Capítulo 58
Incontinencias
INCONTINENCIAS
La continencia es una función básica que se adquiere en
la infancia y que en el anciano sano se debe mantener,
con independencia de su edad. Por tanto la pérdida de
esta función básica debe interpretarse como síntoma de la
disfunción de algún sistema integrado en el mantenimiento
de la continencia.
INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria (IU), según la International Con-
tinence Society (ICS), es cualquier pérdida involuntaria de
orina que ocasiona un problema social o higiénico.
Se presenta tanto en personas sanas como asociada
a diferentes enfermedades, y puede ser consecuencia de
diversas causas. Esta problemática ha experimentado una
creciente atención en los últimos años por su relación
en parte con el envejecimiento de la población, ya que
algunos de los cambios en el sistema genitourinario rela-
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cionados con la edad pueden, de manera parcial, explicar
el aumento en la prevalencia de esta patología relacionada
con la edad.
Definición y prevalencia
La IU, se define como la enfermedad, o condición médica,
caracterizada por cualquier pérdida involuntaria de orina
que supone un problema higiénico o social. Ésta no pone
en peligro la vida del individuo, pero deteriora significati-
vamente la calidad de vida de quien la padece, reduciendo
su autoestima y perjudicando su autonomía.
La prevalencia estimada ronda entre 20 y 30% en
términos generales, con una elevación hasta de 30 a 50%
en adultos mayores, informándose de 30 a 60% en mujeres
adultas mayores y entre 10 a 35% en hombres adultos
673
Ivonne Karina Becerra Laparra, Verenice Andrade Minor
mayores que viven en la comunidad, incrementándose
hasta 80% en los adultos mayores institucionalizados. La
incidencia de la IU aumenta de forma lineal en las dife-
rentes series informadas, independiente de la definición
utilizada, hasta considerarse como uno de los síndromes
geriátricos, tanto por su elevada prevalencia en adultos
mayores como por el impacto negativo que ocasiona en
el individuo que la sufre.
El porcentaje de incontinencia grave o significativa
oscila entre 3 y 17%; de importancia para considerar
que a pesar de esta elevada prevalencia a nivel mundial,
el número de consultas médicas relacionadas con este
motivo es escaso, informándose sólo en el tercio de los
casos de IU en los adultos mayores. De ahí la importancia
que se investigue de manera intencionada y dirigida en la
valoración de los pacientes adultos mayores.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL
APARATO URINARIO INFERIOR
El aparato urinario inferior está constituido por la vejiga
y la uretra. La vejiga es una víscera hueca cuyas paredes
están constituidas por fibras musculares lisas encargadas
de la contracción (detrusor). Su interior se encuentra re-
cubierto por el urotelio, epitelio altamente especializado
capaz de estar en contacto con la orina. Se continúa con la
uretra, que posee un sistema esfinteriano como elemento
necesario para la continencia, conformado por el esfínter
interno en el cuello vesical, que no es otra cosa que una
condensación de las fibras musculares lisas del detrusor
y el esfínter externo, constituido por fibras musculares
estriadas. La diferencia entre la anatomía del hombre y la
mujer, está dada por las encontradas en el aparato genital,
lo que confiere a uno y otro sexo características fisiológicas
674 Geriatría
diferentes. En lo que refiere a la patología urinaria, la mujer
está mucho más expuesta a IU de esfuerzo, mientras que
en el hombre prevalecen los problemas urinarios de tipo
obstructivo.
El periné es el elemento de cierre inferior de la cavi-
dad abdominoperineal, constituido por un hueco pélvico
y una serie de ligamentos, aponeurosis y músculos, sobre
todo el músculo elevador del ano, elemento dinámico más
importante, el cual recibe inervación del nervio pudendo.
La integridad y la estabilidad de la aponeurosis, ligamentos
y el tono del componente muscular, son importantes para
la estabilidad de los órganos perineales, así como para la
continencia tanto urinaria como fecal.
