HISTORIA CLINICA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Regional de Ica

SERVICIO: Medicina
FECHA DE ELABORACION: 25/09/2018 / 11:00 horas
ANAMNESIS: Mixta

I. DATOS PERSONALES O FILIACIÓN:

Nombre y Apellido: xxxxxxxxxxx Mario
Sexo: Masculino
Edad: 26
Raza: Mestizo
Lugar de Nacimiento: Ica Ica
Grado de Instrucción: Técnico Superior
Ocupación Actual: Maquinista
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Ica Subtanjalla
Domicilio Actual: xxxxxxxxxxx
Fecha de Nacimiento: 13/06/1992
DNI: xxxx302
Tipo de Seguro: SIS
Acompañante: xxxxxxxxx (tía Rosario)

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Diarreas, tos, y perdida de peso

Tiempo de enfermedad: 2 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Relato de la enfermedad: Paciente refiere que hace aproximadamente 2 meses presentó
diarreas constantes acuosas, sin moco ni sangre de regular cantidad. Agregado a esto refiere tos
hace 1 mes aproximadamente sin expectoración y que calmaba al ingerir agua, y hace 3 semanas
comenzó a tener expectoración verde. Refiere que hace una semana la ropa no le encajaba a lo
cual manifiesta una pérdida de peso considerable aproximadamente 10 kg en el último mes. Y
hace 3 días realiza micción con dolor, por lo cual asiste a este centro.

Funciones Biológicas:
Hambre: Disminuido
Sed: Aumentado
Orina: Color turbia rojiza 2 en el día 2 en la noche mal oliente y de poca cantidad, menos de
media litro refiere.
Sueño: Intranquilo, Aumentado duerme durante el día
Deposiciones: 2 cada día de consistencia liquida color amarillento sin moco ni sangre
III. ANTECEDENTES:
HISTORIA PERSONAL
El recuerdo más remoto lo tiene a los 5 años cuando su padre lo llevó al parque a manejar
bicicleta. Su padre era Agricultor y su madre tenía un puesto en el Mercado Arenales. En la
escuela fue un niño tranquilo, no sobresaliente pero responsable. Tenía preferencias por los
cursos de lengua y literatura y le gustaba hacer deporte. Su madre lo alimentaba muy bien, y
nunca le hicieron faltar comida ni vestimenta. Recuerda la primera vez que tuvo atracción sexual
hacia el sexo opuesto fue a los 9 años. A los 10 años jugaba junto a su hermana mayor por 2
años y las amigas de esta, juegos de tendencia femenina. Al iniciar el colegio ya practicaba la
masturbación, y su primer beso fue a los 12 años. Durante su educación secundaria su familia
cursaba con problemas económicos lo cual lo llevó a trabajar como ayudante de tienda a los 14
años, edad en la que tuvo su primera relación sexual con una amiga de su barrio. Refiere que el
año que debía culminar el colegio cayó en malos hábitos como la drogadicción, que practico solo
6 meses, hasta que sus familiares tuvieron que actuar drásticamente, tanto así que tuvo que
dejar el colegio, no obstante recuperando el año perdido al siguiente. Culminado la secundaria
a los 17 años se dedica a trabajar como mozo en una pollería, donde conoce amigos y tiene
participación de fiestas nocturnas, donde cierta ocasión en estado de ebriedad participó de una
orgía descubriendo así su atracción sexual tanto a varones como mujeres. Al año siguiente entra
en un cuadro depresivo por el fallecimiento de su padre en un accidente de tránsito. Sólo sin
figura paterna, refiere que recae en las drogas, pero por un tiempo mucho más corto, sigue en
depresión hasta cumplir los 20 años donde decide experimentar libremente su elección bisexual,
año en el cual decide empezar sus estudios superiores, estudiando mecánica industrial técnica
impulsado por su madre y hermana. A los 23 años se gradúa y su hermana resulta embarazada
por lo cual migra a otra ciudad, un año después fallece su madre, por un infarto, cayendo una
vez más en tristeza. Refiere que solo tuvo 3 parejas sexuales hasta cumplir los 24 años donde
sufrió una decepción sentimental, abandonado y sin apoyo recae en drogas y se dedica al
libertinaje, donde fue promiscuo, hace medio año refiere tener pensamientos de suicidio pero
que supo sobrellevar, después busco apoyo en su tía la acompañante con quien pasa la mayor
cantidad de tiempo y refiere ser su frotaleza.

