Linfoma de Hodgkin

Comprende un grupo de neoplasias linfoides que afecta al sistema linfático. Surge

en un único ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia los tejidos
linfoides contiguos anatómicamente. Debido a que el tejido linfático se encuentra
en muchas partes del cuerpo, la enfermedad Hodgkin puede originarse en casi
todas las partes del cuerpo. Con más frecuencia, se origina en los ganglios
linfáticos de la parte superior del cuerpo. Las localizaciones más frecuentes son el
tórax, el cuello o debajo de los brazos.
Con más frecuencia, la enfermedad de Hodgkin se propaga por los vasos linfáticos
de manera escalonada de ganglio a ganglio. Pocas veces, y en un curso tardío de
la enfermedad, puede invadir el torrente sanguíneo y propagarse a otras partes del
cuerpo, incluyendo el hígado, los pulmones y/o la médula ósea. Es uno de los
canceres más frecuentes en adultos jóvenes y adolescentes, pero también en
ancianos.(8)

Este tipo de linfoma difiere del No Hodgkin porque es localizado en un solo grupo
ganglionar axilar (cervical, mediastinico, paraaortico), su dispersión es ordenada
por contigüidad, afecta raramente a los ganglios mesentéricos y anillo de
Waldeyer y tiene una presentación infrecuente extraganglionar. (8)

Se caracteriza por la presencia de unas células gigantes neoplásicas

denominadas células de Reed-Sternberg. Esas células liberan factores que
inducen la acumulación de linfocitos, macrófagos y granulocitos reactivos que
suponen más del 90% de la celularidad tumoral. (8)

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para el linfoma de Hodgkin son los siguientes:
Infección con virus de Epstein-Barr/ mononucleosis
Las personas que han tenido mononucleosis infecciosa (a veces llamada
brevemente mono), una infección causada por el virus de Epstein-Barr (EBV),
tienen un riesgo aumentado de enfermedad de Hodgkin. Aunque el riesgo es
mayor que para las (1)
Infección con VIH
Este riesgo de enfermedad Hodgkin aumenta en personas infectadas con VIH
(HIV, en inglés), el virus que causa el sida (AIDS). Tener ciertas enfermedades del
sistema inmunitario.(1)
Edad
Personas de cualquier edad pueden ser diagnosticadas con la enfermedad de
Hodgkin, aunque es más común en la edad adulta temprana (15 a 40 años,
especialmente en las personas de 20 a 29 años) y tarde en la edad adulta
(después de los 55 años). (1)
Incidencia según el sexo
La enfermedad Hodgkin ocurre un poco más frecuentemente entre los hombres
que entre las mujeres. (1)

Geografía
La enfermedad Hodgkin es más común en los Estados Unidos, Canadá y el norte
de Europa, y es menos común en los países asiáticos. (1)

Antecedentes familiares
No está claro porqué el historial familiar pudiera aumentar el riesgo. Podría
deberse a que miembros de la familia tienen exposiciones similares en la niñez a
ciertas infecciones (tal como infección con el virus Epstein-Barr, cambios
genéticos hereditarios que les hace más propensos a padecer enfermedad de
Hodgkin, o cierta combinación de estos factores. (1)

Antecedentes médicos
Sólo se ha relacionado con algunas inmunodeficiencias congénitas y adquiridas,
enfermedades autoinmunes. También han descrito mayor riesgo en los pacientes
amigdalectomizados y apendicectomizados. (3)

Epidemiologia.
En Guatemala para el año 2006 según datos de la Unidad Nacional de Oncología
Pediátrica, se reportaron un total de 1,850 casos de estos el 16% correspondió a
linfomas en niños. (3)
Según datos reportados por el Instituto Nacional de Cancerología, en Guatemala,
para el año 2005 el 39% de los pacientes atendidos presentaba linfoma Hodgkin,
en ambos sexos por igual. (3)

