C APTULO 46

Florentino Prado Esteban M. Cruz Macas Montero M. Teresa Guerrero Daz Anglica Muoz Pascual M. Victoria Hernndez Jimnez Bernardo Riva Garca

MAREOS Y VRTIGOS

Mareo
Es un trmino inespecfico que engloba un amplio grupo de sntomas que incluyen desde la visin borrosa, la inestabilidad, sensacin de mecerse, el vrtigo, balanceo, etc. Por lo que se ha propuesto denominarlo como sndrome de mareo del anciano (1). Es uno de los motivos de consulta geritrica, neurolgica y otorrinolaringolgica ms frecuente. En el paciente geritrico, la prevalencia comunicada oscila entre el 13 y el 38% (2). Diversos factores convierten al mareo en un sntoma difcil de evaluar y tratar. Se puede corresponder con mltiples procesos y sintomatologas, predominantemente benignas y tambin malignas. La descripcin que hace el paciente de lo que ocurre puede ser francamente difcil de entender, complicando su valoracin. Precisar la etiologa, resulta a menudo problemtico, pues en la mitad de las ocasiones son mltiples las causas potenciales y en muchos casos exige un abordaje multidisciplinario (3). En los ancianos el mareo persistente se asocia a un mayor riesgo de cadas y deterioro funcional, as como a angustia y retraimiento de las actividades sociales.

Fisiopatologa
El control postural se mantiene por el funcionamiento integrado de los rganos de la visin, el sistema vestibular y el sistema propioceptivo que informan al sistema motor, a travs de los sistemas de control cerebeloso y extrapiramidal. Sobre ellos actan factores cardiovasculares, respiratorios, metablicos y psicolgicos. El sistema vestibular est compuesto por el receptor perifrico que lo forman los canales semicirculares, el utrculo y el sculo. Los canales semicirculares en nmero de tres a cada lado, superior, posterior y horizontal, presentan en un extremo una dilatacin, la cresta ampular, que es el receptor de las aceleraciones angulares de la cabeza al desplazarse la endolinfa. Las mculas otolticas contenidas en el utrculo y en el sculo, sensibles a la accin de la gravedad, informan de la posicin de la cabeza en el espacio y de la aceleracin lineal. Los nervios vestibulares atraviesan el conducto auditivo interno, alcanzan los ncleos vestibulares del bulbo y desde all se originan fibras directas al cerebelo, sustancia reticulada, ncleos grises y oculomotores, que intervienen en las adaptaciones posturales y de los ojos. Otras, a travs del tlamo, alcanzan la corteza parietal e intervienen en el conocimiento de la posicin y desplazamiento de la cabeza (5). El sistema auditivo, constituido por el pabelln auricular, conducto auditivo externo, membrana timpnica, cadena de huesecillos del odo medio y el odo interno, transmite las vibraciones sonoras hasta el canal coclear, donde se encuentra el rgano de Corti. Las clulas ciliadas internas y externas convierten el impulso mecnico en un estmulo elctrico. A este nivel se origina el nervio coclear, que discurre por el conducto auditivo interno y, tras atravesar el ngulo pontocerebeloso, terminar en los ncleos dorsal y ventral del pednculo cerebeloso inferior. Desde all parten vas hacia los cuerpos geniculados y desde aqu a la circunvolucin temporal, donde est situada el rea auditiva primaria. La va auditiva establece sinapsis con la formacin reticulada, que interviene en actividades reflejas. La sintomatologa que estudia467

Clasificacin
Segn un enfoque de orientacin sintomtica se puede clasificar (4): Vrtigo: sensacin de movimiento, habitualmente rotatorio. Presncope: sensacin de cada inminente o desmayo. Desequilibrio: sensacin de inestabilidad en la marcha, sin percepcin de giro de objetos. Mareo inespecfico: en l se engloban los no incluidos en grupos anteriores, como el mareo psicgeno y el multisensorial. Mareo mixto: cuando coexisten dos o ms de los previos. Mareo fisiolgico (cinetosis): es el provocado por los movimientos. Aparece en personas sanas.

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mos en el presente captulo se debe en muchos casos a la interrelacin de estos dos sistemas (6). El envejecimiento afecta a todo el organismo, y el grado de afectacin de los distintos rganos y sistemas (tabla 1), junto con las enfermedades intercurrentes, pueden condicionar la aparicin de mareo en la poblacin anciana. Con la edad aumentan las patologas que alteran la visin, la audicin, el aparato locomotor y sistema musculotendinoso, el tronco cerebral, los nervios perifricos, la columna cervical, el aparato cardiocirculatorio, neuroendocrino, metablico, el estado psicoafectivo, etc.

No hay que olvidar, sobre todo en la poblacin anciana, que son muchos los frmacos que pueden ser causa de inestabilidad crnica (tabla 2).

Vrtigo
Es un sntoma que consiste en una falsa percepcin de movimiento; el paciente nota que l o el entorno se desplazan sin que en realidad exista movimiento alguno. Por ser una sensacin subjetiva, es preciso que el paciente se encuentre consciente, lo que elimina del concepto vrtigo otras

Tabla 1. Cambios fisiolgicos con la edad en relacin con mareos y vrtigos

Sistema visual

Alteracin de la acomodacin y contraste. Engrosamiento del cristalino. Prdida de clulas nerviosas.

Sistema auditivo

Produccin de cerumen ms seco. Prdida de elasticidad de la membrana timpnica. Cambios degenerativos en los huesecillos del odo. Atrofia de clulas cocleares. Descenso de neuronas auditivas.

Sistema vestibular Sistema propioceptivo

Alteracin de la conductividad nerviosa. Prdida de clulas nerviosas. Disminucin de conduccin de nervios perifricos.

Tabla 2. Frmacos productores de mareo y vrtigo

Afectacin vestibular-ototxica Antibiticos: aminoglucsidos, eritromicina, quinolonas. Antiarrtmicos (quinidina). Antiparasitarios (clonidina, mefloquina, quinina). AINE (salicilatos, indometacina). Diurticos de asa (furosemida, cido etacrnico). Antineoplsicos (clormetina, vinblastina, cisplatino). Solventes y productos qumicos (alcoholes, mercurio, propilenglicol, aceites minerales). Sales de oro. Afectacin cerebelosa Antiepilpticos. Benzodiazepinas. Antidepresivos. Opiceos. Neurolpticos. Alcohol y drogas de sntesis. Fenciclidina. Tolueno. Quimioterpicos.

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Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

Tabla 3. Diferencias entre vrtigo perifrico y central

Perifrico Comienzo. Intensidad. Sntomas vegetativos. Sntomas auditivos (hipoacusia, acfenos). Marcha. Nistagmo. Sntomas neurolgicos. Brusco. Marcada. Intensos. Frecuentes. Lateropulsin hacia lado hipofuncionante. Unidireccional, horizontal, agotable. Ausentes. Central Insidioso. Leve. Moderados. Raros. Inestabilidad con pulsin variable. Uni/bidireccional, variable, no agotable. Posibles.

Tabla 4. Etiologa del vrtigo

Perifrico Vrtigo posicional benigno. Laberintitis aguda. Sndrome de Ramsay-Hunt. Neuronitis vestibular. Enfermedad de Menire. Traumatismo. Frmacos (aminoglucsidos, salicilatos, quinina). Central Hematoma cerebeloso. Neurinoma del acstico. Insuficiencia vertebrobasilar. Infarto troncoenceflico o cerebeloso. Esclerosis mltiple. Jaqueca de arteria basilar. Epilepsia del lbulo temporal.

situaciones que a veces se confunden con l; ictus, sncopes, lipotimias (7). El vrtigo es un sntoma no excluyente, esto es, se acompaa de otros sntomas en funcin de la patologa que lo origina y son stos los que orientan su posible etiologa. Suele ser de inicio brusco y generalmente se acompaa de sntomas vegetativos e indica afectacin del sistema vestibular (8, 9). Es necesario diferenciar si es de origen central o perifrico (tabla 3). 1. Perifrico: sospecha ante afectacin audiolgica. 2. Central: presencia de sntomas o signos de afectacin neurolgica; menos frecuente que el perifrico, se da en el 20% de los ancianos. Son muchas las causas que pueden originar vrtigo tanto de origen perifrico como central (tabla 4). Sndromes vestibulares perifricos Vrtigo posicional paroxstico Es el ms frecuente de los vrtigos de origen perifrico en ancianos. Supone del 10 al 20% de pacientes que refieren mareo. El 60% son idiopticos,

con un pico de incidencia posterior a los 60 aos. El desprendimiento de origen traumtico o infeccioso de las otoconias de las mculas utricular y sacular y su depsito en los canales semicirculares (canalolitiasis) o en la cresta ampular del canal semicircular (cupulolitiasis) es la causa de este cuadro. Con los cambios de posicin, y debido a la variacin en la densidad de la cpula, originada por la cupulolitiasis o canalolitiasis en relacin a la endolinfa, se desencadena una respuesta no adecuada al estmulo de forma que el paciente recibe una informacin no congruente de los diferentes conductos semicirculares; este conflicto de informacin es percibido como una sensacin de rotacin, vrtigo. Clnicamente se caracteriza por episodios bruscos de vrtigo de corta duracin desencadenados por el cambio postural. Estos episodios alternan con perodos de remisin, aunque en los estadios iniciales algunos pacientes presenten inestabilidad, inseguridad o incluso desequilibrio. El diagnstico se establece en funcin de los criterios clnicos y el desencadenamiento del cuadro en la maniobra de Dix-Hallpike. La observacin de las caractersticas del nistagmo desencadenado en las diferentes maniobras nos permite establecer el canal afectado. Es un proceso benigno, por lo que hay que tranquilizar al paciente. El tratamiento consiste en
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maniobras de reposicin canalicular, maniobras de Semont, Epley, McClure, ejercicios de Brandt Daroff, con el objeto de devolver los otolitos al utrculo. Los sedantes vestibulares suelen ser poco eficaces. Rara vez precisa tratamiento quirrgico. Laberintitis aguda Puede ser de causa infecciosa, virica o bacteriana, o bien de etiologa txica, traumtica o autoinmune. Se caracteriza por un cuadro de vrtigo intenso acompaado de hipoacusia neurosensorial. El cuadro ms grave es el de la laberintitis bacteriana supurativa, secundaria a otitis media con fstula perilinftica. La causa ms frecuente de fstula es el colesteatoma. Neuronitis vestibular Se cree que es debido a una afectacin vrica del nervio vestibular (neuritis) o del epitelio neurovestibular (neuronitis). Probablemente menos comn en los ancianos que en los jvenes, se caracteriza por un ataque de vrtigo brusco, sin clnica auditiva, de 5 a 24 horas de duracin, acompaado de un intenso cortejo vegetativo. Alrededor del 50% de estos pacientes refiere una infeccin de vas respiratorias superiores en las semanas previas. Puede aparecer en epidemias, afectando a miembros de la misma familia sobre todo en primavera e inicios del verano. Una forma especial es el sndrome de Ramsay-Hunt (Herpes zoster tico), que es ms frecuente en ancianos. Presente en un 16% de los pacientes con SIDA, tpicamente est caracterizado por la trada de parlisis facial, otalgia y vesculas en el pabelln auricular y pared posterior del conducto auditivo externo (rea de Ramsay-Hunt), mucosa oral y farngea y tercio posterior de la lengua. El vrtigo, hipoacusia de carcter neurosensorial irreversible y acfenos estn presentes en algunos pacientes. Se considera una polineuropata craneal con afectacin de los pares craneales V, VII, VIII, IX y X. El tratamiento de las neuronitis es sintomtico, debiendo informar al paciente que se trata de un proceso benigno y autolimitado. Se pueden utilizar sedantes vestibulares, antiemticos y rehabilitacin vestibular. Algunos autores tambin recomiendan en casos seleccionados el uso de esteroides (10). El tratamiento con aciclovir, famciclovir y valaciclovir mejora la recuperacin, recomendndose emplear uno de los dos ltimos debido a su mejor absorcin por va oral. El famciclovir presenta la ventaja de disminuir la duracin de la neuralgia postherptica. Enfermedad de Menire El excesivo acmulo de endolinfa origina una distensin del espacio endolinftico que produce la rup470