1. PERSONALES
1.1 Generales:
Alimentación: Balanceada Tres veces al día: Desayuno, 2 panes y café o variado, Almuerzo,
Sopa o bien Segundo no ambos, con carne o pollo variado. Cena pollo broaster, y comidas al
paso. Frutas, sin restricciones alimentarias
Vivienda: Material Noble
Crianza de animales: Perros
Vestido: De acuerdo a estación
Higiene: Conservada
Escolaridad: Técnico Superior
Residencias anteriores: Ica siempre en ica, solo viajó a lima por motivos de estudio al menos 2
veces.
Ingreso mensual familiar: No refiere
Hábitos nocivos: Niega
Grupo sanguíneo: O+
Transfusiones: Niega
Alergias: Niega
HISTORIA FAMILIAR

PADRE

Don Gregorio, manifiestan que fue agricultor desde muy pequeño, tuvo secundaria incompleta,
tenía un fundo familiar en San Juan Bautista, el cual fue repartido entre 8 hermanos. Lugar
donde trabajó cultivando frutas y hortalizas, que vendía en el mercado junto a su esposa. No
padecía enfermedades crónicas, solo episodios de gripe y dolores lumbares. Falleció cuando
viajaba en un taxi “tico” en la panamericana sur dirigiéndose a su vivienda cuando Mario tenía
17 años.

MADRE

Elisa, vendedora en el mercado arenales de hortalizas y frutas frescas, con secundaria completa,
procedente de los Aquijes, estableció su relación con don Gregorio a los 18 años, teniendo un
historial de 2 abortos espontáneos a los 19 y 22 años. A los 24 años tuvo su primera hija, 2 años
después a Mario. Refiere que fue una mujer trabajadora y muy sociable, falleció por infarto a
miocardio, por su obesidad y HTA cuando Mario tenía 24

HERMANA

Sonia, con grado universitario en Educación, 2 años mayor que Mario, refieren ser muy cercanos
hasta la adolescencia donde ella decidió tomar un rumbo más académico, a los 21 años resultó
embarazada, logró graduarse, y abandonó el lecho familiar, para vivir en la ciudad de Lima. A la
muerte de su madre volvió a su hogar y fue el último contacto físico con sus familiares, solo se
comunican por teléfono. Actualmente trabaja y tiene 2 hijos varones, y goza de salud.

TÍA PATERNA

Señora Rosario de 46 años de edad, con secundaria completa, ultima de 8 hermanos. Conoce a
su sobrino Mario desde muy pequeño, y fue quien más lo apoyo al fallecimiento de su padre, y
posteriormente su madre. Le da alimentación y respaldo psicológico en sus momentos más
difíciles.

ABUELA PATERNO

No llegó a conocerla falleció muy joven, desconoce la causa

ABUELO PATERNO

Señor Alejo de 75 años, agricultor, con 8 hijos, aun reside en San Juan Bautista y vive del
campo. Padece de dolores lumbares y articulares.

ABUELA MATERNA

Señora Juana de 66 años, ama de casa con 6 hijos, vive en los aquiejs y padece de ceguera
parcial.