El sistema nervioso inerva al aparato urinario inferior
y a la musculatura del piso pélvico. Desde centros corti-
cales integrados en la corteza prefrontal y otros núcleos
se toma la decisión de la micción. A nivel pontino, existe
un centro que coordina los distintos reflejos viscerales
necesarios para que la micción se realice de una forma
coordinada (contracción del detrusor y relajación del
sistema esfinteriano).
El sistema parasimpático promueve la contracción del
detrusor, cuyo centro se encuentra en las astas intermedio-
laterales a nivel sacro (S2, S3 y S4). Actúa mediante recep-
tores M2 y M3 que se encuentran en el músculo detrusor.
Funciona mediante reflejos viscerales, intentando también
desencadenar el reflejo miccional las aferencias proceden-
tes de la vejiga, pero es el centro pontino el que impide
en la fase de llenado que el reflejo se desencadene. En las
astas intermedio-laterales a nivel torácico (T12, L1 y L2),
el centro simpático inerva el esfínter interno, condensación
de fibras musculares lisas del detrusor a nivel del cuello,
rico en receptores !. Su activación se realiza mediante
reflejos viscerales y su función es permitida por el centro
pontino, durante el llenado vesical. El esfínter uretral ex-
terno, el esfínter estriado anal y el músculo elevador del
ano están inervados por fibras somáticas que proceden de
motoneuronas ! del núcleo de Onuf (astas anteriores en
región sacra S2, S3 y S4). Este sistema está bajo control
de la vía piramidal, lo que explica su posible contracción
voluntaria. Este sistema también está sometido a reflejos
somáticos, lo que permite durante episodios de estornudos
o tos, asegurar la continencia urinaria y fecal.
El ciclo miccional en un adulto normal, se desarrolla
en dos fases: la fase de llenado (de la continencia) y la
fase de vaciado (micción).
Durante la fase de llenado, la orina que llega a la
vejiga, produce un estiramiento de sus paredes, las cua-
les no responden con contracción a diferencia de lo que
ocurre en el resto de los músculos lisos del organismo,
no incrementando la presión en su interior conforme
incrementan los volúmenes de orina, característica de la
miofibrilla del detrusor. Al final del llenado, esta situación
se complementa con una regulación neuromuscular, fenó-
meno de acomodación a los volúmenes crecientes de orina
denominado complacencia. En el estiramiento de la pared
se originan los estímulos aferentes del arco reflejo de la
micción. Este es el estímulo propioceptivo que siguiendo
al parasimpático ingresa a la médula y asciende hasta en
centro de la micción. Cuando el volumen vesical alcanza
los 150 a 250 mL se hace consciente y se percibe como
deseo miccional, sensación que irá en aumento hasta tener
una capacidad alrededor de 350 a 500 mL, inhibiéndose
este deseo por la corteza cerebral hasta que sea adecuada
la micción.
La fase de vaciado, correspondiente a la micción,
comienza cuando el sujeto decide vaciar su vejiga. Ésta
inicia con la relajación voluntaria del esfínter estriado
uretral y de todo el piso pélvico, seguida por una caída de
la presión intrauretral de inmediato la contracción armó-
nica y sostenida del detrusor, con incremento brusco de
la presión intravesical, sin necesidad de incremento de la
presión abdominal. Provocando con la contracción de las
fibras musculares del detrusor, la apertura del cuello vesical
y acortamiento de la uretra. La contracción del detrusor
se mantiene hasta completar el vaciamiento vesical, el
incremento de la presión intravesical va de 60 a 80 cm de
agua en el hombre y 10 a 20 cm de agua en la mujer. Esta
fase finaliza con la contracción de los músculos del periné
y del esfínter estriado uretral, seguida por la relajación del
músculo detrusor, reiniciándose el ciclo.
