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© Prensa Médica Latinoamericana 2011 - ISSN 1688-4094 Ciencias Psicológicas 2011; V (1): 83 - 115

GUÍAS ESQUEMATIZADAS DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA


PERSONALIDAD PARA PROFESIONALES, DESDE EL MODELO DE YOUNG,
KLOSKO Y WHEISHAR (2003)

SCHEMATIC-GUIDES FOR PROFESSIONALS TO TREAT PERSONALITY DISORDERS, FROM


THE MODEL OF YOUNG, KLOSKO AND WHEISHAR (2003)

Andrés Fernando López Pell


Universidad Católica de Santa Fe y FUNSALED, Argentina
Jordi Cid Colom
International Society of Schema Therapy
Julio Obst Camerini
UAI y C.A.T.R.E.C.
Juan M. Rondón
Universidad Católica de Santa Fe, Argentina
Silvina M. Alfano
Universidad Católica de Santa Fe, Argentina
Cecilia Cellerino
Universidad Católica de Santa Fe, Argentina

Resumen: Los tratamientos psicológicos para Trastornos de la personalidad todavía no alcanzan un grado
de protocololarización especí co como para describir las intervenciones para cada sesión. Esto podría
deberse, entre otras cuestiones, a la heterogeneidad de los casos que di cultaría la posibilidad de diseñar
un protocolo. Los tratamientos entonces se basan en conceptualizaciones de caso sustentadas teóricamente
que después determinan los objetivos y las intervenciones a realizar. La di cultad para conceptualizar
desde determinado modelo puede que sea una razón por la que a los psicoterapeutas les costaría realizar
el tratamiento más adecuado. Para afrontar este problema hemos construido ‘Guías esquematizadas para
profesionales’ para mejorar la práctica clínica. Estas guías son de una carilla para tenerlas a la vista durante
las sesiones a n conceptualizar los casos y guiar más fácilmente las intervenciones desde el modelo de
Young, Klosko y Wheishar (2003). Este artículo describe el proceso de construcción de las guías.

Palabras clave: personalidad, trastornos, tratamiento, terapia de esquemas.

Abstract: Psychological treatments for personality disorders have not yet reached a level of protocol
as speci c as to describe interventions for each session. This could be due, among other factors, to the
heterogeneity of cases that make it dif cult to design a protocol. Treatments are then based on case
conceptualizations supported by theories that determine the objectives and interventions performed. The
dif culty to conceptualize from a particular model may be a reason why psychotherapists nd problems
to make the most appropriate treatment. Addressing this problem, we have designed a set of ‘Professional
schematic-guides’ to improve the clinical practice. These one-page-guides were created to have them in
front of you during the sessions, and help to conceptualize cases and easily guide the interventions from the
model of Young, Klosko y Wheishar (2003). This article describes the process of building guidelines.

Keywords: personality, disorders, treatment, schema therapy.

INTRODUCCIÓN para tratar el trastorno que sufre? En tales cir-


cunstancias, una opción es basar el tratamiento
Nada ha demostrado ser más eficaz que en una conceptualización de sus problemas
la aplicación de un protocolo psicoterapéutico guiada por un marco teórico. La dificultad para
científicamente validado. Sin embargo ¿qué conceptualizar desde determinado modelo
hacer cuando el paciente tiene varios trastor- puede que sea una la las tantas razones del
nos?, o ¿cuándo no hay un protocolo validado por qué a los psicoterapeutas les cueste más
Correspondencia: Andrés López Pell. Universidad Católica de Santa Fe (UCSF) y FUNSALED, Argentina.
Correo Electrónico: alopezpell@funsaled.org.ar.

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seguir las pautas descriptas para el abordaje de de personalidad, los esquemas, las estrategias
estas alteraciones. Otra cuestión de suma im- y los modos (Alford & Beck, 1997; Beck, 1996;
portancia es que son pacientes muy difíciles de Beck, Freeman, Davis y otros, 2005). La TE
mantener en tratamiento por lo cual se requiere ha sido desarrollada por Jeffrey Young (1990;
de mucha flexibilidad por parte del terapeuta. 1993) para tratar a pacientes que reciben un
Esto, sumado a la heterogeneidad de los casos, diagnóstico de trastornos de la personalidad
dificulta la posibilidad de diseñar un protocolo de o aquellos con problemas psicológicos que se
tratamiento de alta especificidad delineado para consideran difíciles de tratar, porque suponen
cada sesión como existe para otros trastornos un reto desde la perspectiva del terapeuta. La
(e.g., depresivo mayor, de angustia, ansiedad TE se desarrolla para tratar problemas psico-
generalizada, etc.) ya que cada tratamiento, lógicos graves, arraigados, de larga duración,
si bien es guiado por la misma base teórica, y que presentan dificultades por generar y
termina adquiriendo una forma particular. mantener la estabilidad sintomática, recaídas
En busca de enfrentar la problemática plan- constantes, problemas interpersonales o rigidez
teada, en artículos anteriormente publicados en de patrones conductuales (Young, 1993). Si
esta revista, propusieron el concepto de Guías bien inicialmente fue conceptualizada como una
esquematizadas para profesionales (López Pell, terapia para los Trastornos de la personalidad,
Rondón, Alfano, & Cellerino, 2010; López Pell, en la actualidad se la utiliza y con eficacia para
Rondón, Cellerino & Alfano, 2010). En aquella lo que en el DSM-IV TR serían los trastornos del
ocasión, las guías se hicieron para los modelos Eje I (American Psychiatric Association, 2002),
de Theodore Millon y de Beck, Freeman, Davis dentro de los cuales esta ansiedad, depresión,
y otros (2005). En esta oportunidad, utilizando trastornos alimentarios.
el mismo concepto, se realizarán para el mo- Cuando presentó sus fundamentos Jeffrey
delo que vienen desarrollando Young, Klosko y Young consideró que el abordaje tradicional
Wheishar (2003). de la terapia cognitiva en ese momento no
Las Guías esquematizadas para profesio- tenía un desarrollo suficientemente amplio y
nales están diseñadas para mejorar la práctica específico para los pacientes con trastornos
de la psicoterapia para los trastornos y altera- de personalidad. Su argumento era que estos
ciones de la personalidad. Fueron realizadas pacientes no cumplen con ciertos requisitos
en una carilla cada una con la idea que los o supuestos del modelo clásico, debido a las
psicoterapeutas las tengan a la vista durante siguientes cuestiones:
las sesiones y que de esta manera puedan 1. Dificultades en la identificación de senti-
conceptualizar sus casos y guiar más fácilmente mientos y cogniciones. Es bien conocido
sus intervenciones. Atento a estas cuestiones, que las personas con problemas de per-
en este artículo se presentan los conceptos sonalidad bloquean sus emociones y pen-
centrales que deben guiar la praxis desde el samientos. Muchos tienen una tendencia
modelo de Young, Klosko y Wheishar (2003) afectiva de evitar las emociones.
de una manera simple y comprensible a fin de 2. Problemas para el cumplimiento de las
facilitar la transferencia del conocimiento al set tareas para casa. La colaboración y la mo-
psicoterapéutico. tivación para trabajar entre sesión y sesión
es difícil de obtener en los TP. Las tareas y/o
deberes que se asignan habitualmente en la
TEORÍA DE LA PERSONALIDAD terapia se tornan de difícil seguimiento.
3. Imposibilidad de definir y clarificar los pro-
Se ha desarrollado en los últimos años dentro blemas de la vida. Presentan problemas
del paradigma cognitivo conductual un modelo difusos, vagos que no saben definir como
de abordaje terapéutico denominado Terapia de objetivos del tratamiento.
Esquemas (TE). Ésta es una forma de psicote- 4. Resistencias a una relación terapéutica
rapia integrativa, que combina elementos cog- colaboradora. No es tarea fácil aplicar ni
nitivos, conductuales, psicodinámicos, de las encontrar el empirismo colaborador en el
relaciones objetales y humanistas/existenciales que se fundamenta la terapia cognitiva.
(Young, Klosko & Wheishar, 2003). Surge a par- Muestran dificultades en sus relaciones
tir de los conceptos teóricos desarrollados por interpersonales, tienen problemas para
Beck, especialmente en el área de los trastornos tener una buena alianza terapéutica. En el

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Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

tratamiento se va a necesitar manejar estas figuras significativas que lo generaron y de la


dificultades de manera activa. cantidad -o duración- de las situaciones que
5. Dificultades para modificar sus creencias lo generaron. Por ejemplo, será más severo y
rígidas. Las técnicas utilizadas en la terapia rígido un esquema generado por ambos proge-
cognitiva, en muchos casos no son sufi- nitores, desde la edad de 4 o 5 años y durante
cientes para cambiar los patrones autodes- toda la infancia, que uno generado por un solo
tructivos y la rigidez de pensamientos. Las progenitor, o solamente por un maestro, en un
creencias y los patrones autodestructivos episodio único, cuando tenía 12 años de edad
forman parte de la definición de la identidad (Young & Klosko, 2007).
de los pacientes con TP, muchas veces el Podemos decir que hay esquemas positivos
cambio sólo es parcial. (i.e., adaptados) y negativos (i.e., inadaptados),
así como tempranos y tardíos (Young, Klosko
Conceptos básicos & Wheishar, 2003). Pero al hablar de esque-
mas en este trabajo estaremos refiriéndonos
Para este modelo de abordaje, Young y específicamente a los esquemas tempranos e
Klosko (2007) definen una subcategoría de inadaptados -negativos- (ETI) por su relación
esquemas: los Esquemas Tempranos Inadap- causal con los trastornos de personalidad que
tados (ETI). Estos son patrones disfuncionales queremos abordar.
-auto-saboteadores- de pensamiento y emoción En resumen, las características más rele-
que se iniciaron en temprana edad y se reiteran vantes de los ETI son las siguientes:
a lo largo de la vida. Según esta definición, las 1. Son verdades a priori acerca de uno mismo
conductas inadaptadas no son componentes y del ambiente, estructuras centrales del
de los esquemas, sino que son las respuestas auto-concepto.
a estos. Las conductas son causadas por los 2. Se auto-perpetúan y son resistentes al
esquemas, pero no son parte de los mismos. cambio; es decir, no se modifican y se
Sin embargo, Cid (2009) prefiere denominarlos mantienen a lo largo del tiempo.
‘Esquemas Precoces Desadaptativos’, definién- 3. Son disfuncionales o desadaptativos: con
dolos como temas amplios y persistentes forma- consecuencias auto-destructivas y/o daño
dos por recuerdos, emociones, pensamientos y significativo para los demás. Interfieren de
sensaciones corporales que hacen referencia al forma significativa en la satisfacción de
análisis de uno mismo y de las relaciones con las necesidades nucleares de autonomía,
los demás. Estas se originan durante la infan- unión con los demás, auto-expresión, lími-
cia y se van elaborando a lo largo de la vida tes, gratificaciones y autoestima necesarias
del individuo, siendo disfuncionales en grado para una calidad de vida saludable.
significativo. 4. Son activados por cambios ambientales
Los ETI se originan en representaciones ba- relevantes al esquema o por estados de
sadas en la realidad y en su comienzo pueden ánimo o estados biológicos. No siempre
generar respuestas adaptadas a éstas. Su dis- están en nuestra conciencia. Cuando se
funcionalidad se muestra más tarde en la vida, activan se acompañan de altos niveles de
cuando esas percepciones o apreciaciones ya afecto o emociones.
nos son ajustadas a la realidad. Los mecanis- 5. Son el resultado de la interacción del tem-
mos humanos de supervivencia, en particular peramento con las experiencias nocivas o
el impulso a la consistencia cognitiva -o a evitar interacciones dolorosas y disfuncionales
la disonancia cognitiva-, generan la poderosa con los miembros de la familia o cuidadores
energía que los defiende ante todo intento de en la infancia.
modificarlos, forzando a las otras percepciones
a ajustarse a ellos (Young & Klosko, 2007). Finalmente, se nombrarán y describirán
Pero estos esquemas pueden tener distintos brevemente los 18 esquemas tempranos
grados de gravedad y de rigidez o resistencia inadaptados propuestos por Young y Klosko
al cambio. La gravedad puede definirse por (2007) que se relacionan con las necesidades
la cantidad de situaciones que los activan. La básicas que se exponen más adelante, cuando
mayor o menor severidad y resistencia al cam- estas no han sido satisfechas adecuadamente.
bio dependerán de lo temprano -o tardío- de la Estos esquemas a su vez se agrupan, en cinco
edad en que se generaron, de la cantidad de dimensiones o dominios (véase Tabla 4):

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1) Desconexión y rechazo 11. Insuficiente autocontrol. Dificultad persis-


tente o negativa de emplear o usar el suficiente
1. Abandono/Inestabilidad. La percepción de autocontrol y tolerancia a la frustración para
inestabilidad o de poca seguridad, de que se conseguir sus propios objetivos, o contener/
dispone de soporte y relación con los demás. reprimir de forma excesiva la expresión de sus
2. Desconfianza/Abuso. La expectativa de que emociones e impulsos.
los otros lo herirán, abusarán, humillarán, burla-
rán, mentirán, manipularán, aprovecharán. 4) Focalización en los otros
3. Privación emocional. La expectativa de que
sus deseos propios de tener un grado normal 12. Subyugación. Excesivamente entregados/
de soporte emocional (i.e., cuidado, empatía o abandonados al control de los demás porque
protección) no se satisfacerán adecuadamente uno se siente cohesionado: usualmente para
con los otros. evitar la cólera, represalias o el abandono. Las
4. Defectuosidad/Vergüenza. El sentimiento dos formas más importantes son la subyugación
que uno es defectuoso, malo, no querido, infe- de necesidades y de emociones.
rior o inválido en aspectos importantes; o de que 13. Autosacrificio. Excesivamente centrado
uno sería no querido de forma significativa por de forma voluntaria en las necesidades de los
los demás si se muestra tal como es. demás en las situaciones diarias, a expensas
5. Aislamiento social/Alienación. La sen- de su propia gratificación.
sación de que uno está aislado del resto del 14. Búsqueda de aprobación/Búsqueda de
mundo, diferente de los demás y no participa o reconocimiento. Excesivo énfasis en encontrar
forma parte de un grupo o comunidad. aprobación, reconocimiento, o atención en los
demás, o en llevarse bien, a expensas de de-
2) Trastornos de autonomía y rendimiento sarrollar un sentido seguro y verdadero de uno
mismo. Su autoestima depende principalmente
6. Dependencia/Incompetencia. Creencia de las reacciones de los demás más que de sus
de que uno es incapaz de realizar sus respon- propias inclinaciones naturales.
sabilidades diarias de forma competente, sin
considerable ayuda de los demás. 5) Hipervigilancia e inhibición
7. Vulnerabilidad al peligro. Miedo exagerado
a que una ‘fortuita/azarosa’ catástrofe podría 15. Negatividad -eventos controlables-. Una
ocurrir en cualquier momento y que no será penetrante focalización de toda la vida en los
capaz de prevenirla. Los miedos son médicos, aspectos negativos de la cotidianeidad, mien-
emocionales, naturales/fobia. tras minimizan o niegan los aspectos positivos
8. Apego inmaduro independiente. Emocio- u optimistas, o una exagerada expectativa de
nalmente se encuentra excesivamente impli- que las cosas saldrán seriamente mal.
cado y unido con una o más personas signifi- 16. Inhibición emocional. Excesiva inhibi-
cativas -a menudo los padres-, a expensas de ción de la acción espontánea, sentimientos
una completa individualización o un desarrollo o comunicación, por lo general para crear un
social normal. sentimiento de seguridad y pronóstico; o para
9. Fracaso. La creencia de que uno ha fraca- evitar cometer errores, la desaprobación de los
sado, inevitablemente fallará o que fundamen- demás, catástrofe y caos, o la pérdida de control
talmente resulta inadecuado en relación a los de los propios impulsos.
grupos de iguales, en áreas de rendimiento 17. Metas inalcanzables. La creencia profunda
(e.g., escuela, carrera, deportes, etc.). que uno debe esforzarse por encontrar unos
estándares internos de conducta y rendimien-
3) Límites insuficientes tos muy elevados, normalmente para evitar las
críticas.
10. Grandiosidad. La creencia de que uno 18. Castigo. La creencia que las personas
es superior a los demás, que le da derecho a deben ser duramente castigadas al cometer
privilegios y derechos especiales; o no tener errores, incluso él mismo.
que limitarse por las reglas de reciprocidad que
guían la interacción social habitual.

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Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Orígenes y clasificación de los esquemas pensamientos, las sensaciones y las experien-


cias de sus padres, en otras palabras, el niño
Según este modelo, los ETI se originan en lo que hace es interiorizar los esquemas de sus
necesidades emocionales insatisfechas en la in- padres, lo que da lugar a que se origine, por
fancia. Éstas son necesidades básicas que todo ejemplo, el esquema de Vulnerabilidad.
niño tiene que tener cubiertas y debe aprender
a compensarlas con sus padres, familia y el Los estilos y respuestas de afrontamiento
grupo de pares, con el fin de conseguir un
óptimo desarrollo y funcionamiento adaptativo Existen tres estilos desadaptativos de afron-
a lo largo de la vida. Estas cinco necesidades tamiento ante la frustración de las necesidades
universales según Young y Klosko (2007) se emocionales que mencionamos anteriormente.
enuncian como: Se los puede definir como formas de hacer fren-
te a las necesidades básicas, a los conflictos y
• Pertenencia. Integrada por: a las situaciones estresantes, que refuerzan y
- Seguridad mantienen a los ETI, y que empiezan de manera
- Estabilidad temprana para permitir una adaptación a los
- Afecto, cariño esquemas, para no experimentar las intensas
- Aceptación y arrolladoras emociones que estos engendran
• Autonomía, competencia y sentido de (Young & Klosko, 2007). Los tres estilos de
identidad. afrontamiento desadaptativos hacen referencia
• Libertad para expresar emociones y deseos a las tres respuestas básicas ante la amenaza:
válidos. la lucha, la huída y el quedarse inmóvil; especí-
• Espontaneidad y juego. ficamente lucha es sobrecompensación, huida
• Límites realistas y autocontrol. es evitación y quedarse inmóvil es rendición.
Es importante tener en cuenta que si bien es-
Finalmente, es importante señalar que tos estilos de respuesta fueron posiblemente
Young y Klosko, (2007) han observado que funcionales y útiles en la infancia, en la edad
existen cuatro tipos de experiencias vitales adulta podrían resultar disfuncionales porque no
que promueven la aparición de los esquemas. permiten adaptarse de una manera saludable y,
La primera es la que denominan frustración por lo tanto, impiden la satisfacción de las ne-
tóxica de las necesidades que se produce cesidades básicas de todos los seres humanos
cuando el niño recibe ‘muy poco de algo bueno’ (Young & Klosko, 2007). Los pacientes suelen
y adquiere esquemas tales como la Privación referirse a estas cosas como ‘lo que nos hacen
emocional o Abandono/Inestabilidad, debido a tropezar una y otra vez, con la misma piedra’.
ciertas deficiencias en su ambiente temprano. Los tres estilos de afrontamiento descritos por
De esta manera, el ambiente del niño está Young y Klosko (2007) son:
perdiendo estabilidad, comprensión o amor. El
segundo tipo de experiencia tóxica temprana 1. Sobre-compensación. Hace referencia a
hace referencia a la traumatización; en este conductas, pensamientos y sentimientos
sentido, el niño es dañado, criticado, contro- con los que el sujeto intenta superar y hacer
lado o victimizado. Estas experiencias llevan frente a un esquema. Muchas veces se
a que desarrolle esquemas tales como Abuso/ pueden manifestar como conductas o esti-
Desconfianza, o Vulnerabilidad al peligro. Con los de funcionamiento totalmente contrarios
respecto al tercer tipo de experiencia tóxica, a los que esperamos según el esquema
el niño recibe demasiado de algo bueno, es en cuestión o el esquema predominante.
decir, los padres brindan al niño demasiado de Son intentos parciales de hacerle frente al
algo que, en moderación, es saludable para él mismo y a las emociones que generaría
mismo, lo que a su vez contribuye a generar su activación, aunque como son excesivos
esquemas tales como Dependencia funcional o exagerados, habitualmente terminan en
o Grandiosidad. Por último, el cuarto tipo de la activación del esquema. Entonces, si
experiencia tóxica consiste en la interiorización una persona fue sometida en la infancia,
selectiva o identificación con otros significativos. ahora es desafiante; si fueron controlados,
Con respecto a este tipo de experiencia, el niño desafían toda forma de influencia sobre
se identifica de manera selectiva e interioriza los ellos; tener un estilo de vida completamente

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autosuficiente y aparentando que nunca Operaciones de los esquemas


necesita nada, puede ser un intento de
compensar sentimientos y creencias de Young y Klosko (2007) reagruparon los es-
incompetencia. tilos de afrontamiento desadaptativos en dos
2. Evitación. Consiste en estrategias cogniti- operaciones básicas de los esquemas:
vas, emocionales o conductuales con las
cuales el sujeto intenta eludir los pensa- 1. La perpetuación. Incluye todo lo que
mientos o las situaciones que pudieran hace el paciente (i.e., pensamientos,
activar el esquema y la experimentación de emociones o conductas) que sostiene
la intensa emoción o tono emocional que le y perpetúa al esquema.
acompaña. Su instauración se realizaría por 2. La sanación. Incluye todo lo que haga
condicionamiento aversivo. Estos procesos el paciente que produzca la disminución
pueden ser automáticos o intencionales, y de cualquiera de los componentes del
se van desarrollando a lo largo de la vida esquema. Este sería el objetivo de la
del individuo. Explicarían por ejemplo la terapia, que implica disminuir la intensi-
falta de expresión emocional ante eventos dad de los recuerdos conectados con el
traumáticos, o el olvido de elementos auto- esquema, la carga emocional, la intensi-
biográficos significativos, como por ejemplo, dad de las sensaciones corporales y las
malos tratos, abusos sexuales, etc. cogniciones desadaptativas. Esto tam-
3. Rendición. Consiste en aceptar plenamente bién conlleva un cambio de la conducta,
y favorecer el cumplimiento o confirmación donde el paciente reemplaza los estilos
del esquema. Los pacientes buscan las de afrontamiento desadaptativos por
relaciones que reiterarán las situaciones patrones conductuales adaptativos.
generadoras del esquema o reaccionan
con excesiva intensidad emotiva ante Los modos
disparadores del esquema. Por ejemplo,
reiteran parejas abusivas o descalificadoras Las personas no tienen sus esquemas per-
o generan reacciones negativas en otros y manentemente activos, sino que éstos se acti-
responden con exacerbado resentimiento o van en determinados momentos. A su vez, las
depresión ante esas reacciones. personas disponen de diversos estilos de afron-
tamiento, pero no siempre los están utilizando.
Finalmente, se denomina respuestas de Frente a determinados disparadores la persona
afrontamiento a las conductas concretas que activa alguno(s) de sus esquemas. A su vez los
se desarrollan de acuerdo a los esquemas y a esquemas activos despliegan alguno de los
los estilos de afrontamiento de cada paciente varios estilos de afrontamiento característicos
(Young & Klosko, 2007). Para una mejor com- de la persona, concretado en cada caso en una
prensión de los conceptos antes descriptos, en de las conductas posibles dentro de ese estilo.
la Figura 1 se los esquematiza.

Figura 1. Estilos de afrontamiento inadaptados.


Fuente: Lopez Pell et al., 2011.

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Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Sin embargo, podemos observar que ciertos Los 10 modos descriptos por Young y Klosko
esquemas y estilos de afrontamiento se dis- (2007) se muestran en la Tabla 2.
paran juntos. A estos esquemas y/o estilos de
afrontamiento agrupados se les ha denominado Tabla 2
modos (véase Figura 2). Los Modos hacen Modo
referencia a partes del sí mismo que contienen Fuente: Lopez Pell et al., 2011
ETI y sus respectivos estilos de afrontamiento,
los cuales no han sido integrados en una per-
sonalidad consistente. Los Modos consisten
así en pensamientos, emociones y conductas
relacionadas que forman parte de un patrón
recurrente en la vida del sujeto. Los Modos son
temporales y se activan ante determinados es-
tresares (Young, Klosko & Wheishar, 2003).
Las personas cambian sus modos en diver-
sos momentos y ante diversas circunstancias.
Asimismo, el concepto de modos en cierta forma
se relaciona con un grado de disociación, siendo Según este modelo, podemos pensar que
sus ejemplos más extremos el trastorno de per- los Modos de niño son innatos y representan el
sonalidad múltiple y el trastorno de personalidad campo emotivo de los seres humanos (Young &
límite. Por su parte, las personas saludables, Klosko, 2007). Describirían el estilo emocional
aunque exhiben diferentes modos, estos no del paciente, y se le presupone influencia de
son muy diferentes entre sí, generalmente son variables temperamentales. Si bien los aconte-
la combinación de varios, y en ellas el sentido cimientos o circunstancias de la infancia pueden
de una única identidad permanece intacto. reducir, anular o incrementar los modos de niño,
todas las personas nacen con la capacidad de
manifestarlos.
- El modo Niño Vulnerable es considerado
nuclear para el abordaje de los modos y el más
importante para sanar. Este modo se puede
ver como la conducta de un niño asustado,
triste o incapaz, necesitado del cuidado, que no
Figura 2. Modos.
Fuente: Lopez Pell et al., 2011. tiene, de los adultos. El esquema y la causa de
este modo puede ser alguno de los siguientes:
‘Abandonado’ (i.e., haber sido dejado solo),
‘abusado’ (i.e., haber sido muy castigado o
En general podemos decir que los modos maltratado), ‘carente de afecto’ (i.e., no haber
en cada persona pueden variar en sus car- recibido cariño) o ‘defectuoso’ (i.e., haber sido
acterísticas dentro de los siguientes parámetros muy criticado o descalificado). También puede
(Young & Klosko, 2007) que se presentan en relacionarse con otros esquemas como: ‘vul-
la Tabla 1. nerable’ (i.e., en riesgo de sufrir un daño o de
enfermarse), ‘dependiente’ (i.e., incapaz de
Tabla 1 desenvolverse sin ayuda) o ‘fracasado’ (i.e.,
Parámetros modales incapaz de éxito, nunca exitoso). Es decir, el
Fuente: Lopez Pell et al., 2011 modo Niño Vulnerable puede contener esque-
mas del dominio I (i.e., desconexión temprana y
rechazo), generalmente originados en entornos
familiares fríos, lejanos, explosivos, abusivos
o impredecibles, o en esquemas del grupo II
(i.e., trastornos de autonomía y rendimiento)
generalmente originados en entornos familiares
sobre-protectores o que desalientan el desem-
peño independiente o la auto-confianza.

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- El modo Niño Enojado surge como res- - El padre castigador, que critica y sanciona
puesta a la necesidad de un tratamiento justo no los errores o reprime la expresión de las nece-
obtenido o a situaciones que activan esquemas sidades del niño.
de abandono, abuso, sometimiento o falta de - El padre demandante, que no castiga sino
afecto. En este modo el paciente se enfurece, que pretende la perfección, los máximos niveles
grita o reacciona violentamente (e.g., el niño que de realización, y se desilusiona o se muestra
tiene una ‘rabieta’ al no obtener algo). defraudado cuando no se cumplen, generando
- El modo Niño Impulsivo o Indisciplinado culpa o vergüenza en el niño.
exhibe poca tolerancia a la frustración o poca Estos modos parentales disfuncionales sue-
capacidad de postergación, realizando cualquier len encontrarse en casos de severa depresión y
deseo o ‘necesidad’ sin previsión de conse- en trastornos obsesivo-compulsivos.
cuencias, sin límites ni consideración hacia los
demás. Este modo suele aparecer junto con Por último, dentro del ‘Modo funcional’:
esquemas del dominio III, como el de ‘Derechos/ - El modo Adulto saludable correspondería
Grandiosidad’ o el de ‘Insuficiente Auto-control o a todas las cosas buenas del autoconcepto del
Autodisciplina’. paciente, que permite generar una sensación de
- El Niño Feliz es el modo propio de una autoeficacia en las propias habilidades, autoesti-
saludable ausencia de activación de esquemas ma para poder avanzar y compasión para poder
inadaptados. aceptar las experiencias vitales negativas. En las
personas saludables, este modo se activa con
Los Modos de Estilos de Afrontamiento mayor frecuencia, está casi siempre presente y
Desadaptativos se entienden como los estilos tiene fuerza suficiente para moderar a los otros
de afrontamiento que se van aprendiendo para modos cuando aparecen.
hacer frente a los Modos de niño, y hacen La finalidad de la terapia es desarrollar y
referencia a cómo las personas resuelven las aumentar la presencia y fuerza del modo adulto
situaciones conflictivas y manejan las emociones saludable enseñándole al paciente a moderar,
asociadas (Young & Klosko, 2007). Asimismo se suavizar o ‘sanar’ a los otros modos (Young &
corresponden con los tres estilos inadaptados de Klosko, 2007).
afrontamientos descriptos con anterioridad:
- El modo Sumiso corresponde al estilo ‘ren- El temperamento
dición’. La persona se muestra pasiva, hace todo
lo que otras personas desean que haga y puede Como ya se hizo referencia, los modos de
ser obediente hasta el grado de permitir el abuso niño están influenciados por variables tempera-
o la descalificación, para conservar la relación o mentales. En este sentido, cada niño desde su
evitar reacciones negativas o venganzas. nacimiento tiene un temperamento distinto, una
- El modo Distanciado corresponde al estilo forma innata de reaccionar emotivamente, de
‘evitación’. La persona adopta conductas de re- origen biológico y muy estable a través de toda
traimiento, evitación de situaciones, desconexión la vida o muy difícil de modificar. Este tempera-
de emociones, aislamiento, etc. mento interacciona con los acontecimientos de
- El modo Sobre-compensador correspon- la vida, tanto en la determinación de la respuesta
de al estilo de ‘sobre-compensación’. En este ante determinadas situaciones, favoreciendo
modo las personas obran como si fuera verdad ciertas emociones y conductas, como en la gen-
todo lo opuesto a su esquema inadaptado. Si eración de las mismas situaciones. Asimismo, el
se creen defectuosos, actúan como perfectos o temperamento de cada persona puede definirse
superiores a otros; si se creen culpables, acusan de acuerdo a siete parámetros en puntos inter-
a los otros. medios entre los dos extremos de cada uno.
Tabla 3
Los ‘Modos disfuncionales parentales’ sur- Parámetros temperamentales
gen cuando el paciente incorpora las conductas Fuente: Lopez Pell et al., 2011
disfuncionales de sus padres. Sería la voz inter-
nalizada de los padres, que correspondería a
enseñanzas o mandatos de los padres que en
la vida adulta no permiten una adecuada adap-
tación. Las dos formas más comunes son:

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Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

A su vez, el temperamento influye en el estilo La evaluación es un proceso de concienti-


de afrontamiento que cada persona desarrolla zación, que implica una construcción conjunta
ante sus esquemas y es un componente impor- donde terapeuta y paciente identifican cuales
tante en la determinación de la forma en que son los temas que definen la experiencia -que
una persona responderá a su entorno. Un estilo es dolorosa y que causa sufrimiento emo-
de temperamento no es ni bueno ni malo cada cional-, se acceden a los recuerdos que van
estilo tiene tanto ventajas como desventajas. configurando las maneras de dar significado
El temperamento es muy resistente al cambio. al sí mismo -la continuidad y persistencia del
Sin embargo, el paciente puede aprender a sufrimiento-, y se explicitan los estilos de afron-
moderar sus respuestas emotivas y a modificar tamiento que se utilizan para funcionar en la vida
o hasta suprimir algunas conductas disfuncio- -consecuencias y refuerzo del sufrimiento-. Para
nales favorecidas por su temperamento (Young lograr esto, muchos son los recursos con los que
& Klosko, 2007). se cuenta. Entre ellos, los más frecuentes son:
Finalmente y a modo de síntesis en la figu-
ra 3 ilustramos los conceptos fundamentales Los cuestionarios
de la Teoría de Esquemas desarrollados a lo
largo de este trabajo. Entre ellos se destacan:
- Cuestionario de Esquemas de Young (Young
Schema Questionnaire, 2001): Es el instrumen-
to más conocido y consiste en un inventario
Esquemas
auto-administrado que evalúa qué Esquemas
tempranos Modos Tempranos Inadaptados tiene probablemente
inadaptados
ETI un paciente. Este cuestionario tiene una versión
larga -compuesta por 205 ítems- y una versión
corta -de 75 ítems- y sus diferentes versiones han
SUJETO sido adaptadas a numerosas lenguas, tales como
holandés (Rijkeboer & van den Bergh, 2004),
Estilos inadap- castellano (Cid, Tejero & Torrubia, 1997; Cid &
tados
de afronta-
Temperamento Torrubia, 2003), coreana (Baranoff, Oei, Seong &
miento Seok-Man, 2006), Portugués (Gouveia, Chaves,
CONDUCTA Oliveira, Dias, Gouveia & Andrade, 2003), etc.
- Inventario de Estilos Parentales de Young
Figura 3. Conceptos fundamentales de la Teoría de Esquemas. (Young Parenting Inventory, 1994b): Inventario
Fuente: Lopez Pell et al., 2011. auto-administrado de 72 ítems que identifica
el origen probable de cada esquema para un
paciente en particular.
- Inventario de Evitación de Young y Ryght
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS (Young-Ryght Avoidance Inventory, 1994): Inven-
tario auto-administrado de 40 ítems que mide el
Dentro del tratamiento de los trastornos de grado en que el paciente utiliza diversas formas
personalidad, la primera etapa es la de evalua- de evitación del o los esquemas.
ción, cuyos objetivos según Young (1996) son: - El Inventario de Compensación de Young
1. Identificar los esquemas centrales de la (Young Compensation Inventory, 1995): Inven-
vida del paciente, hacerlos relevantes en tario auto-administrado de 48 ítems que mide
la conciencia, y delimitar su importancia las formas más comunes que un paciente utiliza
en el funcionamiento psicológico. para sobrecompensar sus esquemas.
2. Unir los esquemas con los problemas - El Inventario de modos de esquema (The
actuales y de la historia de vida o expe- Schema Mode Inventory, Young, et al, 2007).
riencial. Inventario auto-administrado de 124 ítems que
3. Hacer entrar al paciente en contacto mide los modos de esquemas.
con las emociones circundantes a estos - Historia Multimodal de vida (Lazarus, 2000).
esquemas. Cuestionario auto-administrado que tiene por
4. Identificar los estilos de afrontamiento dis- objetivo la construcción detallada de la historia
funcionales que refuerzan los esquemas. clínica del sujeto. Se le solicita a la persona que

91
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

describa conflictos familiares y características La conducta en la terapia


vinculares, entre otros hechos de su infancia y
adolescencia. La observación de la conducta del paciente
en la terapia, en su relación con el terapeuta, en
Los ejercicios de imaginación las tareas asignadas, etc. es otra forma natural
y válida de conocer su temperamento, sus es-
Los ejercicios en que el paciente revive emo- quemas, sus modos, estilos de afrontamiento,
tivamente situaciones perturbadoras han demos- etc. Su relación con el terapeuta muestra sus
trado gran utilidad. El generar nuevamente las modos, de la misma manera que puede mostrar
emociones propias de las situaciones originales, los modos del terapeuta.
es el recurso más sólido que disponemos para
acceder a los pensamientos que las generan Relato de su historia
(Young & Klosko, 2007). Aunque en el ejercicio
la situación no esté sucediendo realmente, las La historia del paciente, los hechos que le
emociones son reales, y si las emociones son sucedieron, la forma en que reaccionó, cómo
reales es porque están presentes las cogniciones reaccionaron los otros, incluyendo los principales
que las generan. Dicho en pocas palabras: el acontecimientos de su infancia, y especialmente
ejercicio de imaginación dispara el esquema en los traumáticos, son otra forma posible de acce-
el consultorio. Imaginar la situación permite tener der a sus esquemas, modos, etc. Por eso, esta
la emoción y la cognición correspondientes en es una información importante en esta etapa.
la misma sesión y disponibles en ese momento
para la observación del terapeuta y el paciente. Otros recursos
En la práctica, esto se puede instrumentar de
muchas formas. Por ejemplo, una forma de fre-
Existen muchos recursos posibles, ya que el
cuente utilidad consiste en hacer que el paciente
modelo no descarta ninguno. Entre otros posi-
primero reviva en imaginación la situación que
bles, se encuentra el relato -o representación- de
le generó la respuesta disfuncional o la emoción
los sueños, especialmente los reiterados y/o con
disfuncional actual. Luego, se le pide recordar
mucho contenido emotivo. El contenido de la
situaciones anteriores, hasta llegar a una ex-
Tabla 6 servirá para poder integra estos recursos
periencia de su infancia en que sintió lo mismo.
a la conceptualización del caso.
Esto suele conectar al paciente con la situación
traumática que dio origen al esquema temprano
inadaptado. El reconocimiento de esa situación,
SÍNTESIS DEL TRATAMIENTO PROPUESTO
la comparación y diferenciación de la actual, la
POR YOUNG, KLOSKO Y WHEISHAR (2003)
resignificación de la situación primitiva y otros
ejercicios de fuerte contenido emotivo, caracte-
Luego de haber llevado a cabo, junto con
rísticos del psicodrama, suelen superar en efica-
el paciente, una adecuada evaluación de los
cia a los simplemente cognitivos tradicionales.
aspectos centrales antes planteados, tendrá
El obstáculo más frecuente a este recurso pa-
lugar una segunda fase denominada proceso
rece ser el estilo evitativo, que se manifiesta cuan-
de cambio (Young & Klosko, 2007). Esta etapa
do el paciente presenta dificultades, se resiste o
tiene como objetivo principal de tratamiento un
‘no puede’ hacer estos ejercicios (Young & Klosko,
cambio en los esquemas y estilos de afronta-
2007). En primer lugar, esta dificultad es útil para
miento identificados, lo que significaría en mayor
conocer su estilo y también puede superarse, len-
o menor grado: (a) un cambio en la forma de
tamente, con la discusión del problema y/o con
verse a sí mismo; (b) una consecución de unos
ejercicios menos comprometidos al comienzo.
patrones de vida más flexibles -modificación de
estilos de afrontamiento-; (c) una adaptación
Las preguntas y los reportes
más óptima a su medio y (d) una disminución
del malestar psicológico. Esto implica, por lo
Las preguntas directas al paciente y los in-
general, utilizar diferentes estrategias según los
formes del paciente solicitados y presentados de
diferentes componentes de los esquemas. Para
diversas maneras, son también un recurso válido
ello, el terapeuta despliega una amplia gama de
para conocer su temperamento, sus esquemas,
técnicas y recursos que debe intentar mezclar de
sus modos, estilos de afrontamiento, etc.
una forma flexible y creativa, de acuerdo a cada

92
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

caso y paciente en particular. Estas técnicas y re- mente lo son. Young et al (2003) propone las
cursos, hacen referencia a estrategias cognitivas, siguientes técnicas:
experienciales, conductuales, e interpersonales
que se describen a continuación: Técnicas de imaginación -o dramatizaciones-:

Las Estrategias Cognitivas Las actuaciones, usando los recursos del psico-
drama (Moreno, 1975) (Blatner, 1996) (Blatner
Según lo expuesto por Young y Klosko (2007) & Blatner, 1988) permiten la implicación emotiva
el objetivo de la utilización de estrategias cog- necesaria para actuar sobre los esquemas.
nitivas es desarrollar una voz saludable para - Diálogos. Pueden ser con las personas que
crear una distancia. Es decir, se trata de poner a originaron sus esquemas disfuncionales. Ade-
prueba lo inadecuado del esquema desde la dis- más, puede ser útil para expresar sentimientos,
tancia cognitiva. Para ello es necesario conocer por ejemplo, la ira puede servir para confirmar
qué experiencias están asociadas al esquema sus derechos, pero en un segundo paso se
aportando evidencias que mantienen al mismo. recomienda seguir con este recurso para lograr
Las técnicas que se utilizan mayoritariamente la integración, la comprensión de la situación, la
provienen de la terapia cognitiva, siendo las liberación de la culpa y mejorar el nivel de auto
más utilizadas: estima del paciente.
• Revisar las evidencias o argumentos a favor - Re-actuación parental. En esta estrategia, el
y en contra del esquema. Hacer las listas de terapeuta solicita entrar en la escena imaginada
ellas y discutirlas. y así brinda la contención o reparación desde el
• Discutir y evaluar nuevas interpretaciones lugar del padre o simplemente desde el ‘adulto
posibles de las evidencias presentadas a saludable’. Luego lo hará el mismo cliente, inter-
favor del esquema, de acuerdo a puntos de cambiando roles, inicialmente con la ayuda del
vista más maduros y amplios. terapeuta. Estos diálogos del paciente ‘niño’ con
• Evaluar beneficios vs. desventajas de los el paciente ‘adulto’, o del paciente con ‘el anciano
estilos de afrontamiento del paciente. sabio’ han sido largamente utilizados por el psico-
• Role-play de diálogos entre el ‘lado del drama y por otras escuelas como la gestalt, du-
esquema’ y el ‘lado sano’, cambiando roles rante más de 50 años con excelentes resultados.
con el terapeuta. - Recuerdos traumáticos. Este ejercicio brinda
• Escribir y disponer de tarjetas de afronta- en primer lugar la liberación de los sentimientos
miento (i.e., flashcards) donde se pueden leer hasta ahora bloqueados para lograr su lenta
los argumentos y pensamientos apropiados aceptación e integración, a veces en sucesivos
para enfrentar el esquema cuando se activa. pasos con reiteradas experiencias. En segundo
• Utilizar el Registro Diario de Esquemas lugar brinda la posibilidad de integrar la acción
(Young, 1993) donde el paciente registra reparadora del ‘adulto saludable’ como se explicó
los siguientes datos: disparador, emoción, en el ejercicio anterior.
pensamiento, conducta real, esquemas, - Modificación de patrones. Imaginarse actuando
punto de vista saludable, consideraciones en formas alternativas, diferentes a sus pautas
realistas, sobre-reacciones, conducta sa- disfuncionales es una preparación, un ensayo
ludable. de menor riesgo, para poder hacerlo luego con
mayor nivel de riesgo en la vida real. Primero la
Las Estrategias Experienciales imaginación, luego la dramatización y finalmente
la vida real, son grados crecientes de ‘riesgo’
Pueden también denominarse ‘técnicas para lograr vencer progresivamente el miedo a
emotivas’ por la importancia del compromiso las nuevas conductas.
emotivo que incluyen (Cid, 2009). Tienen como
objetivo activar las emociones conectadas con Otras tareas y técnicas
los esquemas y habilitar al paciente median-
te la descarga del dolor temprano, para así - Escribir una carta. Una técnica experiencial
satisfacer de manera parcial las necesidades frecuentemente útil es escribir una carta -o va-
emocionales no cubiertas. Esto permite al rias- a uno de los padres o a la persona que haya
paciente no sólo creer que los esquemas son generado la situación traumática o el esquema
falsos, sino también sentir que emocional- temprano inadaptado. La carta podría incluir

93
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

cómo se sintió el cliente ante esas situaciones y de cada situación y conducta, para lo cual a
lo que no pudo decir. Es un ejercicio menos difícil veces puede no ser suficiente la que haga espon-
que la fantasía de estar enfrente a la persona y táneamente el paciente, que puede estar distor-
suele brindar similares beneficios. Esto no inclu- sionando u omitiendo cosas. La observación de
ye, y en general no se recomienda, enviar la carta sus conductas con el terapeuta, lo que surja de
realmente a la persona, a menos que se hayan ejercicios de imaginación -o dramatizaciones- de
evaluado bien las posibles consecuencias y ase- situaciones disparadoras y lo que otros allegados
gurado de que serán positivas -lo cual es poco al paciente informen, son recursos posibles para
probable en la mayoría de los casos-, y porque asegurar una correcta y completa descripción de
el objetivo se logra sin necesidad de esto. las conductas disfuncionales a encarar.
- Elegir la conducta a modificar. Ordenadamen-
Más opciones: Medicación, trabajo corporal, etc. te se decidirá cuál será la primera conducta a
abordar en primer lugar. Como guía general se
Cuando se encuentran dificulta- recomienda elegir primero una conducta clara-
des, se puede recurrir a recursos adicio- mente determinada, en vez de plantear ‘cambios
nales, como la medicación para disminuir generales de vida’. También es aconsejable
-pero nunca suprimir- la ansiedad ante las comenzar con la que mayores problemas cause
nuevas tareas. También hay muchos recursos al cliente, la que más interfiere con sus metas o
como las técnicas de relajación y otros propios deseos, la que mayores deseos o motivos tenga
de las técnicas corporales, desarrollados por la para cambiar. Esto siempre que no resulte de-
terapia gestalt (Kepner, 1987), por el análisis de masiado difícil o extenuante para este cliente el
la relación (Lapierre & Aucouturier, 1990), y por trabajo de modificarla.
otras escuelas, que pueden ser útiles con ciertos - Generar la motivación necesaria. Sin la mo-
pacientes para ayudar al proceso de cambio tivación necesaria el paciente no realizará el
requerido en esta etapa. esfuerzo. Para lograrla paciente y terapeuta
pueden trabajar en realizar una lista de ventajas
Las estrategias conductuales y desventajas de seguir con la misma conducta
y de cambiar la conducta.
Luego de realizados los pasos anteriores, el - Implementar los recursos de cambio más
terapeuta se avoca a modificar los patrones de eficaces. Para este proceso existen todos los
conducta o estilos de afrontamiento inadaptados recursos conocidos y habituales de las terapias
que perturban al cliente. En esta etapa se traba- cognitivas conductuales. Algunos de los más
jará para modificar las conductas disfuncionales eficaces suelen ser: las tarjetas de afrontamiento
pertenecientes a los estilos de rendición, evita- (i.e., flash cards), el ensayo de la nueva conducta
ción o sobre-compensación del paciente, para en ejercicios de imaginación -o en dramatiza-
que puedan ser reemplazados por estilos de ciones-, la asignación permanente al final de
afrontamiento más saludables. cada sesión de tareas a realizar y la revisión de
Cuando el terapeuta considera que su cliente la realización de esas tareas al comienzo de la
ha aprendido a reconocer sus esquemas inadap- siguiente sesión.
tados cuando son disparados, a entender sus - Trabajar con los obstáculos. Cuando el paciente
orígenes y a entablar con ellos las discusiones no hace las tareas, lo fundamental es investigar
para vencerlos, racional y emotivamente, puede los motivos para vencerlos. Puede haber causas
entonces encarar esta etapa final de modificación externas, como acontecimientos imprevistos,
de sus respuestas inadaptadas, la cual se lleva una planificación poco clara o precisa, tareas
a cabo de la siguiente manera: excesivamente difíciles, etc. Pero también puede
haber causas internas, como pensamientos, su-
- Hacer la lista de conductas. Se elabora de puestos, esquemas, etc. del paciente referentes
común acuerdo una lista de todas las conductas a la tarea, a la terapia o a sí mismo que fueron
que merecen ser objeto de cambio. Para ello se subestimadas o no tenidas en cuenta.
trata de analizar distintas áreas de la vida, como Si la causa es interna se debe discutir con el
el trabajo, las actividades sociales, las relaciones paciente, como todo pensamiento o esquema
íntimas, etc. ya que cada una puede desarrollar disfuncional, hasta lograr superarla.
distintos esquemas y/o distintos estilos de afron- Si la causa es externa, corresponde modificar la
tamiento. Esto requiere una descripción detallada tarea, hacerla menos difícil para ir paso a paso,

94
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

o bien reemplazarla por otra. En algunos casos, una re-valoración del sí mismo o autoconcepto,
si la modificación de la conducta elegida resulta y a su vez, dé lugar al aprendizaje y uso de es-
demasiado difícil en esta etapa, o si no se puede trategias que posibiliten un manejo emocional y
lograr suficiente motivación para el esfuerzo de conductual de las necesidades de la persona que
cambiarla, puede elegirse comenzar por otra le permitirá una mejor adaptación interpersonal,
conducta, dejando la anterior para más adelante. familiar y social.

Finalmente, cabe mencionar que para modi-


ficar las conductas disfuncionales, se utilizarán GUÍAS ESQUEMATIZADAS PARA PROFE-
estrategias que provienen de las técnicas de la SIONALES PARA LOS TRASTORNOS DE
terapia de conducta tales como: entrenamiento PERSONALIDAD DESDE LA TERAPIA DE
en relajación, entrenamiento en asertividad, es- ESQUEMAS
trategias de autocontrol, exposición graduada a
las situaciones temidas, etc. Los tratamientos psicológicos para los Tras-
tornos de la personalidad todavía no alcanzan
Las estrategias interpersonales un grado de protocololarización tan específico
como para describir las intervenciones para cada
La relación terapéutica es un elemento de sesión. Esto podría deberse, entre otras cosas,
gran importancia en este tipo de trastornos. a la heterogeneidad de los casos que dificulta-
Young et al (2003) consideran que en la relación ría la posibilidad de diseñar un protocolo. Los
terapeuta-paciente de la Terapia de los Esque- tratamientos entonces se basan en conceptuali-
mas hay dos elementos característicos: zaciones de caso sustentadas teóricamente que
después determinan los objetivos y las interven-
- La confrontación empática. Debatir los con- ciones a realizar. La dificultad para conceptuali-
ceptos y puntos de vista del paciente desde zar desde determinado modelo puede que sea
un punto de vista empático, entendiendo sus una razón por la que a los psicoterapeutas les
motivos, sintiendo lo que él siente, ‘poniéndonos costaría realizar el tratamiento más adecuado.
en su lugar’. Es decir, la confrontación empática Para afrontar este problema hemos diseñado
implica expresar la comprensión de las razones unas ‘Guías esquematizadas para profesionales’
por las que mantienen el esquema los pacientes, para mejorar la práctica de la psicoterapia para
mientras que simultáneamente se les confronta los trastornos y alteraciones de la personalidad.
la necesidad de cambio. Estas guías son de una carilla para tenerlas a la
- La re-actuación parental limitada. Actuar en la vista durante las sesiones a fin conceptualizar los
forma que hubiera necesitado ese paciente que casos y guiar más fácilmente las intervenciones
actúen sus padres y cuya falta consideramos que desde este modelo.
es la causa de sus esquemas disfuncionales. En La Terapia de Esquemas define las inter-
otras palabras, brindarle al paciente dentro de la venciones terapéuticas en los Trastornos de
relación terapéutica las necesidades emotivas la Personalidad (TP) en base a una concep-
insatisfechas de la infancia causantes de sus tualización del caso idiosincrásica para cada
esquemas tempranos inadaptados. En este sen- paciente, que se basa en la identificación de los
tido, puede decirse que el terapeuta se convierte esquemas precoces desadaptativos y los estilos
en una figura parental transitoria, pero distinta a de afrontamiento desadaptativos. El objetivo de
la original con respecto a las características cau- las intervenciones en la TE es la curación de los
santes del trauma. El terapeuta tratará de actuar esquemas, esto implica por un lado, disminuir la
de manera claramente diferente a la causante del intensidad de los recuerdos conectados con el
esquema., tratando así de desarrollar antídotos esquema, la carga emocional, la intensidad de
ante la activación de los esquemas. Finalmente las sensaciones corporales, y las cogniciones
cabe aclarar que hay que estar preparado para la que llevan a sesgos cognitivos; y por otro lado,
hostilidad del paciente, el criticismo, los enfados, un cambio de la conducta, donde el paciente
la desgana, la inhibición, etc. reemplaza aquellos estilos de afrontamiento
En síntesis, la fase de cambio es un proceso disfuncionales por patrones conductuales más
centrado en la relación terapéutica, en el cual se adaptativos.
intenta crear una cierta distancia, primero cogni- Cabe aclarar que este trabajo constituye un
tiva y después emocional, que permita realizar intento de facilitar la práctica de la TE desarrol-

95
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

lada por Young et al (2003). La forma en que se Estructura y las estrategias de intervención
han sistematizado sus principales conceptos, generales de la TE en los TP
aportes, métodos y técnicas de intervención es
una aporte de los autores de este trabajo. En El modus operandi de la TE en la evaluación
sí se propone una estructura organizativa para e identificación de los esquemas (ver Tablas 1,
facilitar la aplicación clínica del modelo de TE 2 y 3) es un proceso de concientización que im-
desarrollado por Young y sus colaboradores. plica una construcción conjunta donde terapeuta
La estructura del de este apartado se basa, y paciente identifican cuáles son los temas que
en primer lugar, en la identificación de las estrate- definen la experiencia (i.e., que es dolorosa y que
gias de intervención paso a paso de la TE en los causa sufrimiento emocional), se acceden a los
TP en el modelo original o donde los esquemas recuerdos que van configurando las maneras de
se trabajarían según un modelo de rasgos de dar significado del sí mismo (i.e., la continuidad
personalidad (Young, 1990; 1994a; 2003) y y persistencia del sufrimiento) y se explicitan
que es aplicable a los TP, que en el DSM-IV TR los estilos de afrontamiento que se utilizan para
(APA, 2002) están organizados en el Cluster A funcionar en la vida (i.e., consecuencias y refu-
y C, y al TP Histriónico y Antisocial (i.e., trabajar erzo del sufrimiento). La evaluación termina con
sobre ciertos patrones predominantes en cada la conceptualización del caso que se comparte
personalidad). En segundo lugar, se intentará con el paciente y se identifica la idoneidad de una
definir los aspectos clave de la evaluación y intervención basada en esquemas y del tipo de
la intervención de la TE para cada trastorno. intervención: modelo original de rasgos o modos
Antes de continuar, es importante señalar que de esquemas. En el caso de los TP del Cluster A y
este aspecto se opone a la propuesta de la TE C del DSM-IV TR (2002), utilizaremos los modos
ya que lo interesante del modelo de esquemas de esquemas cuando hay un estilo rígido de af-
es que realiza una aproximación basada en los rontamiento evitativo o compensatorio, criticismo
elementos internos y subjetivos de la personali- y autolesiones, confusión como consecuencia de
dad y rehúye del diagnóstico de TP. Es sabido los conflictos internos y fluctuación muy rápida
que el diagnóstico de TP está fundamentalmente de estados de ánimo y estilos de afrontamiento
basado en el repertorio conductual que muestra (Young, 1996). El trabajo de identificación de
la persona a lo largo de la vida, que presenta los modos de Esquemas es más emocional y
problemas de fiabilidad y que difícilmente guía la intervención tiene que ver con el proceso de
a la intervención psicológica. Por lo tanto, este manejo de las emociones y de atribución de
punto debe considerarse de manera pragmática, significados idiosincrásicos desadaptativos en
como una herramienta tentativa en formato de el aquí y ahora (Cid, 2008).
guía esquematizada para profesionales. La ex- La fase de cambio (ver Tabla 4) es un proceso
cepción será con respecto al TP Límite (Arntz & donde, centrándose en la relación terapéutica, se
van Genderen, 2009) y Narcisista (Behary, 2008) intenta crear cierta distancia, primero cognitiva
donde se realizará la guía en base a los modos y después emocional que permita realizar una
o estados de ánimo de Esquemas y donde la revaloración del sí mismo o autoconcepto que
propuesta de intervención será más consistente permita el aprendizaje y el uso de estrategias
al haber estudios empíricos (Giesen-Bloo, van para lograr un manejo emocional y conductual
Dyck, Spinhoven, van Tilburg, Dirksen, van de las necesidades de la persona que permitirán
Asselt, Kremers, Nadort & Arntz, 2006; Nadort, una mejor adaptación interpersonal, familiar y
Arntz, Smit, Giesen-Bloo, Eikelenboom, Spin- social. En el caso del modelo de rasgos, el orden
hoven, van Asselt, Wensing & van Dyck, 2009; de estrategias de intervención va a ser primero
Nadort, van Dyck, Smit, Giesen-Bloo, Eikelen- estrategias de cambio cognitivas, después ex-
boom, Wensing, Spinhoven, Dirksen, Bleecke, perienciales y conductuales. Las estrategias de
van Milligenese, van Vreeswijk & Arntz, 2009) y relación terapéutica estarán presentes desde el
de casos clínicos que avalan la intervención en inicio y se utilizarán en la activación de los esque-
los modos esquemas. mas, para poder trabajar en la sesión el impacto
de éstos en el paciente y el terapeuta. Conviene
resaltar el buen uso de la confrontación empática
y la re-actuación parental limitada, como se ha
explicado en los apartados introductorios.
Estructura y las estrategias de interveción

96
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Tabla 4
Taxonomía de Esquemas tempranos inadaptados

97
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

Tabla 5
Taxonomía de Estilos de Afrontamiento Desadaptativos

98
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Tabla 6
Paso a paso la Evaluación y Conceptualización en la TE

99
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

Terapia de esquemas para los trastornos de mediante entrevistas estructurada para los
personalidad y el intento de protocolarizarla TP (Lobbestael, Van Vreeswijk & Arntz, 2007;
mediante las guías esquematizadas para Lobbestael, Van Vreeswijk & Arntz, 2008). Se
profesionales incluyen los resultados encontrados en las pri-
meras investigaciones debido a que pueden ser
Tal como hemos especificado en la introduc- de mucha utilidad en el manejo de los casos.
ción, es un ejercicio arriesgado realizar una Por último, basándose en los resultados de
aproximación de la TE trastorno por trastorno. las investigaciones, en la literatura de la TE y
Ya que ésta rehúye del diagnóstico de TP (i.e., la experiencia clínica de la aplicación de la TE,
categorial o dimensional) e intenta operacio- se realizará una aproximación a las dos fases
nalizarlos en función de esquemas, estilos de la intervención de la TE (i.e., evaluación e
de afrontamiento desadaptativos y modos de intervención). En la evaluación se describirán
esquemas, en base a la experiencia subjetiva las estrategias más adecuadas para realizar
de la persona y del proceso de atribución de una correcta conceptualización del caso. En la
significados cognitivo-emocionales que pre- intervención se describirán el cambio cognitivo,
senta. El modelo de trabajo que se ha propuesto emocional, relación terapéutica y conductual
para los TP permite flexibilizar y adaptar las que se debe realizar de los principales esque-
intervenciones a cada trastorno y sobretodo mas encontrados en la investigación. Esta
al hecho de que es frecuente encontrar en la aproximación debe considerarse como tentativa
clínica cotidiana diagnósticos comórbidos de y teórica. Cuando se utilice en la práctica clínica
Trastornos de la Personalidad o diagnósticos debe de entenderse como una aproximación
mixtos. No obstante, la TE a diferencia de otros posible, como una prueba de hipótesis a con-
modelos de psicoterapia ha desarrollado una trastar, y no como una manualización paso a
serie de cuestionarios como el Cuestionario de paso. Por ello, es posible que los esquemas que
Esquemas que permite no sólo evaluar clínica- se plantean para los TP no se encuentren en las
mente los constructos que propone el modelo personas que reciban tal diagnóstico. El objetivo
y realizar una evaluación de resultados de la que se pretende es acercar al lector cuáles son
intervención, sino que permite la realización de las estrategias de cambio cognitivo, emocional,
investigaciones para poner a prueba las pro- interpersonal, y conductual para la mayor parte
puestas teóricas que van surgiendo de la aso- de esquemas que propone el modelo, y que las
ciación de esquemas, estilos de afrontamiento pueda adaptar en función de las características
y modos de esquemas para cada TP. de los pacientes. Por este motivo, y una vez
Para diseñar las guías esquematizadas para descriptos los esquemas más importantes y la
profesionales se ha seguido el procedimiento estrategia de conceptualización, en la fase de
que se explica a continuación. Para cada TP cambio no se describirán todos los esquemas
se han analizado los resultados de las inves- de manera exhaustiva en cada Trastorno de
tigaciones realizadas con los Cuestionarios de Personalidad. A continuación se definirán qué
Esquemas (i.e., en su versiones original y la esquemas predominarían en cada trastorno de
reducida). Así, en función de los resultados, se personalidad.
describirán los esquemas encontrados en base A partir de lo recopilado por los distintos
a resultados de investigación. En los casos en autores citados en cada una de las guías es-
que no se han encontrado resultados empíricos, quematizadas que se presentan seguidamente,
se describen las propuestas teóricas realizadas se decidió describir, dentro del Cluster A, el
por diferentes autores que también se dedicaron Esquema de Desconfianza/Abuso para el Tras-
al tema de los esquemas en cada Trastorno torno de Personalidad Paranoide, el Esquema
de la Personalidad. Puede consultarse para de Aislamiento Social para el TP Esquizoide, y
más detalles los trabajos de Bernsteisn (2002), los Esquemas de Desconfianza/Abuso y Vul-
Sperry (2005) y Arntz y Van Genderen (2009). nerabilidad al Peligro para el TP Esquizotípico.
Respecto a los Modos de Esquema cabe re- Dentro del Cluster B, para el TP Histriónico, los
alizar una aclaración, la investigación en este esquemas de Privación Emocional y Grandi-
campo está en sus fases iniciales, la mayoría osidad. En el TP Antisocial, los esquemas de
de los resultados son producto de análisis de Privación Emocional y Insuficiente Autocontrol.
correlación entre los Modos de Esquemas y En el TP Límite y TP Narcisista describiremos
los Trastornos de la Personalidad, evaluados la fase de cambio basada en los Modos de

100
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Esquemas. En el Cluster C, describiremos en En el TP Obsesivo Compulsivo describi-


el TP Evitativo, los Esquemas de Imperfección, mos el cambio en los esquemas de Inhibición
Fracaso y Subyugación. En el TP Dependiente Emocional y Metas Inalcanzables. En el TP
el esquema de Abandono y Dependencia. Pasivo-Agresivo describimos el cambio de
Desconfianza y Fracaso.

Tabla 7
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Paranoide
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta las investigaciones de Loper (2003) y los aportes teóricos de Arntz
y Van Genderen (2009)

101
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

Tabla 8
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Esquizoide
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta los aportes teóricos de Arntz y Van Genderen (2009)

102
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Tabla 9
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Esquizotípico
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta los aportes teóricos de Arntz y Van Genderen (2009)

103
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

Tabla 10
Guía esquematizada para el Trastorno Histriónico de la Personalidad
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta los aportes teóricos de Arntz y Van Genderen (2009)

104
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Tabla 11
Guía esquematizada para el Trastorno Antisocial de la Personalidad
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta las investigaciones de Loper (2003) y los aportes teóricos de Arntz y Van
Genderen (2009)

105
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

Tabla 12
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Límite I
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta los aportes teóricos de Arntz y Van Genderen (2009), Tineo y Young (2006) y Tineo,
Alén, Chajét, Chajét & Sá (2006)

106
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Tabla 13
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Límite II

107
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

Tabla 14
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Narcisista

108
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Tabla 15
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad por Dependencia
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta las investigaciones de Gude, Hoffart, Hedley & Rø Ø (2004), Simos (2002) y los
aportes teóricos de Arntz y Van Genderen (2009)

109
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

Tabla 16
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Evitativo
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta las investigaciones de Loper (2003), Sperry (2004), Arntz (2008), Simos (2002),
Jovev y Jackson (2001) y Ball y Cecero (2001)

110
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Tabla 17
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Obsesivo-Compulsivo
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta las investigaciones de Sperry (2004), Arntz (2008) y Jovev y Jackson (2001)

111
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

Tabla 18
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Pasivo-Agresivo
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta las investigaciones de Sperry (2004) y Arntz (2008)

112
Guías de tratamiento de los trastornos de personalidad

Tabla 19
Guía esquematizada para el Trastorno de la Personalidad Depresivo
Para construir esta guía se tuvieron en cuenta las investigaciones de Arntz y Van Genderen (2009), Ball y Cecero (2001) y
Arntz (2008)

113
Ciencias Psicológicas 2011; V (1)

CONCLUSIONES Frontiers of Cognitive Therapy (pp. 1-25). New York:


Guilford Press.
En síntesis, son muchas las razones por las Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. y otros (2005). Terapia
que son dificultosos los abordajes psicológicos cognitiva de los trastornos de personalidad. Buenos
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Behary, W.T. (2008). Disarming the narcissist: surviving
ficultad de protocololarización es sólo una de
& thriving with the self-absorbed. Oakland, CA: New
ellas. Los aportes de Young, Klosko y Wheishar
Harbinger Publications.
constituyen sin duda una propuesta teórica, con Bernstein, D.P. (2002). Cognitive therapy of Personality
desarrollo de tecnología -tanto para la evalu- Disorders in Patients with histories of Emocional Abuse
ación como para la intervención- para la praxis or Neglect. Psychiatric Annals, 32 (10),618-628.
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La Terapia de esquemas es un tratamiento drama. History, Theory, & Practice. (3° edición). New
que partiendo de una conceptualización de caso York: Springer Publishing Company.
brinda el sustento para determinar objetivos re- Blatner, A. (1996). Acting-in. Practical Applications of Psy-
alistas y dispone de un bagaje de intervenciones chodramatic Methods. (3° edición). New York: Springer
para alcanzarlos. En este sentido las ‘Guías Publishig Company.
Cid J. & Torrubia R. (2003). What are the clinical meaning
esquematizadas para profesionales’ están
and implications for treatment of the schemas as-
diseñadas para facilitar la tarea de terapeuta y
sessment using the Schema Questionnaire?. Revue
constituyen un humilde aporte para facilitar la Francophone de clinique comportementale et cognitive,
aplicación de la misma. 8 (1),15-25.
Es importante aclarar que tanto los trabajos Cid, J. (2009). La Terapia de Esquemas. En: L. Fernández
de Tineo y Young (2006) y Tineo, Alén, Chajét, de la Cruz L, M.A. Fullana & O. Andión. Actualizaciones
Chajét y Sá (2006); como los de Cid y Torrubia de la Societat Catalana de Recerca i Teràpia del Com-
(2003), Cid (2009) y Cid, Tejero y Torrubia (1997) portament.
son un gran aporte a la difusión y desarrollo de Cid, J., Tejero, A., & Torrubia, R. (1997). Adaptación
la Terapia de esquemas en lengua hispana y española del Cuestionario de Esquemas de Young
nos apoyamos en ellos para la realización de (Spanish version of the Young Schema Questionnaire).
Manuscrito no publicado.
esta propuesta.
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Cognitive Therapy for People at High Risk of Develop-
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Para citar este artículo:

López Pell, A.F., Cid Colom, J., Obst Camerini, J., Rondón, J. M., Alfano, S. M. & Cellerino, C. (2011).
Guías esquematizadas de tratamiento de los trastornos de personalidad para profesionales, desde el
modelo de Young, Klosko y Wheishar (2003). Ciencias Psicológicas V (1): 83-115.

Recibido: 02/2011
Revisado: 04/2011
Aceptado: 05/2011

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