tura del laberinto membranoso y la mezcla de endolinfa con perilinfa. La enfermedad es bilateral en un 10 a un 30% de los casos. La clnica se caracteriza por vrtigo episdico, hipoacusia, acfenos y sensacin de ocupacin en el odo afecto. Los pacientes normalmente presentan sensacin de inestabilidad y mareo durante das despus del ataque agudo de vrtigo. En la fase temprana, la prdida de audicin es completamente reversible, pero en estadios ms tardos persiste una prdida residual. La Asociacin Americana de Otorrinolaringologa y el HNS han establecido unos criterios para el diagnstico definitivo de esta enfermedad (11). El tratamiento de los episodios vertiginosos es similar a la neuronitis vestibular. El tratamiento de fondo incluye dieta hiposdica, diurticos (tiacidas), vasodilatadores y eventualmente infiltracin transtimpnica de esteroides, gentamicina (laberintectoma qumica), o quirrgico; seccin del nervio vestibular, drenaje del saco endolinftico o laberintectoma; en este caso la intervencin conlleva una prdida completa de la audicin en el odo operado. Traumatismos craneoenceflicos. Pueden producir los siguientes tipos de vrtigo: a) Vrtigo posicional postraumtico, similar al vrtigo posicional paroxstico benigno. b) Sndrome vestibular postraumtico (conmocin laberntica). Debido a la contusin del encfalo sobre la cavidad craneal como a la contusin por la hiperextensin del tronco debida a la movilidad cerebral, originando un trastorno difuso del SNC, hemorragias y edema. Estas mismas lesiones pueden producirse en el laberinto membranoso, dando lugar a una disfuncin del sistema neurovestibular. Cursa con cefalea, inestabilidad crnica, irritabilidad, falta de concentracin, prdida de iniciativa, insomnio. c) Vrtigo secundario a fractura del peasco. Aparece fundamentalmente en las fracturas transversales de peasco, se acompaa de hipoacusia neurosensorial severa y en un 50% de los casos asocia una parlisis facial perifrica. por afectacin de los nervios facial y estatoacstico (VIII par). Suele tener caractersticas no posicionales y es persistente. El tratamiento es similar al de la neuronitis vestibular. Frmacos ototxicos La poblacin anciana es ms susceptible a los efectos ototxicos de algunos frmacos debido a la polifarmacia y a la existencia previa de lesiones del sistema vestibular y/o auditivo. Los txicos incluyen: antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina y eritromi-

Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

cina), diurticos (cido etacrnico y furosemida), anticomiciales, salicilatos y quinina. Algunas sustancias, como el alcohol, tambin provocan toxicidad vestibular y cerebelosa (tabla 2). Sndromes vestibulares centrales Enfermedad cerebrovascular La vascularizacin del laberinto, VIII par y tronco cerebral se originan en el sistema vertebrobasilar. El vrtigo es un sntoma predominante en la insuficiencia circulatoria del territorio de la arteria basilar, infrecuente en el de la cerebral posterior y raro en el de la cerebral anterior. El vrtigo rara vez es el nico sntoma de un accidente isqumico transitorio (AIT), habitualmente se acompaa de otros dficits neurolgicos, como disartria, hemiparesia facial, ceguera transitoria, diplopia o alteracin de conciencia. Cuando un AIT se presenta slo como vrtigo, debera sospecharse una arritmia. Episodios de mareo que continan durante ms de seis semanas sin clnica neurolgica, raramente se deben a etiologa vascular. El tratamiento es etiolgico, valorando la prescripcin de antiagregacin o anticoagulacin. Alteracin cerebelosa El infarto y la hemorragia cerebelosa, se pueden presentar como vrtigo, inestabilidad, nuseas, vmitos, nistagmus y ataxia del tronco. Puede confundirse con alteracin del laberinto vestibular, neuronitis vestibular. La clave diagnstica se encuentra en el hallazgo de signos cerebelosos ipsilaterales, incluyendo un nistagmus de paresia de la mirada; el paciente es incapaz de mantener la mirada conjugada alejada de la lnea media, de forma que se desencadena un nistagmus cuyo componente lento est dirigido hacia el centro y con fase rpida hacia la periferia. En los pacientes con infarto cerebeloso este nistagmus en ms rpido hacia el lado de la lesin. Tras un intervalo de 24 a 96 horas, algunos pacientes desarrollan una disfuncin progresiva de tronco secundaria a compresin de tronco por el edema cerebeloso. Tratamiento segn etiologa y/o hemorrgica y complicaciones. Neurinoma del acstico Tumor de caractersticas histopatolgicas benignas que se origina de las clulas de Schwann del nervio vestibular en el conducto auditivo interno. Debuta con hipoacusia neurosensorial y acfenos. Debe sospecharse en pacientes con prdida progresiva de la audicin unilateral. Es ms frecuente la inestabilidad que el vrtigo, porque el lento crecimiento del tumor permite la compensacin central. Suele ser un sntoma tardo, al igual que la parlisis facial y el nistagmus.

