El examen podoscopico

El examen de la huella plantare es un útil instrumento de evaluación

morfológica del apoyo del pie. Existen varios instrumentos para visualizar
las huellas, tanto en estática como en dinámica. El instrumento más simple
para una evaluación estática es el podoscopio, mientras que instrumentos
mas complejos como el baropodómetro electrócico y las pedanas
estabilomètricas tienen la ventaja de una detección de las presiones al
interno de las huellas, pero la desventaja de un costo elevado y de una
gestión mas dificil de las mediciones. También algunos podoscopios
permiten la impresión de una imagén mediante la fotografia de la huella del
pie. Los podogramas son las imagenes de las huellas que se obtienen
haciendo apoyar el pie sobre especiales cartas adhesivas revestidas por una
capa de papél carbónico. Todavia mas precisas y definidas son las imágenes
de los fotopodogramas, efectuadas mediante el app#posterioreiede
humedecido con líquido detector sobre una hoja de ca#istmotografica o
radiográfica. Los podogramas tienen la ventaja vantaggio#voltarmettere una
medición mas precisa y de poder es#anterioreviati y eventualmente
comparados en tempo sucesivo pe#dita evaluación de la evolución. No
obstante, estos instrumentos mas sofisticados son útiles sobretodo para una
evaluación de segundo nivel o para estudio. El podoscopio, por lo tanto,
permanece un instrumento para un screening de base y para una evaluación
pediátrica de primer nivel.

El podoscopio

El podoscopio está constituido por una estructura de soporte de madera o de

metal, con un piso trasparente de cristal o metacrilato sobre el cual el
paciente sube, a pies denudos, con apoyo bipodálico o monopodálico. El piso
transparente es iluminado tangencialmente por un sistema de luz directa
(neon) o luz polarizada, que hace mas evidentes las imágines. En un piso
inferior, un espejo inclinado refleja la imagén de la planta de los pies y
permite una mas cómoda visualización. Las informaciones derivan del
contorno de la huella y, en medida muy aproximativa, de la distribución de
las cargas, evidenciada por la diferente intensidad luminosa, sobretodo en los
podoscopios de luz polarizada.

La técnica es relativamente simple y el exámen es facilmente realizable en

los niños de edad superior a los 3-4 años. La primera vez, el niño, sobretodo
si es pequeño, puede demostrar aprehensión al subir al piso transparente del
cual no conoce la función y la resistencia, por esto puede asumir facilmente
una posición incorrecta que puede falsear el resultado del exámen. El
paciente debe ser posicionado en apoyo bipodálico y con una actitúd normal
del cuerpo. Es preferible que los miembros inferiores se mantengan
ligeramente divicariantes, debido a que en esta posición se amplía la base de
apoyo y el equilibrio es más estable; de esta manera se evitan las pequeñas
oscilaciones del tronco que podarian determinar una diferente distribución
del cargo en los dos pies y una huella falsamente asimetrica. Además si se
mantienen los pies juntos, la frecuente presencia de una rodilla en valgo
fisiológico impone al pequeño paciente a flexionar la rodilla, distorsionando
también en este caso la distribución del peso.

La interpretación del exámen podoscópico

El podoscopio permite evaluar la huella plantar, secundariamente ofrece
informaciones indirectas de la actitúd del calcaneo y de los dedos, que se
evalúan mejor con el exámen clínico.

En la huella del pie se distinguen las siguientes zonas en sentido antero-

posterior
(fig. 1):

Figura 1

 Los dedos del pie, son las cinco pequeñas huellas que están por
delante del talón anterior; el quinto dedo puede no dejar la huella,
mientras que la huella del primer dedo se continúa fisiológicamente
con el talón anterior. Si esto no se verifica hay una presencia de una
actitud en “garra” que se evidencia bien durante la inspección clínica.
(fig. 1)

 El talón anterior, con forma oval alargada, con eje transversal

ligeramente oblicuo, se extiende desde los dedos al istmo, delimita
anterirormente el arco plantar y representa la zona de apoyo de las
cabezas de los metatarsos. (fig. 1)

 El istmo, es la parte central, mas angonsta, que une el talón anterior al

con el talón posterior, delimita lateralmente el arco plantar y
corresponde al apoyo del quinto metatarso. (fig. 1)

 El talón posterior, es la parte del apoyo de forma oval que se

continua posteriormente al istmo, delimita posteriormente al arco y
 representa el apoyo del calcaneo. (fig. 1)