Patogenia Molecular

El origen de las células neoplásicas de Reed-Sternberg del LH clásico se han

explicado mediante elegantes estudios que se basan en el análisis molecular de
las células de Reed-Sternberg y variantes aisladas. En la inmensa mayoría de los
casos, los genes Ig de las células de Reed-Sternberg han sufrido tanto la
recombinación V(D)J como la hipermutación somática que establecen su origen
desde un linfocito B del centro germinal o poscentro germinal. A pesar de tener el
mapa genético de un linfocito B, las células Reed-Sternberg del LH clásico no
expresan la mayoría de los genes específicos del linfocito B, incluidos los genes
de Ig. Se desconoce la causa de esta reprogramación masiva de la expresión
génica. La activación del factor de transcripción NF- k B es un episodio habitual en
el LH clásico. El NF- κ B se activa por la infección por el
VEB o por algún otro mecanismo, y activa genes que favorecen la supervivencia y
proliferación del linfocito. Las células tumorales VEB+ expresan la proteína 1
latente de membrana (LMP-1), una proteína codificada por el genoma del VEB que
transmite señales que estimulan el NF- κ B. A su vez, la activación del NF- κ B
también tiene lugar en tumores VEB − , en algunos casos como consecuencia del
resultado de mutaciones adquiridas en el I κ B, un regulador negativo del NF- κ B.
Se ha propuesto que la activación del NF- κ B por el VEB u otros mecanismos
permite el rescate de los linfocitos B del centro germinal «tullidos» que no pueden
expresar las Ig por apoptosis, creando el escenario para la adquisición de otras
mutaciones desconocidas que colaboran para producir las células de Reed-
Sternberg. Sabemos poco sobre las bases de la morfología de las células de
Reed-Sternberg y sus variantes, pero es interesante encontrar linfocitos B
infectados por el VEB parecidos a las células de Reed-Sternberg en los ganglios
linfáticos de sujetos con mononucleosis infecciosa, lo que indicaría que las
proteínas codificadas por el VEB participan en la excepcional metamorfosis de los
linfocitos B en células de Reed-Sternberg.

La acumulación florida de las células reactivas en los tejidos afectados por el LH

clásico se produce en respuesta a una amplia variedad de citocinas (como IL-5, IL-
10, IL-13 y TGF- _ ) y quimiocinas (como TARC, MDC, IP10 y CCL28) segregadas
por las células de Reed-Sternberg. 53 Una vez atraídas, las células reactivas
producen factores que apoyan el crecimiento y la supervivencia de las células
tumorales y modifican aún más la respuesta de la célula reactiva. Por ejemplo, los
eosinófilos y linfocitos T expresan ligandos que activan los receptores CD30 y
CD40 de las células de Reed-Sternberg, produciendo señales que estimulan el
NF- κ B. En la figura 13-28 pueden verse otros ejemplos de «interacción» entre las
células de Reed-Sternberg y las células reactivas circundantes. Las células de
Reed-Sternberg son aneuploides y poseen diversas aberraciones cromosómicas
clonales. Es particularmente frecuente encontrar un mayor número de copias
acumuladas en el protooncogén c-REL en el cromosoma 2p, lo que podría
contribuir al aumento de la actividad NF- κ B.

Tipos de Linfoma de Hodgkin

Clasificación de la OMS se reconocen cinco subtipos de LH:
Formas clasicas, en donde las celulas de reed Sternberg tienen un inmunofenotipo
similar: (4)
1. Esclerosis nodular
2. Celularidad mixta
3. Rico en linfocitos
4. Con depleción linfocítica

En donde las células de Reed Sternberg tienen un inmunofenotipo de celulas B

caracteristico (4):
5. De predominio linfocítico
 Morfología de las Células de Reed-Sternberg.
Es una célula gigante de 15 o 40 µm con citoplasma amplio, que suele ser
directamente basófilo. El núcleo es, por lo general, grande, a veces múltiple y a
menudo con lobulaciones (2). Cada uno con un gran nucleolo a modo de inclusión
con el tamano aproximado de un linfocito pequeño (5-7 m m de diametro) (8) (ver
anexo 1). El citoplasma es abundante.

Asimismo, se reconocen algunas variantes de las células de Reed-Sternberg.

