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Guias-Complicaciones-Embarazo Diciembre 2015 PDF
Guias-Complicaciones-Embarazo Diciembre 2015 PDF
GUIAS DE MANEJO DE
LAS COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
AÑO 2015
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Índice
INTRODUCCION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
GLOSARIO DE ABREVIATURAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
I. PRINCIPIOS DE LA ATENCION DE CALIDAD EN EL ABORDAJE DE MUJERES. . . . . . . . . . . . . . . 13
A. DERECHOS DE LAS USUARIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B. TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
C. ESQUEMA DE EVALUACIÓN INICIAL Y RÁPIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
D. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRANSPORTE DE MUJERES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
E. CONTINUO DE ATENCIÓN DE LA MUJER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
F. SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. Historia Clínica perinatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. Carné Perinatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3. SIP ABORTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4. Procesamiento de los datos de la HCP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
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V. PREVENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
A. PARTO VAGINAL EN EMBARAZADAS CON CESÁREA ANTERIOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
B. MEDIDAS PARA RACIONALIZAR LA TASA DE CESÁREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
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ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
SOLAPA PARA SITUACIÓN DE ABORTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
ANEXO 2
APA - AMEU. ATENCIÓN INTEGRAL DE LA MUJER
UTILIZANDO EL MODELO MODERNO DE ATENCIÓN EN EL POST-ABORTO (APA-AMEU). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
ANEXO 3
CURVAS DE SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON INMUNIZACIÓN ALOERITROCITARIA:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
ANEXO 4
HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO (TAES). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
ANEXO 5
LEY No. 68 (DE 20 DE NOVIEMBRE DE 2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
ANEXO 6 CONSENTIMIENTOS INFORMADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOCENTESIS GENETICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOCENTESIS NO GENETICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOSCOPIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA AL PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA . . . . . . . . . . . . . . . . 133
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FUNICULOCENTESIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INDUCCIÓN DEL PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) . . . . . . . . . 136
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO (LIU) . . . . . . . . . . . . . 138
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DEL EMBARAZO ECTOPICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
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AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD
Ministro de Salud
Dr. Francisco Javier Terrientes Mojica
Viceministro de Salud
Miguel Antonio Mayo Di Bello
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AGRADECIMIENTO
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Colaboradores y Participantes
en los Talleres de Revisión Final, Adecuación y Validación
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INTRODUCCION
Si bien la mayoría de los embarazos y de los partos transcurren de salud de los servicios de Ginecoobtetricia de los hospitales
sin complicaciones, siempre existen riesgos potenciales. nacionales.
Aproximadamente un 15% de todas las mujeres embarazadas
manifiestan alguna complicación potencialmente mortal Este documento consta de cinco capítulos. El Capítulo I está
que requiere atención calificada y en algunos casos, una dirigido a la atención de calidad que deben recibir todas
intervención obstétrica asertada para la sobrevida de la madre las usuarias. Incluye el Continuo de la Atención y el Sistema
y del niño. Informático Perinatal con todos sus componentes. En el Capítulo
II se describen los principios básicos de medicina materno - fetal
El embarazo con factores de riesgo se puede definir como con los procedimientos invasivos y no invasivos en la detección
aquel que presenta determinados factores que elevan la de posible compromiso fetal en donde se ha adicionado un
posibilidad de un incremento de morbilidad y mortalidad nuevo apartado donde se desarrola el tema de Obstetricia
materna perinatal.Los factores de riesgo tienen una incidencia Crítica. El Capítulo III contempla todas las complicaciones
de 20 a 30 % los que deben ser identificados oportunamente y relacionadas al embarazo y su abordaje. El Modelo de Atención
manejados eficazmente ya que estos embarazos contribuyen Post Aborto y la técnica de aspiración manual endouterina
con el 70 al 80% de la morbilidad y mortalidad materna. (AMEU) ya de uso en las instalaciones de salud. Se han incluido
temas como tromboembolismo pulmonar debido a que en
Analizando las circunstancias en las cuales ocurren las muertes nuestro país se han tenido muertes por esta causa. Se ha hecho
maternas, se reconocen tres “demoras”, la primera demora énfasis en las hemoglobinopatías con su adecuado abordaje
por parte de la mujer y su familia en reconocer que existe basado en evidencias científicas, siendo Panamá un país con
un problema grave, la segunda demora se presenta cuando alta incidencia de anemia falciforme que repercute en muchas
no se busca o no se tiene acceso a la atención calificada de las muertes maternas.
en el momento oportuno y la tercera demora ocurre en las Igualmente en este capítulo se ha tratado de manera más
instituciones de salud, cuando no se presta una atención profunda las intervenciones en sepsis obstétricas siendo
rápida y eficaz. la tercera causa de muerte materna. También se incluyó la
descripción y el abordaje de estados mentales relacionados
Para disminuir la posibilidad de que ocurran la primera y la al embarazo con especial énfasis en la depresión y manejo
segunda demora, es deber de todo el equipo de salud educar del duelo. En el Capítulo IV se ha ampliado el manejo con
a la comunidad y a las mujeres para que conozcan los factores antibióticos y el Capítulo V aborda temas como el parto vaginal
de riesgo que pueden amenazar un feliz término del embarazo, y las medidas para racionalizar las cesáreas.
la importancia de la búsqueda oportuna de atención por
un personal calificado. Es deber del Estado asegurar la Algunos temas relevantes como la Sifilis Congenita, el VIH/
disponibilidad de una red de servicios accesibles y de calidad SIDA, Influenza por H1N1, Dengue entre otras, que afectan
a toda la población. a la mujer embarazada y complican su evolución, no fueron
incluídas en estas guías ya que se encuentran contempladas en
Un elemento indispensable para asegurar una atención de normas específicas para estas patologias.
calidad consiste en contar con guías actualizadas para el
manejo de las principales complicaciones del embarazo, parto Otros temas no menos importantes como Embarazo Gemelar,
y puerperio diseñadas para una consulta rápida y basadas en Artritis Reumatoidea, Síndrome Antifosfolípidos, Obito Fetal,
la evidencia científica. Este documento recoge todos los temas Malaria, Listeria y otros serán abordados posteriormente.
de Las Guias de Manejo de las Complicaciones del Embarazo,
Algunos han sido revisados y actualizados, se han elaborado y El proceso de monitorización y aplicación de estas guías se
adicionado otros temas relevantes y de actualidad, de acuerdo efectuará a través de la Dirección de Provisión de Servicios,
al criterio del grupo de trabajo responsable de la revisión y de la ente responsable de la auditoría de expedientes, tomando
actualizacion inicial de estas guías, estructurando los capítulos como indicador principal de cumplimiento, la Historia Clinica
en secciones de acuerdo a un orden lógico de temas. Perinatal. La información obtenida, se analizará conjuntamente
con la Coordinación Nacional de Salud Sexual y Reproductiva,
Estas guías están dirigidas al personal de salud de los niveles quien a su vez, generará los cambios pertinentes, transmitiendo
de atención II y III de las instituciones públicas y privadas de la información a las regiones de salud para las tomas de
nuestro país. Sin embargo, deberán ser de conocimiento del decisiones.
personal de todos los niveles para facilitar la referencia a los
niveles superiores. Cabe destacar que las mismas representan Finalmente, en los Anexos se incluye la Historia Clínica Perinatal
un complemento a las actuales Normas Técnico Administrativas (HCP), la Historia Clínica del Aborto, el Modelo de Atención
de Salud Integral de la Mujer, documento que es el utilizado Post Aborto APA AMEU, la Ley Nº 68 “Que regula los derechos
en la red primaria de atención. Las mismas se elaboraron y obligaciones de los pacientes, en materia de información y
mediante un proceso participativo de construccion colectiva, de decisión libre e informada” , los consentimientos informados
contando con la colaboración de los equipos interisciplinarios por procedimientos.
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GLOSARIO DE ABREVIATURAS
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E. CONTINUO DE F. SISTEMA
ATENCIÓN DE LA INFORMÁTICO
MUJER1 PERINATAL
El proceso llamado “continuo de atención” o Para garantizar una correcta ejecución de la norma
“continuo de cuidados”, implica el uso racional de control prenatal es imprescindible disponer de
y apropiado de las nuevas y mejores evidencias un sistema que permita registrar toda la información
disponibles hasta el momento y ponerlas al servicio relevante para una correcta planificación de la
de las personas y comunidades durante todas las atención de la embarazada y su hijo. El sistema
etapas del ciclo vital. de registro es el instrumento más apropiado para
supervisar el cumplimiento de la norma y brindar
La salud sexual y reproductiva es un buen ejemplo los datos indispensables para su evaluación ulterior.
de continuo de cuidados, con ella se puede apreciar Este sistema incluye la Historia Clínica Perinatal y el
como la introducción de actividades de promoción Carné Perinatal del CLAP/SMR-OPS/OMS (ANEXO 1).
y protección de la salud dirigidas a los adolescentes,
contribuyen a decidir el momento más oportuno
para el comienzo de las relaciones sexuales, hacerlo
1. Historia Clínica perinatal
La Historia Clínica Perinatal (HCP) intenta uniformizar
libre de coerción y a disminuir el riesgo de enfermar
el contenido de la documentación correspondiente
(ITS/VIH/SIDA). También se mejora el conocimiento
al embarazo, parto, puerperio y al recién nacido en
y el uso de métodos contraceptivos, con lo cual
el período neonatal inmediato.
se contribuye a respetar el derecho de decidir el
momento apropiado para embarazarse.
Su diagramación general y su instructivo de
llenado facilitarán que los datos considerados de
Siguiendo la lógica del continuo de atención,
importancia sean sistemática y uniformemente
se fomenta la consulta preconcepcional de las
recabados y registrados en el momento oportuno. El
mujeres, para conseguir un embarazo en las
ordenamiento de los datos permitirá su recolección
mejores condiciones y disminuir el riesgo de
en un tiempo breve, a la vez que agilizará el análisis
enfermar o morir. Una vez conseguido el embarazo
posterior, ya sea por quien recogió los datos o por
se pretende dar el cuidado de mayor calidad,
aquél, que no habiendo hecho el registro, necesita
durante el embarazo, el parto y el puerperio. A partir
la información incluida en la historia. Esta situación
de este momento continúa el compromiso con los
se presenta por ejemplo, toda vez que el parto no
cuidados de la mujer (contracepción, prevención
se realiza en la misma institución donde se efectúa
del cáncer génito-mamario, , etc.) y comienzan los
el control prenatal. Lo mismo ocurre cuando el
cuidados del recién nacido y el niño, hasta llegar
control postparto y pediátrico se realiza fuera de la
nuevamente a la adolescencia.
institución donde nació el niño.
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los procesos de auditoria. Cuenta además con un al Sistema Informático Perinatal que le dan un
sistema de advertencia sobre algunos factores enfoque integrador y complementario.
que pueden elevar el riesgo perinatal o que
requieren mayor atención, seguimiento o cuidado. En caso de aborto se deberán sustituir las
Este sistema se caracteriza por destacar algunos secciones: parto, enfermedades maternas, recién
casilleros con color amarillo. Este color se usa como nacido, puerperio, egreso del recién nacido,
código internacional de alerta. egreso materno, y anticoncepción de la HCP, por
El reverso de la HCP contiene listas abreviadas, para el formulario complementario (adhesivo) para
la codificación de las patologías más frecuentes mujeres en situación de aborto.
del embarazo, parto, puerperio y del recién nacido.
También se ha incluido una lista para la codificación
de las principales indicaciones de parto operatorio
o de inducción del parto, además de una lista de
4. Procesamiento de los datos de
medicación efectuada durante el parto. la HCP2
El CLAP/SMR ha desarrollado un programa
para computadores personales que permite
2. Carné Perinatal descentralizar el procesamiento realizándolo en el
El carné perinatal (CP) del CLAP/SMR es un
mismo lugar donde se presta la atención. De esta
instrumento que permite integrar las acciones que
manera, el personal de salud cuenta con información
el equipo de salud realiza durante el embarazo,
en tiempo real en el momento en que se requiere
parto y puerperio. Corresponde a la contrapartida
para facilitar la evaluación de la asistencia y la toma
de la HCP que queda en manos de la mujer
de decisiones.
embarazada.
Debe estar siempre en poder de la embarazada,
Este programa, recientemente ha sido actualizado,
quien lo utilizará para toda acción médica que
operando en ambiente windows, con llenado
solicite en su estado grávido-puerperal.
facsimilar en pantalla. Estos importantes cambios
tecnológicos mejoran su potencia y productividad
Con el carné perinatal se asegura que los datos de
conservando al mismo tiempo toda la información
mayor importancia:
generada por versiones previas. El procesamiento
•• Relativos al control prenatal (al ser registrados
de los datos tiene como resultado una serie
sistemáticamente en cada consulta) lleguen a
de documentos que constituyen un resumen
manos de quien atiende posteriormente a la
de la actividad de la institución en un período
embarazada, ya sea en otro consultorio externo
dado (estadística básica) o son elementos de
o en el lugar de la internación.
investigación más específica, por ejemplo, riesgo
•• Vinculados a una internación durante el
relativo, descripción de variables, etc. Ofrece
embarazo, parto y postparto, sean conocidos
además de la clásica forma de recoleccion de datos
por quien tiene a su cargo el control del
al finalizar el parto, la posibilidad de ir recolectando,
puerperio.
consulta tras consulta, la información en el propio
•• Para el seguimiento del recién nacido, lleguen a
consultorio agilizando la recolección de los datos y
conocerse por quien tiene a su cargo el control
brindando la posibilidad de contar con información
del niño.
actualizada de la cohorte de embarazadas que aún
no ha finalizado el embarazo.
3. SIP ABORTO
La sección aborto fue diseñada para registrar Una serie de indicadores previamente definidos y
los datos relevantes de la atención a mujeres en de fácil obtención brindan información relevante
situación de aborto. Las variables consideradas al personal que trabaja en la clínica, al personal
fueron ampliamente testeadas en el desarrollo
2 Para mayor información sobre el SIP y su
y cuidadosamente seleccionadas siguiendo los
procesamiento ver publicación científica CLAP/SMR 1563 o
estándares del CLAP en el monitoreo de los sistemas contacte a su coordinador regional.
de salud y cuentan con adiciones correspondientes
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La medicina materno-fetal constituye uno de los Lamentablemente, la división entre estas dos
campos más jóvenes de especialización dentro categorías es dilemática y depende de tantos
de la ginecobstetricia moderna. Ella aborda factores (de la mujer – terreno biológico, social,
perspectivas preventivas en el estudio y manejo educación, económico, geográfico, etc. -, del feto,
de la salud materno-fetal, con un conjunto de de la institución – disponibilidad de tecnología,
facetas multidisciplinarias. Es importante señalar capacitación del personal, etc.-) que es imposible
que, dentro del llamado período perinatal, la hacer una tabla que contemple en forma terminante
ginecobstetricia como especialidad ha incorporado todas las posibilidades.
la salud materna y el componente prenatal,
profundizando el vínculo con el feto como paciente. Existen algunas situaciones clínicas que determinan
Dentro de este contexto se han establecido el riesgo, que detallamos a continuación:
procedimientos invasivos y no invasivos con la
finalidad de detectar compromiso de la salud fetal, •• Feto-Ovulares:
e intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de Prematurez, restricciones del crecimiento
vida del feto. intrauterino, cromosomopatías, malformaciones,
oligoamnios, polihidramnios, placenta previa,
embarazo múltiple, sospecha de pérdida de
bienestar fetal intraparto, presentación podálica,
A. DETECCIÓN DEL infecciones intrauterinas, etc.
RIESGO •• Preconcepcional: Enfermedades crónicas
vinculadas a malos resultados obstétricos-
Desde el punto de vista de la probabilidad que tiene perinatales (anemia severa, trombofilias,
una mujer embarazada de tener un mal resultado diabetes, hipertensión arterial crónica,
obstétrico perinatal, los embarazos pueden ser o no enfermedades autoinmunes, cardiopatías, virus
de riesgo. de la inmunodeficiencia humana, etc.),
cicatrices previas en utero, obesidad mórbida, o
Los embarazos tienden a evolucionar en forma bajo peso materno, comorbilidades infecciosas
normal y los resultados perinatales son buenos (neumonías, pielonefritis, apendicitis, etc.)
sin demasiado intervencionismo ni utilización adolescente menor de 15 años, edad mayor de
de tecnología de última generación. Aún así al 35 años,
momento del parto se debe tener presente que •• Durante el embarazo: Estados hipertensivos
un porcentaje que varía entre el 10 y el 5 % de los del embarazo, diabetes gestacional,
embarazos, pueden presentar una complicación fiebre, hemorragia durante el embarazo,
que ponga en riesgo la vida de la madre o del hijo. corioamnioanitis o infección puerperal, talla
menor de 1.50 mts., etc.
Los embarazos que se les detecta riesgos , •• Factores socioculturales y económicos:
dejados evolucionar en forma fisiológica (sin consumo problemático de drogas sociales o
intervencionismo) presentan una posibilidad ilícitas
considerable de presentar malos resultados
obstétricos perinatales, y por lo tanto necesitan No se pretende agotar las posibilidades, estos
personal calificado para atender estas circunstancias ejemplos tienen la intención de brindar un
y muchas veces tecnología compleja para su esquema conceptual de las situaciones que pueden
vigilancia y atención. corresponder a un embarazo con factores de riesgo.
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B. PRUEBAS DE 1. REGISTRO
BIENESTAR FETAL CARDIOTOCOGRAFICO
El registro cardiotocográfico es un método
ANTEPARTO que consiste en evaluar el estado de salud fetal
mediante el registro y análisis de las caracteñsticas
Se realizan para poder evaluar de una manera de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), en condiciones
bastante eficiente, el estado de salud fetal. Para basales y eventualmente con estímulo.
elle tenemos métodos clínicos y de gabinete y
Laboratorios que se realizan según el nivel de Dado que los mecanismos autonómicos que
complejidad donde se atienda la paciente y de controlan la frecuencia cardíaca fetal adquieren
ser necesario, si no se cuenta con el recurso se lasuficiente madurez a partir de las 32 semanas
debe referir a la paciente a un nivel de mayor de gestación, por debajo de esta edad los falsos
complejidad. positivos aumentan considerablemente.
