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Trabajar en salud mental. La desmanicomializacin en Rio Negro Hugo Cohen, Graciela Natella Cap. .

. Nuestras estrategias de trabajo Frente a las demandas planteadas y con los recursos que se cuenta: Cmo actuar? Cules son las estrategias para llevar a cabo una nueva pregunta en Salud Mental? Toda estrategia se construye a partir del objetivo !a propuesta de la !ey "##$ es: %rt&culo ': !a recuperacin de la identidad( dignidad y respeto de la persona )umana con su*rimiento mental( e+presada en t,rminos de su reinsercin comunitaria( constituyen el *in -ltimo de esta ley y de todas las acciones que de ella se desprenden %rt&culo .: !os equipos debern evaluar a las personas que se presentan con su*rimiento mental para determinar la estrategia terap,utica ms adecuada Contemplarn las situaciones en t,rminos singulares para cada individuo y de acuerdo a sus di*erentes momentos( proponiendo tantas estrategias como necesidades plantee Se trata de cambiar el modelo tradicional de terap,utica de salud mental /ste es el modelo de la asistencia institucional Se lo sustituye por un modelo de salud mental comunitaria /ste busca la reinsercin completa del su*riente mental en la sociedad Modelo tradicional /n*oque asistencial e individual %bordaje de la problemtica del paciente en *orma individual Se trabaja sobre y para el paciente %tencin del paciente en un mbito cerrado que solo reconstruye realidades parciales 0siquiatri1acin o psicologi1acin de la prctica y de la problemtica /+clusin del paciente de las discusiones y decisiones que )acen a la construccin de las estrategias que apuntan a su proceso de curacin %l centrali1arse estas en las manos del pro*esional( al paciente se le asigna un papel pasivo 2nternacin en lugares especiali1ados( ya sean cerrados o abiertos 3e)abilitacin basada en la terapia ocupacional o laborterapia( en talleres protegidos 4ocin de peligrosidad en torno al paciente Modelo de salud mental comunitaria /n*oque promocional( comunitario( de trabajo en equipo %bordaje socio5*amiliar de la problemtica del paciente 6aloracin de sus aspectos sanos Se trabaja con el paciente y sobre el ambiente que lo rodea /l sujeto se integra a las estrategias que apuntan tanto a la resolucin de la crisis como a su reinsercin social( cump$liendo un papel activo %poyo directo y cotidiano a la *amilia en la *ase aguda 2nternacin pre*erentemente domiciliaria7 si se requiere internacin )ospitalaria( se trata d que esta sea breve( y se reali1a en la sala general de los )ospitales generales Se potencian )abilidades y capacidades Se apunta a la re)abilitacin laboral en empresas sociales Con*luencia en di*erentes saberes para la resolucin de la crisis 3esponsabili1acin de la persona

Se trabaja sobre los derec)os y necesidades de las personas gestionando y procurando su satis*accin Se promueve la )ori1ontali1acin de los v&nculos !os ejes de trabajo !os ejes en torno a los cuales se estructuran las estrategias de trabajo de la modalidad de salud mental comunitaria son: '8 9escentrali1acin "8 Trabajo comunitario e interdisciplinario :8 Mantenimiento de los v&nculos del su*riente mental con su medio #8 3einsercin del su*riente mental en su medio 1) Descentralizacin /n el modelo tradicional( el )ospital psiquitrico( o las salas destinadas a salud mental de un )ospital general( son los lugares dedicados al tratamiento del paciente con su*rimiento mental Se considera como el -nico lugar que garanti1a la contencin del paciente en crisis y como el mbito destinado a su curacin Sin embargo( la reclusin( ms que a curar( )a contribuido en muc)os casos al deterioro de las potencialidades sanas que conservaba el paciente %l mismo tiempo( )a contribuido a que le grupo social se descargue de su responsabilidad en la en*ermedad del paciente !a marginacin y el aislamiento producen e*ectos devastadores en el individuo !a estrategia de descentrali1acin parte de la base de que el proceso terap,utico puede desarrollarse desde diversos lugares y con m-ltiples e*ectos /sto no implica que el )ospital pierda su jerarqu&a ni su pertinencia7 tiene un rol de re*erente social 9e acuerdo con