 El arco plantar es la zona “vacia” constituida por las partes del pie
que no tocan el suelo y es delimitada por las anteriores estructuras.
(fig. 1)

En base al exámen podoscópico el pie es definido plano, normal o cavo. La

definición de pie plano está algo lejos de ser simple(4) y, en práctica, no
existe una definición aceptada universalmente. En base al examen
podoscópico un pie es considerado normal cuando el ancho del istmo es
inferior a la mitad del talón anterior y superior a un tercio. Si el ancho del
istmo es mayor de la mitad del talón anterior, se habla de un pie plano de I
grado; si toda la planta está en contacto con el suelo, de II grado y, si el
margen medial desborda, de III grado (figura n.2).

PIEDE PIATTO PIEDE CAVO

1° 2° 3° 1° 2° 3°

1° istmo superior a 1/2 1° istmo inferior a 1/3

grado: del talón anterior grado: del talón anterior
2° arco plantare 2° istmo interrumpido
grado: completamente grado:
ausente
3° istmo mayor del 3° apoyo solo del talón
grado: talón anterior y grado: anterior y del talón
posteriore posterior

Figura 2: Pie Plano y Pie Cavo

Bajo la expresión “pie plano” confluyen muchas patologías (poliomielitis,

miopatias, fracturas, etc.), pero en la gran mayoria de los casos se trata de un
pie plano laxo infantil (de los 3 a los 8 años) o de un pie plano del niño (entre
los 8 y los 12-13 años). Al nacer todos los pies son planos y, en práctica,
antes de los 3 años el pie plano es normal, por la falta de maduración de los
mecanismos antigravitatorios (hipotonia muscular, laxitud de los ligamentos,
etc.) y por la abundante adiposidad del arco plantar. Entre los 3 y los 6 años
el 50% de los niños tiene todavia un pie plano, y un descenso del arco platar
es presente normalmente en el 15% de los adultos (3). Las formas para-
fisiologicas son asintomáticas y tienden a la mejora espontanea, son
generalmente asociadas a un calcaneo valgo y son descriptas en literatura en
una cantidad sorprendente de términos diferentes (pie plano laxo, estático,
flexible, fisiológico, funcional, ideopático, sindrome pronatoria, etc.), que
aunque con matices diferentes de significado reagrupan a groso modo estas
afecciones no dependientes a una causa especifica.
Estas llamadas epidemiologicas ponen dos questiones fundamentales en
pediatria: cuando efectuar el exámen al podoscopio y que asociar al examen
del podoscopio.

Cuándo efectuar el examen podoscópico?

El examen al podoscopio no es significativo antes de los 3-4 años en cuanto
el pie plano es fisiológico, además el correcto posicionamiento del niño no es
simple de obtener. Antes de los tres años, en práctica, existe un solo tipo de
pie plano patológico en el cual el diagnostico precoz es de fundamental
importancia. Se trata del pie plano reflejo, una variedad de pie zambo
congénito, tambien viene definido talo vertical, en base a la característica
inclinación del astragalo detectable radiologicamente. En realidad el cuadro
clínico del pie plano reflejo es llamativo, por esto en las formas típicas el
diagnostico es facil, sin embargo en las formas leves, con un examen
superficial, puede ser confundido con un pie plano. El diagnostico diferencial
con el pie plano fisiológico es siempre fácil, porque el pie plano reflejo es
extremadamente rígido, mientras que el pie plano fisiologico es flexible, es
más, muy flexible.

Por lo tanto, la primera observación al podoscopio debe ser efectuada entre

los 4 y los 7 años. En este arco de tiempo, el examen se efectua precozmente
en los pacientes que se lamentan de alguna molestia a de alguna alteración
del paso, asi como en quellos que han caminado tempranamente y que están
adelantados en el desarrollo respecto a la edad anagrafica, mientras puede ser
efectuado más adelante en los sujetos que han caminado tarde y en quellos
con desarrollo físico y motor mas lento. De todos modos, una evaluación
debe der realizada antes de los 11-12 años, ya que despuès de tal edad no son
mas utilizables efecazmente las actuales técnicas de artrorrisis (que
consisten en el limitar la excesiva flexibilidad del pie a traves de la inserción
de una pequeña endortesis reabsorbible en el seno del tarso) (2).

El examen clínico asociado

Considerando los datos epidemiologicos y la elevada incidencia de planismo,

sobretodo en los niños mas pequeños, es evidente que, junto al examen
podoscopico, tenga que ser efectuado algun otro tipo de evaluación antes de
enviar al niño a una consulta especialistica ortopedica. Un simple examen
clínico es suficiente en la mayor parte de los casos a seleccionar los casos
patológicos o “en riesgo” respecto a aquellos que consideramos simples
variantes de la normalidad. De hecho, evaluando la huella, se obtienen datos
exclusivamente de la forma del pie y no de la funcionalidad. En la mayor
parte de los casos, la anormalidad se define en base a la alterada
funcionalidad. Antes de describir la semiótica pediatrica esencial del pie,
necesitamos hacer un breve recuerdo del marco del pie plano. Hemos dicho
ya que no existe ni siquiera una definición exacta universal de pie plano, sin
embargo, en linea de maxima, el pie plano es definido como un descenso
estable del arco longitudinal interno del pie, generalmente asociado a una
caida del calcaneo en valguismo (o sea un aumento del valguismo
fisiologico, que en los adultos es de alrededor de los 5-7° pero en los niños
mas pequeños puede alcanzar los 11-12°). En realidad el planismo no
consiste en un simple descenso del arco plantar . De hecho, la arquitectura
del pie es relativamente compleja y los vinculos entres los huesos que la
componenen pueden ser comparados a un complejo helocoidal: en el pie
plano se verifica una reducción de la torción de la hélice, por esto el antepie
y retropie se desrotan reciprocamente. Esta reducción de la torsión se puede
verificar por varias condiciones, en parte para-fisiologicas (por ejemplo un
pie muy elástico que tiene dificultad para endurecerse bajo carga y a sostener
el peso del cuerpo, sobretodo si el peso es excesivo) y en parte patologicas.
En realidad el término no identifica una entidad nosologica única, pero
situaciones diferentes en las cuales el descenso del arco plantare es
solamente un signo. Por lo tanto el pie plano no es un diagnóstico y, antes de
enviarlo al ortopedico, se debe distinguir entre el pie plano laxo
parafisiológico y las formas de etiología especifica (congénito,
neuromuscular, post-traumatico, por patologias neoplasicas, infectivas, etc.).
El pediatra debe enviar al ortopedico los pies planos primitivos graves o
sintomáticos y todos los pies planos secundarios.

Es el examen clínico el instrumento para efectuar estas elecciones. El

examen del pie en pediatria inicia con la anamnesis familiar, la anamnesis
personal fisiológica y patológica, seguida del examen del pie en descarga y
bajo carga, del examen de la marcha, de los test funcionales y del examen del
calzado. Pero simplificando al maximo el proceso diagnostico, podemos
afrecer estas directrices. Si al examen podoscopico se evidencia un pie plano
de tercer grado, es aconsejable una consulta ortopedica.
Si es presente un pie plano de primer grado o de segundo grado, debe el
examen clínico responder a estas simples cuatro cuestiones.

Es flexibile?
La simple manipulación del pie en sus varios planos articulares permite
facilmente evidenciar las groseras limitaciones que orientan hacia una forma
secundaria (por ejemplo por sinóstosis congenita, etc.).

O sino también, si la limitación funcional refiere solo a la flexión dorsal

pasiva del pie, el cuadro se establece por una forma primitiva asociada a una
retracción del tendón de Aquiles. Esta retracción, que puede ser tratada con
ejercicios de streching, es en general responsabile del inicio de la aparición
del dolor en un pie plano parafisiológico antes silencioso desde el punto de
vista clínico.

Es corregibile?
La corregibilidad del planismo se evidencia con tres test clinicos: el examen
del arco plantar en descarga, la evaluación en puntas de pie y el test del
hallux (raising toe test). Para efectuar el primer test, es suficiente observar el
arco plantar en reposo. Si el arco plantar, que era ausente o reducido bajo
carga, reaparecce en descarga, el pronóstico es favorable. Para la evaluación
en puntas de pie sele hace levantar al paciente los talones; en el pie plano
laxo corregible se observa una reaparición del arco plantar y una corrección
completa del valguismo del calcaneo, que tiende a posicionarse en varismo;
en las formas no corregibles el cuadro queda sustancialmente invariable. El
test de la extensión del hallux se efectua flexionando dorsalmente el hallux
del paciente en posición erecta(pero un resultado similar se observa tambien
en descarga): en el pie plano corregible se observará alzarse el arco plantar y
una varización del calcaneo. También hacer caminar al niño en puentas de
pie y sobre los talones permite en modo rapido y eficaz adquirir
informaciones sobre la funcionalidad global del pie desde el punto de vista
neurológico, muscular y osteoarticular.

Es simétrico?
En ortopedia pediátrica todo aquello que es definitivamente asimétrico se
mira en modo sospechoso, mientras que aquello que es simétrico es
tranquilizador. Tambien para el pie plano, anomalias morfológicas
importantes, si son simétricas, pueden entrar en aquellas variantes
fisiológicas que son candidatas a una mejora spontanea y que, aunque
permanezcan en la edad adulta , no traeran particulares problemas
funcionales. La asimetria podria derivar de una patologia primitiva del pie,
como una sinóstosis tarsal, o de una patologia post-traumática o de otras
patologias mas raras.

Es asintomático?
El pie plano infantil y juvenil es siempre asintomático. En caso de presencia
de sintomas sobretodo monolateral, se debe siempre hipotizar la presencia de
un planismo secundario. En el pie plano del adolescente es frecuente que los
síntomas sean debidos a una retracción del tendón de Aquiles que requerirá
un tratamiento adecuado. También en la sinóstosis tarsal puede suceder que
un pie plano se vuelva doloroso y contracto despues de los 10 años, en
cuanto las sinóstosis, antes cartilago, comienza a osificarse en este período
(1).
Durante la actividad profesional, el pediatra encontrará en la mayoria de los
casos de pies planos de primer y de segundo grado, flexibles, corregibles,
simétricos, asintomáticos, que necesitan solamente controles podoscopicos
periodicos en ámbito pediatrico. En este caso su deber principal es aquel de
tranquilizar los familiares. En los otros casos se puede consultar con un
especialista ortopédico.
Sucede a menudo que la importancia del pie plano sea sobreestimada y que
el pie cavo sea considerado sin importancia. En realidad en edad adulta son
mucho mayores los problemas vinculados con un pie cavo que quello
dependientes de un pie plano, esteticamente mas evidente, pero
funcionalmente mas “tranquilo”. Para el pie cavo sirven consideraciones
análogas a aquellas del pie plano. Tambien estos son normales en una
población adulta y en los sujetos en crecimeinto. Sobretodo en los mas
grandes. También en este ámbito, un pie cavo de tercer grado (caracterizado
por la ausencia completa del istmo en el examen al podoscopio) debe ser
enviado al ortopedico, así como las formas del primer grado (con un ancho
inferior a un tercio del talón anterior) y segundo grado (istmo presente, pero
interrupido) sintomaticos, asimétricos, asociados a actidud “a garra” de los
dedos o cuando seas presentes anomalias de tipo neurologico (el pie cavo es
a menudo la espia de patologias del sistema nervioso y muscular, como
Charcot-Marie-Tooth, etc.). En los otros casos son suficientes controles
periodicos de parte del pediatra.
Conclusiones

La actividad del pediatra y su colaboración con el ortopedico son de

fundamental import ancia para una correcta prevención y un correcto
tratamiento de las deformidades del pie en el niño. Los conceptos de base
con relativamente simples y la experiencia en este campo se adquiere lo
suficientemente rapido, también por que el pie plano es probablemente la
condición ortopedica mas frecuente que el pediatra afronta a nivel
ambulatorial. Inicialmente puede permanecer desorientado frente a la gran
cantidad de imágenes de pie plano que detecta en el examen al podoscopio,
así como de la gran variedad de soluciones que vienen propuestas por
diferentes ortopedicos ante esta misma patologia. Por otra parte las evidence
based medicine puede eliminar otras certezas decretando la ausencia de
pruebas de eficacia de los plantares en el tratamiento del pie plano laxo (5),
por lo menos en las formas asintomáticas. Durante la práctica clínica, la
evidencia se combina con otros componetes del proceso decisional clínico,
entre las cuales resaltan la competencia clínica y profesional individual y las
preferencias del paciente. Es, por lo tanto, con la práctica clínica y los
conocimientos de estas nociones de base que el pediatra podrá aprender a
moverse en este campo y el podoscopio puede permitir de adquirir los datos
objetivos principales para iniciar el proceso terapeutico.

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Il piede piatto da sinistosi tarsali.
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Correttive shoes and inserts as treatment for flexible flat foot in
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