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Taquisistolia
•• Mas de 5 contracciones en 10 minutos
en un periodo de 30 minutos y deben ser
D. DOPPLER FETO categorizadas de acuerdo a la presencia o
MATERNO ausencia de desaceleraciones de la frecuencia
cardiaca fetal
PLACENTARIO El termino taquisistolia se aplica tanto para labor
espontanea como para la labor inducida
Mediante el estudio de las ondas Doppler
podemos medir la resistencia periférica y el flujo Variabilidad de la FCF
sanguíneo útero-placentario y feto-placentario. •• Ausente: 0 a 1 latido por minuto
Las configuraciones de onda Doppler anormal se •• Minima: 2 a 5 latidos por minuto
asocian con restricción de crecimiento y sufrimiento •• Normal o moderada: 6 a 25 latidos por minuto
fetal; Esta técnica se utiliza como instrumento •• Aumentada o marcada: mas de 25 latidos por
coadyuvante para la evaluación y seguimiento de minuto.
fetos con restricción del crecimiento (RCF).
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La reducción en la Mortalidad Materna (MM) en los Nivel 2: Pacientes que requieren monitoria invasiva
países desarrollados originó una falsa percepción de o tienen falla de un solo órgano, incluyendo
la mejoría en la atención obstétrica. La incorporación soporte ventilatorio básico y ventilación mecánica
de la morbilidad materna extrema aguda a las no invasiva (VMNI). La complejidad de manejo de
auditorías de evaluación de atención obstétrica, pacientes en este nivel incluye por ejemplo:
demostró que por cada muerte materna existe un
número importante de pacientes en condición •• Asistencia respiratoria básica: 50 % de O2 o más
grave, que no fallecieron (“Near miss”), gracias a a través de máscara para mantener la saturación
intervenciones complejas propias de la medicina de oxígeno
crítica. Algunos estudios establecen que pueden •• Apoyo cardiovascular básico: una infusión de
existir hasta 118 morbilidades maternas extremas labetalol o hidralazina para controlar la presión
agudas por cada muerte materna. Esto coloca a la arterial en pre-eclampsia. Línea arterial para
MM en la punta del “iceberg” de un grupo importante control de la presión o el muestreo. Catéter
de pacientes embarazadas complicadas. venoso central utilizado para la monitorización
de la presión venosa o como acceso para
Múltiples estudios han demostrado, que a mayor fármacos irritantes.
disponibilidad de recurso humano capacitado •• Apoyo cardiovascular avanzado: Infusiones
en forma adecuada, son menores las tasas de simultáneas de labetalol e hidralazina para
MM. El personal designado para la atención de la controlar la presión arterial en la preeclampsia.
paciente embarazada debe estar entrenado en el •• Soporte neurológico: Infusión de
reconocimiento y abordaje rápido de situaciones magnesio para controlar las convulsiones.
como hemorragias, infecciones, trastornos Soporte hepático: Insuficiencia hepática grave
hipertensivos, colapso cardiorespiratorio; manejo (por ejemplo, el síndrome HELLP o hígado graso
basado en protocolos de atención, con la mejor agudo) en casos tales, que el trasplante se está
evidencia científica que los apoye. considerando.
En estas guías se establecen dichos protocolos y en Nivel 3: Pacientes que requieren soporte ventilatorio
este acápite se resumen los criterios de valoración avanzado solo (intubación endotraqueal) , o
y admisión a Unidades de Obstetricia Crítica, en soporte ventilatorio básico, más soporte de un
donde exista la disponibilidad o en su defecto, a órgano diferente, o soporte de dos o más órganos,
Unidades de Cuidados Intensivos. tales como:
CRITERIOS DE ADMISIÓN SEGÚN NIVELES DE A. Falla Cardiaca: paro cardiaco; edema pulmonar
ATENCIÓN que requiera diuréticos endovenosos, soporte
Se establecen cuatro niveles de atención, inotrópico, vasopresor y/o vasodilatador.
que corresponden al grado de severidad y las
necesidades de apoyo especializado de cada B. Falla Vascular: ausencia de pulsos periféricos o
paciente. hipotensión por 30 minutos o más asociada a choque
Pacientes con con nivel 2 y 3 deben ser admitidas a de cualquier etiología (séptico o hipovolémico).
unidades de cuidados intensivos. Se manifiesta en general, por presión arterial
sistólica < 90 mm Hg, presión arterial media < 60
Nivel 0: Pacientes cuyas necesidades pueden mm Hg, disminución de la presión arterial sistólica
suplirse en una sala de hospitalización general. por debajo de 40 mm Hg, índice cardiaco < 3,5 L/
min.m², llenado capilar disminuido < 2 segundos,
Nivel 1: Pacientes que se encuentren en riesgo de necesidad de soporte vasoactivo.
que su condición se deteriore en algún momento;
aquellas que requieren un nivel de atención Se considerará también como falla vascular aquellos
superior a una sala de hospitalización general o casos donde la TAS sea > 160 mm Hg o TAD > 110
aquellas reubicadas desde un nivel más alto de mm Hg persistente por más de 20 minutos.
atención.
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•• Aborto diferido:
Detención del crecimiento, pérdida de la
Nota: Si bien clásicamente se tomaba vitalidad fetal o ausencia del embrión.
como límite las 20 semanas de gestación,
la OMS ha sugerido ampliar esta edad a las •• Aborto habitual o recurrente:
22 semanas. Pérdida espontánea de dos o más embarazos
consecutivos menores de 22 semanas, o tres o
más alternos.
•• Aborto séptico:
b. Etapas o formas clínicas del aborto: Puede presentarse en cualquiera de las formas
•• Amenaza de aborto: clínicas del aborto, pero más frecuentemente
Aparición en el curso de las primeras 22 cuando ha sido provocado. Existe escurrimiento
semanas del embarazo de sangrado escaso, de secreción hemato-purulenta a través del
proveniente de la cavidad uterina y/o dolor cérvix con olor fétido. Presencia de fiebre sin
pélvico determinado por contractilidad uterina, ningún otro sitio clínicamente evidente de
pero sin modificaciones cervicales. Es la única infección. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor
etapa reversible. abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y
útero, y aveces alteración del estado general.
•• Aborto en evolución o inminente:
Se caracteriza por la presencia de contracciones c. Clasificación
uterinas dolorosas intermitentes y progresivas, •• Aborto espontáneo:
que han producido modificaciones cervicales Interrupción de la gestación antes de las
incompatibles con la continuidad del 22 semanas, sin que haya mediado alguna
embarazo. Existe además hemorragia de origen intervención instrumental o por medicamentos.
intrauterino.
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•• Aborto criminal:
No existen causas médicas o legales para la
interrupción.
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e. Signos y síntomas:
Evaluación inicial rápida para determinar si Su etiología en la mayoria de los casos es incierta y
hay shock: existen múltiples teorías al respecto. Con respecto a
Un estado de shock puede desarrollarse los factores de riesgo se cuenta con mayor certeza,
rápidamente en cualquier mujer en cualquier y a continuación se nombran algunos de consenso:
momento del tratamiento. Es importante estar
alerta a la presencia de signos de shock emergente a. Historia de embarazo ectópico
durante todo el tratamiento de la mujer. b. Patología tubaria
c. Infecciones genitales previas
En caso de sospecha de Shock séptico o hemorrágico d. Infertilidad
referirse a los capítulos de estos temas incluidos en e. Múltiples compañeros sexuales
estas guias. f. Cirugía previa abdomino pélvica
g. Fumadora
En el anexo 2 se podrá obtener información sobre h. Inicio temprano de relaciones sexuales (<18
el Modelo moderno de atención en el post-aborto años)
APA/AMEU.
b. Clasificación
•• Uterino:
Cervical
2. EMBARAZO ECTOPICO En cuerno rudimentario
a. Definición •• Extrauterino:
Se trata del embarazo en donde la implantación se Abdominal
produce fuera de la cavidad uterina. Ovárico
Tubárico
La trompa de Falopio es el sitio más común de
implantación ectópica aunque se puede detectar El embarazo tubario representa el 95% de todos los
en ovario, cavidad abdominal, cervix (menos embarazos ectópicos (el 50% en la ampolla, 24% en
frecuente) e intersticial o cornual. el istmo, 12% en fimbrias, 8% en cuerno uterino, 3%
en ligamento tuboovárico y 3% en toda la trompa).
Su diagnóstico y atención oportuna es importante Diagnóstico:
pues es una importante causa de muerte materna
del primer trimestre del embarazo
Diagnóstico:
Historia Examen físico Estudios de gabinete
Retraso menstrual Hipersensibilidad mamaria Ultrasonido transvaginal (ausencia de saco intraútero)
Síntomas de embarazo Cambios cervicales Líquido libre en fondo de saco por US
inicial (nauseas, sugestivos de embarazo Posibilidad de observar la presencia de embrión en trompa uterina.
mastodinias) inicial Aumento de flujo tubario por US Doppler.
Dolor tipo cólico con o Útero reblandecido
sin sangrado escaso Útero aumentado de Correlación USG-nivel sérico de B-HCG
tamaño pero discordante a. B-HCG>6000mU/mL + USG abdominal o
50% son asintomáticos en menos según FUM B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con evidencia de saco gestacional
o desconocen que Puede haber dolor a la EMB. NORMAL
están embarazadas. movilización cervical b. B-HCG>6000mU/mL +
Palpación de masa anexial. USG abdominal o
Homalgia b.B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con ausencia de saco gestacional
Repercusión EMB. ECTÓPICO
hemodinámica no acorde c. B-HCG<6000mU/mL +
con sangrado externo. USG abdominal o
B-HCG<1000-2000mU/mL + USG Vaginal
ABORTO
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c. Flujograma de intervención
Conservado Roto
Estabilizar
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c. Diagnóstico
Historia clínica Signos y síntomas asociados Laboratorio y
gabinete
Sangrado del primer Aumento de los síntomas subjetivos del embarazo, sobre todo náuseas y B-HCG > 100,000 UI
trimestre (90%) vómitos a partir del segundo mes, puede llegar a hiperémesis en un 30%. Considerar que en ocasiones,
Signos y síntomas de Metrorragias irregulares en un 90% de los casos, de color roja o negruzca. gestaciones normales, más o
anemia. Ocasionalmente hay expulsión de restos molares que la mujer describe menos a los 90 días, pueden
Altura uterina mayor como vesículas, en el 11% de los casos, pero aparece tardíamente. alcanzar hasta 200,000 UI/
a la edad gestacional. Puede presentar mal estado general, dolor difuso en hipogastrio y anemia. ml y hasta 500,000 UI/ml en
Aumento de los Puede haber hipertiroidismo con signos como taquicardia, sudoración y gestaciones múltiples.
signos subjetivos del temblores en un 7%. Ultrasonografía: Imagen en
embarazo (25%) Existen signos de preeclampsia o hipertensión gestacional del primer panal de abeja, generalmente
Generalmente trimestre hasta en el 50% de los casos ausencia de partes fetales.
edades extremas < Signos de insuficiencia respiratoria aguda en el 2% por embolismo En casos de alto riesgo se
20 > 40 pulmonar de células trofoblásticas. solicita TAC o RMN de cerebro,
Valores aumentados Puede aparecer coagulopatías y metástasis, las más frecuentes en pulmón y torax y abdomen.
de gonadotropina vagina. Puede haber en bazo, riñón, piel, hígado y cerebro, las dos últimas
coriónica. de alto riesgo.
Útero aumentado de tamaño por encima de lo que corresponde al tiempo
de amenorrea, de consistencia blanda.
Pueden haber quistes teca-luteínicos en ovario bilaterales (40%).
La enfermedad trofoblástica maligna va a cursar con metrorragias por lo
general intensas.
Hay una elevación de la B-HCG y en la ecografía se objetiva la cavidad
uterina con signos de ocupación atípica.
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•• Factores Pronósticos:
0 1 2 4
Edad < / =39 > 39
Embarazo previo mola hidatidiforme Aborto parto de término
Intervalo * <4 4-6 7 – 12 > 12
HCG (UI/l) < 1,000 10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5
Tumor mayor, incluye el útero 3-4 > 5cm --- ---
Sitio de metástasis Pulmón, vagina Bazo. Riñón Tracto gastro intestinal Cerebro, hígado
Nº de metástasis identificadas 0 1-3 4–8 >8
Quimioterapia previa fallida -- -- Droga única 2 o más drogas
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a. Definición
Es la implantación anormal de la placenta en •• Exploración física
relación con el orificio interno del cuello uterino, oo Signos vitales maternos
sea cubriéndolo parcial o totalmente, que persiste oo Tono uterino
después de la semana 24 de gestación. Debido a oo Frecuencia cardiaca fetal
su alta asociación con la paridad elevada, cesáreas oo Verificar presentación y situación fetal
previas y legrados uterinos, se sugiere el daño oo Examen vaginal cuidadoso con espéculo.
endometrial como un factor etiológico. oo No se hará tacto vaginal a menos que sea
Se han descrito algunos factores de riesgo: imprescindible.
Factor Riesgo aumentado
Edad > 35 años 4 veces Diagnóstico diferencial:
> 40 años 9 veces oo Desprendimiento prematuro de placenta
Multiparidad 2 veces
Placenta previa anterior 8 veces
oo Labor de parto pretérmino
Cesárea anterior 2 – 4 veces oo Pólipos cervicales
Legrados uterinos 1.3 veces oo Cáncer cérvico uterino
Raza no caucásica 0.3 veces oo Procesos inflamatorios cervico vaginales
Asiática 1.9 veces
Tabaquismo 1.4 veces
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b. Clasificación
d. Laboratorios
Biometria hemática completa con plaquetas
Grado I Desprendimiento menor del 30 %.
(leve) Escasa sintomatología con poca hemorragia y
Perfil completo de coagulación
coágulos. Cruce de una unidad de sangre : si no se dispone
Dolor abdominal leve con poca hipertonía de sangre total fresca, elija desándose en su
Estado fetal de la madre y el feto conservada disponibilidad: plasma fresco congelado (15ml/kg
No hay cambio en el fibrinógeno
de peso corporal)
e. Tratamiento:
•• Se debe tomar en cuenta el estado materno y el
estado fetal.
•• Si la mujer no presenta compromiso y presenta
óbito fetal se puede intentar parto vaginal,
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30 segundos de duración, que pueden producir La mejor forma de evaluar la labor de parto
modificaciones del cuello uterino con borramiento prematuro es mediante el calculo del indice de
de mas de 50 % y dilatacion de 3 o mas centimetros Bishop. Este debe ser de 6 o más para confirmar el
después de la semana 22 y hasta de la semana diagnóstico.
36 6/7 de gestación. Sus complicaciones son
mas significativas cuando ocurre antes de las 34 INDICE DE BISHOP
semanas. El 40-50% ocurre con membranas intactas. 0 1 2 3
El 25-40% con ruptura de membranas. El 20-30% Dilatación 0 1-2 3-4 5-6
están relacionadas a complicaciones maternas que Borramiento (%) 0 - 30 40-50 60 – 70 80
requieren interrupción tempranamente. Plano -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Consistencia Firme Media Suave -
c. Factores de riesgo: Posición Posterior Media Anterior -
•• Historia de parto pretérmino: el riesgo aumenta
a mayor número de pártos pretérmino previos.
Es el factor de riesgo más importante. Métodos complementarios según
•• Cervix corto: medicion por ultrasonido de 2.5 disponibilidad:
cm. o menos antes de 20 semanas. •• Medicion por ultrasonido vaginal de la longitud
•• Infecciones: Genito urinarias, enfermedad del cuello uterino de la semana 22 a 32 de
periodontal gestación con preencia de contracciones según
•• Bajo nivel socio económico descrito previamente.
•• Mujeres en tratamiento de infertilidad oo Menos de 25 mm en embarazos únicos
•• Raza: Las mujeres afrodescendientes tienen oo Menos de 15 mm en embarazos múltiples
16% más de prevalencia
•• Edad: mayor probabilidad en menores de 18 •• Test de fibronectina en secreción cervico
años y mayores de 40 vaginal.
•• Estado nutricional: IMC < 20, Anemia
•• Sobredistensión uterina: polihidramnios, e. Manejo y Tratamiento
embarazos múltiples •• Hospitalizacion según nivel de complejidad
•• Tabaquismo: incrementa riesgo en un 20% oo Hospital de segundo nivel:
•• Complicaciones médicas del embarazo Tratamiento inicial de Labor de parto
•• Malformaciones uterinas pretermino con tocólisis, corticoides para
•• Consumo de drogas sociales o ilegales maduración si tiene menos de 34 semanas y
persiste la amenaza, trasladar al 3° nivel.
Es importante el manejo integral por lo que se debe •• Reposo absoluto
extremar las medidas que disminuyan el riesgo de •• Dieta corriente
prematurez, tratando las causas que se pueden •• Venoclisis para hidratación a criterio medico
modificar dentro de los factores de riesgo descritos •• Corticoides para maduración fetal si tiene de 24
a 34 semanas ( ver dosis abajo)
Una vez establecido el diagnóstico de labor de parto •• 6.Tocoliticos ( ver tabla).
pretérmino el manejo se dirige especificamente •• Laboratorios según etiología
a impedir el nacimiento prematuro con la terapia •• Pruebas de bienestar fetal
propuesta según el nivel de atención que se ofrece. •• Monitoreo de la efectividad del tratamiento
cada hora por las primeras dos horas.
d. Diagnóstico
La presencia de las contracciones uterinas persistentes No adminsitrar antibioticos de rutina excepto
de 1 en 10 minutos y de 30 segundos o más de por etiología especifica como por ejemplo
duración que producen cambios cervicales en cuanto infección de vías urinarias o coriamnionitis.
a borramiento y dilatación (borramiento de 50% o
mas y dilatación de 3 cm o mas ) hacen el diagnóstico.
