18

Insuficiencia respiratoria aguda

en el paciente quirrgico
Rodrigo Cornejo

Cuadro conceptual
Insuficiencia Respiratoria Aguda(IRA): incapacidad del sistema respiratorio de realizar un intercambio
gaseoso eficaz y adecuado para las demandas metablicas del individuo. Dos conceptos estn implcitos: oxigenar los tejidos y remover el CO2.
La IRA es consecuencia de una variedad de procesos patolgicos, no slo respiratorios, sino tambin
de origen cardiolgico, neurolgico, toxicometablico y traumtico, pudiendo coexistir en un mismo
paciente.
El diagnstico de IRA se basa en los gases arteriales: PaO2 < 60 mmHg (IRA hipoxmica) y/o
PaCO2 > 49 mmHg (IRA hipercpnica), mixta (ambos parmetros presentes).
PaO2/FiO2 (PAFI), es la relacin entre la presin arterial de oxgeno y la fraccin inspirada de oxgeno.
PaO2/FiO2 < 300 = IRA.
Manifestaciones clnicas de IRA:
- Aumento del trabajo respiratorio.
- Manifestaciones de hipoxemia.
- Manifestaciones de hipercapnia.
En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria, es fundamental una evaluacin integral que
permita definir la causa subyacente, el tipo de injuria, la gravedad de la misma y sus necesidades de
soporte y tratamiento.
Bases del tratamiento de IRA:
- Oxigenoterapia: soporte ventilatorio (ventilacin mecnica no invasiva, ventilacin mecnica invasiva).
- Tratamiento enfermedad de base.
- Terapia sostn a otros sistemas afectados.

Generalidades
La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) es causa importante de morbilidad en el paciente quirrgico crtico y
constituye uno de los principales motivos de ingreso a las
Unidades de Pacientes Crticos. Se describe, por ejemplo,

que entre el 30% y el 50% de los pacientes sometidos a

ciruga abdominal presentan hipoxemia en el perodo postoperatorio, de los cuales el 10% requiere ventilacin mecnica invasiva, lo que incrementa la morbilidad, mortalidad y
prolonga su estada hospitalaria (1-3). En particular, el desarrollo de un Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

Captulo 18 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirrgico

231

(SDRA) incrementa significativamente la mortalidad de este

grupo, independientemente de la causa subyacente, con
una letalidad que puede ser mayor del 60% (4,5).
La IRA no es una enfermedad en s misma, sino la consecuencia de una gran variedad de procesos patolgicos,
no slo de origen respiratorio, sino tambin cardiolgico,
neurolgico, toxicometablico y traumtico, algunos de los
cuales pueden coexistir en un mismo paciente.

Definiciones
IRA. Se define como la incapacidad del sistema respiratorio de realizar un intercambio gaseoso eficaz y adecuado para las demandas metablicas del individuo. Esta definicin tiene dos componentes, el primero se relaciona con
oxigenar los tejidos; y el segundo, con remover el CO2.
Convencionalmente, se utiliza la definicin gasomtrica segn Campbell, que establece IRA cuando el paciente presenta una PaO2 < 60 mmHg y/o una PaCO2 > 49 mmHg,
en ausencia de alcalosis metablica (6-8). En los pacientes
con insuficiencia respiratoria crnica que sufren una reagudizacin, esos lmites, debern interpretarse de acuerdo a
los niveles basales de cada paciente.
Mantener esta homeostasis gaseosa en rango normal
no predice necesariamente una adecuada oxigenacin celular, puesto que sta depende del transporte global de oxgeno, cuyos determinantes son el gasto cardaco y el contenido
arterial de oxgeno; de la perfusin regional y finalmente del
estado de la microcirculacin.
La mayor parte del oxgeno va unido al hierro de la hemoglobina formando oxihemoglobina. La relacin entre la PaO2 y
el porcentaje de saturacin de la hemoglobina con oxgeno se
representa en la curva de disociacin de la hemoglobina (Figuras 18-1a y 18-1b). En ella se observa que, cuando la PaO2
baja de 60 mmHg, el porcentaje de saturacin de la hemoglobina se reduce considerablemente. Sin embargo, cuando la
presin parcial de oxgeno est por encima de esa cifra slo se
consiguen pequeos incrementos del contenido de oxgeno.
Como medida de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno,
se utiliza la denominada P50 o cifra de PaO2 necesaria para
saturar la hemoglobina en el 50%. En condiciones normales,
su valor oscila entre 26 y 28 mmHg. Si la curva se desplaza
hacia la derecha, es decir, si la P50 aumenta, la afinidad de la
hemoglobina para el oxgeno disminuye. El fenmeno contrario
se produce si la curva de disociacin se desplaza hacia la iz-