PATOGÉNESIS
El mecanismo de micción requiere de la estricta coordi-
nación de los múltiples procesos fisiológicos antes men-
cionados. Los cambios en aparato urinario asociados a la
edad ocurren tanto en personas mayores continentes como
incontinentes. Existen múltiples mecanismos compensato-
rios externos o independientes al aparato urinario, como
la movilidad y cognición, que desempeñan una función
importante en la predisposición actual para el desarrollo de
IU, por lo tanto todos aquellos factores que afectan tanto
de modo estructural como funcional al aparato urinario,
o la habilidad para trasladarse de manera independiente
al baño, pueden predisponer a las personas mayores a la
aparición de la misma (cuadros 58-1 y 58-2).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
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Existen dos categorías básicas de incontinencia urinaria:
aguda o “transitoria” y crónica. La IU crónica es de forma
posterior clasificada en IU de estrés, de urgencia, mixta,
Cuadro 58-1. Factores asociados a IU
Demencia
Inmovilidad
Depresión
Estreñimiento e impacto fecal
Incontinencia fecal
Infección de vías urinarias
Patología prostática
Cirugía abdominal o pélvica
Fármacos
Patología neurológica
Radioterapia
 Capítulo 58 Incontinencias 675

Cuadro 58-2. Diferencias entre hombre y mujer

Factor Hombres ancianos Mujeres ancianas
Epidemiología
Prevalencia 7 a 15% 15 a 30%
Estrategias de cuidado Mayor limitación de líquidos, viajes y más consultas Mas uso de absorbente y realización de ejercicios
médicas
IU y factores de riesgo Mayor asociación entre IU y mortalidad Hipoestrogenemia y alumbramientos
Anatomía
Próstata/piso pélvico Crecimiento prostático obstruye uretra y desplaza Lesiones en alumbramiento y edad
superiormente el cuello vesical
Uretra El esfínter externo es circunferencial y está conecta- Esfínter externo separado en línea media posterior
do a bulbo cavernoso para acomodar la vagina
Fisiopatología
IU rebosamiento Causa fuga por obstrucción o estenosis uretral, Causa infrecuente, vejiga neurogénica o acontráctil,
vejiga neurogénica o acontráctil obstrucción anatómica
IU urgencia Causa frecuente, las mismas que en mujeres y obs- Causa frecuente debida a trastornos genitourinarios,
trucción temprana alteraciones en SNC e idiopática
IC estrés Causa infrecuente, cirugía previa Causa frecuente, pobre soporte anatómico o disfun-
ción uretral

por sobreflujo y funcional. Esta clasificación no incluye
todas las posibles etiologías, pero es útil en la evaluación
y tratamiento de esta patología en la práctica clínica.
Incontinencia aguda
Este término se refiere a la incontinencia urinaria de inicio
súbito, precipitada por una situación en potencia reversible
o tratable. La IU transitoria ocurre en más de 35% de los
ancianos que viven en la comunidad y en más de 50% de
pacientes hospitalizados. La clave DIAPPERS se utiliza
para describir varias etiologías de la incontinencia que es
transitoria (cuadro 58-3); aunque los factores precipitantes
de la IU aguda pueden contribuir a la IU crónica.
Incontinencia crónica
Incontinencia urinaria de estrés o de esfuerzo
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de la presión abdominal y, como consecuencia, se produce
un aumento de la presión intravesical. Cuando esta presión
intravesical supera a la presión del sistema esfinteriano
uretral, ocasiona la incontinencia.
La IUE es muy prevalente en las mujeres de edad
avanzada y es también la forma más común de IU en las
mujeres jóvenes. Por el contrario, la IUE en el hombre es
rara, y por lo general, es de causa iatrógena, asociada a
cirugía prostática previa.
La causa final de la IUE es la disminución de la presión
uretral, ésta puede estar reducida por dos causas que pueden
coexistir: hipermotilidad uretral, en la que los elementos
de sostén de la uretra están debilitados o dañados; y la de-
ficiencia esfinteriana intrínseca, en la que existe un cierre
uretral insuficiente por una lesión del propio esfínter, a la
denervación del mismo o a anomalías estructurales de la
uretra por intervenciones quirúrgicas previas.
A continuación se enlistan factores predisponentes a

este tipo de incontinencia:

La incontinencia urinaria de esfuerzo o estrés (IUE) se
define como la pérdida involuntaria de orina que se asocia Parto vaginal:
al esfuerzo físico. El esfuerzo físico provoca un incremento Presión mecánica.
