principales
respuestas de linfocitos T frente a los antígenos proteicos. Situadas
debajo de los epitelios, el lugar habitual de entrada de los
microorganismos y antígenos extraños, y los intersticios de los tejidos,
donde se pueden producir antígenos.
 Célula dendrítica folicular: está en los centros germinales de
los folículos linfáticos del bazo y los ganglios linfáticos. Participan en
las respuestas inmunitarias presentando antígenos a los linfocitos B
durante su maduración.
Macrófagos: es una célula efectora del sistema inmunitario (junto
a neutrófilos, eosinófilos, LT citotóxicos, entre otras), porque se
encarga de la última tarea, la eliminación de los agentes extraños. Lo
consigue mediante la fagocitosis. También se encargan de presentar
los fragmentos peptídicos a los linfocitos T.
Tejidos linfoides: se dividen en órganos germinativos (primarios),
donde los linfocitos maduran, y órganos linfoides periféricos
(secundarios), en los que se desarrolla las respuestas inmunitarias
adaptativas. Lo órganos germinativos son el timo y la médula ósea, y
los órganos periféricos, los ganglios linfáticos, el bazo y los tejidos
linfoides mucosos y cutáneos.
Ig. Pueden presentar una variedad de patógenos intracelulares, que
normalmente son combatidos por la inmunidad celular.
 Hipoplasia tímica (síndrome de DiGeorge): se debe a una
falta de maduración del timo con el consiguiente defecto de los LT. Los
niños con este problema son extremadamente vulnerables a
infecciones por hongos, virus, protozoos y bacterias intracelulares. El
trasplante de tejido tímico ha resultado satisfactorio en algunos casos.
 Inmunodeficiencia combinada grave: representa una
constelación de síndromes genéticamente distintos con defectos
comunes en las respuestas inmunitarias humorales y celulares.
 Síndrome de Wiskott- Aldrich: es una enfermedad recesiva
ligada al cromosoma x, que produce una depleción progresiva de los
LT con pérdida de la inmunidad celular y humoral. El único tratamiento
es el trasplante de médula ósea.
 Deficiencias genéticas de los componentes de la inmunidad
innata: se pueden producir tanto en el sistema del complemento, como
en los fagocitos (enfermedades granulomatosas crónicas).
Inmunodeficiencias secundarias
Las inmunodeficiencias secundarias son mucho más frecuentes
que las primarias. Pueden encontrarse en pacientes con:
 Edad Avanzada.
 Mal nutrición crónica.
 Sarcoidosis.
 Neoplasias diseminadas.
 Enfermedades metabólicas (DBT, IHC, IRC).
 Drogas citotóxicas y corticoides.
 Esplenectomía.
 SIDA.
 Síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) o Fase aguda: representa la respuesta inicial de un
El sida es una enfermedad retrovirica causada por el VIH, que se adulto inmunocompetente, caracterizada por elevados
caracteriza por la infección y disminución de LT CD4+, y por una niveles de producción vírica, viremia y diseminación
profunda inmunodepresión que provoca infecciones oportunistas, generalizada en los tejidos linfoides.
neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas. o Fase crónica: hay una relativa contención del virus,
 Epidemiología: la transmisión del VIH se produce en los pacientes están asintomáticos, con linfoadenopatía. La
condiciones que facilitan el intercambio de sangre o de líquidos pérdida continua de LT CD4 producen progresiva
orgánicos que contienen el virus o células infectadas por este. Es disminución de las defensas y el paso a la siguiente fase.
evidente que todas las formas de transmisión sexual se ven o Fase de crisis: se caracteriza por una disminución
favorecidas e inducidas por la presencia concomitante de otras de los LT CD4 por debajo de 500 células/μl, infecciones
enfermedades de transmisión sexual que causan ulceraciones oportunistas graves, neoplasias secundarias y/o
genitales, como la sífilis, el cancroide y el virus del herpes simple. La manifestaciones neurológicas. La CDC define que un
transmisión sexual de mujeres a hombres es 8 veces menos probable individuo infectado por VIH con recuentos de LT CD4
que de hombre a mujer o de hombre a hombre. Otra forma frecuente menores a 200 células/μl tiene sida.
de transmisión es la diseminación transplacentaria, o durante el parto, Los recuentos de LT CD4 indican el estado de la enfermedad del
o incluso por ingestión de leche materna contaminada con VIH. paciente en el momento de la determinación, la carga vírica
 Etiología: el VIH es un retrovirus perteneciente a la familia de proporciona información sobre la dirección en la que se progresa la
los lentivirus. Se han aislado dos formas de VIH (VIH-1 y VIH-2). El enfermedad.
VIH-1 es el más común asociado a sida. El virión del VIH-1 es esférico  Características clínicas: el sida florido produce fiebre, pérdida
y contiene un centro electrodenso de forma crónica rodeado por una de peso, diarrea, linfoadenopatía generalizada, múltiple infecciones
envoltura lipídica derivada de la membrana de las células del huésped. oportunistas y neoplasias secundarias.
El centro del virus contiene: 1) proteína p24 principal de la cápside; 2)
proteína p7/p9 de la nucleocápside; 3) dos copias del ARN genómico; y
4) tres encimas víricas –proteasa, trancriptasa inversa e integrasa-. La
secuencia de ácido nucleicos de varios aislamientos víricos muestra
una variabilidad considerable en muchas partes del genoma del VIH;
esta elevada variabilidad se debe a una baja fidelidad de la enzima
polimerasa vírica, que comete alrededor de un error cada 105
nucleótidos copiados. Estos errores se traducen en diferencias
estructurales de las glucoproteínas de cápside, y por tanto en un
fracaso del organismo para crear anticuerpos específicos.
 Patogenia: las dos dianas del VIH son el sistema inmunitario
(LT, macrófagos y LB) y el SNC (microglia). La entrada del VIH a las
células requiere de la molécula CD4, que actúa como receptor de alta
afinidad para el virus. El genoma vírico sufre una transcripción inversa,
que lleva a la formación de ADN complementario. Una vez que el
ADNc del virus se integra al ADN del LT, puede permanecer sin ser
transcripto durante meses o años, y la infección se vuelve latente. Otra
posibilidad es que el ADN provírico se replique extensamente, lo que
lleva a la muerte de la célula y la consiguiente diseminación del VIH.
Es importante observar que aunque el VIH es capaz de infectar a los
LT en reposo, la iniciación de la transcripción de ADN provírico se
produce solo cuando la célula infectada es activada por exposición a
antígenos o citocinas. La enfermedad progresa por la viremia y
diseminación del VIH, en la fase crónica los ganglios linfáticos y el bazo
son los sitios de replicación continua del VIH y de destrucción celular. A
la larga lleva a una disminución del número de LT CD4+ en tejidos
linfoides y circulantes, esto lleva a una inversión del coeficiente
CD4:CD8 en la sangre periférica, que pasa de 2 a 0,5 o menos.
 Evolución natural y curso clínico: se reconocen tres fases
que reflejan la dinámica de la interacción virus-huésped:

Respuestas inmunitarias excesivas

Las respuestas inmunológicas que normalmente son beneficiosas,
en ocasiones pueden ser la causas de lesiones; por ejemplo en
reacciones autoinmunes o en reacciones exageradas contra antígenos
normalmente inocuos. Estas últimas se conocen como reacciones de
hipersensibilidad. Existen varios tipos de reacciones de
hipersensibilidad,
Hipersensibilidad Inmediata (Tipo I)
A menudo se conocen como alergias y tienen un fuerte
componente genético. Es consecuencia de la activación por antígenos
ambientales, normalmente inocuos, de los LT CD4+ (subgrupo TH2),
que producen IgE y se unen a los mastocitos. Más tarde (en una
segunda exposición al mismo antígeno) los antígenos estimulan los
mastocitos, quienes liberan una enorme cantidad de mediadores
químicos, entre ellos histamina, produciendo aumento de la
permeabilidad y calibre de capilares, broncoconstricción, aumento de la
secreción de moco e inhibición de la agregación plaquetaria. También
se produce una reclutación de células inflamatorias, con congestión,
edema y exudado.
 Manifestaciones clínicas: puede manifestarse como un
trastorno sistémico o como una reacción local. Las manifestaciones
van desde picor, urticaria, eritema cutáneo, a profunda dificultad
respiratoria, hipotensión secundaria a vasodilatación e incluso shock
anafiláctico.
 Lesiones histopatológicas: dilatación vascular, edema,
contracción del músculo liso, producción de moco, lesión tisular e
inflamación.
 Trastornos patológicos: asma bronquial, alergias, shock
anafiláctico.
Hipersensibilidad mediada por anticuerpos (Tipo II)
Son provocadas por anticuerpos que se unen al tejido o a
antígenos de la superficie celular, y promueven la destrucción y la
fagocitosis (por neutrófilos y macrófagos) de las células revestidas,
desencadenando inflamación patológica en los tejidos. Los antígenos
pueden ser moléculas normales intrínsecas de las membranas o la
MEC que son reconocidos como tales por reacciones cruzadas
(similitud estructural de las moléculas propias con los antígenos
extraños).
 Manifestaciones clínicas: depende de la enfermedad y las
células y tejidos que resultan dañados.
 Lesiones histopatológicas: fagocitosis y lisis de las células.
En algunos casos hay depleción de la función sin lisis.
 Trastornos patológicos: anemia hemolítica autoinmune,
síndrome de Goodpasture, miastenia grave, purpura trombocitopénica
autoinmunitaria.
Hipersensibilidad mediada
por inmunocomplejos (Tipo III)
Esta causada por anticuerpos que se unen a antígenos para
formar complejos que circulan y pueden depositarse en los lechos
vasculares, activando el complemento e iniciando así la inflamación.
Estos complejos resultan patógenos solo cuando se producen en
grandes cantidades, persisten (demasiado pequeños para ser
fagocitados) y se depositan en tejidos. La lesión mediada por
inmunocomplejos puede ser sistémica o localizada. Las localizaciones
de preferencia del depósito son los riñones, las articulaciones y los
vasos sanguíneos pequeños de muchos tejidos. La lesión patológica
resultante recibe el nombre de vasculitis si se produce en los vasos
sanguíneos, glomerulonefritis si afecta los glomérulos renales.
 Manifestaciones clínicas: depende la localización de los
inmunocomplejos.
 Lesiones histopatológicas: inflamación, vasculitis necrosante
(necrosis fibrinoide).
 Trastornos patológicos: Lupus eritematoso sistémico,
algunas formas de glomerulonefritis, enfermedad del suero.
Hipersensibilidad mediada
por células (Tipo IV)
Sucede por activación inadecuada de los LT por antígenos,
causando inflamación y destrucción celular por células efectoras
(activadas previamente por citocinas segregadas por LT CD4+) o por
los mismos LT CD8+.
 Manifestaciones clínicas: depende de los órganos afectados
 Lesiones histopatológicas: infiltrados celulares
perivasculares, edema, formación de granulomas, destrucción celular.
 Trastornos patológicos: dermatitis por contacto, esclerosis
múltiple, diabetes tipo I, tuberculosis.
---------- O ----------
En ciertas ocasiones, por ejemplo cuando la noxa es persistente y
no se puede eliminar o en ciertos microbios como las micobacterias, se
producen lesiones denominadas granulomas, caracterizadas
morfológicamente por acúmulos de macrófagos activados y linfocitos
que tratan de contener la noxa. Esta lesión es producida por un
proceso inflamatorio crónico, que activan la inmunidad celular. Los
granulomas se clasifican según su etiología en:
 Granulomas infecciosos: tuberculosis, lepra, hongos, sífilis,
parasitosis
 Granulomas no infecciosos: cuerpo extraño (talco, hilo de
sutura), reumatoideo, sarcoidosis.
Tuberculosis
Es una enfermedad granulomatosa crónica producida por la
infección del Mycobacterium tuberculosis. Los granulomas
tuberculosos suelen experimentar necrosis caseosa y cavitación. La
mayoría de las infecciones se adquiere por trasmisión directa de
persona a persona por las gotitas de gérmenes transmitidos por el aire
desde un caso activo hasta un huésped susceptible. La infección por
M. tuberculosis habitualmente lleva a la aparición de hipersensibilidad
retarda, que se puede detectar mediante la prueba de la tuberculina,
con una inyección intercutánea de 0,1 ml de PPD, que induce una
induración visible y palpable de al menos 5mm de diámetro (10mm en
Argentina). La necrosis y cavitación de los granulomas son
consecuencia de la hipersensibilidad tisular destructiva.
 Tuberculosis primaria: es la forma de la enfermedad que se
produce en las personas no expuestas previamente (no sensibilizadas),
algunas personas, por deterioro de la inmunidad, pueden presentar
varias veces tuberculosis primaria, al perder la sensibilización. Se
caracteriza por focos de condensación pulmonar con necrosis caseosa
y afectación de los ganglios linfáticos. El desarrollo de la inmunidad
celular termina por controlar la infección produciendo granulomas,
albergando bacilos durante años, y pudiéndose convertir en un nido de
una reactivación posterior.
 Tuberculosis secundaria: es el patrón de enfermedad que
aparece en personas sensibilizadas previamente. Se produce con
mayor frecuencia por reactivación de lesiones primarias latentes
muchas décadas después de que se produjera la infección inicial.
Clásicamente, la TBC secundaria se localiza en el vértice de uno de los
dos lóbulos superiores y afecta de una forma menos marcada a los
ganglios linfáticos. En este patrón, la cavitación se produce fácilmente
debido a la hipersensibilidad celular destructiva, produciendo erosión
de vías respiratorias y la diseminación a través de ella. El paciente,
para entonces, elimina esputo con bacilos y es extremadamente
contagioso. Los pacientes con inmunodeficiencia grave, desarrollan
otro tipo de patrón de la enfermedad, ya que no producen cavitaciones
y pueden presentarse tuberculosis extrapulmonar (tuberculosis milliar).
Lepra
Es una enfermedad infectocontagiosa, causada por el
Mycobacterium leprae, afecta principalmente a la piel y los nervios
periféricos. El contagio requiere un contacto íntimo y prolongado con
un infectado. Cuando la infección se produce antes de que se haya
definido el estado inmunológico se produce lepra indeterminada, a
partir de aquí la enfermedad puede curar o evolucionar hacia
cualquiera de las otras formas de lepra.
 Lepra indeterminada: es la forma de comienzo en todos los
pacientes. Las lesiones características son máculas hipocrómicas o
eritematosas únicas o muy escasas.
 Lepra tuberculoide: corresponde a una reacción inflamatoria
granulomatosa, y sucede cuando existe un grado de resistencia bueno,
pero no total. La fuerte respuesta inmune celular, destruye los bacilos
por medio de granulomas formados por células epiteloides
(macrófagos), con ocasionales células gigantes y rodeadas por
abundantes linfocitos. La baciloscopía es negativa.
 Lepra lepromatosa: sucede cuando hay anergia total hacia el
M. leprae. En este caso la inmunidad celular no es capaz de eliminar
los bacilos (la baciloscopía es siempre positiva). Las lesiones aquí son
los lepromas, formaciones nodulares o infiltraciones difusas localizadas
en la cara, el tronco y las extremidades. Afecta piel, mucosas, nervios y
órganos internos.
 Lepra bordeline: es una forma intermedia entre la
lepromatosa y la tuberculoide, cursa con grados variable de afectación
que según se acerque más a la forma tuberculoide o lepromatosa se
llamará bordeline tuberculoide o bordeline lepromatosa,
respectivamente.
Sífilis
Es una enfermedad infecciosa venérea crónica causada por la
espiroqueta Treponema pallidum. Una vez en el huésped, los
organismos se diseminan con rapidez hasta lugares distantes
utilizando los vasos sanguíneos. A los 21 días aproximadamente,
después de la infección, aparece la lesión primaria, denominada
chancro. La respuesta inmunitaria humoral consiste en la formación de
dos anticuerpos, los que forman reacciones cruzadas (no
treponémicos) y los específicos (treponémicos); Sin embargo esta
respuesta humoral no erradica los organismos.
 Sífilis primaria: el chancro de la sífilis primaria comienza con
una pápula firme y pequeña que aumenta de tamaño gradualmente y,
finalmente, produce una úlcera indolora de bordes bien definidos e
indurados y una base húmeda y limpia. Al resolverse el chancro, la
enfermedad evoluciona a su segunda etapa.
 Sífilis secundaria: las manifestaciones son variadas:
linfoadenopatía generalizadas y varias lesiones mucocutáneas. El
examen histológico muestra la lesión sifilítica patogmónica, una
endoarteritis proliferativa con infiltrado inflamatorio acompañante con
células plasmáticas abundantes, que desemboca en fibrosis
perivascular y estrechamiento de la luz.
 Sífilis terciaria: se desarrolla en un tercio de los pacientes no
tratados, y se caracteriza por manifestaciones cardiológicas o
neurológicas. Existe también un tipo de sífilis terciaria denominada
benigna, que se presenta con el desarrollo de múltiples gomas en
varias localizaciones (huesos, piel, mucosas de la vía respirataria). El
goma es una masa firme e irregular de tejido necrótico, rodeada por
tejido conectivo elástico. En el examen microscópico, se aprecia que el
goma contiene una zona central de necrosis coagulativa rodeada por
un infiltrado inflamatorio mixto compuesto por linfocitos, células
plasmáticas, macrófagos activados (células epiteloides), células
gigantes ocasionales y una zona periférica de tejido fibroso denso.
El diagnóstico de sífilis se hace mediante serología, dosando los
anticuerpos. Para dosar los anticuerpos no treponémicos (cardiolipina),
se utiliza la VRDL, esta prueba resulta positiva en los pacientes sin
tratar luego de 4-6 semanas de la infección (sífilis secundaria). El
dosaje de anticuerpos treponémicos, normalmente se mantiene
positivo indefinidamente, incluso después del éxito del tratamiento.
Leishmaniasis
Es un grupo de enfermedades parasitarias causada por
protozoarios flagelados del género Leishmania. Su ciclo necesita de un
vector artrópodo, en el que se desarrolla el promastigote, y de un
vertebrado huésped, en cuyo macrófagos se desarrolla el amastigote.
Las leishmaniasis se clasifican en cutáneas, mucosas y viscerales,
según la manifestación clínica.
 Leishmaniasis cutánea: en el lugar de la picadura aparece
una pequeña mácula rojiza que evoluciona a un nódulo duro, no
doloroso, con una costra espesa muy adherida. La lesión tiende a la
curación espontanea, con cicatriz atrófica.
 Leishmaniasis cutáneo-mucosa: en principio la lesión
cutánea evoluciona mal, y hace metástasis en mucosas como la
rinofaringe, tráquea y esófago. Las lesiones se ulceran y es frecuente
las sobre infección.
 Leishmaniasis visceral o Kala-azar: suele ser mortal si no se
trata, y afecta principalmente bazo, hígado y médula ósea. El 70% de
los casos se asocia sida.
El diagnóstico se basa en la observación directa de amastigotes.
También se emplea métodos inmunológicos, por demostración de
inmunidad celular con la intradermorreacción de Montenegro, que
revela la hipersensibilidad retardada de las formas cutáneas y muco-
cutáneas. Su positividad está determinada por la aparición a las 48 h
de una induración de más de 5 mm de diámetro en el punto de
inoculación.
Sarcoidosis
Es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida
caracterizada por la acumulación de linfocitos T, macrófagos activados
y granulomas no caseificantes en los órganos afectados. Los órganos
de afectación más frecuente son ganglios linfáticos, pulmones, ojos y
piel. El diagnóstico se hace por exclusión de otras enfermedades
granulomatosas.
Se la considera una respuesta inmunológica anormal, de un
huésped genéticamente susceptible, a una de varias exposiciones
ambientales posibles. En los tejidos afectados, los linfocitos CD4+ y los
macrófagos activados se transforman en células epitelioides y gigantes
multinucleadas, para dar lugar a la formación de granulomas. Puede
existir necrosis fibrinoide central sin caseosis.
El 90% de los casos se manifiesta como sarcoidosis intratoráxica.

Rechazo de trasplante
Reconocimiento inmunitario de los aloinjertos
El reconocimiento inmunitario de un tejido o células no propias
(aloinjerto), se basa en las moléculas del CPH, y hay dos mecanismos
principales:
 Reconocimiento directo: contrario a la regla general que dice
que los LT reconocen antígenos solo presentados por su tipo de
moléculas CPH de las células presentadoras de antígeno. En este caso
los LT reconocen las moléculas de CPH alogénicas (extrañas) unidas a
cualquier péptido. Esto sugiere reacciones cruzadas por similitud
estructural entre ambos CPH. Todo conlleva a la activación de una
respuesta humoral (citocinas de los LT CD4) y celular (LT CD8)
 Reconocimiento indirecto: en esta vía los LT reconocen las
moléculas del CPH después de haber sido captadas, procesadas y
presentadas por células presentadoras de antígeno propias del
huésped. Esta secuencia es similar a la presentación de otros
antígenos extraños.
Luego del reconocimiento por parte de los LT, estos destruyen las
células del tejido injertado, lo que da lugar a trombosis e isquemia del
injerto.
También puede producirse una reacción mediada por anticuerpos.
Si estos anticuerpos estaban preformados en el huésped (por ej.: en
una mujer multípara, o receptor de sangre), se produce un rechazo
híperagudo, con trombosis e isquemia consiguiente. Este tipo de
rechazo se ha disminuido enormemente al buscar previo trasplante
anticuerpos en el huésped.
Morfología del trasplante renal
Se clasifica en:
 Hiperaguda (minutos- horas): el órgano se vuelve
rápidamente cianótico, moteado y flácido, y puede excretar solo unas
pocas gotas de líquido sanguinolento. La histología se caracteriza por
arteritis y arteriolitis aguda, trombosis vascular y necrosis isquémica
generalizada.
 Aguda (semana a meses): está causado por mecanismos
inmunitarios celulares y humorales. Los acontecimientos celulares se
observan en el intersticio como edema, hemorragia e infiltración de
linfocitos; mientras que en los capilares glomerulares hay gran cantidad
de células mononucleares, que pueden infiltrar también los túbulos y
causar necrosis tubular focal. Por otro lado los acontecimientos
humorales (causados por anticuerpos) producen vasculitis.
 Crónica (meses a años): el rechazo crónico está dominado
por cambios vasculares, fibrosis intersticial y pérdida del parénquima
renal. Las lesiones vasculares, en último término, dan lugar a isquemia
renal, que se manifiesta como pérdida o hialinización de los
glomérulos, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
 Injerto vs huésped (días a semanas): se produce cuando los
LT o sus precursores inmunitariamente competentes son trasplantados
a receptores que presentan cierto grado de inmunosupresión. Es
frecuente en el trasplante de células madres hematopoyéticas (también
puede producirse en el trasplante de órganos sólidos ricos en células
linfoides, como el hígado). Los órganos diana principales son hígado,
piel y e intestino. La forma crónica se manifiesta clásicamente por
lesiones cutáneas similares a las de la esclerosis sistémica.
Métodos para mejorar la supervivencia del injerto
 Mejor emparejamiento del donante – receptor.
 Medicamentos inmunosupresores (los fármacos actuales son
tan buenos, que en órganos como corazón, pulmón e hígado, interesa
más la compatibilidad anatómica que la inmunológica).
 Para salvar los efectos indeseados de los inmunosupresores,
se está trabajando para inducir la tolerancia específica del donante en
los linfocitos T del huésped, utilizando CPA del donante en etapas
previas al trasplante.

