Revista SALUD PROBLEMAS Y DEBATES

Nº 17 - Buenos Aires- verano 1997-

SITUACIÓN ACTUAL DE LA SALUD MENTAL EN ARGENTINA

Emiliano Galende

De un modo sintético puede decirse que en la Argentina actual se han detenido los procesos de reforma
de la atención psiquiatrica iniciados en la década del ochenta y, contrariando todas las recomendaciones de los
organismos internacionales de Salud (especialmente a la O.M.S. y a la Declaración de Caracas), asistimos a
una notoria regresión, tanto en las condiciones de salud mental de la población como en los sistemas de
atención. Todo esto en un momento particular del país, en el que la situación social esta provocando una
fragilización mayor de los individuos, expresada en un crecimiento de ciertas patologías sociales (violencia,
adiciones, etc.) y concomitantemente los cambios culturales están generando nuevas formas del sufrimiento
mental que desafían a las modalidades establecidas de cuidados. El empobrecido sector publico, debe atender a
una demanda creciente de problemas de las personas estrechamente entrelazados con su situación social y
laboral, patología con nuevos rasgos que hacen de sus síntomas verdaderos paradigmas de los padecimientos
sociales de todos, o casi todos, nuestros ciudadanos. Por otra parte el avance del proceso de privatización en
Salud, especialmente el crecimiento del sector de Seguros de enfermedad, concentrados en unos pocos grupos
multinacionales, enancados en una ideología de mercado que esta logrando transformar a la salud en una
mercancía más a ser comprada y vendida, esta cambiando radicalmente las modalidades de trabajo de los
profesionales, incidiendo sobre sus métodos de tratamiento, sus criterios científicos de atención y los valores de
sus disciplinas. La insatisfacción de todos los sectores implicados avanza al mismo ritmo que la negación de
los gobernantes sobre la realidad de los problemas que se enfrentan: profesionales insatisfechos que, sumado
a la perdida de los valores del consultorio liberal y los prestigios del trabajo hospitalario, ven violentados sus
conocimientos, presionados a atender una demanda difícil de resolver en las condiciones que imponen los
criterios economicistas de los nuevos amos; insatisfacción en los enfermos que son atendidos bajo los criterios,
tan estrechos como falsos, de la eficacia, la rapidez, la inmediatez que suele sintetizarse en la sobremedicación,
lejos del valor de la palabra para la terapéutica y de aquella "elección" del médico que tanto defendimos como
valor de libertad y autonomía; insatisfacción también del Estado mismo, ya que todos los índices muestran un
deterioro de los niveles de salud mental y al mismo tiempo la masa de desocupados y desprotegidos de todo
tipo suman su demanda sobre el sector publico (en sólo diez años el sector publico pasó de asumir el 30 % de
la demanda a casi el 50 % en la actualidad). ¿Que esta pasando?. Para introducirnos en las respuestas posibles
creo necesario remontarnos un tanto a los ejes principales de las reformas que se impulsaron desde la década de
los años sesenta.

INTRODUCCIÓN

El proceso de reformas de la atención psiquiatrica que se inicia luego del final de la Segunda Guerra y
que llevará a las nuevas concepciones de Salud Mental, estaba orientado por algunos principios esenciales que
trataré de recordar:

1- cierre progresivo de los manicomios, entendiendo que el asilo constituía el núcleo central de la atención
psiquiatrica, responsable de la relación autoritaria y custodial que la misma instauraba. Aunque fueron
surgiendo diversos grados de reformas, orientadas siempre por la democratización de las relaciones existentes
entre psiquiatras, personal y enfermos, todas ellas debían llevar al cierre total y definitivo de los hospitales
psiquiátricos monovalentes y de los distintos establecimientos asilares. Como es lógico esto redefinía en
profundidad el sentido de la indicación de internamiento para pacientes psiquiátricos, el tipo de servicio
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adecuado, la modalidad de cuidados, las garantías de preservación de los derechos ciudadanos del enfermo, etc.

2.- crear simultáneamente redes para la atención y prevención de salud mental, a través de Centros
periféricos, servicios comunitarios, unidades sanitarias, servicios de S.M. en hospitales generales, equipos de
S.M. en la atención primaria, etc. Se trata de ampliar las acciones asistenciales y preventivas a fin de reflejar
en los cuidados la misma complejidad que tiene la situación del enfermo, por lo que se deben realizar acciones
que requieren de diversos profesionales, pertenecientes a diferentes ámbitos del saber, capaces de instrumentar
acciones interinstitucionales e intersectoriales.

3.- al mismo tiempo se trataba de modificar los criterios psiquiátricos tradicionales centrados en el diagnostico
de enfermedad hacia criterios basados en la salud y sus requerimientos. Estos principios permitían vincular
los distintos sufrimientos mentales con las condiciones de existencia de quienes los padecían, haciendo más
dinámica la relación de los procesos de enfermar con las condiciones sociales, culturales, familiares y
comunitarias de quienes se enferman. De esto se desprendía el énfasis en las tareas preventivas y de promoción
de valores en S.M.

