Está en la página 1de 58

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

TEC

DEFINICIN

Alteracin funcional y/o estructural del


encfalo producto de la aplicacin de una
energa ejercida directa o indirectamente
sobre l.
Principal causa de discapacidad, muerte y
gasto econmico.
El mayor dao neurolgico no ocurre al
momento del impacto.
Fenmeno evolutivo, por lo cual su manejo
debe enfocarse a la etapa en que recibe
atencin mdica.

INTRODUCCIN
La causa mas comn son los accidentes de
trnsito.
Mas frecuente en personas jvenes
En los extremos de la vida por efecto de las
cadas.
La frecuencia y severidad es mayor en los
hombres.
Ligado al consumo de bebidas alcohlicas y
drogas.

MECANISMO
Impacto

Aceleracin y
desaceleracin

Atriccin

CLASIFICACIN
TEC abierto cerrado.
TEC no complicado complicado.
a) TEC LEVE
Se produce un periodo de inconciencia
con una duracin < a 15 min. el
examen neurolgico normal, reporta
un puntaje de Glasgow 14-15 y con
ausencia de fractura de crneo en la
radiografa y/o tomografa.
b)TEC MODERADO
Se considera TEC moderado cuando el
paciente tiene una escala de Glasgow

b) TEC GRAVE
Es una condicin neurolgica grave, luego
del TEC hay un periodo de inconciencia >15
min, en la evaluacin neurolgica se
reporta un Glasgow < 8, con presencia de
signos
neurolgicos
de
lesin
focal
(hemiplejias,
convulsiones,
etc)
y/o
herniacin
(anisocoria,
midriasis
o
descerebracin), en algunos casos luego de
una exitosa Reanimacin Cardiopulmonar,
El estudio de TAC es anormal: con
presencia de hematomas, contusiones,
edema o borramiento de las cisternas

LESION PRIMARIA
Fracturas
Contusiones
Laceracion
Hematoma extradural
Contusiones hemorragicas
Hematoma intracerebral
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea posttraumatica
Hemorragia intraventricular
Lesin axonal difusa.

LESIN SECUNDARIA

Hipertensin Endocraneana (HTE)


Edema, hipoxia, isquemia.
Eventos neuroqumicos y fisiolgicos
Liberacin de : glutamato extracelular,
interleukinas, lactato y radicales libres
Aumento del metabolismo anaerbico

TRATAMIENTO INICIAL
TEC Grave
(GCS
(GCS 8
8o
o menos)
menos)

Procedimientos
Procedimientos
Dx
Dx o
o
teraputicos
teraputicos de
de
emergencia
emergencia

Evaluaci
n ATLS

Intubacin
Intubacin
Resucitacin
Resucitacin con
con
fludos
fludos
Ventilacin
Ventilacin (PCO
(PCO22a
a
35)
35)
Oxigenacin
Oxigenacin
Sedacin
Sedacin
Bloqueo
Bloqueo
Neuromuscular
Neuromuscular

S
S

Herniacin?
Deterioro?

TAC
Lesin quirrgica?
UCI
UCI
Monitoreo
Monitoreo de
de
PIC
PIC

Hiperventilacin
Hiperventilacin
Manitol
Manitol (1
(1 g/kg)
g/kg)

S
S
Resolucin?

S
S

No
No

Ciruga
Ciruga

EVALUACION ATLS
nfasis en la RCP de gran calidad.
Minimizar las interrupciones
El momento no es tan importante
Asegurar y confirmar via aerea

PRESIN ARTERIAL
A) La Presin Arterial debe ser monitorizada
continuamente y la hipotensin arterial
considerada como Presin Arterial Sistlica
< 90 mmHg, debe ser evitada, por causar
mayor lesin secundaria por isquemia e
hipoxia.
( Recomendacin B).

B)

OXIGENACION

Debe ser monitorizada y la hipoxia (cianosis


o apnea en la escena) considerada mediante
una gasometra, donde la PaO2 < 60 mmHg
SatO2 <90%, DEBE SER EVITADA si es
posible, o corregidos inmediatamente.
(Recomendacin C).

TERAPIA HIPEROSMOLAR
Gua:
Gua:

Recomendacin
Recomendacin B

El
El manitol
manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada.
El
El rango
rango efectivo
efectivo de
de dosis
dosis es de 0.25

a 1 gr/kg/dosis..

Datos
Datos sugieren que
que es
es mejor administrar
administrar en
en bolos
bolos ms
ms que
que en
en
infusin
infusin contnua.
Opciones:
Opciones:
Uso
Uso de
de manitol
manitol antes
antes del
del monitoreo
monitoreo de
de PIC
PIC en
en caso
caso deterioro
deterioro
agudo
agudo o
o signos
signos de herniacin
herniacin transtentorial
transtentorial (midriasis
(midriasis
anisocorica).
anisocorica).
Debe
Debe evitarse
evitarse la
la hipovolemia
hipovolemia mediante
mediante el reemplazo
reemplazo de
de fludos.
fludos.
La
La osmolaridad
osmolaridad debe mantenerse < 320 mOsm para
para evitar
evitar
Insuficiencia
Insuficiencia renal
renal aguda
aguda por
por manitol.
manitol.
Monitoreo
Monitoreo con
con Sonda
Sonda vesical
vesical es
es importante
importante en
en estos
estos pacientes.
pacientes.

HIPOTERMIA PROFILACTICA

Gua: Recomendacin C
Los estudios sugieren que la hipotermia
profilactica no disminuye la mortalidad en
relacin a sujetos normotermicos.
Estudios preliminares sugieren que hay
disminucin de mortalidad en relacin a
TIEMPO de hipotermia >48hrs.
El resultado por el nivel de Glasgow es
mejor en los que recibieron Hipotermia.

MONITOREO DE PIC
Guas:
El monitoreo de PIC es apropiado en los pacientes
con GCS 3 a 8 luego de una adecuada RCP y con
una TC anormal (hematomas, contusiones, edema
o
cisternas
de
la
base
comprimidas).
Recomendacin B
Tambin est indicado si tiene TC normal pero con
dos o ms de los siguientes hallazgos al ingreso:
edad > 40, posturas motoras uni o bilaterales o
PAS < 90 mmHg.
Recomendacin B

UMBRAL PARA TRATAMIENTO DE


PIC
Guas: Recomendacin B
El tratamiento de la presin intracraneal debe realizarse
cuando este es

> 20 mmHg.

La interpretacin de valores de PIC, hallazgos clnicos y


TAC debe ser corroborados para determinar la necesidad
de instalar tratamiento. Recomendacin C

UMBRAL DE PRESIN DE
PERFUSIN
Guia: Recomendacin B
La Presion de Perfusin Cerebral debe ser mantenida en un
mnimo de 70 mmHg.

PPC = PAM - PIC


Los resultados de los pacientes de estudios prospectivos en
los que la PPC fue activamente mantenida por encima de 70
mmHg tuvieron una reduccin en la mortalidad (35% vs
40%) y en la morbilidad (54% vs 37%) comparados con el
Traumatic Data Bank.

USO DE ANESTESICOS,
ANALGESICOS Y SEDANTES
Gua: Recomendacin
Recomendacin B
Se
Se debe
debe considerar
considerar el
el uso
uso de
de altas
altas dosis
dosis de
de barbitricos
barbitricos
(COMA
(COMA BARBITURICO) en
en los
los pacientes
pacientes con TEC grave con
HEC
HEC refractaria
refractaria a
a tratamiento
tratamiento mdico y/o quirrgico para
controlar la PIC elevada.
Los pacientes tributarios
tributarios deben
deben estar
estar hemodinmicamente
hemodinmicamente
estables y con posibilidades de sobrevivir.
sobrevivir.
Opcion
El propofol
propofol es
es una
una alternativa
alternativa para
para el
el control
control de
de la
la PIC,
PIC, pero
pero
no
no mejora
mejora el resultado
resultado a
a6
6 meses.
meses.

SOPORTE NUTRICIONAL
Guas:
Guas:

Recomendacin
Recomendacin B
B

Los
Los pacientes deben ser alimentados para lograr aporte
energtico
energtico pleno
pleno durante
durante los
los 7
7 das
das post-TEC
post-TEC
Opciones:
Opciones:
Reemplazar
Reemplazar el 140% del metabolismo de reposo.
El
El inicio
inicio precoz
precoz de la realimentacin previene el mecanismo de
traslocacion
traslocacion bacteriana.
Se
Se prefiere
prefiere la
la utilizacin
utilizacin de la alimentacin yeyunal
yeyunal por
por
gastroyeyunostoma,
gastroyeyunostoma, debido
debido a
a que
que permite
permite evitar
evitar la
la intolerancia
intolerancia
gstrica
gstrica yy a
a la
la facilidad
facilidad de uso.
uso.

PROFILAXIS
ANTICONVULSIVANTE
Guia: Recomendacin B
No se recomienda la utilizacin profilctica de
fenitona, carbamazepina o fenobarbital para
prevenir la convulsiones postraumticas tardas.
Los
Anticonvulsivantes
son
indicados
para
disminuir
la
incidencia
de
convulsiones
postraumticas dentro de los 7 primeros dias de la
injuria.
Opciones:
La evidencia disponible no indica que mejoren la
sobrevida.