Respuestas inmunitarias inadecuadas: enfermedades autoinmunes

Son el resultado de una respuesta inmunitaria del organismo frente Antitiroideos
a sus propios tejidos o componentes tisulares, mediada por Ac. Hipoadrenocor-
anticuerpos (autoanticuerpos) o mediada por células. Suprarrenal E. Addison
antiadrenales ticismo
Ac. Factor
Gastritis Anemia
Tolerancia inmunológica Estómago intrínseco y
autoinmune perniciosa
La tolerancia inmunológica es la falta de respuesta a un antígeno antiparietales
inducida por la exposición de linfocitos a dicho antígeno. La DBT por
autotolerancia hace referencia a la falta de reactividad inmunitaria Ac anticélulas
Páncreas DBT tipo I citotoxicidad
frente a los propios antígenos. Las personas normales son β
celular
autotolerantes, y las enfermedades autoinmunitarias son consecuencia Fatiga muscular
del fracaso de la autotolerancia. Músculo Miastenia Ac. Recp.
(Hipersensibilidad
 Tolerancia central: es la supresión mediante apoptosis de los esquelético gravis Acetilcolina
tipo III)
linfocitos T y B autorreactivos durante su maduración en los órganos
linfoides centrales (algunos LT autorreactivos no sufren apoptosis y se Enfermedades Autoinmunes no específicas de órgano
convierten en LT reguladores).
 Tolerancia periférica: los mecanismos que silencian a los Enfermedad Órganos afectados
linfocitos T autorreactivos son varios: Piel
o Anergia: es la pérdida de la función linfocítica, al Riñón
unirse este con su antígeno (autoantígeno) hay ausencia de LES Articulaciones
señales coestimuladoras (moléculas B7), por lo que no Corazón
responde al antígeno Pulmón
o Supresión por linfocitos T reguladores. Esclerosis Piel
o Muerte celular inducida por activación: sucede por sistémica Intestino
la unión de moléculas Fas idénticas coexpresadas en el progresiva Pulmón
momento del reconocimiento de autoantígenos. Poliomielitis y Piel
dermatomiositis Músculo esquelético
Enfermedades Autoinmunes específicas de órgano Articulación
Enfermedad
Pulmón
Órgano Enfermedad Anticuerpo Observaciones reumatoidea
Vasos
Piel Vitíligo - Hipopigmentación
Tiroides E. Graves Ac. Recp. TSH Hipertiroidismo
Tiroides E. Hashimoto Ac. Hipotiroidismo
 Lupus eritematoso sistémico
Es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica con clínica y
comportamiento muy variable; impredecible, con remisiones y recidivas
de comienzo agudo o insidioso. Afecta principalmente la piel, los
riñones, las articulaciones y el corazón. Se asocia a autoanticuerpos
antinucleares (ANA), y puede existir superposición con otras
enfermedades autoinmunitarias. La patogenia esta estrechamente
relacionada con la genética, aunque también hay factores ambientales
que pueden desencadenar los síntomas, por ejemplo la radiación UV
solar, que provoca apoptosis aumentando la carga de fragmentos
nucleares. No se ha demostrado que los ANA puedan penetrar en
células intactas
La mayor parte del daño orgánico en el LES se debe al depósito de
inmunocomplejos. La biopsia de piel y riñón, demuestra depósitos
granulares difusos e intensos (hipersensibilidad tipo III). La piel se halla
afectada en la mayoría de los pacientes, y es frecuente observar el
“patrón en alas de mariposa”, caracterizado por un exantema
eritematoso o máculo papilar sobre los malares y el puente de la nariz.
Mientras que la afectación renal (glomerulonefritis por depósito de
complejos) lleva a la insuficiencia renal, y es la causa más común de
muerte en el LES.
Artritis reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta a
muchos tejidos, principalmente a las articulaciones, progresa hasta
destruir el cartílago y el hueso subyacente, con aparición de artritis
incapacitante.
Síndrome de Sjögren
Es una enfermedad caracterizada por sequedad de ojos y boca, y es
consecuencia de una destrucción de mediación inmunitaria de las
glándulas lagrimales y salivales. Puede aparecer como un fenómeno
aislado, o asociarse con otra enfermedad autoinmune.
Esclerosis sistémica (esclerodermia)
Se caracteriza por la fibrosis excesiva de varios tejidos,
enfermedad vascular obliterante y signos de autoinmunidad (por la
producción de varios autoanticuerpos). Se denomina esclerodermia
porque su principal órgano diana es la piel, aunque las lesiones
también pueden aparecer en el tubo digestivo, pulmones, riñones, del
corazón y del músculo esquelético.
Hoja deliberadamente en blanco.
 UNIDAD 6: trastornos metabólicos
Trastornos metabólicos. Definición. Trastornos metabólicos locales. Trastornos generales. Formas congénitas. Forma adquirida de
trastornos metabólicos.
Diabetes mellitus. Definición. Tipos. Fisiopatogenia y morfología de las lesiones más frecuentes. Síndrome metabólico, concepto,
lesiones anatomopatológicas asociadas.

Trastornos metabólicos

El metabolismo es el conjunto de reacciones bioquímicas y
procesos físico-químicos interrelacionados que ocurren en una célula y
en el organismo y son la base de la vida a escala molecular. Un
trastorno metabólico ocurre cuando hay reacciones químicas
anormales que interrumpen este proceso. Cuando esto pasa, es
posible que las sustancias necesarias para la vida se acumulen en
exceso o que sean escasas. Existen diferentes grupos de trastornos,
algunos son causados por enzimopatías (afectan el metabolismo de
aminoácidos, purinas y pirimidinas, porfirinas, el depósito en los
lisosomas o alteran los peroxisomas); otro grupo, de origen claramente
poligénico y ambiental, son las enfermedades del tejido adiposo y
obesidad, del metabolismo lipídico y del metabolismo hidrocarbonado,
con la diabetes mellitus como protagonista principal.

Páncreas endócrino
El páncreas endócrino está compuesto por islotes de Langerhans las PP polipéptido pancreático. La enfermedad más importante del
que contienen cuatro tipos celulares principales (células β, α, δ y PP). páncreas es la diabetes mellitus, que en este capítulo se abordará en
Las células β producen insulina, las α glucagón, las δ somatostatina, y detalle.

Diabetes, introducción
Concepto
Diabetes, es un grupo de enfermedades metabólicas crónicas,
definidas por una característica común, la HIPERGLUCEMIA. La
hiperglucemia puede deberse a
 Defectos en la secreción de Insulina.
 Defectos en la acción de Insulina.
 Defectos en secreción y acción de Insulina.
La hiperglucemia crónica y la desregulación metabólica (de
hidratos de cárbono, lípidos y proteínas) de la diabetes mellitus pueden
asociarse a un daño secundario de múltiples órganos, especialmente
riñones, ojos, nervios y vasos sanguíneos.
Diagnóstico
Normalmente las concentraciones de glucosa en sangre se
mantienen entre 60 a 110 mg/dl. El diagnostico se establece por una
elevación de la glucemia con uno de los criterios siguientes:
 Glucemia casual ≥ 200 mg/dl + PPP (poliuria, polidipsia,
pérdida de peso)
 Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl en más de una ocasión
 PTOG ≥ 200 mg/dl (prueba de tolerancia oral a la glucosa,
consistente en medir la glucemia tras 2hs de una sobrecarga con 75 g
de glucosa)
 Hbg A1c ≥ 6,5 % (permite conocer la glucemia en sangre de
los tres últimos meses)
Las alteraciones metabólicas de los hidratos de carbono se
producen de forma escalonada. Se considera que un paciente tiene
tolerancia alterada a la glucosa (o prediabetes) cuando:
 Glucemia en ayunas ≥ 110 pero < 126 mg/dl.
 PTOG ≥ 140 pero < 200 mg/dl.
Estos sujetos tienen un gran riesgo de desarrollar una diabetes
franca.
Tipo de diabetes
La inmensa mayoría de los casos de DBT entran dentro de alguno
de estos dos grupos:
 Diabetes de tipo I (DTI): INSULINODEPENDIENTE. Se debe
a una deficiencia en la secreción de insulina, ocasionada por una
destrucción de los islotes de Langerhans, generalmente de origen
autoinmune. Es responsable del 5 al 10% de los casos
aproximadamente.
 Diabetes de tipo II (DTII): NO INSULINODEPENDIENTE. Es
provocada por una combinación de una resistencia periférica y una
respuesta compensadora inadecuada de secreción. Representa el 90 a
95% de los casos de DBT
Fisiología normal de la insulina
y homeostasis de la glucosa
La homeostasis de la glucosa está regulada por tres procesos
interrelacionados:
 Producción de glucosa en el hígado.
 Captación y utilización de glucosa por parte de los tejidos
periféricos.
 Acciones de hormonas reguladoras (insulina, glucagón)
Durante el ayuno, la concentración de glucosa está determinada
por el aporte de glucosa hepático. Después de la ingesta comienza la
secreción de insuli9na en respuesta a la hiperglucemia. La principal
función metabólica de la insulina es aumentar la velocidad de
transporte de glucosa hacia el interior de ciertas células (músculo
estriado y cardiaco, adipocitos y cerebro). En las células musculares la
glucosa se almacena como glucógeno, en los adipocitos como un
lípido. La insulina promueve la síntesis de glucógeno, lípidos y
proteínas, y además inhibe la degradación de estas macromoléculas,
por lo que la insulina se considera una hormona anabólica.

Patogenia

DBT Mellitus Tipo I DBT Mellitus Tipo II

Es una enfermedad autoinmunitaria en la que la destrucción
inmunológica de las células pancreáticas provoca un déficit de la
secreción de Insulina; aunque un subtipo, conocido como DBT I
idiopática, es de causa desconocida. La DBT I se desarrolla en la
infancia, se manifiesta en la pubertad y evoluciona con la edad, la
mayoría de los pacientes dependen de la insulina exógena para su
supervivencia. Los mecanismos involucrados son:
 Factores genéticos: HLA DR3 y DR4 (6p21).
 Factores ambientales: infecciones virales por mimetismo
molecular (rubeola, parotiditis, coxsackie, CMV, retrovirus), dietéticos
(leche de vaca, carne roja), stress, déficit de Vitamina D, sobrepeso.
No existen relaciones consistentes entre factores ambientales
específicos y desarrollo de la DBT I y los mecanismos mencionados
son meramente especulativos.
 Factores autoinmunes: anticuerpos ICA (contra islotes), IAA
(contra insulina), otras proteínas de célula β- pancreática
Es una enfermedad multifactorial compleja. Los factores
ambientales como la vida sedentaria y obesidad tienen una gran
influencia, aunque también están implicados factores genéticos (genes
diabetógenos). Los defectos metabólicos implicados son:
 Resistencia periférica de insulina.
 Disfunción pancreática con secreción anómala de insulina.
La resistencia a la insulina antecede a la hiperglucemia, y está
provoca una respuesta compensadora en la secreción de insulina
(hiperinsulinemia). A la larga, el páncreas no da basto y termina
lesionado e imposibilitado para continuar su secreción.
Obesidad y resistencia a la insulina
El término síndrome metabólico es un conjunto de signos y
síntomas dominados por la obesidad, acompañados por resistencia a
la insulina, tolerancia alterada de glucosa y factores de riesgo
cardiovasculares (HTA, perfiles lipídicos anómalos). La relación entre
obesidad y la resistencia a la insulina puede establecerse por una de
las siguientes vías posibles:
 Exceso de ácidos grasos libres (AGL): los AGL intracelulares
de músculo y hepatocitos esta aumentado en individuos obesos, estos
AGL son inhibidores de la señalización de insulina.
 Inflamación: un entorno inflamatorio permisivo (mediado por
citocinas segregadas en respuesta al exceso de nutrientes como AGL,
-cuando los nutrientes no se pueden almacenar, se desencadena
Complicaciones crónicas
Las complicaciones más significativas de la diabetes son las
alteraciones vasculares, el daño renal y las lesiones que afectan a los
nervios periféricos y a los ojos. La patogenia de las complicaciones a
largo plazo de la diabetes es multifactorial, si bien la hiperglucemia
persistente (glucotoxicidad) parece ser clave. Hay varias vías
metabólicas implicadas:
 Formación de productos finales de la glucación avanzada
(PFGA): se forman como consecuencia de reacciones entre los
precursores derivados de la glucosa y proteínas. Como consecuencia
hay liberación de citocinas, producción de ERO, aumento de la
actividad procuagulante. Los PFGA también pueden atrapar LDL en las
paredes de los grandes vasos, acelerando la ateroesclerosis. Incluso la
albumina puede quedar atrapada dentro de capilares, proceso
responsable de la microangiopatía diabética.
 Activación de la proteína cinasa C (PKC): la hiperglucemia
intracelular produce aumento de la concentración de DAG (segundo
mensajero) esté produce activación de muchas vías intracelulares. Los
efectos son numerosos, entre ellos se destacan la producción de VEGF
implicada en la neovascularización que se observa en la retinopatía
diabética.
 Trastornos en las vías de los polioles: algunos tejidos no
necesitan insulina para captar glucosa (nervios, cristalino, riñones y
vasos sanguíneos), en ellos, la hiperglucemia provoca un aumento de
glucosa intracelular, ésta es metabolizada por la encima aldosa
reductasa a sorbitol y luego a fructosa. Estas reacciones utilizan
NADPH, que finalmente se agota, imposibilitando que las células
sinteticen glutatión, un potente antioxidante, por lo que aumente la
susceptibilidad ante el estrés oxidativo.
A continuación se describe las complicaciones de la diabetes en
los diferentes órganos.
Páncreas
Las lesiones en el páncreas son inconstantes y raras. Es posible
observar algunas de estas lesiones:
 Reducción del número y del tamaño de los islotes:
observable principalmente en DBT I.
 Infiltrado leucocítico en los islotes: principalmente células
mononucleares, tanto en DBT I como en DBT II.
 Sustitución por amiloide en la DBT II de larga evolución:
también puede observarse fibrosis.
inflamación-) provoca tanto resistencia a la insulina como disfunción de
células β (con reclutamiento de mononucleares)
 Adipocinas: son moléculas liberadas por el tejido adiposo
actuando como tejido endocrino, capaces de disminuir la sensibilidad a
la insulina.
 Receptor δ activado por el proliferador de plaquetas: la
activación de este receptor produce secreción de adiponectina
(antihiperglucemiantes)
Enfermedad macrovascular diabética
La ateroesclerosis se acelera en los pacientes diabéticos, aunque
la clínica es indistinguible de la ateroesclerosis en pacientes no
diabéticos. El infarto de miocardio provocado por ateroesclerosis de
arterias coronarias es la primera causa de muerte en diabéticos.
Microangiopatía diabética
Se caracteriza por le engrosamiento de la membrana basal, tanto
en capilares (piel, músculo esquelético, retina, glomérulos renales)
como en estructuras no vasculares (túbulos renales, cápsula de
Bowman, nervios periféricos). La microangiopatía subyace al desarrollo
de la nefropatía, la retinopatía y algunas formas de neuropatía
diabética.
Nefropatía diabética
En la patogenia de la complicación renal intervienen las vías
mencionadas anteriormente. La historia evolutiva de la nefropatía
diabética se divide en cuatro períodos:
 Nefropatía diabética incipiente: caracterizada por
microalbuminuria e hiperfiltración glomerular.
o De 300 mg a 500 mg en 24 hs.
o 3 tomas separadas por una semana.
o Reversible.
 Nefropatía diabética clínica temprana: con macroproteinuria
(superior a 500 mg/24 h) e hipertensión arterial.
o Más de 500 mg en 24 hs, puede llegar a rango
nefrótico.
o Generalmente asociada a HTA y eventos
cardiovasculares.
 Nefropatía diabética clínica avanzada: se agrega a todo lo
anterior disminución del filtrado glomerular (depuración de creatinina
por debajo de 50 mL/min).
 Nefropatía diabética en etapa de insuficiencia renal
avanzada: cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 mL/min.
Algunos factores que aumentan el riesgo y condicionan evolución
de NFP-DBT son:
 HTA.
 Mayor ingesta de proteínas dieta.
 Falta control metabólico
 Etilismo.
 Dislipemia.
 Tabaquismo.
 Complicaciones oculares diabéticas
Las complicaciones oculares pueden producirse en forma de
retinopatía, formación de cataratas o glaucoma.
 Retinopatía no proliferativa: incluye hemorragias
intrarretinarias, microaneurismas y edema.
 Retinopatía proliferativa: es un proceso de
neovascularización. Hay adherencias al vítreo, y puede haber
hemorragias por roturas de los nuevos capilares, la organización de las
hemorragias puede empujar la retina y producir desprendimiento.

Neuropatía diabética
La alteración más frecuente es la neuropatía periférica simétrica
de miembros inferiores, donde la pérdida sensitiva es más marcada
que la motora. Otras formas son neuropatía autónoma, con
alteraciones en la función intestinal, vejiga urinaria y, a veces,
impotencia sexual y mononeuropatía.

