Instituto Politcnico Nacional Centro Interdisciplinario De Ciencias De La Salud Unidad Santo Toms

Intervencin conductual y cognitivo conductual

Prctica 1: Formulacin de caso a travs de vieta clnica

Docentes: Cruz Martnez Alejandra Garca Rodrguez Mara de Jess

Alumno: Gabilondo Reyes David Abraham

Grupo: 3PV61

Introduccin. Segn Paul (2001, cit. en Ruiz, Daz y Villalobos, 2012) la terapia cognitivo conductual es la aplicacin en el mbito clnico de la ciencia de la psicologa, fundamentada en principios y procedimientos validados empricamente. Al principio, la terapia cognitivo conductual se apegaba a los principios y teoras del aprendizaje, posteriormente a medida que fue evolucionando ampli sus bases tericas ms all del condicionamiento, incluyendo otros mbitos de la psicologa como la psicologa evolutiva, social, cognitiva, etc. (Ruiz, Daz y Villalobos, 2012). sta comienza a establecerse en el mbito de los tratamientos a mitad de los 50s, sta se establece como alternativa a las psicoterapias predominantes en esa poca, posicionndose frente al modelo psicoanaltico. Se basa en la idea de que la conducta es aprendida y puede modificarse mediante los principios del aprendizaje. Por lo cual comenz a centrarse en la conducta observable y el contexto en el que se produce. Se concibi la terapia como empresa emprica y fundamentada en la metodologa experimental propia de la investigacin cientfica (Ruiz, Daz y Villalobos, 2012). Se sealan cuatro rasgos distintivos de la terapia cognitivo conductual (Ruiz, Daz y Villalobos, 2012): La terapia cognitivo conductual es un mbito de intervencin, la cual trabaja a partir de respuestas fsicas, emocionales, cognitivas, conductuales desadaptadas, de carcter aprendido. Esta terapia considera que el individuo es capaz y tiene la responsabilidad de los procesos que afecta directamente a cada individuo y puede ejercer control sobre los mismos. Cuenta con tcnicas y programas especficos para diferentes problemas y trastornos, la aplicacin de estas tcnicas y programas se llevan a cabo en determinado tiempo. La mayora de los procedimientos que incluye esta terapia cuenta con mdulos educativos, la conceptualizacin inicial por parte del terapeuta sobre el problema y la lgica del tratamiento. Presenta un carcter autoevaluador con referencia a la metodologa experimental y nfasis en la validacin emprica de los tratamientos. Hay cinco elementos interrelacionados que se toman en cuenta al momento de realizar la conceptualizacin de caso de las dificultades psicolgicas: contexto interpersonal y ambiental, fisiolgico, emociones, conducta y cognicin del individuo (Beck, 1995, Padesky y Greenberger, 1995 cit. en Friedberg y McClure, 2005). La conceptualizacin de caso consiste en facilitar la tarea del terapeuta al momento de adaptar las tcnicas a las circunstancias de cada persona; determina las tcnicas que se emplearn, el ritmo que se llevara a cabo, el modo en que se realizarn y la manera en que se realizar la evaluacin del progreso (Friedberg y McClure, 2005).

Se elaboran hiptesis, debido a que es un proceso dinmico y fluido, de manera que las hiptesis elaboradas deben ser verificadas, es por esto que el terapeuta debe poseer habilidades de anlisis de datos, para poder realizar una buena conceptualizacin de caso es necesario estar abierto a las diferentes perspectivas con las cuales se puede analizar un problema (Friedberg y McClure, 2005). La conceptualizacin de caso difiere del diagnstico, el diagnstico sintetiza los sntomas en trminos generales, mientas que la conceptualizacin de caso son retratos psicolgicos personalizados, los cuales son derivados de la teora. La conceptualizacin ofrece hiptesis ms explicativas demostrando como la razn por la que emergen los sntomas, cmo los diversos factores ambientales, interpersonales e intrapersonales dan forma a los patrones de sntomas (Friedberg y McClure, 2005). Los componentes de la conceptualizacin de caso son el problema manifiesto, el cual deber ser definido de manera concreta y de manera que refleje la situacin nica del individuo. De acuerdo con Pearson (1989, cit. en Friedberg y McClure, 2005) los problemas generales debern ser divididos en componentes cognitivo, conductual, psicolgicos, emocionales e interpersonales, lo cual permite tener una estructura personalizada en los diferentes casos. Etapas de la historia y del desarrollo: la informacin que se recolecta acerca de la historia y desarrollo del individuo aporta datos relacionados con su aprendizaje pasado, ya que los antecedentes proporcionan un entorno en el que situar las quejas y permiten establecer la frecuencia duracin e intensidad de los problemas. Variables cognitivas: Son los procesos, estructuras y contenidos de los individuos, en base a estos elementos la persona determinara su conducta. Antecedentes y consecuencias conductuales: las respuestas conductuales son moldeadas por los estmulos que preceden y siguen a la conducta (Bandura, 1977 cit. en Friedberg y McClure, 2005), el paradigma clsico conductual ABC expresa este proceso, los antecedentes y consecuencias conductuales pueden aprenderse a travs del aprendizaje vicario o por experiencia directa. Dependiendo de la situacin en las que se produzca el aprendizaje los estmulos antecedentes puede provocar directamente la conducta o preparar el contexto para que se d la respuesta.

