Emergencias en

Medicina Interna
Algoritmos Basados en
Evidencia

Octubre 2013

Hospital El Progreso
Departamento de Medicina Interna

Universidad Nacional Autónoma de Honduras en el Valle de

Sula

Sociedad Hondureña de Medicina

Interna Capítulo Noroccidental

1
 Agradecimiento
A la Dra. Samantha Siu por su incansable
apoyo en la elaboración técnica de este
manual.

2
 Dr. Jaime Hall Martínez
Servicio de Emergencia, Medicina Interna
Hospital El Progreso, Honduras, C.A.

Dr. Mario Rodríguez Rivera

Servicio de Emergencia, Medicina Interna
Hospital El Progreso, Honduras, C.A.

Dr. Jaime Hall Reyes

Servicio de Anestesiologìa
Hospital San Juan de Dios
San Josè Costa Rica

Dra. Kristell Hawith

Servicio de Emergencia, Medicina Interna
Hospital El Progreso, Honduras, C.A.

3
 Índice
Introducción 5
Cetoacidosis Diabética
Manejo de líquidos Intravenosos 6
Manejo de Insulina 7
Manejo de Potasio y Bicarbonato 8
Hipoglicemia en el Paciente Diabético 9
Manejo del Paciente Diabético Hospitalizado NO 10
Crítico CON Dieta
Manejo del Paciente Diabético Hospitalizado NO 11
Crítico en AYUNAS
Hipertensión Arterial y Diabetes 12
Crisis Hipertensiva 13
Manejo del Infarto de Miocardio con elevación del 14
segmento ST STEMI
Síndrome Coronario Agudo 15
Sospecha de Insuficiencia Cardíaca Aguda 16
Manejo de la Congestión en el Paciente con 17
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Edema Agudo de Pulmón 18
Evento Vascular Cerebral Isquémico 19
Status Epilépticus 20
Sospecha de Meningitis Bacteriana 21
Sepsis (Sospecha o Confirmada) 22
Encefalopatía Hepática 23
Tratamiento Escalonado de la Crisis del Asma 24
EPOC: Exacerbaciòn aguda 25
Sospecha de Sangrado Digestivo alto Variceal 26
Sospecha de Sangrado Digestivo alto NO Variceal 27
Diagnóstico y Tratamiento con Antivenenos en 28
Paciente mordido por la Serpiente Barba Amarilla
Dengue: Diagnóstico y Tratamiento de Casos (Parte 1) 29
Dengue: Diagnóstico y Tratamiento de Casos (Parte 2) 30
Intoxicación 31

4
 Introducción

El servicio de medicina interna del hospital El Progreso recibe con

bastante frecuencia pacientes portadores de patologías que
amenazan sus vidas y es necesario que el personal que allí labora
esté actualizado y homologado en su manejo moderno. Para
responder a esta realidad, el servicio de medicina interna del hospital
El Progreso recoge en estas páginas un compendio de conocimientos
actualizados a la fecha sobre las patologías más frecuentes con que
se presentan los pacientes en el servicio de emergencias de dicho
hospital, extraído de los protocolos basados en la mejor evidencia, a
manera de algoritmos.
Hemos orientado nuestra selección por la búsqueda de un equilibrio
entre lo mejor y disponible en la medicina moderna basada en
evidencia. Se buscó la mejor información disponible, partiendo
fundamentalmente de las bases electrónicas de datos para la
búsqueda de la literatura biomédica y de las referencias que se
vienen utilizando para las revisiones de estas patologías de
emergencia médica. Por lo tanto, estamos seguros de la utilidad que
tendrá este manual para el personal que labora en los servicios de
atención de emergencias médicas de los hospitales de Honduras.

5
Realizar historia clínica, examen físico, analizar exámenes de laboratorio, y evaluar la
severidad de la CAD. En ausencia de insuficiencia cardíaca o renal, iniciar rápidamente la
reposición de líquidos con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a una velocidad de 1 L
por hora (15 a 20 mL/ Kg) en la primera hora.

Cetoacidosis Líquidos Intravenosos

Diabética
Después de la primera hora determinar el estado de hidratación

Shock Shock
PA normal o hipotensión
Hipovolémico Cardiogénico
leve

Administrar NaCl Calcular Na⁺ sérico Monitoreo

0.9% (1.0L/hr) corregido hemodinámico/
hasta corregir aminas
shock

Normal (135-145mEq/L) ó Bajo (<135 mEq/L)

elevado (>145 mEq/L)

NaCl 0.9% 250-500ml/hr,

NaCl 0.45% 250-
(ó 4 a 14 ml/kg/hr)
500ml/hr, (ó 4 a 14
dependiendo del estado
ml/kg/hr) dependiendo
de hidratación
del estado de hidratación

Cuando la glucosa sea ≤200mg/dL, cambiar a DW5% CON nAcL 0.45% A 150-250 ML/HR
hasta lograr el control metabólico. Mantener la glucosa entre 150 y 200 mg/dL hasta que
la CAD desaparezca. (Ver criterios de resolución de la CAD en el artículo)