 Mononucleares: contiene un único núcleo con un gran nucléolo a modo de

inclusión (8) (Ver anexo 2).
 Las células lacunares: tienen núcleos más delicados, plegados o
multilobulares y un citoplasma pálido abundante que se ve a menudo
alterado durante el corte de los cortes, dejando el núcleo asentado en un
agujero vacío (una laguna) (8) (Ver anexo 3).

En las formas clásicas de LH, las células de Reed-Sternberg sufren una forma
peculiar de muerte célula en la cual las células pierden volumen y se tornan
picnóticas, un proceso que se describe como la «momificación».

 Linfohistocíticas: (células L-H) con núcleos polipoides, nucléolos poco

notorios y un citoplasma moderadamente abundante son características del
subtipo de predominio linfocítico (8) (Ver anexo 4).

Morfología de los tipos de Linfoma Hodgkin.

Tipo de esclerosis nodular.

 Es la forma más frecuente de LH, que supone el 65-70% de los casos.
 Se caracteriza por la presencia de células de Reed-Sternberg de la variante
lacunar y por el depósito de colageno en bandas que dividen los ganglios
linfaticos afectados en nodulos circunscritos (Ver anexo 5). La fibrosis
puede ser escasa o abundante.
 Las células de Reed-Sternberg se encuentran sobre un fondo polimorfo de
linfocitos T, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos. Es frecuente
encontrar células diagnósticas de Reed-Sternberg.
 Las células de Reed-Sternberg en este y otros subtipos «clásicos» del LH
poseen un inmunofenotipo característico. Son positivas para los factores
PAX5 (un factor de transcripción de los linfocitos B), CD15 y CD30, y
negativas para otros marcadores de los linfocitos B y de los linfocitos T y
CD45. Al igual que en otras formas de LH, la afectación del bazo, hígado,
médula ósea y otros órganos y tejidos puede aparecer a su debido tiempo
 en forma de nódulos tumorales irregulares que se parecen a los que se ven
en los ganglios linfáticos.
 Este subtipo se asocia en raras ocasiones al VEB. El tipo de esclerosis
nodular se presenta con igual frecuencia en hombres y mujeres, con una
cierta tendencia a afectar los ganglios linfáticos cervicales bajos
supraclaviculares y mediastínicos de adolescentes o adultos jóvenes.
 El pronóstico es excelente.

Tipo de celularidad mixta.

 Esta forma de LH constituye el 20-25% de los casos.
 Los ganglios linfáticos afectados se ven borrados difusamente por un
infiltrado celular heterogéneo que contiene linfocitos T, eosinófi los, células
plasmáticas y macrófagos benignos, mezclados con células de Reed-
Sternberg (Ver anexo 5). Las celulas diagnosticas de Reed-Sternberg y las
variantes mononucleares son abundantes.
 Las celulas de Reed-Sternberg están infectadas por el VEB en el 70% de
los casos.
 El inmunofenotipo es idéntico al observado en el tipo de esclerosis nodular.
 El LH de celularidad mixta es más frecuente en los varones. Comparado
con los subtipos de predominio linfocítico y esclerosis nodular, es más
probable que se asocie a una mayor edad, a síntomas sistémicos, como
sudoración nocturna y pérdida de peso, y a un estadio tumoral avanzado.
 No obstante, el pronóstico global es muy bueno.

Tipo rico en linfocitos.