Complicaciones cutáneas
La patogenia se relaciona con la mayor susceptibilidad para las
infecciones y con la microangiopatía.
 Ulceras isquémicas
 Maculas híper pigmentadas en la cara anterior de las
piernas.
 Necrobiosis lipoidea, pretibial
 Xantomatosis eruptivas
 Escleredema DBT
 Infecciones muco cutáneas
 Dedo en gatillo

Pie diabético
La patogenia del pie diabético tiene como factores principales
la vasculopatía y la neuropatía junto a la mayor susceptibilidad de
infecciones.
Hoja deliberadamente en blanco.
 UNIDAD 7: crecimiento patológico I (no neoplásico)
Trastornos del desarrollo y el crecimiento celular y tisular. Clasificación general cualicuantitativa. Agenesia. Aplasia. Hipoplasia.
Atrofia. Hipertrofia. Hiperplasia. Metaplasia. Displasia. Concepto, descripción macro y microscópica y fisiopatológica de los ejemplos
fisiológicos y patológicos más frecuentes.
Introducción
Crecimiento normal: las células se diferencian y proliferan para
sustituir las que se pierden por el desgaste o enfermedad; esto
mantiene la integridad anatómica y la homeostasis funcional de los
tejidos, órganos y del organismo en conjunto.
Crecimiento patológico: es aquel que escapa al plan filo y
ontogénico del organismo.
 Filogenia: historia del desarrollo de un tipo orgánico o especie
desde la forma más simple. (evolución de especies)
 Ontogenia: evolución o desarrollo del ser organizado individual
a partir del huevo cigota. (desarrollo individual)
Clasificación cualicuantitativa. Ejemplos
El crecimiento patológico no neoplásico comprende cambios
cualicuantitativos del desarrollo tisular que pueden o no ser reversibles.
Se clasifican de la siguiente forma:
CUANTITATIVO CUALITATIVO
Agenesia
N° Aplasia Metaplasia
Displasia
- Hipoplasia
Anaplasia
Atrofia
Vol. Distrofia
Hipotrofia
Coristoma
N° Hiperplasia Hamartoma
+
Vol. Hipertrofia
Agenesia: carencia total del órgano por trastorno genético, con
ausencia del primordio del mismo. Ej. Agenesia renal, agenesia
pulmonar.
Aplasia: falta total del desarrollo de un órgano por factores que obran
deteniendo su evolución.
Cuando agenesia o aplasia afectan órganos únicos, son
incompatibles con la vida (anencefalia, agenesia de páncreas); si
afectan órganos bilaterales y/o múltiples son compatibles con la vida
con distinto grado de repercusión (agenesia pulmonar, renal)
Hipoplasia: desarrollo parcial del órgano. Ej. Hipoplasia renal.
Atrofia: disminución del volumen de un órgano que adquirió
previamente su desarrollo total. Se debe a la reducción del volumen
y/o del número de células que lo componen y de su actividad
metabólica. Ej. Atrofia senil del cerebro.
Hipertrofia e hiperplasia
La hipertrofia es el aumento del tamaño de las células que provoca
un incremento del tamaño del órgano. Este concepto contrasta con la
hiperplasia, en el que se produce un incremento del número de células.
Ambos procesos pueden coexistir y responder a estímulos fisiológicos
o patológicos.
La hipertrofia ocurre cuando las células tienen una capacidad de
división limitada. Por ejemplo, en el útero durante la gestación ocurre
hipertrofia e hiperplasia fisiológica del músculo liso; mientras que en el
músculo estriado y cardiaco, solo ocurre hipertrofia. En las células
hipertróficas se encuentra una mayor cantidad de proteínas
estructurales y orgánulos.
Los mecanismos responsables de la hipertrofia son estímulos
mecánicos como el estiramiento, y estímulos tróficos como los factores
de crecimiento u hormonas adrenérgicas. La hiperplasia responde sólo
a estímulos tróficos, y debe destacarse que si cede la estimulación,
desaparece la hiperplasia, lo que la distingue del cáncer. No obstante,
la hiperplasia patológica constituye un suelo fértil en el que, a la larga,
puede surgir la proliferación cancerosa.
Adaptaciones celulares: son cambios reversibles en el número, el
tamaño, el fenotipo, la actividad metabólica o las funciones de las
células en respuesta a los cambios de su entorno. Pueden ser
fisiológicas o patológicas:
 Hiperplasia.
 Hipertrofia.
 Atrofia.
 Metaplasia.
Hipotrofia: disminución parcial del tamaño del órgano o tejido. Ej.
hipotrofia muscular por inmovilización.
Hiperplasia: aumento del tamaño de un órgano o tejido a expensas del
aumento del número de células. Algunos ejemplos son: hipertiroidismo:
enfermedad de Graves Basedow; Síndrome de Cushing; Hiperplasia de
la glándula mamaria (lesión precursora).
Hipertrofia: es el aumento del tamaño de un órgano o tejido a
expensas del aumento del volumen de las células. Ej. Hipertrofia
muscular por ejercicio.
Metaplasia: transformación de un tejido maduro en otro de la misma
especie. Ej. Esófago de Barret.
Displasia: alteración citoarquitectural de un tejido. Crecimiento
desordenado. Ej. displasia de cérvix.
Anaplasia: implica una desdiferenciación o ausencia de la normal
diferenciación estructural y funcional de células sanas.
Distrofia: trastorno que afecta la nutrición y el crecimiento tisular. Ej.
Distrofia Neuromuscular de Duchenne
Coristoma (tejido heterotópico o heteroplasia): desarrollo embrionario
de tejido normal en lugares donde estos no existen. Por ej. en la
submucosa del estómago, el duodeno o el intestino delgado puede
encontrarse un pequeño nódulo de sustancia pancreática bien
desarrollada y organizada.
Hamartoma: disposición anormal de tejidos presentes normalmente en
un área que ocurre durante el desarrollo embrionario. Por ejemplo, el
hamartoma condroide pulmonar contiene islotes de cartílago
desorganizado, pero histológicamente normales.
Ejemplos de hipertrofia e hiperplasia fisiológica
 Hipertrofia de músculo esquelético en atletas.
 Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso del útero durante la
gestación.
 Hiperplasia hormonal en la glándula mamaria (pubertad y
embarazo)
 Hiperplasia compensadora, cuando una porción del tejido es
eliminada o está enferma.
Ejemplos de hipertrofia e hiperplasia patológica
 Hiperplasia endometrial (inducida por estrógeno). Es una lesión
precursora para carcinoma de endometrio.
 Hiperplasia prostática benigna (inducida por andrógenos)
 Hiperplasia como respuesta a infecciones virales, como el HPV que
produce verrugas cutáneas y varias lesiones mucosas constituidas
por masa de epitelio hiperplásico.
 Hipertrofia del miocardio en estenosis.
 HIPERPLASIA HIPERTROFIA
Definición ↑ NUMERO de células ↑ TAMAÑO de las células
Ejemplos Próstata, Endometrio, Mama Músculo esquelético, Corazón
Tipos de células Estables y lábiles Permanentes (quiescentes)
Síntesis de ARN. Síntesis de ADN limitada
Síntesis de Ac. Nucleicos Síntesis de ADN y ARN
por poliploidia
Cantidad de ADN por célula Normal Normal
Mitosis Si No
ARN y proteínas por célula Normal Aumentado
Mitocondrias por célula Normal Aumentado

Atrofia y metaplasia
Atrofia
Como se definió antes, atrofia es la disminución del volumen de un
órgano que adquirió previamente su desarrollo total. Se debe a la
reducción del volumen y/o del número de células que lo componen, así
como también a la reducción de su actividad metabólica. Hay menor
síntesis de proteínas con aumento de su degradación en las células.
En las fases iniciales del proceso, las células atróficas pueden
tener una función disminuida, pero no están muertas. Sin embargo, la
atrofia causada por una reducción gradual del riego sanguíneo puede
alcanzar un punto en que las células tengan ya lesiones irreversibles y
mueran, sobre todo por apoptosis
Puede ser fisiológica o patológica, entre las causas se encuentran:
 FISIOLOGICA
o Estructuras embrionarias durante el desarrollo fetal.
o Útero luego del parto.
o Menopausia (pérdida de la estimulación endócrina).
 PATOLÓGICA
o Atrofia por desuso de músculo esquelético, cuando se
inmoviliza un hueso fracturado en un yeso o cuando se
deja al paciente en reposo absoluto en cama. Primero se
produce reducción del tamaño celular reversible, cuando el
desuso es prolongado disminuye el número de fibras
musculares esqueléticas por apoptosis.
o Reducción de irrigación de un tejido por una enfermedad
oclusiva arterial, por ejemplo en la edad avanzada el
encéfalo puede experimentar atrofia progresiva por
aterosclerosis: atrofia senil.
o Un tumor benigno que aumenta de tamaño puede provocar
la atrofia de los tejidos sanos que lo rodean por cambios
isquémicos por la presión ejercida.
Metaplasia
Consiste en la transformación reversible de un tejido maduro en
otro de la misma especie. El objetivo de este proceso es adquirir mayor
resistencia a un entorno adverso, cuando las células son sometidas a
estrés.
La metaplasia epitelial se ve ejemplificada claramente por dos
procesos adaptativos:
 Metaplasia de epitelio respiratorio: en fumadores habituales, el
epitelio respiratorio (cilíndrico pseudoestratificado, ciliado con
células caliciformes) se reemplaza por epitelio plano estratificado,
capaz de resistir mejor la agresión. Aunque se pierde mecanismos
protectores como la secreción de moco y el movimiento ciliar.
 Metaplasia de Barret: el constante reflujo gástrico somete a un
medio ácido al epitelio plano estratificado del esófago, lesionándolo
y desencadenando un cambio a cilíndrico, más parecido al epitelio
gástrico e intestinal, resistente al bajo pH.
Por otro lado la metaplasia de células mesenquimatosas es menos
frecuente, un ejemplo es la formación de tejido óseo sobre focos de
lesión.
A menudo en el epitelio metaplásico puede asentar una displasia.
Por ejemplo, en el epitelio escamoso la maduración progresiva habitual
de las células altas de la capa basal hasta las escamosas aplanadas
de la superficie puede perderse y ser reemplazadas por células de
aspecto basal desordenadas por todo el espesor. La mitosis no está
limitada a las capas basales, sino que pueden aparecer a todos los
niveles, incluyendo la superficie. Ej.: cuello uterino.
 UNIDAD 8: crecimiento patológico II (neoplasias benignas)

Introducción
Una neoplasia benigna es el crecimiento patológico, celular o Posibilidad de mortalidad
tisular, autónomo e irreversible, que liberado a su evolución natural Existen algunas situaciones relacionadas con las neoplasias
puede ser o no compatible con la vida del huésped. benignas done se pone en riesgo la vida del paciente, tales como:
 Obstrucción y compresión de estructuras vitales. Ej. Neoplasias del
Diferencia entre neoplasia benigna y maligna
SNC.
N. Benignas N. Malignas  Producción de sustancias. Ej. Adenomas hipofisarios.
Macroscopia Macroscopia  Potencial de malignización. Ej. Adenomas de colon. (por
• Mal delimitados, límites multiplicidad).
• Encapsulados (la mayoría)
difusos.  Asociación con otras patologías configurando síndromes (Ej.
con límites netos.
• Crecimiento infiltrativo, puede Síndrome Gardner → poliposis adenomatosa familiar).
• Crecimiento expansivo, lento.
ser lento o rápido
• Ausencia de necrosis y
• Presencia de necrosis y
hemorragia
hemorragia
Microscopia Microscopia
• Repiten la estructura del tejido • Presencia de anaplasia y
original mitosis atípicas
• Ausencia de anaplasia y • En general carecen de
mitosis atípicas diferenciación
Metástasis Metástasis
• No dan metástasis
• Invasión local mediante masas • Dan metástasis
expansivas bien delimitadas, • Invaden o Infiltran el tejido
sin infiltrar tejidos circundantes normal circundante
• Recidivas poco frecuentes

Nomenclatura
Neoplasia significa “crecimiento nuevo”, las células neoplásicas
siguen replicándose, aparentemente ajenas a las influencias
reguladoras que controlan el crecimiento celular normal. Se pueden
dividir en epiteliales, mesenquimales o mixtas.
En general, las neoplasias benignas se denominan añadiendo el
sufijo “oma” al tipo celular del que se origina el tumor. La nomenclatura
para tumores epiteliales benignos es más compleja, a veces se nombra
según el patrón macroscópico o microscópico, u otras veces según el
tipo de células que lo origina. Por ejemplo, el término adenoma se
aplica a neoplasias epiteliales benignas que producen patrones
glandulares (ej. adenoma de células tubulares renales), o a neoplasias
que provienen de células glandulares (ej. adenoma de glándula
suprarrenal), aunque ésta última no forme patrones glandulares.
Dentro de las neoplasias benignas epiteliales también son
frecuentes las siguientes denominaciones:
 Papiloma: neoplasia epitelial benigna del epitelio de revestimiento
que tiene proyecciones digitiformes o verrugosas visibles al MO o a
simple vista, recubiertas por epitelio maduro. Ejemplos:
o Piel.
o Vulva, vagina, cérvix, pene.
o Esófago: epitelio plano estratificado con eje conjuntivo
fibrovascular.
o Vejiga: epitelio transicional, de 7 o más capas de espesor y 0,5
a 2 cm.
o Mama.
o Laríngeos: solitarios (adultos aframbuesados, cuerdas vocales)
o múltiples (niños, HPV), plexos coroideos.
 Pólipo: proyecciones visibles macroscópicamente de la superficie
mucosa, constituidas por un eje fibrovascular recubiertos por
epitelio simple, cilíndrico o cúbico y se proyectan hacia la luz del
órgano. Ejemplos: colon (pólipos solitarios, poliposis múltiple
familiar), estómago, endocérvix, endometrio, nasales.
 Cistoadenoma: masas quísticas que típicamente se forman en
ovarios.

Nomenclatura de los tumores

(Se agrega de forma comparativa los tumores malignos, desarrollados en la unidad 9)
 Neoplasias benignas epiteliales
Adenoma de tiroides
Son masas solitarias generalmente derivadas del epitelio folicular
(A. foliculares). Se estudian con PAAF. Son clínica y morfológicamente
difíciles de distinguirlos de un nódulo dominante de bocio multinodular,
o de un carcinoma folicular.
En general los adenomas de tiroides no son precursores de
carcinomas.
 Macroscopia: 3 cm de diámetro promedio, encapsulados,
blandos, carnosos.
 Microscopia: arquitectura folicular de acuerdo al desarrollo:
fetal, embrionario, simple, coloide (TEORICA). El adenoma de Hürthle
se caracteriza por células eosinófilas).
Adenoma de colon
El 20 a 30% de los casos se presentan antes de los 40 años,
mientras que el 50% de los casos, después de los 60 años. Tienen
predisposición familiar y constituyen lesiones precursoras de
malignidad y multiplicidad.
Microscópicamente es frecuente observar un tallo de tejido
fibromuscular y vasos sanguíneos provenientes de la submucosa,
rodeado de epitelio normal no displásico. Se clasifican según su
morfología microscópica en tubulares, vellosos o mixtos; y según la
macroscopia en sésiles o pediculados.
La transformación maligna depende fundamentalmente del tamaño
(> 1 cm), arquitectura (sésiles), grado de displasia.
Los adenomas de colon son un tema tan importante que se
desarrollan en detalle más adelante en este texto.
Cistoadenomas
Son neoplasias benignas frecuentemente quísticas tapizadas por
células epiteliales altas, cilíndricas y llenas por un líquido seroso claro.
Pueden presentar pequeñas proyecciones papilares.
Pueden presentarse en:
 Ovario: 75% en mujeres entre 20 y 50 años.
Histológicamente se clasifican en serosos, mucinosos o
endometrioides.
 Apéndice cecal: mucinosos.
 páncreas: mucinosos.
 Glándulas salivales: tumor de Warthin.
Schwannoma
También llamados neurilenoma, son neoplasias benignas
derivadas de las células de Schwann. Los síntomas son por
compresión local del nervio o estructuras adyacentes. La mayoría son
esporádicos pero algunos se relacionan con neurofibromatosis tipo II.
 Macroscopia: masas bien delimitadas y encapsuladas unidas
al nervio pero que pueden separarse de él.
 Microscopia: dos patrones histológicos. Patrón A: moderada
celularidad constituida por fascículos alargados con escasa matriz
estromal. Patrón B: red laxa celular con cambios mixoides.
Ejemplos: neurilenoma de la porción vestibular del octavo par
craneal (mayor frecuencia), trigémino, raíces dorsales.
Neurofibroma
Son neoplasias benignas de piel o de nervios periféricos. Pueden
ser solitarios o estar asociados a la neurofibromatosis tipo I. Tienen
bajo riesgo de transformación maligna.
 Macroscopia: nódulos que pueden crecer y hacerse
pedunculados, a veces hiperpigmentados
 Microscopia: masas bien delimitadas compuestas por células
en forma de huso. El estroma es colagenizado con material mixoide.
Mola hidatidiforme
Neoplasia benigna del epitelio placentario. Es una degeneración
hidrópica de las vellosidades coriales, con proliferación trofoblástica
variable.
Son consecuencia de una fecundación anómala, ya sea que todo el
contenido genético sea aportado por dos espermatozoides (o uno
diploide) o que un huevo cigoto haya sido fecundado por dos
espermatozoides (o uno diploide). Dan lugar, respectivamente, a molas
completas o parciales.
 Mola completa: todas las vellosidades están comprometidas.
(patrón diploide 46 XX, o con menor frecuencia 46 XY). No hay partes
fetales. Mayor riesgo de coriocarcinoma.
 Mola parcial: algunas vellosidades son edematosas, con
proliferación trofoblástica focal (cariotipo triploide, por ej. 46 XXY).
Puede tener partes fetales.
El seguimiento se realiza por monitorización de HCG, que se
encuentra más elevada que durante un embarazo normal.
Morfología:
 Macroscopia: masa delicada y friable de estructuras quísticas
arracimadas de paredes finas translucidas formadas por vellosidades
edematosas
 Microscopía: hidropesia de vellosidades con hiperplasia
sincitial y trofoblástica, con desarrollo inadecuado o ausencia de la
vascularización.
El tratamiento se realiza con legrado, y las recidivas son
infrecuentes. Una minoría de casos da lugar a coriocarcinoma.
Nevus melanocítico
Es la neoplasia benigna congénita o adquirida de los melanocitos.
 Macroscopia: lesiones sólidas de color pardo amarronadas,
uniformemente pigmentadas, pequeñas (<6 mm de diámetro). Varían
de maculas relativamente planas a pápulas cutáneas elevadas con
bordes redondeados bien definidos.
 Microscopia: depende del tipo: dérmicos, de la unión,
intraepidérmicos, compuestos, azul, Spitz, en halo, congénitos y
displásicos.
Al igual que los adenomas de colón, este tema se retomará más
adelante.
 Neoplasias benignas mesenquimales
Fibroma
Es una neoplasia benigna derivada de los fibroblastos (células
fusiformes).
 Macroscopia: masas sólidas, generalmente esféricas,
encapsuladas, blanco grisáceos, de consistencia dura elástica.
 Microscopia: fibroblastos bien diferenciados y tejido conectivo
entremezclado
Ejemplos: ovarios, nervios, cavidad oral, piel, renal.
Lipoma
Es una neoplasia benigna derivada del tejido adiposo.
 Macroscopia: lesión redondeada, bien delimitada por una
cápsula fina. Generalmente aparecen en el tejido celular subcutáneo
(tronco, espalda, extremidades). Son blandos, móviles e indoloros.
 Microscopía: adipocitos maduros sin atipias.
Ejemplos: intestino, esófago, testículos, músculos estriados.
Condroma
Es una neoplasia benigna constituida por cartílago hialino. Son
generalmente lesiones solitarias, de localización en metafisis de
huesos tubulares (manos y pies).
 Macroscopia: alrededor de 3 cm, azules grisáceos
 Microscopía: nódulos de cartílago bien circunscriptos,
hipocelulares y con matriz hialina.
Osteoma
Es una neoplasia benigna ósea, clasificada dentro de los tumores
formadores de hueso.
 Macroscopia: lesiones que protruyen desde las zonas
subperiosticas de la corteza del hueso. De crecimiento lento y
generalmente solitarios.
 Microscopia: tejido óseo laminar y no laminar maduro
La localización más frecuente es en huesos de cara y cráneo. Pueden
causar problemas locales de obstrucción y estética, no suelen
malignizarse.
Osteoma osteide y osteoblastoma: son neoplasias benignas de
características similares, más frecuente en pacientes entre 20 y 30
años.
 Macroscopia: menos de 2 cm, masas redondeadas u ovales
de tejido hemorrágico granujiento de color pardo
 Microscopia: bien delimitados, formados por laberinto de
trabéculas conectadas por hueso reticular rodeado de osteoblastos.
Rodeado por estroma laxo con capilares dilatados y congestivos
La localización más frecuente es en huesos de las extremidades.
Leiomioma
Es la neoplasia benigna derivada del músculo liso.
 Macroscopia: son bien delimitados, redondeados, firmes de
coloración blanquecina de aspecto arremolinado
 Microscopía: células musculares lisas entrelazadas, de forma
y tamaño uniformes, con núcleo oval característico y prolongaciones
citoplasmáticas largas y finas. Escasas figuras mitóticas.
Neoplasias benignas mixtas
Teratoma maduro
Son tumores benignos de las células germinales. Se desarrollan
con mayor frecuencia en niñas y mujeres jóvenes durante años
reproductivos.
La mayoría son quísticos, revestidos por epidermis, con pelos y
material sebáceo untuoso. Al corte la pared es fina revestida por
epidermis opaca en la cual se observan pelos, dientes y en algunos
Ejemplos: útero, esófago, intestino delgado y grueso.
Rabdomioma
Es la neoplasia benigna derivada del músculo estriado. Es poco
frecuente y se encuentra más a menudo en el corazón.
 Macroscopia: masas de color blanco grisáceo que pueden
medir varios cm de diámetro.
 Microscopia: población mixta de células, las características
son unas grandes redondeadas con vacuolas cargadas de glucógeno y
separadas por bandas de citoplasma que discurren desde la
membrana plasmática hacia el núcleo (células arañas).
Hemangioma
Es la neoplasia benigna proveniente del endotelio vascular.
Consisten en vasos llenos de sangre que aparecen en la Infancia y
lactancia y tienden a involucionar espontáneamente.
La localización más frecuente es cabeza y cuello, aunque en un
trastorno denominado angiomatosis, pueden existir en el interior del
cuerpo (sobre todo en hígado).
Se describen dos variantes histológicas
 Capilar: rojizos brillantes, bien delimitados, de mm a cm,
lesiones en fresa. Microscópicamente se observa capilares
empaquetados separados por poco estroma.
 Cavernoso: masas de 1 a 2 cm de diámetro, blandas. En
cara, extremidades y otros. Microscópicamente se ven masas bien
definidas no encapsuladas, constituidas por espacios vasculares
grandes (cavernosos) separados por escaso tejido conectivo.
Linfangioma
Son el homólogo linfático benigno de los hemangiomas.
 Capilares (simples): se presentan predominantemente en
cabeza, cuello y axila. Macroscópicamente son lesiones elevadas o
pedunculadas, de 1 a 2 cm de diámetro. Microscópicamente se ve una
red de espacios linfáticos tapizados por endotelio. (Sin eritrocitos)
 Cavernosos (higromas quísticos): habitualmente se
encuentran en niños en cuello o axila. puede tener hasta 15 cm de
diámetro (llenando la axila o deformando el cuello). Son comunes en el
síndrome de Turner.
Meningioma
Neoplasia benigna derivada de las células meningoteliales de la
aracnoides. Pueden encontrarse por la superficie externa cerebral o en
el sistema ventricular.
 Macroscopia: masas redondeadas con base en la duramadre
bien definidas, encapsuladas y puede tener aspecto polipoide o en
placas y extenderse hacia el hueso.
 Microscopía: puede adoptar diversos patrones morfológicos:
sincitial, fibroblástico, transicional, psamomatoso, secretor,
microquistico
casos estructuras de otras capas germinales como tejido cartilaginoso,
óseo, nidos de epitelio bronquial y digestivo.
El 1% sufren transformación maligna.
Localizaciones: ovarios, testículos, sacrococcigeo.
(Robbins describe solo la localización en ovarios)
QUIZAS LA TEORICA SE REFIERE A UN CORIOCARCINOMA DE
ORIGEN GONADAL.
Hoja deliberadamente en blanco.
 UNIDAD 9: crecimiento patológico III (carcinogénesis)
Concepto de carcinogénesis. Carcinógenos. Características biológicas adquiridas por las células neoplásicas (Hannahan).
Disfunción del ciclo celular. Concepto y ejemplos de oncogenes, genes supresores de tumores, genes intervinientes en reparación de
ADN. Alteraciones de la diferenciación cular: desdiferenciación. Alteraciones de la polaridad y adhesión intercelular. Inestabilidad
cromosómica. Diferencias entre cáncer hereditario, familiar y esporádico.