El tipo de formulacin clnica es lo que diferencia a los enfoques basados en el mtodo cientfico de aquellos basados en el conocimiento ideolgico o clnico. Ms que las tcnicas en s mismas, que pueden ser comunes a distintos enfoques teraputicos, hay dos caractersticas que determinan la diferencia fundamental entre los diversos enfoques o tipos de terapia: la metodologa o forma en la que se establecen relaciones entre los datos observados y el marco terico que sirve de fundamento para el establecimiento de las mismas. El resultado de estas operaciones da lugar a un conjunto de proposiciones tentativas causales sobre las variables que explican el desarrollo y mantenimiento del comportamiento, (Graeff, Elder y Booth, 1993 citado en Castro 2004).

El TOC es clasificado como un trastorno de ansiedad, los factores principales de este trastorno son la ansiedad y malestar, las cuales aumentan con las obsesiones y disminuyen con las compulsiones o rituales. Para ser diagnosticado con trastorno obsesivo compulsivo las personas deben presentar obsesiones o compulsiones que ocasionen un mal funcionamiento de la persona en su mbito personal y social (Jenike et. al 2001). Los pensamientos y conductas obsesivas estn presentes en la vida cotidiana de cada individuo, cuando estas conductas y pensamientos obsesivos se realizan con gran intensidad y de manera frecuente, llegando a interferir con las actividades diarias, se realiza el diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo. Los expertos mencionan que dentro de este trastorno se encuentra implicada una parte del cerebro y su funcionamiento, la que produce una sensacin de malestar y preocupacin acerca de que algo no est bien o debe repetirse en varias ocasiones para cerciorarse de que est bien hecho. El cerebro parece enviar un mensaje de error que el paciente experimenta como trastorno obsesivo compulsivo (Jenike, Baer y Minichiello, 2001). Las obsesiones son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos frecuentes que se experimentan en un inicio como intrusivos y sin sentido, mientas que las compulsiones son conductas intencionadas, repetitivas y con son respuesta de una obsesin. El objetivo de la conducta es reducir la ansiedad (Jenike, Baer y Minichiello, 2001). El Sndrome de Tourette, este es un trastorno crnico el cual se caracteriza por presentar mltiples tics, tanto motores como vocales simples o complejos, suelen ser involuntarios y pueden variar con el tiempo en localizacin, intensidad y carcter. Puede iniciar a una edad temprana que va desde los 2 a 18 aos de edad, la mayora de los pacientes presenta la sintomatologa antes de los 15 aos de edad (Moore y Jefferson, 2005). Los tics motores simples son el parpadeo, fruncimiento del ceo, muecas y encogimiento de hombros. Los complejos son las actitudes de tocar, oler, simular enfado, lanzar objetos, agacharse o inclinarse, los pacientes pueden llegar a golpearse o morderse, realizar contorsiones, imitacin de movimientos de otra persona o repetir gestos obscenos. Los tics vocales simples consisten en silbidos, toses, aclaramiento de garganta, gritos o imitacin del ladrido de perro. En los complejos suelen decir repentinamente palabras, expresiones o frases completas, pueden llegar a repetir lo que ya han dicho o lo que escuchan de alguien ms varias veces y al igual pueden repetir obscenidades. Por ltimo los tics sensitivos se presentan como picor o cosquillas (Moore y Jefferson, 2005). Objetivo General. Los alumnos desarrollarn la conceptualizacin de caso utilizando el enfoque cognitivo conductual a travs del anlisis de un video.

