INFORME DE TRAUMATISMO EN EL TRABAJO

I. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

1. Tipo de vinculación laboral: Nacional Departamental Municipal
2. Primer Apellido: Segundo apellido: Nombre: 3.Tipo de Identificación: CC CE
RC N. 4. Fecha Nacimiento Dia Mes Año 6.Sexo M F
7. Dirección : 8,Teléfono: 9. Fax : 10.Departamento:
11.Municipio: 12. Zona: R U 13.Cargo: 14.Tiempo en el cargo:
Años Meses Días
15. Tipo de Vinculación Laboral: Contrato indefinido Contrato definido 16. Jornada de trabajo habitual 17.Fecha de ingreso al magisterio Día
Mes Año 18.Salario Mensual:

II. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

1.Fecha del accidente: Dia Mes Año 2.Hora del accidente ( 0-23 hrs.) Hora Min__ 3.Día de la semana en que ocurrió el accidente: 4.Departamento donde ocurrió el accidente
5.Municipio 6.Institución 7.Jornada en que ocurrió el accidente: Normal Extra
8.Estaba realizando su labor habitual? Si NO
9.Total tiempo laborado previo al accidente: Horas Min 10.Zona donde ocurrió el accidente: Rural Urbana 11.Tipo de Accidente: violencia Transito Deportivo
Recreativo o cultural Propios del Trabajo
12.Donde ocurrió el accidente: En la Institución Fuera de la Institución El accidente causó la muerte al trabajador Si No

II.I. Indique el sitio donde ocurrió el accidente

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II.II. Tipo de Lesión

1. Fractura 6. Herida 11.Efecto del tiempo o clima
2. Luxación 7. Trauma superficial 12.Asfixia
3. Torcedura, esguince, desgarro 8. Golpe, contusión o aplastamiento 13.Efecto de electricidad 9.Quemadura
muscular, hernia o laceración, De 14.Efecto nocivo de radiación
músculo o tendón sin herida. 10. Envenenamiento o intoxicación aguda 15.Lesiones múltiples
4.Conmoción o trauma interno 16. Otro Especifique
5. Amputación o enucleación ( exclusión
o pérdida del ojo)

II.V. Descripción del accidente

Por favor describa detalladamente todo lo que usted considere importante para complementar la información del accidente.

II.VI. Personas que presenciaron el accidente

Apellidos y Nombre N. Documento de Identidad. Cargo Apellidos y Nombre
N. Documento de Identidad. Cargo

Ill. RESPONSABLE DEL INFORME

Apellidos y Nombre N. Documento de Identidad. Cargo Fecha del diligenciamiento del

informe: día Mes Año: Firma

 lV .INFORMACION SOBRE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD
1. Reporte de los traumas psicosociales sufridos por el trabajador

FACTOR CUALES FACTORES TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA O TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O

CONTRATO CONTRATOS ANTERIORES (en meses)
ACTUAL (en meses)
1

V .INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES RELIZADAS AL TRABAJADOR

2. Marque la opción según se halla o no determinado por alguna de las siguientes evaluaciones medicas ocupacionales
2.1 2.1 Evaluación MD PRE-OCUPACIONAL a.Si b.No
2.2 2.2 Evaluación MD PERIÓDICA OCUPACIONAL a.Si b.No
2.3 2.3 Evaluación MEDICADE EGRESO a.Si b.No________

VI.MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

3.Citar los aspectos que pudieron servir como fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, y los datos que se solicitan e n el siguiente cuadro.
MONITOREOS SI NO TIPO-CUALES FECHA

3.1.Mediciones Ambientales

3.2.Indicadores Biológicos

3.3.Estudio de puesto de
trabajo

3.4.Otros

VII.RESPONSABLE DEL INFORME(Representante o delegado)

Apellidos y Nombre Número Documento de Identidad. Cargo
Fecha de Emisión del informe: día Mes Año: Firma: