Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Síndrome Vestíbular y Síndrome Cerebeloso PDF
Síndrome Vestíbular y Síndrome Cerebeloso PDF
Rosales
Síndrome vestíbular y síndrome cerebeloso
Desde un punto de vista genético, el cerebelo y los núcleos vestibulares tiene un origen
común filogenéticamente hablando, de ahí que los dos tengan funciones compartidas
particularmente la posibilidad de la posición bípeda función y el tema de mantener el equilibrio.
Todo esto es particularmente cierto en el sistema vestibular, mientras que el sistema cerebeloso
tiene que ver además con la coordinación voluntaria de los movimientos para que se hagan de
forman ordenada y sincrónica de manera que cualquier lesión en estas estructuras se van a
manifestar con un desequilibrio intenso manifestado por vértigo y probablemente alteración en
la coordinación de los movimientos es decir ataxia tanto truncal como de extremidades.
La diferenciación a veces no es tan simple, sin embargo uno puede decir que aparte del
vértigo (manifestado como ilusión de movimiento), es muy común encontrar en el síndrome
cerebeloso:
Trastornos de la alteración del habla (disartrias) que es de características mas
cerebelosas que espásticas.
Ataxia.
Alteración de los movimientos oculares: Nistagmos
Es importante que sepamos que el término que la población general usa para el vértigo es
el mareo, eso es lo que nos van a referir los pacientes. A su vez el vértigo se define como ilusión
de movimiento ya sea que uno gire o el entorno gire alrededor de uno, normalmente cuando la
ilusión de movimiento es que uno gira, casi siempre traduce lesión del sistema vestibular y cuando
es el entorno es el que gira podemos ubicarnos en el sistema cerebeloso (no siempre es así pero
ayuda a orientarse). La interrogación del síntoma es importante, hay que preguntarle al paciente:
En qué momento ocurre
Está asociado a movimientos o cambios de posición; indica algo mas vestibular.
Es constante (algo más cerebeloso) o intermitente.
Alivia o no con el reposo; si no alivia es más cerebeloso.
Se acompaña de nauseas, vómitos o sudoración; si es así es más vestibular.
Se acompaña de otros síntomas como incoordinación o ataxia; sería cerebeloso.
Es imposible que el paciente se ponga de pie; mas vestibular.
Lo siguiente seria hacer bien la diferenciación entre un vértigo central de uno periférico, ya
que influye en el abordaje, tratamiento y pronostico. El primero a pesar de ser muy aparatoso
usualmente resuelve pronto mientras que el segundo prácticamente obliga a descartar una lesión
central. Así aprenderse el siguiente cuadro. El concepto de fatiga en este sentido se refiere a que
al estar enviando señales por movimientos o cambios de posición, llega un punto que por más que
se envíen mas señales sin importar lo que haga simplemente el vértigo ya no se percibe más
intenso de lo que ya era, en cambio en el central sería algo constante.
Los síntomas que se pueden asociar en el vértigo periférico pueden ser (dependiendo de la causa)
tinitus sobre todo en fenómenos infecciosos. En cambio el vértigo central es más ataxia, nistagmos
vertical, disartria, incluso opsoclonus.
Otras cosas que el paciente puede mencionar es que “siente desequilibrio” que uno lo
puede traducir como inestabilidad que podría ser vértigo pero ojo los otros síntomas que se
pueden confundir o pueden tener vértigo y viceversa y es importante separarlos porque las
causas y manejo es totalmente distinta:
El otro grupo de pacientes que también pueden experimentar vértigo de otras causas son
aquellos en los que hay afectación de la parte de mantenimiento de la bipedestación la cual es
básica en este sistema. Muchos pacientes experimentan vértigo o desequilibrio (aunque la tabla
dice inestabilidad sin vértigo, pero así lo dijo en clase) porque no sienten bien donde están
parados por ejemplo en los diabéticos.
Y por último todas las enfermedades de origen psicógeno se pueden manifestar como
desequilibrio o vértigo.
Y acá tenemos las principales causas de vértigo periférico que el Dr. le interesa que manejemos:
Enfermedad de Méniére.
Enfermedad de Meniere
Son episodios paroxísticos de vértigo solo que el mecanismo fisiopatológico es diferente,
aquí lo que ocurre es que la endolinfa se empieza a acumular en nucleos vestibulares y la parte
coclear y produce hidrops o hipertensión endolinfática. A parte del vértigo el paciente empieza a
experimentar tinitus y pérdida progresiva de la audición hasta inclusive pueden quedar sordos.
Pueden ser progresivos, uni o bilaterales y básicamente la característica es esta: “me dan
mareos de una dos semanas, seguido de ruidos como un grillo, y cada vez oigo menos”.
Medicamente se puede diagnosticar mediante una audiometría. El tratamiento consiste en
disminuir la cantidad de aporte de sodio, diuréticos de tipo acetazolamida que inhibe la anhidrasa
carbónica que tiene que ver con la producción de endolinfa, si están indicados los
antihistamínicos. En casos extremos donde el paciente está prácticamente sordo se puede
producir destrucción de las estructuras instilando localmente aminoglucósidos para dejar de
producir los síntomas; esto también se puede producir con algunas cirugías, estas terapias lo que
buscan es reducir el vértigo en un paciente que de por sí ya perdió la audición.
Laberintitis aguda o neuronitis vestibular: Es tal vez el cuadro de vértigo más aparatoso, se
da por una gripe o resfriado común Clínicamente el paciente está con vértigo, hipoacusia
nistagmo, nauseas, se ve pálido, no se quiere levantar de la cama. Esta patología responde muy
bien a benzodiacepinas que lo que hacen es bloquear las descargas espontaneas de las células
ciliadas del oído interno que van por la parte vestibular del octavo par craneal. Estos
pacientes suelen estar deshidratados por lo que hay que ponerles suero. El paciente
se ve en muy mal estado general.
Vértigo post--‐trauma craneal: Usualmente ocurre 1-2 semanas después del trauma
o cirugías. El tratamiento es también con BZD por ejm, Diazepam 5 mg cada 8 hr.
Uso de aminoglucósidos: se ve muchos pacientes en la UCI. Si es vértigo lo que se manifiesta
puede ser reversible, ya cuando hay sordera no.
Neurinoma del VIII PC: a pesar de que su crecimiento es a nivel del ángulo pontocerebeloso (o sea
debería ser mas central que periférico), al principio se ve muchos episodios de vértigo que se le
suma hipoacusia progresiva y tinitus. Así que pensarlo dentro de las causas sobre todo si hay
hipoacusia.
Cuando hay mucho vomito de por medio se pueden usar antiheméticos que tienen acción central
básicamente, común que se usen en vómitos inducidos por quimioterapia, pero para esta
indicación también funcionan. Entre los más conocidos esta el Kytril y ondasentron; también se
puede usar metoclopramida para reducir la motilidad intestinal. Entonces es común que en
emergencias se use el combo de 50mg de gravol IV + media ampolla de diazepam IM + 10 mg de
plasil IV.
Síndrome cerebeloso
Causas de sindrome cerebeloso Agudo
•Tóxicos: Alcohol
•Cerebelitis viral (romboencefalitis): que puede ser pancerebelitis o hemicerebelitis*
•Fármacos: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina. llegan con niveles tóxicos y un síntoma común es que
llegan con mucho vértigo, atáxicos, sonmolientos, nistagmos. estos farmacos tienen mucha toxicidad
para la célula de purkinje y eso explica todo el cuadro.
•Esclerosis Múltiple: ya lo vimos.
•EVC: isquémica Hemorrágica
•Síndrome Miller-Fisher: variante del Sdr de Guillan Barre que se circunscribe a las raices posteriores
periféricas y a células de purkinje. vienen con arreflexia + sintomatologia pancerebelosa. es autolimitado
y bajo los mismos factores precipitantes que el guillan barre solo que este es un pancerebelo sin reflejos.
en la clase del año pasado también se agrego la oftalmoplejia internuclear
Sub agudo-crónico
•Tumores encefálicos: Meduloblastoma, hemangioblastoma, astrocitoma, metástasis (sobre
todo los adenomatosos como los de tracto gástrico: cancer de colón, adenoma gástrico; casi
siempre van a fosa posterior)
•Alcohólico-nutricional: Síndrome Wernicke-Korsakoff (Déficit de tiamina-Vitamina B1): común
en pacientes malnutridos, alcoholicos, gastrectomizados, en quimioterapia.
•Degeneración cerebelosa paraneoplásica: asociado a cancer de mama, cancer de pulmón (ca
de celulas pequeñas); ambos produocen destrucción por reacción cruzada con cerebelo.
•Ataxia de Friedriech: base genética.
•Ataxia telangiectasia: base genética.
•Degeneración Espinocerebelosa: se ven bastante en el hospital. base genética.
Degeneración espinocerebelosa
Produce afección tanto de vía piramidal como atrofia progesiva de cerebelo, hay 14
subtipos el más común es el tipo 3 (Machado-Joseph) que es aquel donde el paciente inicia con
ataxia cereberal progresiva, con signos motores tipos del piramidalismo como hiperreflexia
espasticida, babinksy bilateral. Cuando se le hace una resonancia magnética lo que se encuentra
es un cerebelo muy disminuido (1/3 o menos de lo que debería ser).
Es progresiva sin cura y muy prevalente en nuestro país, esta tipo 3 la podemos ver a
partir como de los 40; empiezan hablando enredado, camina raro. Se produce por una replicación
de trinucleotidos por lo que empiezan a acumularse proteínas anormalmente plegadas que causan
citotoxicidad.
Tumor del vérmix cerebeloso: dio un ejemplo de un niño con un tumor en esta zona que llega por
lo tanto con ataxia truncal, hipertensión endocraneanea, cefalea, vómitos.