ABUELO MATERNO

Don oscar, fallecido por cáncer de próstata a los 60 años, no pasó mucho tiempo con él.
1.2 Fisiológicos:
Prenatal: No refiere
Natal: Parto Eutócico, Neonato a término, nacido en hospital.
Posnatal: Lactancia materna
Inmunizaciones: Completas
Relaciones sexuales: No al menos en 1 mes

1.2 Patológicos:
Enfermedades de la infancia: Niega
Enfermedades de la adolescencia:
Apendicitis a los 17 años, resuelto Apendicetomía
Enfermedades de la adultez:

2.- Antecedentes familiares y hereditarios (enfermedad – socioeconómico y ambiental):

Madre: Fallecida por Infarto de Miocardio hace 2 años, Padecía de HTA
Padre: Fallecido por accidente de tránsito hace 8 años
Hermanos: 1 mujer aparentemente sana
Hijos: Ninguno
Abuelos: Abuelos fallecidos desconoce la causa

IV. EXAMEN FISICO

ECTOSCOPIA:
Paciente masculino que aparenta su edad real, lúcido orientado en tiempo, espacio y persona,
de regular estado general, regular estado de nutrición, regular estado hidratación, facie
angustiosa, con actitud en decúbito dorsal activo y de tipo constitucional normosómico, con
vía intravenosa en mmss izquierdo.

SOMATOMETRIA:
Talla: 1.65 m refiere
Peso: 55 kg refiere

SIGNOS VITALES:
Pulso: 74 puls/min
PA: 120/60 mmHg
F.C: 70 lat/min
T°: afebril - no cuantificado
Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Sat 02: 95%
EXAMEN FISICO GENERAL
Piel
• Color: Pálida
• Humedad: Conservada
• Elasticidad: Conservada
• Temperatura: Conservada
• Nevus: Presente en brazos y cuello sin características de importancia

Lesiones Primarias: Lesiones Secundarias

• Máculas: No presenta
• Vesículas: No presenta
• Tubérculos: No presenta
• Pápulas: No presenta
• Ampollas: No presenta
• Nódulos: No presenta
• Ulceraciones: No presenta
• Cicatrices: No presenta
• Escaras: No presenta
• Necrosis: No presenta
• Costras: No presenta

Faneras:
Cabello: Uñas:
Color: Negro entre cano Llenado capilar: 2 segundos
Forma: Ondulado Color: Rosadas
Cantidad: Regular Brillo: Conservado
Implantación: Conservada Grosor: Normal
Distribución: Uniforme Estrías: Surcos Verticales
Higiene: Conservada
Implantación: Adecuada
Consistencia: Dura
Forma: Vidrio de reloj
Tejido celular subcutáneo:
Cantidad: Poca cantidad
Distribución: Uniforme
Consistencia: Blanda
Alteraciones: No presente

Sistema osteoarticular:
Movimientos articulatorios: Conservados
Postura: Decúbito dorsal activo
Trofismo: Conservado
Tono muscular: Conservado
Fuerza muscular: Disminuida

Sistema linfático:
Retroauriculares: No se palpa adenopatías, ni tumoraciones.
Cervicales: Se palpan adenopatías cervicales superficiales de 1 cm aproximadamente
dolorosos móviles no urentes y sin rubor.
Supraclaviculares: No se palpa adenopatías, ni tumoraciones.
Axilares: No se palpa adenopatías, ni tumoraciones.
EXAMEN FISICO REGIONAL
Cabeza:
- Forma de cráneo: Normocéfalo
- Simetría: Conservada
- Deformaciones y prominencias: No presenta
- Motilidad: Conservada a los lados, delante atrás, y en rotación
Cara:
Frente
- Tamaño: Mediano
- Arrugas: Presentes
Cejas
- Simetría: Conservada
- Tamaño: Mediano
- Color: Negras
- Cantidad: Disminuidas
- Implantación: Adecuada
Ojos
Conjuntiva:
Párpados - Color: Pálidas
- Simetría: Conservada Escleróticas
- Color de conjuntiva: Rosadas - Color: Blancas
- Motilidad: Conservada - Alteraciones: No presenta
Pestañas Córneas
- Simetría: Conservada - Color: Transparente
- Cantidad: Normal - Halo senil: Ausente
- Distribución: Normal Pupilas Isocóricas Reactivas
- Tamaño: Pequeño - Simetría: Conservada
- Tamaño: Conservado
- Forma: Redondas
Nariz:
- Tamaño: Proporcional al rostro