232

Fundamentos del cuidado quirrgico

quierda (P50 disminuye). La disminucin del pH plasmtico, el

aumento de la PaCO2 o de la concentracin eritrocitaria de 2,3
difosfoglicerato (2,3-DPG) y el aumento de la temperatura producen un incremento de la P50, con lo que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y se facilita su liberacin
a los tejidos. La alcalosis, hipocapnia, hipotermia y la disminucin del 2,3-DPG provocan el efecto contrario (6,8,9).
Al analizar los gases en sangre, se debe tener presente
que algunas condiciones pueden hacer variar los resultados; por ejemplo, la contaminacin de la muestra arterial
con sangre venosa al momento de la puncin, variaciones
extremas de la temperatura a la que se somete la muestra,
leucocitosis mayor de 50.000/mm3 y prolongados tiempos
de espera antes del anlisis.

Hipoxemia. Corresponde a la disminucin de la

PaO2 bajo 60 mmHg. Hipoxemia relativa se presenta cuando la PaO2 medida con aire ambiental es inferior a la PaO2
% SO2

PH
T
2,3 DFG

100
80
60
40
20
0

20

40

60

80

100

120

140

PO2 (mmHg)

Figura 18-1a. Curva de disociacin de la hemoglobina.

% SaO 2
100
80
60
40
20
0

20

40

60

80

100

Figura 18-1b. Efecto PaCO2 sobre saturacin arterial.

Modificada de West JB, 2002.

PaCO2 (mmHg)

esperada (ideal) para la edad del paciente. Se estima mediante la siguiente frmula: PaO2 ideal = 91- (edad x 0,3).
Por ejemplo, para un hombre de 40 aos la PaO2 esperada
es de 79 mmHg. Si la PaO2 medida fuera 65 mmHg, no
alcanza criterios de hipoxemia absoluta, pero s de relativa.

de oxgeno de la hemoglobina, entregado por el analizador

de gases, sea inferior a la que otros monitores, como el
oxmetro de pulso muestra, pues este ltimo estima directamente su valor mediante anlisis espectrofotomtrico (8).
Si bien el sistema respiratorio puede ser dividido en sus

Hipoxia tisular. Es el insuficiente aporte tisular componentes funcionales (bomba y rea de intercambio),

de oxgeno.

Gradiente alveoloarterial de oxgeno. Equivale a P(A a)O2 = PAO2 PaO2, donde PAO2 corresponde
a la presin alveolar de oxgeno, que se calcula de acuerdo
a la siguiente frmula: PAO2 = PIO2 - PaCO2/R, donde PIO2
corresponde a la presin inspiratoria de O2, que es igual a la
presin baromtrica (en Santiago 715 mmHg) menos la
presin de vapor de agua (47 mmHg) multiplicada por la
fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). R corresponde al cuociente respiratorio, que generalmente es cercano a 0,8. Por
esto, si la PaO2 es de 65 mmHg con una FiO2 del 40% y la
PaCO2 es de 51 mmHg, la gradiente P(A-a)O2 ser:
[(715 47) x 0,4 (51/0,8)] 65 = 138 mmHg
En general, una gradiente alveoloarterial normal est
entre 5 y 15 mmHg.

existe una serie de estructuras anatmicas que forman parte

del sistema. Si ste se divide en los componentes anatmicos, se tiene: el Sistema Nervioso Central (SCN), donde se
genera el impulso; el sistema nervioso perifrico, que considera la mdula espinal y los nervios perifricos, encargado
de la transmisin del impulso; el sistema neuromuscular,
compuesto por la unin neuromuscular y los msculos respiratorios, que es el componente efector motor; el trax y la
pleura; el sistema cardiovascular; la va area superior y la va
area inferior que llega hasta los alvolos, lugar donde se
produce finalmente el intercambio gaseoso. Para que exista
una adecuada funcin del sistema, es necesario que todos
estos componentes participen de manera satisfactoria.

Clasificacin de IRA
La IRA puede ser clasificada de diversas maneras (Fi-

PaO2/FiO2. Es la relacin entre la presin arterial de gura 18-2) de acuerdo a:

oxgeno y la fraccin inspirada de oxgeno. Valores por debajo de 300 indican una insuficiencia respiratoria aguda.

