PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

La gasometría arterial en el enfermo agudo

y crónico respiratorio. Criterios de urgencia y
gravedad
E. García Castillo, S. Sánchez-Cuéllar, C. Acosta Gutiérrez y M. Hernández Olivo
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Gasometría arterial La gasometría arterial (GSA) es la prueba que más rápida y eficazmente puede informar sobre el
- Insuficiencia respiratoria intercambio pulmonar de gases y el equilibrio ácido-base, siendo por ello una herramienta básica
- Enfermedades pulmonares para el diagnóstico en Urgencias. La indicación principal de la GSA es el diagnóstico, pronóstico y
monitorización del tratamiento de la insuficiencia respiratoria (IR).

Keywords: Abstract
- Arterial blood gases
Protocol for the arterial blood gas test in acute patients and patients with
- Respiratory failure
chronic respiratory conditions. Emergency and severity criteria
- Lung diseases
The arterial blood gas (ABG) test is the fastest and most effective method for determining lung gas
exchange and acid-base equilibria and is therefore a basic diagnostic tool in emergency
departments. The main indication for ABG is the diagnosis, prognosis and monitoring of treatment
for respiratory failure (RF).

Introducción 1. Presión parcial de oxígeno disuelto en plasma, PaO2

La gasometría arterial (GSA) representa la prueba que más
rápida y eficazmente puede informar sobre el intercambio
pulmonar de gases y el equilibrio ácido-base, siendo por ello
una herramienta básica para el diagnóstico en Urgencias1.
La indicación principal de la GSA es el diagnóstico, pro-
nóstico y monitorización del tratamiento de la insuficiencia
respiratoria (IR).
Valores de referencia
La medición de gases sanguíneos aporta fundamentalmente
tres valores:
(a más altitud y a mayor edad menor PaO2). Valores normales
de PaO2: 80-100 mm Hg.
2. Presión parcial de dióxido de carbono disuelto en plas-
ma, PaCO2 (no se modifica con la edad). Valores normales de
PaCO2: 35-45 mm Hg.
3. El grado de acidez o alcalinidad del plasma, pH. Valo-
res normales de pH: 7,35-7,45.
A partir de estos 3 parámetros se obtienen automática-
mente los valores de bicarbonato (24-28 mEq/l), exceso de
bases (±2) y saturación arterial de oxígeno (96-98 %). Ade-
más, con los datos de la gasometría se puede calcular el gra-
diente alveolo-arterial o P(A-a)O2 que es la diferencia entre
la presión parcial de oxígeno a nivel alveolar y la presión
parcial en sangre arterial, cuyos valores normales oscilan en-