Cuantificar la glucosa capilar cada 1-2 hrs; medir los electrolitos (en particular K⁺, Na⁺, Mg2⁺, Cl,
bicarbonato, fosfato) BUN, Ph venoso, y creatinina cada 2-4hrs y la brecha aniónica cada 4h durante
las primeras 24 hrs. Vigilar presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental e ingreso y excreción
de líquidos cada 1-4 h, hasta que el paciente se estabilice. Después de la resolución de la CAD y
cuando el paciente se alimente, iniciar insulina S.C. Continuar infusión de insulina I.V. 1-2 hrs
después de haber iniciado la insulina S.C. para asegurar adecuados niveles plasmáticos de insulina y
una glucosa entre 60 a 140 mg/dL. En pacientes que utilizarán insulina por primera vez, comenzar
con 0.5 a 0.8 unid./kg de peso corporal por día y ajustar la insulina según las necesidades.
6
 Cetoacidosis Insulina
Diabética (Iniciar hasta que K⁺>3,3 mEq y no haya hipovolemia)

Vía I.V CAD no complicada

Vía S.C. o I.M.

Insulina Regular 0.1-

Análogos de insulina: 0.3 Unid/Kg en bolo
0.15 Unid/Kg (10 Unid.
S.C. luego 0.2 unid/Kg S.C. 1hr después.
Máximo) en bolo
Insulina Regular: 0.2 Unid/Kg I.V. MAS 0.2
Unid/Kg I.M. o S.C.

Infusión continua Análogos de insulina:

de insulina a 0.1 0.2 Unid/Kg S.C. cada 2hrs.
U/Kg/hr I.V. (10 Insulina Regular:
Unid/hr. máximo) 0.1 Unid/Kg I.M. o S.C. cada
hora

Si la glucemia no disminuye 50 a 70 mg/dl (ó 10% por hr) en

la primera hora.

Incrementar dosis de insulina O.1 Análogos de insulina: incrementar 0.2

U/kg/hr cada hora hasta que la Unid/Kg S.C. cada 2 hr.
glucosa disminuya 50 a 70 mg/dl por Insulina Regular: agregar 10 unid de
hr. insulina en bolo I.V. cada hr.

Cuando la glucosa sérica es ≤ 200mg/dl

Disminuir la infusión I.V. de insulina Análogos de insulina: 0.1 Unid/Kg S.C.

regular a 0.05 – 0.1 Unid/Kg cada hr. cada 2 hrs (5 a 10 Unid)
Insulina Regular: 5 a 10 Unid cada 2 hrs

Mantener la glucosa sérica entre 150 y 200 mg/dl hasta que la CAD esté resuelta.

7
 Potasio
Cetoacidosis
Diabética
Establecer si existe una adecuada
función renal (diuresis 50ml/hr)

Si K⁺ sérico es ≥ 3.3 pero < de 5.3 mEq/L,

administrar 20 - 30 mEq de K⁺ en cada Si el K⁺ es <3.3 mEq/L, no administrar
litro de líquidos I.V. para mantener K⁺ insulina y dar 20-30 mEq K⁺/hr hasta
sérico entre 4- 5 mEq/L que K⁺ > 3.3 mEq/L

Si el K⁺ es ≥ 5.3 mEq/L, control de K⁺

sérico cada 2 hrs y administrar K⁺
cuando sea menor de 5.3 mEq/L
Evaluar necesidad de
bicarbonato

pH < 6.9 pH 6.9 – 7.0 pH > 7.0

Diluir NaHCO₃ (100mmol) en Diluir NaHCO₃ (50mmol) en No administrar NaHCO₃

400 ml H₂O con 20 mEq de 200 ml H₂O con 10 mEq de
KCL. En infusión por 2 hrs. KCL. En infusión por 1 hr.

Repetir administración de NaHCO₃

cada 2 hrs hasta que Ph venoso > 7.0
Monitorear K⁺ sérico Fórmulas útiles en CAD:
 Anión gap (Na⁺) – *Cl⁺ HCO₃ (mEq/l)]
 Na⁺ sérico corregido Na⁺ (mEq/L) 1.65 X
(glucosa [mg/dl]-100)/100)
 Déficit total de Agua (L)= 0.6 x peso (kg) x [1 –
140/sodio sérico]
 Corrección de potasio sérico durante la
acidemia=
[K] + (0.6mEq/L por cada 0.1 de descenso en el pH)

Kitabchi A Umpierrez G. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes.

Diabetes Care, Volume 29, number 12, December 2006.
8
 Hipoglicemia en el Paciente
Diabético

Glucosa Plasmática≤70

Clasificar

Hipoglicemia Hipoglicemia Severa Hipoglicemia Sintomática

Asintomática (Neuroglicopenia) sin Neuroglicopenia

 Ingesta oral de  Vía Periférica  Ingesta Oral de

carbohidratos. Canalizada Carbohidratos de
 Evitar tareas Acción Rápida
críticas

SI EKG STAT NO
Creatinina
Hemograma
DW 50% Glucagón 0.5-1.0mg I.M.
25gr I.V. STAT ó
S.C. STAT

Glicemia>70

SI NO
Admitir a UCI
Evaluar alta DW 5% Investigar Insufic. Hidrocortisona en
en 48hras Ó Adrenal, infusión continua + DW
habiendo DW 10% Hipotiroidismo, 50 Bolus según necesidad
determinado A 125ml/hra Sepsis, Insulinoma
la causa

Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the
American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care 36:1384–1395, 2013 9
Manejo del Paciente Diabético Hospitalizado NO Crítico CON Diabetes
o Hiperglucemia en una sala médico-quirúrgica general quien recibirá
DIETA

DM1, DM2 DM2

En tx con insulina; o “nueva NO tratada con insulina
hiperglucemia” significante y
sostenida

Continuar esquema de manejo

Continuar esquema de insulina si la
glucosa está controlada.
Considerar reducción modesta ya
que el consumo nutricional tendrá
tendencia a ser menor.
externo si la glucosa está controlada y
no tiene contraindicaciones.
Sea particularmente cuidadoso con
metformina.
Considere reducción modesta de
secretagogos.

Si la GLUCEMIA no está Si la GLUCOSA no está

controlada, descarte régimen y… controlada, descarte régimen y…

Inicie Insulina Basal (inicie con la dosis en casa o a 0.2 – 0.3 U/Kg/dia):
 Glargina cada 24hrs. NPH cada 12 hrs,
+
InsulinaPrandial (inicia de la dosis en casa o a 0.05 – 0.1 U/Kg/tiempo):
 Insulina lispro, aspart, glulisina, o regular
+
Insulina de corrección para glucemias mayores de 150mg/dl (1 – 4 U por
cada incremento de 50mg/dl)
 Usando el mismo tipo de insulina prandial

Si la glucemia no es controlada, realice los siguientes cambios:

 Ajuste la insulina basal 10 - 20% cada 2 – 3 días para alcanzar la meta.

 Ajuste la insulina prandial en 1 – 2 U/dosis cada 1 – 2 dias si hay
respuesta inadecuada.
 Ajuste la insulina de corrección por 1 – 2 U/ dosis cada 1 – 2 dias si la
respuesta es inadecuada
10
Manejo del Paciente Diabético Hospitalizado NO Crítico
con Diabetes o hiperglucemia en ayunas

DM1, DM2 DM2

En tx con insulina; o “nueva NO tratada con insulina
hiperglucemia” significante y
sostenida

Inicie Insulina Basal (inicie con la dosis en casa o a 0.2 – 0.3 U/Kg/dia):
 Glargina cada 24hrs. NPH cada 12 hrs,
+
Insulina de corrección para glucemias mayores de 150mg/dl (1 – 4 U por
cada incremento de 50mg/dl)
 Usando el mismo tipo de insulina prandial

Si la glucemia no es controlada, realice los siguientes cambios:

 Ajuste la insulina basal 10 - 20% cada 2 – 3 días para alcanzar la meta.

 Ajuste la insulina de corrección por 1 – 2 U/ dosis cada 1 – 2 dias si la
respuesta es inadecuada

Valorar uso de infusión de insulina

GLUCOMETRIAS
Alimentándose: Antes de cada comida principal y HS
Ayuno: Cada 6 hrs
Sospecha de Hipoglicemia: STAT
Glicemia meta: 140 – 180 mg %

Diabetes Care, Volume 34, supplement 1, January 2011 Pg. 543

11
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y
DIABETES

Evaluar comorbilidades

IECA ARA II
IECA Beta-
NO ARA II IRC SI ICC bloqueador

PRIMERA OPCION Antagonista de

IECA o ARA II NO SE CONTROLÓ canal de calcio

NO SE
CONTROLÓ

HTA resistente al
NO SE CONTROLÓ Hidroclorotiazida
tratamiento

PASO 2: Monitoreo
ambulatorio de presión
arterial
PASO 1: Descartar
pseudoresistencia.
3 antihipertensivos Utilizar diuréticos.
Tipo y dosis máxima PASO 3: Descartar
incluyendo uno que causas secundarias
de anti-HTA:
sea diurético IECA/ARA II /BCC o
Tiazídico beta-bloqueador

PASO 4: Tratamiento: cambios en el

NO SE CONTROLÓ: estilo de vida, diurético tiazidico,
Denervación renal. agregar cuarta droga espironolactona

Bakris G. Treatment of Hypertension in patients with Diabetes Mellitus. Uptodate. Wolter Kluwers.2013
Callhoun D et al. Resistant Hypertension; a Scientific Statement . Hypertension. 2008;51:1403-1419 12
 PAS > 180
PAD > 120

Crisis Hipertensiva

Evaluar órgano de choque y

NO posible causa SI

Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva

(↓PA en horas a días) (↓PA en minutos – horas
PO por vía I.V.)

Captopril 25-50mg c/1-2hrs EVALUAR 3 SISTEMAS

Clonidina 0.1-0.2mg c/1-2hrs
Labetalol 200-400mg c/2-3hrs
Amlodipino 5-10mg c/12hrs
Prazosina 1-2mg TID

Renal
Cardiológico
Nicardipina
(EKG, ECO,
Fenoldopam
↓PA en 25% en 6 hrs Clínica, Lab)
Nitroglicerina
Nicardipina Neurológico
SI NO TAC cerebral
Enalaprilato
siempre.
Labetalol
Nicardipina
ALTA INGRESO Nitroprusiato

Kumaar S et al. Hypertensive Emergencies and Urgencies.