Los valores de la PaO2, PaCO2 y el pH son los que se

miden directamente en la mayora de los analizadores de
gases, siendo el porcentaje de saturacin de la hemoglobina y el bicarbonato extrapolados de acuerdo al normograma de Siggaard-Andersen. Esto hace que, en situaciones
de acidosis metablica por ejemplo, el valor de la saturacin

La alteracin gasomtrica predominante.

El principal mecanismo fisiopatolgico subyacente.
El componente funcional del sistema respiratorio que
est comprometido.
Si la IRA se presenta en un paciente previamente sano
o con patologa respiratoria crnica de base (6-8).

Insuficiencia respiratoria aguda

Aguda

Mecanismo fisipatolgico

Previamente sano
Sin compensacin
Reserva intacta

Aguda sobre Crnica

Hipoventilacin
Alteracin V/Q
Shunt
Difusin

Hipoxmica - Hipercpnica - Mixta

Figura 18-2. Clasificacin de la IRA segn temporalidad, alteracin gasomtrica predominante y mecanismo fisiopatolgico responsable.

Captulo 18 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirrgico

233

Mecanismos fisiopatolgicos de insuficiencia respiratoria

Shunt

V/Q

Hipoventilacin
hipercapnia
+ hipoxemia proporcional
Pulmn sano
Falla bomba torcica
TEC-encefalitis
Intoxicacin con opiceos
y sedantes
Guillain Barr
Miastenia gravis
Distrofia muscular

Hipoxemia
C/S
Hipercapnia
EPA
Crisis asmtica
Neumona
Derrame pleural
Atelectasia
TEP

V/Q extremo
Hipoxemia
refractaria
SDRA
Hemorragia
pulmonar

Difusin

Hipoxemia
Fibrosis
pulmonar

Figura 18-3. Clasificacin fisiopatolgica de IRA.

Si la aproximacin a la IRA es de tipo fisiopatolgico,

los mecanismos responsables del desarrollo de una hipoxemia son (Figura 18-3):

En la Figura 18-3 se describen los mecanismos de la

IRA, su trastorno gasomtrico predominante y patologas
que se asocian con dichos mecanismos.

Hipoventilacin, generada por depresin respiratoria,

fatiga de msculos respiratorios o por obstruccin de la
va area.

Otra forma de enfrentarse a un paciente con IRA es

poniendo nfasis en el trastorno gasomtrico predominante. De esta manera, se puede clasificar en hipercpnica,
hipoxmica o mixta, como se muestra en la Figura 18-4.

Cortocircuito o shunt: la sangre ingresa al sistema

arterial sin haber pasado por reas ventiladas; la hipoxemia generada por este trastorno no mejora con el
aporte de oxgeno.
Desigualdad ventilacin/perfusin (V/Q), siendo
esta ltima la principal causa de hipoxemia en la prctica clnica, tanto en las enfermedades obstructivas como
restrictivas y en el SDRA (6-8).
Trastornos de la difusin.

La insuficiencia respiratoria hipoxmica se define

por hipoxemia con PaCO2 normal o baja y gradiente alveoloarterial de O2 incrementada. La insuficiencia respiratoria hipercpnica se caracteriza por hipoxemia con PaCO2
elevado y gradiente alveoloarterial de O2 normal, y la insuficiencia respiratoria mixta se presenta cuando a un
paciente con falla oxigenatoria inicial se le agrega una falla
ventilatoria (7,8).

Insuficiencia respiratoria aguda

Hipercpnica
Intoxicaciones
Dao SNC
Alt. neuromuscular
Fuelle (bomba torcica)

Mixta (> crnicas)

Hipoxmica
V/Q
Shunt
Neumonas
SDRA
TEP
Fibrosis

V/Q (LCFA)
Asma + fatiga

Figura 18-4. Clasificacin de la IRA segn el trastorno gasomtrico predominante. LCFA: Limitacin Crnica del Flujo Areo.

234

Fundamentos del cuidado quirrgico

Tambin se puede clasificar la IRA a partir de la identificacin del componente funcional que est comprometido.
As se puede reconocer una IRA secundaria a una falla en el
rea de intercambio, o bien a una falla en la bomba torcica,
tal como se describe en la Figura 18-5, donde se ejemplifican algunas causas que generan el trastorno funcional.
Todas estas clasificaciones son complementarias y sirven al clnico para una orientacin diagnstica y teraputica.

