Guía de proceso de

investigación de incidentes
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GUÍA DE PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Esta publicación es propiedad intelectual. Con la excepción de su uso

razonable según permiso bajo el Acta de Propiedad Intelectual, no
puede reproducirse sin el previo consentimiento por escrito del dueño
de la propiedad intelectual.

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Contenido
1. Objetivo 5
2. Alcance 5
3. ¿Cómo usar esta guía? 6
4. Objetivos 6
5. Los Pasos del Proceso de Investigación 7
Paso 1: Acciones Inmediatas 8
Paso 2: Planificación de la Investigación 11
Paso 3: Recopilación de Datos 15
Paso 4: Organización de Datos 24
Paso 5: Análisis Causa 26
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 34
Paso 7: Reportes de Hallazgos 38
6. Definiciones 41

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 1. Objetivo
Esta guía tiene la finalidad de asesorar en la investigación de causas
de incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y
los factores contribuyentes que conducen a los eventos.
Es parte fundamental en el proceso de aprendizaje del modelo PESSO.
Esta herramienta provee un proceso para identificar lo que condujo al
evento a fin de que las acciones correctivas y preventivas puedan ser
implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.

2. Alcance

Esta metodología debe ser usada para todos los eventos de alto
potencial, y accidentes graves y/o fatales para todas las divisiones y
actividades controladas por CODELCO.
La dirección de seguridad corporativa, podrá solicitar a las Divisiones/
VP la investigación de un evento de alto potencial, por su repetitividad
en la corporación, consecuencias legales o potencialidad del mismo.
El documento en que se basa esta guía es la directriz sobre accidentes
e incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versión: octubre 2012.

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3. ¿Cómo usar esta guía?

La información en esta guía esta organizada en el método de

investigación de incidentes.
La guía se encuentra disponible en forma electrónica en el portal
corporativo.

4.Objetivos

Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para:

Evitar la repetición de eventos.

Establecer los hechos relacionados al evento.
Identificar los factores contribuyentes y las causas básicas.
Evaluar los controles y procedimientos.
Recomendar acciones inmediatas, correctivas y preventivas.

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 5. Los Pasos del Proceso de Investigación

Accidentes, incidentes o no conformidades típicamente ocurren por

una falla en el Sistema de Administración. Una investigación de un
accidentes/incidente es realizada para identificar la falla en el sistema
de administración para que acciones correctivas y preventivas puedan
ser implementadas para minimizar la probabilidad e impacto de una
recurrencia.
El proceso de Investigación se divide en 7 pasos, que se describen
en la figura 1.
La investigación de un incidente debe comenzar tan pronto como sea
posible después de ocurrido, con el objetivo de que la comisión de
investigación pueda observar las condiciones al momento de ocurrir el
incidente y a su vez asegurar la recopilación de la evidencia disponible.

1. Acciones Inmediatas

2. Planificación de la Investigación

3. Recopilación de Datos

4. Organización de Datos

5. Análisis Causal

6. Acciones Preventivas y Correctivas

7. Reporte de Hallazgos

Figura 1. Proceso de Investigación

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Paso 1: Acciones Inmediatas

El propósito de las acciones inmediatas es proporcionar información

adicional y apoyar en el proceso de investigación durante el paso de
recopilación de datos que se realizan según el Modelo de Investigación
de Causas.

Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que

se deben hacer inmediatamente después de ocurrido el incidente.
Dentro de estas se consideran:

1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el Sitio del Suceso.

Es responsabilidad de la persona de mayor jerarquía presente, asegurar
que los primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados
y que el sitio sea asegurado. Antes de comenzar, asegúrese que los
riesgos se han administrado de acuerdo a lo establecido en la jerarquía
de control de riesgos (ver figura 8).

2) Conformación de la Comisión Investigadora

El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, según corresponda,
debe emitir una nota interna con copia a la GSSO corporativa, con
los miembros que conforman la comisión investigadora y nombrará a
su presidente, quien la liderará y en caso de conflictos, solicitará la
expertiz técnica para resolver en caso de desacuerdos. La comisión
deberá integrarse en un plazo de 24 horas corridas luego de ocurrido
el evento y se integrará de la siguiente manera.

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Conformación CODELCO:

• El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al nº de representantes

CPHS de la empresa.

• Deben ser profesionales no pertenecientes al área donde se produjo el incidente.

Profesionales • Pueden ser: Ingenieros - Médicos - Periodistas - Abogados - etc.

• Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente.

Experto en
PRP

• Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa.

• Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial.
Profesional
GSSO

• De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registro

Perito
corporativo de expertos externos).
Externo

Conformación Colaboradores

• Si no tiene CPHS en la faena, debe investigar el CPHS de faena.

CPHS

• Deben ser profesionales no pertenecientes al área donde se produjo el incidente.

Profesionales
• Designado por el Gerente General.

• Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente designado

Experto en por la GSSO.
PRP

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Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el

tiempo necesario a la investigación. El rol del equipo es:
Reunir datos, hechos y evidencia.
Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido.
Analizar e integrar la información disponible.
Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.
Determinar los hallazgos significativos.
Presentar el informe a la gerencia para su información, revisión y
aceptación.
Notificar a la Gerencia o Superintendencia correspondiente a través de
formulario único de reporte que se encuentra en portal corporativo.

Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente,

Supervisor o Líder del Área donde ha ocurrido el incidente.

3) Comisión Investigadora en el Sitio

Los miembros de la comisión investigadora deben llegar al sitio del
incidente lo antes posible después de ocurrido el evento.
Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente, supervisor o Líder
del Área donde ha ocurrido el incidente.

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 Paso 2: Planificación de la Investigación

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la planificación

de la investigación:

1. Explicar a la gerencia el incidente

Con el objetivo de que se tenga una visión general, cuando la comisión se
constituye en el sito, el líder esta comisión debe organizar una presentación
a la gerencia del sito. Esta presentación no es para sacar conclusiones
preliminares.
El líder de la comisión debe asegurar que la presentación sea utilizada
para informar al equipo de investigación de:
Visión general de las operaciones.
La secuencia de eventos que condujeron al incidente.
La Gerencia de la División debe entregar a la Comisión fotografías,
información recopilada o cualquier otro hecho que pudiese ser importante
para la investigación.

2. Crear alcance o límites de la investigación

Éstos deben definir los parámetros para la investigación y deben
comprender:
El propósito de la investigación. El propósito tiene que ser claro, con
los parámetros de la investigación establecidos. Los parámetros pueden
restringirse al período en que ocurrió el incidente.
Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el
curso de la investigación.
Los requerimientos de los grupos de interés. Éstos pueden variar,
dependiendo del tipo de grupo de interés, que sea por ejemplo: interno,
externo, fiscalizador, organización no gubernamental (ONG), la comunidad,
etc.

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Las necesidades de acuerdos de privilegio legal de confidencialidad con

integrantes del equipo que provienen de afuera.
El alcance de la jurisdicción del equipo. En general, el equipo no debe
ser innecesariamente restringido. Es mucho más fácil eliminar información
redundante durante la investigación que expandir los términos de
referencia durante la investigación.
La autoridad del líder de la comisión y de los integrantes del equipo.
Temas específicos relacionados con la División, tales como los
procedimientos de soporte de la operación, los requerimientos para la
las empresas colaboradoras, los procedimientos para el desarrollo de
competencias.

3. Planificar la investigación a través de Carta Gantt

Desarrollar las acciones y asignar las tareas, la programación y los
requerimientos, tales como:
Inspección en faena.
Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos,
procedimientos, documentos y organización.
Proceso de investigación y análisis. Procesos de comunicación.
Redacción de informes.
Identificación de acciones preventivas y correctivas.
Revisión por parte de la gerencia.

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4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan
interrupciones.
Seleccionar un área segura que el equipo investigador pueda ocupar
mientras dure la investigación Planificación de la Investigación.
Asegurarse que exista una sala disponible para conducir las entrevistas.
Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos
para la investigación, tales como: un proyector, datashow, computador,
pizarra, papelógrafo, lápices, máquina fotográfica, ayuda administrativa
u otra.

5. Crear Gestión de Documentos

Implementar los procedimientos de control, registro e informes para la
evidencia que se reúne:
Establecer las políticas, procedimientos y formatos tipo que se van a
usar durante el proceso.
Establecer los protocolos para la administración y distribución de
documentos.
Determinar quiénes son las autoridades para las comunicaciones
internas y externas.
Redactar una minuta de todas las reuniones.

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6. Tomar posesión de los datos ya recolectados.

7. Acordar sobre fecha límite esperada para el reporte.

2 semanas Eventos de Alto Potencial.

2 semanas para Graves.
4 semanas para Fatales.

Además en esta etapa el equipo investigador debe:

Solicitar autorización para ingresar a la escena del incidente, para
asegurar que:
El lugar esté seguro.
La evidencia no sea alterada sin la autorización de las autoridades
reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitio
Identificación del personal a entrevistar.
Hacer una evaluación preliminar de la escena del incidente para:
Familiarizarse.
Comprender plenamente el contexto del incidente.
Estar informado en la etapa de planificación.