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tre 5-10 mm Hg. Aumenta con la edad, por lo que en mayo-
res de 65 años puede ser normal hasta 35 mm Hg. Es un
excelente indicador de la eficacia del parénquima pulmonar
como intercambiador de oxígeno y anhídrido carbónico. Se
encuentra elevado en cualquier enfermedad intrapulmonar
que modifique el intercambio gaseoso, mientras que en la IR
extrapulmonar (enfermedad de la caja torácica, trastorno
neuromuscular, intoxicación por hipnóticos o hipoventila-
ción alveolar primaria) es normal2.
Aproximación diagnóstica
La GSA define las alteraciones del equilibrio ácido-base se-
gún los mecanismos compensadores del organismo (tabla 1).
Para analizar los trastornos ácido-base en pacientes graves
respiratorios es conveniente seguir un enfoque sistemático:
1. Determinar la condición general del ácido-base mi-
diendo el pH.
2. Si se observa una alteración, determinar si el proceso
primario es metabólico (cambio en el bicarbonato) o respira-
torio (cambio en la PaCO2). Considerar que podemos estar
ante un trastorno mixto cuando no existe una congruencia en
los mecanismos de compensación3.
3. Si hay alteración respiratoria, determinar si se trata de
un proceso agudo o crónico.
Esta aproximación diagnóstica queda reflejada en la fi-
gura 1.
Función respiratoria
La GSA es una técnica básica para estudiar el intercambio
gaseoso. Permite identificar una hipoxemia cuando la PaO2
respirando aire ambiente, en reposo y a nivel del mar es me-
nor a 80 mm Hg. La definición convencional de IR se refiere
a las situaciones en las que la PaO2 es inferior a 60 mm Hg.
Este límite arbitrario viene dado por la curva de disociación
de la hemoglobina para el oxígeno, que es relativamente plana
por encima de 60 mm Hg y muy pendiente por debajo de este
valor, por lo que pequeñas caídas de PaO2 suponen importan-
tes caídas en la SO2 en esta zona de la curva4.
La GSA permite orientar sobre la cronicidad de la IR,
ayudando a diferenciar entre procesos agudos y crónicos. El
carácter agudo o crónico de la IR viene dado por la rapidez
de instauración e implica diferencias en cuanto a la etiología,
pronóstico y tratamiento. En los casos crónicos, han podido
TABLA 1
Relación de PCO2 y bicarbonato en los trastornos del equilibrio
ácido-base
Acidosis metabólica ? PaCO2 1 mm Hg por cada ? bicarbonato de 1 mEq
Alcalosis metabólica B PaCO2 0,8 mm Hg por cada B bicarbonato de 1 mEq
Acidosis respiratoria aguda B bicarbonato 1 mEq por cada B PaCO2 de 10 mm Hg
Acidosis respiratoria crónica B bicarbonato 3 mEq por cada B PaCO2 de 10 mm Hg
Alcalosis respiratoria aguda ? bicarbonato 2,5 mEq por cada ? PaCO2 de 10 mm Hg
Alcalosis respiratoria crónica ? bicarbonato 4,5 mEq por cada ? PaCO2 de 10 mm Hg
PaCO2: presión arterial parcial de dióxido de carbono.
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ponerse en marcha mecanismos de compensación como la
poliglobulia, aumento de 2-3 DPG para contrarrestar la hi-
poxemia y retención de bicarbonato para la normalización
del pH en caso de hipercapnia.
La GSA también nos permite clasificar la IR aguda (IRA),
que se instaura en un corto periodo de tiempo como no hi-
percápnica o parcial, cuando se debe a un fallo de oxigena-
ción, e hipercápnica o global cuando se debe a un fracaso
ventilatorio.
Parámetros gasométricos principales
Presión arterial de oxígeno
Refleja la capacidad del aparato respiratorio para oxigenar la
sangre, y por tanto la captación de oxígeno en los pulmones.
La hiperoxia (PaO2 mayor de 100 mm Hg) es poco frecuente
y su importancia radica en la depresión respiratoria que pue-
de provocar en pacientes con insuficiencia respiratoria cró-
nica.
Las cifras de PaO2 guardan relación directa con la canti-
dad de oxígeno inspirado, de tal manera que aumenta con la
oxigenoterapia y disminuye a grandes alturas. Por ello, siem-
pre es imprescindible conocer la fracción inspirada de oxíge-
no (FiO2) que recibe el paciente cuando se extrae una GSA5.
Los mecanismos fisiopatológicos que pueden producir
IR y por tanto disminución de la PaO2 son tratados a conti-
nuación (fig. 2).
Disminución del oxígeno inspirado. Grandes alturas, in-
toxicación por monóxido de carbono. Encontraremos PaO2
y PaCO2 baja con gradiente A-a normal y buena respuesta al
oxígeno.
Hipoventilación alveolar. Las causas son externas al parén-
quima pulmonar (lesiones del sistema nervioso central, mio-
patías, alteraciones de la caja torácica). Encontraremos PaO2
baja y PaCO2 elevada con gradiente A-a normal y buena res-
puesta al oxígeno.
Desequilibrio del cociente ventilación/perfusión. Es el
factor que con más frecuencia produce IR. La neumonía, la
crisis asmática y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) se caracterizan por un cociente ventilación/perfu-
sión bajo y el tromboembolismo o el enfisema pulmonar
presentan un cociente ventilación/perfusión alto. Encontra-
remos PaO2 baja y PaCO2 variable con gradiente A-a elevado
y buena respuesta al oxígeno.
Shunt o cortocircuito derecha-izquierda. Existe cuando la
sangre pasa del lado derecho al izquierdo del corazón sin ser
oxigenada, como en las malformaciones arteriovenosas pul-
monares, neumonía o el síndrome de distrés respiratorio.
Encontraremos PaO2 baja y PaCO2 baja con gradiente A-a
elevado siendo el único que no responde al oxígeno.
Alteración de la difusión. Ocurre cuando el paso del oxíge-
no del alveolo al capilar pulmonar está dificultado. Normal-
mente es consecuencia de inflamación y fibrosis alveolar y/o
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 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)
< 7,35
PaCO2 y/o HCO3
↓ HCO3 ↑ PaCO2
↓ PaCO2 (secundario) ↑ HCO3 (secundario)
Acidosis Acidosis
metabólica respiratoria compensado o
¿Está el trastorno compensado?
Sí
Trastorno simple del equilibrio
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Interpretación de los trastornos ácido-base según los parámetros de la gasometría arterial.
PaCO2: presión arterial parcial de CO2.
intersticial. Es característica la aparición o empeoramiento
de la hipoxia con el ejercicio. Encontraremos PaO2 baja y
PaCO2 baja con gradiente A-a elevado con buena respuesta
al oxígeno.
Presión parcial de dióxido de carbono
Valora el estado de la ventilación pulmonar y participa en la
regulación del pH sanguíneo.
Hipocapnia (PaCO2 menor de 35 mm Hg). Implica la
existencia de hiperventilación alveolar (hiperoxigenación du-
rante una cirugía, hiperventilación psicógena o grandes altu-
ras, tromboembolismo pulmonar) causando alcalosis respira-
toria, presentando una disminución del calcio iónico y en
algunos casos tetania. Para compensar el aumento del pH, se
aumenta la excreción renal de HCO3, pero este proceso re-
quiere 24-48 horas. De forma que si la hipocapnia se acom-
paña de pH alto y HCO3 normal se habla de hiperventilación
aguda; si se acompaña de pH normal y HCO3 bajo de hiper-
ventilación crónica.
Hipercapnia (pCO2 mayor de 45 mm Hg). Puede indicar
hipoventilación global o desequilibrio de la ventilación/per-
fusión, diferenciándose ambas por el gradiente alveolo-arte-
rial (AaPO2), que se encuentra elevado en los casos de altera-
ción V/Q. La hipercapnia no discrimina entre IR aguda o
crónica, ya que puede presentarse en ambas situaciones.
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pH
7,35-7,45 > 7,45
alterados ↑ HCO3 ↓ PaCO2
↑ PaCO2 (secundario) ↓ HCO3 (secundario)
Trastorno Alcalosis Alcalosis
metabólica respiratoria
mixto
No
Posible trastorno mixto combinado
Normalmente las formas agudas se asocian a una disminu-
ción del pH con HCO3 normal, mientras que la crónica (más
de 48 horas) suele asociarse con pH normal, ya que su croni-
cidad ha permitido que el riñón haya tenido tiempo para
retener bicarbonato y compensar la disminución del pH.
Bicarbonato
Constituye una forma de expresión de la cantidad de bases
existentes en el plasma y, por tanto, del componente metabó-
lico del equilibrio ácido-base. Se calcula utilizando los valo-
res de pH y PaCO2. Un nivel alto de HCO3 podría ser debi-
do a una alcalosis metabólica o a una respuesta
compensatoria de la acidosis respiratoria. Por el contrario, se
observa una disminución en los casos de acidosis metabólica
y como mecanismo compensatorio de una alcalosis respira-
toria, manifestándose clínicamente por una alteración del
estado mental y arritmias. De esta forma, el HCO3 se inter-
pretará siempre en relación con la PaCO2 y el pH. Como
regla general podemos decir que si el HCO3 se mueve en el
mismo sentido que el pH, indica un origen metabólico de la
alteración6.
Criterios de urgencia y gravedad
A la hora de interpretar una gasometría, es fundamental co-
nocer la clínica del paciente para poder determinar la grave-
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 LA GASOMETRÍA ARTERIAL EN EL ENFERMO AGUDO Y CRÓNICO RESPIRATORIO. CRITERIOS DE URGENCIA Y GRAVEDAD