Diagnstico
El diagnstico de IRA se basa fundamentalmente en la determinacin de gases arteriales al encontrar: PaO2 < 60 mmHg
y/o PaCO2 > 49 mmHg.
Las manifestaciones clnicas de hipoxemia o hipercapnia no son necesarias para el diagnstico, pues son inespecficas y muchas veces se producen tardamente, o pueden
estar ausentes en presencia de IRA.

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas presentes en la IRA dependen del incremento en el trabajo respiratorio, de las
manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia y de
las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico relacionado con la enfermedad desencadenante del
trastorno (Tabla 18-1).
En el paciente quirrgico, la IRA debe diferenciarse de
otras condiciones que pueden presentarse con un incremento

Falla rea de intercambio

Insuficiencia
respiratoria

Ocupacin alveolar: edema,

sangre, secreciones
Colapso alveolar: atelectasia
Destruccin parnquima: enfisem
Sustitucin de parnquima:
fibrosis
Falla bomba torcica
Alteracin del centro respiratorio
Compromiso de la caja torcicamsculos

Figura 18-5. Clasificacin de la IRA segn el trastorno funcional involucrado.

en el trabajo respiratorio y sensacin de dificultad respiratoria,

como la acidosis metablica severa y la anemia severa.

Factores de riesgo
En el contexto del paciente quirrgico, existen diversos
factores de riesgo para el desarrollo de IRA, tanto durante el
perodo perioperatorio como en el postoperatorio, tales como:
Atelectasias por hipoventilacin.
Mal manejo de secreciones de la va area.
Aspiracin de contenido gstrico.
SIRS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria.
Ciruga torcica o abdominal alta.

Tabla 18-1. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria

Incremento del trabajo respiratorio
Taquipnea, ortopnea, polipnea
Uso de los msculos accesorios (tirajes)
Aleteo nasal

Manifestaciones de hipoxemia
Manifestaciones de hipercapnia
Neurolgico:
Neurolgico:
- Cambios en el juicio y personalidad, cefa- Cefalea, hipertensin endocraneana, edema
lea, confusin, estupor, coma
de papila, asterixis, mioclonas, somnolencia, confusin, coma, diaforesis
- Mareos, insomnio, inquietud, convulsiones
Cardiovascular:
Cardiovascular:
- Hipertensin sistlica
- Taquicardia, bradicardia
- Hipertensin pulmonar
- Arritmias cardacas
- Hipotensin tarda
- Hipertensin arterial
- Insuficiencia cardaca
- Hipertensin pulmonar
- Vasodilatacin cutnea (rosado, confuso,
- Hipotensin
sudoroso)
- Disnea, taquipnea

Captulo 18 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirrgico

235

 Gran ciruga abdominal.

Ciruga prolongada.
Trauma torcico moderado-severo.
Hipertensin intraabdominal.
Politransfusin.
Muchos de estos factores pueden coexistir en un
mismo paciente, lo que aumenta notoriamente el riesgo de
IRA. Adems, durante la estada hospitalaria, el paciente
quirrgico puede complicarse con neumonas, infecciones
nosocomiales, Hemorragia Digestiva Alta (HDA),
tromboembolismo
pulmonar
(TEP),
alteraciones
hidroelectrolticas y trastornos nutricio-nales. Todas estas
complicaciones pueden influir negativamente en la funcin
respiratoria.
Es fundamental, al tener un alto ndice de sospecha de
IRA, realizar una evaluacin clnica completa y solicitar precozmente los exmenes de laboratorio e imgenes que
sustenten la impresin diagnstica.

Exmenes
Gases en sangre arterial que especifiquen la FiO2 que
est recibiendo el paciente permitirn aproximarse a la causa y severidad de la IRA. La evaluacin seriada de este
examen dar informacin de la respuesta a las medidas
instauradas. La gradiente alveoloarterial y la relacin PaO2/
FiO2 podrn estimarse a partir de los gases arteriales.
Hemograma, marcadores de inflamacin como la protena C reactiva y la procalcitonina podrn sugerir si existe
un proceso infeccioso activo o en desarrollo. Los electrolitos plasmticos, nitrgeno ureico y creatinina plasmticos,
junto con la diuresis y valoracin clnica, ayudarn a la estimacin de la funcin renal y de la condicin hidroelectroltica del paciente. El lactato plasmtico y los gases en sangre
venosa central (en caso de que el paciente tenga un catter
venoso central instalado) entregarn una estimacin de la
perfusin global del paciente.