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 Paso 3: Recopilación de Datos

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la

planificación de la investigación:

Método para la Recopilación de Datos según Categorías

Durante esta fase, se deben reunir tantos hechos relevantes como sea
posible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que llevaron
a ello. Se dividen en cinco dimensiones o Categorías:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos y documentos
Organización

Para cada una de estas dimensiones y/o categorías el equipo debe

intentar identificar todos los elementos que podrían haber contribuido
al evento. La figura 2 muestra los métodos de recopilación mas usados
para cada una de las dimensiones.

Para asegurar la obtención de la información utilice la técnica que

permite determinar las causas y efectos a través de las siguientes
preguntas:
¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo?¿Dónde?¿Por qué? y ¿Cómo?

Asegúrese de que se va registrando toda la información al terminar

cada etapa. Toda la evidencia se debe almacenar en forma controlada,
para permitir su uso en forma posterior.

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Categoría de Datos Método de Recopilación

Personas Entrevistas,
P
Testigos declaraciones,
etc.

Entorno
E Lugar del Evento Revisión del Sitio
Ambiente de Trabajo

E Equipos
Inspección de Equipos
Infraestructura

Procedimeintos y documentos: Revisión de Documentos

P
Documentos en General asociados al incidente

Organización Revisión de Documentos

o
PESSO. asociados al incidente

Figura 2.

Los datos reunidos en estas cinco dimensiones y/o categorías deben

provenir en gran medida de las siguientes fuentes:
1. Visita a Terreno: Ésta debe enfocarse en la naturaleza de la tarea
que se estaba realizando y las condiciones ambientales en el lugar.
El ambiente físico y especialmente los cambios repentinos en ese
ambiente, constituyen factores que tienen que ser identificados. Lo
que es importante es la situación en el momento del incidente y no las
condiciones “normales” que existían. Por lo tanto, es importante visitar
la escena a aproximadamente la misma hora del día en que ocurrió el
incidente.

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2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de
futuras referencias en el proceso de investigación.
3. Recopilación de Evidencia: Cuando se va a ocupar la evidencia para
respaldar la investigación, hay que asegurarse de que se recopila usando
métodos que preservan la integridad de las muestras para efectos de su
análisis.
4. Entrevistas con Testigos: Tratar de identificar a todas las personas
que podrían tener información acerca del incidente y realizar entrevistas
con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente, en
un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos en la
escena del incidente, para poder comprobar la información “en la escena”.
5. Recopilación de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo
y la programación del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente.
Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos
operacionales estándares o las instrucciones de trabajo y la supervisión
que requieren.
Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento de
trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del incidente.
6. Recopilación de Registros: Se deben recopilar registros, tales como
registros de capacitación, calificaciones, el tiempo que los trabajadores
llevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.
7. Información Organizacional: Esta podría incluir factores tales como el
personal asignado por turno, los sistemas de gestión de riesgos y cambios,
etc.

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La revisión y comprobación continua de la evidencia, según se

requieran, forman parte del proceso de investigación. Por ejemplo,
al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en los
datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideración.
Para que la investigación del incidente tenga éxito en la identificación
de todos los factores contribuyentes y las causas fundamentales,
será necesario establecer:
Los eventos que llevaron al incidente.
Hechos acerca del incidente mismo y,
Hechos relevantes acerca de lo que ocurrió inmediatamente des-
pués del incidente.

Categoría de Datos: Personas

La evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionada
con los testigos y personas relevantes involucradas.
El objetivo de la entrevista es entender que sucedió.
Si existiese la posibilidad de que el incidente genere una acción legal,
se debe consultar al abogado pertinente de CODELCO antes de inicio
de esta fase.
Identificar testigos de contacto, de pre contacto y de post contacto
que podrían tener información y obtener las declaraciones en forma
oportuna.
Las entrevistas son en forma individual.

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 Pedir al testigo que explique:
Cómo sucedió el incidente, que observo, y como actuó.
La Evaluación de Riesgos existentes o inexistentes.
Si anteriormente ha estado involucrado en un incidente
similar anterior o cuasi accidente.
Experiencia profesional y antigüedad de los involucrados.

Categoría de Datos: Entorno

Verificar el lugar donde se produjo el incidente y considerar las
condiciones del entorno que podrían haber inducido al incidente, justo
en el momento en que la tarea se estaba realizando.

El ambiente de trabajo, posibles cambios repentinos a ese ambiente,

son factores que son necesarios evaluar.
Por ejemplo, la comisión debe saber, al menos:
¿Condiciones climáticas?
¿Hora del día fue el incidente?
¿Hubo problemas de limpieza en el área de trabajo?
¿Condiciones del lugar de trabajo?
¿Ruidos en el lugar?
¿Cuáles eran las condiciones de iluminación?
¿Había presencia de gases peligrosos, o Aspectos Ambientales
como material participado?
Sacar fotografías es una gran herramienta para la comisión. Antes de
alterar el lugar del incidente, asegurarse de que se tomen fotografías.

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Categoría de Datos: Equipos

Verificar el lugar y que equipos estaban involucrados en el incidente.
Es importante verificar la condición de operatibilidad de los equipos, o
algo que pudiera haber cambiado. Por ejemplo, falla de diseño, fallas
de construcción, componentes incompatibles o señaléticas confusas.
Verifique que los equipos utilizados eran los establecidos para realizar
el trabajo ejecutado.

Si necesita indagar aún más, considere las siguientes preguntas:

¿El equipo estaba operativo?
¿Presencia de Sustancias Peligrosas?,
¿Estado de Materias Primas?
¿Los EPP utilizados eran los correctos para la tarea?
¿Funcionaron los enclavamientos de seguridad de los
Equipos?

Adicionalmente considere:
Manuales, Procedimientos e Instructivos Operacionales
Plan de Mantenimiento
Monitoreo de Condición de Equipos
Registro de Operaciones
Proceso de Administración del Cambio de los equipos.

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Categoría de Datos: Procedimientos y Documentos
Verifique que trabajo se estaba realizando. Examine las instrucciones
de trabajo, y sus procedimientos para poder determinar si condujeron
al incidente.
Se debe revisar los procedimientos, e instructivos de trabajo que se
estaba usando justo en el momento del incidente. La comisión debe
ser capaz de responder a cuestionamientos, tales como:
¿Procedimientos Disponibles?¿Se usó el procedimiento
correcto?¿en que versión se encontraba el procedimiento?
¿Se realizó una planificación del trabajo?
¿Se evaluaron los riesgos del trabajo?
¿Las condiciones del entorno podrían haber afectado los
controles establecidos en el procedimiento?
¿Las herramientas estaban inspeccionadas?, ¿existe registro
de esto?
¿Cómo funcionaron los enclavamientos de seguridad?
¿Qué procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?

Si se cuenta con fotografías o diagramas anteriores al incidente,

utilícelas para verificar si han sucedido cambios que pudiesen haber
afectado la efectividad de los controles.

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Otros documentos – La revisión de documentos puede también

poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir:
Reglamentación correspondiente y otros requerimientos legales
Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico.
Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo,
manuales de equipos y registros de mantenimiento.
Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de
inspección.
Hojas de datos de seguridad de materiales.
Política y procedimientos organizaciones
Otros documentos.

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Categoría de Datos: Organización
La responsabilidad legal por la seguridad del lugar de trabajo y de la
fuerza laboral es de la alta dirección. Las responsabilidades de la línea
de supervisión y gerencia deben ser siempre consideradas en una
investigación de incidentes.
Considere las siguientes preguntas a realizar:
¿Cómo se dan a conocer las reglas de seguridad a los
trabajadores?
¿Cuáles procedimientos se encontraban en el lugar del
incidente? ¿Cómo la organización se asegura que se
cumplan?
¿Lugar en el que se encontraba la supervisión?
¿Se entrena al personal en los procedimientos?
¿Existe un proceso de identificación de riesgos y como se
han comunicado los procedimientos para controlarlos?
¿Respecto a las condiciones inseguras, los trabajadores
saben que deben corregirlas?
¿Existen Procesos de Mantención?
¿Existe un Programa de Seguridad?
¿Se cumple el Procedimiento de Administración del Cambio?

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Paso 4: Organización de Datos

Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar la

información con el objetivo de entender los eventos que condujeron
al incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta
del cronograma y los 5 Por qué. Como primer paso se comienza con
la construcción del cronograma y posteriormente a aquellos eventos
considerados por la comisión investigadora como relevantes se les
realizan los 5 Por qué.

• Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripción del

evento,incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurrió el incidente.
Paso 1

• Retrocediendo en el tiempo,identificar la seceuncia de eventos anteriores al incidente en

base a la información recolectada a través de las entrevistas, revisiones de los documentos,
inspecciones en terreno, etc. Se identifican los eventos ocurridos antes del incidente.
Paso 2

• Avanzar hacia adelante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia

posterior al evento.
Paso 3

• Validación con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigación
ha definido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado
con el incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del
cronograma esté correcta.
Paso 4 • Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son
exactos y creíbles.

Figura 3. Construcción de la Línea de Tiempo

• Identifique en la línea de tiempo los eventos relevantes. Identifique aquellos

eventos que no deberían haberse producido o aquellos eventos que se produjeron
Paso 1 en forma errónea y márquelos en el cronograma.

• Para cada evento relevante identificar el por qué ha ocurrido. se debe comenzar el proceso
de los 5 por qué preguntando “¿Por qué?”. Continuar preguntando “¿Por que?” de la respuesta
anterior hasta que no se pueda contestar más la pregunta.
Paso 2

• Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir
la cartilla de la línea de tiempo y el proceso de los 5 por qué.
Paso 3

• Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe

estar claramente marcado para que esta información sea agregada.
Paso 4

Figura 4. Construcción de los 5 Por Qué.

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 Ejemplo Línea de Tiempo y 5 Por Qué:

13-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012 14-08-2012

Chofer del Supervisor Supervisor Supervisor Trabajador Trabajador
montacarga detecta mancha habla con habla con nuevo sube al nuevo una
del 3º Turno de aceite en el Director de Director de montacarga vez cargada
al realizar piso y coloca Operaciones el Operaciones el sin realizar la la carga, baja
Inspección de señal de “ cual le solicita cual le solicita Inspeccion de rampla y no
Pre-Uso detecta Precaución piso un trabajo un trabajo Pre-Uso funcionan los
problema de los mojado” urgente urgente frenos.
frenos

La persona Monta carga no Supervisor Montacarga

que realiza las tiene ninguna lo motiva a no cuenta con
inducciones señalética que realizar la frenos, debido
estaba indique que esta inspección a que los sellos
reemplazado a fuera de uso. después debido nuevos no
la telefonista y a la premura de ajustan bien y
no habia nadie la carga. filtran.
que realice las
inducciones de
personal nuevos

La organización Procedimiento El cumplimiento No existen

no ha definido no establece la de los objetivos especificaciones
responsabilidades necesidad de de producción de compra de
con respecto al identificación de es más sellos de freno
reemplazo para la equipo fuera de importante en del montacarga y
ejecución de las servicio. la organización Departamento de
inducciones de que los Comprar compró
hombre nuevo. objetivos de lo más barato
seguridad

13-08-2012 14-08-2012
Chofer del Carga
Montacarga cae sobre
del 3º Turno inspectora
al realizar de calidad,
Inspección de aprisionándole
Pre-Uso detecta el tobillo
problema de los
frenos

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Paso 5: Análisis Causal

El estudio y verificación transversal de incidentes y accidentes

(EVITA) es un proceso que permite principalmente, determinar las
causas de un accidente y los factores concretos que han contribuido
a que se produzca. Implica pasos y profundización en relación a las
causas, desde lo inmediato y visible, hasta lo histórico y transparente.

Clasificar los factores contribuyentes y las cusas básicas,

como se han identificado en la “Tabla Por Qué”.

En esta etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de

información sobre los hallazgos de la investigación o del informe
preliminar del incidente y clasificarlo dentro de los siguientes cinco
niveles de “contribución”. Algunos hallazgos simplemente serán
“hechos” y no serán “factores contribuyentes” al incidente o al
resultado. Deberán hacerse las preguntas de control para asegurar la
correcta clasificación.
Aquí se deben asegurar una buena clasificación para un análisis de
causas adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se hacen
las consideraciones de los eventos que llevan a entender el sentido
sistémico de los mismos, aquí se usa el diagrama de causalidad de
REASON.

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Factores Condiciones Acciones Defensas
individuales / INCIDENTE
Organizacional entorno / tarea ausentes /
equipo fallidas

Decisiones y
procesos Conciencia
Condiciones del Contribución
Detección Accidente
trabajo Humana

Indicar metas Protección y

fijar políticas Condiciones que contención Control y
Errores recuperacióninterina
producen errores Incidente

Organizar
Ádministrar

Figura 5. Modelo de Reason

Se debe persistir continuamente preguntando; ¿Por qué?, se irán

llenando cada ítem del análisis y se debe persistir hasta que la
respuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos no
contribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementos
comprobables evitando la especulación, por tanto se deben seguir los
pasos lógicos inversos.

27
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Análisis y Elección del Incidente:

Para construir el gráfico EVITA se deben considerar los ítem antes

señalados, estos se deben analizar desde el “incidente” y retrocediendo
en el mismo, la elección entonces del evento determinará el resultado
de la investigación. Si tenemos un evento en donde se considera
como “Incidente”, “el choque de un equipo con daños a las personas”;
tendrá una diferencia significativa con un estudio de causalidad a
“personas heridas” en un choque de vehículos, en este sentido es
crucial siempre jerarquizar por el daño o las lesiones a las personas;
si en el evento de estudio no hay personas lesionadas, entonces
se debe centrar en el “intercambio” de energía que pudo desatar el
daño.

La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El evento

elegido considera la lesión o daño a personas y/o equipos,
concentrando el esfuerzo en el evento que a futuro deseo
evitar?.

Identificar las “Defensas Ausentes o con Fallas”:

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas

que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas
humanas o técnicas. Estas son la últimas barreras que no previenen
el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o
de equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi pérdida.
Las categorías se deben considerar en representación de líneas
sucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operación
cuando su predecesora falla y debe estar en concordancia
con las jerarquías de controles propuestas en sentido inverso en los
inventarios de peligros.