CONDICIONES ABSOLUTAS EN LAS QUE


SE INDICA TTO ANTICONVULSIVANTE

Glasgow <10
Contusiones corticales
Fracturas deprimidas de crneo
Hematoma epidural
Contusiones hemorragicas
Hematoma subdural
Lesiones penetrantes
Convulsiones en menos de
24hrs.

HIPERVENTILACIN

Guia: Recomendacin B
Debe evitarse el uso de
(PCO2 < 35).

Hiperventilacin

profilctica

La Hiperventilacin dirigida por el Ventilador Mecnico es


recomendada como medida transitoria para disminuir la
PIC. Recomendacin C
La hiperventilacin durante las primeras 24hrs debe
evitarse, cuando a menudo el FSC se encuentra reducido
crticamente. Recomendacin B

GLUCOCORTICOIDES
Guia: Recomendacin A
No se recomienda el uso de glucocorticoides para
mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los
pacientes con TEC grave.
En pacientes con TEC moderado y severo altas
dosis de metilprednisolona es asociado con alta
mortalidad y estn contraindicados

Tratamiento de la
Hipertensin
Endocraneana y
Edema Cerebral

Generalidades
Bveda intracraneal
Contenido:
Cerebro: 80%
Lquido cefaloraqudeo: 10% (75 100mL)
Sangre: 10% (75 mL)

Presin intracraneal normal: 5 15


mm Hg.

Generalidades

Un en cualquiera de los 3
componentes lleva a mecanismos
compensadores:
Desplazamiento de LCR desde la
bveda craneal.
Desplazamiento de sangre.
Desplazamiento de masa cerebral:
Herniacin.

Causas de PIC
Tumor
Hematoma
Absceso
Crneo: rgido,
excepto en nios
(PIC causa
distasis de suturas).

Cerebr
o

Tejido: 300 400


mL 1200
Fluido: 900
mL (intracelular)
Fluido
extracelular 100
150 mL

Absorcin de LCR
desde los villi
aracnoideos
Produccin del LCR
desde los plexos
coroideos

FSC
100 150
mL

FSC
lumbar

Sangre
100 150
mL

Masa en
expansin

en el
contenido de
agua cerebral

en el volumen
de sangre
cerebral:
1. Vasodilatacin
.
2. Obstruccin
del drenaje
venoso.
en el LCR:
1. Deterioro en
la absorcin.
2. Secrecin
excesiva
(raro).

Tipos de desviacin cerebral


Herniacin tentorial
(lateral)

Provocado por masa


cerebral en expansin, con
herniacin uncal del lbulo
temporal.

Herniacin
subfalcina (lnea
media)

Ocurre tempranamente
con lesiones
unilaterales que
ocupan espacio.
Raramente produce
efecto clnico.

Herniacin
tonsilar

Herniacin
tentorial (central)

Provocado por lesin


de la lnea media o
edema difuso de los
hemisferios
cerebralees.
Efecto: desplazamiento
vertical del
mecencfalo y

Una masa en
expansin
subtentorial causa
herniacin
cerebelar a travs
del foramen
magno.
Puede ocurrir
herniacin hacia
arriba a travs del
hiato tentorial

Dinmica cerebral

Presin de perfusin cerebral = PAM -

PIC

Dinmica cerebral
El cerebro puede mantener una FSC,
con una PPC 50 150 mm Hg.

Generalidades
Tcnicas de monitoreo de la PIC:

Catter intraventricular.

Hipertensin endocraneana
Definicin

Complicacin
neurolgica comn.
Va final comn en la
presentacin de
muchas enfermedades
neurolgicas.

Hipertensin endocraneana
Causas
1. Intracraneales
(primarias).
2. Extracraneales
(secundarias).
3. Postoperatoria.

www.themegallery.com

EDEMA CEREBRAL

Company Logo

Edema cerebral
Definicin

Incremento patolgico
en el contenido de agua
cerebral total que lleva
a un incremento en el
volumen cerebral

Tipos de Edema
Topogrficamente se clasifica en
focal y global.
Edema focal: genera un gradiente de
Presin.
Tumores.
Hematoma.
Infarto.
Edema global:
Paro cardiopulmonar.
Injuria cerebral traumtica.
Falla heptica fulminante.

Tipos de edema
Clasificacin fisiopatolgica:
1. E. citotxico (bombas inicas).
2. E. vasognico (disrupcin de la
BHE).
3. E. intersticial (Hidrocefalo).
4. E. hidrosttico (Hipertensin
arterial).
5. E. osmtico (Hipoosmolaridad).

Diagnstico y Monitoreo
Disminucin del nivel de conciencia.
La TC puede demostrar seal
hipodensa anormal.
Cuando el edema es difuso, provoca:
Dificultad en la separar la materia gris y
blanca.
Prdida de la diferenciacin del ncleo
lenticular.
Disminucin de la visualizacin de los surcos,
nsula y cisternas.

La delineacin del edema es mucho


ms claro con la RM.

Diagnstico y Monitoreo
No debe olvidar que
La cefalea, nausea y vmito son
imposibles de evaluar en un
paciente comatoso.
El papiledema es poco comn luego
de la injuria cerebral.

A quien debo indicar


monitoreo de la PIC?
La herniacin e HTE son las
complicaciones ms temidas del
edema cerebral masivo.
El monitoreo de la PIC se debe dar
en pacientes con injuria cerebral
traumtica severa con SCG < 9 y TC
anormal.

Hematoma.
Contusin.
Edema.
Herniacin.
Cisterna basal comprimida.

si la Tomografa cerebral es
normal debo monitorizar la
PIC?
En caso de TC normal, se deben
tener 2 o ms criterios
adicionales:
1. Edad > 40.
2. Postura exagerada motora bilateral
o unilateral.
3. Presin arterial sistlica < 90 mm
Hg.

Tratamiento: Medidas
Generales

Objetivos:
Optimizar la perfusin cerebral.
Oxigenacin.
Sedacin y analgesia.
Minimizar las demandas
metablicas: fiebre, exitacin
psicomotriz, convulsiones.
Hipertensin arterial.
Manejo de la anemia.
Prevencin de convulsiones.

Tratamiento: Medidas
Generales
Optimizando perfusin cerebral:
Minimizar resistencia al flujo venoso.
Promover desplazamiento del LCR del
compartimiento intracraneal al
intraespinal.
Posicin del cuello y la cabeza:
Neutral, 30.
Prevenir el incremento de la
presin intraabdominal.

Tratamiento: Medidas
Generales
Ventilacin y oxigenacin:
Hipoxia e hipercapnea pueden
incrementar la PIC.
La ventilacin mecnica altera la
dinmica cerebral.
Agregar PEEP a la VM aumenta la
PIC.

Tratamiento: Medidas
Generales
Sedacin y analgesia:
Benzodiazepinas.
Ideal agentes de T1/2 corta:
Midazolam.
Si el paciente est hipotenso,
primero trtelo.
Analgesia: Propofol, Fentanilo.

En injuria cerebral
traumtica busque:
Supresin metablica
con propofol o
barbitricos.
Handbook of neurocritical care / edited by Anish
Bhardwaj, Marek A.

Tratamiento: Medidas
Generales
Fiebre
Aumenta la tasa metablica.
Aumenta el flujo sanguneo
cerebral.
Trtela con: paracetamol o suero
helado.

Tratamiento: Medidas
Generales
Hipertensin arterial
La PAS se incrementa ms que la
PAD.
Puede resolverse con sedacin.
Ideal bloqueante simpticomimtico: Labetalol.

Tratamiento: Medidas
Generales
Prevencin de las convulsiones

En TEC: los primeros 7 das


postinjuria.
Frmaco: Fenitona.

Tratamiento del edema


cerebral
Terapia osmtica:

Manitol:
Rgimen estndar: 1 1,5 g/Kg de
Manitol al 20%, seguido por 0,25 0,5
g/Kg c/4 6 hs.
Riesgo: Efecto de rebote (mximo 5
das).
Vigilar Osmolalidad no mayor a 320
mOsm/Kg.

Tratamiento del edema


cerebral
Terapia osmtica:
Solucin salina hipertnica
3 23%
ClNa 3% = ClNa 9/oo 890 cc + 110 cc ClNa
20%
ClNa 5% = ClNa 9/oo 780 cc + 220 cc ClNa 20%
Dosis: 75 - 100 mL/4 -6 horas (1mL/Kg de peso).
Vigilar Osmolalidad no sea mayor a 320
mOsm/Kg.
Efecto esperado: El Na se elevar, no permitir
que sea superior a 160 mEq/L, no usar por ms
de 48 horas.

Cundo planteamos Tx Qx?


Reseccin de masas tumorales.
Drenaje de LCR.
Craniectoma descompresiva:
edema refractario.

No olvide, los objetivos de


la terapia son:
1. Mantener la PIC 20 mm
Hg.
2. Mantener la presin de
perfusin cerebral 70
mm Hg.
3. Evitar factores que
agraven o precipiten
PIC.
Neurol Clin 26 (2008) 521541

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN


ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

GRACIAS