Clinical Queries Nephrology.2013.1-14
13
 Manejo del infarto de miocardio con elevación
del segmento ST
STEMI

Evaluar (a)
1. Tiempo desde inicio síntomas
2. Hallazgos de alto riesgo (b)
3. Contraindicaciones para terapia trombolítica
4. Tiempo para angioplastia con PCI*

Iniciar terapia médica:

Aspirina, clopidogrel, beta bloqueador, nitratos, heparina (no
fraccionada de bajo peso molecular).

Disponibilidad para PCI No disponibilidad para PCI

Transferir para PCI primaria

PCI primaria (tan (c) Terapia
pronto como sea trombolítica
posible) (ideal: desde
(e) ingreso a (d)
Fallida inicio<30min)
Terapia médica a
largo plazo PCI rescate
(aspirina, beta Exitosa
bloqueador, IECA,
nitrato, estatina,
clopidogrel Estratificación de riesgo

Isquemia clínica Frac eyección<40%

NO
significativa

Angiografía coronaria SI

NO

Quesada O. Actualizacion Medica Periodica. Marzo 2013

14
 Síndrome Coronario Agudo

Infarto del miocardio Angina Inestable

sin elevación del
segmento ST

Estratificar riesgo
según Score TIMI

Alto Riesgo Riesgo Bajo Riesgo

(TIMI 5-7) Intermedio (TIMI 0-2)
(TIMI 3-4)

Terapia inicial (A): Aspirina, beta bloqueador, Terapia inicial (A): Aspirina,
nitratos, heparina, estatina, inhibidor GP II b/III A. beta bloqueador, nitratos,
(B): Considerar Clopidogrel. estatina, clopidogrel;
(C): Angiografía coronaria precoz considerar heparina de
bajo peso molecular o no
fraccionada y prueba de
Stress test positivo o estrés previo a egreso.
FE<40%

(A) Para aquellos con síntomas persistentes a pesar de terapia médica, considerar
glicoproteína II b/ III A o coronariografía.
(B) Sus indicaciones incluyen dolor persistente, cambios ECG dinámicos, elevación de
troponinas desde un inicio, insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus.
(C) Se puede administrar previo a coronariografía; si se requiere revascularización quirúrgica,
ésta se debe posponer en 5 días, si se administró clopidogrel.
*Excluyendo infarto del miocardio con elevación del segmento ST.

Quesada O. Actualización Médica Periódica. Marzo 2013

15
 SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Evaluar ABC Resucitación

Signos Vitales
Signos Congestivos
Perfil
Signos de Perfusión

Caliente y Seco Caliente y Húmedo Frío y Húmedo Frío y Seco

Perfil A Perfil B Perfil C Perfil D

No require Diurético de 1. No dar

tratamiento Asa Antihipertensivos - Fluidoterapia
para ICA + 2. No diurético 500cc
Nitro porque mayoría Cristaloide
(Vasodilatador) estaran - Inotrópico
hipotensos - Vasopresor
3. Inotrópico. (Norepinefrina)
Dobutamina o
Dopamina o
Sin Disnea Levosimendan
Sin Crépitos
A SALA Sin Congestión
↓Peso
↓Edema
Si PAS> 100 Si PA no mejora Si PAM>65

Diurético
 IECA
para secar  Disminuir
 B- Bloqueador paulatinamente
Aminas
 Investigar causa
de SHOCK
 Balon
Contra
pulsación
Aórtica
 Cx. Cardíaca
si hubo
ruptura del
septum IV

Task Force. Guidelines For the

Management of Acute and
Chronic Heart Failure. European
Heart Journal.2012 16
 Manejo de la CONGESTION en el paciente con
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Furosemida 20-40mg I.V. Dosis de inicio c/ 8-12hras

Evaluar criterios de descongestión

↑Frecuencia y Dosis:
Continuar igual SI NO 40-60mg c/6-8h.

NO

Dosis máxima 240mg

al día

NO

Agregar sinergista Diurético

Tiazídico 50-100mg o
Espironolactona 25-50mg

NO

Agregar Dobutamina
o Dopamina

NO

HEMODIALISIS

Task Force. Guidelines for the management of acute and chronic heart failure.
European Heart Journal.2012

17
 EDEMA AGUDO DE
PULMÓN

Diurético de ASA I.V. Bolus

Hipoxemia SI Oxígeno

NO

Ansiedad/ Distress SI Morfina 2-4 mg I.V.

P.A. Sistólica

<85 >110
85-110

Inotrópico no Nitroglicerina
vasodilatante Sin terapia adicional I.V. Infusión

Respuesta Adecuada SI CONTINUAR

PAS<85 NO
Gasto Urinario<20ml/hr
SI SI
NO RE- EVALUAR
NO

1. Detener vasodilatador 1. Sonda Foley

2. Detener beta-bloqueador SPO2<90% 2. Aumentar o combinar
3. Considerar inotrópico o diurético
SI
vasopresor 3. Considerar hemodiálisis y
4. Considerar soporte baja dosis de dopamina
Ventilación NO invasiva/
circulatorio mecánico
Ventilación invasiva O2
O2

Task Force. Guidelines for the management of acute and chronic heart
failure. European Heart Journal.2012 18
 Déficit Neurológico Focal que dura más de 24 horas,
no se recupera o Alteración del Estado de Conciencia
de forma súbita

Probable Evento
ABC Resucitación
Vascular Cerebral
Isquémico
Signos Vitales y Glucometría, Sat. O2, EKG.