Se puede asociar el signo de Hitselberger, que consiste en una hiperestesia o hipoestesia en la zona de Ramsay-Hunt. Por afectacin del trigmino se produce la disminucin e incluso desaparicin del reflejo corneal. En fases muy avanzadas puede aparecer hipertensin intracraneal, con cefalea, vmitos en escopeta y edema de papila. Su tratamiento es quirrgico, la reseccin completa es curativa y asequible en tumores menores de 2 cm. La radiociruga estereotxica es una opcin teraputica en pacientes no candidatos a ciruga con tumores pequeos o tras resecciones parciales. Neoplasias del tronco cerebral y cerebelo Tumores intracraneales como gliomas, meduloblastomas, astrocitomas, ependimomas, tumores derivados de la glndula pineal, linfomas, metstasis, pueden originar clnica de vrtigo. Tratamiento segn el tipo de tumor. Migraa vertebrobasilar Tambin se denomina migraa de la arteria basilar, migraa de Bickerstaff o migraa sincopal. Suele cursar con cefaleas de predominio occipital, pulstiles, asociadas a nuseas, vmitos y fotofonofobia, precedida de aura; sta tiene una duracin entre 5-60 minutos, y puede manifestarse como sntomas visuales, vrtigo, disartria, debilidad bilateral, parestesias bilaterales, ptosis, nistagmo, acfenos, prdida auditiva e incluso alteracin de conciencia. Tratamiento con frmacos de la familia de los triptanes. Crisis epilpticas parciales Los cuadros vertiginosos pueden formar parte de crisis parciales simples, pero en la mayora de los casos son sensaciones inespecficas de inestabilidad, mareo o visin borrosa, que preceden a una crisis parcial compleja o generalizada. Las verdaderas auras vertiginosas, consistentes en giros de objetos, son muy poco frecuentes y estn originadas por focos epileptgenos situados en la parte posterior del lbulo temporal superior. Se trata con anticomiciales.

Presncope
El paciente lo describe como la sensacin de cada inminente o desmayo. Se relaciona con el ortostatismo. Se desencadena al estar de pie y mejora con el decbito. Suele ir precedido de prdromos como sudoracin, palidez, visin borrosa o acfenos. Son cuadros muy limitados en el tiempo, de segundos de duracin. Principalmente se debe a alteracin del flujo
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cerebral, con disminucin del aporte de nutrientes, como oxgeno o glucosa. Normalmente indica una alteracin cardiovascular como hipotensin ortosttica, disminucin del dbito cardaco (IAM, arritmias, etc.), crisis vasovagales, hipoxia, hipoglucemia, etc.

Desequilibrio
Es la sensacin de inestabilidad en la marcha sin percepcin de giro de objetos, que desaparece al sentarse o acostarse. Suele deberse a alteraciones del sistema vestibular, auditivo, propioceptivo, cerebeloso, visual, extrapiramidal, afectacin del aparato locomotor, patologa del sistema nervioso central, e incluso frmacos, como antidepresivos o anticolinrgicos.

Mareo inespecfico
En l se incluyen el mareo psicgeno y el multisensorial: Mareo psicgeno. Poco frecuente en el anciano. Se produce como consecuencia de un sndrome de hiperventilacin, descendiendo los niveles de dixido de carbono en la sangre, lo que provoca vasoconstriccin y disminucin del flujo cerebral. Suele acompaarse de tetania, parestesias peribucales y en la zona distal de las extremidades. El tratamiento consiste en psicoterapia, antidepresivos o ansilolticos. Mareo multisensorial. Muy frecuente en los ancianos. Suele ser debido a la afectacin de diversos sistemas; alteraciones del sistema vestibular, visual, propioceptivo, neuromuscular, esqueltico y tambin factores iatrognicos. El tratamiento se basa en tratar la etiologa desencadenante, por ejemplo, la diabetes mellitus.

vuelta en la cama sugieren vrtigo posicional; los desencadenados al toser, estornudar o con las maniobras de Valsalva orientan hacia una posible fstula perilinftica. 3. Sntomas asociados. La asociacin de acfenos e hipoacusia indican origen perifrico y participacin de la cclea. El cortejo de nuseas, vmitos, sudoracin y palidez sugieren enfermedad laberntica. 4. Factores asociados. Enfermedades como la diabetes mellitus favorecen la lesin del sistema vestibular. Enfermedades respiratorias pueden producir neurolaberintitis virales. Traumatismos craneales si han daado el sistema vestibular dejan como secuela vrtigo posicional paroxstico. Frmacos ototxicos y otras medicaciones que se instauraron hacia el inicio de los sntomas se deben investigar. La patologa psicoafectiva tambin debe descartarse. Exploracin fsica Nos ayudar a confirmar el diagnstico. Debe ser completa, incluyendo tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, temperatura y saturacin de oxgeno. Ante sospecha de hipotensin ortosttica se deben medir la tensin arterial y el pulso, primero tras cinco minutos en decbito supino y en segundo lugar despus de unos minutos en ortostatismo. Un descenso 20% en la presin arterial postural media (suma de un tercio de la sistlica ms dos tercios de la diastlica), sugiere hipotensin ortosttica. Se har especial hincapi en el sistema nervioso, cardiovascular, locomotor y los aspectos psiquitricos. Explorar el arco de movilidad del cuello, en posicin de pie. La disminucin del arco puede deberse bien a alteracin cervical o ser secundaria a disfuncin vestibular. Exploracin auditiva Una primera apreciacin la obtendremos al observar si oye la palabra hablada. En condiciones normales la voz cuchicheada se oye a 6 m. Se debe realizar una otoscopia para detectar tapones de cerumen, cuerpos extraos, otitis, colesteatoma, etc., como responsables del vrtigo. Frotando los dedos delante de los pabellones auriculares, observaremos si existe diferencia de audicin entre ambos. En condiciones normales la duracin de la percepcin de la conduccin area es tres veces superior a la sea. La lesin del rgano de la audicin se manifiesta por una hipoacusia. A veces puede asociar acfenos, tipo zumbido o silbido. La hipoacusia puede ser de dos tipos: de transmisin o conduccin y de percep-