Introducción
“Una neoplasia maligna es un crecimiento patológico, Características
autónomo e irreversible, celular o tisular del organismo, cuya
evolución natural es incompatible con la vida.” Estructura Atípica o heterotípica
Crecimiento Rápido e infiltrante
Crecimiento patológico: escapa al plan “filogenético y ontogenético” Cápsula Rara
del organismo. Recidiva Frecuente
Autónomo: no responde a las leyes que regulan el crecimiento y Necrosis-ulceración Frecuente
desarrollo en el organismo y no tiene un fin útil o predeterminado para Hemorragia Frecuente
el mismo. Vascularización De moderada a abundante
Siguen sus propias leyes, pero con autonomía relativa: Metástasis Son características
 Sustancias nutritivas. Efectos generales
Son la regla
 Acción bacteriana. en el huésped
 Hormono – dependencia.
 Mueren al morir el organismo huésped. Efectos generales de las neoplasias
Irreversible: crecimiento evolutivo e independiente del estímulo que lo malignas en el huésped
originó. 1. Cambios anatómicos
Evolución natural: evolución sin intervención externa (tratamiento, 2. Obstáculo mecánico
enfermedades intercurrentes), resulta incompatible con la vida. 2.1. Obstruir conductos
2.2. Comprimir parénquimas
Conceptos 2.3. Presionar grandes vasos
Tumor: suele utilizarse como sinónimo, solo denota tumefacción, 3. Obstrucción funcional por sustitución de tejido
hinchazón, aumento local del volumen. 4. Anemia
Cáncer: (latín: cangrejo). Se aplicó primeramente al cáncer de mama 5. Competencia nutritiva
por su semejanza morfológica: invasión del tejido adyacente mediante 6. Secreción de sustancias
prolongaciones similares a pinzas. “Se agarra a cualquier parte con la 7. Disminución de la inmunidad
misma obstinación que un cangrejo”. 8. Trastornos psíquicos
Oncología: (griego: onkos = tumor). Estudio clínico de las neoplasias. 9. Metástasis

Metástasis
Metástasis es la formación de nuevos focos neoplásicos en el
organismo como resultado de la propagación desde un foco primario.
La facultad de dar metástasis es carácter que distingue
indiscutiblemente a las neoplasias malignas de las benignas. (A saber,
gliomas y carcinoma basocelular no suelen dar metástasis).
Los focos secundarios tienen las mismas características
morfológicas, químicas y funcionales que el tumor primitivo, pero
menos invasivos, con límites más regulares, y a veces encapsuladas.
Puede tener mayor o menor diferenciación, aunque por el parecido
histológico puede estimarse el tumor primitivo.
Evolución de la metástasis
 Penetración: como consecuencia del crecimiento infiltrativo
invade vasos, espacios hísticos locales, cavidades, serosas.
 Separación de un grupo de células de la masa primaria.
 Diseminación y localización en un nuevo sitio.
 Fijación en una nueva localización.
 Proliferación y crecimiento ilimitado.
Vías de diseminación
 Vía linfática: es la más frecuente y la preferida por los
carcinomas.
 Vía sanguínea: preferida por los sarcomas a través de vasos
venosos (vena porta → hígado / venas sistémicas → pulmón). La
diseminación arterial es poco frecuente por la dificultad de penetrar sus
paredes.
 Vía nerviosa: a lo largo de las paredes de los nervios.
 Siembra en cavidades corporales: peritoneo, pericardio,
pleura.
 Trasplante directo: transporte por instrumentos quirúrgicos o
manos enguantadas.
 Otros: líquido cefalorraquídeo, bronquios, uréter y tejidos en
aposición: poco frecuentes.
Este tema se ampliará más adelante en este capítulo.

Criterios de malignidad
Celulares
Nucleares
 Hipercromasia o basofilia: pigmentación excesiva por
aumento de la cromatina.
 Macrocariosis: aumento del tamaño del núcleo.
 Anisocariosis: desigualdad en el tamaño de los núcleos entre
sí.
 Poiquilocariosis: desigualdad de la forma de los núcleos
entre sí.
 Marginación cromática: en formaciones toscas destacando el
contorno nuclear.
 Nucléolos: grandes, a veces múltiples.
 Número: existen células gigantes multinucleadas.
 Mitosis: abundantes, indican rápido crecimiento. Anormales:
bipolares, tripolares, multipolares, etc.
 Cariolisis: disolución y destrucción del núcleo.
Citoplasmáticos
 Escaso.
 Abundante.
 Depósitos anormales: melanina, queratina, mucina, etc.
 Vacuolización: formación de espacios ópticamente negativos.
 Citólisis: disolución y destrucción enzimática de las células.
Relación núcleo-citoplasma
Se encuentra alterada. El núcleo suele ocupar la mayor parte de la
célula y el cociente es de 1:1 o 2:1 en lugar del normal 1:4.
Tisulares
Organización:
 Pérdida de la estratificación normal.
 Pérdida de la polaridad.
 Túbulos y acinos irregulares, mal delimitados.
 Acumulación de productos de secreción.
Infiltración: invasión, destrucción y penetración de tejidos, se
extiende por planos de menor resistencia, más allá de límites
anatómicos.
Desmoplasia: capacidad de producir excesivamente su propio
estroma (por ej.: cáncer de mama, cáncer próstata) → dureza
característica.
 Estroma reacción: manifestación tisular de los mecanismos de
defensa del organismo. Ej. Infiltrado inflamatorio.
Necrosis: por riego sanguíneo insuficiente.
Hemorragia: frecuente en las formas ulceradas.
Relación de las células entre sí:
 Disminución de la adhesividad.
 Pérdida de la inhibición por contacto.
 Aumento de la motilidad.
 Aumento de la orientación por contacto.
 Síntesis de sustancias que dañan a las células normales.
Invasión vascular: a través de vasos linfáticos y sanguíneos, con
preferencia a las venas que tienen paredes más delgadas que las
arterias.
Síndrome paraneoplásico
Son el conjunto de signos y síntomas que se producen en
pacientes con cáncer y que no pueden explicarse fácilmente por la
diseminación local o a distancia del tumor, o por la elaboración de
hormonas no naturales al tejido de origen del tumor.
 Pueden ser la primera manifestación de una neoplasia
oculta.
 Pueden ser un problema clínico significativo, incluso
mortales.
Carcinogénesis
La carcinogénia es un proceso secuencial de alteraciones
moleculares que dan como resultado una transformación maligna
(cáncer). Como sabemos, el cáncer es una enfermedad genética,
adquirida, caracterizada por la acumulación de mutaciones en el ácido
nucleico de la célula tumoral. Una mutación es un cambio en la
secuencia normal del ácido nucleico que posteriormente se traduce en
una alteración celular.
Autosuficiencia de las señales de crecimiento
(PROLIFERACIÓN CELULAR)
Protooncogenes → Mutación → Oncogén → Oncoproteínas
Toda célula requiere para la transición hacia la fase G1 del ciclo
celular de factores de crecimiento. Las células tumorales, en general,
son independientes de la provisión exógena de estos factores, hecho
que sugiere que pueden generar sus propias señales para el
crecimiento.
Secuencia de acontecimientos de la proliferación celular en
condiciones fisiológicas:
Macroscopia: gran contraste con el tejido que lo rodea, fijos a ellos,
consistencia aumentada y mal delimitados. Al corte presentan
generalmente superficie homogénea, blanquecina y con tendencia a la
necrosis y hemorragia.
Clínico-biológicos
1. Síndromes cutáneos.
2. Manifestaciones cardiovasculares.
3. Síndromes metabólicos.
4. Síndromes endócrinos.
5. Manifestaciones óseas y reumáticas.
6. Síndromes neuromusculares.
7. Síndromes hemáticos.
8. Síndromes humorales.
Los síndromes más comunes son hipercalcemia, síndrome de
Cushing y endocarditis trombótica no bacteriana.
La hipercalcemia es frecuente en cáncer de pulmón y de mama, y
está relacionada con la síntesis de proteína relacionada con la
hormona paratiroidea (no se sintetiza la hormona, sino un homologo).
La hipercalcemia debida a metástasis óseas no es un síndrome
paraneoplásico
 Unión de un factor de crecimiento a su receptor específico
localizado en la membrana celular.
 Activación transitoria y limitada del receptor con activación
consecuente de proteínas transductoras de señal.
 Transmisión de la señal transducida a través del citosol al
núcleo vía segundos mensajeros o moléculas que activan directamente
la transcripción.
 Inducción y activación de factores reguladores nucleares que
inician la transcripción de ADN
 Entrada y progresión de la célula en el ciclo celular dando
lugar a la división celular.
Alteraciones: cada uno de los pasos que se mencionan es
susceptible de sufrir alteraciones en las células cancerosas:
 Producción autócrina de la señal, o inducción a las células
normales a producirla.
 Sobreexpresión o modificación de receptores, de modo que
se activan incluso en ausencia de señales. (HER2/NEU)
 Alteraciones en las vías transductoras, alterando o emulando
segundo mensajeros. (RAS, BRAF, ABL)
Protooncogenes: son genes reguladores fisiológicos de la
proliferación y diferenciación tisular. Cuando estos mutan, dan lugar a
los oncogenes, que facilitan el crecimiento celular autónomo en las
células cancerosas. Sus productos se denominan oncoproteínas,
similares a los productos normales de los protooncogenes, pero están
desprovistas de elementos reguladores.
Para que una mutación
Gen ERB2 o HER2/NEU: el gen ERB2/HER2neu, miembro de la
familia del receptor EGF, está amplificado en aprox. El 25% de los
cánceres de mama y otros adenocarcinomas.
Como la alteración es específica de las células tumorales, se han
desarrollado nuevos agentes terapéuticos con anticuerpos
monoclonales contra ERB2, actualmente en uso clínico (terapia dirigida
a una diana). Esto lo convierte en un factor predictivo de terapéutica.
La presencia de estas alteraciones son detectadas por técnicas de
inmunohistoquímica, por lo tanto es competencia de la anatomía
patológica informar la presencia o ausencia de las mismas, de manera
tal de poder determinar la terapéutica a seguir.
Insensibilidad a las señales inhibitorias del crecimiento
(CICLO CELULAR)
Genes supresores de tumores → TWO HIT → -Cáncer
El crecimiento de las células tiene que estar controlado por señales
externas para mantener un estado estable (homeostasis). La falla en la
inhibición del crecimiento es una de las alteraciones fundamentales en
el proceso de la carcinogénesis.
Las proteínas que frenan la proliferación celular son productos de
los genes supresores tumorales (regulan el crecimiento, no evitan la
formación de tumores). Existen dos tipos de genes supresores
tumorales, los gobernadores y los guardianes.
Una célula heterocigota (con un alelo de gen supresor tumoral
mutado) no es neoplásica. Los tumores se desarrollan cuando las
células pierden su copia normal del gen y, por lo tanto, se convierte en
homocigótica para el alelo mutante. Esto se conoce como teoría del
doble golpe (two hits)
Gen RB: el gobernador del ciclo celular. Es el gen del
retinoblastoma y su importancia radica en su capacidad de regular el
control G1/S.
Diversos virus ADN oncógenos actúan neutralizando las
actividades de inhibición del crecimiento de la proteína Rb, por ejemplo
el VPH.
Gen p53: el guardián del genoma. La proteína p53 frustra la
transformación neoplásica siguiendo tres mecanismos entrelazados
ante el daño del ADN: activación de la parada temporal del ciclo celular
(quiescencia); inducción de la parada permanente del ciclo celular
(senescencia); activación de la muerte celular programada apoptosis).
Una vez detenido el ciclo celular, p53 induce la activación de genes
reparadores del ADN.
El gen p53 es el blanco más habitual de la alteración genética en
los tumores humanos.
 Implicancias terapéuticas. La RT y la QT median sus efectos
induciendo daño en el ADN y la apoptosis subsiguiente. Los tumores
que retienen p53 normal tienen más probabilidad de responder a tal
terapia. Ej.: neoplasias testiculares y leucemias linfoblásticas de la
infancia. Los tumores que portan mutaciones de p53 son relativamente
resistentes a la QT y RT. Ej.: carcinomas de pulmón y colorrectales. Se
están investigando estrategias terapéuticas dirigidas al aumento de la
actividad del p53 normal en células que retienen este tipo de actividad
o la muerte selectiva de células defectuosas para esta función.
Por lo mencionado, la detección de p53 mutado por técnicas de
inmunohistoquímica comportaría un valor pronóstico de evolución de la
enfermedad y predictor de la terapéutica a implementar.
Inhibición por contacto. Cuando al proliferar un tejido normal y
formar monocapas confluyentes, los contactos célula-célula suprimen
la proliferación celular posterior. La “inhibición por contacto” queda
abolida en las células cancerosas, lo que permite amontonarse unas
sobre otras.
La inhibición por contacto está a cargo de la molécula de adhesión
celular E-Cadherina y una compleja vía citosólica que se comunica con
el núcleo y regula la proliferación.
Se han descriptos dos vías del citosol, una a cargo del gen APC y
su proteína la β-catenina (mutado en la poliposis adenomatosa del
colon) y otra a cargo del gen NF2, que codifica la proteína merlina y
esta mutado en la neurofibromatosis tipo 2.
Evasión de la apoptosis
Al igual que el crecimiento celular está regulado por genes
promotores e inhibidores del crecimiento, la supervivencia de las
células está condicionada por genes que facilitan e inhiben la
apoptosis. Por lo tanto, la acumulación de células neoplásicas puede
ocurrir también por mutaciones de genes que regulan la apoptosis.
Dado que la permeabilidad de la membrana mitocondrial es
crucial para la regulación de la vía intrínseca (dentro de la mitocondria
hay proteínas, como el citocromo C, capaz de inducir la apoptosis al
activar las caspasas), y esta está regulada por la familia de moléculas
Bcl-2, cualquier mutación que afectase una de estas moléculas
repercutiría en la proliferación celular.
Bcl-2: su mutación se observa en el 85% de los linfomas de linfocitos B
de tipo folicular. La eliminación de la función normal da lugar a una
sobreexpresión de la proteína Bcl-2, con el correspondiente aumento
de supervivencia de las células tumorales. Los linfomas que surgen,
en gran parte, de la muerte celular disminuida, más que de la
proliferación explosiva, tienden a ser indolentes (de crecimiento lento)
en comparación con muchos otros linfomas.
Autofagia: los componentes reguladores de la autofagia se superponen
a muchos componentes que regulan la apoptosis. La autofagia, por
analogía con la apoptosis. Parece impedir el crecimiento de las células
tumorales. No obstante, durante el crecimiento tumoral, la autofagia
puede ser útil para los tumores de crecimiento rápido (la angiogénesis
no es suficiente).
Potencial replicativo ilimitado
Tras un número fijo de divisiones, las células normales entren en
senescencia replicativa, un estado terminal sin división. Debido a que
con cada división hay acortamiento progresivo de los telómeros. Una
vez que los telómeros se han acortado hasta cierto punto, se produce
la detención de la proliferación o la apoptosis.
La telomerasa es una encima presente en las células madre sanas,
capaz de elongar los telómeros mediante el agregado de nucleótidos.
Esta encima no está presente en las células somáticas.
Las células cancerosas, mediante la reactivación de la actividad de
la telomerasa evitan el acortamiento de los telómeros, manteniendo así
el potencial replicativo.
Desarrollo de angionesis
Los tumores no pueden crecer más de 1 a 2 mm de diámetro si no
se produce su vascularización. Para ello son capaces de estimular el
crecimiento de los vasos sanguíneos del huésped, un proceso
denominado angiogénesis, que es esencial para suministrar nutrientes
al tumor.
Los vasos sanguíneos del tumor difieren de la vasculatura normal
porque son tortuosos, de forma irregular y más permeables.
La base molecular que permite el desarrollo de angiogenia es el
aumento de la producción de factores angiógenos (ej. VEGF) y/o la
pérdida de los inhibidores de la angiogenia (ej. TSP-1).
Los factores angiogénicos asociados con el tumor están
producidos por células tumorales o pueden derivarse de células
inflamatorias que infiltran los tumores. A su vez, la células endoteliales
secretan factores de crecimiento que favorecen el crecimiento del
tumor, por ejemplo PDGF.
Dado que la angiogénesis es crítica para el crecimiento y la
diseminación de tumores, se está investigando el uso de inhibidores de
la angiogénesis como adyuvantes a otras formas de terapia.
Invasión local y metástasis
Son los signos biológicos distintivos de las neoplasias malignas, e
implica una serie de pasos secuenciales conocidos como cascada
invasión-metástasis, dividida didácticamente en dos fases:
1- Invasión de la matriz extracelular: para metastatizar, una
célula tumoral debe atravesar distintas membranas basales celulares,
además de sortear al menos des matrices intersticiales. La invasión a
la MEC es un proceso activo que requiere cuatro pasos:
 Relajación de uniones intercelulares.
 Degradación de componentes de la MEC.
 Pérdida de la adhesión a la MEC.
 Citocinesis
2- Diseminación tumoral y alojamiento de células tumorales: en
la circulación las células tumorales son vulnerables a la destrucción por
células inmunitarias. Para protegerse de esta degradación, las células
tumorales forman émbolos al agregarse y adherirse a las plaquetas.
Por mecanismos similares a los incluidos en la invasión, las
células tumorales salen del torrente sanguíneo hacia el parénquima
orgánico. El lugar de extravasación, la mayoría de los casos, puede
predecirse por la localización del tumor primario y por su drenaje
vascular o linfático (en casos que no se cumple esta regla, se ha
propuesto la teoría del tropismo orgánico)
Contrario a lo que se piense, las células tumorales son
bastante ineficientes para colonizar los órganos a distancia. Cada día
se liberan millones de células tumorales, y durante mucho tiempo la
metástasis no se produce.
¿Está la metástasis genéticamente regulada? Se piensa que solo
una pequeña subpoblación de células tumorales contiene todas las
mutaciones necesarias para poder metastatizar, y, por supervivencia
darwiniana, es esta subpoblación la que acaba sobrevendo y
diseminándose.
Los procesos involucrados en la metástasis son objeto de arduas
investigaciones que tienen como finalidad optimizar la terapéutica
antineoplásica.
 Otras características moleculares
A los anteriores procesos, se le pueden añadir las siguientes
características distintivas emergentes:
Alteración del metabolismo energético: se aumenta la glucolisis
anaerobia, incluso en presencia de una cantidad suficiente de oxígeno.
Aunque se genera menos ATP por cada molécula de glucosa, se
aprovecha los metabolitos surgidos para la síntesis de lípidos
(necesarios para el ensamblaje de membranas para células nuevas).
Inflamación protumoral: la inflamación, que se consideraba una
respuesta protectora frente a los tumores, paradójicamente, puede
activar un proceso maligno: En enfermedades inflamatorias crónicas, la
constante proliferación (secreción de citocinas) para sustituir el tejido
dañado, favorece la aparición de mutaciones en el ADN que puede
desembocar en cáncer.
Escape del sistema inmune: la frecuencia aumentada de cánceres
en huéspedes inmunocomprometidos, es una prueba de que el sistema
inmune contribuye a impedir la aparición de neoplasias. Por lo tanto,
debe de existir mecanismos por parte de los cánceres para evitar el
sistema inmune. Se han propuestos varias teorías acerca de estos
mecanismos algunas de las cuales se mencionan a continuación:
 Sobrecrecimiento selectivo de variantes antigénicas
negativas.
 Expresión ausente o reducida de moléculas de
histocompatibilidad.
 Enmascaramiento del antígeno por un revestimiento más
grueso con moléculas externas de glucocáliz.
 UNIDAD 9: crecimiento patológico IV (neoplasias malignas)
Objetivos: -Analizar los diferentes criterios de clasificación de las neoplasias malignas. -Conocer datos estadísticos de la
enfermedad. -Reconocer las características principales de los tipos más frecuentes de neoplasias malignas.