Objetivos especficos. Identifique la problemtica presentada por el personaje principal de la cinta. Comprenda los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de la problemtica presentada por el personaje. Elabore hiptesis en relacin a las dificultades psicolgicas, interpersonales y conductuales. Metodologa Participantes. Alumnos de sexto semestre de la unidad de aprendizaje Intervencin conductual y cognitivo conductual. Lugar. Saln de clase o laboratorio. Duracin. 1 sesin. Materiales. Pelcula Dirty Filthy Love y proyector. Procedimiento. Los alumnos revisaron el material flmico en la sesin de clase, a partir de esta se analiz la pelcula identificando en el personaje principal la conducta manifiesta y sus componentes y se elabor una formulacin de caso. Resultados Problema manifiesto. El paciente, de nombre Mark Furness, presenta ciertas conductas, como obsesin por la limpieza, insultos espontneos, subir escaleras determinado nmero de veces y fuga de ideas, entre otras. Componentes concretos. 1. Conductuales. Tic o movimientos involuntarios del cuello y mentn, compulsin por el orden, la limpieza y por mantener cierto patrn en su vida, as como bajar dos escalones de las escaleras.

2. Emocionales. Tristeza separarse de su esposa y posteriormente divorciarse, as como ira al saber que esta sala con un ex compaero de trabajo, y al no saber que le estaba pasando, por lo que tambin tena un sentimiento de soledad. 3. Interpersonales. Despus de la separacin comenz a vivir en casa de su nico amigo y esposa del mismo, conoce a una mujer con obsesiones parecidas y sta lo invita a unirse a un grupo de auto-ayuda. Despus de saber que su esposa sala con otro hombre, se aleja del grupo y a su vez decide mudarse, al tener problemas con su amigo. Meses despus comienza acosar a su esposa, se rencuentra con su amigo, como ltima advertencia para que busque ayuda; la mujer del grupo le busca para apoyarle, al final decide acabar la relacin obsesiva con su ex esposa y se queda con la mujer que lo invita al grupo. 4. Fisiolgicos. Siente picazn en la garganta durante momentos estresantes, especialmente si se menciona el tema de su esposa. 5. Cognitivos. Creencias obsesivas acerca de la higiene personal, como por ejemplo el temor de ser contagiado por una infeccin, adems del temor de que al momento de sentarse que este pueda provocar un efecto de latigazo en el cuello. Obsesin por asegurarse de que las escaleras no provoquen que se caiga mientras va subiendo. Variables cognitivas El paciente tiene la creencia de que al salir de su casa va a pisar excremento de animal en todo momento, temiendo ensuciarse los pies; teme subir las escaleras sin asegurar que los escalones estn bien colocados as como sentarse en la silla sin revisar antes que est segura, pero las creencias ms riesgosas para l son tener rasurarse y lavarse el cabello, as como tomar una ducha con regadera, ya que, cree que pueden ocasionarle un gran peligro para su salud y bienestar fsico. La manifestacin de los sntomas como la compulsin por lavarse adecuadamente las partes todas las partes del cuerpo, son caractersticos del TOC. Estos sntomas pueden ser producto de diferentes rasgos de personalidad y experiencias, apareciendo stos a partir de los sucesos vividos con su esposa y el trabajo, el asegurarse al subir y bajar dos escalones de las escaleras, as como los tics motores en la parte del cuello y mentn. Todos ellos se presentaron desde la infancia y se han mantenido toda la vida, desapareciendo y reapareciendo en situaciones estresante para el paciente, y, posiblemente, tienen correlacin con sntomas del Sndrome de Touerette, como insultos espontneos y la imitacin del ladrido de un perro. Historia y desarrollo. Mark es un hombre de 38 aos de edad aprox., de origen y residente ingls. l es un arquitecto famoso que trabajaba para una gran compaa, se cas con una mujer llamada

Stevie, con la cual comienza el proceso de divorcio a partir del desarrollo de sus sntomas, lo que desemboca en el empeoramiento de los mismos. Segn l, desde que tiene 7 aos presenta tics, mencionando que, en la actualidad, todo empieza al aumentar el estrs en su trabajo por los diferentes proyectos a realizar y al mismo tiempo que comenzaba a tener problemas con su ahora ex esposa. Patrones de pensamiento irracionales. A. Antecedente: Sentarse en la silla, higiene personal extrema, subir y bajar escaleras con un patrn determinado. B. Creencias: Si no se sienta adecuada y cuidadosamente la fuerza del impacto con la silla puede ocasionarle que provoque en cadena desde la columna hasta el cuello un efecto latigazo, provocando a su vez que dae el pavimento del suelo y la estructura del edificio; si no s lava bien esto puede ocasionar que los grmenes entren en su sistema ocasionndole enfermedades o la muerte, tiene que asegurarse de que los escalones estn bien colocados a la hora de subir y bajar para evitar caer de las escaleras. C. Consecuencias: Evitar sentarse, revisar la silla y sentarse de forma lenta y cautelosa por solo unos cuantos segundos; lavarse excesivamente, a veces utilizando materiales como el cloro para evitar la suciedad, subir/bajar cuatro escalones y regresar dos para asegurarse que siguen bien puestos en la escalera. Preguntas de Reflexin. Cules son las ventajas de conceptualizar en la intervencin clnica? 1. es de forma personalizada. Con cada paciente es diferente la conceptualizacin dependiendo de sus necesidades. 2. Se pueden realizan hiptesis, las cuales pueden demostrar el porqu del malestar, as como, los sntomas y signos de ste. 3. Se puede conocer cmo es que afecta a la problemtica el contexto y los factores interpersonales e intrapersonales (Friedberg y McClure, 2005). 4. Con todo lo anterior, se facilita la implementacin de un plan de intervencin que sea eficaz para poder erradicar la problemtica. Cules son las dificultades y limitaciones que encontraste al realizar esta prctica? 1. Falta de informacin. 2. Qu el paciente se resista a modificar o a observar sus problemticas tal cual son. 3. Prejuicios por parte del terapeuta. 4. Exageracin por parte del terapeuta de lo que se va obteniendo de informacin. 5. Omitir variables posibles que afectan al paciente. 6. No plasmar claramente las variables segn el modelo y sus hiptesis causales.

Conclusiones y discusiones. La conceptualizacin de caso nos permite la identificacin de la problemtica principal, incluyendo los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de la misma; con la finalidad de observar las dificultades tanto psicolgicas, conductuales e interpersonales que son ms representativas. Todo esto con el fin de llegar a un diagnstico acertado. Un vez realizado esto, podemos determinar que tcnicas sern las ms apropiadas para ser empleadas, el ritmo que llevaran las mismas, la manera en la que se llevaran a cabo dichas tcnicas, as como la manera en la que se realizara la evaluacin de este proceso (Friedberg y McClure, 2005). Podemos ver que existen diferentes componentes de esta conceptualizacin, como el problema manifiesto, el cual debe ser definido de manera concreta y de manera que refleje la situacin nica del individuo. Los problemas generales debern ser divididos en componentes cognitivo, conductual, psicolgicos, emocionales e interpersonales, lo cual permite tener una estructura personalizada en los diferentes casos (Pearson, 1989, cit. en Friedberg y McClure, 2005). Tambin estn las variables del contexto cultural, es decir, el trasfondo etnocultural que ejerce una influencia importante sobe las personas, adems determina los procesos de socializacin. Otro componente son las etapas de la historia y del desarrollo, aqu se recolecta la informacin acerca de la historia y desarrollo del individuo aporta datos relacionados con su aprendizaje pasado. Y, finalmente, estn las variables cognitivas, que son todos aquellos procesos, estructuras y contenidos de los individuos, con base a estos elementos la persona determina su conducta. En cuanto a los trastornos encontrados, vemos que se tienen sntomas y signos similares, por lo que es conveniente en estos casos hacer una distincin entre todos los trastornos similares. En nuestro paciente, se encuentran el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Sndrome de Tourette, los cuales tienen sntomas y desarrollo similares, y en este caso, podemos verlos aparecer juntos en las situaciones estresante de nuestro paciente. La conceptualizacin de caso tambin nos puede ser til para hacer est diferenciacin entre problemticas, ya que, nos permite realizar hiptesis sobre los posibles trastornos y problemas que encontremos en el paciente, para despus irlos descartando con la comprobacin de dichas hiptesis. Finalmente, la conceptualizacin de caso es una herramienta til en la terapia cognitivo conductual, la cual se puede y, ms an, debe usarse de manera efectiva, y a su vez, diferente para cada paciente; ya que, como ellos mismos, sus problemticas tambin son diferentes.

Referencias. 1. Castro, L., Greiff, E. (2004). Formulacin clnica conductual. Publicacin de la Universidad de Colombia. 2. Friedberg, D. y McClure, M. (2005). Prctica Clnica de terapia cognitiva con nios y adolescentes: conceptos esenciales. Barcelona: Paids. pp. 16, 25-27, 32, 33, 36, 43 3. Jenike, M., Baer, L. y Minichiello, W. (2001). Trastornos obsesivos compulsivos. Espaa: Harcourt. pp. 3, 4. 4. Moore, D. y Jefferson, J. (2005). Manual de psiquiatra mdica 2 ed. Espaa: ELSEVIER. pp. 48 5. Ruiz, M., Daz, M. y Villalobos, A. (2012). Manual de tcnicas de intervencin cognitivo-conductuales. Bilbao: Descle de Brouwer. pp. 32, 33