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ÁMBITO FARMACÉUTICO
Educación sanitaria
Incontinencia
urinaria femenina
Diagnóstico, tratamiento y prevención
FiroFoto
L
a incontinencia urinaria se
La incontinencia urinaria tiene como consecuencia un notable caracteriza por su elevada
impacto negativo en la calidad de vida, que produce una prevalencia. Aunque no es
estigmatización y modificación del comportamiento social, perjuicios una enfermedad grave, re-
percute de forma significativa en la
económicos, diversas enfermedades e inestabilidad psicológica. En persona afectada, hasta tal punto
este artículo, dedicado específicamente a la incontinencia femenina, que modifica su estilo de vida y
se aborda la etiopatogenia, la clínica, el diagnóstico, el tratamiento y condiciona sus relaciones sociales.
La continencia urinaria depende
la prevención de esta enfermedad, haciendo especial hincapié en los básicamente de la integridad de la
últimos avances que se han producido en torno a ella. vejiga, el suelo pélvico y la uretra;
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Médula espinal
L1
Simpáticos
L2
Nervios raquídeos
lumbares L3 Cuerpo
vesical
L4
L5
Trígono
S1
Parasimpáticos Cuello vesical
S2 (uretra posterior)
Nervios raquídeos S3
sacros Pudendo
S4
S5
Hacia la uretra
Puesto que esta última definición es demasiado amplia Buena parte de los estudios se realizan mediante
y puede incluir potencialmente a cualquier paciente que cuestionarios autoadministrados por las propias pacien-
haya tenido un único episodio de incontinencia urinaria tes, lo que supone que los datos obtenidos de este
en el transcurso de su vida, la citada Sociedad especifica modo tienen un grado de subjetividad bastante impor-
que, en cada caso, el diagnóstico deberá completarse con tante. Otro de los factores que explica esta disparidad
la descripción de una serie de circunstancias relevantes: es precisamente el carácter crónico dinámico del pro-
tipo y frecuencia de presentación, gravedad, factores ceso, el cual se instaura lentamente, pero puede desapa-
precipitantes, impacto de los síntomas sobre la calidad de recer durante un tiempo para establecerse posterior-
vida, medidas utilizadas por el paciente para la conten- mente de forma definitiva. Finalmente, el carácter ver-
ción de la orina y el deseo por su parte de buscar ayuda gonzante que tiene este trastorno para las mujeres afec-
médica o la ausencia de éste. tadas hace que aproximadamente sólo el 35% de las
pacientes con incontinencia urinaria grave busque
Epidemiología ayuda médica.
Como ya se ha explicado, la prevalencia de inconti-
Los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la nencia urinaria en la mujer es del doble respecto al
incontinencia urinaria en la población general demues- varón. La debilidad del suelo pélvico (fig. 4) en la
tran que se trata de un problema más frecuente en la mujer es la responsable de esta diferencia.
mujer que en el varón, y que la incidencia de esta dis- En la mujer, la incontinencia urinaria presenta dos
función aumenta con la edad. picos de incidencia: entre los 45 y los 54 años, y a par-
Aproximadamente entre el 9 y el 72% de las muje- tir de los 60, especialmente entre los 75 y los 84 años.
res son incontinentes. Este margen tan sumamente En el primer grupo, la prevalencia podría acercarse al
amplio se justifica a partir de las distintas definiciones 30% y en el segundo podría rondar el 40% de la pobla-
de incontinencia urinaria utilizadas en los diferentes ción femenina de esa edad.
estudios, los cuales difieren también en la frecuencia En general se admite que la diferente prevalencia
de episodios considerada, la gravedad, el grado de entre uno y otro sexo es especialmente marcada en los
molestia, el tipo de incontinencia estudiado, la pobla- grupos de edad más jóvenes. A partir de los 80 años
ción diana, el medio de recogida de datos, etc. puede decirse que esta diferencia desparece.
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Recto
Hueso
Hueso púbico
púbico
Columna Columna
vertebral vertebral
Suelo pélvico en buen estado Suelo pélvico debilitado
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■ El farmacéutico comunitario, una vez más, dada su men y la frecuencia miccional, pudiendo ocasionar incon-
proximidad al paciente, puede desempeñar una im- tinencia de urgencia.
portante labor como educador sanitario. En el caso
concreto que nos ocupa, su labor puede centrarse en ■ Actividades deportivas muy intensas (deportistas de élite),
detectar todas aquellas situaciones de riesgo que pue- potencialmente lesivas para el suelo pélvico.
den desembocar en una incontinencia. Son las siguien-
tes: ■ Presencia de condiciones patológicas como asma, enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, obesi-
■ Medicación: diuréticos, AINE, alfaagonistas, anticolinérgi- dad, vómitos frecuentes o enfermedades traumatológicas
cos, antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos, beta- que incrementan la presión intraabdominal. Todas ellas
agonistas, antiespasmódicos, antagonistas del calcio, blo- pueden repercutir negativamente sobre el tono del periné.
queadores alfa, relajantes musculares, simpaticolíticos,
sedantes y narcóticos. ■ Antecedentes ginecológicos (número de partos, episioto-
mías sistemáticas, partos complicados) que se relacionan
■ Consumo habitual de bebidas estimulantes (té, café, colas, con daño neuromuscular de las fascias musculares y con la
alcohol) que, al igual que los diuréticos, aumentan el volu- uretra hipermóvil.