Evaluacin del paciente

Anamnesis Es la principal herramienta diagnstica. Tres cuartas partes de los casos se pueden diagnosticar con la historia clnica (figura 1). Es necesario interrogar al paciente sobre los siguientes aspectos (12, 13): 1. Curso temporal. Valorar inicio, duracin y fluctuaciones en el tiempo. El vrtigo posicional paroxstico dura segundos, la isquemia vertebrobasilar normalmente minutos, el sndrome de Menire, horas, y el infarto laberntico o la neurolaberintitis viral, das. 2. Factores precipitantes. Los episodios de vrtigo que aparecen al mirar hacia arriba o al darse la
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Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

cin (denominada tambin neurgena, sensitiva o neurosensorial). Para diferenciarlas se utilizan las siguientes pruebas: Test de Weber Tras golpear el diapasn de 512 VD en su base, se coloca en el vrtex. Es indiferente si el sonido se percibe en la lnea media. En la hipoacusia neurosensorial el sonido se lateraliza hacia el odo de mejor audicin

mientras que en la hipoacusia de conduccin se lateraliza hacia el odo que peor oye. Test de Rinne Tras golpear el diapasn en su base, se coloca sobre la apfisis mastoides; cuando el sonido cesa, se coloca delante del conducto auditivo, preguntndole al paciente si percibe algn sonido. El test es positivo si, despus de dejar de orlo por va sea (diapasn en

Figura 1. Valoracin del paciente con mareo

MAREO

Anamnesis Vrtigo, Desequilbrio, Presncope, Inespecfico, Mixto.

Exploracin Constantes habituales, Sistema nervioso, Aparato cardiovascular, Sistema locomotor, Exploracin auditiva y vestibular, Fondo de ojo, ECG, Rx trax, Tets psicolgicos, Pruebas de provocacin.

Enfermedad Alteracin cardiovascular vestibular y/o respiratoria

Alteracin Enfermedad del SNC y SNP psiquitrica o Locomotor

Dficit sensoriales auditivos, visuales

Enfermedad Efecto metablica Farmacolgico

Tratamiento especfico/seguimiento.

Diagnstico inaclarado o mala respuesta teraputica.

Completar estudio con pruebas especiales.

Cardaco, respiratorio Ecocar diograma. Holter . Prueba de esfuerzo. Remitir a car diologa. Espir ometra.

SNP Pruebas calricas. Audiograma. Electr onistagmografa. T AC, RMN. Potenciales evocados. Electr omiograma.

SNC T AC/RMN. Potenciales evocados. EEG. Remitir a neurologa o ORL.

Psiquitrico Tets psicomtricos Remitir a psiquiatra.

Idioptico Continuar monitorizacin.

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mastoides), el paciente percibe sonido cuando est frente al conducto auditivo externo (va area). Es positivo en el odo sano y en la hipoacusia neurosensorial, donde es mejor la conduccin por va area que por va sea. Es negativo en la hipoacusia de conduccin, donde ocurre lo contrario. Audiometra Es una tcnica subjetiva mediante la cual se realiza una valoracin cuantitativa y cualitativa de la hipoacusia, a travs del estudio de la agudeza auditiva para cada tipo de frecuencia. La ms empleada es la audiometra tonal. Examen vestibular El nistagmo es una oscilacin ocular involuntaria, rtmica y bifsica. Esta alteracin del movimiento y mantenimiento de la mirada conjugada tiene dos componentes: una fase lenta o de iniciacin, debida a disfuncin del sistema vestibular y otra fase rpida de correccin de origen cortical cerebral, que trata de llevar los ojos a la posicin inicial y es la que define el nistagmo (nistagmo en resorte). Cuando las dos fases son lentas se denomina nistagmo pendular (14). Por la direccin puede ser horizontal, vertical, rotatorio u oblicuo. El horizontorrotatorio es el ms frecuente, Segn la etiologa, puede ser fisiolgico o patolgico. El fisiolgico aparece en sujetos normales con los movimientos de rotacin. El patolgico, que es el ms frecuente, puede ser de origen perifrico, por afectacin del sistema vestibular, o central por afectacin troncocerebral o del cerebelo. El nistagmo en resote puede ser de origen perifrico (nervio vestibular o laberinto) o central. El pendular es siempre de origen central (troncocerebral y cerebelo). El examen del nistagmo debe incluir la motilidad ocular, agudeza visual, campimetra, reflejos pupilares y oftalmoscopia. A veces se asocia a alteraciones visuales, como disminucin de agudeza visual, diplopia, cefalea, vrtigo u otros trastornos neurolgicos. Exploramos el nistagmus patolgico segn la fijacin de la mirada, posiciones de los ojos y de la cabeza. En ocasiones es de gran utilidad disponer de unas gafas de Frenzel, que debido a que utilizan cristales de gran aumento (+ 20 dioptras) evitan la fijacin ocular y permiten poner de manifiesto nistagmos (fundamentalmente de origen vestibular), que no se haran patentes con el ojo desnudo. Tipos de nistagmus a) Nistagmus espontneo. Aparece con la mirada al frente. Puede ocurrir por alteracin del sistema vestibular perifrico o central.
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Si es perifrico se inhibe parcialmente con la fijacin de la mirada. Empleando unas gafas de Frenzell y, por lo tanto, evitando la fijacin, observaremos con ms facilidad este nistagmo. Es tpico de los nistagmus vestibulares su aumento en ausencia de fijacin. Aumenta el nistagmus cuando la mirada se dirige en la direccin del componente rpido, la mirada en la direccin opuesta tiene efectos contrarios. Son nistagmos horizontorrotatorios. El nistagmus central no se inhibe con la fijacin de la mirada. La magnitud del nistagmus aumenta en la direccin del componente rpido, pero, al cambiar la direccin de la mirada, a menudo cambia la direccin del nistagmus. Las lesiones a nivel del tronco del encfalo o cerebelo producen este tipo de nistagmus. Un nistagmus vertical puro u horizontal puro es secundario a una patologa central. b) Fisiolgico: aparece ante postura extrema de la mirada horizontal, por fatiga de los msculos recto interno y externo. Se agota rpidamente. c) Inducido. Se provoca ante estmulos rotatorios, trmicos y optocinticos. d) Posicional: surge al colocar la cabeza en una posicin determinada, o bien, al movilizarla. Se explora con las maniobras de Dix-Hallpike; el paciente pasa rpidamente desde la posicin de sentado a decbito con la cabeza inclinada hacia un lado. Reflejos vestbulo-espinales Prueba de los ndices o de Brany: el paciente, sentado con la espalda apoyada, los brazos extendidos y los dedos ndices estirados hacia el explorador, permanece con los ojos cerrados. Se debe observar si desva los brazos de forma constante hacia un lado, lo que indicara lesin vestibular de ese lado. Prueba de Romberg: el paciente en bipedestacin, con los pies juntos y ojos cerrados, registramos cualquier tendencia a caer o a oscilar, comparando la maniobra con los ojos abiertos. Los pacientes con lesin vestibular no pueden sostener esta postura. Maniobra de Babinsky-Weil: el paciente da alternativamente cinco pasos hacia adelante y cinco hacia atrs durante medio minuto. Si existe trastorno vestibular, se pone de manifiesto una trayectoria en forma de estrella. Pruebas de coordinacin cerebelosa: pruebas del ndice-nariz, nariz-dedo-nariz, taln-rodilla y de las palmas alternas.

Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

Marcha en tndem: consiste en caminar con un pie detrs del otro, valora la integridad de la funcin vestibular, siempre que estn intactas la funcin propioceptiva y cerebelosa. Pruebas de provocacin La hiperventilacin puede originar vrtigo o mareo en muchos ancianos sin tener sintomatologa. Debido a los potenciales riesgos de cada, no es aconsejable su realizacin en la poblacin anciana. La maniobra de Dix-Hallpike consiste en pasar al paciente de la posicin de sentado a decbito supino con la cabeza inclinada hacia la derecha y hacia la izquierda. La positividad se obtiene cuando aparece nistagmus, y en ocasiones vrtigo, con una duracin de 10-30 segundos. Test de Halmagy. Sirve para identificar un dficit vestibular uni o bilateral, aun cuando se haya producido una compensacin central. El paciente mantiene fija la mirada en un punto, le giramos lentamente la cabeza hacia un lado para volver rpidamente a la posicin de partida. En circunstancias normales los ojos permanecen estables. En dficits unilaterales las desviaciones lentas de los ojos al hacer el retorno brusco del giro de la cabeza no son simtricas, apareciendo unas pequeas sacudidas rpidas (sacadas) que baten hacia el lado sano cuando se retorna a la posicin de reposo tras el giro hacia el lado lesionado. Cuando el dficit es bilateral aparecen en ambos giros. Evocado por la mirada. Se solicita al paciente que mire con un ngulo superior a 30 hacia la derecha-izquierda y hacia arriba-abajo, manteniendo la posicin ms de 5 segundos. Si aparece de 3 a 5 pulsaciones, el nistagmus es patolgico. Evaluacin de laboratorio y pruebas especializadas Las pruebas ms complejas deben realizarse en funcin de la posible orientacin diagnstica obtenida de la anamnesis y la exploracin fsica. 1. Se debe obtener un sistemtico de sangre con recuento sanguneo, bioqumica completa, pruebas de funcin tiroidea, vitamina B12 y serologa lutica. 2. Realizar un ECG, monitorizacin Holter, ecocardiograma, ergometra, masaje del seno carotdeo, estudio posturogrfico, electroencefalograma, potenciales evocados, etc. 3. La TAC o la RM cerebral deben realizarse cuando con los antecedentes y la exploracin fsica se sospeche lesin cerebral.