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f. Uteroinhibición:
No existe el tocolitico ideal que cumpla con las condiciones de total utero inhibición y pocos o nulos efectos
secundarios, sin embargo el objetivo del manejo medico es ganar tiempo para la aplicación de los cortioides
y conseguir la inducción de la maduración fetal
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El parto debe llevarse a cabo con vigilancia En gestantes con feto muerto y retenido en el
electrónica fetal continua y, principalmente en segundo trimestre la conducta es la siguiente.
presencia de meconio espeso, se debe realizar
aspiración de la nasofaringe al nacimiento de la Comenzar con dosis intra vaginal de:
cabeza. En estos casos es importante procurar a. 100 mcg si el óbito fetal ocurrió cuando el
la presencia de un equipo experimentado de embarazo estaba entre 18 y 26 semanas
reanimación neonatal. b. 200 mcg si el óbito fetal ocurrió cuando el
embarazo estaba entre 13 y 17 semanas
c. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar
4 dosis (a las horas 0, 12, 24 y 36 de inducción).
Antes de dar una nueva dosis es necesario
D. TECNICAS DE verificar si ya hay actividad uterina. Si la
mujer presentar 2 o mas contracciones en 10
INTERRUPCION DEL minutos no se debe repetir la dosis, porque
EMBARAZO significa que ya se desencadenó el trabajo de
parto y el misoprostol no se debe usar para
Por distintos motivos médicos en ocasiones aceleración del parto. En ese caso puede usarse
existirán condiciones maternas o fetales en donde ocitocina en infusión continua endovenosa,
será necesaria la interrupción de la gestación. Este pero recordemos que se debe iniciar la
capítulo intenta decribir los diferentes mecanismos oxitocina nunca antes de 6 horas después de la
de interrupción. administración de misoprostol.
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b. Contraindicaciones
Absolutas: Relativas:
Desproporción feto pélvica. Distocias de contracciones,
Situación Transversa. hipertonía, polisistolia, etc.
Presentación pelviana. Gran multiparidad (más de 5
Sufrimiento Fetal Agudo partos)
Placenta Previa Polihidramnios
Cirugía obstétrica previa sobre el útero (Cesárea Corpórea o segmento corpórea, dos o más Sufrimiento Fetal Crónico.
cesáreas anteriores segmentareas, antecedentes de ruptura o dehiscencia del útero ode
grandes desgarros del cérvix).
Embarazo Múltiple
Miomectomía única o múltiple.
Cirugía reconstructiva del canal del parto.
Ciertas distocias de origen fetal (presentación cefálica deflexionada y de cara)
Procidencia de cordón, Prolapso de cordón
Herpes genital activo
Deformaciones estructurales pélvicas o Tumores pélvicos que obstruyen el canal del parto
Cáncer cervicouterino invasor
Durante el tercer trimestre de gestación, es la vitalidad fetal la condición que permite separar los métodos
de interrupción del embarazo.
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acostada 30-60 minutos, luego la mujer debe estado general de la madre y el feto.
ser monitorizada por 1-2 horas. Si la actividad •• Puede realizarse amniorrexis cuando las
uterina es irregular y la frecuencia cardíaca condiciones de la presentación son favorables,
fetal es normal, la mujer puede permanecer siempre y cuando se haya decidido la necesidad
monitorizada, puede ser enviada a su sala de interrumpir el embarazo en las siguientes 12
o dar salida. Una segunda dosis puede horas.
ser administrada después de 6 horas si las
contracciones uterinas continúan irregulares y
la frecuencia cardíaca fetal es normal.
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Preeclampsia Grave/Severa
Criterios para establecer la GRAVEDAD de la preeclampsia.
PREECLAMPSIA GRAVE/SEVERA
MADRE/FETO VARIABLE DEFINICIÓN
COMPLICACIÓN MATERNA 1- CRISIS HIPERTENSIVAS PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA ≥ 160 mmHg y/o
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA ≥ 110 mmHg
2- SÍNTOMAS CEFÁLEA, ALTERACIONES VISUALES/AUDITIVAS, EPIGASTRALGIA,
NÁUSEAS/VÓMITOS, OTRAS.
3- COMPLICACIÓN SÍNDROME DE HELLP, EDEMA CEREBRAL, DESPRENDIMIENTO
DE RETINA, EDEMA PULMONAR, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA,
HEMATOMA/RUPTURA HEPÁTICA, CID
4- EXÁMENES ALTERADOS ALTERACIONES DEL PERFIL DE COAGULACIÓN, ELEVACIÓN DE
ENZIMAS HEPÁTICAS O TROMBOCITOPENIA, CREATININA ELEVADA.
5- OLIGURIA MENOS DE 400 CC EN 24 HORAS O 0.5 CC/Kg/h en 4 horas
6- RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO PESO FETAL ≤ AL PERCENTILO 10 PARA LA EDAD GESTACIONAL ( Ver
FETAL restricción)
COMPLICACIÓN FETAL 7- MUERTE FETAL INTRAUTERINA MUERTE FETAL SIN OTRA CAUSA QUE LO EXPLIQUE
NOTA: SEGUN LA EVIDENCIA CIENTIFICA eclampsias ocurren en las primera 24 horas post
ACTUAL AUNQUE NO EXISTA LA parto. Sin embargo, se debe considerar eclapmsia
PROTEINURIA, SI EXÍSTE ALGUNO DE hasta por 8 dias post parto, aunque es necesaroio
LOS CRITERIOS YA MENCIONADOS EN descartar otra causa de la convulsión.
EL CUADRO SE CONSIDERA COMO
PREECLAMPSIA GRAVE/SEVERA. Hipertension Crónica + preeclampsia
agregada
Paciente que cumple con los criterios de
hipertensa cronica a la cual se le agrega lo
Eclampsia siguiente:
La presencia de convulsiones asociadas a un oo Elevacion de la presion arterial por ecima de
trastorno hipertensivo del embarazo ( pre- los valores que ha estado manejando
eclampsia, hipertension gestcional, pre- oo Proteinuria previa a las 20 semanas
eclampsia sobreagragada) y se descarta otro Se habla de preeclampsia agregada grave/severa si
trastorno neurologico como ejemplo epilepsia, ademas de los dos enunciados previos la paciente
malformaciones arterio – venosas, neuroinfeccion, presenta signos y sintomas como los descrito en la
hypoxia cerebral etc.. La gran mayoria de las preeclampsia grave.
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HIPERTENSIÓN SEVERA
MEDICAMENTO HIDRALAZINA LABETALOL NIFEDIPINA
NIVEL DE PRESIÓN ARTERIAL PAS ≥ 160 mmHg y/o PAS ≥ 160 mmHg y/o PAS ≥ 160 mmHg y/o
PAD ≥ 110 mmHg PAD ≥ 110 mmHg PAD ≥ 110 mmHg
Dosis 5 mgs IV en bolo. 20,40,80,80,80 mg IV 10 mg SL/VO
Intervalos Cada 15-20 min Cada 10-20 min Cada 15-20 min
Dosis Total 3 a 5 dosis Hasta la 5ta dosis 3 a 5 dosis
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magnesio al 20% o 50% la dilución se debe hacer •• Signos vitales cada turno
considerando pasar un máximo de 50 cc por hora. •• 11.Medir diuresis espontanea cada hora
En caso que convulsione luego de haber iniciado la •• Reevaluar paciete y laboratorios en 4 horas.
dosis profiláctica, o de haber recibido una dosis de
impregnación, el manejo consiste en administrar de
inmediato 2-4 g intravenoso de sulfato de magnesio Manejo de preeclampsia no severa: vigilancia hasta
(en un período de 5 minutos) y mantener la dosis de las 37 semanas.
carga que como dijimos consiste en un gramo por
hora de sulfato de magnesio.
Paciente con preeclampsia severa
Post Parto: Si el diagnóstico de la eclampsia se •• Admitir a la paciente independiente de la edad
hace post parto (hasta 8 semanas), se recomienda gestacional
dar la dosis de impregnación y mantenimiento •• Reposo absoluto en cama en semifowler.
de sulfato de magnesio como ya se describió. Sin •• Dieta Corriente.
embargo no hay evidencia que nos pruebe el •• Canalizar 2 venas periférica, una para
tiempo mínimo que se debe mantener el sulfato de medicamentos y la otra con sello venoso.
magnesio posterior a la interrupción o posterior a •• Medicamentos
una eclampsia post parto. Mientras no exista una oo Sulfato de magnesio dosis de impregnación:
evidencia contundente se recomienda mantener 4 gramos IV en 20 minutos
la dosis de un gramo por hora por 24 horas post oo Sulfato de magnesio dosis de
nacimiento o por 24 horas luego de una convulsión mantenimiento: 20 gramos de sulfato de
post parto. magnesio en
oo 300 cc de lactato Ringer para pasar a 25 cc/
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PACIENTE hora en bomba de infusión.
CON DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE oo Antihipertensivo ( nifedipina, hidralacina o
TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO labetalol según cuadro previo)
•• Admitir a la paciente independiente de la edad •• Laboratorios
gestacional oo BHC
•• Reposo relativo. oo urinalisis ( proteínas en orina)
•• Dieta corriente oo Transaminasa oxaloacetica
•• Canalizar vena periférica con sello de heparina oo Transaminasas glutamicompirúvica
•• Laboratorios oo DHL
oo BHC oo Creatinina
oo urinalisis ( proteínas en orina) oo Nitrogeno de Urea
oo Transaminasa oxaloacetica ( AST) oo Glicemia
oo Transaminasas glutamicompirúvica ( ALT) oo Na,K y Ca
oo DHL oo Radio de proteína/creatinina en orina al azar
oo Creatinina oo TP, TPT, fibrinógeno
oo Nitrogeno de Urea oo Proteina en orina de 24 horas
oo Glicemia oo Depuración de creatinina
oo Radio de proteína/creatinina en orina al azar
oo TP, TPT, fibrinógeno •• Realizar y Evaluar las pruebas de bienestar fetal.
oo Proteina en orina de 24 horas oo Monitoreo fetal electrónico
oo Depuración de creatinina oo Ultrasonido Obstétrico
•• Monitoreo fetal electrónico. •• Presion arterial materna cada hora
•• UltrasonidoObstétrico sentada en brazo derecho, FCF, FR, reflejos
•• Presion arterial materna cada 4 horas sentada osteotendiniosos, estado de conciencia y
en brazo derecho. anotar en hoja de registro.
•• Frecuencia cardiaca fetal cada 4 horas y anotar •• Frecuencia cardiaca fetal cada horas y anotar en
en hoja de registro. hoja de registro.
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Etiología
•• Cromosomopatías o malformaciones fetales
NOTA: La etiología debe ser determinada
•• Trastornos Hipertensivos del Embarazo
•• Infecciones
en aquellos centros que cuentan con
•• Trombofilias especialistas en medicina maternofetal.
•• Enfermedades Vasculares El Feto que crece por debajo del percentilo
•• Insuficiencia placentaria aislada 3 se considera Restringido. Si está por
debajo del percentilo 10 presenta un
trastorno del crecimiento el cual requier
evaluación connflujometría Doppler para
su clasificación y manejo.
b. Diagnóstico y Manejo
RCF TIPO I Peso fetal estimado ≤ P10 Seguimiento semanal con 37 SEMANAS
ICP < P5 Flujometría Doppler y cada 2 Via vaginal según conducta obstétrica
IPCAM < P5 semanas estimación de peso Monitorización continua
IP Medio de Arteria Uterina > 95 fetal
RCF TIPO II Peso fetal estimado ≤ P10 Seguimiento con Flujometría 34 semanas
+ Flujo diástole Arteria Umbilical Doppler cada 2 a 3 diás. Via vaginal según conducta obstétrica
ausente o Monitorización continua
Reverso en Istmo Aórtico
RCF TIPO III Tipo II + flujo reverso diastólico en Seguimiento con Flujometría 30n Semanas
Arteria Umbilical y aumento del IP del Doppler cada 24 horas hasta interrupción via alta
Ductus Venoso completar corticoides
Pulsatitilidad de Vena Umbilical
RCF TIPO IV Tiopo III + Monitoreo fetal patologíco Interrupción inmediata vía Al Momento de detección
+ flujo diastólico reverso alta.
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b. Factores de riesgo
•• Durante el embarazo:
oo Aborto incompleto
oo Embarazo Ectópico
oo Embarazo Molar
oo Placenta previa
oo DPPNI
oo Preeclampsia severa
•• En el Postparto:
oo Atonía uterina
oo Desgarros vaginales y cervicales
oo Inversión uterina
oo Acretismo placentario
oo Coagulopatías de diversas causas
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CUADRO CLINICO
Compensado Shock leve Shock moderado Shock severo
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Perdida de sangre 500-1000 ml. 1000 – 1500 ml. (15 a 25 %) 1500 a 2000 ml (25- 35%) 2000-3000 ml (35-45%)
(% del volumen total) (10 a 15 %)
Cambios en la tensión Ninguno Disminucion leve Disminucion marcada Disminucion severa
arterial (sistólica) (80-100 mmHg) (70-80 mmHg) (50-70 mmHg)
Síntomas y signos Palpitaciones Debilidad Palidez Falta de aire
Mareo Sudoración Agitacion Anuria
Taquicardia Taquicardia Oliguria Colapso
Alteraciones de conciencia:
obnubilación, estupor, coma
MANEJO
MEDIDAS GENERALES -Canalizar 2 venas Además de lo anterior Además de lo anterior Manejo en unidad
-Resolucion de la de Cuidados Criticos
causa –– Oxigeno por cateter nasal o –– Oxigeno por mascara obstétricos o Unidad de
-Evaluar laboratorios mascara facial 6-8 lt. 6-8 lt. Cuidados Intesivos.
-Vigilancia de signos –– Reducir la pérdida de calor –– Manejo en unidad
vitales –– Sonda Foley de Cuidados Criticos Ademas de lo anterior:
–– Mantener PA sistólica Obstétricos o Unidad
–– mayor 90 mmHg de Cuidados Intesivos considerar ventilación
–– Mantener diuresis> 25cc/h mecanica
–– Pulso radial presente. Cateter venoso central
Uso de vasopresores
Linea arterial
LABORATORIOS –– BHC evaluar laboratorios recientes Evaluar laboratorios Evaluar laboratorios
–– TP TPT y solicitar nuevos según recientes y solicitar recientes y solicitar nuevos
fibrinogeno criterio médico nuevos según criterio según criterio médico.
–– Gases Arteriales médico
–– Nitrogeno de Urea
–– Creatinina
–– Transaminasas
–– TGP,GOP
–– DHL
–– Electrolitos
–– Cruce de 2 a 4 U
de sangre.
TRANSFUSION Si (administrar 2 litros de Si, con vigilancia de Si, si no hay respuesta a la
CRISTALOIDES lactato Ringer a chorro) presion arterial y mejoría hemodinamica
y evaluar condición de la evitando sobrecarga
paciente (Edema pulmonar)
TRANSFUSION Poco probable SI ( según perdidas Si, masivamente.
DE SANGRE Y/O estimadas)
HEMODERIVADOS
Mantener plaquetas por arriba de 50,000 mm³ (en caso de tener que reponer recordar que su efecto dura no
más de dos horas).
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•• Identificar la presencia de síntomas cardinales e con Salbutamol 0,5% 0,4ml diluido en 3ml de
iniciar el tratamiento. Sol. Salina N. en las pacientes graves se puede
•• Identificar los síntomas y los signos de crisis agregar Ipratrotio 1ml de Sol.
asmática severa:
Síntomas: La inhalación de salbutamol en aerosol presurisado-
oo Disnea en reposo. dosificado 100ug. 2inhalaciones cada 1-2horas
oo Siempre sentado. en las pacientes graves es igual de efectivo que la
oo Dificultad para hablar. inhalo terapia con los dispositivos que emiten
oo Estado mental agitado. aerosoles.
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I. ENFERMEDADES a. Diagnóstico
A toda embarazada se le ordenará una Glicemia
ENDOCRINOLÓGICAS en ayunas en la primera consulta. Si el resultado
es anormal se procederá a realizar la Prueba de
Tolerancia a la Glucosa.
1. DIABETES MELLITUS Un valor mayor o igual a 96 mg/dl se considera
anormal
a. Clasificación de la diabetes mellitus
durante el embarazo (Asociación Criterios para el dg de a diabetes en el
Americana de Diabetes) embarazo
•• Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células β. 1. Un valor mayor o igual a 200 mg/dl asociado a
Usualmente lleva a una deficiencia absoluta de síntomas de diabetes se considera diagnóstico
insulina) de Diabetes Gestacional.
oo Inmune 2. Valor igual o mayor en ayunas a 126mg en dos
oo Idiopática tomas consecutivas es anormal y se considera
diagnostico de diabetes gestacional.
•• Diabetes tipo 2 (puede ir de la resistencia a la 3. Curva de tolerancia con dosis de 75g de glucosa
insulina con deficiencia parcial de la insulina a con un valor anormal se considera diagnóstico
un defecto predominantemente secretor con de diabetes gestacional
resistencia a la insulina)
•• Otros tipos específicos Curva de tolerancia a la glucoasa
•• Diabetes Gestacional Indicaciones:
Valores de glicemia en ayunas están anormales en
cualquier momento del embarazo.
1.1 DIABETES GESTACIONAL Entre las 24-28 semanas a toda paciente
Es la que se diagnostica por primera vez durante el independiemtememte de los valores normales de
presente embarazo. glicemia
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oo Administre Insulina Regular de 2 a 5 Unidades Corporal (Peso / Talla al cuadrado), se puede estimar
para mantener la Glicemia menor de 100 mg/ la ganancia total de peso recomendada al final del
dl según el resultado de cada hora. embarazo.
IMC Ganancia de Peso
< 19 13.61 Kg
1.2 DIABETES PRE-GESTACIONAL 19-28 7.26 -13.15 Kg
> 29 4.54 - 6.8 Kg
La organogénesis termina antes de la 7ª semana,
lo cual hace importante el control de la mujer •• Uso de Hipoglicemiantes orales
diabética antes de que se embarace. La incidencia de
malformaciones congénitas en diabéticas en control •• Insulina:
previo al embarazo es de 0.8% en comparación Las dosis recomendadas a continuación son
con el 7.5% en las diabéticas que inician su control referencias generales; cada embarazada constituye
metabólico posterior a su embarazo. un modelo propio de necesidades de Insulina.
Dieta:
Primer trimestre: 30 - 32 Kcal / kilo de peso ideal
Segundo y tercer 35 - 38 Kcal / kilo de peso ideal
trimestre:
Hidratos de carbono 50 – 55%
Proteínas 15 - 20 %
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2. ENFERMEDADES b. Diagnóstico
Intolerancia al calor, diaforesis, piel caliente,
TIROIDEAS fatiga, ansiedad, labilidad emocional, taquicardia,
aumento de la presión del pulso, temblor, pérdida
La disfunción de la glándula tiroides es la causa
de peso, onicolisis, tiromegalia, oftalmopatía
número uno de los desórdenes endócrinos
iinfiltrativa acompañado de enfermedad de Graves,
más comunes en las mujeres de edad fértil y
vómitos, diarrea, miopatia y linfadenopatías.
principalmente en la gestante con una relación 4:1
En tirotoxicosis severa se puede presentar falla
frente a los hombres.
cardíaca congestiva en 12% y generalmente se
Una función anormal de la glándula tiroides
asocia a preeclampsia, infecciones o anemia.
afecta físicamente la habilidad de la mujer para
embarazarse, el curso del embarazo, la salud del
feto y la condición materna. c. Riesgos fetales
•• Aborto espontáneo,
Durante la gestación se observa un aumento •• mortinatos,
progresivo del tamaño de la tiroides a causa de •• parto pretérmino,
hiperplasia del tejido glandular y a un incremento •• bajo peso al nacer,
de la vascularización. La concentración de TSH •• tirotoxicosis fetal o neonatal.
sérica basal disminuye en el primer trimestre
encontrándose entre 0.1 y 0.5 mUI/L. d. Laboratorios
•• T4 libre elevado, TSH suprimida. Valores de
A nivel placentario, ésta funciona como barrera TSH inferiores a 0.05mUI/l, T4 > 16 mcg/dl y T3
materno fetal de hormonas tiroideas. La maduración >220ng/dl.
del sistema tiroideo fetal es independiente de la •• Si la TSH es baja pero con T4 libre normal,
influencia materna. La placenta permite el paso solicitar niveles de T3 libre para determinar
de yoduros siendo sustratos importantes para la toxicosis de T3.
síntesis de hormona tiroidea fetal, pero no permite •• La anemia normocítica normocrómica,
el paso de TSH materno. alteraciones del perfil hepático, hipercalcemia
leve e hipomagnesemia son otras anormalidades
de laboratorio que se asocian con tirotoxicosis,
2.1 HIPERTIROIDISMO especialmente en la enfermedad de Graves.
La incidencia de esta potencialmente grave afección
es de 2/ 1,000 mujeres embarazadas. Puede pasar e. Tratamiento
desapercibido su diagnóstico por su similitud La meta es controlar la tirotoxicosis evitando el
clínica con el aparente estado hipermetabólico hipotiroidismo fetal o neonatal. Las tienamidas
del embarazo, especialmente en segundo y tercer son las drogas más efectivas para el manejo de la
trimestre. tirotoxicosis y embarazo.
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Recursos terapeúticos:
En los fetos severamente afectados por
c. Inmunoprofilaxis
isoinmunización a factor Rh y que por su inmadurez
Se basa en el principio inmunológico de que
no pueden ser extraídos, existe el recurso de la
la inmunidad pasiva inhibe intensamente la
transfusión intra uterina para administrarle intra
inmunidad activa, para ello se utiliza la fracción II
útero, glóbulos rojos empacados Rh negativo y
de la Gammaglobulina elaborada de un fondo de
así lograr su sobrevida hasta que tenga madurez
plasma de donantes con títulos altos de Anti Rh (D),
pulmonar y se pueda interrumpir el embarazo.
y se aplica IM a dosis de aproximadamente 300 mcg.
Actualmente existen dos técnicas de transfusión
La mujer debe llenar los siguientes requisitos:
intra uterina: transfusión intraperitoneal e
•• Madre Rh (D) negativa, con prueba de Coombs
indirecta negativa. Recién Nacido Rh positivo intravascular.
con prueba de Coombs directa negativa.
•• Administrar dentro de las 72 horas después del d. Atención del parto
parto. •• Mujer no Isoinmunizada:
•• Circunstancias Especiales: oo El parto deberá ser atendido en un centro
oo Existen otras situaciones en las que se de nivel secundario y por personal idóneo.
justifica la aplicación de la Gammaglobulina oo Se deberá evitar el pasaje de sangre fetal a la
anti Rh (D) en mujeres Rh (D) negativo, circulación materna. No se harán maniobras
siempre y cuando se trate de mujeres no obstétricas traumáticas (Presión Uterina,
Isoinmunizadas, como son los casos de : Extracción manual de Placenta, Maniobras
–– Abortos de Kristeller, etc.).
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•• Mujeres Isoinmunizadas:
oo La inducción del parto o la cesárea
deberá ser atendida en un centro de alta
4.1 LUPUS ERITEMATOSO
complejidad con el equipo completo de SISTÉMICO
Obstetras, Neonatólogos, Laboratoristas, y
Hematólogo, diseñado para estos casos. a. Definición
oo Proceder a una exsanguineo transfusión de El Lupus es una enfermedad crónica y multisistémica,
urgencia si el estado del recién nacido así lo de etiología desconocida en la cual se lesionan
amerita. tejidos y células por depósitos de auto anticuerpos
oo Se deberá evitar cualquier maniobra e inmunocomplejos.
Obstétrica o situación que vaya en deterioro
de la condición ya comprometida del feto. Casi el 90% de los casos se presenta en mujeres
oo El cordón umbilical se debe pinzar y su frecuencia es de 1 en 700 mujeres entre los
precozmente para evitar pasaje masivo 15 y 65 años, aumentada 5 veces en mujeres
hacia el feto de los anticuerpos anti Rh y afrodescendientes.
se liga lo suficientemente largo (4cm) para
facilitar su cateterización. En la actualidad, 50% de los embarazos en mujeres
oo Se extraerá sangre del cordón para lúpicas evolucionan normalmente, 25% dan a luz
determinar el grupo sanguíneo Rh, prematuramente a recién nacidos sanos. El restante
Hemograma, Coombs directo, Bilirrubinemia 25 % presenta pérdida fetal por aborto espontáneo
y Proteínas. o muerte del recién nacido.
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•• Anti Cardiolipinas:
Nota: Se establece el diagnóstico definitivo Tromboembolismo, abortos a repetición.
cuando están presentes 4 ó más de los 11 Óbitos fetales, Púrpura trombocitopénica.
criterios, de forma seriada o simultánea. •• Anti Ribonucleoproteinas:
La no presencia de 4 o más síntomas no Enfermedad mixta del tejido conectivo.
descarta la enfermedad.
La presencia de 4 o más síntomas e. Efectos
asociados a una prueba positiva de •• En el Embarazo
oo Aumenta los riesgos de óbito y de retardo
inmunofluorescencia de anticuerpos
del crecimiento intrauterino debido a la
antinucleares (ANA) confirma el hipertensión y el compromiso renal.
diagnóstico. oo Causa importante de bloqueo cardíaco
completo y defectos en el neonato, dentro
del Síndrome de Lupus Neonatal.
oo De coexistir los anticuerpos
Anticardiolipinas se favorece la presencia
c. Diagnóstico de tromboembolismos arteriosos y venosos
Sistémicas: Fatiga, malestar general, pérdida de lo cual aumenta el riesgo de abortos y de
peso y fiebre. óbitos.
•• Musculoesqueléticas: Miopatías, artralgias, oo Si la mujer no cursa con hipertensión
mialgias y artritis. arterial, compromiso renal o Síndrome
•• Hematológicas: Anemia hemolítica, de las Cardiolipinas, las posibilidades de
trombocitopenia, anticoagulante lúpico, alcanzar un embarazo normal y a término
linfopenia. son muy altas.
•• Muco cutáneas: Exantema malar en mariposa, oo La mayoría de los autores reportan que
lupus discoide, fotosensibilidad, aftas orales, el embarazo no empeora el pronóstico
alopecía con exantema. de las mujeres con Lupus en remisión.
•• Neurológicas: Síndromes encefálicos orgánicos, Con la enfermedad activa, la morbilidad y
psicosis, convulsiones. mortalidad aumenta significativamente,
•• Cardiopulmonares: Pleuritis, pericarditis, tanto para la madre como para el producto
neumonitis, carditis. por lo cual, no se recomienda el embarazo,
•• Renales: Proteinuria, cilindros. a menos que la enfermedad se encuentre
•• Gastrointestinales: Anorexia, nauseas, ascitis, inactiva por más de 6 meses. Los estudios
vasculitis, disfagia. de anticuerpos se mantienen iguales en
•• Trombosis: Arteriales y venosas. las embarazadas como en las mujeres no
•• Oculares: Conjuntivitis, uveitis, iritis. embarazadas.
oo Existe la posibilidad de un aumento de la
d. Laboratorios Anti Nucleares: sintomatología del Lupus en el embarazo,
Específicos del diagnóstico de Lupus Eritematoso exacerbándose tres veces más en la primera
en 95% de los casos. Orientan hacia el diagnóstico mitad del embarazo y una vez y media
de otras enfermedades del colágeno. en la segunda mitad. Se ha reportado un
aumento de seis veces en el puerperio.
•• Anti ADN: oo La mujer lúpica embarazada y con
Asociado con actividad lúpica o nefritis. compromiso renal exacerba su deterioro
•• Anti Ro y Anti LA: renal en un 10% de manera transitoria y otro
Específico para Síndrome de Sjöegren asociado 10% persiste con daño renal. Resulta muy
a Lupus neonatal y bloqueo cardíaco neonatal. difícil diferenciar clínicamente nefritis lúpica
•• Anti Centrómero: de pre-eclampsia.
En el 90% de los casos indican Esclerodermia. oo La mujer con compromiso renal, con una
depuración de creatinina menor de 65
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1. HEPATITIS B 2. TOXOPLASMOSIS
a. Definición a. Diagnóstico
La infección con Hepatitis B es un problema especial Si una embarazada se contagia por toxoplasmosis
para la mujer embarazada. No solo conlleva el hay hasta un 40% de probabilidades de infección
riesgo materno sino el de contagio a su producto. del neonato y abortos en el primer trimestre. El
Se cuenta con una incidencia de 1 cada 500-1000 agente causal es el toxoplasma gondi. El mismo
embarazadas y se considera que más podrán estar se encuentra en heces de gatos, tierra y en carnes
infectadas pero asintomáticas. poco cocidas infectadas. Los gatos pueden
contaminarse luego de ingerir aves o ratones
La Hepatitis B se transmite de persona a persona contaminados, y a su vez contagiar al humano por
por vía de secreciones contaminadas. Estos contagio directo de las heces o tierra contaminada
fluidos corporales incluyen: sangre, semen, fluidos con las heces.
vaginales, saliva.
El 10% de los neonatos infectados presentan los
Los síntomas principales son: fatiga, pérdida efectos severos de la enfermedad que incluyen:
de apetito, nauseas, ictericia, coluria, dolores •• hepatoesplenomegalia
musculares difusos, dolor en área de hipocondrio •• ictericia
derecho. El problema que tiene esta infección es el •• neumonía
contagio al neonato y depende del momento de la •• Los que sobreviven pueden presentar:
infección materna. Si ocurre en el primer trimestre: •• ceguera
10 % de contagio, en el 3er trimestre hasta 90 % de •• sordera
probabilidades de contagio.La morbi mortalidad •• convulsiones
del recién nacido es alta, además los productos •• retraso mental
pueden convertirse en portadores y 25 % de tener
cirrosis hepática y cáncer hepático. El 90 % de los neonatos nacen con apariencia
normal y el 55-85 % los síntomas (infecciones
En términos generales y en ausencia de oculares, convulsiones, parálisis cerebral y otros
inmunoprofilaxis al neonato, la posibilidad de problemas) aparecen meses o años después.
transmisión vertical es de 10-20% en lapaciente
HBsAg (+). En presencia de HBsAg (+) y HBeAg(+), El conocimiento del estatus inmunológico previo
la posibilidad sube a un 80-90%. La presencia de al embarazo es la meta. Realización de Ig G e Ig M
HBeAg involucra replicación activa y por tanto algo preconceptual permite la evaluación completa de
riesgo de transmisión. En toda paciente HBsAg (+) la paciente y si requiere de tratamiento previo al
la determinación del HBeAg es de importancia por embarazo. (Ver tabla)
este motivo.
Aquellas mujeres negtivas deben recibir profusa
información de los mecanismos de contagio, y
b. Tratamiento como evitarlos:
Básicamente es la prevención mediante la •• El contacto con mascotas (fundamentalmente
vacunación contra la hepatitis B, se aplica en 3 gatos) debe ser con guantes.
dosis, refuerzos a 1 y 6 meses. Consultar esquema •• Realizar tareas de jardinería con guantes.
de vacunación PAI para Hepatitis B. La vacuna es •• Cocinar la carne, no ingerirla cruda o
segura para su uso durante el embarazo. semicocinada (paté, salchichas, etc.)
•• Lavar abundantemente las verduras
El neonato de madre HBsAg (+) debe recibir
Globulina Inmune Hepatitis B y la vacuna de la
Hepatitis B (efectividad del 85-90% en prevención
de la transmisión vertical).
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b. Tratamiento b. Generalidades
Panamá es un país de mediana prevalencia con una
Ante la sospecha de infección (seroconversión) se
incidencia de
requiere de tratamiento. Se recomienda iniciar
el tratamiento lo antes posible ya que se ha
TB= >50casos/100,000 habitantes
demostrado la disminución de los síntomas y su
severidad al iniciar más temprano el tratamiento.
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Lo ideal es iniciar el TX anti TB (TAES) y el TARV en Tuberculosis Resistente a los fármacos convecionales
forma conjunta sin variar el esquema de tratamiento
oficial. Nunca se debe excluir la Rifampicina. Es una situación de extrema gravedad en la paciente
embarazada, prácticamente todo los fármacos que
El Infectologo debe garantizar el TARV que no se utilizan son teratogénicos.
interfiera con el TAES.
La embarazada con TBMDR (resistencia al H
El riesgo de muerte en la embarazada con el y a la R) debe garantizárseles viabilidad del
binomio SIDA+TB sin TAES ni TARV es altísimo. producto y solo después iniciar el tratamiento. La
paciente embarazada con TBMDR que no recibe
Las pacientes con el binomio toleran menos los el tratamiento adecuado tiene un alto riesgo de
medicamentos anti-TB y evidencian mas efectos muerte. Recordar que los fármacos de segunda
colaterales, esto esta relacionado con la polifarmacia línea tienen un alto potencial de teratogenicidad.
que deben recibir hasta que logren un CD4 normal
y una población VIH mínima o indetectable.
Lactancia:
Todos los pacientes con TB+SIDA+embarazo La lactancia no está contraindicada. Los fármacos
deben ser evaluados con prioridad por los Gineco- utilizados en el tratamiento convencional de la
Obstetras, los neumólogos y los infectologos. tuberculosis no afectan la salud del lactante, a pesar
de estar presente en bajas concentraciones en la
Importante: los cuatro fármacos antituberculosos leche materna.
básicos que constituyen el Esquema Oficial PNCTB-
Panamá (TAES): Isoniacida (H), Rifampicina (R), Se debe administrar 10mg de Vitamina B6 a la
Pirazinamida (Z) y Ethambutol (E) no son teratógenos madre lactante con tuberculosis que recibe el TAES.
y resultan inocuos durante el embarazo. La R y la H
cruzan la placentan sin ocasionar problemas. La madre lactante bacilífera (tosedora que aeroliza
bacilos de Koch) debe ordeñarse, utilizar mascara
Se pensaba en la Z como agente teratogeno quirúrgica y solicitar ayuda a los familiares para
basado en estudios de Tuberculosis murínica (ratas) la atención del Recién Nacido hasta dejar de ser
lesiones graves en el SNC de las ratas, pero solo bacilífera.
cuando se utilizaban “dosis equinas” ( 150-180 mg/
Kg. peso/día) Se utiliza en el humano 15-30 mg/Kg
peso ideal.
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b. Diagnóstico 5. CITOMEGALOVIRUS
Los síntomas más frecuentes que aparecen son
vejigas (vesículas) en o alrededor de los órganos
a. Definición
genitales y ano asociados a ardor y dolor perineal.
El citomegalovirus (CMV) es un virus común que
Éstas progresan a úlceras que toman de 2 a 4
infecta a las personas de todas las edades. La
semanas para desaparecer. Típicamente hay otro
mayoría de las infecciones son “silenciosas”, lo que
brote semanas o meses después que tiende ser
significa que la mayoría de las personas que están
de menor severidad y duración que el cuadro
infectadas con CMV no muestran síntomas. Sin
inicial. Los brotes tienden a disminuir durante los
embargo, puede causar enfermedad en el neonato
años consecutivos. Adicionalmente, el HSV genital
y en las personas con un sistema inmunológico
puede causar infecciones potencialmente mortales
debilitado. Una vez que el CMV se aloja en el cuerpo
en los recién nacidos. Es importante que las mujeres
de una persona, se mantendrá allí de por vida.
eviten contraer el herpes durante el embarazo
porque la ocurrencia de un primer episodio durante
Aproximadamente una tercera parte de las
el embarazo provoca un mayor riesgo de que el
mujeres que quedan infectadas con el CMV por
virus sea transmitido al feto, pudiendo dar ascitis,
primera vez durante el embarazo pasan el virus a
hidrops, polihidramnios y óbito.
sus fetos. Las mujeres que han tenido CMV antes
de quedar embarazadas también pueden pasar
c. Tratamiento el virus a sus fetos que están por nacer, pero esto
A las mujeres conocidas por presentar la infección sucede pocas veces. Cuando quedan infectados
se les debe aconsejar sobre el riesgo de transmisión los fetos, el CMV puede causar una gran variedad
al neonato al momento del parto. De presentar de discapacidades. Todos los años en los Estados
síntomas prodrómicos o lesiones visibles al Unidos, aproximadamente 1 de cada 500 recién
momento del parto, se debe recomendar la nacidos nace con discapacidades o las adquiere
interrupción vía cesárea. como consecuencia de la infección con el CMV.
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d. Tratamiento 6. VIRUS DE LA
En la actualidad no se recomienda ningún
tratamiento para las madres y neonatos infectados
INMUNODEFICIENCIA
con CMV. Se están realizando pruebas de terapia con HUMANA (VIH)
medicinas antivirales pero en forma experimental. La información completa sobre este tema se puede
Las vacunas para prevenir la infección del CMV obtener de la “Norma para el Manejo Terapéutico
todavía se encuentran en la etapa de investigación de las personas con VIH en la República de Panamá”
y desarrollo. (2007). La sección sobre el manejo de la paciente
embarazada corresponde de la página 52 a la
e. Contagio 59. Esta paciente debe ser referida al III Nivel de
Atención.
•• Por contacto de persona a persona (como besar,
el contacto sexual y tocarse la nariz o la boca
después de haber tocado orina o saliva)
•• Una mujer embarazada puede pasar el virus a
7. SEPSIS OBSTÉTRICA
La sepsis obstétrica es una de las cinco principales
su feto que está por nacer
causas de muerte materna y perinatal a nivel
•• En las transfusiones de sangre y de órganos.
mundial , es la causa mas ferecuente de shcok en
El virus se encuentra en los fluidos corporales,
la mayoría de las unidades de cuidados intensivos.
como la orina, la saliva, la leche materna, la
sangre, el semen y los fluidos vaginales.
Es preciso tener presente que toda mujer
•• Una persona puede quedar infectada con
embarazada puérpera o cursando aborto, con
el CMV cuando entra en contacto con estos
fiebre (en ausencia de otro foco que lo justifique),
fluidos corporales. Puesto que solamente se
se encuentra en el grupo de riesgo para desarrollar
encuentran cantidades reducidas del virus
sepsis obstétrica. Una de las principales causas
en estos fluidos, la probabilidad de quedar
de sepsis es el aborto provocado en condiciones
infectada con el CMV debido al contacto casual
de riesgo. Ante la sospecha de aborto provocado
es mínima.
debe recordarse que, por razones psicológicas,
emocionales, legales y culturales, es frecuente
que una mujer no reconozca haberse realizado
f. Prevención de la infección durante el maniobras abortivas. Es importante resaltar que
embarazo: en la mayoría de los casos de sepsis en mujeres
Ninguna acción puede eliminar todos los riesgos de embarazadas y puerperales en su inicio no presentan
quedar infectada con el CMV, pero hay medidas que factores de riesgos claramente identificables.
pueden reducir la propagación del CMV.
•• Lávese las manos con agua y jabón durante 20 El cuidado de la paciente obsterica séptica requiere
segundos, especialmente después de cambiar de un equipo multidisciplinario con experiencia
pañales. en obstetricia, medicina materno fetal, cuidados
•• No bese a los niños con menos de 5 ó 6 años de intensivos, infectologia, anestesia.
edad en la boca ni en las mejillas. En su lugar,
béselos en la cabeza o déles un abrazo. a. Definición
•• No comparta la comida, las bebidas o los Las complicaciones asociadas a sepsis son todo un
utensilios (cucharas o tenedores) con niños de continuum de eventos que abarcan varios estados
corta edad. Si está embarazada y trabaja en una patológicos.
guardería, trabaje con niños que tienen más
de 2 ½ años de edad para reducir el riesgo de Infección: Fenomeno microbiologico caracterizado
quedar infectada con el CMV, especialmente si por la respuesta inflamatoria a la presencia
nunca ha sido infectada con este virus o no está de microorganismos o a la invasión de tejidos
segura de haber estado expuesta. normalmente estériles del huesped por los mismos.
Bacteremia: Presencia de bacterias en la sangre,
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que puede ser transitoria y sin significancia clínica. persona, tiempo y espacio, agresividad),
La sola presencia de esta no es suficiente para el Edema significativo (ambos miembros
diagnóstico de sepsis y la mayoría de las mujeres inferiores completos y/o edema de pared
obstétricas bacteriémicas no desarrollan sepsis. abdominal y/o edema pulmonar) o balance
Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica: hídrico positivo (mayor a 20 cc/Kg .en 24 horas).
Es una respuesta inflamatoria diseminada ante una Hiperglicemia ( glc mayor a 120 mg ) en
variedad de insultos clínicos severos, los que pueden ausencia de diabetes.
ser infecciosos o no. Este se reconoce por la presencia
de dos o mas de los siguientes parámetros. •• Variables inflamatorias: Leucocitosis (conteo
•• Temperatura > 38 °C o menor de 36 °C mayor de 12,000 mm³) Leucopenia (conteo
•• Frecuencoia cardiaca > de 90 latidos por minuto menor a 4,000 mm³), Conteo normal de
•• Frecuencia respirtatoria mayor de 20 leucocitos con más del 10% de formas inmaduras,
•• Presion arterial de CO2 < de 32 mmHg Proteína C reactiva plasmática mayor de 0.8mg/dl.
•• Leucocitos por arriba de 12.000 celulas/mm3, o Procalcitonina plasmática mayor de 2
menor de 4000 celuas/mm3,o mayor del 10 % desviaciones del valor estándar.
de formas inmaduras.
•• Variables hemodinámicas: Hipotensión
Sepsis: es un síndrome de respuesta inflamatoria arterial (sistólica menor a 90 mmHg, media
sistémica causada por una infección menor a 70 o caida de la presion arterial sistolica
Sepsis severa: es un proceso infeccioso asociado > 40 mmHg del valor en adultos),
a disfunción orgánica múltiple (hepático, renal,
cardiovascular, choque, sistema de coagulación, •• Variables de disfunción orgánica: Hipoxemia
hipoxia, etc.). arterial (PaO2/FiO2 < 300) Oliguria aguda
Choque septico: Hipotensión persistente inducida (menos de 30 cc/h ó menos de 500 cc/día), Ileo
por sépsis a pesar de una adecuada reanimación paralítico (ausencia de sonidos intestinales),
con líquidos. Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor
a 100,000 por microlitro), Alteración de la
b. Diagnóstico coagulación (TPT mayor de 60 seg ó INR mayor
Cuando se enfrentan a una mujer embarazada o a 1.5), Hiperglicemia (glucosa plasmática
puérpera con un posible cuadro séptico a nivel mayor a 120 mg/dl) en ausencia de diabetes,
primario, los recursos diagnósticos son casi en su Aumento de creatinina por encima de 0.5
totalidad clínicos y no de laboratorio los cuales mg/dl, Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total
pueden en su momento no disponerse. Por lo tanto plasmática mayor a 4 mg/dl ó 70 mmol/L).
trataremos de mencionar los diferentes criterios
haciendo énfasis en los clínicos. Acidosis arterial
•• Variables de perfusión tisular:
Criterios diagnósticos de sepsis: Disminución del llenado capilar.
Hiperlactatemia.
Infección, documentada o sospechada y algunos
de los siguientes puntos. c. Tratamiento y manejo
Al tratarse de una embarazada, a pesar del
Variables generales: compromiso fetal que pueda resultar de la
Sudoración o piel fría y húmeda, Fiebre descompensación materna durante la sepsis,
(temperatura corporal igual o mayor a 38 °C), las prioridades de tratamiento van dirigidas al
Hipotermia (temperatura corporal igual o bienestar materno especialmente en las etapas
menor a 36 °C), Frecuencia cardíaca mayor a iniciales del manejo. El adecuado reconocimiento
90 latidos por minuto, Taquipnea (frecuencia del cuadro de sepsis y la rápida intervención dentro
respiratoria mayor de 32 por minuto), de un periodo no mayor a 6 horas de haber iniciado
Estado mental alterado (desorientación en el cuadro mejora enormemente la sobrevida.
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MANEJO
Infeccion/Bacteremia Sindrome de respuesta inflamatoria Sepsis severa/Choque Septico
sistémica/Sepsis
Manejo inicial Canalizar 2 venas periféricas. Manejo en Semi-intensivo o referir Todo la anterior mas
Control de signos vitales C/4 Horas. a tercer nivel de atención -traslado a medicina critica,
Evitar perdidas de calor corporal. Todo lo anterior mas -consulta a infectologia,
-Consulta a Infectologia. anestesiologia y otras
-Monitoreo de signos vitales cada especialidades.
20 a 30 minutos -Fluídos medidos con
-Oxigeno a flujo libre 6-8 litros /min presion venosa central
-Sonda vesical y diuresis c/4h -saturacion venosa de O2
-Balance hidrico
-mantener diuresis en 30cc/h
Laboratorios BHC -Gases arteriales Repetir pruebas según evolución
Proteina C Reactiva -Proteinas totales y fraccionadas. clínica y criterio médico
Calcitonina -Repetir laboratorios según Prueba del coagulo
Glicemia evolución clínica y criterio médico
Urinalisis -
TP,TPT,Fibrinogeno
Bilirrubinas totales y fraccionadas
TGO,TGP,DHL
N de Urea
Creatinina
Cultivos (herida quirurgica, cervical,
material de abceso)
Terapia Ampicilina 2 g IV c/6 horas Ajustar a resultados de Cultivos y la Considerar antibioticos de amplio
antimicrobiana Gentamicina 240 mg IV c/día respuesta clínica espectro.
Alergias a Penicilina: Clindamicina 900 mg Mantener antibióticos por 5 a 7 - beta lactámicos y aminoglicosidos
c/8 h IV. días. o Macrolidos o Fluoroquinolonas.
Control de fuente Drenaje de abceso o foco local de Lo mismo mas En Sepsis de origen uterino
de infeccion infección. -vigilancia de foco identificado. considerar Laparotomia
-Debridamiento de tejido necrótico. exploradora y eventual HTA
-Control definitivo de fuente de infección
microbiana continua.
-Remoción de un dispositivo
potencialmente infectado,etc..
Fluidoterapia Lactato ringer 1000 cc a 80 cc/h Lactato a 30cc/kg de peso Cristaloides de 500 a 1000 ml en 30
SSN 1000 cc a 100 cc/h Evitar sobrecarga de líquidos y/o minutos.
edema agudo de pulmón. Coloides (albumina) 300 a 500 ml
durante 30 minutos
Objetivo: mantener PA media en 65
mmHg y PVC en 8 a 12 cm de H2O.
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c. Clasificación
Basado en este criterio se divide en dos tipos
(capacidad funcional y capacidad objetiva) cada
una con cuatro clases según la NYHA:
CLASE II Pacientes con cardiopatía con limitación leve en la actividad física. EVIDENCIA OBJETIVA B
Están confortables al reposo. La actividad física habitual es causal DE ENFERMEDAD
de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia CARDIOVASCULAR MÍNIMA
.
CLASE III Pacientes con cardiopatía con limitación marcada en la actividad EVIDENCIA OBJETIVA C
física. Están confortables al reposo. La actividad física menor de la DE ENFERMEDAD
habitual es causal de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia CARDIOVASCULAR DE
. MODERADA INTENSIDAD
CLASE IV Pacientes con cardiopatía que son incapaces de llevar a cabo EVIDENCIA OBJETIVA D
cualquier actividad física sin molestias. Síntomas de falla cardíaca DE ENFERMEDAD
o precordialgia se pueden dar inclusive en reposo. Si se realiza CARDIOVASCULAR SEVERA
alguna actividad física, la sintomatología aumenta.
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Regimen para alérgicos a la Penicilina (vancomicina / Una excepción a esta regla son las
gentamicina)
Vancomicina 1g IV, para pasar en 60 minutos + pacientes con válvulas protésicas
Gentamicina 1,5 mg/Kg metálicas. Evidencia señala la posibilidade
(IV o IM, no > 120mg), 60 minutos antes del procedimiento. un mayor riesgo de episodios trombóticos
Infusión completa dentro de los primeros 20 minutos de
iniciado el procedimiento. letales con el uso de heparina, por lo que
la recomendación en este grupo es el uso
Regimen alterno para pacientes de bajo riesgo (amoxicilina de HBPM en el I Trimestre, luego cambiar
o ampicilina) a warfarina (dosis < 5mg hasta la semana
Amoxicilina: 2g vo, 60 minutos antes del procedimiento o 36) y luego regresando a heparina hasta el
Ampicilina: 50mg/Kg dentro de los primeros 30 minutos de
iniciado el procedimiento momento del parto, siguiendo las mismas
indicaciones ya mencionadas.
•• Anticoagulación intravenosa:
Aún cuando la warfarina está
oo Se plantea en los casos de Válvula protésica
o Estenosis mitral con fibrilación atrial contraindicada en el embarazo, se ha visto
que a dosis de 5 mg no tiene mayores
efectos fetales, por loque su uso en este
Nota: Antes de iniciar la terapia con caso está indicado.
Heparina debe tener un hemograma
inicial, cuenta de plaquetas y tiempos de
coagulación.
•• Medidas específicas:
oo Grados I y II:
Se limita la actividad física aconsejado
Dosis carga: Heparina sódica 5000-10000 U en reposo en cama cuando menos 10 horas
bolo diarias. Cita a consulta prenatal cada 15 días
Dosis continua: 1000-2000 U/h. hasta la semana 27 y semanalmente hasta
Se recomienda 25000U/500cc SSN por la semana 37. Debe hospitalizarse en la
bomba de infusión iniciando de 20 a 40cc/h semana 37 para vigilancia, permitiendo la
instalación espontánea del trabajo de parto.
Se considera terapéutico un TPT 1.5-2.0
veces el control. oo Grado III y IV:
TPT c/ 6 horas después de iniciar el goteo Reposo absoluto, permitiendo solamente
hasta el control del TPT y luego cada 24 actividades propias del cuidado personal.
horas. Cita a consulta prenatal cada 15 días hasta
las 27 semanas. Debe hospitalizarse en la
oo Reversión de Heparina: Sulfato de Protamina semana 27 o antes según la severidad del
en dosis de no más de 50mg por minuto cuadro clínico.
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hemorragia intracraneal (se aplica si no se logra •• La vigilancia estrecha deben continuarse, aún
hacer el cambio a heparina en menos de dos en ausencia de complicaciones, por 10-15 días
semanas) en las mujeres clase III y IV.
•• Mujeres con dilatación aórtica inestable (sínd. •• Las clases I y II se dan de alta de acuerdo con la
de Marfán) evaluación obstétrica.
•• Disección de aorta •• Las complicaciones deben ser manejadas
siempre en colaboración con el Internista o el
Puede utilizarse cualquier tipo de anestesia evitando Cardiólogo.
drogas taquicardizantes, siendo preferibles los
métodos locales o regionales. En el caso de g. Anticoncepción:
cardiopatía reumática mitral debe preferirse el Esterilización quirúrgica posparto de acuerdo a
bloqueo epidural. En la estenosis aórtica severa está criterio médico y grado de cardiopatía.
contraindicada. No se aconseja anticoncepción oral que contenga
estrógenos, ya que las mujeres con Cardiopatía
Debe administrarse oxígeno durante el trabajo de valvular o Insuficiencia cardíaca tienen riesgo de
parto. eventos tromboembólicos.
DIU si no hay riesgo de Endocarditis bacteriana.
Debe acortarse el período expulsivo mediante
la aplicación profiláctica de fórceps para evitar
esfuerzos a la madre.
L. TUMORES Y
Durante el trabajo de parto colocar a la mujer en
posición de Fowler y mantener estrecha vigilancia
EMBARAZO
de las constantes vitales, incluyendo medición de la
Durante el embarazo es posible realizar el
presión venosa central. Recomendar la posición en
tratamiento quirúrgico de cualquier tumor.
decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión
de los vasos.
El cáncer asociado a embarazo es una situación
infrecuente y los reportes conocidos varían
La pérdida sanguínea debe disminuirse al mínimo
ampliamente, según algunos estudios publicados, la
durante el parto, y se debe realizar la transfusión de
incidencia estimada es de uno por 6.000 embarazos
hemoderivados en caso necesario.
o uno por 1.500 nacidos vivos. Actualmente, debido
a la tendencia a retrasar la maternidad podría
f. Puerperio estar incrementándose la asociación de cáncer
•• El masaje uterino post/alumbramiento puede y embarazo. Los tumores malignos asociados al
ser de utilidad. El uso de oxitocina debe hacerse embarazo más frecuentemente son el de cérvix
de forma lenta y con precaución para evitar la uterino, mama, ovario y melanoma. Además
hipotensión. también destacan los cánceres hematológicos;
•• Está contraindicado el uso de derivados de la entre ellos, linfomas y leucemias.
Ergonovina.
•• En el postparto inmediato, resulta de utilidad En general, durante el embarazo es posible realizar
aplicar un vendaje compresivo abdominal y cualquier tipo de tratamiento quirúrgico sobre todo
poner en declive las extremidades inferiores de una vez superado el primer trimestre, cuando ya
la mujer. disminuyen los riesgos de aborto. De todas formas,
•• Debe tenerse presente siempre la posibilidad se puede adelantar su indicación si el bienestar
de Insuficiencia cardíaca aguda, Edema materno corre peligro.
pulmonar o Choque, sobre todo en las primeras
24-48 horas Con relación a la radioterapia es conveniente
•• No existe inconveniente para permitir la recordar que sus potenciales efectos adversos están
lactancia con excepción de las mujeres clases relacionados con la cantidad de radiación, la zona de
III y IV.
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CERVICOUTERINA c. Tratamiento
En su tratamiento hay que tener en cuenta los
efectos secundarios de la radioterapia y de la
a. Definición quimioterapia, especialmente dependiendo del
El cáncer de cérvix uterino está presente en 1 de momento del embarazo. Por este motivo el enfoque
cada 1500 a 2000 embarazadas y su frecuencia inicial del tratamiento suele ser quirúrgico, sobre
depende de la facilidad con que se pueda realizar todo durante el primer trimestre.
la toma de la citología, a toda embarazada, al inicio
del control prenatal. La supervivencia de las mujeres con cáncer de
mama y embarazo no se diferencia de la que tienen
b. Diagnóstico las mujeres no gestantes con un tumor de idénticas
Si el diagnóstico se hace cerca del término del características. Sin embargo, es más frecuente
embarazo se puede decidir el momento del parto encontrar metástasis en las gestantes con cáncer
y aplicar el tratamiento más apropiado. Cuando el de mama, probablemente debido a un retraso en
diagnóstico se hace al inicio del embarazo se trata su diagnóstico. En estos casos el aborto provocado
la neoplasia como correspondería a una mujer no no modifica la evolución de la enfermedad.
gestante. Sin embargo, siempre hay que dejar esta Además, una vez administrada la quimioterapia,
decisión en manos de la propia mujer, que debe ser la radioterapia o ambas no hay contraindicación
informada de los riesgos si demora el tratamiento para la lactancia materna. Tampoco para futuros
de su enfermedad hasta alcanzar la viabilidad fetal. embarazos, ya que no se incrementa el riesgo de
recurrencia o muerte por el cáncer de mama previo.