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Jerarquía de Defensas Ausentes / Fallidas

Categoría de Defensa Definición Ejemplo de Defensa

Comprender la gravedad y naturaleza Capacitación de inducción,

de los peligros presentes, los entrenamiento continuo,
Conciencia problemas de conciencia reflejan faltas comunicación, evaluación
continuas tanto de supervisores como del riesgo, competencia,
de trabajadores información.

Proporciona una advertencia clara Señalización, luces de

e inequívoca de la presencia y la advertencia, sirenas,
Detección naturaleza del a situación peligrosa. detectores de gas, sensores
de velocidad.

Regresar a las personas o equipos Interruptor de seguridad,

Control y recuperación de trabajo a un estado de seguridad válvulas de by-pass, sistemas
interna con lesiones o daños mínimos de detención, guardas.

Limita las consecuencias adversas EPP, extinguidores de

Protección y
de una liberación de energía. incendios, equipos de
contención respuesta a derrames, áreas
confinadas.

Evacuar a todas las víctimas Acceso/salida seguro, escape

posibles del lugar de riesgo lo más de emergencia, planificación
Escape y rescate de emergencia, comunicación
pronto y seguro posible.
de emergencia.

Figura 6.

La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El elemento describe

al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control,
procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente
o limita sus consecuencias?

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 Guía de proceso de investigación de incidentes

Identificación de las “Acciones Individuales o de Equipo”:

Estos son los errores o transgresiones que conducen de manera

directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente
están asociados con el personal que está en contacto directo con
el equipo. Estos siempre están comprometidos activamente (Alguien
hace o deja de hacer “algo”) y está directamente relacionados con
el accidente.

Preguntas de comprobación a realizar: ¿Por qué?

¿Alguien actuó o dejó de actuar? ¿Alguien permitió o
impidió una acción? ¿Alguien actuó de forma incorrecta?

Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categorías:

Descuido
Lapsos Equivocaciones
Violaciones
Las consideraciones asociadas a la Transgresión también es un
elemento a estudiar y no entra en la categoría de errores pues hay
intencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza o
atentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con la
administración superior los pasos a seguir.

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Identificación del “Entorno y las Tarea”:

Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momento

del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa el
desempeño de las personas y equipos.
Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones
y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente
de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.
Las condiciones de la tarea y del entorno pueden clasificarse en dos
grupos:
Factores de trabajo Factores humanos.
Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician
los errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores
comunes.

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento

describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el
ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los
factores humanos que propiciaron los errores/violaciones
o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?

En la fase de la recopilación de la información se debe procurar

establecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si hay
presencia de nieve o hielo contar con informe meteorológico que así
lo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio, condiciones
extraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga, alcohol,
presiones de los pares…etc.

31
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Identificación de los “Factores Organizacionales”:

Estos son
sonlos
losfactores
factoresorganizacionales
organizacionalessubyacentes
subyacentes queque
producen
producen
las las
condiciones queque afectan
afectaneleldesempeño
desempeñoenen el el
lugar
lugar
de trabajo.
de trabajo.
Pueden
Pueden
permanecer latentes o no no detectados
detectados por
por un
un largo
largo tiempo
tiempo dentro
dentro dedeuna
organización
una organizacióny las yrepercusiones
las repercusiones
puedenpueden
volverse volverse
aparentesaparentes
solamente
cuando
solamente se cuando
combinan se combinan
con las condiciones
con las condiciones
locales ylocales
los errores
y los o
violaciones
errores o violaciones
para superar para
lassuperar
defensaslas
deldefensas
sistema. delEstos
sistema.
factoresEstos
pueden
incluir
factoresdecisiones
pueden incluir
faliblesdecisiones
de la gerencia,
falibles
procesos
de la gerencia,
y prácticas.
procesos
y prácticas.
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento identifica un
Pregunta
Factor deOrganización
en la comprobación a realizar:
Estándar ¿Este antes
presente elemento identificaque
del incidente
no da conformidad a un Estándar ECF/EST/
un Factor en la Organización Estándar presente antes del Liderazgo/Aprendizaje/
Seguridad
incidente que Conductual que permitióa que
no da conformidad un esas Condiciones
Estándar ECF/EST/ Tarea/
Entorno; Acciones Individuales/ Equipos
Liderazgo/Aprendizaje/ Seguridad Conductual que permitió o Defensas Ausentes/
Fallidas
que esas noCondiciones
se cumplieran? Tarea/ Entorno; Acciones Individuales/
Equipos o Defensas Ausentes/Fallidas no se cumplieran?
Hechos, Factores no Contribuyentes:
Hechos, Factores no Contribuyentes:
Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales que no
son contribuyentes
Aquellos elementos oqueque no caencomo
aparecen las categorías
elementos anteriores deben
situacionales que ser
considerados en este ítem, si bien es cierto que son elementos
no son contribuyentes o que no caen las categorías anteriores deben que no
inciden en la ocurrencia del elemento de estudio no se
ser considerados en este ítem, si bien es cierto que son elementosdeben descartar,
pues
que nodeben
incidenser
en considerados
la ocurrencia del como “oportunidades
elemento de estudiodenomejoras”,
se debenque
en
descartar, pues deben ser considerados como “oportunidades de
circunstancias algo diferentes podrían caer en cualquiera de las
calificaciones anteriores y que a criterio experto deben
mejoras”, que en circunstancias algo diferentes podrían caer en ser administradas,
debiendo
cualquieraser deentregadas a la línea
las calificaciones para su consideración
anteriores y resolución.
y que a criterio experto
deben ser administradas, debiendo ser entregadas a la línea para su
Pregunta de ycomprobación
consideración resolución. a realizar: ¿Este elemento, hecho o
factor podría en circunstancias diferentes generar pérdidas a la
Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento, hecho
organización?
o factor podría en circunstancias diferentes generar pérdidas a
la organización?