Corregir SI Hipoxemia, Hipoglicemia

NO

TAC Cerebral sin Contraste

Isquémico Hemorrágico

<4.5hrs Traslado a Neurocirugía

SI NO Iniciar ASA
Estatina
Evaluar Tromboprofilaxis
Soporte
criterios de Sintomático
exclusión
Disminuir P.A. 15 - 25% del valor inicial
NO cuando sea >220/120
TIENE

Evitar Hipertermia e Hiperglicemia

Fibrinolisis

¿QUÉ NO HACER EN EVC? Semifowler

 Soluciones Dextrosadas
 Dar Anticonvulsivantes si NO ha
convulsionado Mantener SO2>94%
 Dar Antibióticos
 ↓PA hasta lo normal
Monitor Cardíaco Permanente
 Dar Neuroprotectores (Somazina)

Evaluar deglución
Jauch E et al. Guidelines for the Early management of
patients with Acute Ischemic Stroke. Stroke.2013:44
19
 1. Convulsión tónico clónica generalizada >5mins
duración
2. Crisis Convulsiva <5min pero recurrente sin
recuperación del estado de conciencia.

Status Epilepticus

ABC Resucitación
ANORMAL
Signos Vitales (0-2mins)
Corregir Glucometría

TERAPIA EMERGENTE TERAPIA URGENTE

1. Benzodiazepinas CEDE 1. Fenitoína a 20ml/kg (Por favor
a) Diazepam IV 10mg/dosis a CALCULARLO por Kg de peso) en
5mg/min en bolus. NO CEDE 250 cc SSN 0.9% a pasar en
b) Lorazepam 4mg IV en bolus. 30mins.
c) Midazolam 10mg I.M.
Puede repetir cualquiera en 5mins.
Puede dar segunda dosis
NO CEDE
adicional

1. Midazolam en Infusión
0.2mg/Kg a 2mg/min Acido Valproico a 20mg/kg a
2. Propofol 20µgr/kg/min REQUIERE pasar en 30 min.
con dosis de carga UCI Y
1-2mg/kg VENTILACIÓN NO CEDE
3. Thiopental 2-7 mg/Kg MECÁNICA
Infusión a <50mg/min
Status Epilepticus
Refractario

Brophy G et al. Guidelines For the evaluation and management of Status Epilepticus.
Neurocrit Care. 2012;17(1):3-23

20
 Sospecha de Meningitis Bacteriana

Inmunocompromiso, historia de enfermedad de SNC,

convulsiones de reciente aparición, papiledema,
alteración de la conciencia, déficit neurológico focal; o
posponer realizar PL diagnóstica

NO SI

Hemocultivos y Hemocultivos STAT

punción lumbar STAT

Dexametasona + terapia Dexametasona + terapia

antimicrobiana empírica antimicrobiana empírica

SI

TAC de cerebro negativo

Hallazgos de LCR
compatibles con meningitis Realizar punción lumbar
bacteriana

SI

Gram positivo en LCR

NO SI

Dexametasona + terapia Dexametasona + terapia

antimicrobiana empírica antimicrobiana dirigida

Clin Inf Dis 2004;39:1267-84

21
 Antibioticoterapia en la
PRIMERA HORA Sepsis (Sospecha o Confirmada)
PAM 65

Hipotensión

NO SI

Sepsis Severa
Tratar foco
Infeccioso

Desafío fluido:1000ml en 30min

de CRISTOLOIDES

Continuar con
Agregar Fluidoterapia y
SI
Antibiótico
PAM 65 ó más
Dobutamina
NO

PAM mayor de 65 Calcular 30ml/kg de

pero con signos de Cristaloide y pasar en 2hrs.
ICC ó Hipoperfusión

Continuar SI PAM mayor de 65

Mantenimiento
Hidrocortisona contínua
200mg en 24 hrs NO

Shock Séptico
NO
SI
PAM mayor de 65
Norepinefrina
8mg-12mg en 250cc
PAM
Agregar Epinefrina DW5% (1-40 µg/min)
NO mayor
ó Vasopresina
de 65

Dellinger P et al. International guidelines for the Management of Severe Sepsis and
Septic Shock. Crit Care Med.2013 22
 Encefalopatía
Hepática

 Hemorragia
 Infección
ABC Resucitación y  Azoemia pre-renal
Evaluar Causa
 Sedación
(desencadenante)
 Constipación

Estadificar

Grado I y II Grado III y IV

Lactulosa 15-30 cc Lactulosa 15-30 cc por hora

por hora hasta hasta provocar evacuación
provocar +
evacuación Lactulosa 300ml en 1 litro de
agua como enema cada 6 hras.
+
Rifaximina
400 mg P.O TID
No responde a Lactulosa o
No puede tolerar mínima
dosis de Lactulosa

1. Omitir Lactulosa
2. Iniciar como primera opción Rifaximina 400mg P. O TID
Segunda opción: Neomicina
Tercera opción: Metronidazol

Garcia Tsao G. Management and Treatment of patients with Cirrhosis and Portal Hypertension
.Am J Gastroenterol 2009; 104:1802-1829.