4.- bajo estos principios era necesario, para modificar radicalmente el poder arbitrario de la atención asilar,
lograr que el paciente, su familia, los miembros de la comunidad que mantenían relación con ellos,
participaran del proceso de atención. Esto permitía doblemente una mejor utilización de los recursos de
salud del propio paciente y los miembros significativos de su comunidad para el tratamiento, como obtener al
mismo tiempo un cierto control participativo sobre los tratamientos y la tarea de los servicios. El logro de esta
participación es clave para avanzar hacia un cambio en el imaginario social, fuertemente influido por las
ecuaciones enfermedad mental - internamiento, enfermo - peligrosidad, enfermedad – locura - estigma social.

5.- al conocimiento de que el circuito que generaba la atención asilar, (verdadero dispositivo de poder tan
encubierto por los valores de la medicina como efectivo sobre el sometimiento del enfermo) de diferenciación-
internamiento-segregación-aislamiento-custodia se trataba de oponer un dispositivo inverso, de
participación, integración social y comunitaria, atención ambulatoria y no discriminación por el
diagnostico de enfermo mental.

¿Cual era el sentido de todas estas reformas? Lo esencial era oponer al lazo social que la psiquiatría
había instaurado y cuyo paradigma lo constituía el asilo, basado en la articulación de un saber del especialista
que actuaba como poder de decisión sobre la vida y libertad del enfermo, a un lazo social mas humano que,
necesariamente, reinterrogaba al saber psiquiátrico, abriendo un lugar a la participación del enfermo y la
comunidad en las decisiones que les concernían y los tratamientos que los afectaban. Desinstitucionalizar a
los enfermos de la atención psiquiatrica, palabra que se fue imponiendo como consigna, no consiste en otra
cosa que restablecer en ellos las condiciones de una ciudadanía plena, arrebatada por la institución asilar y los
modos de atención que ella sostiene. Creo que surge claro el porqué todas las reformas dirigidas desde los
principios de la Salud Mental fueron acompañadas y acompañaron a los movimientos por los derechos
humanos de las personas.

Ahora bien, una reforma de esta magnitud afectaba a distintos actores sociales y dependía de ciertas
condiciones que excedían a las del propio sector psiquiátrico. Voy a enumerar, sintéticamente, tres aspectos:

1.- cambios en el sector psiquiátrico, que afectaba a toda la estructura de la atención: profesionales,
enfermeros, personal, etc. Naturalmente grandes sectores de profesionales y de personal resistían los procesos
de cambio, sobre todo a los criterios que desarrolla el equipo interdisciplinario, la intervención de otros
profesionales no médicos (psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales, antropólogos, agentes comunitarios,
etc.). Lograr la adhesión y el consenso del sector profesional era y es decisivo para los procesos de reforma.

2.- cambios también en el imaginario social, para disolver las ecuaciones mencionadas y también para lograr
su participación activa en los procesos de reforma bajo un espíritu solidario. En todos ellos resultó esencial el
surgimiento de movimientos sociales solidarios con los enfermos y sus familias y de apoyo a las reformas, ya
que lograr conciencia critica sobre la situación de los enfermos internados en los asilos va a la par con ampliar
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una conciencia social acerca de los derechos humanos y de ciudadanía, que permitan sentir que el problema de
la salud mental concierne al conjunto de la sociedad y no de modo exclusivo a ningún especialista.

3.- el soporte principal lo constituía el Estado solidario, del cual dependían las políticas que hicieran posibles
esta ampliación de los criterios desde la enfermedad a la salud mental. Sólo el Estado, llamado por entonces
"benefactor", podía garantizar no sólo las políticas directas en Salud y Salud mental, tendientes a imponer la
reforma de los criterios de atención y los servicios adecuados a ella, como las políticas indirectas de protección
social capaces de brindar una cobertura solidaria a ciertos riesgos y desamparos, como la vejez, la enfermedad,
el desamparo, la incapacidad social y simbólica. Igualmente sólo él tenía poder para asegurar los derechos
plenos de ciudadanía a los enfermos institucionalizados, tarea que requiere de modificaciones de los Códigos
Civil y Penal y las correspondientes leyes que regulan las internaciones, los derechos civiles, la incapacidad
mental, etc. Así lo mostró la experiencia en Francia con el Frente Democrático que impulsó el Sector, la
reforma inglesa motorizada por el Partido Laborista, la transformación en Italia gestionada por el Partido
Radical y amplios sectores de otros partidos de izquierda y aún en E.E.U.U. donde las reformas y las
propuestas comunitarias estaban incluidas en la "guerra a la pobreza" del Gobierno de Kenneddy en 1963.
Desde sus comienzos hubo conciencia en los impulsores de Salud Mental acerca de que sus principios y
valores imponían no sólo los cambios en el sector de la atención psiquiatrica sino una reforma política amplia,
que reflejara la decisión de incluir a la salud mental como uno de los bienes comunes a garantizar colectiva y
solidariamente.