la evaluacin que se reali1a del caso el equipo resuelve *rente a una crisis cual es la mejor estrategia a seguir !a internacin domiciliaria o*rece las siguientes ventajas: 0ermanencia en su entorno socio5*amiliar( evitando el abandono y la marginacin 0ermite promover una adecuada contencin *amiliar Con*ian1a y comunicacin entre la *amilia y el equipo terap,utico /l no e+cluir al miembro en*ermo permite que la *amilia recono1ca sus ;partes locas< 0ermite al equipo de salud mental conocer directamente el medio y las costumbres del paciente 0osibilita operar directamente sobre el entorno )abitual del individuo rescatando sus propios recursos de salud !o que se eval-a es que( si bien en ese conte+to *amiliar puede )aber elementos que contribuyeron a desencadenar la crisis( tambi,n )ay elementos que pueden contribuir a *avorecer la recuperacin /n otros casos( se eval-a la internacin hospitalaria /sto se plantea cuando se presentan las siguientes condiciones: Carencia de *amiliares o de re*erentes cercanos /sos re*erentes estn contraindicados por no o*recer contencin al paciente y=o ser re*ractarios a cualquier apro+imacin terap,utica 9escompensaciones cl&nicas concomitantes a la crisis !a internacin )ospitalaria apunta a dos objetivos: >ue ,sta sea o ms breve posible( para continuar el proceso de recuperacin dentro de su entorno

>ue la internacin no se realice en una sala especial para en*ermos mentales sino en sala general( evitando as& la marginacin del paciente y el e*ecto de la estigmati1acin y croni*icacin !os pacientes tambi,n aprenden a relacionarse de una manera distinta con sus compa?eros de sala que presentan su*rimiento mental( contribuyendo de esta manera a su recuperacin Se re*uer1an importantes v&nculos de solidaridad 2) Trabajo comunitario e interdisciplinario %l dejar de concebir al manicomio como lugar -nico para la cura del en*ermo mental y abrir esa tarea a otros espacios( tambi,n se descentrali1a la responsabilidad sanitaria Cada uno de nosotros puede contribuir a la tarea terap,utica Todos tienen un rol que cumplir !os t,cnicos aportan su mirada( su capacitacin( para )acer un diagnstico 0ro*esionales y no pro*esionales contribuyen con sus saberes para una satis*actoria tarea terap,utica Cada saber enriquece y permite aumentar el nivel de in*ormacin y conocimientos del equipo Cada uno de los sectores que intervienen debe producir una cr&tica de sus actitudes y prcticas cotidianas( para redescubrir su nuevo lugar !os pro*esionales deben cuestionar prcticas y conductas que se basaban en modelos con un en*oque recortado de la complejidad )umana Se construyen instrumentos nuevos Tambi,n la comunidad y sus instituciones debern rever sus actitudes ante la persona en crisis Se intenta devolver a la persona a su verdadera identidad( que no es un proceso individual sino social: somos lo que somos en un permanente dilogo con los otros 3) Mantener vnculos Se privilegia el mantener al paciente en crisis dentro de su mbito( en relacin con sus *amiliares( amigos( vecinos 0ara eso es necesario reali1ar un trabajo grupal( donde se concienti1a a la comunidad sobre la realidad que vive el su*riente Se trata de e+plicar( de responder a dudas y preguntas Se ayuda a cada uno a descubrir que puede )acer para ayudar a la persona en crisis Muc)as veces( la primera demanda del grupo es la de sacarlo de su medio @na de las tareas del equipo es tratar de revertir esta actitud !a e+periencia )a demostrado que dentro de la comunidad siempre )ay elementos sensibles a la problemtica del su*riente mental /n comunidades peque?as( el loco no es un e+tra?o o un desconocido 9e esta manera( aparecen personas o grupos que acceden a la propuesta de comprometerse en la ayuda Si bien es cierto que se producen procesos de *acilitacin en la comunicacin y ayuda a una persona en crisis( )ay que se?alar que ese mismo tipo de relacin &ntima( donde todos se conocen( puede tambi,n actuar en sentido contrario /n los pueblos peque?os( e+iste un control social muc)o mayor 3pidamente se identi*ica al di*erente y se lo e+pulsa muc)o ms drsticamente /n los pueblos peque?os )ay menos posibilidades de salir de las normas de convivencia