Sharma BC, Sharma P, Lunia MK, et al. A randomized, double-blind, controlled trial comparing rifaximin
plus lactulose with lactulose alone in treatment of overt hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol. 23
2013;108:1458-63
 EDEMA AGUDO
Tratamiento escalonado DEcrisis Asmática
de las
PULMÓN

Hospitalización Medicina General Servicio Especializado

FEM entre 30 y 7’% Paro respiratorio inminente
tras tratamiento de o FEM < 30% tras
emergencia tratamiento de emergencia

Aumento del
tratamiento en +/- Ventilación
caso de ausencia mecánica
de mejoría
Oxígeno con Oxígeno con
mascarilla mascarilla

Prednisona 0.5- Hidrocortisona Hidrocortisona

1mg/kg/dia 100mg c/4hras 100mg c/4hras

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

inhalado 3 inhalado 3 veces inhalado o nebulizado
veces durante durante la Salbutamol
la primera hora primera hra, luego nebulizado
una vez cada hora

Evaluación Leve Moderada Grave Paro respiratorio

Inicial FEM>70% FEM 50-70% FEM < 50% inminente

1 ½ - 2 horas 1 ½ - 2 horas 6 – 12 horas

Seguimiento

Alta tras una recuperación casi total y:

FEM = 80% FEM >70% FEM >70%

Condiciones para el alta tras una recuperación casi total:

 Prescribir salbutamol inhalado y un ciclo corto de corticoides orales;
 Asegurarse de que la técnica de inhalación del paciente es correcta;
 Escribir una carta para el médico o el de salud que dispensa (o debería dispensar) los
cuidados regulares de los pacientes asmáticos.
24
 EPOC
Manejo de Exacerbaciòn Aguda Severa sin Amenaza de la vida†
Unión Internacional para el Control de la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias.
(†De
Guía acuerdo
para el Manejoa del
disponibilidad
Asma. 2005. local)

 Evalùe la severidad de los síntomas,  Administre O2 controlado y

Rx de tórax y gases arteriales repita gases arteriales.

 Aumente dosis/frecuencia de broncodilatadores de acciòn corta.

 Combine agonistas B2 de acción corta con anticolinérgicos.
 Use espaciadores y nebulizadores
 Agregue corticosteroides orales o intravenosos

 Considere antibióticos si hay signos  Considere ventilación mecánica no

de infección. invasiva

Siempre:
 Monitorizar Balance de líquidos y estado nutricional.
 Considerar tromboprofilaxis.
 Identificar y tratar comorbilidades (ICC, arritmias…)
 Monitorizar cercanamente la condición del paciente

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Updated 2013, p:40-42

25
 SOSPECHA DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO
VARICEAL

Tratar
 ABC Resucitación Shock
 Signos Vitales Hipovolémico

 PAS<90mmHg
 Ortatismo
 Pulsos débiles
SI NO
1. Fluidoterapia 1. Fluidoterapia de Mantenimiento
Cristaloides de Rescate 2. Transfusión de GRE según clínica
2. Transfusión Sanguínea de y laboratorio (DE URGENCIA).
Emergencia 3. Octreótido 50Mgr I.V. STAT y
(Conjunto clínica y Laboratorio) luego 300Mgr en 250cc DW 5% a
3. Omitir Propanol y/o 42cc/hora (50Mgr X hr).
Mononitrato de Isosorbide 4. Ligadura Variceal (Endoscopía)
4. Octeotido (Sandostatina) (Urgencia).
50Mgr I.V. STAT y luego 5. Ceftriaxone 1gr I.V. c/día
300Mgr en 250cc DW 5% a
42cc/hora (50Mgr X hr)
5. Ligadura Variceal (Endoscopía)
(Emergencia)
6. Ceftriaxone 1gr I.V. c/día
SANGRADO CEDIÓ

NO
SI

Sonda de Sengstaken- Octreótido

Blakemore y Endoscopia 3-5 días
Emergente/ TIPS

Garcia Tsao G. Management and Treatment of patients with Cirrhosis and Portal Hypertension
.Am J Gastroenterol 2009; 104:1802-1829.
26
 Sangrado Digestivo Alto NO Variceal Agudo

 PAM>65 o Cristaloides
o Valorar transfusión (meta:
 PAS>90 NO HB>7g/dl)
 Pulsos Amplios
o GRE según hemograma y
 No fialdad distal ni llenado
respuesta a cristaloide.
capilar prolongado
SI
NO TERAPIA PRE-ENDOSCOPICA
El paciente va a 1. Eritromicina 250mg IV 30 min
endoscopía <24hrs. antes de endoscopía.
2. Esomeprazol 80mg IV bolus,
luego 80mg en 1000cc
SSN 0.9% a 100cc/hra.
(8mg/hora)
SI

TERAPIA ENDOSCOPICA SATISFACTORIA

1. IBP Oral c/dia

2. Dieta líquida en
Ulcera Forest IA Ulcera Forest III 6hrs
Ulcera Forest IB 3. Alta en 24hrs
Ulcera Forest IIA
Ulcera Forest IIB

 Alta con IBP oral

1. Continuar IBP en
 Omitir AINES
infusión por 72hrs. 72 hrs de  Antígeno H. Pylori
2. Líquidos claros 6hrs normalidad clínica
en heces
post-endoscopía

Laine L, Jensen D. Management of Patients With Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360
Barkun A et al.Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern
Med. 2010;152:101-113 27
 Diagnóstico y tratamiento con
antivenenos en pacientes mordidos por la serpiente vipérido
Barba Amarilla

Signos y síntomas locales, o sangrado, o alteración de la coagulación

Exámenes de
laboratorio

Administrar vía intravenosa 10 frascos de antiveneno polivalente según

corresponda, en 400-500 ml de solución salina (adultos)

- Administración del antiveneno a goteo lento por 20 minutos

- Observar la posible aparición de reacciones adversas
- Profilaxis de tétano y administración de antibióticos

Reacción adversa No hay reacción adversa

(urticaria, prurito, etc.)

- Suspender infusión de
antiveneno. Incrementar el flujo de
- Administrar antihistamínicos y manera que todo el
esteroides. antiveneno se administre en
- Considerar la necesidad de un plazo de 1 a 2 horas
adrenalina.
- Esperar 20 min

Estado clínico no mejora luego

de 12 horas o hay recurrencia
Reiniciar la administración en las manifestaciones de
del antiveneno a goteo lento envenenamiento

Signos y síntomas de Administrar de 5 a 10 frascos

envenenamiento controlados a adicionales de antiveneno
las 12 horas diluídos en solución salina

Seguimiento del caso y terapia de soporte de

acuerdo a las manifestaciones clínicas

Protocolo de Manejo de Mordedura de Serpiente. Instituto Clodomiro Picado. 2009.

28
 Dengue: Diagnóstico y Tratamiento de Casos
Parte 1

Diagnóstico Presuntivo: Dos o más de los siguientes signos:

 Fiebre de menos de siete días de  Náuseas y vómitos  Leucopenia
evolución.  Erupción cutánea  Perequias o prueba
 Vive en, o ha viajado a un área con Y  Cefalea y/o dolor retroocular del torniquete
transmisión actual de dengue  Malestar general, mioaltralgias positiva

Evaluar Signos de Alarma:

Solicitar Notificar a la  Dolor abdominal intenso y continuo
confirmación de autoridad  Vómitos persistentes
laboratorio según sanitaria.  Derrame seroso (en peritoneo, pleura, pericardio) detectado
situación por clínico por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de
epidemiológica. tórax
 Sangrado de mucosas
 Somnolencia o irritabilidad
 Hepatomegalia (>2cm)
 Laboratorio: incremento brusco del hematocrito
concomitante con rápida disminución del recuento de
plaquetas.

NO presenta ningún signo de alarma: Presenta uno o más signos de alarma:

Evaluar condiciones co-existentes: Embarazo, menores de 2

años, adultos mayores (65 años y más), obesidad, diabetes
mellitus, cardiopatías, otras condiciones de riesgo Iniciar tratamiento inmediato en el
Riesgo Social: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza sitio de atención y durante el traslado
extrema, otros.

Ausentes Presentes
Dengue Grupo B: Dengue Grave: Grupo C
con signos de Criterios: Uno o más de los
alarma hallazgos
Dengue Grupo A: sin  Uno o más  Choque hiporotérmico por
signos de alarma ni co- Dengue Grupo B: con signos de fuga de plasma
morbilidad co-morbilidad alarma.  Distréss respiratorio por
Criterios: Criterios: acumulación de líquidos
 Sin signos de alarma  Condiciones pre-  Sangrado grave
 Tolera adecuados existentes.  Afectación grave de
volúmenes de  Riesgo social órganos
líquidos por vía oral 29
 Tiene diuresis normal