En el caso de Argentina estas propuestas tuvieron fuerza considerable a partir de los años sesenta, a
pesar de no contar ni con un Estado Benefactor ni con políticas claras para la reconversión. Un amplio
movimiento del sector psiquiátrico, agrupados en la Federación Argentina de Psiquiatras (F.A.P.) en esos años,
el impulso de la gestión de M. Goldemberg en el Hospital de Lanús y luego en el programa de Salud Mental de
la Ciudad de Buenos Aires, la creación de las Facultades de Psicología y a los primeros psicólogos que se
volcaron masivamente a favor de estas reformas, logró sensibilizar a la dirigencia de diversos partidos políticos
a estas transformaciones y protagonizó diversas manifestaciones sociales a favor de la critica a los hospicios y
la transformación de la atención. A ese periodo corresponden la creación de los primeros Centros de Salud
Mental, los Servicios en Hospitales Generales y los primeros avances sobre el poder de los manicomios. De
hecho en esos años se instaló en grandes sectores de la población un imaginario crítico y reformista sobre la
Salud Mental, cuya vanguardia en muchos casos la constituía un psicoanálisis que había logrado prestigio
social a través de la propuesta de una relación y un trato con el paciente opuesto a los valores de la psiquiatría
tradicional.

Cuando en 1984 habían retornado al país las propuestas democráticas, tras la destrucción y el
retroceso de los ocho años de dictadura, se confiaba también en un retorno de los valores de la Salud Mental.
Pero entonces comenzó un proceso mas complejo, lleno de optimismos y ambivalencias, acerca de las
posibilidades y del poder real con que se contaba para llevarlas adelante. No es esencial en este momento
ocuparnos de ese periodo. Digamos solamente que las dudas y la ideología posibilista de entonces, que
pretendieron hacer progresos al ritmo que marcaban las amenazas de quienes se oponían a ellos, obligando a
constantes negociaciones, dejo una situación en Salud Mental que no tenia fuerzas para resistir la ofensiva
regresiva de los años noventa, ya que había prescindido de lo que es esencial a estos procesos de reformas
(como lo muestra el ejemplo de la reforma en Río Negro): el colectivo profesional y social capaz de instalar la
necesidad del cambio en el conjunto de los actores comprometidos (población, políticos, profesionales, personal
del sector, pacientes, familias y comunidad) y llevarlos adelante.

LOS CAMBIOS REGRESIVOS Y EL NUEVO PANORAMA

Es preciso estar advertidos acerca de que las características de la nueva situación no son la respuesta
simple al contexto económico y social. La crisis y empobrecimiento de los sectores medios, el desempleo, las
nuevas formas de marginación social, el achicamiento del sector publico por el avance empresarial privado, no

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constituyen un "contexto" que rodee y determine la experiencia de los individuos y sus sufrimientos mentales.
Por el contrario, se esta construyendo a través de estos cambios en la economía, la sociedad y la
transformación de las funciones del Estado, un nuevo "texto" social en la Argentina, cuyas "letras" van
configurando nuevos modos de ser de las personas, nuevas modalidades de relación social, de vínculos básicos
de pareja, de amistad, filiales, que incluyen en su funcionamiento estos nuevos discursos sociales. La
privatización, el valor de la economía, la pérdida de lo publico y de su ética, el individualismo, la competencia,
el terror de la exclusión y el desamparo, la moral consumista, las formas de éxito, etc., están entramadas en los
comportamientos subjetivos y van constituyendo la fuerza motivacional de las personas. Como es obvio, estos
discursos se encarnan también en reordenamientos del conjunto de las practicas profesionales, modificando, los
criterios no sólo económicos, con que los diversos profesionales atienden a las personas que los consultan.

A fin de hacer una recorrida por este nuevo texto social en Argentina y sus consecuencias en la
experiencia practica de nuestro sector de Salud Mental, lo separaré en tres aspectos: los cambios de las
funciones del Estado; la experiencia de lo social y sus practicas; los nuevos rasgos culturales y subjetivos.

EL ESTADO: LA REFORMULACIÓN DE LO PUBLICO Y LO PRIVADO

Debemos recordar que el Estado moderno surge conjuntamente con la constitución de la Nación y
organiza el sentido y los derechos de ciudadanía. Los tres aspectos son solidarios e inseparables. Estamos
asistiendo actualmente a una reformulación de las funciones de este Estado, que en Argentina se nombra con el
eufemismo de "ajuste", que necesariamente modifica a la vez los otros dos aspectos: el sentido de Nación y de
Ciudadano. Porque lo que se esta reformulando en profundidad son las dimensiones y funciones de lo publico y
lo privado, dos esferas constitutivas de la individualidad y organizadoras de la ciudadanía. Lo más importante
a percibir es que, un cambio de las funciones del Estado de esta magnitud es a la vez un cambio en la
producción de individualidad, que necesariamente determina nuevas formas de vivir la experiencia de lo
individual y la condición de ciudadano.