4. El estudio instrumental del sistema oculomotor y de los reflejos visiovestibuloocular, vestbulo ocular, cervicoocular y el estudio del nistagmus tras la estimulacin del vestbulo en condiciones fisiolgicas (pruebas rotatorias) o no fisiolgicas (pruebas calricas) se lleva a cabo mediante la videonistagmografa (registro en vdeo del nistagmus y estudio de sus caractersticas: velocidad de fase lenta, direccin, duracin...). Las pruebas calricas, valoran el estado del laberinto posterior. Consiste en medir las caractersticas del nistagmus inducido tras irrigacin durante 40 segundos de ambos conductos auditivos externos, con agua caliente (44 grados) o con fra (30 grados). Slo se puede realizar en pacientes con tmpano ntegro. El estudio de las velocidades de las fases lentas del nistagmus mediante anlisis computerizado nos informa de la respuesta de cada vestbulo, permitindonos conocer el estado de respuesta de cada uno. En las pruebas rotatorias se utilizan una serie de estmulos rotatorios, fisiolgicos, controlados para provocar el nistagmus. Se produce nistagmus en el sentido del giro, y en sentido contrario en el momento de la parada. No permite explorar ambos laberintos por separado. El estudio de las velocidades de las fases lentas del nistagmus mediante anlisis computerizado nos informa de la respuesta global del sistema vestibular y en funcin de los resultados obtenidos deberemos realizar una prueba calrica para conocer el estado individual de cada laberinto. La electronistagmografa mediante electrodos colocados alrededor de los ojos registra los movimientos oculares, observando el nistagmo durante las pruebas de provocacin. Es una tcnica hoy superada por la videonistagmografa. La craneocorporografa registra fotogrficamente los movimientos de la cabeza y el cuerpo y permite el estudio del equilibrio tanto esttico, prueba de Romberg, como dinmico, prueba de Unterberger. La posturografa y estatoquinesimetra computerizadas permiten el estudio de la postura corporal de forma esttica o dinmica mediante el registro de la actividad tnica muscular. En la posturografa computarizada. El paciente, con los ojos cerrados, de pie sobre una plataforma sincronizada con sus movimientos, se registran las oscilacio475

TRATADO de GERIATRA para residentes

nes. Nos permite evaluar la va vestibular, con otras combinaciones de pruebas se exploran el componente visual y propioceptivo del equilibrio.

Pronstico
En un alto porcentaje el mareo se resuelve en das o meses, aunque en uno de cada cuatro pacientes puede manifestarse de forma crnica o recurrente. Los secundarios a trastornos psiquitricos suelen ser los que tienen ms tendencia a persistir. El mareo persistente se asocia a mayor riesgo de cadas y conlleva mayor ansiedad y limitacin en las actividades diarias, aunque no es predictor de mortalidad.

dualizado. Si es transitorio, se deben tratar los sntomas agudos asociados; si es recurrente, tratar de prevenirlo; si es permanente, desarrollar estrategias como la rehabilitacin vestibular. Intentar reducir al mnimo el nmero de frmacos (15, 16). Se aconseja reposo en cama mientras dure la crisis. Sedantes vestibulares, se utilizarn slo cuando los sntomas sean intensos e incapacitantes, a la dosis mnima necesaria y retirarlos lo ms precozmente posible, porque retrasan la recuperacin vestibular y generan parkinsonismo en ancianos. Se suelen usar ortopramidas (Sulpiride), fenotiacinas (tietilperacina), antihistamnicos (dimenhidrinato, prometacina) y calcioantagonistas (cinarizina, flunarizina). Ansiolticos, tratamiento coadyuvante, como benzodiazepinas (diazepan, lorazepan, clonazepan). Antiemticos, como la domperidona o la metoclopramida. Restriccin de sal y/o diurticos en pacientes con enfermedad de Menire, o incluso valorar la posibilidad de ciruga otorrinolaringloga.

Tratamiento
El 50% se resuelven de forma espontnea y en otros casos cuando se corrigen las causas desencadenantes. Dirigir el tratamiento a una causa concreta. La etiologa suele ser multifactorial; por tanto, la teraputica ms eficaz es la que mejora uno o ms factores desencadenantes (tabla 5). Debe ser indivi-

Tabla 5. Etiologa y tratamiento de mareos y vrtigos

Sistema alterado Visin. Etiologa Catarata, glaucoma, degeneracin macular. Presbiacusia, otitis. Historia clnica Exploracin Posibles intervenciones Adecuada iluminacin. Lentes correctoras. Medicacin para el glaucoma. Ciruga.

Anomala en la Dificultades en la visin. Uso de lentes. agudeza visual, contraste y estereopscopia. Hipoacusia en uno o ambos odos.

Audicin.

Audfonos. Anormalidad en prueba del susurro o Rehabilitacin auditiva. audiometra. Alteracin de pruebas de Rinne o Weber. Reduccin del arco de movilidad del cuello, signos de radiculopata y/o mielopata. Torpeza con movimientos delicados. Marcha con ligera espasticidad. Depender del nivel de la lesin. Potenciales evocados. Pruebas de imagen. Tratamiento de la enfermedad subyacente. Ejercicios cervicales o de equilibrio. Valorar ciruga.

Columna vertebral cervical.

Artritis degenerativa o inflamatoria. Espondilosis. Traumatismos.

Dificultad para or en situaciones sociales. Dolor cervical. Aparece al girar la cabeza. Antecedente de lesin por latigazo.

Tronco cerebral.

Accidente isqumico transitorio; infarto del tronco cerebral; insuficiencia vertebrobasilar.

Sntomas neurolgicos: alteraciones del lenguaje, visuales, motoras o sensitivas. Los hallazgos pueden ser transitorios o permanentes.

Antiagregacin. Anticoagulacin. Rehabilitacin de la marcha.

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Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

Tabla 5. Etiologa y tratamiento de mareos y vrtigos (continuacin)

Sistema alterado Nervios perifricos. Etiologa Diabetes. Dficit de B12. Hipotiroidismo. Sfilis. Causas desconocidas. Historia clnica Dificultad en la marcha. En superficies irregulares o inclinadas que empeora en la oscuridad. Exploracin Deterioro de la sensibilidad propioceptiva. Marcha en estepaje. EMG. Potenciales evocados. Auscultacin cardaca, ECG, ecocardiograma. Holter. Ergometra. Coronariografa. Gammagrafa de percusin. Signos de la enfermedad subyacente. Posibles intervenciones Tratamiento del trastorno subyacente. Ayuda en la marcha y calzado adecuado. Iluminacin suficiente Fisioterapia especfica. Variable, depende de la etiologa especfica.