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(estrés, depresión, baja autoestima, ansiedad), con marcado en el apetito y el sueño, falta de energía,
partos más prolongados para las mujeres y una disminución de la concentración sensación de
mayor cantidad de resultados negativos para el incapacidad frente a los cuidados del recién nacido,
bebé, tales como nacimientos pre- término y bajo sentimientos de poco valor o baja autoestima,
peso al nacer. La causa por la que se producen estos sentimientos de culpa. Sin embargo, en 1 de cada
efectos nocivos no está clara, pero se postulan 10 casos, estos sentimientos se agravan y persisten
dos hipótesis: un cuidado prenatal inadecuado por más tiempo. A veces hasta se presentan al cabo
derivados de estas condiciones psicológicas, o de varios meses. Este trastorno, en el que la tristeza,
una relación directa sobre el embarazo producida la ansiedad o la desesperación son tan intensas que
por modificaciones directas a nivel bioquímico u impiden a la madre realizar las tareas diarias, es lo
hormonal. que se conoce como depresión posparto.
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Tratamiento: Si los síntomas son leves, es posible por una presencia externa (su hijo/a no está), junto
que le baste con el descanso adecuado y el apoyo con los cambios hormonales y malestares propios
de la familia. Pero si la depresión le impide llevar del estado de gravidez o parto que experimenta la
una vida normal, se aconseja que busque ayuda madre. Todas estas circunstancias suelen complicar
de un psiquiatra. Dependiendo de la gravedad la experiencia emocional del duelo. Popularmente
del caso, esta afección suele combatirse con se cree que la muerte de un recién nacido o no
medicamentos antidepresivos, consultas con nacido, al carecer de tiempo suficiente para
especialistas en salud mental, tratamientos convivir y que se establezcan fuertes lazos de unión,
hormonales o una combinación de todos ellos. produce menos aflicción que en aquellos casos en
que sí ha habido tiempo para que estos se formasen
(sería como decir que duele más la pérdida de un
hijo de 50 años que la de uno de 35, y no es así).
2. MANEJO DEL DUELO El vínculo afectivo entre madre e hijo se empieza a
PERINATAL construir desde el embarazo.
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IV - ANTIBIOTICO TERAPIA
A. OPERACIÓN CESÁREA
a. Definición b. Tratamiento
En la operación cesárea está justificada la indicación
de antibióticos en forma profiláctica, entendiendo Antibióticos:
por profilaxis antibiótica al uso de antimicrobianos La medicina basada en la evidencia sugiere que
para prevenir la infección post-operatoria. los antibióticos de elección son la ampicilina y las
cefalosporinas de primera o segunda generación.
La medicina basada en la evidencia deja clara Debe administrarse en el momento del nacimiento
la necesidad de utilizar profilaxis antibiótica en del feto, aunque recientes estudios indican que la
todas las mujeres sometidas a operación cesárea, administración inmediatamente antes de iniciar la
justificada por los siguientes hallazgos: cesárea tiene mejores resultados con marcadores
•• Las mujeres a las que se le realiza una cesárea de morbilidad infecciosa neonatal semejantes.
tienen 5 a 20 veces más riesgo de infección Dado que la indicación es profiláctica, solamente se
comparado con un parto vaginal. administrará una sola dosis.
•• El parto por cesárea constituye el factor de •• Cefalosporinas:
riesgo más importante para presentar infección Son las más utilizadas por las siguientes
materna puerperal. razones:
•• Las tasas de infección en cesárea van del 10 % al oo Actividad de amplio espectro. Cubre S.
20 % en los países desarrollados y un porcentaje Aureus resistente o sensible a penicilina,
aún mayor en los países subdesarrollados. cepas de S Epidermidis y bacterias Gramm
•• En población indigente el riesgo de infección negativos como E. Coli y la Klebsiella Spp.
nosocomial puede aumentar en un 45 % a 85 %. oo Escasos efectos adversos
•• Las complicaciones infecciosas post - cesárea oo Baja incidencia de reacciones alérgicas.
son causa importante de oo
•• Morbi-mortalidad materna y se asocian con Dosis: Cefazolina 1 o 2gr IV en dosis única
aumento en los días/estancia de la mujer en el
hospital. Con el uso breve, estos agentes rara vez producen
rash dérmico u otros problemas de alergia. Pueden
ser utilizadas en mujeres con alergias tardías a
penicilina. Las reacciones de hipersensibilidad son
de un 2 %: prurito, exantema, anafilaxia, fiebre,
adenopatías. La incidencia es inferior a la observada
con la penicilina. Alrededor de un 10 % de las
mujeres alérgicos a penicilina presentan alergia a
las cefalosporinas.
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A. INFECCIONES DE LA HERIDA
OPERATORIA
a. Definición
La mayoría son adquiridas en la sala de operaciones
de la propia flora de la mujer.
En segundo lugar son adquiridas a partir del
personal presente en el quirófano.
Menos frecuente por contaminación con objetos
inanimados (pisos, paredes, equipos).
Factores de riesgo para desarrollar Factores de riesgo para desarrollar infección Factores de riesgo para desarrollar
infección nosocomial asociados al nosocomial asociados al personal: infección nosocomial asociados al
mujer: ambiente:
Flora del personal: nasofaringe (Staph. Aureus),
Bajo nivel socioeconómico uñas, manos. Aumento del número y virulencia
de las bacterias contaminantes
Tiempo de rotura de membranas Falta de Preparación o preparación inadecuada del en los quirófanos y objetos
prolongado área de la cirugía. inanimados.
c. Tratamiento
Vía de administración: infección y no un antimicrobiano que cubra
La vía de administración utilizada en la mayoría de todos los agentes patógenos.
los estudios es la intravenosa. •• Debe indicarse esquemas que disminuyan el
número total de patógenos, permitiendo que
las defensas del huésped actúen resistiendo la
Microorganismos involucrados en la infección clínica.
infección nosocomial: •• En mujeres previamente tratadas considerar
•• Flora vaginal: bacterias G+ y G- aerobias y cepas resistentes (ej: S. epidermidis meticilino
anaerobias. resistente y utilizar antimicrobianos de mayor
•• Flora de la piel: Staphyloccoccus Spp. asociado espectro).
a infecciones de pared abdominal. •• Considerar infección nosocomial por “flora
•• El régimen antibiótico efectivo es aquel que hospitalaria”, cuando la mujer lleva varios días
está dirigido contra los microorganismos más de hospitalización, previo a la cirugía.
comúnmente involucrados en cada tipo de
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Antibióticos de elección:
Cefazolina: 1 g. Tiene la ventaja de su vida media prolongada. Vancomicina: 1 g IV en tres horas. Indicada en centros
con prevalencia de S. aureus o Staph. Coagulasa negativo
Cefoxitina: actúa sobre cocos G+, anaerobios G- y meticilino resistente y en mujeres alérgicos a cefalosporinas.
enterobacteriaceas, particularmente E. Coli. Esto la hace útil
en cirugías que impliquen contaminación con el contenido Clindamicina: 600 a 900 mg IV indicada en mujeres alérgicos a
intestinal o vaginal. derivados beta lactámicos.
Las Cefalosporinas de tercera generación. Tienen alto costo, Derivados Nitroimidazólicos: Metronidazol 500 mg IV,
menos actividad anti estafilocóccica que la cefazolina. Su uso Tinidazol (2 g VO 12 hrs previas), solos o asociados con
innecesario puede promover la selección de cepas resistentes un aminoglicósido (1.5 a 2 mg/K de peso) para cubrir
de bacilos G- particularmente de la flora intestinal. microorganismos aerobios y/o facultativos.
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V. PREVENCIÓN
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•• Labor y parto
oo Vigilancia contínua de la FCF y de la actividad
uterina, preferiblemente monitorizada.
oo Vigilancia estrecha de los signos vitales
maternos.
oo Evaluación del progreso de la labor por el
médico funcionario y/o médico residente
con experiencia. Debe llevarse registro en el
Partograma (ver ANEXO 4)
oo Considerar la aplicación de analgesia epidural
después de alcanzar una dilatación de 5cm.
oo De ser necesario, conducción de la labor con
ocitocina, previa autorización por el médico
funcionario.
oo Atención del parto por médico funcionario
y/o residente con experiencia.
oo No realizar evaluación digital del segmento
uterino post parto.
oo Está prohibido el uso de la maniobra de
Kristeller.
oo Considerar el uso de forceps de salida.
oo Uso de Ocitócicos post-parto.
oo Vigilancia de signos vitales maternos y del
sangrado uterino cada media hora durante
las primeras 2 horas post-parto.
oo Informar al Salón de Operaciones y
Anestesiología que la labor de parto ha
terminado.
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La OMS ha concluido que los resultados perinatales no mejoran cuando las tasas de cesáreas
superan el 15% (estos estudios se han realizado muchas veces en maternidades de tercer
nivel que cuentan con tecnología invasiva y posibilidad de ofrecer analgesia raquídea por lo
que algunos especialistas dudan que estas cifras sean transferibles a instituciones donde no
se cuenta con estos recursos). Asimismo la morbilidad materna es mayor con la cesárea y la
mayoría de los estudios al respecto concluyen que la cesárea tiene un costo que duplica al de
un parto normal.
•• Procurar que todas las mujeres embarazadas •• Si se indica inducción y el índice de Bishop es
reciban clases de preparación para el parto. mayor o igual a 6, no diagnosticar fallo de la
•• Utilizar el partograma del CLAP-OPS inducción o trabajo de parto detenido si no se
•• Comité de evaluación de cesáreas para discutir han roto las membranas ovulares.
los casos de las indicaciones del día anterior (o •• No interrumpir el embarazo en forma rutinaria
período a determinar) entre los facultativos del a las mujeres con antecedentes de una cesárea
servicio de obstetricia. anterior, a las 38 semanas de amenorrea.
•• Segunda opinión para indicación de cesárea. •• No interrumpir el embarazo en forma rutinaria
•• Evitar los ingresos hospitalarios en preparto, si no a las mujeres con embarazos gemelares sin
hay otra indicación. complicaciones a las 37 semanas de amenorrea.
•• Para diagnosticar “trabajo de parto detenido”, •• Tener al equipo quirúrgico dentro de la institución.
en cada una de sus fases, recomendamos la •• Ofrecer analgesia raquídea a las mujeres que así
aplicación estricta de las definiciones de duración lo deseen.
de cada etapa y la utilización del partograma. •• Asistencia del trabajo de parto de bajo riesgo por
•• De no ser evidente, no diagnosticar desproporción la obstetra partera.
pelvicefálica antes de la dilatación completa. •• Utilización de electrocardiograma fetal con
•• Limitar la inducción del parto a los casos software de análisis de onda ST (tipo STAN)
estrictamente indicados, evitando al máximo las cuando se diagnostica sospecha de pérdida de
inducciones poco justificadas. salud fetal.
•• Si se indica inducción del trabajo de parto
y el índice de Bishop es menor de 6, utilizar
maduración cervical con prostaglandinas.
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ANEXOS
ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
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ANEXO 2
APA - AMEU. ATENCIÓN INTEGRAL DE LA MUJER UTILIZANDO
EL MODELO MODERNO DE ATENCIÓN EN EL POST-ABORTO
(APA-AMEU)
Las mujeres que se encuentran en periodo post Elementos:
aborto y que acuden a los servicios médicos El Modelo Moderno de APA está centrado en las
en busca de atención serán manejadas dentro necesidades integrales de la mujer y consiste en 5
del llamado modelo moderno de atención post elementos:
aborto, que incluye una serie de intervenciones
diseñadas para el manejo integral de una mujer 1. Consejería:
con aborto espontaneo o inducido y sus posibles La consejería es una técnica de comunicación
complicaciones. que implica una situación estructurada, en
donde una mujer recibe apoyo emocional,
Definición: información y guía de una persona capacitada,
Se entiende por Atención Post Aborto (APA) al en un ambiente propicio para que abiertamente
“conjunto de servicios que se le otorgan a una se compartan pensamientos, sentimientos y
mujer cuando, en forma inevitable, se produce la percepciones. La consejería deberá realizarse
interrupción de un embarazo de veinte semanas antes, durante y después del tratamiento de la
o menos en forma espontánea o inducida y se condición de aborto con la que llegó la mujer.
utiliza sistemáticamente la consejería, la técnica de
Aspiración Manual Endouterina como tratamiento Las características de la consejería son las
de primera elección; se ofrecen y otorgan métodos siguientes:
anticonceptivos antes del alta de la mujer; se Técnica de comunicación interpersonal de doble
realizan referencias a otros servicios de salud vía, voluntaria, que respeta la confidencialidad,
general y reproductiva si así se requiere, y se la privacidad, los 4 principios de la bioética:
establecen alianzas con la comunidad”. Autonomía (derecho a tomar decisiones
informadas), Beneficencia (búsqueda del bien
Objetivos: mayor, trato humanizado), Equidad (trato
a) Mejorar la calidad de atención médica del aborto imparcial y no discriminatorio) y Justicia (trato
en los servicios de salud que deben ser ofrecidos debido o merecido) y los derechos sexuales y
con equidad, oportunidad, humanismo y conforme reproductivos de las mujeres, a saber, derecho a:
a los derechos, normas, conocimientos médicos y
principios bioéticos vigentes, con información y oo La vida y a conservarla
comunicación permanente con los y las usuarios oo La libertad y seguridad personal
de los servicios que les permita la toma de oo La igualdad: a estar libre de todas las formas
decisiones asertivas sobre su salud, otorgados de discriminación
en un ambiente confortable; mediante el uso oo La libertad de pensamiento...
correcto y oportuno de la tecnología apropiada; oo La información y educación
con resultados congruentes con el objetivo de la oo La salud y a la protección de ésta
atención; con seguridad para las usuarias; buscando oo La privacidad y confidencialidad
el máximo beneficio posible y la satisfacción de sus oo Casarse o no hacerlo
necesidades físicas, emocionales y sociales. oo Decidir sobre tener o no tener hijos y cuando
tenerlos.
b) Reducir la morbilidad y mortalidad materna oo Gozar de los beneficios del progreso científico
y mejorar la calidad de vida y la salud sexual y oo La libertad de reunión y a la participación
reproductiva de las mujeres. política
oo No ser sometida a torturas y malos tratos.
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Comunicarse efectivamente con las mujeres; Movilizar recursos para ayudar a que las mujeres
identificar las emociones y pensamientos de las tengan acceso a servicios de planificación
mujeres respecto a su condición de salud y elcontrol familiar y reciban atención apropiada y
futuro de su fertilidad; identificar las actitudes y tratamiento oportuno de las complicaciones
la información que poseen las mujeres; ofrecer del aborto y otras necesidades de apoyo social.
información basada en evidencias científicas para Asegurarse que los servicios de salud reflejan y
apoyarla en la toma de decisiones asertivas relativas satisfacen las expectativas y necesidades de la
a su salud y al control de su fertilidad; aceptar comunidad.
las percepciones y emociones de las mujeres y
orientarlas para que el tratamiento ofrecido sea Legrado Uterino Instrumental (LUI) o
lo màs seguro y confortable que sea posible; Dilatación y Evacuación (D&E)
ayudar a los proveedores a identificar mujeres También conocido como dilatación y curetaje
con necesidades de atención especial; propiciar (DyC), consiste en dilatar el cuello uterino y después
una mejor relación proveedor-mujer; reducir las utilizar una cureta metálica afilada para raspar
repercusiones psicológicas a largo plazo. las paredes uterinas. Durante el procedimiento,
la mujer normalmente recibe anestesia general
2. Tratamiento o regional, o una sedación que puede variar de
Sus objetivos son: superficial a profunda. En el tratamiento de las
a. Tratar oportunamente a mujeres con complicaciones del aborto, el LUI es utilizado tanto
aborto ya sea espontáneo o inducido en el primer trimestre como en el segundo. En los
previo a su ingreso, así como sus posibles casos de tratamientos de APA suministrados en
complicaciones. úteros que corresponden a más de 12 semanas a
b. Utilizar la aspiración manual endouterina partir de la FUM, es posible que los restos ovulares
como técnica de primera opción ya hayan sido expulsados parcialmente, que el
c. Reducir las tasas de complicaciones tamaño del útero no supere los 12 cm y se pueda
transoperatorias. realizar AMEU en lugar de LUI.