Lo que entendemos por "individuo", y la experiencia social de la individualidad, es producto de la

división del funcionamiento de la vida personal en dos esferas diferenciadas: la esfera de lo publico y la de lo
privado. Es decir, no sólo la geografía de los espacios y su distribución entre públicos y privados, las
instituciones, el derecho, etc., sino las formas concretas de vivir y experimentar el sentido de la individualidad.
Durante toda la modernidad estas dos esferas, sus ámbitos, sus limites, lo propio de cada una y la regulación
de su diferencia, han constituido el sostén de lo que entendemos por individuo y ciudadano. La esfera de lo
publico, regula y define lo que es común a todos, aquello que debe ser preservado mas allá de los intereses de
cada individuo o grupo, y desde la cual es posible discernir los principios éticos del "bien común", es decir
comunitario, de todos los ciudadanos igualados frente al Estado, la Nación y los demás individuos.
Diferenciado de ésta se constituye la esfera de lo privado, de la cual el individuo se siente amo, ya que en ese
ámbito ejerce el poder de decisión en función del deseo y el interés personal, ligada fuertemente a la propiedad,
la intimidad, la vida familiar, la relación con los hijos, etc. Pero los bienes de la esfera publica no se limitan a
los espacios públicos, a las propiedades del Estado, o a las instituciones publicas. Se extiende a ciertos bienes
que, siendo en su apariencia de pertenencia individual, pertenecen y son regulados por el bien común: la salud,
la vida, el cuerpo de los individuos, la educación, la justicia, la seguridad. El ser definido como bien común (y
regulado por las Constituciones de las naciones modernas y sus leyes), hace que el individuo tenga frente a las
angustias ligadas a estos ámbitos, el sostén del respaldo solidario de todos, ejercido fundamentalmente a través
del Estado. El cuerpo mortal, la salud y el riesgo de la enfermedad, la vejez, la educación que nos posibilita el
ejercicio real de la ciudadanía, la seguridad y la justicia que nos garantice un principio de igualdad ante las
leyes, genera el contexto de contención para las angustias ligadas a ellos: nuestro cuerpo, siendo un bien
publico, no podremos darle muerte por decisión individual, no podemos atacar nuestra salud con sustancias
tóxicas (adiciones, etc.) porque esta es un bien publico, la incapacidad de la vejez, como otras, son respondidas
solidariamente por el Estado para contener el desamparo de estas condiciones de la vida, etc. etc. Cuando se
afecta la esfera de lo público, se modifica la experiencia individual de estos ámbitos, que deben ser asumidos
como personales, privados. Por eso para el conjunto de los ciudadanos, lo que desde el gobierno y sus aliados
denominan privatización de lo publico, consiste básicamente para ellos en ser privados de los bienes y
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beneficios solidarios que representa para él la esfera de lo publico.

Las actuales transformaciones del Estado producen necesariamente nuevos rasgos de individualidad,
ya que en cada uno es posible observar este reordenamiento de las esferas de lo público y lo privado, sus
ámbitos, sus límites. Las consecuencias de estos procesos han sido señaladas por diversos autores: estamos
frente a un individuo mas egoísta (su pasión se vuelca prioritariamente sobre si mismo, condensando
motivaciones, deseos e intereses económicos y simbólicos); mas propenso a afirmar su identidad por el lado de
lo privado (la propiedad de bienes y el consumo principalmente); mas narcisista en sus comportamientos
(H.Lasch); insolidario y dispuesto a la apropiación personal de lo publico. Cabe agregar, que se trata de un
individualismo que determina una caída progresiva de los valores éticos, ligados siempre a cierta forma de ética
social, que cursa conjuntamente con los rasgos de la masificación (no antagónica con el individualismo, ya que
los rasgos de identidad crispados por la propiedad y el consumo son a la vez rasgos de las masas en el mundo
globalizado), dando lugar a una dominancia de las morales personales sobre los valores de la ética social (o la
moral de los pequeños grupos o bandas, que sólo logran una sociabilidad precaria sobre la base de una moral
enfrentada al conjunto).

Lo cierto que las consecuencias para los individuos y la sociedad de estas transformaciones consisten
en una experiencia de la individualidad en la que cada uno debe asumir una mayor soledad frente a las
angustias básicas de la vida y la muerte, debiendo gestionar su existencia y los riesgos de la vida por si mismo.
En el vacío que deja el Estado solidario, los individuos deben responder con sus recursos económicos y
simbólicos fragilizados por la situación actual, a los avatares de la salud, a los riesgos de la enfermedad, a
procurarse la educación que les permita participar de los intercambios sociales, a procurarse la seguridad
personal frente a una sociedad crecientemente violentada y violenta, a una carencia de justicia que lo impulsa a
asumir por si mismo la aplicación de la ley.

Un segundo cambio en el Estado lo constituyen el abandono de las políticas activas sobre el sector
Salud y Salud Mental. Nos limitaremos a estas últimas.

