Anamnesis e Historia Clínica

Neuropsicológica.

1. Datos de Identificación del Alumno/a

Nombre Hugo Alexander Nivel de 1º de primaria

Escolaridad
Apellidos Serrate Chafío Ciudad de Origen Ferreñafe
Fecha de Nacim. 07/02/2012 Lengua Española
Edad Actual 6 años, 4 meses Inst. Educativa José Cesar
Solis Celis

Domicilio Genaro Barragan #245

Localidad Provincia Ferreñafe
Teléfono Fijo - Teléfono Celular 920236613

2. Datos Familiares

Nombre del padre José Miguel Serrate Ordoñez

Edad 33 años
Ocupación Trabaja en construcción
Horarios(diarios y semanales) No establecido mayormente
trabaja

Nombre de la madre Patricia del Milagro Pérez

Chafío
Edad 32
Ocupación Trabaja en Cuna Mas
Horarios(diarios y semanales) 7. 40 am a 5:00 pm
Nombre hermano/a Franco Serrate Chafío
Edad 9 años
Estudios/ocupación 4º de primaria

Nombre hermano/a Mateo Serrate Chafío

Edad 4 años
Estudios/ocupación Pre-escolar( 4 años)

Genograma:
3. Motivo de Consulta

Aplicó: Maza Sanchez Abigaid.

Motivo: Aplicación de Evaluación Neuropsicológica Infantil

Autor de la evaluación: Luis Quintanar Rojas

Yulia Soloviera

Con quien acude: Cuando las pruebas fueron aplicadas en casa

siempre estuvo presente su madre, y otros
miembros de la familia, y a veces cuando se
le evaluó en la escuela el evaluado se presentaba
solo.

Con que actitud: El evaluado siempre colaboró sin reproche alguno

a todos los momentos en el que se le solicito
colaborar con participación para la aplicación de
cada parte de las pruebas aplicadas en los
diferentes momentos en asesoría del encargado,
cabe mencionar, cuando se aplicaban pruebas
en casa, el evaluado se mostraba aún más
distraído que en la escuela; cabe mencionar que
en los diferentes lugares se encontraba vestido
acorde a la ocación.

4. Historia Evolutiva del Problema: .

Los síntomas presentados por el evaluado son los

siguientes, cabe mencionar que no se resulta 100%
que estos se presenten siempre en diferentes
oportunidades; se mueve en momentos en los que
no resulta adecuado; le cuesta permanecer quieto
cuando es necesario; hace ruidos constantemente,
incluso en actividades tranquilas, por ejemplo el
evaluado está haciendo constante ruido en el salón
de clases según lo informado por la maestra que lo
 tiene a cargo, relata que el evaluado en clases está
realizando ruidos con el lapicero u otros objetos
distrayendo al resto de los niños; cambia de acción
si en el proceso de esta no obtiene los resultados
que él espera; otro de los síntomas es que a primera
vista en muchas oportunidades se distrae y esto
hace que se observe que no presta atención, pero
aunque aparente esto en muchas oportunidades el
evaluado si presta atención así esté distraído con
otro estímulo que se presentó en el momento; el
evaluado siempre está en constante movimiento
sin importar el contexto, la madre dice que el niño
se entiende a la perfección con 1 o 2 de sus
familiares, ya que estos presentan las mismas
actitudes frente a las situaciones vividas por el
evaluado.
Los síntomas antes mencionados el evaluado los
presentó aparentemente aproximadamente después
de los dos años de edad, recalcando que a ésta
edad sufrió un golpe que en el momento no se le dio
la debida importancia, ya que no hubo reacciones
inmediatas. A todo esto mencionado anteriormente
se le atribuye que el inicio de todo este cuadro que
el evaluado presenta es a raíz de un golpe en el cual
la madre narra que el niño estaba jugando y de la nada
sufrió un golpe en la cabeza que en primer momento
no presento síntomas más allá del dolor, la madre
cuenta que en ese momento el niño decía que estaba
bien; bueno ya que este suceso se desarrolló en la
calle, la familia regreso a casa, y los padres realizaron
el aseo necesario para que los pequeños fueran a
cama como de costumbre; sin imaginar que al pasar
las horas el niño iba a estar con fiebre alta, por ello
lo trasladaron al hospital más cercano de emergencia
al despertar, este no reconocía madre, padre; se
limitaba a observarlos con detenimiento, hasta que
poco a poco se fue estabilizando y recobrando el
conocimiento, posterior a ello continúo con sus
actividades con total normalidad, y poco a poco el
evaluado fue tomando la actitud presentada en la
actualidad, con forme el tiempo iba pasando esto se
agravaba más aparentemente, el niño el desarrollo de
sus primeros años escolares fue con total
 normalidad sin tener quejas de parte de la institución,
como en año siguiente, es decir el año pasado y este
año, actualmente la institución le pide la madre un
documento que constate que el niño está siendo
evaluado por un neurólogo, atención que está en
proceso, con el cual se espera obtener resultados
y poder trabajar con el niño de la manera que éste lo
amerite, con la ayuda correspondiente, de parte de la
escuela, familia y más entorno del evaluado para así
obtener mejores resultados en el cambio del evaluado.

5. Antecedentes Personales.

5.1. Concepción: La mamá del evaluado hace referencia a que

después de su primer hijo fue difícil volver a
concebir, pero no deseaba quedarse solo con un
niño, hasta que sin esperar que fuera el momento,
llego su segundo bebé (el evaluado), la noticia fue
recibida de la mejor forma de parte de la familia,
tanto del padre como de la madre; sin importar el
sexo del nuevo miembro de la familia que venía en
camino; ambos padres se encontraban felices por
la noticia así que se inició el proceso requerido, ya
sea cuidados en casa y chequeos médicos.
Otros aspectos

5.2. Embarazo: El evaluado es no hijo único, la duración del

embarazo fue de 8 meses, en aspectos psicológicos
la madre(del evaluado), en esos momentos
se encontraba bien de salud, llevando sus controles
a lo requerido por el médico, cabe mencionar que
la única complicación que tuvo la madre en ese
aspecto fue relacionado con sus riñones; para este
 tratamiento y el nacimiento del niño el padre
siempre estuvo presente apoyando en lo necesario;
cabe mencionar que con esta complicación de la
madre hubo intervención médica para poder
estabilizar la salud de la madre y obtener resultados
que favorecieran a ambos seres; a la mamá
y al nuevo miembro de la familia que estaba en
camino.

5.3. Parto: El parto se llevó a cabo en el hospital las Mercedes,

fue parto eutócico o normal; cabe mencionar que
su llegada al mundo su familia la tomó de lo mejor,
ya que como mencioné anteriormente los padres
solo tenían un pequeño y no deseaban tener solo
uno.

5.4. Nacimiento: El evaluado nació pesando aproximadamente

2.960 Kg, el reflejo de succión fue automático.

5.5. Período Neonatal: El evaluado en este período de adaptación no

presento complicación alguna, fue un niño
sano.

5.6. Temperamento: La madre del evaluado narra que el niño era

juguetón, no era tan llorón, desde pequeño
era muy autónomo, hacía sus cosas por sí
solo hasta ahora en la actualidad; muy seguro
de lo que hace y como lo hace, no
experimentaba rabietas con frecuencia.
5.7. Lactancia y Alimentación Infantil: La madre cuenta que su hijo
(evaluado) consumió leche artificial y pecho,
la leche artificial consumida fue S26 que
ajusta el contenido de proteínas para que quede
dentro de los niveles encontrados en la leche
humana, revierte la relación proteína/caseína
del suero de la leche de vaca para que sea
como la de la leche humana, y reduce el
contenido de minerales a un nivel fisiológico.
La madre del evaluado informa que el menor
inicio el consumo de comidas solidas a los 6
meses de edad; dando inicio a sus comidas
familiares a los 9 meses, en la actualidad
se lleva sus hábitos alimenticios con
normalidad, aunque hace algunas semanas
atrás se le prohibió al evaluado el consumo
de dulces ya que por su desenvolvimiento
presentaba mucha energía, entonces el
especialista vio como opción de control de
energía.

6. Desarrollo Evolutivo .

6.1. Desarrollo psicomotor:El evaluado inicio a sostener su cabeza

a los 3 meses y medio, se sentó a los 6
meses de edad e inicio a caminar al año.
6.2. Desarrollo del lenguaje: La madre informo que el evaluado
inicio a hablar con 1 año de edad y este
se desarrolló de la mejor manera hasta la
actualidad.