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y para las institucioones. Además, los riesgos Elementos esenciales de naturaleza clínica y
de complicaciones del método lo hacen menos psicosocial que deben formar parte de toda cita de
aceptado por las mujeres. control:
•• Elementos clínicos
Riesgos y efectos secundarios de los Estudiar los datos sobre el tratamiento de APA
procedimientos de evacuación endouterina recibido. Recopilar la mayor cantidad posible de
Estos pueden ser: cólicos abdominales, náuseas información sobre el procedimiento y sobre el
leves a moderadas, vómito, dolor, sangrado similar estado físico de la mujer, con el consentimiento
al de una menstruación. de la mujer. Los profesionales de la salud deben
respetar los deseos de cada mujer y abstenerse
El riesgo de complicaciones graves es más elevado de divulgar datos clínicos o personales contra
para los procedimientos de evacuación endouterina su voluntad.
en el segundo trimestre, aunque el tratamiento es
muy seguro cuando es efectuado por profesionales •• Elementos psicosociales
de la salud capacitados y calificados. Durante la cita de control, las mujeres pueden
Aunque ocurren rara vez, entre las posibles sentir una variedad de emociones derivadas
complicaciones de los procedimientos de AEU de la pérdida de su embarazo. Los prestadores
y LUI figuran: evacuación incompleta, reacción de servicios de salud deben brindarles apoyo
vagal, lesión cervical o uterina, como perforación/ emocional por su “duelo” y contestar sus
laceración, infección pélvica, complicaciones de la preguntas.
anestesia, sepsis, hemorragia, hematómetra aguda,
infertilidad secundaria •• Consejería
Durante la cita de control los prestadores de
Seguimiento postoperatorio servicios de salud determinarán qué mujeres
Antes de dar de alta a cada mujer cualquiera que necesitan cuidados especiales debido a su
haya sido el procedimiento realizado, se le debe trastorno emocional o a sus circunstancias
fijar una cita de control. El momento oportuno personales, para disminuir secuelas psicológicas
para la cita varía según las necesidades clínicas y a largo plazo. Debe priorizarse la consejería
psicosociales de cada mujer; por lo general, debe en los siguientes grupos : las adolescentes;
ocurrir dentro de los ocho días posteriores a su mujeres que viven con VIH/SIDA; mujeres con
egreso. abortos habituales; mujeres sobrevivientes de
Si la cita de control se realiza en otra instalación actos de violencia; mujeres que practican sexo
de salud los prestadores de servicios de APA deben comercial; mujeres que han sido sometidas a
garantizar una continuación de la atención en salud la mutilación genital femenina (MGF); mujeres
proporcionando a cada mujer una referencia con refugiadas o desplazadas; mujeres con una
información sobre su tratamiento. discapacidad cognitiva y de desarrollo o con
una enfermedad mental; mujeres que tienen
La cita de control tiene dos objetivos principales: sexo con otras mujeres; y mujeres que se
a. Manejar cualquier problema pendiente, tales vuelven infecundas a consecuencia de las
como complicaciones físicas no resueltas, aspectos complicaciones del aborto.
psicológicos y sus necesidades anticonceptivas
b. Proporcionar cuidados preventivos y referencia Los cuidados de seguimiento rutinarios deben
a otros servicios que no sean prestados en el incluir una parte o el conjunto de los siguientes
establecimiento de salud donde se realice la cita de elementos médicos:
control •• Repasar con la mujer la historia clínica y los
c. Cuando una mujer se presenta a la cita de control documentos de referencia disponibles.
con problemas médicos agudos, se debe examinar •• Evaluar el estado físico general de la mujer.
y estabilizar de inmediato, y luego se le debe •• Signos vitales, temperatura
administrar tratamiento y / o referir a un nivel de •• Sangrado después del procedimiento
atención de mayor complejidad. •• Dolores o cólicos actuales
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Categoría 3: Los riesgos teóricos o comprobados si no logra acceder al servicio o recurso al cual fue
generalmente superan las ventajas. No se debe usar remitida.
el método a menos que un proveedor calificado lo
prescriba. * La consulta de control es un momento oportuno
Categoría 4: Contraindicación absoluta. para educar a la mujer sobre una variedad de
Algunas condiciones que afectan el uso de los temas relacionados con la salud, evaluarla para
diversos métodos anticonceptivos en el post aborto determinar si tiene otras necesidades de salud
inmediato, de acuerdo a los criterios de elegibilidad sexual y reproductiva, y facilitar su acceso a los
de la OMS: servicios adicionales.
Entre los posibles vínculos a otros servicios de salud
Condición ACO POC DMPA INY EST Condón DIU sexual y reproductiva figuran:
Post •• Pruebas y tratamiento de infecciones de
Aborto
transmisión sexual (ITS), incluido el VIH//SIDA
Primer 1 1 1 1 * 1 1
Trimestre y otras infecciones del tracto reproductivo
Segundo 1 1 1 1 * 1 2 (ITR). Si la mujer tiene síntomas, riesgos
Trimestre u otras razones para que el prestador de
Después 1 1 1 1 * 1 4 servicios de salud sospeche una ITS, necesitará
de Aborto
Séptico una evaluación posiblemente seguida de
* Categoría 3 si la usuaria es anémica. Además, el sangrado tratamiento y consejería, si se considera
demasiado intenso puede indicar una afección general grave. La apropiado. Si el prestador de servicios de APA
OMS no indica la condición para este método. Las normas vigentes realizó otras pruebas de detección sistemática
del MINSA establecen un edad mínima de 28 años y una paridad antes, durante o después del procedimiento de
de tres hijos, a excepción de factores médicos o psicosociales
que contraindiquen el embarazo, aprobados por una Comisión
APA, la mujer deberá regresar para obtener los
Médica intrahospitalaria. resultados y cualquier prueba o tratamiento de
seguimiento que sea necesario.
Las demás condiciones a evaluar, tales como la •• Atención antes de la concepción para preparar
edad, la paridad, la condición de fumadora y otros, a la mujer si su deseo es quedar embarazada
utilizan los mismos criterios que aplican al resto de •• Pruebas de detección sistemática de infertilidad
las usuarias. Para esto ver las normas de Planificación y tratamiento
Familiar contenidas en el documento de Normas •• Pruebas de detección sistemática de violencia
del Programa de Salud Integral de la Mujer. y consejería para las mujeres sobrevivientes de
violencia
Vínculos y referencias a otros servicios de •• Consejería y referencia a servicios clínicos
complementarios para las mujeres que han
salud sexual y reproductiva
sufrido prácticas tradicionales perjudiciales, tal
como la mutilación genital femenina (MGF)
La mujer podría necesitar servicios más intensivos
•• Consejería sobre las necesidades nutricionales
de aspectos médicos o psicosociales, que los
de la mujer
que es capaz de prestar el centro de tratamiento
•• Referencia para estudios en pro del bienestar
de APA o el establecimiento donde se efectúa
de la mujer, que incluyan detección sistemática
el seguimiento. Las adolescentes tienen una
del cáncer (de mama, ovárico, cervical y
necesidad particularmente importante de ser
uterino) como son los exámenes rutinarios de
remitidas a servicios de salud sexual y reproductiva
Papanicolaou y mamografía.
que sean sensibles a este grupo de edad.
•• Consejería para las adolescentes sobre cualquier
Los prestadores de servicios de salud deben ser
otra necesidad de salud y referencia a recursos
conscientes de los recursos disponibles en su
comunitarios centrados en las adolescentes
región y de cómo remitir a las mujeres a otros
servicios y tratamientos médicos y ginecológicos,
así como a consejería. Se debe informar a la mujer
que ella puede regresar al establecimiento de salud
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ANEXO 3
CURVAS DE SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON
INMUNIZACIÓN ALOERITROCITARIA:
3 A. Curva de Liley
3 B. Curva de Queenan
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ANEXO 4
HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO (TAES)
Categoría de entrada al PNCT: Caso nuevo Recaída Fracaso Reingreso por abandono Caso crónico
Esquema de tratamiento (especificar medicamentos, dosis y duración): Esquema 1 / Caso nuevo _____________
_____________________ Esquema 2 / Retratamiento ________________________________________________
Otros ________________________________________________________________________________________
5. -SIDA: SI NO
5. -QUIMIODEPENDENCIA: SI NO
5. -INDIGENCIA: SI NO
5. -DETENIDO: SI NO
5. -VIVE EN ASILO: SI NO
5. -OBS POR TBMDR: SI NO
6. Observaciones (Si por indicación médica existe alguna modificación del esquema normado, especificaciones y cambios realizados
así como cualquier otra información de interés o dato de localización del paciente)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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adecuadas, para actuar en interés del paciente. debe realizarse por escrito en los casos de
intervenciones quirúrgicas, procedimientos
Artículo 12. Los ciudadanos y ciudadanas tienen diagnósticos invasores y, en general, cuando se
derecho a tener conocimiento adecuado de los realizan procedimientos que suponen riesgos o
problemas generales que impliquen un riesgo para inconvenientes notorios y previsibles susceptibles
la salud colectiva, y a que esta información y las de repercutir en la salud del paciente. El
medidas sanitarias de prevención o tratamiento se consentimiento puede ser revocado libremente en
difundan en términos verídicos, comprensibles y cualquier momento.
adecuados para la protección de la salud.
Artículo 17. El documento de consentimiento
Capítulo III debe ser específico para cada procedimiento
Derecho a la Intimidad de diagnóstico o terapéutico, sin perjuicio de
Artículo 13. Toda persona tiene derecho a que se que se puedan adjuntar hojas y otros medios
respete la confidencialidad de los datos que hacen informativos de carácter general. Dicho documento
referencia a su salud. Así mismo, tiene derecho a debe contener información suficiente sobre el
que nadie pueda acceder a ellos sin su autorización, procedimiento de que se trate y sobre sus beneficios
salvo que lo prevea la legislación vigente. y posibles riesgos.
Toda persona que omita cumplir con el deber de Artículo 18. Son situaciones de excepción a la
confidencialidad que obliga el presente artículo, exigencia general del consentimiento que permiten
será sancionado de conformidad con las normas realizar las intervenciones clínicas indispensables a
del Código Penal. favor de la salud de la persona afectada:
1. Cuando hay un riesgo para la salud pública, si
Artículo 14. Los centros sanitarios han de adoptar lo exigen razones sanitarias de acuerdo con lo
las medidas oportunas para garantizar los derechos que establece la legislación aplicable.
a que se refiere el artículo anterior y con tal efecto han 2. Cuando en una situación de riesgo inmediato
de elaborar, en su caso, normas y procedimientos grave para la integridad física o psíquica del
protocolizados para garantizar la legitimidad de enfermo, por la posibilidad de ocasionar
todo acceso a los datos de los pacientes. lesiones irreversibles o existir peligro de
fallecimiento, no es posible conseguir la
Capítulo IV autorización de este o de personas a él
Derecho a la Autonomía del Paciente y a su vinculadas por razones familiares o de hecho.
En estos supuestos se podrán llevar a cabo las
Voluntad Expresa
intervenciones indispensables desde el punto
Artículo 15. Los centros y servicios de salud,
de vista clínico a favor de la salud de la persona
públicos y privados, informarán por escrito de los
afectada.
derechos que esta Ley reconoce a los ciudadanos
3. Cuando no esté capacitado para tomar
y ciudadanas desde el momento de su ingreso,
decisiones, en cuyo caso el derecho del
mediante la disposición de documentos o
paciente deberá ser ejercitado por las personas
formularios que informen con claridad y acrediten
a él vinculadas por razones familiares o de
mediante su firma el conocimiento de sus derechos
hecho.
en cuanto a la utilización de los servicios médicos,
4. Cuando el paciente haya manifestado
además del consentimiento específico en las
expresamente su deseo de no ser informado,
intervenciones quirúrgicas.
en cuyo caso deberá respetarse su voluntad,
sin perjuicio de obtenerse el consentimiento
Artículo 16. Cualquier intervención en el ámbito de
previo para la intervención, dejando constancia
la salud requiere que la persona afectada haya dado
documentada de esta renuncia a la información.
su consentimiento específico y libre, tras haber
No obstante, el derecho a no saber podrá
sido previamente informada de acuerdo con lo
restringirse cuando se establecieran las razones
establecido en el Capítulo II. Dicho consentimiento
de interés de la salud del propio paciente, por
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exigencias terapéuticas, o de interés de terceros en fase terminal, o haya sufrido un accidente que
o de la colectividad. la coloque en igual situación y esté informada
de forma clara y confiable de su diagnóstico, su
Artículo 19. Son situaciones de otorgamiento del pronóstico y de las alternativas de los tratamientos
consentimiento por sustitución: clínicos y/o quirúrgicos posibles, podrá oponerse a
1. Cuando el enfermo no sea capaz para tomar la aplicación de estos, cuando sean extraordinarios
decisiones, porque su estado físico o psíquico o desproporcionados a las perspectivas de mejoría
no le permite hacerse cargo de la situación, y produzcan dolor y/o sufrimiento.
según criterio del médico responsable de la
asistencia, este recabará el consentimiento de La información será brindada por el profesional
las personas vinculadas al paciente por razones médico, en términos claros y adecuados a su nivel
familiares o de hecho. Se dará preferencia al de comprensión y estado psíquico, de acuerdo
cónyuge y, en su defecto, a los hijos mayores de con la personalidad del paciente, a efecto de que
edad y, en ausencia de estos, a los familiares de al prestar su consentimiento lo haga debidamente
grado más próximo y dentro del mismo grado informado. En todos los casos, deberá dejarse
al de mayor edad. constancia por escrito, con las firmas de ambas
2. En los casos de incapacidad legal, de menores partes.
de edad y de personas internadas por trastornos
psíquicos, el consentimiento debe darlo quien Cuando se trate de incapaces o personas
tenga la tutela o curatela. imposibilitadas para prestar su consentimiento, se
habilitará la vía judicial para que el juez competente,
Los menores emancipados y los adolescentes de en un término perentorio de 72 horas, verifique o
más de dieciséis años deberán dar personalmente determine la representación legal del enfermo a
su consentimiento. En el caso de los menores, este solo efecto, siendo quien revista tal carácter
el consentimiento debe darlo su representante, quien podrá asumir la decisión de oponerse de
después de haber escuchado su opinión, en todo acuerdo con lo prescrito en el primer párrafo del
caso, si es mayor de doce años. presente artículo.
Artículo 20. En los supuestos definidos en los Artículo 23. El equipo de salud actuante de toda
numerales 1 y 2 del artículo anterior, se podrán unidad hospitalaria deberá mantener aquellas
realizar, sin el consentimiento exigido, las medidas que permitan la mejor calidad de vida
intervenciones urgentes e indispensables para posible del paciente, hasta su fallecimiento, para
evitar lesiones irreversibles o peligro de muerte lo cual deberá contar con unidades operativas de
de la persona afectada, incluyendo los casos de cuidados paliativos.
suicidio.
Los centros de atención primaria ofrecerán los
Artículo 21. En los casos de sustitución de la cuidados paliativos prolongados, que garanticen la
voluntad del afectado, la decisión e intervención mejor calidad de vida y alivio del dolor mediante la
médica debe respetar la dignidad personal atención del personal médico de que dispongan.
del enfermo, estar motivada, ser objetiva y
proporcionada, quedando reflejado todo ello en el Artículo 24. Para la aplicación del artículo 22, serán
expediente clínico. En todo caso, se intentará que necesarios los siguientes requisitos:
tanto el enfermo como sus parientes y allegados 1. Que el paciente esté en uso de sus facultades
intervengan cuanto sea posible en la toma de mentales, excepto que se den las situaciones
decisiones. previstas en el último párrafo del artículo 22;
2. Que la oposición se realice mediante un
Capítulo V documento escrito donde conste su voluntad;
Derecho de los Pacientes en Fase Terminal 3. Que la decisión haya sido tomada libremente;
Artículo 22. Toda persona que padezca una 4. Que, agotados los medios conocidos de
enfermedad irreversible, incurable y se encuentre diagnóstico, se concluya que la enfermedad
123
MINSA - CSS
o accidente que lo haya colocado en igual intérprete o traductor para la adecuada firma de
situación, es irreversible, incurable y se la oposición, esta también debe ser suscrita por
encuentra en fase terminal, conforme al ellos, con expresa mención de que el paciente
dictamen de una junta médica, integrada por lo ha comprendido correctamente su contenido.
menos por dos especialistas en la enfermedad En caso de no existir intérprete o traductor adecuado,
de que se trate. se recurrirá a la persona que se considere más idónea
5. Que un psiquiatra evalúe que se dan las para el caso, dándose debida cuenta a la autoridad
condiciones previstas en los numerales 1 y 3. consular respectiva, cuando ello corresponda.
Artículo 25. Se considerará enfermedad irreversible, Artículo 27. El que hubiere intervenido como testigo
incurable y en fase terminal a la enunciada en el estando incluido en las limitaciones previstas por el
diagnóstico del profesional médico que atienda al numeral 2 del artículo anterior, será sancionado de
paciente, juntamente con el producido por la junta conformidad con las normas del Código Penal.
médica de especialistas en la afección que se trata,
en el que deberá especificarse que, razonablemente Artículo 28. Firmada la oposición de conformidad
y en condiciones normales, se producirá la muerte a la presente Ley, el profesional médico archivará
del paciente. en el expediente clínico del paciente la siguiente
documentación:
Artículo 26. El profesional médico acatará la 1. Diagnóstico de la enfermedad del paciente o
decisión del paciente a oponerse a los tratamientos accidente sufrido por él;
médicos o quirúrgicos, cuando sean extraordinarios 2. Dictamen establecido en los numerales 4 y 5
o desproporcionados a las perspectivas de del artículo 24;
mejoría y produzcan dolor y/o sufrimiento, previo 3. Original del documento escrito donde consta
cumplimiento de las siguientes condiciones: la oposición.
1. Que le haya informado al paciente o al
representante legal, cuando se tratare de Artículo 29. La oposición podrá ser revocada en
incapaces o personas imposibilitadas para cualquier tiempo y en forma fehaciente ante el
prestar su consentimiento, sobre la naturaleza profesional médico interviniente.
de su enfermedad o características del
accidente, y su probable evolución, así como Artículo 30. Los derechos y obligaciones resultantes
el tratamiento médico aconsejado, incluyendo de hechos y actos existentes con anterioridad
asesoramiento y apoyo psiquiátrico, y las a la vigencia de la presente Ley, no estarán
medidas adecuadas y disponibles para condicionados ni limitados por la presentación o
mantenerlo con vida. revocación de la oposición.
2. Que la oposición sea firmada por el interesado
o, en caso de imposibilidad física de este, por Artículo 31. Ningún profesional interviniente que
otra persona que él designe, ante el profesional haya actuado de acuerdo con las disposiciones de
médico interviniente, junto con dos testigos la presente Ley, estará sujeto a responsabilidad civil,
que no sean parientes del paciente hasta penal ni administrativa.
el cuarto grado de consanguinidad, o sus
beneficiarios testamentarios o de un seguro de Artículo 32. Se prohíbe el ejercicio de la eutanasia.
vida.
En el caso de incapaces o personas Capítulo VI
imposibilitadas para prestar su consentimiento, Documento de Voluntades Anticipadas
la oposición será firmada por sus representantes Artículo 33. El documento de voluntades
legales. En el caso de incapaces o personas anticipadas es aquel dirigido al médico responsable,
imposibilitadas para prestar su consentimiento, en el cual una persona mayor de edad o un menor
la oposición será firmada por sus representantes al que se le reconoce capacidad conforme al
legales. Código de la Familia y del Menor, deja constancia
3. Cuando resulte necesaria la intervención de un de los deseos, previamente expresados, sobre las
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actuaciones médicas para cuando se encuentre Artículo 35. Los médicos o equipos médicos
en una situación en que las circunstancias que destinatarios de la declaración de voluntades
concurran no le permitan expresar personalmente anticipadas no tendrán en cuenta las instrucciones
su voluntad, por medio del consentimiento que sean contrarias al ordenamiento jurídico,
informado, y por el equipo médico que le asista en a la buena práctica clínica, a la mejor evidencia
tal situación. científica disponible o las que no se correspondan
con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto
En las voluntades anticipadas se podrán incorporar en el momento de emitirlas. En estos casos, debe
manifestaciones para que, en el supuesto de hacerse la anotación razonada pertinente en el
situaciones críticas, vitales e irreversibles respecto a expediente clínico.
la vida, se evite el sufrimiento con medidas paliativas,
aunque se acorte el proceso vital, no se prolongue La administración del hospital o centro de salud
la vida artificialmente por medio de tecnologías y adoptará las medidas necesarias para garantizar
tratamientos desproporcionados o extraordinarios, la voluntad anticipada del paciente, recogida en el
ni se atrase abusiva e irracionalmente el proceso de documento.
la muerte.