Desde hace casi dos años no existe dirección ni política nacional alguna que atienda a los
requerimientos de los cuidados de Salud Mental. Junto a la derivación a las Provincias y Municipios de las
instituciones hospitalarias y los servicios, el Estado nacional se ha desentendido de intervenir en este campo. La
única política, visible por sus efectos, es la de facilitar una privatización creciente de la cobertura que
lógicamente implica a la vez el abandono de cualquier acción de prevención y promoción de salud mental. Este
retiro y el avance de la privatización esta reforzando notoriamente las respuestas puramente asistencialistas de
la demanda que reciben los servicios, con el agravante de que la primacía de la respuesta asistencial lleva
inexorablemente a la sobreindicación psicofarmacológica y a las internaciones evitables. Curiosamente esta
falta de política produce rápidamente un movimiento regresivo hacia modalidades de cuidados médico-
psiquiátricos que creíamos superados, y que efectivamente han sido superados por los países que han
sostenido las reformas de Salud Mental en estos años.

Las políticas indirectas en Salud Mental (globalmente las diversas políticas de protección social:
jubilación, vivienda, empleo, educación, juventud, etc.), que se sabe tienen una incidencia mayor en los niveles
de salud mental de la población, también están siendo reformuladas hacia una privatización progresiva. La
tendencia resulta clara: todo aquello que era atendido solidariamente por el Estado se esta transformando en un
campo más para la inversión y la renta económica. En poco tiempo estos bienes públicos, como la salud, se
están transformando en mercancías, gerenciadas por grandes grupos económicos que la colocaran como una
mercancía más en las góndolas para que cada uno compre la salud que pueda pagar (las Prestaciones mínimas
obligatorias, un mero paliativo a las consecuencias desgraciadas de estas políticas, no hace mas que confirmar
la dirección de la tendencia y sus consecuencias).

El sector empresarial se esta procurando para sus servicios a la población rentable y dejará en manos
del sector publico a los miserables que no puedan pagar ni un mínimo por su salud. El Estado gasta igual o
más que hace diez años para atender a una población creciente. En 1986 el Estado en su conjunto cubría un

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30% de la atención y en 1996 creció a un 50%, dada la masa de desocupados y pobres que no tienen recursos
para atender su salud. Se está produciendo un crecimiento de las camas ocupadas en el sector S.M., con re-
ocupación de muchas de las camas de pacientes crónicos que habían sido externados en los programas de la
década anterior.

Pero no son sólo éstas las consecuencias. En pocos años y a favor de estas políticas de privatización,
el sector empresarial de los seguros de enfermedad, que multiplican sus contratos con Obras Sociales y
gobiernos provinciales1, junto a los laboratorios farmacéuticos, han desarrollado un nuevo poder. ¿Quien
dictará las políticas de Salud en Argentina si el poder de su realización esta en las empresas privadas, que
lógicamente orientan sus políticas en función de la renta empresaria? Se trata de un avance complejo pero
decisivo de esta transformación: se desmonta en el país toda perspectiva de un "sistema" nacional de salud, se
desmiembran los sectores para facilitar el avance de las empresas privadas, se presiona al sector de seguridad
social de las Obras Sociales sindicales para que dejen progresivamente su cobertura en estas empresas, se
presiona sobre el sector profesional "sobreofertado" y (dada la ideología de mercado), por lo tanto pasibles de
ser explotado como recurso barato para las empresas, se avanza sobre una población inerme y sin defensas en
cuyos comportamientos comienza a vislumbrarse la aceptación de los valores mercantiles.

LA EXPERIENCIA SOCIAL Y LAS PRÁCTICAS PROFESIONALES

He de señalar sólo dos síntomas actuales de la experiencia social. El primero, propio de los nuevos
lazos sociales, lo constituye la impregnación en los comportamientos individuales y colectivos de los valores
del mercado. Otro, la transformación de las condiciones del ejercicio profesional por la incidencia en sus
prácticas de estos mismos valores.