Imgenes
La radiografa de trax es fundamental en la valoracin
clnica del paciente con IRA. Segn los hallazgos de la
anamnesis y de la radiografa de trax, al momento del diag-

236

Fundamentos del cuidado quirrgico

nstico o su progresin en el tiempo, se necesitarn otros

exmenes de imgenes para complementar la evaluacin o
tomar muestras. Por ejemplo, con la ecografa torcica se
podr detectar un derrame pleural de poco a moderado volumen y marcar el mejor sitio para una puncin pleural, o
bien guiar directamente la puncin bajo ecoscopia.
La tomografa computada de trax est destinada a pacientes seleccionados, en quienes es necesario un diagnstico ms preciso, por ejemplo en los casos de una neumona complicada, tumor o absceso pulmonar, enfermedad
pulmonar difusa, hemoptisis, etc. Esto tambin incluye la
realizacin de un angio-TAC en los casos en que se sospecha una embolia pulmonar.
Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos, la fibrobroncoscopia, el cintigrama pulmonar ventilacin-perfusin
y la angiografa pulmonar debern solicitarse segn los hallazgos de la historia, el examen fsico, exmenes de laboratorio e imgenes.
Asimismo, en los pacientes con evidencia de disfuncin
ventricular izquierda o sospecha de sobrecarga aguda de
cavidades derechas, est indicada la realizacin de un ecocardiograma.

Manejo
El paciente quirrgico es especialmente vulnerable, presenta mltiples factores de riesgo para el desarrollo de IRA
y est expuesto a varias injurias, adems de la anestesia y
la ciruga propiamente tal. Por otra parte, los eventos adversos serios son relativamente comunes en esta poblacin
durante su hospitalizacin (10). Esto adquiere mayor relevancia si se considera el envejecimiento de la poblacin
que se somete a cirugas; la gran frecuencia de comorbilidades, sobre todo cardiovasculares; el deterioro de la capacidad funcional y su menor actividad. Lamentablemente,
pese a que la intervencin precoz por un equipo especializado (medical emergency team) ha demostrado mejorar los
desenlaces clnicos relevantes en este grupo de pacientes
(falla respiratoria aguda, accidente vascular enceflico, paro
cardiorrespiratorio, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo, sepsis con bacteremias y mortalidad) (11), an
no hay suficiente difusin ni conciencia en nuestro medio
para su implementacin. Sin embargo, el concepto de fondo es el de actuar precozmente.

Tabla 18-2. Aspectos clnicos a evaluar dirigidamente en pacientes con IRA

Generales
Signos vitales
Balance hdrico
ndice de Masa Corporal
Estado de conciencia
Quemosis o edema perifrico

Cardiovascular
Ritmo cardaco

Ingurgitacin yugular
Perfusin distal

En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria

En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria es
fundamental una evaluacin integral que permita definir la
causa subyacente, el tipo de injuria pulmonar y la gravedad
de la misma, determinando el riesgo de mortalidad (utilizando scores de gravedad como APACHE II, SOFA o SAPS II)
y sus necesidades de soporte y tratamiento. La terapia ser
enfocada a mejorar la oxigenacin, limitar el dao pulmonar
y brindar oportunamente el beneficio de la terapia intensiva,
haciendo el mximo esfuerzo para evitar complicaciones
que incrementen la estada hospitalaria, el riesgo de mortalidad y los costos de la atencin de salud (Tabla 18-2).
Como manejo inicial se sugiere tener presente las pautas especificadas en la Tabla 18-3.
Tabla 18-3. Manejo inicial

Respiratorio
Estado de la va area alta
Patrn respiratorio
Trabajo respiratorio
Auscultacin pulmonar
Edema pulmonar
Broncoespasmo
Respiracin paradojal

revierten las lesiones estructurales del aparato respiratorio o

de los centros integradores y de control de la ventilacin.
Por lo tanto, la terapia de estos pacientes se basa fundamentalmente en mejorar el recambio gaseoso, el uso de
modalidades de terapia respiratoria coadyuvante, la prevencin y manejo temprano de las complicaciones que pueden
incrementar la morbimortalidad en tanto la terapia de la enfermedad de fondo permite la recuperacin de la funcin
pulmonar (Figura 18-6).

Oxigenoterapia. El objetivo central de la terapia con

oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. Un beneficio adicional es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.
En el caso de la IRA hipoxmica, se administrar oxgeno
suplementario con el fin de mantener una PaO2 > 60 mmHg
con una SaO2 93%. En el paciente con EPOC (Enfermedad

Posicin semisentada.
Administrar oxigenoterapia por una mscara Venturi con un FiO2
de 0,5.
Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubacin orotraqueal.
Asegurar una va intravenosa permeable con un catter venoso
perifrico.
Instalar una sonda nasogstrica si hay gran distensin gstrica.
Broncodilatadores en caso de broncoespasmo.
Terapia especfica para la causa de la falla respiratoria.
Si el paciente est en sala, debe ser trasladado a una unidad de mayor complejidad.

Tratamiento
La terapia de la insuficiencia respiratoria tiene como
principal objetivo apoyar la funcin respiratoria mientras se

Abdominal
Distensin abdominal
Hipertensin intraabdominal

Soporte

Tratamiento
Enfermedades
Base
Sobre todo en
casos de
SDRA secundario

Oxigenoterapia
Naricera
Mascarilla MMV
Reservorio
CPAP-BIPAP
VM invasiva
Antibiticos
Broncodilatadores
Anticoagulacin
Drenaje pleural
Aspiracin de secreciones
Uso de naloxona en caso de
efecto de opiceos
VMNI
Intubacin y VMI

Figura 18-6. Bases del tratamiento: soporte de la insuficiencia respiratoria y

tratamiento de la enfermedad de base.

Captulo 18 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirrgico

237

Pulmonar Obstructiva Crnica) e IRA, los niveles de PaO2 y

SaO2 se ajustarn de acuerdo a los niveles basales del paciente; en este caso, el oxgeno se administrar a bajo flujo.
Una SaO2 cercana al 90% generalmente ser suficiente.
En los pacientes con insuficiencia respiratoria, se deber administrar oxgeno con sistemas de alto flujo como una
mscara Venturi con una FiO2 entre 0,30 y 0,50. Si es
necesario una FiO2 mayor al 50%, se sugiere emplear mscaras de reservorio y considerar el inicio de soporte ventilatorio mecnico. Aunque no exista gran deterioro del intercambio gaseoso, una deficiente mecnica respiratoria,
respiracin paradojal, alteracin del sensorio o compromiso
hemodinmico sern fuertes indicadores de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica convencional. Debido a los
objetivos de este captulo, la ventilacin mecnica invasiva
no ser especificada, sin embargo, dado el impacto demostrado en el ltimo tiempo con la ventilacin mecnica no
invasiva (VMNI) en los pacientes quirrgicos, esta modalidad se describir ms detalladamente.

Ventilacin mecnica no invasiva. Soporte ven-

tilatorio artificial, sin el uso de un tubo endotraqueal. Incluye:

CPAP (Presin Positiva Continua en la va Area), BiPAP
(soporte de presin inspiratorio: IPAP, y espiratorio: EPAP,
diferencial sobre la va area) y la Ventilacin Asistida Proporcional (PAV). La VMNI en los pacientes con falla respiratoria alivia los sntomas, mejora el intercambio gaseoso y la
mecnica respiratoria, reduciendo el trabajo respiratorio y la
frecuencia respiratoria. Adems, produce un aumento de la
ventilacin alveolar y de la Capacidad Residual Funcional
(CRF), reduce la necesidad de intubacin y los riesgos derivados del manejo invasivo de la va area. Existe una fuerte evidencia para el uso de VMNI en los pacientes con
EPOC descompensado (12,13), insuficiencia cardaca descompensada (14) y en los inmunodeprimidos con falla respiratoria aguda (15). En los pacientes con edema pulmonar,
la VMNI ha mostrado incrementar el gasto cardaco, mejorar
la oxigenacin y disminuir el trabajo respiratorio. El efecto
hemodinmico se logra al aumentar la presin pericrdica,
disminuyendo la presin transmural y la poscarga. En los
pacientes con disfuncin diastlica, la VMNI disminuye el
volumen de fin de distole, y en los pacientes con disfuncin sistlica disminuye el volumen de fin de distole y mejora la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
En el escenario de los pacientes quirrgicos tambin se
ha ido acumulando evidencia que soporta el uso de la VMNI.