Introducción
Criterios de clasificación de las neoplasias  Primitiva
Criterio clínico:  Secundaria
 Benignas Criterio por su localización
 Malignas  Corticales (superficiales)
Criterio histopatológico:  Medulares (centrales)
 Simples Criterio evolutivo
 Compuestos o mixtos  Sistema TNM
Criterio histogenético: Criterio macroscópico
 Epitelial  Quístico.
 Mesodérmico  Sólido.
 Nervioso  Papilar.
Criterio embriológico  Exofítico
 Monodermoma  Ulcerado
 Bidermoma  Necrobiótico
 Tridermoma  Infiltranate
Criterio por el grado de anaplasia  Endofítico
 Diferenciados
 Semidiferenciado
 Indiferenciados
Criterio por su origen

Nomenclatura
(Ver el cuadro de la pág. 47) click aquí

Neoplasias malignas epiteliales

Carcinoma escamoso
Es una neoplasia maligna derivada de tejido epitelial plano
estratificado. Macroscópicamente puede ser exofítico, plano, ulcerado,
infiltrante; de color blanquecino y consistencia: blanda. Es frecuente
encontrar puentes intercelulares y queratinización anómala
(hiperqueratosis, paraqueratosis, disqueratosis, perlas córneas).
Las localizaciones más frecuentes son en piel, pulmón, cuello
uterino, esófago, cavidad bucal, laringe y región anal.
Carcinoma basocelular
Neoplasia maligna que toma su nombre debido a la similitud de su
componente esencial con las células del estrato basal de la epidermis y
de los folículos pilosos. Es la neoplasia maligna más frecuente de la
piel, en zonas expuestas al sol. Tienen escasa capacidad de dar
metástasis.
Morfología: macroscópicamente puede presentarse como nódulo,
ulcera o placa multifocales. En la microscopía se observa que se
desprende de la capa basal de la epidermis o de los anexos, hay
islotes de células basófilas uniformes, dispuestas en la periferia en
empalizada.
Carcinoma transicional
Neoplasia maligna que se origina en el epitelio que recubre la vía
urinaria (urotelio). Se asocia a procesos inflamatorios crónicos, litiasis,
anilinas, trabajadores de la industria textil, plásticos y mineros de
carbón.
Morfología: el aspecto macroscópico es variado (papilar, sólido,
mixto). Microscópicamente es velloso, de gran polimorfismo celular.
Carcinoma indiferenciado
Neoplasia maligna de revestimiento cuya estructura celular y tisular
posee un grado de anaplasia tal, que no permite identificar estructuras
similares al tejido de origen.
Se pueden originar en epitelios planos estratificados o en órganos
como tiroides o pulmón. La IH es útil en estos casos para contribuir
determinar su origen.
Adenocarcinoma
Neoplasias que se originan en las células de revestimientos de las
glándulas y /o parénquimas glandulares. Su morfología varía de
acuerdo al subtipo.
Patrones microscópicos:
 Adenocarcinoma propiamente dicho: proliferación glandular
sin caracteres especiales más que los propios de la desdiferenciación.
 Adenocarcinoma mucosecretante o mucinoso: hay células
caliciformes con producción de mucina. Ej. Mama, colon.
 Adenocarcinoma papilar: crecimiento sobre un tejido
conjuntivo vascular en disposición arborescente. Ej. tiroides, mama.
 Adenocarcinoma folicular: reproduce la imagen folicular de la
glándula. Prototípico de adenocarcinoma tiroideo.
 Adenocarcinoma de células claras: hay células grandes, con
núcleos pequeños y abundante citoplasma “vacío”. Ej. riñón, pulmón,
tiroides, estómago y cuello uterino.
 Cistoadenocarcinoma: neoplasia quística con contenido
seroso o mucinoso. Ej. ovarios, páncreas.
Glioma
Neoplasias maligna que se originan en las células de la glía. Se
denominan según de cuál de ellas derive:
 Astrocitoma.
o Astrocitoma difuso → grado de diferenciación IV/V
se denominan glioblastoma
o Astrocitoma gliocítico.
 Oligodendroglioma
 Ependimoma
Cada subtipo tiene diferencias en cuanto a epidemiología,
morfología, y grado de malignidad. Astrocitomas y oligodendrogliomas
suelen ser muy agresivos e infiltrantes, mientras que los ependimomas
tienden a formar masas sólidas.
Ciertas características histopatológicas permiten diferenciar
lesiones de diferentes grados de agresividad, que van desde las de
bajo grado hasta las de alto grado.
Coriocarcinoma
Tumor maligno muy agresivo derivado del epitelio coriónico
gestacional o, con menor frecuencia de las células totipotenciales
dentro de las gónadas. El 50% se originan a partir de una mola
hidatídica completa, el 25% aparecen después de un aborto y el resto
se manifiestan después de un embarazo normal.
Morfología: masa uterina con extensa necrosis, a tal punto que
llega a “autodestruirse” y solo puede saberse su origen por la
metástasis. No se forman vellosidades coriónicas, sino que le tumor
está formado por citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos cúbicos
anaplásicos.
Generalmente, en el momento en que se descubren ya se ha
producido una extensa diseminación (pulmones, vagina, hígado,
cerebro, riñones). Al ser notablemente sensibles a la quimioterapia, la
tasa de supervivencia es cercana al 100%
Melanoma
Se originan en melanocitos, principalmente de la piel. Otras
localizaciones pueden se la mucosa de la boca, región anogenital,
esófago, meninges y el ojo.
 Signos clínicos de sospecha y macroscopia característica:
 Aumento de tamaño de un lunar preexistente.
 Prurito o dolor en un lunar preexistente.
 Desarrollo de una nueva lesión pigmentada durante la vida
adulta.
 Irregularidad de los bordes de una lesión pigmentada.
 Colores abigarrados en el interior de una lesión pigmentada.
Microscopia:
 Pérdida de la adhesividad celular con imprevisibilidad nuclear
y nucleolar.
 Pérdida de la relación N/C.
 Evidencia de actividad junctional anómala.
 Aumento del número de mitosis, y aparición de mitosis
atípicas.
 Gran pleomorfismo celular.
 Presencia de pigmento melánico.
Tipos de crecimiento:
 Radial: tendencia a crecer horizontalmente en las capas
epidérmica y dérmica superficiales. En este período las células no
tienen capacidad de metastatizar.
 Vertical: crecimiento hacia capas dérmicas más profundas.
Células con gran potencial metastásico.

Neoplasias malignas mesenquimales

Denominadas como sarcomas, son menos frecuentes que las Fibrosarcoma
neoplasias malignas epiteliales. Mientras que las epiteliales Grupo tumoral derivado de fibrobroblasto caracterizado por la
metastatizan generalmente por vía linfática, las mesenquimales lo producción de colágeno.
hacen por vía hemática (hacia los pulmones).
La agresividad, depende del grado de diferenciación histológico. Linfoma
No responden a la quimioterapia y muchos tienen histogénesis Neoplasia maligna de las células linfoides, que cuando se
controvertida. Se están reclasificando en base a estudios de biología presentan clínicamente lo hacen en primera instancia en forma
molecular. ganglionar. A pesar de que la lesión se encuentre localizada en un
ganglio, la enfermedad es sistémica desde su inicio.
Osteosarcoma Clasificación:
Es un tumor mesenquimal maligno en el que las células  Neoplasias linfoides.
neoplásicas producen matriz ósea. Es el más frecuente y el más o Linfoma no Hodgkinianos.
agresivo de las neoplasias malignas primitivas del hueso. o Linfoma de Hodgkin.
o Leucemias linfocítcas.
Condrosarcoma o Neoplasias de células plasmáticas.
Tumor mesenquimal maligno en el que las células producen  Neoplasias mieloides.
cartílago neoplásico. o Leucemia mieloides agudas.
o Síndromes mieloproliferativos.
Liposarcoma o Síndromes mielodisplásicos.
Tumor mesenquimal maligno caracterizado por la presencia de  Neoplasias histiocíticas.
lipoblastos anaplásicos en distintas fases de diferenciación.

Neoplasias malignas mixtas

Teratoma maligno inmaduro inmaduros o cartílago, hueso, músculo, nervios y otros tejidos
Aparecen en los primeros años de vida y a menudo se tratan de mínimamente diferenciados.
masas sólidas al corte con áreas de necrosis. En el examen
macroscópico la característica distintiva es la presencia de elementos
 UNIDAD 10: crecimiento patológico V (factores pronósticos y predictivos de terapéutica)
Crecimiento patológico IV. Factores pronósticos del cáncer tradicionales y predictivos de terapéutica. Tipificación, Subtipificación,
Gradación y estadificación. Conceptos y fundamentos. Marcadores Pronósticos de sobrevida, de recidiva y de la respuesta terapéutica.
El rol del patólogo en la estratificación del paciente oncológico. Factores pronósticos de las neoplasias más frecuentes: mama, colon,
próstata, pulmón y cuello uterino.
Introducción
Factores pronósticos
Son los elementos anátomo-clínicos que ayudan a determinar el
comportamiento biológico de una neoplasia maligna en un paciente
dado.
Se pronostica: sobrevida y recidiva. Ayudan a adecuar el arsenal
terapéutico.
Se clasifican en:
 Dependientes del paciente
o Edad
o Sexo
o Estado clínico
o Estado inmunológico
Marcadores tradicionales de pronostico
Se establecen por consenso en base a investigaciones clínicas,
generalmente estudios multicéntricos.
De ellos surgen los protocolos de procesamiento y de diagnóstico
para cada órgano o tumor específico con todos los elementos que el
patólogo debe consignar, estableciendo de acuerdo al caso el tipo,
subtipo, grado de diferenciación y muy particularmente el estadio.
Tipo y subtipo
Guía la búsqueda de los otros factores pronósticos y predictivos.
Siempre se debe consignar el tipo, el subtipo (o variante en
algunos casos) es importante en determinadas neoplasias. Ej.: piel,
tiroides, neoplasias hemolinfoides (linfomas y leucemias), mama,
pulmón, tumores testiculares y ováricos. Ya que en estos casos la
tipificación y/o subtipificación es la base de cualquier conducta
terapéutica.
Un ejemplo de neoplasia maligna donde el tipo histológico marca
directamente su conducta biológica son los linfomas.
Grado de diferenciación tumoral
Se refiere al grado en que una neoplasia maligna se asemeja al
tejido que le dio origen, cuanto más parecido más diferenciado. Tiene
en general implicancias pronósticas y terapéuticas. Sobre todo en
tumores de mama, próstata, sistema nervioso (gliomas, meningiomas)
y sarcomas.
Hay diferentes sistemas de gradación de acuerdo al órgano o
tejido. En los carcinomas la mayoría se basa en criterios nucleares y
tisulares, a excepción de:
 Adenocarcinoma de colon: sólo arquitectural (porcentaje de
glándulas).
 Adenocarcinoma de próstata: arquitectural (Score de
Gleason).
 Carcinoma renal: sólo nuclear (Grados de Fuhrman).
Criterios de diferenciación de carcinomas:
 Diferenciación histológica
o Adenocarcinomas: % de glándulas
o Carcinomas de células escamosas: porcentaje de
queratinización
o Carcinomas transicionales: porcentaje de disposición
papilar y mantenimiento de la polaridad
 Pleomorfismo nuclear
Marcadores predictivos de terapéutica
Los factores predictivos nos permiten la estratificación de los
pacientes para su tratamiento. Se basan en la detección de
características moleculares y/o alteraciones genéticas que no son
advertidas morfológicamente. Algunos son también marcadores de
pronóstico.
Cambios moleculares básicos que determinan el fenotipo
neoplásico:
 Autosuficiencia en las señales de crecimiento.
 Falta de sensibilidad a las señales inhibidoras de
crecimiento.
 Evasión de la apoptosis.
 Defectos en la reparación del ADN.
 Dependientes del ambiente
o Contexto socio-económico
o Equipo médico-institución
 Dependientes del tumor
o Marcadores tradicionales → SIEMPRE
 Tipo y subtipo
 Grado de diferenciación tumoral
 Estadio
o Marcadores predictivos de terapéutica → En
determinados casos y en general integrados a la clínica
y a la histología
o Criterios cuantitativos: tamaño nuclear (a veces se
tiene en cuenta el tamaño nucleolar, como en el
carcinoma renal).
o Criterios cualitativos: pleomorfismo nuclear
(anisocariosis y poiquilocariosis)
 Índice mitótico
o Para el contaje se tiene en cuenta las figuras mitóticas
normales y anormales.
o Se tiene en cuenta el número de mitosis por campo de
gran aumento (se coloca el promedio por 10 campos)
Criterios de diferenciación de sarcomas: es fundamental establecer el
grado, salvo en aquellos cuyo nombre conlleva ya el grado de
agresividad (ej.: liposarcoma pleomorfico).
 Diferenciación celular (cuánto se asemeja a una determinada
célula: muscular, nerviosa, adiposa, etc.)
 Índice mitótico: se deben contar 50 campos de gran aumento
 Porcentaje de Necrosis
Estadificación
Establecer el estadio en una neoplasia maligna es determinar el
grado de invasión local y a distancia de la misma.
Sistema TNM (UICC): sistema universal para la descripción de la
extensión anatómica de la enfermedad neoplásica
 T: tumor primario - tamaño y/o extensión.
 N: ausencia o presencia de metástasis en los ganglios
linfáticos regionales.
 M: ausencia o presencia de metástasis a distancia
Este sistema es fundamental en todas las neoplasias, y es más
importante que cualquier otro factor en el cáncer de cuello uterino, de
colon, el melanoma, también en mama, pulmón, endometrio y linfomas.
La importancia radica en la toma de decisiones terapéuticas,
prequirúrgica o intraquirúrgica, en base a la estadificación.
En algunos cánceres resultan útiles otros estudios como:
 Biopsia de ganglio centinela.
 Biopsia de médula ósea (de rigor en todo linfoma antes del
tratamiento).
 Potencial replicativo ilimitado.
 Angiogénesis mantenida.
 Capacidad de invadir y metastatizar.
Hay que tener en cuenta que los cambios moleculares no siempre
se asocian a cambios fenotípicos (morfológicos). La heterogeneidad
genotípica puede producir un fenotipo normal.
Receptores hormonales (RE-RP): cáncer de mama y endometrio.
 Su positividad determina una terapia hormonal.
 Son también factores pronósticos.
 Productos de oncogenes amplificados: Her2-neu en cáncer de
mama. Técnicas más empleadas para su detección
 Su positividad determina quimioterapia dirigida y terapia  Inmunohistoquímica.
monoclonal o Receptores hormonales, Her2/Neu en mama.
o C-kit (CD117): melanoma, tumores estromales
Presencia o ausencia de alteraciones genéticas: gastrointestinales (Gist).
 Oligodendroglioma: la perdida de 1p y 19q Su presencia o Her2/neu en estómago.
significa mejor respuesta al tratamiento y mayor sobrevida.  Citogenética convencional (cariotipo).
 Cáncer de colon : la ausencia de una mutación en el gen K- o Oligodendroglioma.
ras implica buena respuesta a terapia monoclonal (contra EGF-R)  PCR.
o K-ras en cáncer de colon.
Marcadores de proliferación (Ki67): o Braf en melanoma.
 Se los utiliza como complemento para establecer velocidad  Fish.
de crecimiento. o Para confirmación de Her2/neu en casos borderline
Genes supresores (p53): (score 2).
 La presencia del gen mutado se asocia a mal pronóstico en
general en muchas neoplasias. No es factor independiente. Predice
mala respuesta a la quimio y radioterapia.

Ejemplos
Carcinoma de tiroides  Tamaño tumoral.
Carcinoma papilar  Extensión.
Caracteres Clínico-Biológicos:
 Edad: mujeres jóvenes y niños. Linfoma
 Antecedentes de radiación cervical previa. Son neoplasias malignas del tejido linfoide que se presentan
 Diseminación linfática locorregional. clínicamente como masa tumoral que pueden ser nodales o
 4-7% metástasis fuera del cuello. extranodales. Se clasifican en linfomas de Hodgkin y linfomas no
 Sobrevida del 90% a los 20 años. Hodgkin
 Oncogenes: ret y trk.
ALTAMENTE
INDOLENTES AGRESIVOS
Carcinoma anaplásico AGRESIVOS
Caracteres Clínico-Biológicos: • L. diferenciado
• L. Folicular
 Alta agresividad: máxima sobrevida de 6 meses. • L. Linfocítico
de células
• L. de Burkitt
 Ley de la triple D: disnea, disfagia, disfonía. Prototipos grandes B.
de células • L. Linfoblástico
 Zona de endemia: asociado a bocio coloide. • L. de células
pequeñas
 Mujeres mayores de 60 años. periféricas T.
 Oncogén: p53. Adultos
Edad Cualquier edad Niños y jóvenes
mayores
Carcinoma folicular Índice de
Lento Rápido Muy rápido
Caracteres Clínico-Biológicos: crecimiento
 Endémico, áreas yodo-deprimidas. Estadio a la
Avanzado Variable Variable
 Ambos sexos, edad media. presentación
 Nódulo único. Evolución Semanas o
Varios años 1 a 2 años
natural meses
 Diseminación por vía sanguínea.
Con tto. agresivo
 Metástasis: hueso, pulmón, cerebro, hígado. 70-80 %
Sobrevida con se alcanza 70%
 Sobrevida: en invasión mínima es alta. 10-15 años remisión
tratamiento de remisión
 Oncogén: ras. completa
completa
Factores pronósticos
 Edad.
 Sexo.
 Tipo y subtipo histológico.
 UNIDAD 11: lesiones y condiciones precursoras de malignidad
Lesiones y condiciones precursoras de malignidad. Concepto. Ejemplos de condiciones precursoras en los distintos órganos y
sistemas (síndromes hereditarios, lesiones inflamatorias y reparativas, neoplasias benignas). Detección lesional en pacientes con
factores de riesgo y/o condiciones precursoras. El empleo adecuado de los métodos anatomopatológicos en el algoritmo diagnóstico de
los tipos más frecuentes (cuello uterino, mama, colon, pulmón) Criterios diagnósticos según localización y alcances terapéuticos:
Displasias. Hiperplasias atípicas, Carcinoma In situ. Cánceres temprano.

Introducción
Lesión precursora: alteración histopatológica detectable que posee
capacidad y/o potencial de riesgo relativo o absoluto de evolucionar,
asociarse o transformarse con el tiempo en una neoplasia maligna.
Condición precursora: es un estado clínico que está asociado con
un mayor riesgo de padecer una neoplasia maligna en relación con la
población normal
Clasificación de lesiones precursoras
 Lesiones precursoras de malignidad propiamente dichas: es
toda lesión de comportamiento biológico “benigno” que posea
capacidad y /o potencial estadístico de evolucionar, asociarse o
transformarse en una neoplasia maligna. Deben ser observadas
periódicamente. Por ejemplo: metaplasia de Barret, hiperplasia ductal o
lobulillar atípica de mama, displasias leves, displasia moderada de
cuello uterino sin HPV.
 Lesiones precursoras o marcadoras de invasión y
diseminación: es aquella lesión que indica estadísticamente un riesgo
relativo mayor de invasión estromal o diseminación. Deben ser
extraídas en su totalidad. Por ejemplo: displasias severas, todos los
carcinomas in situ.
 Neoplasias malignas pasibles de una terapéutica oportuna:
es aquella “neoplasia maligna” que en el momento de su detección, se
encuentra en un estadio evolutivo en el cual los recursos terapéuticos
permiten un elevado porcentaje de curación. Terapéutica indicada en el
momento de su detección. Carcinoma gástrico precoz o temprano,
carcinoma microinvasor de cérvix.