Artículo 36. El documento que recoja la declaración
Para tal efecto, en las manifestaciones de las de voluntades anticipadas deberá ser entregado
voluntades anticipadas, la persona puede designar por la persona que lo ha otorgado, por sus
a un representante cuando no pueda expresar su familiares o por su representante al centro de salud
voluntad por sí misma. Esta persona será la única u hospitalario donde la persona sea atendida. Este
interlocutora válida y necesaria con el médico o el documento deberá incorporarse a el expediente
equipo sanitario. clínico del paciente.
Para su plena efectividad, el documento de la Artículo 38. Los expedientes clínicos se pueden
declaración de voluntades anticipadas deberá elaborar mediante soporte papel, audiovisual e
haber sido otorgado en las condiciones citadas en informático, siempre que se garantice la autenticidad
el artículo anterior, formalizándose por alguno de de su contenido y su plena reproducibilidad futura.
los siguientes procedimientos: En cualquier caso, debe garantizarse que quedan
1. Ante notario. En este supuesto no se precisa la registrados todos los cambios e identificados los
presencia de testigos. médicos y los profesionales asistenciales que los
2. Ante tres testigos mayores de edad y con plena han realizado.
capacidad de obrar, de los cuales dos, como
mínimo, no deben tener relación de parentesco Los expedientes clínicos deberán ser claramente
hasta el segundo grado de consanguinidad ni legibles, evitándose, en lo posible, la utilización de
estar vinculados por relación patrimonial con símbolos y abreviaturas, y estarán normalizados en
el otorgante. cuanto a su estructura lógica, de conformidad con
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126
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Artículo 49. El expediente clínico se ha de conservar, Artículo 53. Los centros de salud y hospitales,
como mínimo, hasta veinte años, contados desde tanto públicos como privados, disponen del
la muerte del paciente. No obstante, se podrán plazo de un año, contado a partir de la entrada a
seleccionar y destruir los documentos que no sean vigencia de esta Ley, para adoptar las medidas
relevantes para la asistencia, transcurridos dos años técnicas y organizativas necesarias para adaptar
desde la última atención del paciente. el tratamiento de los expedientes clínicos a las
previsiones que aquí se contienen y elaborar los
Artículo 50. En cualquier caso, en el expediente modelos normalizados del expediente clínico a
clínico deben conservarse, junto con los datos de que hace referencia el artículo 38. Los procesos
identificación del paciente, durante veinte años, asistenciales que se realicen una vez transcurrido
como mínimo, contados desde la muerte del este plazo, se han de reflejar documentalmente de
paciente, las hojas de consentimiento informado, acuerdo con los modelos normalizados aprobados.
los informes de alta, los informes quirúrgicos y los
registros de parto, los datos relativos a la anestesia, Artículo 54. El Ministerio de Salud reglamentará la
los informes de exploraciones complementarias y presente Ley.
los informes de necropsia.
Artículo 55. Esta Ley comenzará a regir desde su
promulgación.
Capítulo Vlll
Derechos en Relación con el Expediente COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE.
Clínico
Artículo 51. El derecho de acceso del paciente al Aprobada en tercer debate en el Palacio Justo
expediente clínico puede ejercerse también por Arosemena, ciudad de Panamá a los 23 días del mes
representación, siempre que esté suficientemente de octubre del año dos mil tres.
acreditada.
El Presidente Encargado, El Secretario General,
El paciente tiene derecho a que los centros y HÉCTOR E. APARICIO D. JOSÉ GÓMEZ NÚÑEZ
servicios de salud, públicos y privados, establezcan
un mecanismo de custodia activa y diligente de ÓRGANO EJECUTIVO NACIONAL.-PRESIDENCIA DE
los expedientes clínicos. Dicha custodia debe LA REPÚBLICA:-PANAMÁ, REPÚBLICA DE PANAMÁ,
permitir la recolección, recuperación, integración 21 DE NOVIEMBRE DE 2003.
y comunicación de la información sometida al
principio de confidencialidad, en los términos MIREYA MOSCOSO ALEXIS PINZÓN
establecidos en los artículos 43, 44, 45, 46, 47 y 48 Presidenta de la República Ministro de Salud,
de la presente Ley. Encargado
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1. Se trata de una técnica invasiva que supone la introducción de una aguja a través de las paredes abdominal y uterina de la madre en la cavidad
amniótica, extrayendo líquido amniótico de donde se obtienen las células fetales necesarias para efectuar el análisis cromosómico.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque la amniocentesis transabdominal es una técnica segura, existe riesgo de aborto en
aproximadamente el 1% de los casos. Asimismo he sido advertida e informada de otros posibles riesgos, como punción fetal, punción del
cordón, rotura de la bolsa de las aguas, infección, parto pretérmino, y hemorragia materna.
3. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
4. La técnica puede fracasar por no conseguir la extracción del líquido amniótico o por problemas de laboratorio que impiden la emisión de un
diagnóstico completo.
5. La exploración sólo nos informará de posibles anomalías cromosómicas, y no de defectos congénitos de otra naturaleza, y que, por tanto, el
resultado normal de un estudio genético no garantiza que el niño nacerá sin defectos o retraso mental.
6. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploración y
que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:__________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
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Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una AMNIOCENTESIS NO
GENETICA_________________________________________
1. Se trata de una técnica invasiva que consiste en la introducción de una aguja a través de la pared abdominal materna, del útero y de la bolsa de
las aguas y a través de ella extraer líquido amniótico para el estudio requerido.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque es una técnica segura, he sido advertida e informada de que existen riesgos como
desencadenamiento del parto y/o aborto, punción placentaria, punción fetal, desprendimiento placentario, punción del cordón, rotura de la
bolsa de las aguas, infección, hemorragia materna.
Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: ____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
3. La técnica puede fracasar por no conseguir la extracción de líquido amniótico o por problemas de laboratorio que impidan la emisión de un
diagnóstico completo.
4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploración y
que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:__________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
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MINSA - CSS
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
AMNIOSCOPIA____________________________________________________
1. Se trata de una técnica para obtener información indirecta sobre el bienestar fetal, observando cantidad, color y vérmix en el
líquido amniótico.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Se trata de una técnica segura, aunque existen riesgos como rotura de la bolsa de las
aguas, hemorragia, imposibilidad de realizarla y desencadenamiento del parto.
Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _______
_________________________________________________________________________________
4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras
la exploración y que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me
ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que
ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una AMNIOSCOPIA en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
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1. Existen una serie de procedimientos dentro de la asistencia al parto, habitualmente utilizados, como rotura de
la bolsa amniótica, administración intravenosa de oxitocina mediante goteo, administración de analgésicos
y espasmolíticos, así como la práctica de una incisión quirúrgica en el periné o episiotomía a fin de ampliar el
canal del parto, que me han sido explicados y expresamente autorizo, comprendiendo que aun siendo seguros y
habituales, pueden tener sus efectos secundarios y complicaciones.
2. Durante el parto, el estado del feto y de las contracciones uterinas será vigilado de acuerdo al curso y situación del
parto.
3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Si bien el parto es un hecho biológico que puede transcurrir sin dificultades, a
veces se presentan complicaciones tanto maternas como fetales, de forma inesperada y en ocasiones imprevisibles,
que exigen la puesta en marcha de tratamientos, procedimientos o recursos adecuados a la anomalía detectada,
transformándose el parto normal en un parto anormal o distócico.
Las complicaciones más importantes son:
4. La aparición de alguna de estas complicaciones obliga a finalizar o acortar el parto de inmediato, siendo necesaria
la práctica de una Intervención Obstétrica (cesárea o extracción vaginal del feto, instrumentado con ventosa,
espátulas o fórceps), con el propósito de salvaguardar la vida y la salud de la madre y/o del feto. Estas intervenciones
llevan implícitas, tanto por la propia técnica como por la situación vital materno-fetal, algunos riesgos, efectos
secundarios y complicaciones que pueden requerir tratamientos complementarios.
5. Las decisiones médicas y/o quirúrgicas a tomar durante el transcurso del parto quedan a juicio del personal de
salud tratante, tanto por lo que respecta a su indicación como al tipo de procedimiento utilizado, si bien yo o mi
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representante legal, seremos en lo posible informados de los mismos, siempre y cuando la urgencia o circunstancias
lo permitan.
6. La atención del parto se llevará a cabo por el personal disponible del equipo de profesionales (médicos, ginecologos-
obstetras, anestesiólogos, pediatras, neonatólogos, enfermeras obstetras y enfermeras) con funciones específicas.
Entiendo que el personal disponible del equipo asistencial que atenderá mi parto lo hará con el criterio expresado
en este documento.
7. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención
y que me comprometo a observar.
8. Anestesia: La necesidad de anestesia tanto si es por indicación médica, como si se trata de una medida puramente
analgésica, será decidida por mí conjuntamente con el medico tratante con el Servicio de Anestesia, el cual me
informará del mismo para mi consentimiento.
9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad
de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una ASISTENCIA AL PARTO en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA PERSONAL DE SALUD LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA PERSONAL DE SALUD LA PACIENTE
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MINSA - CSS
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
1. Después de una cesárea, el parto vaginal puede tomarse en consideración en algunos casos, a juicio de mi medico tratante, sobre todo si la
causa de la cesárea anterior no persiste actualmente.
En mi caso, la indicación que condicionó la primera cesárea fue: _________________________________________________________________
2. No es aconsejable un parto por vía vaginal con cesárea previa, en caso de embarazo múltiple, presentación fetal anormal, patología fetal, o
persistencia de la circunstancia que indicó la primera cesárea o siempre que haya dudas sobre la condición de la cicatriz de la cesárea anterior.
3. En el caso de una cesárea previa, debido a la cicatriz del útero, existe el riesgo de una dehiscencia y/o rotura uterina debido a la presencia de
un tejido cicatricial. Su frecuencia se estima aproximadamente en 1 caso de cada 100. Los síntomas de dicha rotura pueden ser de aparición
dudosa y difícil valoración y quedar enmascarados por diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones dicha rotura
puede ser de presentación aparatosa y muy rápida, con repercusiones muy graves para la madre y el niño.
4. Anestesia: El tipo de anestesia si fuera necesaria médicamente o en caso de administrarse anestesia epidural será valorada por el equipo de
anestesia, habiendo sido informada que la analgesia no epidural puede enmascarar los síntomas de rotura uterina.
5. Si se produjese una rotura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, se incluyen hasta la muerte del feto y la probable extirpación
urgente del útero con sus consecuencias y riesgos propios de la operación, entre ellas la imposibilidad de futuras gestaciones y pérdida de
la menstruación, hemorragia interna con shock hipovolémico y trastornos de la coagulación, necesidad urgente de transfusión, infecciones y
lesiones de órganos pélvicos.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de la propuesta de asistencia al parto
vaginal con cesárea previa.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
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Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situación, a realizar una
FUNICULOCENTESIS___________________________________________________
Esta prueba puede utilizarse para obtener información del cariotipo del feto, realizar estudios citogenéticos, bioquímicos, inmunológicos y
microbiológicos, así como para efectuar algunos tratamientos fetales.
En mi caso concreto la indicación es: _____________________________________
1. Se trata de una técnica invasiva que consiste en punción transabdominal de un vaso del cordón umbilical para obtener sangre fetal, pudiendo
ser necesaria la utilización de anestesia local.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: He sido advertida e informada de que existen riesgos potenciales maternos como hemorragia, o pérdida
de líquido amniótico por rotura de la bolsa (0,5-1%), e infección, y fetales, como aborto (2%), parto prematuro, hemorragia.
Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: ____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
3. Esta técnica puede fracasar al no obtener sangre del cordón por diversos motivos o por problemas de laboratorio, que impidan la emisión de
un diagnóstico completo.
4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploración y
que me comprometo a observar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una FUNICULOCENTESIS en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
134
MINSA - CSS
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
INDUCCIÓN DEL PARTO___________________________________________
1. La inducción del parto consiste en proceder a la finalización de la gestación, bajo vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal, por causas médicas u
obstétricas, lo cual se puede realizar de diferentes formas, dependiendo de las características de cada caso, quedando a juicio del médico tanto
su indicación como la elección del método empleado, siendo los más frecuentes de forma individual o combinada:
a. Infección materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro horas de la rotura de
la bolsa amniótica.
b. Aparición de un sufrimiento fetal agudo, por disminución del aporte de oxígeno al feto durante las contracciones
uterinas, no siendo su riesgo mayor al del parto no inducido.
c. Fracaso de la inducción.
d. Rotura uterina, complicación muy infrecuente, cuyo riesgo aumenta cuando se administra oxitocina o
prostaglandinas y que supone un grave riesgo para la vida de la madre y del feto.
e. Prolapso de cordón, complicación rara que puede ocurrir tras la rotura de la bolsa amniótica y que pone en
grave peligro la vida fetal, no siendo su incidencia mayor que en el parto no inducido.
f. La aparición de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente la realización de una cesárea abdominal
para salvaguardar la vida de la madre o del niño.
Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _________________________
__________________________________________________________________________________
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una INDUCCIÓN DEL PARTO en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
135
MINSA - CSS
1. El principal propósito de la Aspiración Manual Endouterina es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A
veces puede ser necesaria una segunda aspiración para completar esta evacuación, sobre todo en los casos de
aborto diferido.
La intervención consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extracción de restos ovulares por Aspiración
Manual Endouterina (AMEU). En algunos casos es necesario colocar el día anterior u horas antes de la evacuación
prostaglandinas vaginales o por vía oral asociado o no a la aplicación de goteo intravenoso de oxitocina.
3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica como
por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad u
otra condición) lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían
requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de
mortalidad.
Las complicaciones específicas de la Aspiración Manual Endouterina, por orden de frecuencia, pueden ser:
–– Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis, salpingitis…).
–– Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria).
–– Perforación del útero.
–– Persistencia de restos.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica
quirúrgica habitual o programada.
4. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
5. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención
y que me comprometo a observar.
6. La Aspiración Manual Endouterina es un procedimiento que puede realizarce de forma ambulatoria con sedación y
medicación analgésica y anestésica que permita que usted esté conciente durante la realización del mismo y que
será administrado por su médico tratante.
7. Anestesia: La Aspiración Manual Endouterina (AMEU) que precise anestesia será valorada bajo la responsabilidad
del Servicio de Anestesia.
8. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad
de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.
136
MINSA - CSS
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento quirúrgico propuesto.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
EN ________________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Fecha:__________________________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
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MINSA - CSS
1. El principal propósito del legrado instrumental uterino es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A
veces puede ser necesario un segundo legrado para completar esta evacuación.
La intervención consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extracción de restos ovulares con el material
quirúrgico apropiado o bien por aspiración. En algunos casos es necesario colocar el día anterior, u horas previas a
la evacuación, prostanglandinas para lograr la dilatación cervical, en ocasiones asociado a la aplicación de goteo
intravenoso de oxitocina.
2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica como
por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad…)
lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir
tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
Las complicaciones específicas del legrado evacuador, por orden de frecuencia, pueden ser:
–– Infecciones con posible evolución febril (urinarias, endometritis, salpingitis…).
–– Hemorragias con la posible necesidad de transfusión (intra o postoperatoria).
–– Perforación del útero.
–– Persistencia de restos.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica
quirúrgica habitual o programada.
3. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención
y que me comprometo a observar.
5. Anestesia: El legrado evacuador precisa anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de
Anestesia.
6. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad
de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.
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MINSA - CSS
8. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que
me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he
planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar
el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos
del tratamiento quirúrgico propuesto.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO en _____________________________________
______________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Fecha:___________________________________________
____________________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
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MINSA - CSS
DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO______________
___________________________
2. La decisión entre una forma u otra, muchas veces sólo se podrá tomar en el transcurso de la cirugía al visualizar el
estado de la trompa. La trompa deberá ser extirpada si se encuentra rota o en otras circunstancias de deterioro,
adherencias, antecedente de otro ectópico en esa trompa, etc., por el alto riesgo de recidiva que conlleva su
conservación. También servirá en la decisión el deseo de nuevos embarazos, así como la existencia de una sola
trompa.
3. El riesgo de aparición de un nuevo embarazo ectópico tras cirugía conservadora es aproximadamente de un 15%,
aunque la extirpación de la trompa no evita la probabilidad de un nuevo ectópico en la otra trompa.
4. El tratamiento conservador requerirá un posterior seguimiento con beta-HCG en sangre materna hasta
su negativización; si ésta no se produce o el ritmo de descenso no es el adecuado, se podrá recurrir al uso de
methotrexate o, si fuera necesario, a una nueva cirugía.
5. La cirugía puede ser realizada por laparoscopia o laparotomía. Ambas formas pueden tener complicaciones como
infecciones, hematomas, lesiones viscerales y vasculares, etc.
6. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica como por el
estado de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.)
lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente más importantes que
podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente,
un porcentaje mínimo de mortalidad.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica
quirúrgica habitual o programada.
7. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como: ________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8. Anestesia: La intervención precisa efectuarse bajo anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio
de Anestesia.
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MINSA - CSS
9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad
de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.
10. Anatomía Patológica: La pieza o piezas extirpadas en la intervención se someterán a estudio anatomopatológico
posterior para obtener el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su
caso, informados de los resultados del estudio.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO en
________________________________________________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
REVOCACIÓN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula Nº:__________________________
Fecha:___________________________________________
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EL/LA MÉDICO LA PACIENTE
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www.minsa.gob.pa