Tiscornia, 2009 1

La Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difíciles.

Lic.Psic. Maira Tiscornia

Resumen

En la actualidad, los terapeutas clínicos se encuentran ante el desafío de buscar nuevos

marcos teóricos y modelos terapéuticos que respondan más eficientemente con aquellos

pacientes de severidad más compleja. Los Trastornos de la Personalidad y los pacientes

resistentes a los abordajes tradicionales son un dilema que el terapeuta afronta

cotidianamente. El modelo de Terapia Cognitivo- Conductual estándar, no ha demostrado

ser eficaz con este tipo de pacientes; y consecuentemente nuevos modelos derivados del

mismo han comenzado a desarrollar otras soluciones clínicas. En los últimos años, la

Terapia de Esquemas ha surgido como un modelo conceptual y clínico que unifica

conceptos extraídos de diversas modalidades terapéuticas. El mismo ha logrado explicar y

conceptualizar más adecuadamente las problemáticas severas. En este artículo se introducen

los conceptos centrales de esta modalidad terapéutica y se enfatiza la especificidad de su

empleo (138 palabras).

- Palabras clave:

Terapia de Esquemas – Trastornos de Personalidad – Pacientes dificiles

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Abstract

Nowadays, clinic therapists have the challenge of finding new theoretical and therapeutic

models that can respond more efficiently to the treatment of complex and severe patients.

Personality disorders and resistant patient implies a frequent dilemma for the clinician’s

work. The traditional Cognitive Behavioral model has not proven to be efficient enough in

the treatment of this kind of patient; and therefore new models have been developed.

Schema Therapy has got much attention in recent years. This modality is positioned among

the cognitive behavioral paradigm as one of the new conceptual and clinical models that

unified and conceptualize more properly those severe psychological conditions. In this

paper, central concepts and practical descriptions of the way that Schema therapy works are

described. This is followed by a description of specific uses of this therapeutical approach

(133).

- Key words:

Schema Therapy – Personality Disorders – Resistant Patients

Datos de publicación y cita de este articulo:

“El modelo de la Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difíciles”. Revista de la

Sociedad uruguaya de Análisis y Modificación de la Conducta (SUAMOC). Publicación
oficial Nº2- Setiembre 2009.

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Introducción a la tematica

Los Trastornos de la Personalidad (TC), son uno de los problemas clínicos más

resistentes que debe afrontar el terapeuta en su practica privada (Beck & Freeman, 1990).

Pese a la baja eficacia de los tratamientos psiquiátricos y psicológicos tradicionales, en la

actualidad algunas nuevas líneas terapéuticas parecen proporcionar mejores resultados.

Tanto la Terapia Dialéctica de Marsha Lineham como la Terapia de Esquemas desarrollada

por Jeffrey Young, son dos de los abordajes que demuestran tener mayor efectividad para

los pacientes con TP (Keegan, 2004).

La especificidad de la Terapia de Esquemas

En los últimos años, la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha procurado desarrollar

estrategias para el trabajo con pacientes con TP y otros trastornos psicológicos resistentes o

crónicos. Así pues, surgió la “Terapia de Esquemas”, como una expansión de la TCC

tradicional propuesta por Aaron Beck y sus colegas (Young, 1999). El fundador de este

modelo - Jeffrey Young - dio origen a la Terapia de Esquemas, a través de las

observaciones que realizó en su experiencia como terapeuta cognitivo-conductual. La baja

eficacia de la TCC en los pacientes con TP, llevo a que Young comenzase a postular su

modelo (Tineo, 1997). De esta forma, fue desarrollando este modelo de intervención

clínica que resulta oportuno para aquellos pacientes que presenten TP u otras dificultades

psicológicas de alta severidad y/o cronicidad . Un criterio para determinar cuándo es

necesario apelar a esta modalidad terapéutica refiere a que estos pacientes no cumplen con

los requerimientos o supuestos básicos del modelo de TCC estándar. Pues los mismos

presentan dificultades para (Young, 1999):

1. Identificar sus propias emociones y cogniciones lo cual interfiere con la técnica de

reestructuración cognitiva típica.

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2. Articular sus problemas de forma concreta o centrada. Usualmente se trata de

pacientes con una problemática inespecífica, generalizada a múltiples áreas de su

vida y crónica.