Tipos de lesiones
Lesiones sin crecimiento proliferativo: (algunas enfermedades de tipo
inflamatorias)
 Gastritis crónica atrófica → Metaplasia y displasia gástrica →
Adenocarcinoma gástrico.
 Colitis ulcerosa idiopática → Cambios displásicos (tras 10
años).
 Enfermedad de Crohn → Inflamación trasmural, con
granulomas, atrofia de la mucosa y fístulas.
Hiperplasias:
 Hiperplasia compleja con atipia del endometrio (proliferación
de glándulas endometriales) + atipia nuclear. El tratamiento es legrado
o histerectomía (en la premenopausia).
 Hiperplasia ductal o lobulillar atípica de mama.
Metaplasias:
 Metaplasia de Barret → Displasia → Carcinoma esofágico.
 Metaplasia intestinal gástrica.
 Metaplasia pavimentosa broncopulmonar.
Displasias:
 Displasia gástrica.
 Displasia leve o moderada de cuello uterino.
Algunas neoplasias benignas:
 Pólipos de colon (poliposis familiar múltiple)
 Papiloma transicional de vejiga.
 Adenoma folicular de tiroides (sin invasión de cápsula)
 Cistoadenoma seroso de ovario.
Algunas neoplasias malignas:
 Carcinomas in situ: mama, cérvix, esófago.
 Carcinoma microinvasor de cérvix (invasión menor a 5mm).
El tratamiento en edad fértil es la conización, con un 90% de
posibilidad de curación.
 Cáncer gástrico precoz o temprano.
Hoja deliberadamente en blanco.
 ANEXO 1: ejemplos clínicos de cánceres frecuentes
Compendio de cáncer de pulmón, colon, próstata, cuello de útero, mama, piel y estómago.
Cáncer de pulmón
Repaso histológico
Cuerdas vocales: epitelio plano estratificado.
Laringe, tráquea, bronquios: epitelio cilíndrico alto,
pseudoestratificado. La mucosa bronquial contiene además células
caliciformes secretoras de moco y glándulas submucosas (en los
bronquiolos no).
Alveolos: la pared está compuesta por el endotelio capilar,
membrana basal y epitelio alveolar (neumocitos I planos que recubren
el 95% de la superficie alveolar y neumocitos II, cilíndricos que
secretan surfactante pulmonar). También están presentes los
macrófagos alveolares.
Factores de riesgo
 Edad: entre 40 a 70 años.
 Sexo: masculino → Carcinoma de células escamosas.
Femenino → Adenocarcinoma
 Lugar de residencia y laboral.
 Carga hereditaria (antepasados con cáncer de pulmón)
 Enfermedades pulmonares como TBC, neumonía,
neumonitis.
 TABAQUISMO.
 Contaminación ambiental (carbón, cromo, níquel, uranio,
radiaciones ionizantes, arsénico, fibras de asbesto)
Tipo y subtipo
1) Adenocarcinoma: es un tumor epitelial maligno con
diferenciación glandular o con secreción de mucina por las células
tumorales.
Es el tipo más frecuente de cáncer de pulmón en mujeres y
no fumadores.
Las lesiones suelen ser periféricas y pequeñas, crecen
lentamente pero tienden a metastatizar antes de manera más amplia
que los carcinomas de células escamosas. Aun así es el de mejor
pronóstico.
Surge a partir de una hiperplasia adenomatosa atípica que
evoluciona hasta un carcinoma in situ, y se transforma en un
adenocarcinoma infiltrante.
La hiperplasia adenomatosa atípica es un foco bien
delimitado de proliferación de epitelio cúbico o cilíndrico bajo, que
manifiestan atipias citológicas.
Patrones morfológicos: papilar, lepídico, micropapilar, acinar,
sólido, mucinoso.
2) Carcinoma de células escamosas: es también denominado
carcinoma epidermoide. Más frecuente en hombres y muy relacionado
con el hábito de fumar.
Muchas veces tienen como antecedente la metaplasia (no es
una lesión precursora por ser reversible), o displasia escamosa en el
epitelio bronquial, que a continuación se transforma en un carcinoma in
situ (esta fase puede durar varios años).
Es posible detectar en citología de esputo o lavado bronquial
o cepillado, pero la lesión es asintomática e indetectable en
radiografías.
Morfológicamente se caracteriza por una localización central,
crecer en nidos o cordones, tener uniones intercelulares,
queratinización, perlas córneas (eosinófilas).
3) Carcinoma microcítico: también llamado carcinoma de
células pequeñas, son los más relacionados con el hábito de fumar.
Son los tumores pulmonares más malignos y de peor pronóstico.
Tienen alta velocidad de crecimiento y metastatizan de forma amplia.
No tienen respuesta al tratamiento quirúrgico. No se conocen lesiones
precursoras.
La morfología presente células pequeñas en patrón difuso,
de localización pulmonar central. Mucha necrosis y poca diferenciación.
Se trata con quimioterapia que tiene buena respuesta inicial,
pero suele metastatizar.
4) Asociaciones: tasa de supervivencia de 15% a los 5 años,
con tratamiento.
Síndromes paraneoplásicos
El carcinoma de pulmón puede estar vinculado a varios síndromes
paraneoplásicos, que pueden preceder la aparición de una lesión
pulmonar detectable.
En el carcinoma microcítico se observan secreciones de hormonas
ADH y ACTH (propiedad neuroendocrina), generando hiponatremia y
síndrome de Cushing, respectivamente.
Otras hormonas secretadas (carcinoma escamoso y
adenocarcinoma) son:
 Hormona paratiroidea → hipercalcemia.
 Gonadotrofina → ginecomastia.
 Serotonina y bradicinina.
Lesión precursora
 Displasia escamosa → Carcinoma in Situ → Carcinoma
microinvasor → Carcinoma epidermoide.
 Hiperplasia adenomatosa atípica → Adenocarcinoma
pulmonar.
 Hiperplasia idiopática de células neuroendócrinas →
Carcinoma microcítico.
Condición precursora
No están claras las condiciones precursoras, pueden ser:
 Enfermedades pulmonares concomitantes, sobre todo las
comprendidas en la EPOC.
 Infarto pulmonar.
 Metástasis
Los sitios de metástasis más frecuentes son: Factores predictivos
 Cerebro.
CCE AC CCP
 Glándulas suprarrenales.
EGFR Muy rara 15 % Muy rara
 Hueso.
ROS1 Muy rara 1-2 % Muy rara
 Hígado.
Fusión ALK Muy rara 5% Desconocida
Factores pronósticos PDL-1
1) Dependientes del paciente. Los pacientes con mutaciones de EGFR consiguen una
2) Dependientes del ambiente. supervivencia mejor mediante un tratamiento inhibidor de EGFR. Las
3) Dependientes del tumor. mutaciones de Kras excluyen a los pacientes del tratamiento con
Tipo y subtipo: en orden creciente de agresividad. inhibidores de EGFR.
 Adenocarcinoma. La mutación en los genes de fusión de tirosina cinasa ALK es
o Bajo grado: in situ y mínimamente invasor. infrecuente, pero de estar presente, puede tratarse con inhibidores de
o Grado intermedio: predominante lepídico mucinoso, la tirosina cinasa.
predominante acinar, o predominante papilar.
o Alto grado: predominante sólido, predominante Diagnóstico
micropapilar, mucinoso invasor, o mixto mucinoso / no  Imagenológicos:
mucinoso. o Rx de tórax de frente y perfil
 Carcinoma epidermoide.  Citológicos:
 Carcinoma microcítico. o Esputo seriado de 5 muestras, efectivo para detectar
 Asociaciones. algunos tumores centrales en estadio temprano.
o Lavado y cepillado bronquial para lesión central. A
Grado de diferenciación tumoral: como es de esperar, mayor veces no se puede cepillar porque la lesión es
diferenciación → mejor pronóstico. periférica, por lo que en el informe solo se encuentra el
lavado.
Estadio: sistema TNM: o Citología de líquido plural
 Tx: tumor primario desconocido. o PAAF: tiene riesgo de lesión, se realiza si el tumor es
 Tis: Tumor in situ. grande, si está pegado a la pared torácica y tiene bajo
 T1: < 3cm. (Minimamente invasor) riesgo de neumotórax.
 T2: > 3cm o invasión de pleura visceral. (invasor)  Biopsia:
 T3: invasión de pleura parietal, diafragma o pared del tórax . o Lobectomía o tumectomía.
o Biopsia bronquial por broncofibroscopio (dirigida,
 N0: no hay metástasis. endoscópica) se realiza en lesiones centrales
 N1: solo en ganglios ipsilaterales. o Ganglio centinela (en Tucumán no se realiza).
 N2: ganglios medistínicos y carínicos o Biopsia de ganglio mediastinal por mediastinoscopía.
 N3: ganglios iliares contralateral, escalenos, o Pleuroscopía: se realiza cuando hay compromiso de la
supraclaviculares. pleura.
 M0: sin metástasis a distancia. o Punción biopsia.
 M1: con metástasis a distancia.

Cáncer de colon
Repaso histológico  Mixtos
 MICROSCOPÍA
 Tubulares (pediculados)
 Vellosos (sésiles)
 Tubulovelloso
 Malignos (adenocarcinomas)

Adenoma de colón
Es una neoplasia epitelial benigna, considerada una lesión
precursora del adenocarcinoma. Se caracteriza por la displasia
epitelial.
Morfología: varían de 0,3 a 10 cm de diámetro y pueden ser
pediculados o sésiles. Los adenomas pediculados tienen tallos
fibromusculares finos que se prolongan desde la submucosa, contienen
vasos y están revestidos por epitelio. Se clasifican según su morfología
en:
 Tubulares: pólipos pequeños que suelen ser pediculados
formados por glándulas redondeadas o tubulares .
 Vellosos: son más grandes, sésiles., en proyecciones
arborescentes y cubiertos por vellosidades finas.
 Tubulovellos: corresponden morfológicamente a una mezcla
de ambos tipos.
Pólipos El tamaño del adenoma es la característica más importante que se
Los pólipos pueden encontrarse en el esófago, estómago e correlaciona con el riesgo de malignidad. Además del tamaño, la
intestino delgado, aunque son más frecuentes en colon. La mayoría displasia de alto grado también debe considerarse.
son sésiles, y a medida que aumentan de tamaño, se forma un tallo y
pasan a ser pedunculados.
Tipos de pólipos intestinales:
 No neoplásicos
o Inflamatorios
o Hamartomatoso
 Juveniles
o Hiperplásico
 Neoplásicos
o Benignos (adenomas)
 MACROSCOPICAMENTE
 Pediculados
 Sésiles
 Carcinoma intramucoso: cuando las células epiteliales displásicas
rompen la membrana basal para invadir la lámina propia o la muscular
de la mucosa. No tiene potencial metastásico, por lo que la
polipectomía es un tratamiento eficaz.
La invasión más allá de la muscular de la mucosa, incluida el tallo
submucoso del pólipo pediculado constituye un adenocarcinoma
invasivo y presenta un riesgo de metástasis. Requiere resección.
Síndromes familiares
Constituyen condiciones precursoras y se clasifican según la
presencia o ausencia de pólipos
1) Con pólipos:
 Poliposis múltiple (adenomatosa) familiar: es un trastorno
autosómico dominante en que los pacientes desarrollan numerosos
adenomas colorrectales durante la adolescencia. Se debe a
mutaciones del gen APC.
Para el diagnóstico es necesaria la presencia de al menos 100
pólipos y pueden encontrarse hasta varios miles. Excepto por su
número, estos pólipos son morfológicamente indistinguibles a los
esporádicos.
El adenocarcinoma colorrectal se desarrolla en el 100% de los
casos de PAF no tratados, a menudo antes de los 20 años. No
obstante, solo 1% de los adenocarcinomas, tiene como antecedente
está condición.
La colectomía profiláctica es el tratamiento habitual en los sujetos
portadores de APC mutado. La colectomía previene el cáncer
colorrectal pero hay riesgo neoplasias en estómago y en la zona
adyacente a la ampolla de váter.
 Síndrome de Gardner: también relacionado con el gen APC,
además de los múltiples pólipos intestinales, se encuentran
frecuentemente manifestaciones extraintestinales como osteomas (en
mandíbula, cráneo, huesos largos), quistes epidérmicos y fibromatosis.
 Síndrome de Turcot: al igual que el anterior síndrome,
presenta mutaciones en APC, pólipos intestinales, pero asociados a
gliomas.
2) Sin pólipos:
 Síndrome de Lynch: es un trastorno autosómico dominante
que incrementa la probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal y
cáncer extraintestinal (endometrio, estómago, ovario, uréteres, cerebro,
intestino delgado, vías hepatobiliares y piel). Se localiza a menudo en
el colon derecho en pacientes más jóvenes de lo habitual (50 años).
Factores de riesgo
 Edad: más de 50 años.
 Sobre peso.
 Dietas occidentales: rica en grasas saturadas y pobre en
fibras vegetales.
 Alcohol.
 Tabaquismo.
 Sedentarismo.
 Antecedentes familiares de cáncer de colon
 Diarreas o estreñimiento crónico.
Tipo y subtipo
 Adenocarcinomas: corresponden al 95% de los cánceres de
colon. Con mayor incidencia en hombres mayores de 50 años (60-70).
CARCINOGENESIS: se han descripto dos mecanismos implicados
en la acumulación de mutaciones genéticas.
- Vía de APC / β-Catenina: es la secuencia clásica de los
adenocarcinomas. APC y β-Catenina son componentes de la vía
de señal WNT.
 En las células en reposo (no expuestas a WNT), β-
Catenina es una molécula intracelular que hace se comunica
hacia la membrana celular con E-Cadherina (molécula de
adhesión epitelial) y en el otro extremo, con el núcleo. Esta
comunicación interviene en el proceso de inhibición por
contacto (ver carcinogénesis). Cuando el complejo APC se
una a β-Catenina, la destruye y sus concentraciones
disminuyen.
 Cuando las células son estimuladas por WNT, el
complejo de destrucción se desactiva, no se degrada la β-
Catenina, y su concentración aumenta. Β-Catenina se
comunica con el núcleo y activa la proliferación.
 Cuando APC está mutado o ausente, no puede
producirse la destrucción de β-Catenina y las células se
comportan como si estuvieran bajo estimulación constante por
WNT, favoreciendo la proliferación.
- Vía de inestabilidad de los microsatélites: produce pérdida
de los genes implicados en la reparación del ADN, por lo que se
acumulan mutaciones:
 Mutaciones de Kras: favorece el crecimiento y
previene la apoptosis. Es un suceso tardío, presente en menos
del 10% de los adenomas de 1 cm de diámetro, pero en el 50%
de adenomas mayores y 50% de adenocarcinomas invasivos.
 Mutaciones de p53: está mutado en el 70 a 80% de
los adenocarcinomas, pero su mutación es infrecuente en
adenomas. Lo que indica que la mutación de p53 también
aparece en etapas posteriores de la progresión tumoral.
 Expresión de telomerasa: lesiones muy avanzadas.
 Receptor TGF-β: inhiben la proliferación de células
epiteliales en el colon. Al mutar contribuyen al crecimiento no
controlado.
 Proteína proapoptótica Bax: la pérdida del gen Bax
mejora la supervivencia de clones anormales.
 Mutaciones del gen BRAF.
 Metilación de ciclinas específicas.
MORFOLOGÍA:
- Tumores del colon ascendente: crecen como masas
exofíticas polipoides que se extienden por una pared del ciego y
colon ascendente. No suelen causar obstrucción
- Tumores del colon descendente: lesiones anulares que
producen constricciones (en servilletero) y estenosis luminal hasta
producir obstrucción.
Ambas formas pueden ser palpables como masas finas.
Microscopia: la mayoría de los tumores están formados por
células cilíndricas altas que se parecen al epitelio displásico de los
adenomas. El componente invasivo de estos tumores provoca una
respuesta desmoplásica importante en el estroma que es
responsable de su consistencia firme.
Hay tumores mal diferenciados que forman pocas glándulas,
otros producen mucina y tienen mal pronóstico.
 Carcinoma escamoso → anorectal.
 Carcinoma neuroendocrino → peor pronóstico, pero menos
frecuente.
Características clínicas
 Cánceres de ciego y colón derecho: se sospecha cuando hay
aparición de cansancio y debilidad por anemia ferropénica. Se infiere
que la causa subyacente de una anemia ferropénica en un varón de
edad avanzada o en una mujer postmenopáusica es un cáncer
digestivo.
 Adenocarcinoma colorrectal izquierdo: producen hemorragia
oculta, cambios en hábitos intestinales o cólicos en el cuadrante inferior
izquierdo.
Lesión precursora
 Adenomas, sobre todo los vellosos.
 Carcinomas in situ.
Condiciones precursoras
 Enfermedad de Crohn.
 Colitis ulcerosa.
 Síndrome de Lynch.
 Poliposis familiar múltiple.
 Síndrome de Gardner.
 Síndrome de Turcot.
 Factores pronósticos
1) Dependientes del paciente.
2) Dependientes del ambiente.
3) Dependientes del tumor.
Tipo y subtipo:
 Adenocarcinoma.
 Carcinoma escamoso.
 Carcinoma neuroendócrino. → PEOR PRONÓSTICO.
Grado de diferenciación tumoral: como es de esperar, mayor
diferenciación → mejor pronóstico.
Estadio: sistema TNM.
 Tx: no se puede evaluar el tamaño del tumor.
 T0: no hay pruebas de un tumor primario.
 Tis: carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina
propia.
 T1: invasión de la submucosa.
 T2: invasión de la muscularis propia.
 T3: invasión, a través de la muscularis propia, de tejidos
pericolorrectales.
 T4a: el tumor penetra el peritoneo visceral.
 T4b: el tumor invade directamente o se adhiere a otros
órganos o estructuras.
 Nx: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
 N0: no hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
 N1: hay metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales.
 N2: hay metástasis en más de 3 ganglios linfáticos
regionales.
 M0: sin metástasis a distancia.
 M1: con metástasis a distancia
 M1a: la metástasis esta confinada a un solo órgano (hígado,
pulmón, ovario, ganglio no regional)
 M1b: la metástasis se encuentra en más de un órgano o en
el peritoneo.
Considerar siempre:
 Profundidad de la invasión.
 Metástasis en ganglios linfáticos.
Cáncer de próstata
Repaso histológico
La próstata es un órgano retroperitoneal, ubicado debajo de la
vejiga rodeando la uretra. Carece de cápsula diferenciada. Pesa
alrededor de 20gr. El parénquima puede dividirse en cuatro zonas,
ilustradas en la siguiente imagen:
Histológicamente está compuesta por glándulas revestidas por
dos capas de células:
Factores predictivos
 HER 1
 Kras nativo
Metástasis
Las metástasis afectan a los ganglios linfáticos regionales, pulmón
y hueso. Por el drenaje portal del colon el hígado es la localización más
frecuente.
El recto no drena por circulación portal, por lo que no causa
metástasis en hígado.
Tumores del canal anal
 1/3 SUPERIOR: epitelio cilíndrico → Adenocarcinoma
 1/3 MEDIO: epitelio de transición
 1/3 INFERIOR: epitelio escamoso → Carcinoma escamoso
- Se asocia a HPV
- Condiloma acuminado
Diagnóstico
 Prueba de sangre oculta en heces: se realiza con
inmunohistoquímica o por la prueba con Guayacol para detectar el
grupo hem. Los pólipos y cánceres colorrectales pueden sangrar. Un
posible diagnóstico diferencial son las hemorroides. Si da positivo se
realiza una colonoscopía.
 Colonoscopía: se estudia el colon con endoscopio, permite
realizar biopsia.
 Sigmoidoscopía: se utiliza un endoscopio para estudiar la
parte inferior del colon, permite biopsar lesiones.
 Inmunohistoquímica: se estudian marcadores tumorales
como CA19-9
Se recomienda realizar colonoscopía de rutina después de los 40
años. En caso de tener un familiar con cáncer de colon, los controles
por colonoscopía se comienzan 10 años antes de la edad del familiar al
ser diagnosticado.
 Capa basal de epitelio plano.
 Capa de células cilíndricas secretoras
Estas glándulas están separadas por abundante estroma
fibromuscular.
Factores de riesgo
 Hombres mayores de 50 años.
 Más frecuente en raza negra.
 ANDROGENOS.
 Hiperplasia prostática benigna.
 Factores genéticos.
 Dislipemia.
 Alcoholismo.
.
Hiperplasia prostática benigna
Es un trastorno frecuente en hombres mayores de 50 años,
porque disminuye el balance de estrógeno y andrógenos. No se
considera lesión premaligna.
Hay hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales.
Se forman nódulos grandes bien delimitados en la región periuretral
(central).
Los nódulos comprimen y obstruyen la uretra, ocasionando
sintomatología: disuria, nocturia, nicturia, polaquiuria. Además la
incapacidad de vaciar completamente la vejiga, también predispone a
infecciones.
Incidencia:
 20% a los 40 años.
 70% a los 60 años.
 90% a los 80 años.
Patogenia: el principal andrógeno de la próstata es la
dihidrotestosterona (DHT) se forma en la próstata a partir de la
conversión de testosterona en las células del estroma; y actúa en
células estromales y epiteliales aumentando la producción de factores
de crecimiento y sus receptores.
 Los ándrogenos, que son necesarios para el desarrollo de la HPB
no solo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben la
muerte celular.
Morfología: la próstata está aumentada de tamaño, pesando 60 a
100 gr. Los nódulos estromales son color blanquecinos, consistencia
dura; y los glandulares son rosados y blandos, al corte escurre líquido
blanquecino.
Microscopía: se observan los dos tipos de células conservadas
(basales y secretoras), agregados glandulares, y nódulos que pueden
ser quísticos.
Diagnóstico:
 Tacto rectal
 RTU: recesión trasuretral, es una biopsia dirigida, insicional
que se realiza a través de la uretra ante sospecha de HPB.
 Cirugía por vía perineal: se realiza una biopsia quirúrgica,
exsicional, se hace una resección central y se deja la una periférica por
riesgo de impotencia o esterilidad.
Neoplasia intraepitelial prostática
(PIN) es una lesión precursora, caracterizada por una proliferación
intraluminal de epitelio secretor con un espectro variado de cambios
citológicos que progresa a hacia las atipias normalmente encontradas
en carcinoma. Predomina en zona periférica y respeta la membrana
basal.
PIN de alto grado: tiene una fuerte asociación con el carcinoma invasor
(30 a 80%). Microscópicamente se observa mucha displasia
intraepitelial. El diagnóstico se hace a través de una punción biopsia,
cuando es positiva debe hacerse un seguimiento del paciente.
Adenocarcinoma de próstata (acinar común)
(95% de los cánceres de próstata) es el cáncer más frecuente en el
hombre y la segunda causa de muerte. Muchas veces no causa
sintomatología (cáncer latente), y se encuentran recién en autopsias
como un hallazgo.
Localización: comienzan con foco periférico (70%), central (5-10%)
o transicional (20%)
Morfología: microscópicamente puede verse proliferación de
glándulas pequeñas revestidas por una sola capa de epitelio cilíndrico
bajo, la capa externa de células basales está ausente.
Diagnóstico: puede detectarse por screening (paciente mayor de
50 años que llega a control) o aquel paciente que acude con
sintomatología clásica (disuria, nicturia, nocturia, polaquiuria), y
además en sangre hay aumento del antígeno prostático.
Posteriormente se puede realizar un tacto digito rectal, que permite
detectar algunos carcinomas prostáticos en fases iniciales por su
localización posterior (tener en cuenta que si la próstata se encentra
blanda, suele ser una afección inflamatoria).
Para visualizar mejor la próstata se puede realizar una ecografía
trasrectal, y en caso de observarse una lesión, se realiza una biopsia
trasrectal (dirigida por endoscopia). La biopsia trasrectal se realiza
cuando:
 TR sospechoso.
 TR sospechoso + PSA elevado.
 PSA elevado.
 PSA elevado y áreas sospechosas en ecografía.
 PIN de alto grado.
Para realizar la biopsia se toman muestras del área sospechada y
otras al azar. Deben obtenerse 8 cilindros (aunque frecuentemente se
sacan 2 o 3).
Antígeno prostático: (APE o PSA) es un producto del epitelio de la
próstata y se segrega normalmente en el semen. En los varones
normales circulan cantidades diminutas de PSA en suero, y su
elevación se asocia al cáncer tanto localizado como avanzado.
Recordar que el tacto rectal puede elevar los valores de PSA, por lo
que debe dosarse antes del tacto.
A medida que el hombre envejece, la próstata aumenta de tamaño
por la HP, por lo que se esperan valores mayores de PSA sérico, los
valores normales son:
 0 - 4 ng/ml antes de los 40 años.
 2,5 ng/dl entre los 40 y 49 años.
 3,5 ng/ml entre los 50 y 59 años.
 4,5 ng/ml entre los 60 y 69 años.
 6,5 ng/ml a partir de los 70 años.
Es útil también medir la relación entre PSA libre y el PSA unido a
proteínas. El % de PSA libre / PSA total es menor en varones con
cáncer de próstata que en aquellos con enfermedades benignas
prostáticas:
 PSA libre / PSA total < 15%, sospecha de cáncer.
Lesión precursora
 PIN de alto o bajo grado.
 Hiperplasia intraepitelial.
Factores pronósticos
1) Dependientes del paciente.
2) Dependientes del ambiente.
3) Dependientes del tumor.
Tipo y subtipo:
 Adenocarcinoma. (acinar común)
o Musinoso.
o De células pequeñas.
o Transicional.
Grado de diferenciación tumoral: se utiliza el score de Gleasson,
que clasifica los cánceres de próstata en 5 grados según los patrones
de diferenciación glandular (del 1 al 5). La mayoría de los tumores
contienen más de un patrón y se le asignan dos grados que se suman,
por ejemplo, grado 3 y grado 4 sumarian una puntuación de Gleasson
de 7. Si solo se observa un patrón, se multiplica ese valor por dos.
 Grado 1: corresponde a tumores bien diferenciados,
glándulas neoplásicas uniformes, aspecto redondeado y se agrupan
formando nódulos bien circunscriptos.
 Grado 5: no muestra diferenciación glandular y las células
tumorales infiltran el estroma en forma nidos sólidos.
Los tumores mejores diferenciado tienen una puntuación de 2
(1+2), y los peor diferenciados, una puntuación de 10 (5+5).
Además de la gradación, el patólogo debe incluir el % de
afectación de los cilindros estudiados.
Estadio: sistema TNM.
 Tx: no se puede evaluar el tamaño del tumor.
 T0: no hay pruebas de un tumor primario.
 T1: tumor clínicamente indetectable, no puede palparse ni
divisarse por imagenología.
 T2: tumor confinado a la próstata. Puede invadir vesículas
seminales.
 T3: el tumor se extiende a través de la cápsula de la próstata.
 T4: el tumor es fijo o invade estructuras adyacentes
diferentes a las vesículas seminales, como los esfínteres
externos, recto, vejiga, músculos elevadores o la pared
pélvica.
 Nx: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
 N0: no hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
 N1: hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
 M0: sin metástasis a distancia.
 M1: con metástasis a distancia.
Factores predictivos
 No existen factores predictivos a la fecha (diciembre de
2017)
Diagnóstico
 Punción biopsia trasrectal: en pacientes con PSA elevado,
con tacto rectal sospechoso, o con una ecografía en la que apareció un
nódulo.
 Recesión trasuretral: (RTU), el urólogo utiliza un endoscopio
que en su extremo tiene un aza que corta. Accede por uretra,
ampliándola con el aza, tomando como muestras esos múltiples
fragmentos que va cortando de la pared de la uretra.
 Adenectomía: biopsia de órgano parcial (lóbulo central).
 Protactetomía: biopsia de órgano total, es infrecuente por los
efectos secundarios (impotencia sexual e infertilidad).
 Cáncer de cérvix
Repaso anatómico e histológico Lesión precursora
Útero: tiene tres regiones anatómicas y funcionales SIL: lesión
CIN: neoplasia
 Cérvix. intraepitelial
intraepitelial cervical
o Ectocérvix (porción vaginal) → epitelio escamoso escamosa
estratificado no queratinizado. Displasia leve CIN I L-SIL
o Zona de transición. Displasia moderada CIN II
o Endocérvix → epitelio cilíndrico secretor de moco. Displasia severa H-SIL
 Segmento uterino inferior. CIN III
Carcinoma in situ
 Cuerpo: endometrio rodeado por miometrio.
L-SIL: es una lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. En el
Factores de riesgo 1/3 superior se observa Coilocitos, y en el 1/3 inferior hay alteración
 Infección por VPH. citoarquitectural (mitosis atípica, binucleación, glándulas).
 Inicio precoz de la actividad sexual. A los 10 años, 60% remite, 30% persiste y 10% evoluciona a HSIL.
 Elevado número de parejas sexuales.
H-SIL: es una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Pueden
 Edad, mayor de 40 años.
estar o no presentes los Coilocitos. Hay grandes colgajos de células
 Multiparidad.
atípicas con marcada macrocariosis. La displasia moderada, severa o
 Bajo nivel socioeconómico. carcinoma in situ, afecta los 2/3 del grosor epitelial o bien todo el
 Tabaquismo. espesor completo. La membrana basal no se afecta.
 ETS. El extendido se ve sucio (eritrocitos y PMN) porque puede haber
 Alteración de la inmunidad. ulceración.
Prevención Neoplasias malignas
Prevención primaria: Carcinoma escamoso: es el tipo más común de cáncer cervical
 Educación sanitaria como una parte integrante del control (80% de los casos). H-SIL es un precursor del carcinoma escamoso.
integral del cáncer cervicouterino. Están constituidos por nidos de epitelio escamoso maligno,
 Suministro de información correcta sobre el cáncer queratinizante o no queratinizante, que infiltran el estroma cervical
cervicouterino en la comunidad y los servicios de salud es subyacente.
primordial para aumentar la sensibilidad y reducir la
enfermedad y las muertes. Adenocarcinoma: constituye el 15% de los casos de cáncer
 Los preservativos protegen solo parcialmente del contagio de cervical y se desarrolla a partir de una lesión precursora, el
VPH, dado que puede haber virus en las superficies adenocarcinoma in situ. Se caracterizan por una proliferación de
corporales no cubiertas por el preservativo epitelio glandular constituido por células endocervicales malignas con
 Vacunación contra la infección por el VPH (proteína L1 hipercromacia y pobres en mucina, por lo que las glándulas tienen
inmunogénica). aspecto oscuro.
o Bivalente: sepas 16, 18. Dosis a los 0, 1 y 6 meses.
o Tetravalente: sepas 16, 18, 6 y 11. Dosis a los 0, 2 y 6 Carcinoma adenoescamoso y neuroendócrino: son tumores
meses. cervicales raros que representan el 5% restante de los casos.