6.3. Afectividad: La madre del evaluado hace referencia que sonrió

por primera vez a la sexta semana de vida.
El evaluado ante la presencia de un extraño se
comporta de manera distinta, por ejemplo cuando
está en casa se expresa sin problemas a diferencia
del colegio y/o institución ya que por el caso de
inculparlo de acciones denigrantes ante sus
compañeros los padres de estos reclaman y él
se siente mal ante ese suceso por ello prefiere
no tener contacto con adultos padres de sus
compañeros de clase. El evaluado en el aspecto
social debe entrar en confianza para poder
actuar con total espontaneidad.

6.4. Control de esfínteres: En el control de esfínteres ya sea anal,

vesical nocturno o diurno, el evaluado ya era
consciente de sus necesidades antes de los 2 años.

6.5. Autonomía: El evaluado en el aspecto de autonomía para

vestirse inicio a los 3 años aproximadamente, y
para comer solo a los 2 años aproximadamente,
actualmente el evaluado realiza la limpieza de casa
solo sin esperar ordenes de sus padres, siendo muy
ordenado, en el aspecto de sueño, la madre del
evaluado relata que éste no puede concebir el
sueño estando solo; pero en el día o en cualquier
 situación junto con sus hermanos no tiene miedo,
cabe mencionar que él es el que defiende a sus
hermanos, incluyendo al hermano mayor.

6.6. Juego: El evaluado prefiere jugar acompañado ya uno de sus

juegos preferidos es el fútbol, para él es muy divertido;
el evaluado en la actualidad estuvo en una escuela de
fútbol; cuando juega a los ladrones y policías, él hace
el papel de personaje bueno en cualquier situación.

6.7. Lateralización: El evaluado tiene dominio de la mano derecha,

es decir el evaluado es diestro.

7. Escolaridad .

7.1. Guardería: La separación de casa fue no tan sufrida, el evaluado

se adaptó de la mejor manera a su nuevo ambiente.

7.2. Escolarización: El evaluado inició su etapa escolar a los 3 años

de edad en la institución “Manitos Creativas” en la cual
pasó 2 años escolares, es decir 3 y 4 años de edad,
a la cual se adaptó de la mejor forma; posteriormente se
trasladó a la institución Nº101 para desarrollar el año
de los 5 años de edad en la cual se inició en problema
que ahora presenta en la actualidad que es la
hiperactividad. El evaluado en el presente año siendo
estudiante de la institución educativa José Cesar Solis
Celis presenta el mismo problema, cabe mencionar que
la institución hace pedido a la familia del niño una
evaluación neurológica, que está en proceso.
La maestra hace referencia que el evaluado no colabora
 en el desarrollo del proceso educativo, es un niño que
mueve al grupo ya sea por reacción de ellos frente a
actitudes previas del evaluado o viceversa.

8. Convivencia: En el ambiente familiar del niño se presentan reglas

que han sido tomadas por padres e hijos, los padres
apoyan a sus hijos en sus tareas ya sea de hogar o
académicas, llevando un orden para desarrollar todo
esto de manera óptima para el desarrollo de los niños
en cualquier aspecto y/o situación que tengan que
enfrentar los niños más adelante.

9. Antecedentes Familiares: Por parte de la madre del evaluado se

hace de conocimiento que en su familia hay actitudes
muy similares a las del evaluado por parte de algunos
sobrinos, con quienes el evaluado se entiende muy
bien en la situación que sea y sobretodo en la hora de
jugar.

10. Observaciones durante la Entrevista: Durante la entrevista a la

madre del evaluado se presentaron algunas interrupciones por parte
de sus menores hijos, cabe decir que los niños siempre estaban
presentes y eso hacía que intervinieran en la conversación con la
madre a la cual distraían ante cualquier estímulo; durante la entrevista
se mencionó que el evaluado tiene serios problemas en la escuela a
la cual acude; la madre hace mención que posterior al término del año
escolar hará un cambio de institución debido a las reacciones de
terceros frente a la actitud del menor(evaluado) en estas acotaciones
habían oportunidades en las que el evaluado participaba.