Mucosa Nasal
Color: Rosado
Humedad: Conservado
Fosas nasales
- Permeabilidad: Conservada, con secreciones.
Orejas:
- Simetría: Conservada
- Tamaño: Proporcional al rostro
- Higiene: Conservada
- Conducto auditivo: Aparentemente permeable.

Boca:
- Tamaño: Proporcional al rostro
- Color: Rosado
Labios
- Simetría: Conservada
- Grosor: Delgados
- Tamaño: Mediano
- Color: Rosado
- Humedad: conservado
- Motilidad: Conservada
Cavidad Bucal:
-Mucosas color: Rosado, humedad conservada, se aprecian colonias en paladar Blando y
ulceras Orales de 0.5 cm aproximadamente
- Encías color: Rosadas
Lengua
- Tamaño: Normal
- Humedad: conservada

Cuello:
- Simetría: Conservada
- Posición: Central, cilíndrico.
- Tamaño y Movilidad: Conservado
- Ingurgitación Yugular: Ausente
- Adenopatías: Cervicales
- Tumoraciones: No presenta

EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO

1. INSPECCION:
Estática: Pared torácica simétrica, no se observan telangiectasias, ni retracciones ni
abovedamiento, Con tos a la inspiración profunda
- Tipo de respiración: abdominalcostal
- Frecuencia Respiratoria: 18 resp/min
- Amplitud: Disminuida
- Ritmo: Rítmico
- Retracciones, tiraje: No presenta
2. PALPACIÓN:
- Expansión y elasticidad: Disminución de la amplexación
- Sensibilidad: Conservada
- Vibraciones Vocales: Conservada
- Frémitos: No presenta
3. PERCUSIÓN
- Matidez: En ambas bases pulmonares
- Submatidez 1/3 medio
- Timpanismo: Sonoridad conservada en 1/3 superior
4. AUSCULTACIÓN
- Murmullo Vesicular: Abolido en bases pulmonares
- Ruidos agregados: Ausentes
- Auscultación de la Voz: Disminuidoo en ambas bases

EXXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN:
No deformaciones ni tumoraciones, no se observa choque de punta
PALPACIÓN
No se palpa frémitos, Ni choque de punta. No frote pericárdico
PERCUSIÓN
Matidez cardiaca conservada
AUSCULTACION
Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad.
Focos de Auscultación sin alteraciones.
No ruidos agregados ni soplos

EXAMEN DE REGIONAL DE ABDOMEN

INSPECIÓN
Abdomen simétrico, con circulación colateral a los lados, no cicatrices
AUSCULTACIÓN
Ruidos hidroaéreos aumentados 7 a 10 por minuto, no frotes.
PERCUSIÓN
Timpanismo conservado, matidez hepática conservada
PALPACIÓN
No hepatomegalia, No esplenomegalia,
TACTO RECTAL
No se le realizo

EXAMEN NEUROLÓGICO

Estado de conciencia
Activo, Orientado en Espacio Tiempo y Persona
Movimientos involuntarios
Ausentes
Reflejos
Conservados
Trofismo
Conservado
Sensibilidad
Conservado
Signos Neurológicos de Meningitis
Kernig (-) Brudzinski (-)
Pares Craneales
No realizado
EXAMEN MENTAL

PORTE

Paciente sexo masculino que aparenta su edad, viste de acuerdo a la estación y mantiene buena
higiene personal.

COMPORTAMIENTO

Paciente reservado con la identificación exacta, pero que al cursar la entrevista se mostró
colaborativo. Mostró señales de incomodidad en preguntas muy personales como relaciones
sexuales o relacionadas al pudor. Consecuente a esto trató de acortar la entreviste en dos
oportunidades.