3. Asumir tareas fuera de sesión.

4. Establecer una relación terapéutica favorable.

5. Modificar conductas, pensamientos y emociones disfuncionales ya que estas se

encuentran integradas a su identidad haciendo que los cambios resulten

desestabilizantes y peligrosos para su persona.

6. Modificar sus patrones en el tiempo, pues dada la rigidez de sus patrones, los

cambios suelen requerir de un abordaje más prolongado.

De este modo, si bien la TCC tradicional sigue revelando resultados altamente

prometedores en los trastornos del Eje I, los nuevos modelos integrativos como la Terapia

de Esquemas, empiezan a trazas directrices más efectivas con los pacientes con TP (Tineo,

1997; Keegan, 2004).

Conceptos fundamentales del modelo de Esquemas

La Terapia de Esquemas, partiendo del paradigma de la TCC tradicional, incorpora

elementos de la Teoría del apego, la Gestalt, la Teoría de las Relaciones Objetales, el

Constructivismo y las escuelas Psicoanalíticas. Mediante la unificación conceptual de estos

elementos se logran trazar directrices para un tratamiento que parece responder a la

complejidad de factores implicados en el sufrimiento y la problemática de los pacientes con

TP u otras patologías severas (Young, Klosko & Weishaar, 2003).

Existen una serie de conceptos básicos que sustentan al modelo de la Terapia de

Esquemas. En primer lugar, tenemos a los Esquemas Desadaptativos Tempranos (EDTs) y

en segundo término al concepto de Modos. Ambos constructos permiten delinear una

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conceptualización clara del sufrimiento del paciente basado en el hallazgo y reparación de

las necesidades básicas insatisfechas durante su infancia (Young et cols., 2003).

Las necesidades emotivas básicas que describe este modelo se resumen en: 1) El

sentido de pertenencia logrado a través de la seguridad, estabilidad, afecto y aceptación, 2)

La autonomía, 3) La libertad para expresar emociones, 4) La espontaneidad (juego) y 5)

Los límites realistas y control. Cuando los padres o figuras de apego fallan a la hora de

proveer al niño de estos pilares básicos, entonces los EDTs y /o Modos comienzan a

originarse y posteriormente tienden a perpetuarse en la vida adulta trayendo severas

dificultades (Young, 1999).

Los EDTs o también llamadas Trampas Vitales (Young et cols., 2003), diferente al

concepto de esquema planteado por Aaron Beck (Young 1999). El concepto propuesto por

Young (1999; 2003), plantea que estos son: “temas amplios o patrones que comprometen

los recuerdos, sensaciones corporales, emociones y cogniciones concernientes al si mismo

y a las relaciones con los demás. Estos se originan durante la infancia o adolescencia y se

perpetúan a lo largo la historia del sujeto”. Si bien fueron patrones que inicialmente

sirvieron adaptativamente para que el sujeto pudiese afrontar las vicisitudes de un entorno

complejo; en la actualidad estos le generan disfuncionalidad en una o varias áreas de su

vida (Young, 2003).

El objetivo esencial de esta terapia, radica en que el paciente pueda identificar

dichos EDTs, linkerlos con los eventos pasados que los originaron y que aprenda a

desarrollar mecanismos menos rígidos y más saludables para desenvolverse en el mundo.

Para favorecer este proceso, Young (1999) desarrolló una categorización en donde se han

encontrado 18 EDTs que resultan más recurrentes en este tipo de pacientes y que se

corresponden con ciertas necesidades básicas insatisfechas (ver tabla 1).

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Asimismo, fue desarrollado un Cuestionario de Esquemas que ayuda a la

identificación de los mismos durante la etapa de evaluación clínica (Petrocelli et cols.,

2001).

Una vez identificados los EDTs preponderantes en el paciente, estos deben aprender a

entender como estos operan en la vida actual. Usualmente, dichos EDTs son activados por

situaciones de la vida adulta que poseen similitudes (pueden ser leves) o que les hacen

sentir de modo similar a como lo hicieron en las situaciones en que se originaron.

Consecuentemente, el sujeto desplegará un estilo de afrontamiento que si bien en el pasado

le resultó útil; en la actualidad le genera perturbación o infelicidad (Young, 2003).

Los 3 mecanismos disfuncionales de afrontamiento que describe el modelo son: 1)

La sobre compensación: Por ejemplo, un paciente con el EDT de Imperfección, puede

intentar superarlo mediante la conducta de exagerar sus habilidades pareciendo arrogante

ante los demás. 2) El mantenimiento del EDT: El sujeto perpetúa el esquema, seleccionando

parejas que constantemente confirman sus creencias. En el caso anterior, la persona podría

elegir a una pareja extremadamente crítica. 3) La evitación del EDT: Ocurre cuando el

sujeto se empeña e evitar el malestar de la activación del esquema. Por ejemplo, una

persona con esquema de abandono, podría optar por no comprometerse en un vínculo

afectivo a fin de no exponerse a la posibilidad de activar su EDT (Tineo, 1997).

Una vez identificados los EDT y los mecanismos a través de los cuales estos se

mantienen, el sujeto se encuentra en condiciones de comenzar a modificarlos (Young,

2003). Las técnicas que propone el modelo para hacerlo se dividen en: estrategias

cognitivas (Ej.: revisar las cogniciones que sustentan a los esquemas o el uso de flashcards

para contrarrestarlos), estrategias experienciales o emocionales (Ej.: recrear diálogos

mediante la imaginería), técnicas interpersonales (uso de la relación terapéutica,

reparentización limitada y confrontación empática) y técnicas conductuales (modificación

de conductas relacionadas con los EDTs).

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Si bien la conceptualización y abordaje a través de la categorización de los EDTs,

ha demostrado ser útil en pacientes con TP; esta categorización del modelo resultó

insuficiente en la medida que el trastorno tenia una mayor intensidad (Petrocelli et cols.,

2001). Por ejemplo, los pacientes Borderline más severos, no solo punteaban elevado en la

mayoría de los EDTs (siendo poco factible la identificación de los mismos); sino que

también iban activando unos y otros en diversas situaciones o en el correr de un mismo día.

Así pues, Jeffrey Young comenzó a desarrollar el concepto de Modos que explica mejor a

este tipo de pacientes más severos.

Los Modos hacen referencia a partes del sí mismo (que contienen EDTs y

respectivos estilos de afrontamiento) que no han sido integrados en una personalidad

consistente (Young, 2003). Los Modos consisten en pensamientos, emociones y conductas

relacionadas que forman parte de un patrón recurrente en la vida del sujeto. Los Modos son

temporales y se activan ante determinados estresores. Los individuos con patología

comprometida suelen cambiar rápidamente de Modo o poseen un predominio excesivo de

uno de ellos. Por ejemplo, los Modos más identificados en los pacientes Borderline han

sido el modo “niño abandonado”, el “niño enojado”, el “padre punitivo” y el “distanciado

protector” (Young, 2003).

Al igual que con los EDTs, Young desarrollo una categorización que incluye 10

Modos (Ver tabla2). En la actualidad, se esta desarrollando también el nuevo Cuestionario

de Modos que permitirá ayudar al paciente a identificar los Modos que se activan de

manera más recurrente. Una vez que se han identificado los mismos y los mecanismos a

través de los cuales éstos operan; el paciente estará en condiciones de comenzar a emplear

las distintas técnicas que propone el modelo. La finalidad de este abordaje es desarrollar y

aumentar la presencia del modo “adulto saludable”, enseñándole al paciente a moderar,

integrar o sanar los otros Modos disfuncionales (Young, 2003).

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Mirada critica

La Terapia de Esquemas ha sido cuestionado respecto a su solidez tanto

epistemológica como científica. Sin embargo, cabe destacar que el mismo Young, tomando

la cita de Segal (1988), lo postula como “una heurística clínica conveniente” y no como un

modelo psicopatológico cerrado y comprensivo (Young, 1999). Así también, pone de

relieve que los constructos del mismo aun se encuentran en la etapa de comprobación

empírica y por tanto deberán ser vistos como especulativos (Young, 1999).

Igualmente, existen algunas hipótesis que apoyan el valor científico del modelo.

Pues el modelo basado en esquemas se amalgama adecuadamente con las explicaciones

biológicas actuales. Partiendo de las investigaciones propuestas por Ledoux (1996, citado

en Young, 2003), se plantea la idea de que nuestro cerebro registra, almacena y revive el

significado emocional de las situaciones traumáticas en la zona de la amígdala mientras que

el procesamiento cognitivo conciente ocurre en otras áreas tales como ser el hipocampo y

neocortex. De esta forma, se ha visto que las respuestas que fueron instauradas mediante el

registro emocional, pueden dispararse sin participación de sistemas de procesamiento

cognitivo. He aquí una de las hipótesis que sostienen el por qué de la inefectividad de las

técnicas cognitivas tradicionales en estos pacientes y que sustenta el uso de las técnicas

experienciales o emocionales del Modelo de Esquemas. Esto también explica las frecuentes

verbalizaciones que traen a consulta los pacientes con TP como ser: “Entiendo, pero no lo

puedo cambiar” o “Entiendo pero no puedo evitar esto que siento”. La Terapia de

Esquemas, contempla los correlatos biológicos que acompañan a las manifestaciones

clínicas del paciente, favoreciendo la efectividad de las técnicas propuestas.

Otro aspecto favorable que se le atribuye al modelo, refiere a que éste propone una

conceptualización que no sólo ayuda al profesional a comprender el cuadro clínico del

paciente; sino que también resulta muy simple, clara y comprensible para el propio paciente

y / o sus familiares.

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Por ultimo, la Terapia de Esquemas exige una constante autoevaluación y

crecimiento por parte de la persona del terapeuta. Dado que las técnicas del modelo

implican una participación activa y un compromiso emocional por parte del terapeuta; éste

debe monitorear y supervisar su desempeño de manera constante. El terapeuta de esquemas

es entrenado de modo tal que debe monitorear las posibles reacciones que puedan activarse

en la consulta o que puedan referir corresponden a sus propias problemáticas (Young,

2006). Los conceptos humanistas relacionados con la empatía, calidez y autenticidad son

requisitos básicos que el terapeuta de esquemas deberá poseer para poder desarrollar

adecuadamente las técnicas propuestas.

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Referencias:

Beck. A. y A. Freeman.(1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders. New

York: Guilford Press.

Keegan. E. (2004). Abordaje cognitivo del trastorno límite de la personalidad.

Citado en Vertex. Revista Argentina de Psiquiátrica, 2004, Vol XV: 287-294.

Petrocelli, J. Glaser, B. Calhoun, G y L. Campbell (2001). Early maladaptive

Schemas of Personality Disorder Subtype. Journal of Personality Disorders, 15 (6), 546-

559.

Tineo. L. (1997). El proceso terapéutico en la Terapia Centrada en Esquemas.

Citado en Caro. I. (1997). Manual de psicoterapia cognitivas. Estado de la cuestión y

procesos psicoterapéuticos. Barcelona: Paidos.

Young, J. y Klosco, J.S. (1993). Reinventa tu vida. Barcelona: Editorial Paidós.

Young, J. Klosko, J. y M, Weishaar (2003). Schema Therapy. A practicioner´s

guide. New York: The Guildford Press.

Young. J. (1999). Cognitive Therapy for personality Disorders: A Schema Focused

Approach. Florida: Professional Resource Press.

Young, J. (2006). Basic and Advanced Training in Schema Therapy for Personality

Disorders. Workshop Material.

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Tabla 1.

Necesidades básicas insatisfechas y Esquemas desadaptativos Tempranos

Grupo según necesidades tempranas Esquemas Desadaptativos Tempranos

insatisfechas (EDTs)

Desconexión y rechazo Abandono / inestabilidad

Desconfianza / abuso

Privación o carencia emocional

Defectuosidad / vergüenza

Aislamiento / alineación

Incapacidad de autonomía Dependencia / incompetencia

Vulnerabilidad al daño / enfermedad

Fusión / identidad no desarrollada

Fracaso

Falta de limites Derechos/ grandiosidad

Insuficiente autocontrol

Gobierno de los otros Sometimiento / subyugación

Auto- sacrificio

Búsqueda de aprobación

Hipervigilancia e inhibición Negativismo / pesimismo

Inhibición emotiva

Hiper-critica o sobre-exigencias

Castigo/ intolerancia

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Tabla 2.

Modos identificados según la Terapia de Esquemas

Modos de niño Vulnerable (abandonado, abusado, carente de afecto o

rechazado).

Enojado

Impulsivo/ indisciplinado

Feliz

Modos Sumiso/ claudicante

disfuncionales de

afrontamiento

Distanciado/desapegado protector

Sobre compensador

Modos parentales Padre punitivo

disfuncionales

Padre demandante

Modo funcional Adulto saludable

*Cabe señalar que se están efectuando investigaciones que agregarán aportes a la

mencionada clasificación de Modos.

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