Insuficiencia respiratoria hipoxémica

PaCO2

↑ Normal o ↓

IR hipercápnica o global IR no hipercápnica o parcial

Gradiente alveolo-arterial de O2 Gradiente alveolo-arterial de O2

Normal Aumentado Aumentado Normal

Causa extrapulmonar Causa pulmonar ¿PaO2 corrige con O2? Disminución FiO2 inspirada
intoxicación opiáceos EPOC

No Sí

Shunt, SDRA, atelectasia Alteración V/Q: neumonía, asma

Alteración de la difusión
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Diagnóstico etiológico de la insuficiencia respiratoria aguda en función de la gasometría

Fig. 2.

arterial.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FiO2: fracción inspirada de oxígeno. PaCO2: presión arterial parcial de CO2; SDRA: síndrome
de distrés respiratorio del adulto.

dad de esta. Los principales hallazgos que podemos encon-

trar en una GSA y que deben alertarnos de una patología
grave son analizados a continuación.
Hipoxemia
La hipoxemia se puede clasificar en ligera: 71-80 mm Hg; mo-
derada: 61-70; grave 45-60 y muy grave: menor 45 mm Hg.
Hay que recordar que los valores normales de la PaO2 va-
rían con la edad, por lo que no será lo mismo una PaO2 de
60 mm Hg en un paciente de 70 años que en un adolescente.
Cuando la PaO2 desciende rápidamente a 40-50 mm Hg
pueden observarse efectos nocivos a nivel sistémico (cefalea,
somnolencia, obnubilación, taquicardia, hipertensión arterial
leve). Cuando la PaO2 es menor de 45 mm Hg, puede desa-
rrollarse una acidosis metabólica con láctico elevado por hi-
poxia tisular, especialmente cuando concurren situaciones
como anemia o bajo gasto cardíaco.
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria se debe a retención de CO2. Cuando es
aguda cursa con pH bajo, PaCO2 elevada y bicarbonato normal.
Es una situación grave que puede requerir ventilación mecánica.
La insuficiencia respiratoria crónica agudizada se caracteriza por
acidosis respiratoria junto con hipoxemia, hipercapnia, aumento
del gradiente A-a O2 y aumento del bicarbonato.
Hipercapnia
A la hora de evaluar la hipercapnia, siempre hay que ser cautelo-
so y recordar que, en los pacientes con EPOC, gran parte del
impulso ventilatorio procede de la estimulación hipóxica de los
quimiorreceptores periféricos. Si un paciente de este tipo pre-
senta una infección respiratoria intercurrente relativamente leve
que empeora la hipoxemia y se le trata con una concentración

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 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

elevada de oxígeno puede aparecer una situación potencial- esta asociación es infrecuente y puede tener consecuencias
mente peligrosa aumentando los valores de PaCO2. importantes, dada la hipoventilación asociada a la alcalosis
metabólica7.

Normocapnia
Conflicto de intereses
La normocapnia no discrimina entre enfermedad aguda o
crónica, de forma que pacientes con hipercapnia crónica Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
pueden hiperventilar ante una agudización, normalizando así
su PaCO2; incluso puede indicar gravedad en aquellas situa-
ciones en las que el paciente presenta fatiga de la musculatu- Bibliografía
ra respiratoria por exceso de trabajo respiratorio producido
por la hiperventilación. Ello se produce, por ejemplo, en la r Importante rr Muy importante
agudización del asma, en la que se provoca una elevación de ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
la PaCO2 y se normaliza cuando previamente era baja por la
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
hiperventilación alveolar. Esto debe ser un signo de alerta, ya
que indica que el paciente se encuentra en fase inicial de
✔ Epidemiología
claudicación ventilatoria.
✔
1. rr Rodríguez-Roisin R, Agustí García Navarro A, Burgos Rincón
F, CasánClará P, PerpiñáTordera M, Sánchez Agudo L, et al. Gaso-
metría arterial. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Ediciones
Alcalosis respiratoria Doyma; 1998. p. 55-77.
✔
2. r Williams J. Assessing and interpreting arterial blood gases and
acid-base balance. BMJ. 1998;317:1213-6.
La alcalosis respiratoria en un paciente con insuficiencia res- ✔
3. rr Prieto de Paula JM, Franco S, Mayor E, Palomino J, Prieto de
Paula JF. Alteraciones del equilibrio ácido-base. Dial Traspl.
piratoria, casi siempre indica que esta es aguda. La hipocap- 2012;33(1):25-34.
nia e hipoxemia en un paciente con factores de riesgo de 4. rr Yera C, Parejo R, Julián A. Disnea en Urgencias. Insuficiencia
respiratoria aguda. En: Julián A, editor. Manual de protocolos y ac-
enfermedad tromboembólica debe hacernos pensar en un tualización en Urgencias. 2ª ed. Madrid: Edicomplet; 2005. p. 287-
tromboembolismo pulmonar. 308.
5. rr West JB. Insuficiencia respiratoria. En: West JB, editor. Fisiopa-
tología pulmonar. 6ª ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana;
2005. p. 149-62.
Trastornos mixtos ✔
6. r Calderón de la Barca JM, Duran M. Alteraciones del equilibrio
ácido-base. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, editores. Me-
dicina de urgencias y emergencias. 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.
Por último, recordar un trastorno mixto observado con fre- p. 416-522.

cuencia en pacientes con EPOC en tratamiento con diuréti- ✔

7. r
cos que es la acidosis respiratoria asociada a alcalosis meta-
bólica. Cursa con valores de HCO3- inadecuadamente
elevados para la elevación de PaCO2. El reconocimiento de
Prieto de Paula JM, Franco Hidalgo S, Borge Gallardo L, Mayor
Torazno E. Sobre la importancia de identificar la asociación de alca-
losis metabólica con acidosis respiratoria. Arch Bronconeumol.
2012;48:65-6.

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