ACTITUD EN LA ENTREVISTA

Tímido reservado, respetuoso y con voluntad de ayudar, pero con miedo a revelar información
personal. Se negó a revelar Apellidos, Identificación y Lugar exacto de Residencia

CONCIENCIA Y ATENCIÓN

Paciente lúcido, coherente en su información y relato. El nerviosismo en algunos temas y a la

exploración física hizo que de desconcentrara ante algunas preguntas, encontraba respaldo en
su acompañante.

ORIENTACIÓN

Orientado en espacio, tiempo y persona. Y diferencia edades nombres y fechas en su historia

personal como familiar.

VELOCIDAD Y PRODUCTIVIDAD DEL LENGUAJE

Habla de manera fluida, y entrecortada al recordar episodios desgarradores como recaer en

drogas y perdidas familiares.

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTIVO

Motivado a encaminarse nuevamente en la sociedad, abandonar las drogas y seguir su

tratamiento. Y por momentos avergonzado por su historia personal.

PENSAMIENTO

Forma: Paciente no presenta parafasias, ni disgregación

Contenido Coherente de acuerdo al tema que se habla

Control Es consciente de lo que dice

PERCEPCION

Reconoce sus familiares y sus problemas propios, así como lo que lo rodea.

MEMORIA

Remota Sin alteraciones máxima evocación hasta los 5 años

Reciente Sin alteraciones, pero que causa momentos emotivos recordar, en especial momentos
fuertes como drogas y muerte de familiares.

Retención Buena retención

CALCULO

Tiene relación con la edad y el grado de instrucción.

OPERACIONES INTELECTUALES

Conservados

COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD

Está consciente de su posible enfermedad, y de los posibles retos que este le traigan. Y
manifiesta que mientras tenga el apoyo de su tía el podrá salir adelante. También refiere tener
muchas ganas de ejercer su profesión.
APARATO GENITO URINARIO

Puntos Reno-ureterales PRU (++/+++)

Puño Percusión Lumbar PPL (++/+++)
Genitales Externos: Genitales masculinos de características normales y de acuerdo a la edad,
vello púbico conservado.

EXAMEN DE EXTREMIDADES
MMSS
Movilidad conservada, tonicidad conservada, sin deformaciones ni edemas
MMII
Movilidad conservada, tonicidad conservada, sin deformaciones, ni edemas

V. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO SINDROMICO

SINTOMAS SIGNOS
DEPOSICIONES LIQUIDAS
Piel y Mucosas Pálidas
TOS PRODUCTIVA
Adenopatías cervicales superficiales
PERDIDA DE PESO Colonias bacterianas en paladar Blando y ulceras
DISURIA Orales
Matidez: En ambas bases pulmonares
Ruidos hidroaéreos aumentados 7 a 10 por
minuto
Murmullo vesicular: abolido en bases
DATOS DE IMPORTANCIA PRU (++/+++)
PPL (++/+++)

SINDROME ANEMICO
SINDROME DE CONDENSACIÓN
SINDROME INFECCIOSO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
INFECCIÓN DEL TRACTO DIGESTIVO
VIH
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TBC
CANCER

VI. PLAN DE TRABAJO

Hospitalización, Hidratación, Dieta rica en Hierro.

EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO CONSTANTES CORPUSCULARES
AGA Y ELECTROLITOS UREA CREATINIA, Y DEPURACION
RADIOGRAFIA DE TORAX PA BACILOSCOPIA
TEST DE ELISA Y WESTERN BLOT
THEBENON
TRATAMIENTO
DIETA: Balanceada, hipercalorica.
Sulfato Ferroso 80 mg día

INTERCONSULTA
REUMATOLOGÍA: Descartar VIH
PSIQUIATRÍA: Manejo integral VIH
NUTRICIÓN: Dieta Balanceada