VALORACIÓN PSICOLÓGICA

I. FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE DEL MENOR:
GENERO: EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD: ESCUELA:
INSTITUCION QUE LO CANALIZA:

PSIC. RESPONSABLE:

ASPECTO GENERAL DEL MENOR

FRENTE:
CARA:
NARIZ:
OREJAS:
OJOS TAMAÑ0:
OJOS FORMA:
OJOS COLOR:
CEJAS:
BOCA:
LABIOS:
DIENTES:
CABELLO TIPO:
CABELLO COLOR:
TEZ:
COMPLEXION:

RASGOS CARACTERISTICOS
CUALES:
EN DONDE:
CAPACIDAD DIFERENTE

LESIONES APARENTES
CUALES:
DONDE:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
NOMBRE DE PADRE NOMBRE DE MADRE
BIOLOGICO: BIOLOGICA:
ADOPTIVO: ADOPTIVA:
PADRASTRO: MADRASTRA:
ESTADO CIVIL DE LOS
PADRES:

DONDE SE ENCUENTRAN VIVIENDO

PADRE MADRE
BIOLOGICO: BIOLOGICA:
PADRASTRO: MADRASTRA:
QUE TAN SEGUIDO SE FRECUENTAN
MOTIVO DE CONSULTA: (Descripción de los hechos)

II. INFORMACION RELEVANTE DE LA ENTREVISTA:

a) AREA INTELECTUAL: (Coeficiente intelectual, edad madurativa, otros).
 b) AREA AFECTIVA: (estado de ánimo, afecto, ansiedad, miedos, depresión, otros).

c) AREA CONDUCTUAL: (conductas autoeróticas, oposicionistas, de docilidad, hipo o hiperactividad, berrinches,

regresivas o precoces, otros).

d) AREA COGNISCITIVA: (habilidad para comunicarse, entender y responder preguntas, memoria, ubicado en las tres
esferas de la persona, otros).

e) AREA INTERPERSONAL: (capacidad para socializar, separación-independencia, necesidad de aprobación,

adaptación, otros).

f) AREA SOMATICA: (tricotilomania, bruxismo, onicofagia, movimientos estereotipados e involuntarios “tics”, otros).

g) AREA FAMILIAR: (percepción de figuras materna y paterna, percepción de la familia, identificación con roles:
sexuales, materno y paterno, otros).

III. CONCLUSIONES:

SEVERO MODERADO LEVE

GRADO DE
AFECTACION
Descripción breve
GRADO DE RIESGO
Descripción breve

FECHA DE ELABORACION: