HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

NOMBRE: ___________________________________________ C.I: _________________________

SEXO: M__ F__ EDAD: ______ FECHA DE NACIMIENTO: _________ PESO: __________
OCUPACION:____________________DIRECCION:________________________________________
________________ TELEFONOS: _______________ / _________________

ANTECEDENTES PERSONALES: _______________________________________________________

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: __________________________________________________

HISTORIA NUTRICIONAL (Cantidad y Calidad): __________________________________________

________________________________________________________________________________

HISTORIA PSIQUIATRICA: ___________________________________________________________

DIAGNOSTICO MEDICO: ____________________________________________________________

HISTORIA DE ENFERMEDAD (ANAMNESIS MEDICA):

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FORMULARIO MENTAL.
ACTIVIDAD PUNTOS
*Orientación:
¿El año en que estamos? ---------------------------------------------------------------------------- 1
¿La estación del año? --------------------------------------------------------------------------------- 1
¿La fecha de hoy? ------------------------------------------------------------------------------------- 1
¿El día de la semana? --------------------------------------------------------------------------------- 1
¿El mes? -------------------------------------------------------------------------------------------------- 1
*Donde Estamos:
¿Región, zona geográfica? --------------------------------------------------------------------------- 1
¿Estado? ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1
¿Ciudad? ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1
¿Nombre o tipo de local en dónde estamos? -------------------------------------------------- 1
¿Piso o plana? ------------------------------------------------------------------------------------------ 1
*Registro:
Nombrar 3 objetos en 3 segundos, con una pausa entre cada uno de ellos. Aplicar
1 punto a cada objeto que el paciente consiga nombrar. Repetir los objetos hasta 3
que el paciente nombre los tres. Puntuar solo la primera tentativa.
*Atención y Calculo:

5
 Hacer que el paciente reste 7 de 100 y continuar la operación con el valor obtenido
(es decir, resta seriada de 7). Aplicar 1 punto a cada respuesta correcta.
Interrumpir la prueba después de 5 respuestas correctas.
*Memoria:
Hacer que el paciente recuerde el nombre de los tres objetos presentados en la 3
fase de registro. Aplicar 1 punto a cada objeto recordado.
*Nombrar:
Señalar un bolígrafo y un reloj. Aplicar un punto a cada objeto que el paciente 2
consiga nombrar.

ACTIVIDAD PUNTOS
*Repetición: 1
Anotar los términos repetidos por el paciente: no, si y más.
*Lectura:
El paciente debe leer y obedecer la orden siguiente ofrecida por escrito: “cierre los 1
ojos”.
*Comprensión:
El paciente debe hacer las 3 fases de una orden:
1. Coger un papel con la mano derecha;
2. Doblar el papel por la mitad; 3
3. Colocarlo en el suelo.
Aplicar 1 punto para cada fase realizada.
*Escritura:
El paciente debe escribir una frase escogida por el mismo. Aplicar 1 punto a las 1
frases a las frases que contengan sujeto y objeto, y que tengan sentido. Ignorar los
errores de ortografía.
*Diseño:
Amplíe el diseño que aparece abajo hasta que tenga 1 a 5 cm y solicite al paciente 1
que lo copie. Aplicar 1 punto si todos los lados y ángulos aparecen representados y
si los lados de intersección forman un cuadrado.
NOTA: la puntuación inferior a 26 puntos puede indicar la necesidad de otras pruebas de
evaluación. El diagnostico cognoscitivo determinado mediante esta prueba varía según el nivel
educativo del paciente.

ÍNDICE DE BARTHEL (AVD).

- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse,
10
Vestirse atarse los zapatos
5
- Necesita ayuda
0
- Dependiente
- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse,
Arreglarse 5
maquillarse, etc.
0
- Dependiente
- Continencia normal 10
Deposiciones
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para 5
(valórese la
administrarse supositorios o lavativas 0
semana - Incontinencia
previa)

Micción - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una

(valórese la puesta 10
semana - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda 5
previa) para cuidar de la sonda 0
- Incontinencia
Usar el - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10
retrete - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
- Independiente para ir del sillón a la cama 15
Trasladarse - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
- Independiente, camina solo 50 metros 15
Deambular - Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
- Independiente para bajar y subir escaleras 10
Escalones - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
TOTAL

Máxima Resultado Grado de dependencia

puntuación
< 20 Total
100 puntos
20-35 Grave
(90 si esta en
silla de ruedas)
40-55 Moderado