238

Fundamentos del cuidado quirrgico

Un estudio controlado randomizado reciente evalu el impacto del CPAP versus la oxigenoterapia convencional en pacientes sometidos a ciruga abdominal electiva que desarrollaban
hipoxemia en el perodo postoperatorio (16). Interesantemente, los autores demostraron no slo una reduccin en la
tasa de intubacin y ventilacin mecnica invasiva, sino tambin en la incidencia de neumonas y de otras infecciones,
incluyendo una reduccin de la tasa de filtracin anastomtica, con una tendencia a la disminucin de la estada en UCI y
de la mortalidad. Una revisin sistemtica y metaanlisis posterior (17), que consider nueve estudios randomizados controlados, demostr que el CPAP en los pacientes con ciruga
abdominal reduce significativamente el riesgo de:
Complicaciones postoperatorias (Riesgo Relativo (RR):
0,66; 95% Intervalo de Confianza (IC): 0,52 a 0,85),
con un correspondiente Nmero Necesario de Tratar
(NNT) de 14,2.
Atelectasias (RR: 0,75; 95% IC: 0,58 a 0,97), NNT: 7,3.
Neumona (RR: 0,33; 95% IC: 0,14 a 0,75), NNT:
18,3. Con este anlisis, los autores sugieren el uso clnico de CPAP en pacientes sometidos a ciruga abdominal que desarrollan hipoxemia y no presentan contraindicaciones para la VMNI.
El uso de VMNI tendra un rol importante en los pacientes quirrgicos, pues ms del 90% de los individuos anestesiados sometidos a ventilacin controlada muestran un
deterioro del intercambio gaseoso. Esta alteracin est determinada por la formacin de atelectasias, incluso es posible estimar el nivel de shunt segn el porcentaje de atelectasias evaluado en la tomografa computada (shunt (%) =
0,8 x Atelectasias (%) + 1,7) (18,19) (Figura 18-7).
En la Figura 18-8 se aprecia cmo con la VMNI se produjo un aumento del volumen pulmonar en ambos campos
y una reduccin de los infiltrados intersticiales. Durante este
perodo, el paciente no experiment un balance hdrico negativo, explicndose los cambios radiogrficos fundamentalmente por la terapia de soporte ventilatorio instaurada.
La VMNI no est indicada en todos los pacientes que
presentan hipoxemia y adems tiene varias contraindicaciones, entre las cuales se encuentran: paro cardiorrespiratorio,
pacientes con inestabilidad hemodinmica (shock, sndrome
coronario agudo, arritmias no controladas), HDA activa, insuficiencia respiratoria catastrfica, compromiso de conciencia, incapacidad de proteger va area, secreciones abun-

Figura 18-7. Generacin de atelectasias producto de la induccin anestsica. Mediante tomografa computarizada es factible estimar el nivel de shunt de acuerdo a
las atelectasias.

Condicin basal

24 horas despus

Figura 18-8. Paciente de 65 aos sometido a ciruga por obstruccin intestinal que desarrolla IRA en el perodo postoperatorio y que recibe CPAP con
10 cm de H2O durante 24 horas.

dantes, vmitos, distensin abdominal, ciruga del tracto

gastrointestinal superior (fundamentalmente cirugas esofgicas, esofagogstricas y gstricas), agitacin psicomotora,
falta de cooperacin, anomalas anatmicas, trauma, quemaduras y cirugas en la regin facial.

Para que la VMNI sea efectiva, es fundamental aplicarla

precozmente, seleccionar cuidadosamente a los candidatos
y llevar a cabo una monitorizacin estricta y con evaluacin
frecuente de la efectividad del procedimiento. Esto significa
una participacin activa con el paciente, ajustar la mejor

Captulo 18 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirrgico

239

interfase disponible, intentar prevenir las complicaciones de

la VMNI y estar atentos a su desarrollo, pero sobre todo
reconsiderar si procede cambiar de estrategia ventilatoria.
Dentro de las complicaciones de la VMNI, se encuentran: irritacin conjuntival-conjuntivitis, sequedad oral o nasal, otalgia o dolor sinusal, congestin nasal, distensin
gstrica, claustrofobia, irritacin o ulceracin puente nasal/
frontal y neumona aspirativa.