Clínicamente puede manifestarse por síntomas irri- Cuando la paciente no tiene infección urinaria ni
tativos, obstructivos, dificultad al orinar, goteo post- hay prolapso genital o cirugía pélvica reciente, los
miccional, o con pérdida de orina más o menos conti- síntomas anteriores deben hacer pensar en una acti-
nuada por goteo o en pequeños chorritos; no es raro vidad deficitaria del detrusor durante la micción
que asemeje una incontinencia de esfuerzo, por lo que voluntaria.
es fundamental establecer un diagnóstico diferencial. Es • Síndrome de dolor genitourinario. Bajo esta denomina-
más habitual en varones que en mujeres, y su etiología ción se hace referencia al conjunto de síntomas de las
puede ser de carácter obstructivo o vinculada a una pacientes cuya molestia principal es el dolor asociado
lesión urológica. a otros síntomas genitales y urinarios. Incluye varios
síndromes dolorosos que afectan a distintas partes del
Síndromes indicativos aparato genitourinario: síndrome de vejiga urinaria
de disfunción del tracto genitourinario dolorosa, síndrome de dolor uretral, síndrome de do-
lor vulvar, síndrome de dolor vaginal o síndrome de
En el ámbito de esta categoría se incluyen los siguientes: dolor perineal.
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• Diagnóstico incierto o dificultad para establecer el Incontinencia urinaria de esfuerzo. Los elementos dia-
tratamiento sin una evaluación básica. na para el tratamiento farmacológico de este tipo de in-
• Incontinencia asociada a hematuria sin infección. continencia son todos aquellos que participan en el
• Persistencia de los síntomas, dificultad para vaciar la mantenimiento de la resistencia uretral: los nervios, el
vejiga o volumen posmiccional residual anormal músculo liso y el estriado, la mucosa y los vasos sanguí-
(superior a 200 ml). neos.
• Historia previa de cirugía de la incontinencia o de Los grupos farmacológicos implicados en el trata-
cirugía pélvica radical. miento de este tipo de incontinencia son los siguien-
• Prolapso del órgano pélvico. tes: agonistas alfaadrenérgicos, antagonistas betaadre-
• Presencia de problemas neurológicos (esclerosis nérgicos, antidepresivos tricíclicos, terapia hormonal
múltiple, lesiones medulares, etc). e inhibidores de la recaptación de serotonina y nore-
pinefrina.
Tratamiento Los agonistas alfaadrenérgicos (efedrina, pseudoefe-
drina, fenilpropanolamina) actúan estimulando los
El objetivo fundamental del tratamiento debe ser receptores alfaadrenérgicos situados en el cuello vesical
siempre mejorar la calidad de vida de las pacientes, y en la uretra proximal, produciendo la contracción de
por lo que es prioritario conocer sus preferencias, el la musculatura lisa uretral, con el consiguiente aumen-
tipo de vida que llevan y sus circunstancias persona- to de resistencia de la uretra. El problema principal que
les. En todos los casos deben analizarse con las plantean estos compuestos son sus efectos secundarios,
pacientes las ventajas e inconvenientes que conlleva que se unen a una discreta eficacia.
cada una de las opciones terapéuticas. Los antagonistas betaadrenérgicos (propanolol) por
Las posibilidades terapéuticas ante la incontinencia estimulación parasimpática producen relajación del
femenina incluyen básicamente farmacoterapia, ejer- músculo liso uretral a través de la mediación del
cicios de rehabilitación del suelo pélvico, tratamiento óxido nítrico. Su eficacia sólo se ha demostrado en
paliativo (absorbentes) y tratamiento quirúrgico. A estudios observacionales.
continuación se desarrollarán las tres primeras opcio- Los antidepresivos tricíclicos (imipramina) parecen
nes terapéuticas, ya que el tratamiento quirúrgico disminuir la contractilidad del detrusor por su acción
queda fuera de los objetivos de este artículo. anticolinérgica y aumentar la resistencia uretral por
estimulación de los receptores alfaadrenérgicos. Su
principal inconveniente son sus efectos secundarios.
El tratamiento hormonal (estrógenos) parece actuar
a través de cambios en el colágeno, el lecho vascular y
el epitelio, aunque su mecanismo de acción no está
En cualquier caso, el proceso diagnóstico debe claro. Se han estudiado los compuestos estradiol y
iniciarse con una historia clínica exhaustiva, estriol, administrados de forma local o sistémica. Se
que ayudará a realizar una presunción admite su uso en mujeres menopausicas para combatir
la atrofia urogenital que acompaña a esta condición y
diagnóstica bastante certera. Es necesario cuyos síntomas pueden confundirse con los de la
realizar también una exploración física que incontinencia, aunque su eficacia para combatir esta
debe incluir: examen general, exploración última no ha quedado demostrada.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina y
abdominal focalizada a nivel del hipogastrio, noradrenalina (duloxetina) actúan inhibiendo la acti-
valoración de la sensibilidad perianal y de los vidad a nivel del esfínter uretral externo y aumentan-
reflejos lumbosacros y exploración do la capacidad vesical mediante acciones no del todo
aclaradas sobre el sistema nervioso central.
ginecológica.