32
Figura 7. Resumen de Causas y su Definición
Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la
planificación de la investigación:
Causa Descripción
Las Defensas son aquellas
medidas diseñadas para prevenir
Defensas o minimizar las consecuencias
Ausentes / de errores o violaciones que
Fallidas producen un incidente.
Corresponden a errores o
violaciones que condujeron
Acciones directamente al incidente
Las Acciones Individuales /Equipo
Individuales /
están generalmente relacionados
Equipo con personas que tienen contacto
directo con el equipo o material,
y siempre están comprometidas
“activamente” (alguien hizo o no
hizo algo).
Corresponden a las condiciones
que existían inmediatamente
antes o a la hora del incidente que
Condiciones influenciaron en él (en el incidente).
Tarea /Entorno Son las circunstancias bajo las
cuales el error y violación tuvo
lugar y se relaciona con las
exigencias de la tarea, el entorno
de trabajo, la capacidad individual y
factores humanos.
Corresponden a los Estándares
Factores organizacionales básicos que
Organizacionales originaron el incidente.
Ejemplos
- Montacargas no cuenta con
señalética de - No Operar.
- No Existe Inspección de Pre-Uso del
Montacargas.
- Inspector de Calidad no cuenta con
Chaleco reflectante.
- Operador de Montacargas turno 3, no
identifica el equipo como no operativo.
- Operador de montacargas no realiza
Inspección de Pre-Uso de Equipo.
- Supervisor da orden de realizar
Inspección de Pre-Uso después de
realizar trabajo urgente.
- Existe presión por terminar el trabajo
en forma oportuna.
- Frenos del montacargas no
funcionan por que el sello no ajusta y
se filtró el líquido de frenos.
- Existe un cultura de no cumplimiento
de los procedimientos de la
organización.
- Los Objetivos de Producción de la
compañía priman sobre los Objetivos
de Seguridad.
- La organización no ha desarrollado
Especificaciones Técnicas para los
Repuestos.
- No se ha definido un proceso que
asegure la actualización de los
procedimientos del sistema de gestión.
33
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas

Una vez identificadas las causas, la comisión investigadora

debe recomendar acciones orientadas a dar solución a todos los
Factores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidas
identificadas. Al definir las acciones la comisión investigadora debe
considera la jerarquía de control de riesgos (ver figura 8) y por otro
lado que todas las acciones a definir deben cumplir con el concepto
SMARTER (ver Figura 9).

Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes / Fallidas

y los Factores Organizacionales, el equipo investigador deberá
considerar:
La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor contribuyente
vuelva a ocurrir.
El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de
los peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo
como un riesgo tolerable.
Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que
se puedan establecer acciones correctivas de largo plazo.
El equipo investigador debe tener presente que todas las acciones a
definir deben ser acciones correctivas o preventivas (ver recuadro).

• Acción Inmediata
Acción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar
el problema.

• Acción Correctiva
Acción tomada para eliminar la causa de un incidente o no
conformidad detectada.

• Acción Preventiva
Acción para eliminar la causa de un incidente o no
conformidad potencial.

34
 Barrera

Eliminar

Sustituir
Barreras
Duras Controles
Rediseñar Ingeniería

Segregar

Administrar
Barreras Controles
Blandas Blandos
EPP

Figura 8. Jerarquía de Control de Riesgos

S Specific ¿Específicamente que estamos tratando de solucionar?