Prevención secundaria: (screening) Factores pronósticos

 Tiene efecto significante sobre la cantidad y calidad de vida 1) Dependientes del paciente.
2) Dependientes del ambiente.
 Se realiza en el periodo asintomático, en el cual la detección
3) Dependientes del tumor.
e intervención disminuyen la morbimortalidad
 El tratamiento temprano es superior al de la etapa Tipo y subtipo:
sintomática.  Carcinoma escamoso.
 El daño de la intervención debe ser menor que el del  Adenocarcinoma
tratamiento en etapa sintomática  Carcinoma adenoescamoso
 Carcinoma neuroendócrino.
VPH
Los VPH con riesgo oncogénico alto son considerados el factor Grado de diferenciación
más importante para la oncogenia cervical.
Estadificación: FIGO
Los más importantes son el 16 (60 % de los casos) y 18 (10%).
También se incluyen 45-31-33.  E0: carcinoma in situ.
Las infecciones por VPH son muy comunes, la mayoría no produce  EIA: carcinoma microinvasor diagnosticado por microscopía.
síntomas ni cambios tisulares. el pico de prevalencia de VPH es hacia o IA1: hasta 3mm de profundidad y 7mm de extensión.
los 20 años, y está relacionado con el inicio de la actividad sexual, o IA2: hasta 5mm de profundidad y 7mm de extensión.
mientras que la disminución subsiguiente refleja adquisición de  EIB: tumor visible macroscópicamente.
inmunidad y relaciones monógamas. o IB1: menor de 4cm.
La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y o IB2: mayor de 4cm.
eliminadas por la respuesta inmunitaria en meses. La infección  EIIA: afecta vagina pero no al 1/3 inferior. No llega a paredes
persistente aumenta el riesgo de desarrollo de lesiones precursoras y pelvianas.
carcinoma o IIA1: 2/3 superiores de vagina, menor 4cm.
Los VPH sólo pueden infectar las células basales inmaduras del o IIA2: 2/3 superiores de vagina, mayor a 4cm.
epitelio escamoso en áreas con rotura epitelial, o las células  EIIIA: afecta el parametrio pero no la pared pelviana.
escamosas metaplásicas inmaduras en la unión escamocilindrica. Sin  EIIIB: afecta la pared pelviana.
embargo la replicación del VPH ocurre en las células escamosas  EIVA: urológico, riñón.
maduras y produce un efecto citopático: atipia coilocitica (Coilocitos o EIVA: órganos adyacentes pelvianos: recto hacia atrás,
con atipia nuclear, halo perinuclear ciroplasmático) vejiga hacia adelante, uréteres.
Patogenia: VPH activa el ciclo celular en células escamosas o EIVB: órganos a distancia: pulmones, cerebro.
maduras por interferencia de genes supresores tumorales (Rb, p53).
Factores predictivos
Condiloma acuminado: (verruga genital). Son lesiones benignas A la fecha, no existen factores predictivos.
trasmitidas sexualmente, de aspecto verrugoso en vulva, vagina o
cérvix. Son causados por VPH de riesgo oncogénico bajo (tipos 6, 11). Metástasis
El ciclo vital del virus produce cambios citológicos en las células El carcinoma de células escamosas cervicales, metastizan por
superficiales maduras. vía linfática, hemática, y más comúnmente por contigüidad.
Coilocitos: son las células patognomónicas del VPH. Hay
agrandamiento nuclear y atipia, y un halo perinuclear citoplasmático.
 Diagnóstico Algoritmo diagnóstico: para mujeres mayores de 30 años, ya que
Test de VPH: puede realizarse por autotoma o toma doble (por debajo de los 30 años, 70 a 80% de los estudios son positivos y la
profesionales de la salud como médicos, enfermeros, parteras, mayoría son eliminados por la respuesta inmune. (Ver cuadro).
obstetra). Las autotomas tienen posibilidad de falsos negativos (no Para mujeres menores de 30 años se realiza solo pap, si dan
falsos positivos). Si es positivo se hace colposcopía. negativos se realizan con la regla (1, 1, 3). Si dan positivos para células
neoplásicas se realizan seguimientos.
Citología exfoliativa cérvicovaginal (pap): consiste en estudiar
células exfoliadas por raspado de la mucosa cervical y vaginal. Para
hacer el raspado se utiliza una espátula con dos extremos, con un
extremo se toma muestra de la zona de transformación epitelial para la
evaluación oncológica, y con el otro extremo, se toma muestra para
evaluación humoral de la pared lateral de la vagina.
Las muestras se fijan en alcohol 96° o spray y se envían al servicio
de patología.
Para realizar el diagnóstico, se utiliza el sistema Bethesda,
actualizado en el año 2001.
La muestra de células del cérvix se considera satisfactoria cuando
hay moco, células endocervicales, células metaplásicas y células de
reparación.
Colposcopia: se realiza cuando la citología ha arrojado resultados
anormales. Consiste en un examen médico de vagina y cuello uterino
mediante un colposcópio (lupa + iluminación) y un espéculo. En caso
de que el médico encuentre una lesión, o que en la citología se halla
diagnosticado un H-SIL, procederá a realizar una biopsia, que se fija en
formol al 10%.
Sí el médico no observa lesiones, puede utilizar la prueba de
Schiller (aplicación de una solución de yodo) para poner en manifiesto
las lesiones.
Posibles resultados: negativo para células neoplásicas (condilomas
acuminados, el médico tiene que ver lesión para tomar biopsia); L-SIL,
H-SIL, carcinoma microinvasor.
Conificación: es un tipo de biopsia realizada en H-SIL, donde se
extrae un fragmento en forma de cono de base en ectocérvix y ápice
en el canal endocervical. El tejido incluye la zona de transición. Para
realizar la conificación se utiliza un aza con corriente alterna que corta
y cauteriza (leep). Es un estudio ambulatorio que requiere anestesia
local. La pieza se lleva al servicio de patología y se procede a la tinción
con tinta china para estudiar márgenes de seguridad. Tratamiento según estadio
Biopsia de útero: se pueden realizar hicterectomías parciales,  IA1, IA2 y IB1: se realiza histerectomía radical.
totales e incluso anexohicterectomia o cirugía de Wertheim-Meigs o Carcinoma in situ: 100% de remisión.
(incluye trompas y ovarios). o Carcinoma microinvasor: casi 100% de remisión
 IB2 a IV: no son operables, se realiza radioterapia y
quimioterapia.

Cáncer de mama
Repaso histológico  Estroma interlobulillar: tejido conjuntivo fibrodenso, mezclado
La mama contiene entre 6 y 10 sistemas ductales principales. La con tejido adiposo.
ramificación sucesiva de los conductos grandes lleva a los conductos  Estroma intralobulillar: rodea a los acinos de los lobulillos y
terminales, que a su vez se ramifica en un grupo de acinos pequeños está constituido por células similares a los fibroblastos con respuesta
para formar un lobulillo. humoral mezclados con linfocitos.

Factores de riesgo
Se lo considera un cáncer hormono dependiente, los factores de
riesgo que producen una mayor exposición a los estrógenos son:
 Tener el primer hijo después de los 30 años, o no tener hijos.
 Menarca antes de los 12 años.
 Menopausia después de los 55 años.
 Terapia hormonal.
 Anticonceptivos orales.
 No dar lactancia materna.
Otros factores de riesgo:
 Mujeres mayores de 60 años.
 Antecedentes familiares de cáncer de mama
 Obesidad
 Alcohol
 Genéticos (BRACA 1 y BRACA2), de 5 a 10% de los
canceres de mama, se asocian a la mutación de estos genes.