Cardiocirculatorio.

Variable, depende de Arritmias cardacas, la etiologa especfica. lesiones valvulares, insuficiencia cardaca, isquemia miocrdica, mixoma, miocardiopata hipertrfica. Vasculitis. EPOC. Trastornos tiroideos. Diabetes. Trastornos renales. Anemia. Enfermedad Parkinson. Episodio vasovagal. Deshidratacin. Sntomas de la enfermedad subyacente.

Neuroendocrino. Metablico. Otros.

Tratamiento de la enfermedad subyacente. Medias de compresin gradual. Reponer prdidas hidroelectrolticas. Levantarse lentamente. Psicoterapia. Antidepresivos. Ansiolticos.

Estado psicoafectivo (mareo psicgeno).

Depresin. Ansiedad. Sntomas somticos Ataques de pnico. mltiples parestesias, calambres, tetania. Dificultad de concentracin. Inestabilidad constante. Sntomas asociados (sueo, apetito). Frmacos (tabla 5): Ototxicos.

El mareo puede reproducirse mediante hiperventilacin. Resultados positivos en los tests de ansiedad y/o depresin.

Sistema vesticular. Sistema auditivo. Cerebelo (SNC) (por frmacos).

Audicin. Postura. Nmero total, dosis Marcha. y tiempo de prescripcin de todos los medicamentos. Recordar frmacos de dispensacin sin receta. Confusin. Debilidad. Ataxia. Nistagmo con DixEs el vrtigo ms Hallpike. frecuente. Episodios de corta duracin, desencadenados por los cambios de posicin o movimientos ceflicos. Nistagmo horizontoHipoacusia fluctuante, acfenos, rotatorio. Hipoacusia neurosensorial. vrtigo y sensacin de plenitud aural. Es bilateral en el 25% de casos. Catstrofes otolticas de Tumarkin (episodios bruscos de cadas).

Eliminar, sustituir o reducir el medicamento responsable si es posible. Reducir los restantes frmacos a la dosis mnima. Patologa benigna Maniobra de Epley. Maniobra de Semont. Ejercicios de BrandtDaroff.

Vrtigo posicional benigno. Sndromes vertiginosos perifricos Sistema vestbulo-coclear

Enfermedad Menire.

Dieta hiposdica, Diurticos (tiacidas). Vasodilatadores. Ciruga.

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TRATADO de GERIATRA para residentes

Tabla 5. Etiologa y tratamiento de mareos y vrtigos (continuacin)

Sistema alterado Etiologa Neuronitis vestibular. Historia clnica Probable etiologa viral. Vrtigo de comienzo brusco de das de evolucin. Cortejo vegetativo intenso. Ramsay-Hunt; otalgia intensa. Antecedente de traumatismo. Exploracin En Ramsay-Hunt. Vesculas. Parlisis facial. Hipoacusia. Posibles intervenciones Reposo en cama. Sedantes vestibulares. Antiemticos. Analgsicos. Antiinflamatorios (corticoides). Rehabilitacin vestibular. Valciclovir. Famciclovir. Similar a la neuronitis vestibular.

Sndromes vertiginosos perifricos

Vrtigo postraumtico. Laberintitis.

Sistema vestbulo-coclear

Analgsicos. En el caso de Infeccin otolgica asociada. Hipoacusia. colesteatoma; signo Antibioterapia. Ciruga. de la fistula (se desencadena el vrtigo al presionar sobre el trago o meter presin positiva en conducto auditivo externo). Vrtigo, ataxia, Horner ipsilateral, hipoestesia cruzada, hemiparesia y piramidalismo contralateral facial. Vrtigo, vmitos, ataxia truncal y de la marcha. Hipoacusia unilateral, Episodios aislados de vrtigo, Inestabilidad. Se acompaan de otros sntomas neurolgicos. Nistagmo central. Pruebas de imagen como RMN. Segn etiologa especfica.

Infarto lateral bulbar. Wallemberg. Sndromes vertiginosos centrales

Infartos y hemorragias cerebelosas. Neurinoma del acstico.

Nistagmo central. RMN. Audiometra. Potenciales evocados. Reflejo corneal. Pruebas de imagen RNM. EEG.

Segn etiologa.

Tratamiento quirrgico.

Epilepsia.

Anticomiciales.

Ejercicios de rehabilitacin vestibular, Indicados en aquellos pacientes con dficits establecidos y no fluctuantes Consisten en movimientos de la cabeza y los ojos en posicin sentada o de pie; tambin comprenden ejercicios de equilibrio dinmico, as como ejercicios para mejorar la estabilidad al caminar durante los movimientos de la cabeza. Esto es mejorar la interaccin visio-vestibular y vestbulo-espinal. Los ejercicios pueden empeorar el vrtigo al principio, pero con el tiempo (semanas o meses) el relacionado con el movimiento mejora, debido probablemente a un mecanismo de adaptacin central.
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Educacin del paciente Recordar a los pacientes que eviten los medicamentos de venta libre que puedan exacerbar el vrtigo. Si se detecta hipotensin ortosttica deben aprender a levantarse despacio. Realizar ejercicios de cerrar la mano y de drenaje linftico antes de levantarse. Utilizar medias de compresin. Evitar duchas o baos con agua demasiado caliente y situaciones de deshidratacin. Instruir a los pacientes sobre actividades que deben evitar, como mirar hacia arriba, estirarse o inclinarse

Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

hacia abajo. No les conviene evitar determinados movimientos, como girar la cabeza hacia los lados.

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