Se puede hablar de una nueva cultura social de mercado, o mercantilización de la vida cotidiana,
caracterizada por la dominancia que toma en la vida de los individuos ciertos valores que son sistemáticamente
mostrados como elementos del éxito y la realización social. En primer lugar la competencia, esta se da en casi
todas las relaciones humanas, desde las relaciones en el trabajo, la amistad, hasta las de pareja. El otro deviene
rival sobre el cual cada uno debe afirmar su personalidad. Para ello se requiere "estar en forma", lo cual hace
que los individuos se desesperen por mantenerse competitivos: mantenerse siempre joven, ya que éste es el
modelo dominante de éxito, para lo cual es preciso borrar o denegar las marcas que en la identidad dejan los
años y los sufrimientos. La afirmación de lo personal sobre toda dimensión solidaria con los otros, requiere la
afirmación de los valores de lo privado, la propiedad y el consumo, como rasgos dominantes de la identidad.
Las capacidades para competir requieren de una conciencia de rivalidad, que se esta transformando en una
condición social que condensa al éxito con el triunfo sobre los demás. Por otra parte la gestión personal de
los riesgos de la vida que exige la privatización, potencia los comportamientos de competencia y rivalidad, ya
que el individuo esta situado en una jerarquización decisiva de los lugares sociales bajo el riesgo de fracaso y
marginación. Debe tenerse en cuenta que estos comportamientos encuentran su verdadero motor en el terror en
cada individuo a la exclusión social, verdadero terror moderno, ya que no afecta sólo a los marginales de
siempre sino a todos los sectores sociales. Profesionales amenazados de perder su ubicación al ser
transformados crecientemente en asalariados, pequeños y medianos comerciantes que arriesgan cotidianamente
su lugar frente a la competencia de las grandes empresas que toman el mercado como territorios en guerra, se
agregan a los contingentes de desocupados y de semiocupados. La precarización del trabajo constituye en
verdad una precarización de la vida real para muy grandes sectores de la población, aun de aquellos que en lo
aparente creen mantener aún sus niveles de vida (en verdad sólo niveles de consumo). Las manifestaciones de
este nuevo terror social a la exclusión atraviesan casi todos los comportamientos colectivos, siendo su síntoma
mayor el crecimiento de la agresividad (ligada a la lucha por el reconocimiento y a la angustia de su perdida) y
la violencia en todos los vínculos cotidianos. La participación en los intercambios sociales, económicos y
1
Es notable cómo grupos económicos con diversidad de actividades en las que invierte, han hecho pie también en
los seguros de enfermedad. El Excel Group, que adquiriera tres de las prepaga más numerosas en número y nivel
económico de los asociados, acaba de firmar un contrato con el Gobierno de San Luis (1997) para gerenciar los 18
Hospitales de la Provincia. Qué sino el interés en incidir en el sector Salud puede llevar a estos grupos a ocupar
posiciones en las estructuras publicas de salud?
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simbólicos se ha hecho crispada por este terror, ya que la precarización es vivenciada justamente como
amenaza de perdida de la integración a la vida social. Aun no sabemos cuanto de este terror condicionará en el
futuro la integración social, ya que al momento estamos percibiendo las primeras manifestaciones de este
pasaje de lo social a la gestión individual (barrios cerrados, mayor aislamiento, más soledad, mayor
desconfianza, etc.).

Otro síntoma de esta nueva situación lo constituye el reordenamiento de las practicas de los
profesionales, además de que también su conducta social esta impregnada por los caracteres recién señalados.
El avance del proceso de privatización y mercantilización de la salud, hizo que en pocos años el subsector
privado creciera y transformara su ordenamiento. Hasta hace diez años la atención de la salud en Argentina
era cubierta en un 30% por el subsector público, el 50% por las distintas Obras Sociales y un 20% por el
subsector privado, en su mayor parte por la práctica liberal de consultorio. Este último subsector creció
relativamente poco numéricamente, ya que la mayor parte de los que perdieron por distintas razones la
cobertura de Obra Social (cerca de un 20 % del total) fueron pasando al sector público, y al sector privado
sólo un porcentaje menor de empleados jerárquicos. Actualmente el sector público cubre un 50% de la atención
y las Obras Sociales un 30%, es decir, 20% menos que hace diez años (en la atención de la salud mental estos
porcentajes se incrementan: un 70 % esta a cargo del sector público, un 20 % en Obras Sociales y sólo un 10%
en el privado). Lo dominante fue la transformación del subsector privado, que de su dominancia por la práctica
liberal de consultorio pasó a ser dominado por las empresas de seguros de enfermedad. La mayor privatización
consiste pues en transformar al sector de mayor rentabilidad, los consultorios privados, en ámbito de inversión
y renta empresaria. Desde allí estas empresas avanzan hacia las Obras Sociales, para quedarse con aquellos
sectores pasibles de ser rentables. Esta es una de las "luchas" actuales por la salud en la Argentina. Los
profesionales de salud actuales han pasado a ser empleados de estas empresas, contratados en las condiciones
que ellas establecen y sin beneficio social alguno.

Pero aun más serio es cómo este giro esta modificando los principios de las prácticas terapéuticas en
salud mental. Los profesionales psi están efectuando progresivamente una "transferencia de poder" sobre sus
nuevos empleadores, ya que son estas empresas las que comienzan fijando los criterios formales para la
atención (frecuencia de consultas, tiempo para las mismas, duración de los tratamientos, modos de pago de
honorarios, etc.) y avanzan sobre los métodos de tratamiento, seleccionándolos por los valores, (en los que
ellos creen y tratan de que crean los pacientes), de eficacia, utilidad, rapidez en la solución de la demanda,
satisfacción del "cliente", etc. Si desde siempre los psicoanalistas, y en general los psicoterapeutas, trataron de
sensibilizar lo formal de los tratamientos (tiempo de sesión, frecuencia, honorarios, etc.) al inconsciente del
analizando, en la actualidad estas empresas imponen, a la inversa, sensibilizar y "ajustar" al inconsciente a sus
condiciones formales. Dado que en la experiencia de la psicoterapia, sobre todo en el caso del psicoanálisis, el
método de la cura es a la vez la metodología de investigación y de producción de conocimientos, resulta claro
que los analistas no solo se ven violentados por estas condiciones, sino que también distorsionan
profundamente la producción de conocimientos para su desarrollo teórico. Lo cierto es que estas empresas
producen ellas mismas una cierta "selección forzada" de métodos y practicas, a la que los profesionales deben
ajustarse, por fuera de los valores y los principios de sus teorías, con prescindencia de su ética, con
violentación de sus métodos. Esto es causa del malestar y el pesimismo de los terapeutas, que aun no
encuentran una respuesta colectiva a estos avances empresariales. Los efectos son visibles también en un
inesperado resurgimiento de valores psiquiátricos tradicionales, como los del diagnostico y la clasificación
nosográfica (en general no por convicción sino por exigencias de la administración, como ocurre con el DSM),
y de la indicación de psicofármacos. Naturalmente estas modalidades son mas funcionales con los valores que
hoy se exigen, de pragmatismo, eficacia, utilidad y rapidez Es importante no olvidar que este avance
empresarial es posible porque cuenta con un cambio en los valores de los individuos y pacientes, que se han
impregnado, junto a muchos de los profesionales, de estos nuevos valores mercantiles y economicistas.