Presentaciones clínicas de la enfermedad mamaria

Los conductos y lobulillos están tapizados por un epitelio cúbico de
doble capa:
 Células miopiteliales: basales y contráctiles, ayudan a la
eyaculación de la leche.
 Células epiteliales: (luminales), se superponen a las células
miopiteliales. Productoras de leche.
También existen dos tipos de estroma mamario.
Los síntomas más comunes son dolor, masa palpable, nodularidad
(sin una masa definida), exudado por el pezón y signo mamográficos.
Dolor: es un síntoma común que puede tener carácter cíclico
(menstruación) o no cíclico, por quistes rotos, lesión física e
infecciones, o por lesiones inespecíficas. 95% de las masas dolorosas
son benignas, pero el 10% de los cánceres son dolorosos.
 Exudado por el pezón: (telorrea) es un signo menos común pero
cuando tiene carácter espontaneo y unilateral existe la posibilidad de
un carcinoma subyacente.
Masas palpables definidas: son comunes y se debe diferenciar de
la nodularidad de la mama. Las lesiones palpables más comunes son
carcinomas invasivos, fibroadenomas y quistes. Una masa llega a ser
palpable cuando mide 2cm de diámetro. Las masas palpables son más
frecuentes en las mujeres premenospáusicas, pero la probabilidad de
que sea maligna aumenta con la edad.
 Menores de 40 años con masa palpable, 10% de posibilidad
de ser maligna.
 Mayores de 50 años con masa palpable, 60% de posibilidad
de ser maligna.
Signos anormales en los estudios mamográficos: se utiliza
mamografía para detectar carcinomas de mama asintomáticos,
pequeños y no palpables en mujeres cuya mama tiene mayor tejido
graso y es radiotransparente. Los hallazgos pueden corresponder a:
 Densidades: son producidas por carcinoma invasivo,
fibroadenomas o quistes. Pueden detectarse carcinomas invasivos de
1 cm o más.
 Calcificaciones: se forman en secreciones, restos necróticos
o estroma hialinizado. Las calcificaciones malignas suelen ser
pequeñas, irregulares, numerosas y agrupadas. El carcinoma ductal in
situ (DIS) se detecta como calcificaciones.
Se utiliza ecografía para distinguir entre lesiones sólidas y
quísticas. La resonancia magnética es útil para la detección de cáncer
en mujeres con más densas o con alto riesgo de cáncer.
Lesiones epiteliales benignas
Se dividen en tres grados según el riesgo cancerígeno:
Alteraciones mamarias no proliferativas: (fibroquísticas).
 Quistes: se forman por dilatación y estiramiento de los
lobulillos y pueden confluir para formar quistes mayores.
 Fibrosis: los quistes se rompen con frecuencia y liberan su
contenido al estroma adyacente. La inflamación y la fibrosis
contribuyen a la masa palpable.
 Adenosis: es el aumento de número de acinos por lobulillo.
Enfermedad mamaria proliferativa, sin atipia: las lesiones se
caracterizan por proliferación del epitelio ductal y/o estroma sin
características citológicas sugestivas de cáncer in situ.
 Hiperplasia epitelial: presencia de más de dos capas
celulares. Las células adicionales son mioepiteliales
luminales, llenando los conductos y lobulillos.
 Adenosis esclerosante: el número de acinos por conducto
terminal está aumentado al menos al doble.
 Papilomas: se componen de múltiples ejes fibronodulares
ramificados, cada uno con un área central de tejido
conjuntivo tapizado por células luminales y mioepiteliales.
Enfermedad mamaria proliferativa, con atipia:
 Hiperplasia atípica: es una proliferación celular que recuerda
al carcinoma in situ, pero carece de características cuali-cuantitativas
suficientes para establecer el diagnóstico de carcinoma in situ
o Hiperplasia ductal atípica: se reconoce por su
semejanza al carcinoma ductal in situ (CDIS), pero se
diferencia de él por su extensión limitada y porque solo
rellena los conductos de forma parcial.
o Hiperplasia lobulillar in situ (LDIS): proliferación de
células idénticas a las del carcinoma lobulillar in situ
(CLIS), pero las células no llenan más del 50% de los
acinos del lobulillo.
Carcinoma de mama
Es la neoplasia maligna no cutánea más común en las mujeres. El
tipo más probable de célula de origen para la mayoría de los
carcinomas, es la célula luminal que expresa receptores de estrógeno
(RE), puesto que la mayoría de las células cancerosas son RE
positivos.
Clasificación: 95% son adenocarcinomas, que pueden ser:
 Carcinoma in situ (lobulillar o ductal).
 Carcinoma invasor (lobulillar, ductal o NST –sin tipo especial)
Carcinoma in situ: se considera una lesión marcadora de invasión y
diseminación. Es una proliferación neoplásica limitada a los conductos
o lobulillos por la membrana basal.
 Carcinoma ductal in situ (CDIS): la mayor parte se detectan
por calcificaciones. Consiste en una población de células
malignas limitadas a los conductos y los lobulillos por la
membrana basal. Se dividen en:
o CDIS de bajo grado.
o CDIS de alto grado
o CDIS microinvasor: cuando existe un área de invasión
a través de la membrana basal de hasta 1 mm.
 Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): es siempre un hallazgo
incidental en la biopsia, puesto que no se asocian a
calcificaciones o densidades mamográficas. Es bilateral en el
10 a 40% delos casos en comparación con el 10 a 20% de
los casos de CDIS. El CLIS es más frecuente en mujeres
jóvenes.
Carcinoma invasor: se presenta casi siempre como una masa
palpable. Los tumores palpables se asocian a metástasis ganglionares
axilares en más del 50% de los pacientes. Los carcinomas de mayor
tamaño pueden estar fijo a la pared del tórax o causar retracciones de
la piel. Cuando el tumor afecta a la porción central de la mama puede
provocar retracción del pezón. La afectación de los linfáticos puede ser
tan marcada como para bloquear la piel del área drenada y causar
linfedema y engrosamiento cutáneo. En tales casos la fijación de la piel
a la mama por los ligamentos de Cooper imita el aspecto de una
cáscara de naranja (piel de naranja)
En la mamografía los carcinomas invasivos se suelen presentar
como una masa redondeada. Los cánceres detectables por
mamografía suelen ser la mitad de grandes que los palpables. Rara
vez el cáncer de mama se presenta como metástasis ganglionar axilar
o como metástasis distantes antes de ser detectado en mama.
 Carcinoma invasor sin tipo especial (NST) o ductal:
comprende 70 a 80% de los carcinomas. Tiene baja tasa de
supervivencia. Macroscópicamente los tumores son duros,
firmes y de borde irregular. Se clasifica según la expresión
genética de receptores de estrógenos (RE) y expresión de
Her2/Neu, con relación al pronóstico y la respuesta al
tratamiento.
 Carcinoma invasor lobulillar: se pueden presentar como una
masa palpable o una densidad mamográfica con bordes
irregulares. Los carcinomas lobulillares invasivos bien
definidos suelen ser RE positivos, Her2/N2u negativos y
asociados a CLIS. Los poco diferenciados son RE negativos
y sobreexpresan Her2/Neu. Macroscópicamente se observa
pérdida de proteínas de unión celular.
 Otros carcinomas invasivos son: carcinoma medular (masa
bien delimitada, prevalente en mujeres mayores de 60 años);
carcinoma mucinoso (tumor blando, gomoso, de crecimiento
lento y más común en mujeres mayores de 70 años(;
carcinoma tubular (detectados como densidades
mamográficas)
Otras neoplasias de mama
Tumores estromales: pueden organizarse en los dos tipos de
estroma mamario:
 Estroma intralobulillar (fibroadenoma y tumor filoides)
 Estroma interlobulillar (lipomas, sarcomas, hiperplasia
estromal)
Fibroadenomas: es el tumor benigno (mixto) más común de la
mama. La mayoría ocurren en mujeres de 20 a 40 años y suelen ser
múltiples y bilaterales. Las mujeres jóvenes se suelen presentar con
masa palpable y las mayores con una densidad o microcalcificacion
mamográficas.
Morfológicamente son nódulos esféricos, circunscriptos y móviles,
desde 1cm hasta masas grandes que sustituyen la mama. Son
elásticos, blanco grisáceos.
Se clasifican en no complejos, o complejos. Este último tiene un
aumento de riesgo de cáncer. Son fibroadenomas con quistes mayores
de 3mm, adenosis esclerosante calcificaciones epiteliales o cambio
apócrino papilar.
Condición precursora
No hay.
Lesión precursora
 Lesiones precursoras propiamente dichas:
o Hiperplasia ductal atípica.
o Hiperplasia lobulillar atípica.
 Lesiones precursoras o marcadoras de invasión y
diseminación:
o Carcinoma ductal in situ.
o Carcinoma lobulillar in situ.
 Neoplasias malignas pasibles de una terapéutica oportuna.
o Carcinoma microinvasor
 Factores pronósticos
1) Dependientes del paciente. → Edad (cuanto más joven, peor
pronóstico)
2) Dependientes del ambiente.
3) Dependientes del tumor.
Tipo y subtipo:
 Carcinoma ductal: los subtipos menos agresivos son:
mucinoso, medular, papilar, tubular, cribiforrme, secretorio y
apócrino. El subtipo de alta agresividad es el ductal NST
grado I y II.
 Carcinoma lobulillar: el único subtipo con mayor agresividad
es el carcinoma lobulillar pleomorfo.
Grado de diferenciación: grado histológico combinado de
Nottinghan (consiste en asignar un puntaje a cada ítem y sumar los 3
ítems.
 Diferenciación celular.
o Forma glándulas = 1 punto
o Forma cribas = 2 puntos
o Forma cordones sólidos = 3 puntos
 Índice de mitosis atípicas.
o 1 a 3 mitosis atípica = 1 punto.
o 4 a 10 mitosis atípica = 2 puntos.
o Más de 10 mitosis atípicas = 3 puntos.
 Pleomorfismo nuclear.
o Bajo pleomorfismo = 1 punto
o Pleomorfismo medio = 2 puntos
o Alto pleomorfismo = 3 puntos
El menor puntaje obtenido será GT 3, y el mayor GT 9:
 Grado leve: 3 a 5
 Grado moderado 5 y 7
 Grada alto: 8 y 9.
Estadificación: TNM
 Tx: no se puede evaluar el tamaño del tumor.
 T0: no hay pruebas de un tumor primario.
 Tis: DCIS o LCIS
 Tis (Paget): enfermedad de Paget
 T1: tumor que mide menos de 2cm en su mayor dimensión.
 T2: tumor que mide entre de 2cm y 5cm en su mayor
dimensión.
 T3: tumor que mide más de 5cm en su mayor dimensión.
 T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la
pared pectoral o a la piel (ulceraciones o nódulos cutáneos)
 Nx: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
 N0: no hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
 N1: hay metástasis en ganglios linfáticos axilares
 N2: hay metástasis en ganglios linfáticos axilares e
infraclaviculares.
 M0: sin metástasis a distancia.
 M1: con metástasis a distancia.
Factores predictivos
 Receptores de estrógeno y progesterona: se utiliza la
inmunohistoquímica para detectar los receptores nucleares de
hormonas. Son un indicador importante de respuesta al tratamiento
hormonal. El 80% de cánceres con RE y RP positivos responden a la
manipulación hormonal. Los cánceres RE y RP negativos tienen menos
de 10% de probabilidad de responder al tratamiento hormonal. Pero
mejor respuesta a quimioterapia.
 Her2/Neu: la sobreexpresión de Her2/Neu se asocia a una
menor supervivencia, pero su importancia es como indicador de la
respuesta a los fármacos que actúan sobre las proteínas
transmembrana.
Clasificación molecular del cáncer de mama.
RE y RP Her2/Neu
Luminal A + -
Sobreexposición
Luminal B +
+++
Triple negativo - -
Her2/Neu positivo - +++
OTROS FACTORES A TENER E CUENTA:
 Invasión linfavascular: las células tumorales están presentes
dentro de los linfáticos o capilares pequeños en la mitad de los
carcinomas invasivos. Es un factor desfavorable para la supervivencia
global en mujeres.
 Tasa de proliferación Ki-67: la proliferación puede medirse
contando las mitosis en el estudio histológico (antes) o por detección
inmunohistoquímica de proteínas celulares producidas durante el ciclo
celular (actual). Los carcinomas con tasas altas de proliferación tienen
peor pronóstico pero pueden responder mejor a la quimioterapia.
 Respuesta al tratamiento neoadyuvante: el tratamiento
sistémico adyuvante se administra posterior a la cirugía para extirpar el
tumor con el fin de destruir las células que puedan haber quedado y así
prevenir la reaparición del cáncer. En cambio, el tratamiento
neoadyuvante es un método alternativo en el que la paciente recibe
tratamiento antes de la cirugía para intentar reducir el tamaño del
cáncer para que la cirugía no sea tan extensa. Los cánceres con más
probabilidad de responder son poco diferenciados, RE negativos y
tienen áreas de necrosis.
Diagnóstico
Se recomienda una mamografía anual a toda mujer mayor de 50
años y si presenta antecedentes familiares, 10 años antes (40 años).
En caso de presentar la mutación del gen BRCA (Her2/Neu), se
recomienda una mamografía anual a partir de los 25 años.
La mamografía puede indicar un nódulo o una calcificación:
 En caso de encontrar un nódulo, debemos realizar una
ecografía para ver si es sólido o líquido El nódulo según criterios
Imagenológicos puede ser de alta o de baja sospecha de malignidad.
Estos nódulos pueden ser palpables o no palpables.
 En caso de encontrar calcificaciones, pueden ser macro o
micro calcificaciones, estas últimas son las de mayor sospecha de
malignidad, sobre todo cuando son múltiples, en un parea de mayor
densidad. Microscópicamente, en caso de ser malignas,
corresponderían a calcificaciones intraductales por necrosis.
Una vez diagnosticada una posible lesión maligna mediante
imagenología, debemos confirmar el diagnóstico mediante anatomía
patológica. Para los nódulos separaremos los métodos en lesiones
palpables y o no palpables.
 Nódulo palpable: en caso de encontrar estas lesiones se
deberá punzar la mama, podemos utilizar primero PAAF (citología) y
luego punción biopsia. Confirmado el diagnóstico debemos realizar una
biopsia quirúrgica, escicional con márgenes de seguridad mayores de
10mm. A continuación se debe realizar una biopsia intraaoperatoria del
ganglio centinela.
 Nódulo no palpable: podemos utilizar mamotome, la cual es
una biopsia insicional, estereotáxica dirigida por mamografía y guiada
por vacío. Confirmado el diagnóstico debemos realizar una biopsia
radio quirúrgica de la lesión. Luego se realiza biopsia del ganglio
centinela.
 Microcalcificaciones: se puede realizar mamotome o
directamene una biopsia radio quirúrgica.
Tratamiento
Las estrategias terapéuticas actuales dirigidas al control local y
regional consisten en combinaciones de cirugía (mastectomía o
conservación de la mama) y radioterapia postoperatoria. Los intentos
de control sistémico usan tratamiento hormonal, quimioterapia o
ambas. La disección de ganglios axilares o de ganglios centinela se
usa con fines pronósticos, pero la axila también puede ser tratada con
radioterapia. También se incluyen inhibidores de los receptores de
factores de crecimiento (Her2/Neu).
 Cáncer de piel
Repaso histológico
Epidermis: espitelio plano estratificado queratinizado.
 Células epiteliales escamosas (queratinocitos) producen
queratina.
 Melanocitos: producen melanina, pigmento marrón que
protege frente a la radiación UV de la luz solar.
 Células de Langerhans dendríticas: interaccionan con el
sistema inmune.
 Células de Mekel: mecanoreceptores.
 Anexos cutáneos: glándulas sudoríparas, folículo piloso.
Dermis; vasos, nervios, linfocitos, fibrocolágeno.
Interface dermoepidermica: irregular, se observan evaginaciones de la
dermis, las papilas dérmicas que se completan con invaginaciones de
la epidermis llamadas crestas epidérmicas.
Lesiones de la piel
Pecas (efélides): son lesiones pigmentadas, más frecuente en la
infancia y en personas con escasa pigmentación. Suelen ser pequeñas
(uno o varios mm de diámetro). Son máculas (planas). Color pardo
rojizo o marrón claro, que afectan tras la exposición al sol. Una vez
presentados, desaparecen y se oscurecen en modo cíclico durante el
invierno y el verano, respectivamente. No se debe a un cambio en el
número de melanocitos, son del grupo de pigmentación (aumenta la
melanina dentro de los queratinocitos basales)
Lentigo: es una frecuente hiperplasia localizada benigna de los
melanocitos, que aparece a cualquier edad, pero a menudo comienza
en la lactancia o infancia. Pueden afectar piel y mucosas. Son máculas
maduras marrón oscuro, ovaladas y pequeñas (5 a 10 mm). No se
oscurecen con exposición a la luz solar.
Nevus melanocítico: según su aparición se clasifican en
congénitos y adquiridos, y según su localización en nevus de la unión,
nevus mixto y nevus intradérmico:
 Congénito: presentes desde el nacimiento. Las lesiones
grandes tienen más riesgo de desarrollar una lesión maligna
 Adquirido: la mayoría de los nevus melanocíticos son
adquiridos. Son regiones sólidas de piel lana (mácula) o elevada
(pápula), pequeños (< 6 mm) de color pardos o marrones con
pigmentación uniforme, bien delimitados con los bordes redondeados.
 Nevus de la unión: son lesiones planas de piel, simétricas y
uniformes. Son nidos redondos de células originadas en los extremos
de las crestas intraepiteliales de la unión dermoepidermica.
 Nevus mixto: está más elevado y tiene forma de cúpula.
Tienen nidos de células en la unión dermoepidérmica y en la dermis
subyacente. También llamado nevus compuestos. La mayoría de los
nevus de la unión crecen en la dermis subyacente como nidos o
cordones de células.
 Nevus intradérmico: en las lesiones más antiguas los nidos
epidérmicos pueden desaparecer para formar nevus intradérmicos. Los
compuestos y los intradérmicos son elevados en la superficie
(pápulas).
Nevus displásico: es una lesión marcadora de riesgo de melanoma.
Puede ser:
o Esporádico.
o Síndrome nevus displásico: es la tendencia hereditaria
a presentar múltiples nevus displásicos (50 a 100) y
melanoma. 50% de pacientes mayores de 60 años con
este síndrome, desarrollan melanoma.
Aunque los nevus displásicos pueden dar lugar a melanoma, la
gran mayoría de estas lesiones son estables y nunca progresan
Por el contrario, no todos los melanocitos se originan sobre un
nevo displásico, lo que indica que estas lesiones son marcadores de
aumento de riesgo de melanoma.
Macroscopia: los nevos displásicos son mayores de 5 mm. Son
máculas planas, placas ligeramente elevadas o lesiones con un centro
elevado más oscuro y una periferia clara. Pigmentación multicolor y
bordes irregulares.
Microscopía: son mixtos y tienen atipia estructural y citología
Factores de riesgo
 Exposición a la luz UV solar.
 Factores genéticos.
 Piel blanca, ojos celestes o verdes.
 Envejecimiento.
 Sexo masculino.
 Exposición a ciertos químicos como el arsénico.
 Lesiones o inflamaciones graves y prolongadas en la piel.
 Xerodermia pigmentosa.
 Sistema inmune comprometido.
 Tabaquismo
Neoplasias de la piel
 Tumores del epitelio superficial.
 Tumores anexiales.
 Tumores melanocíticos.
 Tumores linfoides
 Tumores mesenquimales
Carcinoma de células escamosas
Es una neoplasia maligna que se origina en el epitelio plano
estratificado, por proliferación de queratinocitos con criterios de
malignidad.
Los cánceres que no invaden la membrana basal de la unión
dermoepidermica (carcinoma in situ) forman placas escamosas rojas
bien delimitadas
Las lesiones mucosas avanzadas son nodulares, con escama
hiperqueratósica y pueden ulcerarse.
Es el segundo tumor en frecuencia que aparece en zonas
expuestas al sol. Produce metástasis.
Queratosis atípica: se considera una lesión precursora. Es
sobreelevada con ulceración central y con formación de escamocostra.
Son pardas o rojas, de consistencia rugosa por la hiperqueratosis. A
veces produce tanta queratina que se forma un cuernocitoma o
queratoacantoma. Aparecen en las zonas expuestas al sol (cara,
labios, brazos).
Carcinoma de células basales o carcinoma basocelular
Es una neoplasia maligna que se origina en las células que
constituyen el folículo piloso. Tienen forma de pápulas perladas que a
menudo contienen vasos sanguíneos subepidermicos prominentes y
dilatados (telangiectasias). Las lesiones avanzadas pueden ulcerarse.
No surge en mucosas, pero puede hacer metástasis por
continuidad.
Es el cáncer más frecuente, de crecimiento lento y apenas hace
metástasis, por lo que si se extirpa se cura 100% (neoplasia maligna
de comportamiento benigno).
Tiene tendencia a aparecer en zona con exposición solar y en
personas con pigmentación escasa en la piel.
Puede aparecer como carcinoma de células basales superficial,
que se manifiesta como una placa pigmentada similar al melanoma.
 Melanoma
Es una neoplasia maligna originada del epitelio pigmentario
(melanocitos). Se desarrollan tanto en áreas expuestas a luz solar,
como en las no expuestas. Afecta principalmente la piel, pero también
puede encontrarse en la mucosa oral, anogenital, esófago, meninges y
ojo.
Puede ser asintomática o presentar prurito, dolor, ulceración sobre
un nevus.
Para diferenciar de un nevus benigno, se debe trazar una línea
imaginaria en la mitad de la lesión y comprar ambos lados. Se tienen
en cuenta:
En ocasiones pueden aparecer zona hipopigmentas blancas o
color piel, por regresión localiza del tumor. Sin embargo, puede haber
metástasis antes que el tumor regrese por completo, y no
encontraríamos la lesión primaria.
Fases de crecimiento del tumor:
 Radial: diseminación horizontal del melanoma dentro de la
epidermis y dermis superficial. 1 clon celular. Células o grupos
celulares pequeños, sin metástasis.
 Vertical: tras un tiempo cambia de radial a vertical, en la que
las células tumorales infiltran en profundidad la piel. No hay
maduración en la porción invasiva profunda dl melanoma. 2 clones
celulares. Nidos dérmicos mayores, puede haber metástasis según la
profundidad de invasión.
Patogenia: los factores predisponentes más importantes son;
genes heredados y exposición solar. Surgen con más frecuencia en las
superficies expuestas al sol, sobre todo en la zona alta de la espalda
en los hombres y la espalda y piernas en las mujeres. Las personas
con pigmentación escasa tienen más riesgo que las más pigmentadas
(también afectan a personas de piel oscura y en zonas corporales no
expuestas al sol).
Formas anatomopatológicas (subtipos)
 Con exposición solar
o Extensiva superficial.
o Nodular.
o Léntigo maligno.
 Sin exposición solar.
o Acrolentiginoso.
o Melanoma de mucosas.
o Melanoma amelanocítico.
Extensivo superficial: es más frecuente en la raza blanca;
constituye el 70% de todos los melanomas y aparece entre los40 y 50
años. Se suele localizar en tronco y extremidades y es la forma más
asociada a nevus y exposición solar. Aparece como una mancha plana,
pigmentad con varios colores (marrón, gris, negro, rosa) de bordes
regulares. Crecimiento lento y horizontal.
Nodular: Es la 2da forma más frecuente y representa del 15 a 30%
de todos los casos. Frecuente en varones de edad media. Junto con
Acrolentiginoso, es una de las formas de peor pronóstico por su rápido
crecimiento vertical.
La lesión se desarrolla en pocos meses, con forma nodular,
pigmentado (marrón oscuro, negro con áreas rosadas). Algunos no
tienen color (melanoma amelanocítico). Suele ser simétrico y se úlcera.
Invade desde el primer momento en forma vertical, sin fase de
crecimiento radial y penetra en l dermis con gran capacidad infiltrante.
La epidermis subyacente suele estar ulcerada, destruida o
reemplazada por el tumor.
Léntigo maligno: se localiza principalmente en áreas expuestas,
con daño solar intenso, como en cara y cuello de personas de edad
avanzada. Se inicia como una lesión pigmentada plana con crecimiento
radial y lento (de 3 a 15 años), llegando a los 6 cm de diámetro; de
color marrón con áreas café o negras. La regresión es característica,
mientras la lesión crece en un sentido en la otra zona se observan
áreas blanquecinas.
Acrolentiginoso: suele localizarse en palmas de las manos, plantas
de los pies, debajo de las uñas (lecho ungueal) y mucosa. Es más
frecuente en personas de raza negra y de edad avanzada. Representa
del 2 a 8% de los melanomas. Tiene una fase de crecimiento radial
corta, inadvertida; y una etapa invasiva en la que suele efectuarse el
diagnóstico.
Al principio la lesión es lentiginosa, plana de color gris oscuro y
superficie lisa, pronto se hace hiperqueratósica y puede confundirse
con una verruga viral o un callo, que se ulcera precozmente. Una
variante es el melanoma subungueal, pigmentación oscura longitudinal
que evoluciona y destruye la lámina ungueal. El diagnóstico diferencial
es con hematoma subungueal.
Melanoma de mucosas: tiene baja incidencia. Está localizado en las
mucosas oral, nasal, conjuntival, mucosas genitales y anorectal. Son
más agresivos y tienen pero pronostico que los cutáneos. Se suelen
diagnosticar tarde por su localización.
Lesión precursora
 Nevus displásico → melanoma.
 Melanoma in situ → melanoma.
 Queratosis actínica → carcinoma de células escamosas.
 Carcinoma in situ → carcinoma de células escamosas.
o Enfermedad de Bowen: carcinoma in situ en piel.
o Enfermedad de Queyrat: carcinoma in situ en mucosas.
 Úlceras crónicas, cicatriz de quemadura.
Condiciones precursoras
 Síndrome de nevus displásico → melanoma
 Síndrome de carcinoma de células basales nevoides o Sn de
Gorlin → Carcinoma de células basales.
 Hidroarsenicismo crónico regional endémico (HACRE): por
consumo de agua contaminada con sales de arsénico. Produce
hiperqueratosis en palmas y plantas.
Factores pronósticos
1) Dependientes del paciente.
2) Dependientes del ambiente.
3) Dependientes del tumor.
Tipo y subtipo: los tipos y subtipos más agresivos son:
 Melanoma
o Acrolentiginoso.
 Carcinoma de células escamosas.
o Verrugoso.
 Carcinoma basocelular.
o Nodular / Metatípico.
Grado de diferenciación: Bien diferenciado; moderadamente
diferenciado; pobremente diferenciado.
Estadificación: la ulceración y el espesor son factores predictivos
dominantes.
 T: espesor del tumor:
o Score de Breslow: medida comprendía entre el estroma
granuloso de la epidermis hasta la célula tumoral más
profunda. Es un marcador fundamental se sobrevida; la
supervivencia disminuye a medida que aumenta el
espesor del tumor, porque aumenta el riesgo de
metástasis ganglionares y recidivas locales.
 Nivel I < 0,75mm. No Met.
 Nivel II 0,76 - 1,50 mm bajo índice Met.
 Nivel III 1,51 - 2,25 cm alto índice Met.
 Nivel IV 2,25 - 3 cm mayor índice Met.
o Niveles de Clark: tiene menor pronóstico que Breslow,
pero se utiliza para tumores delgados. Se basa en qué
estructuras infiltra:
 Nivel I: se localiza en epidermis.
 Nivel II: Invade dermis papilar.
 Nivel III: Infiltra unión dermis papilar y reticular.
 Nivel IV: Infiltra dermis reticular.
 Nivel V: Infiltra hipodermis o cel. Subcutáneo.
 N: Ganglio centinela.
 M: Metástasis
Marcadores de agresividad:
 Ulceración: el riesgo de metástasis es 2,5 veces mayor en
tumores ulcerados.
  Satélites: son nidos de células tumorales en la dermis o
tejido celular subcutáneo, separados del tumor.
Factores predictivos
Se utilizan técnicas de inmunohistoquímica:
Para melanoma:
 Mutación BRAF.
 C-kit: para mucosas y melanoma acrolentiginoso.
 PDL-1 (componente inmunológico).
Carcinoma de células escamoso.
 Melan A. → Para diagnóstico. NO TERAPEUTICA

Cáncer de estómago
Repaso histológico Neoplasias malignas
Adenocarcinoma gástrico: es el tumor maligno más frecuente del
estómago, relacionado con la infección por el Helicobacter pylori.
Representa más del 90% de los casos. Los síntomas recuerdan a la
gastritis crónica (dispepsia. Disfagia y nauseas).
Se clasifican en función de su localización dentro del estómago, y
además por sus características macroscópicas e histológicas
(clasificación de Lauren)
 Intestinal: suelen formar tumores voluminosos y pueden
ulcerarse.
 Difuso: células en anillo de sello, puede encontrarse la pared
engrosada.
Suele metastizar por contigüidad a páncreas, duodeno y
retroperitoneo. La supervivencia depende del estadio, cuando se ha
logrado diagnosticar a tiempo, se realiza recesión quirúrgica y la
supervivencia es de 90% a los 5 años; si no se detecta a tiempo, y
resulta imposible la cirugía, la supervivencia es de 20% en 5 años.
Linfoma: el estómago es el órgano donde más frecuentemente se
desarrollan linfomas extraganglionares.
Tumor carcinoide: neoplasia maligna derivada de las células G.
Crecen más lento que los carcinomas. Los estadios avanzados
presentan necrosis.
Tumor del estroma gastrointestinal (GSIT). Se incluyen
leiomiomas, leiomiosarcomas, schwanomas, tumores glónicos.
Factores de riesgo
 Infección por Helicobacter pylori → Adenocarcinoma. Lesión precursora
 Mutaciones genéticas: APC, BAX, TP53.  Gastritis atrófica → Metaplasia intestinal → Adenomas →
 Infección por VEB. Displasia → Adenocarcinoma tipo intestinal.
 Sexo masculino (2:1) → tipo intestinal.  Carcinoma in situ.
 Edad: 55 años
 Clases socioeconómicas bajas. Factores pronósticos
La profundidad de la infiltración y el grado de afectación ganglionar
Lesiones gástricas y las metástasis a distancia en el momento del diagnóstico siguen
 Inflamación: ulceras. siendo los indicadores pronósticos más importantes.
 Pólipos La mitosis puede medirse con Ki-67.
o Hiperplásico
o Inflamatorio Factores predictivos
o Adenomas (asociado a gastritis crónica) No hay.

Diagnóstico
 Biopsia endoscópica.