establecidas( de oponerse a los valores de la cultura dominante Tambi,n los estrec)os v&nculos imponen la *amiliari1acin del con*licto suscitado por un paciente Se encolumnan detrs( a *avor o en contra de la persona en crisis( los *amiliares Se enrolan detrs de cada *amilia( a *avor o en contra de la e+pulsin( distintos sectores o instituciones 0asquale /varisto sinteti1a as& los pasos a seguir en un programa terap,utico: ' Comprender inmediatamente a los otros sujetos en la interpretacin y gestin de la crisis " 3establecer en el paciente y sus *amiliares la cultura de la diversidad : A*recer un ejemplo decisivo de la reanudacin de una relacin de con*ian1a

# 0rovocar una carga en los *amiliares y en la comunidad B /l equipo de salud mental debe elaborar un proyecto de cambio con etapas progresivas y concretas C %sumir la responsabilidad de la situacin 4) Reinsertar en el medio ;Curar< 9e lo que se trata es que el su*riente mental vuelva a estar plenamente ubicado dentro de su medio social Se busca que vuelva a ser visuali1ado como un sujeto 0ara colaborar en esta tarea( )ay un amplio campo abierto Se va creando una conciencia comunitaria sobre las posibilidades de reintegrar al su*riente mental a una vida ms plena tanto para ,l como para su sociedad( a trav,s del compromiso de todos /ste es un proceso lento( que se reali1a en medio de m-ltiples resistencias y no siempre se llega a la meta propuesta Cap. !. Las acti"idades del e#uipo de salud mental !as actividades cubren una gama muy vasta 0ueden agruparse en torno a dos grandes ejes: '8 %tencin a la persona con su*rimiento mental "8 Capacitacin de las personas que estn a cargo de su atencin 1) tencin a la persona con su!rimiento mental a" Trabajo de patrullas !as patrullas se presentan ante el requerimiento de ayuda terap,utica en lugares donde no e+isten servicios de salud mental /stn con*ormadas por un peque?o equipo con capacidad para contener al paciente en crisis( a la ve1 que para brindar a su entorno las pautas necesarias para su comprensin( apoyo y seguimiento 4o se limita a la atencin individual del paciente sino que se proyecta sobre le grupo de re*erencia que debe contenerlo Su labor se e+tiende ms all de la ayuda puntual ante una crisis !a dinmica de las patrullas es la siguiente !lega )asta un equipo de salud mental un pedido ante una persona de crisis Se coordina una *ec)a pr+ima para acudir al lugar y se convoca al conjunto de personas que tienen relacin con el caso !a tarea de los t,cnicos de salud mental es m-ltiple: en primer lugar( coordinar la asamblea comunitaria permitiendo que todos puedan e+presar su opinin en torno a la situacin que plantea el paciente Se trata de descubrir que situacin subyace como causa de la crisis de esta persona( para luego poder pensar comunitariamente que ser&a necesario )acer para su atencin y recuperacin( y que se comprometen a seguir prestando apoyo /sta e+periencia permiti resolver situaciones cr&ticas( incorporar nuevos y valioso protagonistas a la labor de salud mental 0osibilit crear una instancia comunitaria que puede ser utili1ada como )erramienta para resolver otras problemticas sociales % nivel de los )ospitales actu en muc)os casos como un mecanismo para destrabar canales de comunicacin entre los miembros de distintos sectores Tambi,n contribuy a crear nuevos y mejores v&nculos de acercamiento con la comunidad b" #nternacin hospitalaria Day ocasiones en que se requiere la internacin en el )ospital /n este caso( las actividades del equipo se desarrollan en coordinacin con el personal sanitario Se trata( en primer lugar( de limar los obstculos que pueden ponerse para la

estad&a de estos usuarios entre los dems normales( es decir( se trabaja para borrar la imagen del loco como una amena1a( un ser peligroso !a tarea que se reali1a en este sentido consiste en reuniones semanales o quincenales donde se trabaj sobre las dudas ante determinadas situaciones planteadas por algunos pacientes y tambi,n se e+plica qu, se puede )acer en esas ocasiones /n estas actividades de apoyo la presencia del t,cnico debe darse con continuidad y regularidad %l mismo tiempo( durante el periodo en que el