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17 Aviso de Accidente de Trabajo IESS PDF
17 Aviso de Accidente de Trabajo IESS PDF
2303370
INSTITUTO
División de Riesgos del
ECUATORIANO DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Trabajo
SEGURIDAD SOCIAL
IV.- CERTIFICACIONES
Lugar y fecha:
Lugar Día Mes Año
Firma y sello del patrono Nombre y firma del denunciante (trabajador o familiar, en
caso de que no lo haga el patrono)
Fecha:
1.- CABEZA : 2.- CUELLO : 4.- MIEMBRO SUP. : D I 5.- MIEMBRO INF. : D I
49 No precisado 59 No precisado
Observaciones:
DISTRIBUCIÓN
Original Copia 1 Copia 2 Copia 3
Copia 4 (Blanco copia) Copia 5 (Verde) Copia 6 (Amarillo)
(Blanco) (amarilla) (celeste) (rosada)