Factores contribuyentes a IRA. El aumento de

la presin capilar pulmonar o equivalente, el decbito dorsal
y el leo son capaces de producir un mayor deterioro del
intercambio gaseoso, por lo que se aconseja identificarlos
precozmente y realizar los esfuerzos necesarios para su
correccin.
Otras terapias respiratorias. El cuidado de la
va area, el uso de broncodilatadores y la kinesioterapia
respiratoria contribuyen al manejo integral del paciente quirrgico crtico, proporcionando mejora sintomtica y facilitando la recuperacin de la IRA.
Monitoreo. El monitoreo es parte fundamental de la
evaluacin del paciente con IRA, ya que permite la deteccin precoz y la rpida correccin de alteraciones cardiopulmonares que frecuentemente acompaan este cuadro.
La complejidad del monitoreo depender de la gravedad
del paciente y de la disponibilidad de recursos en el lugar

donde se encuentre. Lo fundamental es el control permanente de los signos vitales: presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura, estado del sensorio, Glasgow y de la funcin respiratoria (intercambio
gaseoso, trabajo respiratorio, cambios en la valoracin clnica o en la auscultacin pulmonar del paciente).
El monitoreo hemodinmico no invasivo (ritmo cardaco, perfusin distal y diuresis horaria) es de vital importancia
para determinar el impacto de la IRA en la condicin particular del paciente

Prevencin. Por ltimo, no se debe descuidar la prevencin de las complicaciones asociadas, tales como: las
infecciones nosocomiales, con adecuado lavado de manos,
medidas de aislamiento en caso necesario, cuidados en la
instalacin, uso y mantencin de los dispositivos vasculares
y del catter urinario; la hemorragia digestiva alta, con profilaxis de lceras de estrs, ya sea con antagonistas H2 o
bloqueadores de bomba de protones; la trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar con el uso heparina
estndar o de bajo peso molecular en dosis de profilaxis
cuando sea posible (20); los trastornos nutricionales, asegurando alguna va de administracin de los nutrientes; y las
alteraciones hidroelectrolticas, buscando el causa desencadenante, el fenmeno que perpetua el trastorno y la manera de corregirlo sin generar eventos adversos.

Bibliografa
1. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure
in men after major noncardiac surgery. Ann Surg 2000;
232(2):242-53.
2. Collins TC, Daley J, Henderson WH, Khuri SF. Risk factor for prolonged length of stay after major elective surgery. Ann Surg
1999; 230(2):251-59.
3. Moller JT, Wittrup M, Johansen SH. Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study. Anesthesiology 1990;
73(5):890-95.

240

Fundamentos del cuidado quirrgico

4. Vincent JL, Aka S, De Mendona A, Haji-Michael P, Sprung C,

Moreno R et al; SOFA Working Group. Sequntial organ failure
assessment. The epidemiology of acute respiratory failure in
critically ill patients. Chest 2002; 121(5):1602-09.
5. Behrendt CE. Acute respiratory failure in the United States. Incidence and 31-day survival. Chest 2000; 118(4):1100-05.
6. West JB. Fisiologa Respiratoria. 6ta ed. Buenos Aires: Mdica
Panamericana, 2002.
7. West JB. Fisiopatologa Pulmonar. 6ta ed. Buenos Aires: Panamericana, 2002.

8. Tisi GM. Arterial blood gases and pH. En: Tisi GM (ed). Pulmonary Physiology in Clinical Medicine. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1980.
9. Thomas HM, Lefrak SS, Irwin RS, Fritts HW Jr, Caldwell PR. The
oxyhemoglobin dissociation curve in health and disease. Role of
2,3-diphosphoglycerate. Am J Med 1974; 57(3):331-48.
10. Bellomo R, Goldsmith D, Russel S, Uchino S. Postoperative serious adverse events in teaching hospital: a prospective study.
Med J Aust 2002; 176(5):216-18.
11. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, Buckmaster J, Hart G, Opdam
H et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on morbidity and mortality rates. Crit Care Med
2004; 32(4):916-21.
12. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A
et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;
333(13):817-22.
13. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease on general respiratory wards: a multicentre randomised
controlled trial. Lancet 2000; 355:1931-35.

16. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P et al; Piedmont Intensive Care Units Network (PICUN).
Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Postoperative Hypoxemia. A randomized Controlled Trial. JAMA 2005;
293(5):589-95.
17. Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, Richiardi L, Marchiaro G,
Del Sorbo L et al. Continuous positive airway pressure for treatment of respiratory complications after abdominal surgery: a
systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2008;
247(4):617-26.
18. Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB. Impaired oxygenation
in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N Engl J Med 1963;
269(7):991-96.
19. Gunnarsson L, Tokics L, Gustavsson H, Hedenstierna G. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. Br J Anaesth 1991;
66(4):423-32.
20. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson
FA J, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;
119(1 Suppl):132S-75S.

14. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ.
Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J
Med 1991;325(26):1825-30.
15. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G,
Dupon M et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed
patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory
failure. N Engl J Med 2001; 344(7):481-87.

Captulo 18 Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente quirrgico

241