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*226
hombres
a
bordo,
62
hombres
en
el
turno
nocturno,
la
mayoría
se
quedo
en
el
área
de
descanso
(Ingles,
LQ).
! Una
bomba
de
condensados
fue
puesta
fuera
de
servicio
para
mantenimiento
en
el
turno
de
día.
! La
válvula
PSV
fue
puesta
fuera
de
servicio
y
el
ciego
fue
ligeramente
instalado
(Pernos
sin
ajustar)
! El
sistema
de
agua
contraincendio
estaba
en
modo
manual
para
las
operaciones
de
buceo.
! 21:45
dos
bombas
de
condensado
tropezaron,
restauradas
por
el
turno
nocturno
sin
conocimiento
de
que
la
válvula
PSV
fue
removida
y
con
el
ciego
inapropiadamente
instalado.
Una
fuga
ocurrió
después
de
que
la
bomba
fue
re-‐encendida.
Una
gran
cantidad
de
condensado
fue
liberado
creando
una
explosiva
nube
de
vapor.
Que
Paso?
(Continuación)
! 22:00
La
primera
explosión
ocurrió
resultado
de
una
fuga
de
crudo
desde
la
unidad
de
separación
y
la
línea
principal
de
crudo
a
la
orilla.
! 22:20
la
segunda
mayor
explosión
se
debió
a
la
ruptura
de
una
de
las
bandejas
de
tuberías
entrantes.
! Sobre
22:50
&
23:20
La
tercera
y
cuarta
explosión
ocurrieron
como
resultado
de
la
falla
de
otras
dos
tuberías
entrantes.
! A
pocas
horas
después,
solamente
unas
pocas
piezas
de
la
estructura
metálica
superior
de
la
superficie
marina
fueron
lo
poco
que
quedo
de
la
plataforma
Piper
Alpha.
! 165
vidas
se
perdieron.
Resultados
Recomendaciones
Detalladas
Estudio
de
Seguridad
! Operadores
en
instalaciones
fijas
y
móviles,
ambos
planeados
y
existentes,
deben
acatar
una
evaluación
formal
de
seguridad
de
peligros
en
diseño
y
operaciones.
! El
operador
es
responsable
por
el
cumplimiento
de
la
auditoria
con
su
propio
sistema
de
gerenciamiento
de
seguridad
(SMS),
incluyendo
operaciones,
ingeniería,
gerenciamiento,
etc.
! Una
agencia
regulatoria
debe
revisar
el
programa
de
auditoria
SMS
del
operador
y
los
resultados
sobre
una
selectiva
base
al
menos
anualmente.
! La
agencia
debe
conducir
su
propia
auditoria
para
verificar
la
efectividad
de
la
del
operador.
!
La
agencia
debe
llevar
a
cabo
sus
propias
auditorias
para
verificar
la
eficacia
de
una
hecha
por
el
operador
para
la
realización
de
auditorias
objetivas,
y
las
inspecciones
regulares
del
sitio
para
verificar
la
eficacia
propia
del
SMS.
Evaluación
Independiente
&
Encuesta
de
Instalaciones
! Auditorias
por
un
tercero,
una
autoridad
certificadora
debe
llevarse
a
cabo
y
“Certificado
de
aptitud”
expedido
para
garantizar
la
seguridad
de
las
instalaciones
de
la
plataforma.
Comité
y
Representantes
de
Seguridad
! PTW
es
parte
del
sistema
de
gerenciamiento
de
los
operadores.
! El
sistema
PTW
debe
ser
mejorado
y
el
personal
debe
ser
apropiadamente
entrenado.
! PTW
e
Insolaciones
mecánicas
/eléctricas
requeridas
deben
permanecer
vigentes
antes
de
que
el
trabajo
sea
completo.
! Un
procedimiento
de
insolación
mecánica
es
requerido
para
“bloqueos
(lock-‐out)”
físicos
y
“etiquetas
(tag-‐out)”
de
válvulas
de
insolación.
! Mejorar
la
entrega
del
cambio
de
turno
y
control
de
la
suspensión
del
PTW.
! El
bloqueo
físico
de
válvulas
reducirá
el
trabajo
e
incrementara
la
operación
de
la
plataforma
costas
afuera,
lo
que
puede
ser
requerido.
Reportando
un
Incidente
! Botes
de
reserva
con
capacidad
de
todo
el
personal
a
bordo
(POP)
dentro
de
5
millas
de
la
instalación.
! Buques
con
capacidad
de
búsqueda
y
rescate
y
extinción
del
fuego.
Comando
de
emergencia