paciente permanece internado( los operadores atienden diversos aspectos de su vida cotidiana: cuidado de *amiliares que requieren su ayuda( supervisin de su casa( si )a quedado sin atender( pego de servicios( cobro de pensiones( etc c" #nternacin domiciliaria /s( como pide la ley( la solucin ptima a la que se debe tratar de llegar /s una tarea compleja que requiere el concurso de todos los allegados al su*riente mental( as& como del equipo que se )ace cargo de ,l Se trata( en primer lugar( de darle un marco de contencin( de con*ian1a( de respeto y de a*ecto 0ara ello se requiere la colaboracin de todos los que conviven con el su*riente en los cuales tambi,n debe producirse una ;cura<( una trans*ormacin( ya que en todos los casos( es el medio en gran medida el responsable del desencadenamiento de la crisis !a tarea del equipo se vuelca a las reuniones con personas o grupos que rodean al su*riente7 a la b-squeda de actividades que contribuyan a devolverle su autonom&a d" Rehabilitacin social del su!riente mental /ste objetivo es el ms complejo y el que demanda mayor colaboracin de la comunidad Son m-ltiples las actividades que se desarrollan $l trabajo Tal ve1 sea la insercin laboral la medida ms precisa para evaluar la re)abilitacin social /s la iniciativa ms lograda /l trabajo es entendido como un derec)o /l ejercicio pleno de este derec)o tiene valor terap,utico y as& lo menciona la ley "##$ en su art&culo C: ;!a promocin laboral y el trabajo de las personas alcan1adas por la presente ley constituyen un derec)o y un recurso terap,utico7 por ende( la provincia garanti1a la implementacin de los medios adecuados para el acceso al trabajo como uno de los *actores esenciales tendientes a la recuperacin de las personas con su*rimiento mental< 0ermite a la persona aprender( ejercitar y per*eccionar )abilidades !a insercin en un equipo de trabajo determina una necesaria responsabili1acin Se promueve la creacin de empleo en el mercado laboral porque potencia las )abilidades y responsabilidades ya mencionadas( y adems permite volcar un producto reconocido por el entorno social !a caracter&stica de igualdad en capacidades y competencias permite un notable re*uer1o en la autoestima de la persona Simultneamente act-a sobre las representaciones sociales de la comunidad al ubicar al ;loco< como alguien que es capa1 de crear( producir y trabajar como todos los ;normales< /l trabajo es un papel activo en la reconstruccin de nuevos la1os e interaccin social apuntando a )acer prevalecer el derec)o *undamental de vivir una e+istencia )umana completa %os &# ' una actividad comunitaria !os E2% son grupos de autoayuda Se comparten vivencias personales( con*lictos( )istorias de sus integrantes !a identi*icacin( la comprensin y la solidaridad son los pilares *undamentales

/stn coordinados en su mayor&a por los alco)licos en recuperacin Su testimonio de re)abilitacin es el mejor signo de esperan1a para quienes muc)as veces descon*&an de la e*ectividad de su propsito de recuperarse Se conversa sobre los problemas de cada uno( en un ambiente de respeto y de a*ecto !a presencia de otras personas con problemas similares )ace que el alco)lico no se sienta solo !a soledad es una de las ra1ones que llevan al alco)olismo7 paralelamente( una tendencia del alco)lico es la de volverse solitario !a tarea de estos grupos( que se re-nen en *orma peridica( propicia la participacin de la *amilia como la mejor manera de restablecer los v&nculos de con*ian1a y a*ecto que por lo general se )an deteriorado 9os aspectos de estos grupos son importantes: !a participacin de en*ermeros( pro*esionales( agentes de salud integrantes de diversas instituciones y de la comunidad )ace que se reubique al alco)olismo como una problemtica social que trasciende al sector salud !a inclusin del coordinador Fun alco)lico en recuperacin8 dentro de los equipos de salud( con nombramiento y salario constituye un *actor determinante que *acilita la reintegracin y reinsercin de las personas que )an tenido crisis y son )abitualmente marginadas por ello !os motivos que )acen insustituible la presencia de los pacientes en recuperacin Falco)licos( psicticos( neurticos8 en un equipo de salud son: el respeto por el saber se adquiri desde el padecimiento y la e+periencia propia7 la inclusin del e+pulsado=segregado en el espacio institucional que permite que la sociedad integre lo di*erente en ve1 de negarlo=ocultarlo7 la inclusin del conocimiento popular en la cura7 la a*irmacin de que todos somos portadores de salud5en*ermedad7 la concepcin de la crisis y la en*ermedad como una oportunidad para crecer y *acilitar la conciencia individual y social (na e)periencia en recreacin /l equipo de Salud Mental de Gariloc)e reporta su e+periencia de '.."( en la que trabajaron sobre recreacin( a trav,s de la participacin en talleres de cermica y educacin *&sica !a tarea se reali1a en lugares no )ospitalarios( con sesiones de C$ a .$ minutos y una concurrencia promedio de H a '$ personas con su*rimiento mental Comparten el lugar con otras personas de la comunidad Se tiende a generar espacios de intercambio como principio bsico para lograr la reinsercin del su*riente /ntre los objetivos esta: estimular el respeto mutuo( el contacto social armnico( la creatividad e inventiva( la autodisciplina( el pensamiento cr&tico y re*le+ivo y la autoevaluacin Se propusieron estas actividades como *ormas de proporcionar espacios di*erentes al su*riente mental( donde pueden encontrar nuevas *ormas de relacionarse( de participar y de organi1arse Como t,cnica de trabajo( se utili1a la c)arla grupal al *inal de cada sesin Se emplean t,cnicas de dinmica de grupos como *orma de lograr una mejor integracin

2) *apacitacin de las personas dedicadas a la atencin del su!riente mental /s una de las tareas de nuestros equipos de Salud Mental Se )an implementado di*erentes recursos: cartillas( c)arlas( cursos *artillas Sus objetivos son:

9ar lineamientos generales para la atencin de la crisis 0roporcionar un te+to sencillo( accesible para los trabajadores de salud en general Su contenido: Arientan sobre las *ormas en que puede presentarse una urgencia y sobre las actitudes que deben adoptarse Se dan algunas sugerencias sobre la medicacin adecuada Se distribuyen en toda la provincia7 cada guardia de )ospital posee este material *harlas /sta actividad se reali1a en diversos momentos y en respuesta a distintas demandas !as patrullas( al llegar al lugar donde )an sido llamadas para atender una crisis( reali1an c)arlas con las personas vinculadas al su*riente mental( de modo de orientarlos sobre la mejor atencin de la persona !os equipos de salud mental reali1an c)arlas con grupos e instituciones con el *in de desterrar prejuicios y lograr su colaboracin en la contencin y acompa?amiento de la persona con su*rimiento mental *ursos Se reali1an peridicamente cursos de actuali1acin y capacitacin para agentes de salud( pro*esionales o no( con el *in de avan1ar en la elaboracin y en la puesta en prctica comunitaria de una pol&tica en salud mental acorde con la *iloso*&a que inspira la ley "##$ !a labor apunta a consolidar la tarea de desmanicomiali1acin integrando todos los aspectos que )acen a una pol&tica de salud mental comunitaria Se reali1an di*erentes tipos de actividades 0ara los trabajadores de salud mental se e*ect-an cursos anuales en convenio con la @niversidad 4acional del Coma)ue 0ara los trabajadores de salud en general se reali1an adems de las actividades de apoyo en en*ermer&a y m,dicos generalistas( cursos breves sobre diversas temticas Se pretende lograr una visin integradora de la persona que acude a un )ospital incorporando a la biolog&a las dimensiones a*ectivas( psicolgicas y sociales Cap. $. %bst&culos ' resistencias !a propuesta en salud mental que se plantea a partir de la ley "##$ implica un cuestionamiento a la concepcin tradicional de la locura y a las *ormas como se la )a tratado durante siglos !a presentacin de un nuevo modelo de pensamiento y( por ende( de una nueva prctica para llegar a su concrecin remueve muc)os estereotipos que estn arraigados en el imaginario social y e+presados en los pro*esionales y las instituciones de la comunidad /l obstculo central es la resistencia de ese imaginario a ser modi*icado $n!rentar resistencias !as resistencias que despierta la ley "##$ son: >ue )abla del su*riente mental y no del loco >ue )abla de crisis Fo sea situaciones puntuales8 y no de en*ermedades crnicas e irremediables >ue plantea que todos en cuanto )umanos atravesamos por situaciones de crisis y que nadie tiene su certi*icado de salud mental >ue evita la internacin asilar( es decir( el encierro( el aislamiento y apunta en cambio a no desarraigar a la persona de sus v&nculos cotidianos

>ue sostiene que( as& como todos somos potencialmente coadyuvantes para la en*ermedad mental( igualmente estamos capacitados para encaminar )acia la salud( sin delegar esa responsabilidad como si *uera patrimonio e+clusivo de los que saben /sas resistencias se mani*iestan de diversa manera( de acuerdo con los distintos niveles: 1) nivel institucional a8 /n el pro*esional de la salud mental: *ormado en el modelo tradicional( le resulta di*&cil abandonar su papel )egemnico( aceptar el acceso a la tarea de otros trabajadores Fcomo operadores( mucamas( c)o*eres8 Day que abandonar tambi,n el concepto de que la cura se reali1a en un lugar institucionali1ado Fconsultorio( sala de )ospital8 /l desa*&o est en construir nuevas )erramientas que respondan a las necesidades de las personas en lugar de adaptar sus necesidades a nuestros en*oques y prcticas )abituales Se trata de abandonar un modelo de control( de puertas cerradas( por un modelo participativo( comunitario y de autogestin( que atiende *undamentalmente a una poblacin marginal !os libros de te+to no ense?an esto %prenderlo en la prctica implica vencer importantes resistencias b8 /n el su*riente mental: en este modelo no se lo con*ina en el papel pasivo sino que se le pide que asuma la responsabilidad de su propia recuperacin /l paciente recupera as& un lugar de poder( lo cual tambi,n despierta miedos y( por lo tanto( resistencias 2) nivel comunitario Tradicionalmente( la comunidad )a *uncionado como e+pulsiva *rente a la persona en crisis( contribuyendo a internaciones Se trata de vencer la resistencia a conservar al su*riente dentro de su medio y proporcionarle all& los recursos para resolver su crisis 3) nivel institucional /n las instituciones se repite y se recrea la imagen de la locura como una realidad de la que )ay que protegerse y proteger a los otros Como depositarias de determinadas *unciones que la sociedad )a delegado a ellas( son responsables de desempe?arlas en bene*icio de la comunidad entera Sin embargo( las instituciones muc)as veces tienden a sostener esos roles en bene*icio de la mayor&a Fla mayor&a normal supuestamente8 olvidando o descuidando los derec)os de una minor&a Day que estar alerta para descubrir cundo el a*n de preservar a unos esconde la tendencia a marginar a otros Frente a esta resistencia de las instituciones( el trabajo consiste en lograr que se recuerde que el su*riente mental es una persona con derec)os /l equipo de salud mental tendr que constituirse en el re*erente inmediato de esa institucin que al aceptar la nueva cultura movili1a miedos( prejuicios( aspiraciones( esperan1as y puede llegar a cuestionar su propio *uncionamiento +tros obst,culos /n primer lugar( la *alta de un presupuesto su*iciente para la salud y otras reas involucradas en la misma temtica )ace que en ocasiones se reemplace la *alta con aportes personales Tambi,n se debe incluir la de*iciente priori1acin( administracin y organi1acin del recurso /sto implica mayor demora en las gestiones que se reali1an( lo cual suma di*icultades 0or otra parte( la prctica )a demostrado que estas carencias no )an sido limitaciones insalvables a la )ora de resolver necesidades de una persona en crisis 9ar&a la impresin de que el elemento motori1ador de la tarea e impulsor de las tras*ormaciones es el convencimiento de los trabajadores respecto a la labor emprendida( su capacidad de a*ecto y su posibilidad de recrear v&nculos de solidaridad % un nivel ms amplio( la situacin que vive la provincia incide tambi,n en las conductas individuales en lo relacionado con el aspecto salud Como correlato de la

creciente desocupacin( crece el n-mero de alco)licos( por ejemplo !a crisis econmica muc)as veces contribuye a minar las redes de solidaridad comunitaria