M Measurable Resultados Medibles

A Accountable Ponga un nombre y fecha para cada Acción

R Reasonable Relevante con respecto a los Factores y Defensas

T Timely Tiempo definido y razonable con respecto a la

magnitud
¿La acción correctiva / preventiva realmente
E Effective solucionará el problema?

R Reviewed Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar

su efectividad

Figura 9. SMARTER

35
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales se

implementan de manera pronta y cuales requieren inversión o estudios
prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de las
mismas.
Para esta consideración se deben usar los diagramas de resultados
(en donde se consideran tres aspectos básicos que toda medida debe
evaluar en su tabla respectiva.

Impacto
Se refiere a al resultado en la organización como consecuencia de las
medidas implementadas y su jerarquía está dada de 0 (Sin Impacto) – 4
(Alto Impacto)

Urgencia
Tiene que ver como los elementos internos o externos que requieren
las medidas de corrección o prevención planteadas en la investigación
0 (No Urgente) – 4 (Muy Urgente)

Dificultad
En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los
sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas de
difícil implantación, por tanto también deben ser evaluadas en su justa
medida. 0 (Sin Dificultad) – 4 (Muy Dificultoso)

36
 (-)

Urgencia
4

Prioridad (+)
3
Impacto

0
1 2 3 4

Dificultad

Figura 10.

37
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Paso 7: Reportes De Hallazgos

Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final

de común acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la
Comisión.
En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisión, basado
en la opinión del experto que participa en la investigación.
El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente,
todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones,
esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido
en cinco partes fundamentales que contengan como mínimo los
siguientes antecedentes, en el orden señalado:

1. Identificación del Accidentado

2. Descripción del Evento
3. Descripción de los Antecedentes recabados
4. Análisis Causal
5. Resumen de Conclusiones

Expediente de Investigación

El expediente o archivador de investigación está conformado por el

Informe Final y por todos los documentos anexos.
Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en el
cuerpo del Informe asignándoles un número correlativo y deben ser
incluidos como anexo al final del Informe.
La Identificación de los miembros de la Comisión Investigadora debe
ir al inicio del Informe y la firma de ellos al final.
El responsable del expediente será el Director de Seguridad Divisional
y el Presidente de la Comisión Investigadora.

38
Los anexos que se deben incluir son a lo menos:

1. Informe Final
2. Nota Interna de Comisión Investigadora
3. Acta de Reunión de CPHS
4. Declaración Testigos
5. Fotografías
6. Peritajes e informes
7. Normas Aplicables
8. Correspondencia Recibida y Enviada
9. Avisos a las Autoridades
10. Certificados de Lesiones, Licencias Medicas, Respaldo de días
Perdidos o Invalidez
11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo
Administrador
12. Certificaciones de los EPP, Capacitación entrega y uso.
13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado
14. Presentación de Difusión del Accidente paras las áreas.
15. Otras (Antecedentes del Cierre)

39
 Guía de proceso de investigación de incidentes

Antecedentes del Cierre

En el expediente de investigación deberá incluirse los antecedentes

del cierre de la investigación y debe contener la evidencia objetiva
del cierre de todas las actividades comprometidas en el informe final,
esta debe estar disponible y ser enviada a GSSO debiendo contener
al menos:

Evaluación de Riesgos Anterior al evento.

Evaluación de Riesgos posterior al evento (con énfasis en la
jerarquía de control).
Evidencia del cumplimiento de las acciones inmediatas tomadas
a propósito del evento.
Plan de seguimiento para las acciones correctivas. Cronograma
para el seguimiento del cumplimiento de las acciones correctivas
con su escala de implantación.
Evidencia del cumplimiento de las acciones tomadas en el plan
de seguimiento.
Sistema para medición de la efectividad de las medidas
correctivas.
Cronograma para el control de la efectividad.

40
Definiciones

Acción Inmediata Acción tomada para eliminar una no conformidad.

Solucionar el problema.
Acción
Correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no
conformidad detectada.
Acción Acción para eliminar la causa de una no
Preventiva conformidad potencial.

Accidente Evento no deseado que origina una fatalidad,

enfermedad profesional, lesión, daño al medio
ambiente, daño u otra pérdida.

Incidente: Un evento que origina un accidente o tiene el

potencial de originar un accidente. Un incidente
en el cual no se origina una lesión, enfermedad,
daño u otra pérdida es clasificada también como
un cuasi-pérdida. Los incidentes consideran las
cuasi pérdidas.

• Lesión Seria o Grave a

las Personas
1
Accidente

10 • Lesión Menor a las

Personas
Incidente

• Lesión Menor a las

30 Personas

• Incidentes sin
600 lesión o daño

41
 Guía de proceso de investigación de incidentes

NOTAS

42
NOTAS

43