≥ 60 Leve

100 Independiente

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 EVALUACION DEL DOLOR.
LOCALIZACION DEL DOLOR (Zona): __________________________ HACE CUANTO TIEMPO:
_____ IRRADIADO: Si__ No__ Zona__________________ SUPERFICIAL: __ PROFUNDO: __
DURACION DEL DOLOR: __________ ESPECIFIQUE (Paciente): _____________________________
____________________________ FRECUENCIA: _______________________

MOVIMIENTOS Y ACTIVIDADES QUE INTENSIFICAN EL DOLOR: ____________________________

________________________________________________________________________________
MOVIMIENTOS ACTIVIDADES, MEDICAMENTOS, QUE ALIVIAN EL DOLOR: ___________________

________________________________________________________________________________
INTENSIDAD DEL DOLOR (Escalas):

Escala Visual Analógica (Simple)

Esla Visual Analógica (Numérica)

Escala Visual Grafica

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 EVALUACION POSTURAL.
VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR

VISTA LATERAL DERECHA VISTA LATERAL IZQUIERA

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR (Postura Antiálgica o Síndrome Postural):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA.
 EXAMEN FISICO:

FECUENCIA CARDIACA (FC): __________ PRESION ARTERIAL (PA): ___________ NIVEL DE

CONCIENCIA:

Colaboración ( ) Indiferencia ( ) Agresividad ( )

Depresión ( ) Negativismo ( ) Liberación Emocional ( )

Euforia ( ) Inestabilidad ( )

 INSPECCION:

Edema en Tejidos Blandos (Zonas): ___________________________________________________

Estado de Piel: __________________________ Estado de Las Uñas: ________________________

 PALPACION:
 PALPACION PRESENCIA DE DOLOR
SI NO
Zonas Blandas:

Zonas Oseas:

 EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD:

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL RESPUESTA

ESTIMULO Normoestesia Hiperestesia Hipoetesia Disestesia
Sensibilidad Táctil
Dolor Superficial
Temperatura

SENSIBILIDAD PROFUNDA RESPUESTA

ESTIMULO Normoestesia Hiperestesia Hipoetesia Disestesia
Batiestesia
Vibración
Dolor Profundo

SENSIBILIDAD CORTICAL HALLAZGO

Somatognopsia
Esterognosia
Discriminación de dos puntos
Grafestesia
Barognosia

 EXPLORACION DE DERMATOMAS:

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: _________________________________________________

DERMATOMAS RESPUESTA
NIVEL METAMERICO Normoestesia Hiperestesia Hipoetesia Disestesia
EVALUADO
MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: _________________________________________________

DERMATOMAS RESPUESTA
NIVEL METAMERICO Normoestesia Hiperestesia Hipoetesia Disestesia
EVALUADO

 TONO MUSCULAR:

Normotonía ( )

Acotaciones:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Hipertonía ( )

Especifique (Zonas , Músculos Afectados, Rigidez o Espasticidad):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Hipotonía ( )

Especifique (Zonas, Músculos Afectados, Flaccidez o Atrofia):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Patrón Flexor o Extensor (Si lo tiene):
________________________________________________________________________________

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

 EXPLORACION DE LOS REFLEJOS:

REFLEJO RESPUESTA
Normoreflexia Hiperreflexia Hiporreflexia Arreflexia

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

 RANGOS ARTICULARES:

MIEMBRO O SEGMENTO RANGO ARTICULAR

MIEMBRO O SEGMENTO RANGO ARTICULAR

Patrón Capsular (Si lo presenta), Segmento(s): _________________________________________
________________________________________________________________________________

 SENSACION FINAL:

MIEMBRO O SEGMENTO A TIPO DE SENSACION FINAL DOLOR

EVALUAR
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

 FUERZA MUSCULAR:

MIEMBRO O SEGMENTO A GRADO DE FUERZA

EVALUAR: MÚSCULO MUSCULAR (0-5) SEGÚN
ESCALA DE VALORACION

MIEMBRO O SEGMENTO A GRADO DE FUERZA

EVALUAR: MÚSCULO MUSCULAR (0-5) SEGÚN
ESCALA DE VALORACION
  PRUEBAS ESPECIALES:

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: _________________________________________________

PRUEBA HALLAZGO

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: _________________________________________________

PRUEBA HALLAZGO

ANALISIS CLINICOFUNCIONAL FISIOTERAPEUTICO:___________________________________

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CONCLUSIONES DEL CASO Y TRAMIENTO FISIOTERAPEUTICO: _________________________
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