 Se trata de una forma infrecuente del LH clásico en el que los linfocitos
reactivos suponen la inmensa mayoría del infiltrado celular.
 En la mayor parte de los casos, los ganglios linfáticos afectados están
borrados
 difusamente, pero con una nodularidad vaga, porque a veces pueden verse
folículos residuales de linfocitos B.
 Esta entidad se distingue del tipo de predominio linfocítico por la presencia
de variantes mononucleares frecuentes y de células diagnósticas de Reed-
Sternberg con un perfil inmunofenotípico «clásico».
 Se asocia al VEB en el 40% de los casos, y su pronóstico es muy bueno o
excelente.
Tipo con depleción linfocítica.
 Se trata del tipo menos frecuente de LH, suponiendo menos del 5% de los
casos. Se caracteriza por la escasez de linfocitos y la abundancia relativa
de células de Reed-Sternberg o de sus variantes pleomorfas.
 El inmunofenotipo de las células de Reed-Sternberg es idéntico al
observado en otros tipos clásicos de LH. El inmunofenotipado es esencial,
ya que la mayoría de los tumores sospechosos de pertenecer al tipo de
depleción linfocítica demuestra ser en realidad un LNH de células grandes.
 Las células de Reed-Sternberg están infectadas por el VEB en más del
90% de los casos.
 El LH con depleción linfocítica se presenta predominantemente en los
ancianos, en sujetos VIH+ de cualquier edad y en países no
industrializados.
 Es frecuente encontrar casos en estadio avanzado y con síntomas
sistémicos, y la evolución general es algo menos favorable que en los
demás subtipos.

Tipo de predominio linfocítico.

 Esta variante «no clásica» frecuente de LH es responsable del 5% de los
casos. Los ganglios afectados están difuminados por un infiltrado nodular
de linfocitos pequeños mezclados con un número variable de macrófagos
(Ver anexo 6).
 Las células de Reed-Sternberg «clásicas» son normalmente difíciles de
encontrar, por el contrario, este tumor contiene las variantes denominadas
L-H (linfocítica e histiocítica), que tienen un núcleo multilobulado que se
parece a una palomita de maíz («célula en palomita de maíz»).
 Los eosinófilos y células plasmáticas son normalmente escasos o ausentes.
 Al contrario que las células de Reed-Sternberg que se encuentran en las
formas clásicas del LH, las variantes L-H expresan marcadores tipicos
de los linfocitos B del centro germinal, como CD20 y BCL6, y son
normalmente negativas para CD15 y CD30.
 El patrón nodular de crecimiento se debe a la presencia de folículos
expandidos de linfocitos B, que están llenos de variantes L-H, y numerosos
linfocitos B y células dendríticas foliculares reactivas. Los genes IgH de las
variantes L-H muestran indicios de hipermutación somática continuada, una
modificación que se presenta sólo en los linfocitos B del centro germinal.
 En el 3-5% de los casos, este tipo se transforma en un tumor que se parece
al linfoma difuso de linfocitos B grandes.
 El VEB no se asocia a este subtipo.
 La mayoría de los pacientes son varones, normalmente menores de 35
años de edad, que acuden típicamente con linfadenopatías cervicales o
axilares. La afectación del mediastino y la médula ósea es rara. En algunas
series, las probabilidades de recurrencia de esta forma de LH son mayores
que las de los subtipos clásicos, pero el pronóstico es excelente. (8)
Resumen en tabla 13.8 (Ver anexo 7).

Características Clínicas.
 Se presenta frecuentemente Linfodenopatia indolora.
 Los pacientes con los tipos de esclerosis nodular o predominio linfocítico se
presentan con enfermedad en estadio I-II, normalmente sin manifestaciones
sistémicas (Sintomas A, Ver anexo 8).
 Los pacientes con enfermedad diseminada (estadios III-IV) o con los
subtipos de celularidad mixta o depleción linfocítica se presentan más a
menudo con síntomas constitucionales (Sintomas B, Ver anexo 8).
 En la mayoría de los casos puede encontrarse anergia cutánea como
consecuencia de la depresión de la inmunidad celular. La mezcla de
factores liberados de las células de Reed Sternberg suprime la respuesta
inmunitaria T H 1 y contribuye a la alteración inmunitaria. (8)

La diseminación del LH sigue un estereotipo notable: primero la enfermedad

ganglionar, luego la enfermedad esplénica, la enfermedad hepática y, por último,
la afectación de la médula y otros tejidos. (8)

Estatificación.
La estatificación consiste en:
Exploración física.
Estudio radiológico del abdomen.
Pelvis y tórax.
Biopsia de médula ósea.

Siempre que la estatificación sea dudosa, se prefiere el tratamiento sistémico. (Ver

anexo 9) (8)

Pronóstico y tratamiento.
La radioterapia: puede ser curativa en los estadios iniciales, por lo cual la
estatificación del LH no sólo determina el pronóstico, sino que también dirige el
tratamiento. (8)

Cirugía: Es frecuente extirpar el tumor realizando una cirugía. Con frecuencia,

este procedimiento exige quimioterapia y radiación para aumentar el porcentaje de
éxito. (6)
Quimioterapia para el LNH: Habitualmente, el tratamiento del linfoma con
medicamentos incluye una combinación de tres o más componentes de
quimioterapia. (6)
Prevención de las infecciones oportunistas (profilaxis): La quimioterapia
puede causar una disminución de las células T y de los glóbulos blancos. Esto
puede aumentar el riesgo de desarrollar infecciones como la neumonía
por Pneumocystis (PCP). Se recomienda que todos los pacientes VIH positivos
que utilizan quimioterapia para el linfoma, sin importar el recuento de células T
previo al tratamiento, reciban profilaxis para prevenir la PCP. (6)
Efectos secundarios de la terapia: La quimioterapia puede producir efectos
serios en el recuento de los glóbulos blancos y de los glóbulos rojos.
Afortunadamente existen tratamientos disponibles para ayudar a controlar estos
dos efectos secundarios importantes durante la quimioterapia. (6)
 Anexos
Anexo 1.

Célula de Reed-Sternberg diagnóstica con dos lóbulos nucleares, grandes

nucléolos a modo de inclusiones y abundante citoplasma, que se rodea de
linfocitos, macrófagos y un eosinófilo. (8)

Comparación de un linfocito normal con una celula de Reed-Sternberg. (5)

Anexo 2.

Célula de Reed-Sternberg, variante mononuclear. (8)

Anexo 3.

Célula de Reed-Sternberg, variante lacunar. En esta variante la célula tiene un

núcleo plegado o multilobulado y se localiza dentro de un espacio abierto, que
corresponde a un artefacto generado por la rotura del citoplasma al cortar el tejido.
(8)
Anexo 4.

Célula de Reed-Sternberg, variante linfohistiocítica. Se reconocen varias células

de este tipo con membranas nucleares muy plegadas, pequeños nucléolos,
cromatina fina y un citoplasma pálido abundante. (8)

Anexo 4.

.
(8)
Anexo 5.

. (8)

Anexo 6.

. (8)
Anexo 7.

Resumen de subtipos de linfoma de Hodgkin (8)

Anexo 8.

Sintomas A y B de linfoma de Hodgkin (6)

Anexo 9.

(8)
 Bibliografías
1. American Cáncer Society. Linfoma de Hodkin. [Artículo en línea].
América: 2014-2016 [accesado el 4 de junio de 2016]. Disponible
en:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webconten
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2. Farmacéutico comunitario. Máster en información y Consejo

Sanitario en la Oficina de Farmacia. Enfermedad de Hodgkin.
[Artículo en línea]. [accesado el 4 de junio de 2016]. Disponible
en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_
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evista=4&ty=5&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.
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3. Tesis “CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE

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de Junio de 2016]. Disponible en:
http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_8546.pdf

4. Dra Maria Arauz. Patología Humana. [Presentación en línea].

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5. Instituto Nacional del Cáncer. Linfoma de Hodgkin en adultos.
[Artículo en línea]. EE.UU.:2016 [accesado el 4 de Junio de
2016]. Disponible en:
http://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/paciente/tratam
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6. frank miguel ccama jara. Linfoma Hodgkin. [monografía en línea].

2014 [accesado el 4 de Junio de 2016]. Disponible en:
http://linfomasresumen.blogspot.com/

7. Leticia Artiga. PATOLOGIA DEL GANGLIO LINFATICO.

[Presentacion en línea]. 2014 [accesado el 4 de Junio de 2016].
Disponible en: http://slideplayer.es/slide/161041/

8. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. 9 ª ed.

Barcelona, España; 2010. Elsevier, editorial.