Dengue: Diagnóstico y Tratamiento de Casos
Dengue Grupo A:
sin signos de alarma ni
co-morbilidad
PRUEBAS DE
LABORATORIO
Hemograma con
plaquetas (si es posible)
TRATAMIENTO
• Reposo relativo en
cama, con aislamiento
del paciente para evitar la
picadura de los
mosquitos.
• Adecuada ingesta de
líquidos (11 /2Iitro o
más por dial
• Paracetamol:
- Adultos: 500 -1000 mg
cada 6 horas,
máximo 4g por día.
- Niños: 10 a 15
mg/kg/día.
• NO USAR ASPIRINA ni
otros AINES.
• NO ADMINISTRAR
antibióticos ni corticoides.
• Evitar medicamentos por
vía intramuscular.
• Dar la información oral y
escrita sobre signos
de alarma, medidas de
prevención
y contraindicaciones.
• Control diario.
• Buscar signos de alarma
en cada consulta
hasta 48 horas
posteriores al cese de la
fiebre.
• Buscar signos y
síntomas de mejoría
clínica.
• Hemograma diario, si es
posible, o cada dos días.
Criterios de Alta de Casos Hospitalizados
(todos deben estar presentes)
• Ausencia de Fiebre por 48 horas.
• Mejoría del Estado clínico. Incremento del recuento de
plaquetas.
• Ausencia de Dificultad Respiratoria.
• Hematocrito estable sin hidratación intravenosa.
Parte 2
Dengue Grupo B:
con co-morbilidad
PRUEBAS DE
LABORATORIO
Hemograma con plaquetas
TRATAMIENTO
Hidratación Vía Oral de
acuerdo a condición pre-
existente,
• Si no tolera la Vía oral iniciar .
hidratación endovenosa con
cristaloides a 2-3 ml/kg, de
acuerdo a condiciones pre-
existentes
• Aislamiento de los mosquitos.
• Vigilancia clínica especifica
según el tipo de condición
asociada.
• Tratamiento sintomático igual
que para los casos
ambulatorios.
• Dar la información oral y
escrita sobre medidas de
prevención y
contraindicaciones a sus
familiares
SEGUIMIENTO
• Control de signos vitales con
balance hídrico.
• Buscar signos de alarma
hasta 48 horas después del
cese de la fiebre.
• Hemograma diario.
•Vigilar condiciones asociadas.
Dengue Grupo B:
con signos de alarma
PRUEBAS DE
LABORATORIO
Hemograma con plaquetas
TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de
hidratar al paciente
• Administrar solo Solución
Salina 0,9 % lactato Ringer
10ml/kq/hora en 1 hora.
Evaluar:
• Si persisten signos de
alarma, repetir el
procedimiento 1 o 2 veces
más.
• Si hay mejoría de los
signos de alarma, y baja el
Hto, reducir goteo a 5-7
ml/kg/hora por 24 horas.
Reevaluar:
• Si continúa la mejoría
clínica, reducir a 3-
5ml/kg/hora por 24 horas
más 2ml/kg/hora por 24
horas más
• Si continúa mejorando,
reducir a 2-3 ml/kg/hora por
24-48 horas más e iniciar
hidratación oral
• Si hay un empeoramiento
de los signos vitales
y/o un aumento del Hto,
manejarlo como dengue
grave
• Si hay un empeoramiento
de los signos vitales
. Y un descenso brusco del
Hto, considerar
hemorragias (ver dengue
grave)
SEGUIMIENTO
• Control de signos vitales y
perfusión periférica
cada 1-4 lloras.
• Hto durante la
rehidratación y cada 12
horas hasta 24-48 horas
posterior al inicio de la vía
oral.
• laboratorio: glucemia, TP,
TPT, Fibrinógeno,
Enzimas Hepáticas,
Proteínas Totales!
Albúmina
.
Dengue Grupo C: Grave
PRUEBAS DE
LABORATORIO
• Hemograma con
plaquetas.
• Grupo Sanguineo y Rh.
• Coagulograma, Rx de
Tórax y USG abdomen
• Otros, según clínica
TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de
hidratar al paciente.
• Iniciar Solución Salina
0.9 % o Rínger Lactato
a 20 ml/kg en 15-30
minutos. Evaluar:
• Si el paciente mejora,
seguir con igual solución
a 10 ml/kg por 1 hora. Si
sigue la mejoría
continuar reduciendo el
goteo como en el
dengue con Signos de
Alarma.
• Si el paciente no
mejora y el Hto sigue
alto repetir el
procedimiento de
hidratación (20
ml/kgl 5-30 minutos).
Reevaluar:
• Si mejora, seguir con
cristaloides 10 ml/kg en
1 hora y seguir como
dengue con Signos de
Alarma.
• Si no mejora,v el Hto
sigue alto, administrar
un tercer bolo de
cristaloide y valorar
función de bomba
(miocarditis), uso de
drogas vasoactivas
y corregir acidosis. Si no
mejora iniciar coloides,
10-20 ml/kg en 30-60
minutos. Reevaluar:
• Si mejora: cambiar a
cristaloides, 10 ml/kg en
1 hora y seguir como
dengue con Signos de
Alarma.
• Si no mejora, continuar
con coloides 10-20ml/kg
en 1 hora. Reevaluar:
• Si el paciente no
mejora y el Hto baja
indica sangrado y la
necesidad urgente de
transfundir
glóbulos rojos.
• Tratamiento de
hemorragias severas
según criterio clínico..
30
 Intoxicación Aguda

<60min
Protección de Intubar
vía aérea
ABC de la resucitación
Menos de 1 hora a partir de la Hipotensión Fluidoterapia
ingestión de la toxina (ingerida
en cantidad que amenaza la Prevención de absorción del tóxico Refractaria
vida)

Norepinefrina

Carbón Activado 50-100gr

LAVADO P.O. STAT dosis única
GASTRICO

 IRC ó Insuf. Hepática Hemodiálisis o

Remover droga ya absorbida  Deterioro Continuo Hemoperfusión
 Niveles letales de concentración

Diuresis Alcalina 44MEq HCO₃

+ 1 Litro de SSN 0.45% A 250
ml/ hora ( Fenobarbital,
Salicilatos)

Identificar el toxíndrome y
posible antídoto

Caravati E, Megarbane B. Update of position papers on gastrointestinal decontamination for

acute overdose. Clinical Toxicology. 2013 51; 3:127 31
 Colaboradores

Dr. Marco Molina Soto

Profesor de Semiología y Medicina Interna
Facultad de Medicina; Universidad Nacional
Autónoma de Honduras en el Valle de Sula

Dr. Manuel Rocha

Servicio de Nefrología, Hospital Mario Rivas
Presidente Sociedad Hondureña de Medicina
Interna, Honduras, C.A.

32
CONTRIBUYENTES

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