LOS CAMBIOS EN LA CULTURA Y LAS NUEVAS PATOLOGIAS MENTALES

Los cambios culturales, si bien siguen ciertos rasgos comunes al de países desarrollados dada la
globalización cultural, tienen en Argentina una fuerte marca determinada por las transformaciones del Estado y
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los cambios en la experiencia de lo social. Me limitaré a señalar algunos rasgos, observables como nuevos
valores culturales, que caracterizan a la subjetividad actual.

La ideología de "los modelos" ha cobrado una fuerza desconocida hasta ahora. Sin duda por el peso
que tienen los modernos medios de comunicación, estos modelos avanzan sobre las identificaciones de los
sujetos, desplazando los valores e ideales yoicos de la subjetivación edipica y generando verdaderos modelos
de sensibilidad que determinan los comportamientos afectivos y emocionales. Si analizamos las tres
oposiciones clásicas en la vida social y determinantes de la producción cultural, la oposición de genero
(hombre-mujer), la de generación (niño-joven-anciano-etc.) y las de clase social (obrero-patrón), que
constituyeron en toda la modernidad los organizadores básicos de la jerarquización social, observaremos que
las tres están progresivamente reemplazadas por un deseo de denegar sus fronteras y conflictos, introduciendo
un velamiento causa de la actual ambigüedad. El modelo dominante es el del joven, el que facilita la
ambigüedad sobre la oposición y el conflicto entre géneros, y diluye las relaciones de clase y poder. Este ser
joven comienza precozmente (se pasa de la pubertad a los atuendos y comportamientos de juventud
rápidamente) y se prolonga, con los considerables esfuerzos para sostenerlo, hasta muy tarde (hombres y
mujeres maduros, pasada la cuarentena, siguen forzando sus cuerpos a mantenerse jóvenes, utilizan las mismas
ropas, tratan de imitar la conducta juvenil, violentando su biología y sus vínculos de familia, pareja, etc.). Para
mantenerse activo en los intercambios simbólicos y sociales, muchos parecen tener que seguir el modelo
dominante: ser joven, empresario, deportista y viajero.

Para ser joven es preciso la estetización constante del cuerpo y la banalización de todo aspecto trágico
de la existencia. Pero ya no se trata de la estetización de las angustias principales que los niños o adultos
buscan en la fantasía, la literatura o el arte, sino de una estetización concretizada en la cirugía o en la
violentación del cuerpo. Se anhela ser empresario, aunque sea de si mismo, porque este es el modelo de éxito
social actual: capaz de competencia, conocedor de los funcionamientos del mercado, ganador en la vida social,
pragmático y eficaz. Ser deportista también, no solo porque se liga a este deseo de mantenerse "en forma" (la
ropa deportiva unifica a todos los individuos, prescindiendo de edades, clases y hasta géneros), sino porque el
deportista encarna la competencia como valor personal legitimado por el propio esfuerzo y aptitud personal,
permitiendo encubrir, aunque en forma relativa, los aspectos violentos y agresivos de ella. Y ser viajero
porque no solo esto vincula la identidad con la capacidad de consumo, sino porque debe reproducirse en la vida
personal lo que todo el tiempo se esta diciendo de los nuevos valores: son internacionales, mundiales, globales.

La subjetividad que producen estos modelos es superficial, plana, consumista, sostenida en una
identidad frágil y precaria, dado que se construye prioritariamente sobre estos modelos sociales. Se pierde la
densidad histórica de la filiación como elemento clave de las identificaciones. Estos nuevos sujetos diluyen las
consistencias de su ser de tal lugar (barrio, pueblo, país, etc.) de tal familia (atenúan el peso de la deuda
paterna, borran la eficacia del nombre, aquel apellido familiar tan importante como condicionante de la
existencia individual), de tal historia (el pasado no determina, solo porque renegándolo se cree haber anulado
su eficacia sobre el presente). Por lo mismo se trata de una subjetividad más des-verbalizada, en la que la
palabra también pierde densidad, se hace vacía, aunque se continúe hablando, ya que no significa ni determina
articulaciones de pensamiento o conducta.

Estos cambios en los modos de ser se acompañan como es obvio de cambios en los modos de
enfermar. Esta claro que hablamos de rasgos subjetivos nuevos, dominantes en un número creciente de sujetos,
pero no en todos los sujetos y en todos los sectores. De todos modos desde su aparición en los últimos años se
observa su despliegue en las conductas individuales y es conveniente conocerlos para entender los nuevos
síntomas que ellos producen. Lo que algunos llaman nuevas patologías, en verdad nuevos modos de
manifestarse los sufrimientos de la existencia, mantienen una curiosa identidad con rasgos dominantes de la
nueva cultura, lo cual me ha llevado hace tiempo a denominarlos como verdaderos "paradigmas de lo
social".

A la dominancia del consumo en la vida cotidiana se acompaña una forma patológica de consumo
como las adiciones. Algunas consideradas mas benignas, como la de marcas determinadas de mercancías,
psicofármacos, bebidas. Otras menos benignas como la adición a otra persona, que genera la exacerbación del
rasgo propio del consumo: el valor desesperante del objeto y el deseo de apropiación, al que se agrega con
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frecuencia un usar del otro como un mero objeto de consumo. Otras francamente malignas, como la ingestión
de alcaloides y otras drogas prohibidas o controladas. Pero observemos de paso que si bien el consumo de
ciertas drogas a través de la historia estuvo siempre ligado a un deseo de aislamiento y supresión del mundo
(casi todos los rituales de consumo suponían el respeto y la búsqueda de este aislamiento), hoy en la
experiencia de muchos el consumo se necesita para "integrarse" a un mundo y a una vida ansiogena y
estresante. No por casualidad las exigencias de éxito de los "famosos", los deportistas, etc., son ligados al
consumo de cocaína y otras drogas.

Lo mismo cabe para el crecimiento de los problemas de la violencia, que acapara casi un tercio de las
consultas en los centros de atención publica de salud mental. Cuando la competencia y el individualismo hacen
fracasar los sistemas sociales de reconocimiento, aquellos que el colectivo social efectuaba en los paseos
públicos, las plazas, los bares del barrio, etc., la agresividad se hace dominante, transformándose en violencia
sobre el semejante. La ilusoria idea de responder a estos problemas con nuevos especialistas (en violencia
sobre la mujer, maltrato infantil, violencia familiar, etc.) tiende a ignorar la funcionalidad que tienen estos
comportamientos de la agresividad con las nuevas condiciones sociales y culturales.

En los tiempos de mayor interés por la vida sana, las dietas, los alimentos livianos, sin colesterol para
prolongar la vida, con un curioso llamado constante a "consumir mas" alimentos dietéticos para mantenerse
joven y sano, han emergido con renovada fuerza las patologías ligadas a la alimentación. Sin duda que en éstas
esta presentes las historias singulares de cada uno, pero no puede obviarse su relación con este nuevo rasgo
cultural de una subjetividad desesperada por mantenerse "en forma" que apuntala el valor de lo "liviano" y lo
"dietético".

La lista podría continuarse con las hipocondrías leves de este tiempo, los trastornos funcionales del
cuerpo, las patologías vinculadas al stress, las dificultades de identidad en los adolescentes, el avance de
subjetividades con mecanismos perversos nuevos (que no son los cortadores de trenzas de entonces, mucho
más inofensivos por cierto), etc.

Lo cierto es que vamos observando progresivamente nuevas dominancias en la clínica, que desafían
los métodos de tratamiento, exigen desarrollos teóricos que van mas allá de la metapsicología ya que se trata de
comprender en el seno de que cambios culturales se están produciendo, y modifican nuestro optimismo del
valor y la función de la palabra para abordar su tratamiento.

Como espero haber reseñado la situación actual de Salud Mental es incierta. Convergen diversas
causas que en poco tiempo están transformando en profundidad nuestro campo, y hasta ahora las respuestas
son parciales, débiles, también inciertas. Esta claro que estos cambios no afectan solamente a nuestros
pacientes, a los que están en vías de serlo, a los servicios de las Obras Sociales (la Seguridad Social, modelo
Argentina), y a las modalidades de cuidados que se brindan en el sector publico y privado. Afectan también a
los profesionales, a sus teorías, a sus métodos, a su ética, y, principalmente, a su propia identidad en el seno de
las practicas sociales. Considero que estamos en un momento de transición, en el que aun no se ha estabilizado
ninguna forma definida de la configuración de nuestro campo, lo que crea incertidumbre y paraliza voluntades.
Pero también esta claro que las direcciones que vaya tomando este proceso dependerán de las acciones de cada
uno de los actores que en él intervienen. Sabemos lo que pretende el gobierno del Estado y hacia donde quiere
dirigir la situación de salud mental en su afán privatizador y empresarial. Conocemos los efectos sobre la
población y los cambios en los modos de ser que están sosteniendo las nuevas demandas en salud mental. Aun
no conocemos que respuestas articulará el sector profesional y que peso tendrán en la sedimentación de estas
orientaciones.

Octubre, 1997.

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Emiliano Galende

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