Incontinencia urinaria de urgencia. Las posibilidades
farmacológicas para combatir la incontinencia de ur-
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Ejercicios de rehabilitación
Uretra del suelo pélvico
Este tipo de ejercicio es el tratamiento de elección en la in-
continencia de esfuerzo. Su objetivo principal es potenciar
la musculatura del suelo pélvico (fig. 5), formada básica-
mente por el músculo elevador del ano. Este músculo es de
suma importancia por su posición, ya que ocupa todo el
Músculos del
suelo de la cavidad pélvica limitándola en su parte inferior.
Recto
suelo de la pelvis La rehabilitación del suelo pélvico incluye una serie
de ejercicios, de los cuales los más conocidos son los
de Kegel, que deben realizarse de forma regular, dia-
Fig. 5. Musculatura del suelo pélvico.
riamente, para ejercitar y tonificar los músculos del
suelo pélvico y mejorar la incontinencia.
En ocasiones es recomendable apoyo mecánico a
gencia se basan fundamentalmente en el tratamiento estos ejercicios, mediante la utilización de conos vagi-
anticolinérgico. nales de distinto peso (20 a 100 g); la contracción sos-
Este tratamiento tiene como objetivo inhibir las tenida de los músculos de la pelvis para mantener el
contracciones involuntarias del músculo detrusor; cono en el interior de la vagina fortalece la musculatu-
puesto que la contracción vesical tiene lugar por acti- ra del suelo pélvico.
vación (mediada por acetilcolina) de los receptores Los ejercicios de Kegel, ayudados o no, por el
muscarínicos presentes en el músculo detrusor, es empleo de conos vaginales, mejoran el tono muscular,
obvio que el tratamiento ha de basarse fundamental- con lo que se consigue la resolución total o parcial de
mente en bloquear tales receptores, lo que se consi- la incontinencia de esfuerzo.
gue con fármacos anticolinérgicos o antimuscaríni-
cos. Realización de los ejercicios de Kegel
Los compuestos de este grupo comercializados en
España en la actualidad con esta indicación son flavoxa- El primer paso para realizar estos ejercicios1 es encon-
to, oxibutinina, tolterodina, trospio y los más recientes trar la musculatura adecuada, lo cual puede conseguir-
darifenacina y solifenacina. se de tres formas:
Otros grupos farmacológicos que también se utili-
zan para combatir este tipo de incontinencia, y sobre - Interrupción del chorro de orina: cuando se está
los que se tiene un buen nivel de evidencia, incluyen orinando, tratar de detener la salida de la orina. Si
los antidepresivos tricíclicos (imipramina) y los análo- se puede hacer, quiere decir que se están usando
gos de la vasopresina (desmopresina). los músculos adecuados. Se hace en posición sen-
Los grupos farmacológicos que se citan a continua- tada, con el tronco ligeramente inclinado hacia
ción se utilizan asimismo para tratar la incontinencia de delante y las piernas separadas.
urgencia, pero su nivel de evidencia es menor: - Como si se tratase de evitar la salida de aire del
intestino o de controlar un episodio de diarrea,
• Antagonistas alfaadrenérgicos (alfuzosina, doxazosina, contraer los músculos que utilizaríamos para
prazosin, terazosina, tamsulosina). hacerlo. Si se tiene la sensación de contracción,
• Agonistas betaadrenérgicos (terbutalina, clembuterol, significa que se están utilizando los músculos que
salbutamol). se tienen que ejercitar.
- Tacto vaginal: en posición acostada, introducir un absorbentes, formados por distintos tipos de celulosa,
dedo en la vagina. Se aprieta como si se tratase de cuya finalidad es actuar como contenedores externos
detener la salida de orina. Si se siente que se aprieta de la orina, permitiendo así que la paciente pueda
el dedo, se están utilizando los músculos correctos. seguir haciendo una vida normal.
Es muy importante que se apriete sólo este grupo Básicamente se distinguen dos tipos de absorbentes:
muscular y no otros músculos al mismo tiempo, ya
que, al hacerlo, se puede ejercer más presión sobre los • Los destinados a paliar pequeñas pérdidas de orina
músculos que controlan la vejiga y obtener un efecto que oscilan entre los 45 y los 600 ml.
contrario al deseado. • Los destinados a paliar grandes pérdidas urinarias, su-
La ejecución de los ejercicios propiamente dichos periores a los 600 ml que, a su vez, pueden ser de
incluye las siguientes fases: tres tipos: rectangulares, anatómicos y elásticos. ■