Desproporción cefalopélvica.
Instrumentación.
Cuadro 58-3. Etiología de incontinencia urinaria transitoria Episiotomía.
Riesgo de incontinencia posterior 30% a cinco años.
D Delirium
I Infecciones (Infections) Embarazo:
A Vaginitis o uretritis atrófica (Atrophic urethritis or vaginitis) Debido a cambios mecánicos u hormonales. El riesgo
P Fármacos (Pharmaceuticals)
de IUE posterior a una cesárea es de 15.9% (RR 1.5), a
parto vaginal 21% (RR 2.3) y en pacientes nulípara 10%.
P Factores psicológicos (Psychologic factors)
E Volumen urinario excesivo (Excessive urine output [CHF< DM] Cirugía pélvica previa:
R Movilidad restringida (Restricted mobility) Por ejemplo, la cirugía pélvica radical, cirugía vaginal
o radiación. El riesgo de IUE posterior a una histerec-
S Impacto fecal o estreñimiento (Stool impaction or constipation)
tomía es de 40%.
676 Geriatría

Obesidad: Este tipo de incontinencia predispone aislamiento

Provoca aumento en la presión vesical, como conse- social, depresión, trastorno del sueño, disminución de la
cuencia mayor movilidad e hipermotilidad de la uretra. calidad de vida, mayor riesgo de caídas y fracturas.
También este aumento en la presión, puede provocar A continuación se enlistan factores asociados a este
alteración secundaria de vasos y nervios pélvicos. tipo de incontinencia:

Tabaco y enfermedad pulmonar: Trastornos de aparato urinario inferior

Aumento de la presión intraabdominal ocasionado por
la tos que provoca tensión sobre estructuras de soporte Uno y otro sexo:
pélvico. Y la nicotina es un irritante de pared vesical Infección de vías urinarias.
causando contracciones involuntarias de detrusor. Obstrucción.
Trastorno de la contractilidad vesical.
Menopausia: Inflamación o anomalía vesical.
La depleción de estrógenos causa atrofia de mucosa
uretral y con esto dificultad en la captación uretral. Mujeres:
Deficiencia de estrógenos.
Actividad física: Esfínteres débiles.
Con la actividad física existe aumento de la presión
abdominal y disminución de soporte del piso pélvi- Hombre:
co; 50% de las mujeres que realizan ejercicio de alto Crecimiento prostático.
impacto padecen IUE.
Trastornos neurológicos
Edad:
Demencia y debilidad. Cerebro:
Enfermedad cerebrovascular.
Incontinencia urinaria de urgencia Enfermedad de Alzheimer.
La incontinencia urinaria de urgencia (IUU) es la pérdida Demencia multiinfarto.
involuntaria de orina acompañada o inmediatamente pre- Enfermedad de Parkinson (EP).
cedida de urgencia miccional. Por “urgencia miccional” se Esclerosis múltiple (EM).
entiende la percepción por el individuo de un deseo mic- Otras demencias.
cional súbito, claro e intenso, difícil de demorar y acompa-
ñado de miedo a este escape. Es causada por contracciones Médula espinal:
involuntarias del músculo detrusor o hiperactividad del EM.
músculo detrusor durante la fase de llenado. Estenosis cervical o lumbar.
La hiperactividad del detrusor, puede ser secundaria a Hernia de disco.
cambios relacionados con la edad, lesión de vías de inhibi- Lesión medular.
ción central, idiopático o irritación vesical local (motora o
sensitiva). Ésta coexiste con trastornos en la contractilidad Innervación periférica:
de este músculo, causando IUU con residuo posmiccional Neuropatía diabética.
elevado en ausencia de alguna obstrucción al aparato de Lesión periférica nerviosa.
salida vesical, predisponiendo al individuo a frecuencia
urinaria, así como retención aguda de orina cuando son Condiciones sistémicas
tratados con fármacos anticolinérgicos.
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La IUU se puede acompañar por frecuencia urinaria Insuficiencia cardiaca congestiva.
y nicturia, síndrome conocido como vejiga hiperactiva Insuficiencia vascular.
(VH). Conjunto de síntomas caracterizados por urgencia Diabetes mellitus (DM).
urinaria, acompañada por frecuencia y nicturia, con o sin Trastornos del sueño.
incontinencia urinaria, en ausencia de infección de vías Alteración de vasopresina.
urinarias u otra patología urinaria, relacionada con varias
causas neurológicas, vesicales; sin embargo, en la mayoría Condiciones funcionales y de conducta
de los casos no hay causas específicas.
La prevalencia de la IUU y de VH varía, dependiendo Ingestión de cafeína o alcohol.
de la definición y la población estudiada. Un total de 5 a Polidipsia.
10% de mujeres tienen IUU por lo menos un episodio por Estreñimiento.
mes. Mientras que la VH es más común, afectando entre Trastornos en la movilidad.
10 y 15% de las mujeres. Es la forma más habitual de IU Trastornos psicológicos.
en adultos mayores de 75 años de edad, afecta entre 40
y 80%. La IUE y la IUU no se excluyen. Se estima que Efecto adverso de medicamentos
cerca de 30% de las mujeres presenta pérdidas urinarias
asociadas a los esfuerzos y con urgencia, denominada Diuréticos.
incontinencia urinaria mixta. Anticolinérgicos.
 Capítulo 58
Narcóticos.
Calcioantagonistas.
Inhibidores de colinesterasa.
Incontinencia urinaria por sobreflujo (rebosamiento)
También llamada incontinencia urinaria por rebosamiento
o inconsciente, es la IU que se aprecia en individuos sin
deseo miccional. La causa suele ser una obstrucción infra-
vesical con dilatación de todo el aparato urinario superior,
donde la presión intravesical supera la presión uretral en
ausencia de actividad del músculo detrusor. Los síntomas
son goteo, frecuencia, nicturia, intermitencia y debilidad
del chorro urinario. Existen medicamentos que pueden
contribuir a la IU por sobreflujo, como los anticolinérgicos,
narcóticos y agonistas !-adrenérgicos.
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria asociada a una alteración física o
cognoscitiva que interfiere con la independencia de las
actividades de la vida diaria e inhabilidad de miccionar
en los momentos y lugares socialmente permitidos. Los
pacientes con IU funcional secundaria a trastornos en
movilidad o cognoscitivos requieren asistencia sistemática
para miccionar, como un componente de su manejo.
Los factores que contribuyen a este tipo de inconti-
nencia son los siguientes:
Alteraciones en la movilidad.
Sanitarios inaccesibles.
Deterioro cognoscitivo.
Trastornos psicológicos.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
INCONTINENTE
La mayoría de los adultos mayores con incontinencia
urinaria no refieren de manera directa el padecimiento,
es por eso que hay que realizar preguntas dirigidas a la
búsqueda de sintomatología sugerente de incontinencia
urinaria, como por ejemplo: ¿Tiene problemas con su
vejiga?, ¿Tiene salida de orina cuando no se quiere? ¿Usa
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pañales o algún otro dispositivo como protección?
Una vez que la incontinencia urinaria está identifi-
cada, el objetivo principal será realizar el diagnóstico y
tratamiento de las causas reversibles, determinar el tipo
predominante de incontinencia urinaria para guiar el tra-
tamiento, identificar quién requiere futuras evaluaciones,
prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida tanto
de pacientes como de cuidadores (cuadro 58-4).
El primer paso es realizar una historia clínica detallada,
con especial referencia a identificar la naturaleza y duración
del síntoma de incontinencia, tratamientos previos (quirúr-
gicos o no), movilidad del paciente, factores ambientales
relacionados, estado mental y comorbilidades, medicación
concomitante, función sexual e intestinal. Además de cuan-
tificar los síntomas y sus efectos sobre la calidad de vida
con el uso de un diario miccional, método semiobjetivo
para cuantificar los síntomas, documentan la frecuencia
miccional, cantidad de líquido ingerido por el paciente y
Incontinencias 677
Cuadro 58-4. Identificación de tipo de incontinencia urinaria
GRUPO A
¿Hay sensación de peso en la zona genital?
Al subir o bajar escaleras ¿se escapa la orina?
Cuando hay risa ¿se escapa la orina?
Si estornuda ¿se escapa la orina?
Al toser ¿se escapa la orina?
GRUPO B
Si se está en la calle y se tienen ganas de orinar, se entra en un estableci-
miento y si el servicio está ocupado ¿se escapa la orina?
Cuando se abre la puerta de casa, hay que correr al servicio y alguna vez
¿se escapa la orina?
Si se sienten ganas de orinar ¿hay sensación de que es urgente y hay
que ir corriendo?
Cuando se sale del ascensor ¿hay que ir deprisa al servicio porque se
escapa la orina?
Incontinencia urinaria de esfuerzo: 4 respuestas positivas del grupo A
Incontinencia urinaria de urgencia: 3 respuestas positivas del grupo B
Incontinencia urinaria mixta: respuestas positivas de ambos grupos
número de episodios de incontinencia; además de cuan-
tificar variables urodinámicas como volumen de orina en
24 h o durante la noche. Lo recabado puede utilizarse para
corroborar diagnósticos, decidir sobre una terapéutica, así
como monitorización de la respuesta terapéutica empleada.
Es importante no olvidar que la historia debe hacer hinca-
pié en la percepción e impacto de la incontinencia sobre
la calidad de vida del paciente. Para ello se recomienda el
uso de cuestionarios de calidad de vida.
La exploración física debe excluir la presencia a la
palpación abdominal de globo vesical, incluir un estudio
neurológico básico incluyendo la sensibilidad perineal tác-
til y genital, anal y glútea; tacto rectal para valorar el tono
del esfínter anal, características de la glándula prostática,
contracción anal voluntaria (indicando, si es normal, la in-
tegridad de la vía eferente S2-S4), reflejo bulbocavernoso y
reflejo anal (su presencia indica integridad del arco reflejo
sacro S2-S4). Además se debe constatar el signo de incon-
tinencia con el paciente de pie, desnudo de cintura para
abajo, con vejiga moderadamente llena (deseo miccional
normal) y sobre una compresa o dispositivo protector, se
le indica que realice una maniobra de Valsalva o que tosa
varias veces para tratar de poner en evidencia la salida
involuntaria de orina.
Debe incluirse otras pruebas diagnósticas como el
análisis de orina para descartar infección, hematuria, glu-
cosuria u otras anomalías; además realizar otros estudios
bioquímicos como citometría hemática completa, pruebas
de funcionamiento renal como creatinina sérica, depuración
de creatinina, glucosa y electrólitos séricos (cuadro 58-5).
Cuadro 58-5. Estudios adicionales para la valoración de
incontinencia urinaria
Uroflujometría
Cistanometría
Ultrasonido vesical y prostático
Cistoscopia
Cistografía
Resonancia magnética
678 Geriatría
El residuo vesical posmiccional por palpación abdo-
minal, cateterismo uretral o, con más exactitud y menos
agresividad, mediante ultrasonografía, que además permite
valorar cambios estructurales y anatómicos a nivel renal,
vesical, prostático, así como patologías asociadas. Es una
técnica que ha demostrado ser muy útil además en la de-
terminación etiológica de la IU. Un residuo posmiccional
elevado (100 mL), o equivalente a 20% del volumen
miccional, orienta a obstrucción del aparato urinario de
salida o a un trastorno contráctil del músculo detrusor,
situaciones que requieren valoración por el urólogo.
Los estudios de imagen tienen un impacto en la
valoración de posibles anomalías anatómicas y funcio-
nales que puedan relacionarse a la IU. El ultrasonido y la
resonancia magnética (RM) han reemplazado a estudios
de rayos X como procedimientos de mayor seguridad,
brindando además información cualitativa y cuantitativa
de riñones, vejiga y piso pélvico. Prefiriendo aun así el
ultrasonido por su habilidad para producir imágenes
dinámicas a menor costo y mayor disponibilidad. El
ultrasonido vesical es útil para identificar el residuo
vesical (normal < 50 mL), orientando a IU relacionada
con obstrucción o pobre contracción vesical si se detecta
un residuo vesical > 200 mL.
En ocasiones al completar la evaluación básica, puede
ser necesaria la participación de un especialista para la
realización de algunos estudios complementarios y deter-
minar la causa de la incontinencia (cuadro 58-6).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la IU en los adultos mayores se basa
en diferentes aspectos terapéuticos utilizados en forma
complementaria para obtener los mejores resultados. El
tratamiento se establece en función del tipo de IU, siendo
indispensable un abordaje y un diagnóstico correcto.
En la práctica clínica, el tratamiento de la IU no qui-
rúrgico se considera como de primera línea por ser de bajo
riesgo. Estas intervenciones clínicas simples se inician por
el personal médico de primer contacto. Éstas consisten en
cambios en el estilo de vida, los cuales mejoran la sinto-
matología; seguidas por cambios en el comportamiento,
que requieren de algún tipo de entrenamiento o instruc-
ciones; y terapias físicas que requieren de conocimientos
especiales o algún tipo de intervención física.
Cuadro 58-6. Criterios de remisión al especialista para estu-
dio ampliado
1. Evidencia de trastornos anatómicos considerables (prolapsos pélvicos,
crecimiento prostático)
2. Existencia de residuo vesical posmiccional mayor de 100 mL o la
imposibilidad de sondear al paciente
3. Hematuria de etiología no aclarada
4. No haber descubierto causa transitoria de incontinencia, mediante
la valoración básica y considerar que la situación del anciano va a
mejorar con la intervención del especialista
5. En caso de haber corregido alguna causa transitoria de incontinencia,
considerada como responsable de la misma y que persista
Intervenciones terapéuticas simples
Tratamiento de enfermedades subyacentes
La IU sobre todo en los adultos mayores, pueden em-
peorar o relacionarse con enfermedades subyacentes, en
especial en condiciones clínicas que ocasionan poliuria,
nicturia, incremento de la presión intraabdominal o
trastornos del sistema nervioso central donde la posible
corrección de la causa subyacente puede reducir la gra-
vedad de los síntomas urinarios. Entre estas condiciones
se incluyen:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Insuficiencia renal crónica.
Diabetes mellitus (DM).
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Enfermedad cerebrovascular.
Deterioro cognoscitivo.
Demencia.
Esclerosis múltiple (EM).
Trastornos del sueño.
Ajuste de medicamentos
En particular en los pacientes adultos mayores con IU,
puede ser difícil o imposible distinguir entre efectos
adversos de medicamentos, comorbilidades o cambios
asociados al envejecimiento como causa. Sin embargo,
cambios en el esquema terapéutico pueden considerarse
como una intervención temprana para la IU, aunque la
evidencia es muy poca.
Terapias conductuales
La terapia conductual ha sido estudiada y ha demos-
trado ser efectiva en los adultos mayores con IU, re-
duciendo el escape de orina en 50 a 80%, logrando la
continencia urinaria en 10 a 30% de los individuos. Son
recomendadas en la mayoría de las guías de tratamiento
como tratamiento inicial de la IU y los síntomas urina-
rios relacionados. Estas intervenciones mejoran la IU
enseñando habilidades y asistiendo al adulto mayor al
cambiar su comportamiento. Estos programas, incluyen
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múltiples componentes como ejercicios de los múscu-
los del piso pélvico, estrategias para el control vesical,
diarios miccionales, vaciamiento vesical programado,
vaciamiento retardado, reducción en la ingestión de
cafeína, manejo de líquidos, pérdida de peso y otros
cambios en el estilo de vida.
Tratamiento fisioterapéutico
El tratamiento fisioterápico es una terapia no invasiva,
de bajo o nulo riesgo, sin efectos secundarios, que debe
tomarse en cuenta como la primera línea de tratamiento
para los problemas de incontinencia, en especial en la
población geriátrica, en la que quizá la aplicación de una
terapia farmacológica plantea más complicaciones con
otros medicamentos o por sus efectos adversos. Con esta
terapia se ha observado una mejoría de 50 a 80% y una
curación de 20 a 40% de los pacientes.
 Capítulo 58
Terapias de comportamiento
Desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de
la IU, así como en los cuadros de polaquiuria o urgencia
miccional.
Calendario miccional (reentrenamiento vesical)
Consiste en establecer una frecuencia miccional de fácil
realización, que impida que el anciano se angustie por
temor a la fuga de orina. Se realiza una hoja de registro
miccional, y con base en esto, se indica la periodicidad de
las micciones voluntarias. De forma progresiva se aumenta
la periodicidad de las micciones voluntarias.
Normas para la ingestión de líquidos
El paciente no debe dejar de tomar líquidos por miedo
al escape de orina, ésta debe ser normal y deben tomarse
de forma espaciada y distribuida de forma homogénea a
lo largo del día, evitando beber mucha cantidad de golpe.
Evitar bebidas muy frías o que estimulen la vejiga (café,
té, vino blanco, gaseosas, alcohol).
Cuando toque ir al baño
Consiste en tratar que el paciente intente retrasar todo
lo que pueda el inicio de la micción, una vez iniciada la
micción no debe interrumpirla.
Higiene y comodidad
Al principio del tratamiento el anciano puede utilizar
las protecciones absorbentes (pañales) para que se sienta
seguro; sin embargo, deberá ir reduciendo su número o
espesor, reservándolas para cuando vaya a salir y crea que
puede estar mucho tiempo fuera de casa o de algún lugar
donde no tenga acceso fácil y rápido al sanitario.
Ejercicios del suelo pélvico
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La inhibición vesical se logra activando el circuito inhibi-
dor somático que a través del nervio pudendo controla la
musculatura del suelo pélvico.
Ejercicios de Kegel
Constituyen el tratamiento de primera línea en el abordaje
de la incontinencia de esfuerzo, aunque también puede
ser útil en la IUU, y en el tratamiento de la IU después de
una prostatectomía radical o una resección transuretral
de la próstata (RTUP). Consiste en contraer con vigor los
músculos pubococcígeos sin utilizar los músculos del ab-
domen o glúteos. El número de veces que deben repetirse
varía en función de cada paciente, lo óptimo son 30 min
diarios de ejercicios, aunque cuanto más haga es mejor. La
duración mínima requerida para conseguir beneficios es
de 15 a 20 semanas; con esto se han informado beneficios
objetivos de 56 a 95%.
Incontinencias 679
Biorretroalimentación (del inglés biofeedback)
Técnicas desarrolladas para que, conociendo el paciente la
función del suelo de la pelvis, pueda después regular su fun-
ción y monitorizar su progreso, es una forma de aprendizaje o
reeducación. Es un gran aliado del fisioterapeuta, ya que ense-
ña a controlar una musculatura que no es visible, el objetivo es
que el paciente sea capaz de realizar una contracción perineal
aislada de cualquier otra contracción muscular. Instruir al
paciente en el bloqueo del perineo al esfuerzo, ser capaz de
anticiparse al aumento de presión intraabdominal con una
potente contracción del suelo pélvico que deberá sostenerse
todo el tiempo mientras dure el esfuerzo; es decir entrenarlo
para las actividades de la vida diaria. Con el fin de facilitar la
información al paciente se usan el perineómetro (dispositivo
vaginal con un manómetro que refleja los cambios en la
presión intravesical cuando la mujer realiza los ejercicios de
Kegel) y el electromiográfico (EMG) biofeedback, que utiliza
electrodos de superficie (sondas vaginales o anales).
Trabajo manual
El fisioterapeuta controla con su dedo intravaginal o in-
traanal la correcta realización del ejercicio.
Conos vaginales
Son de gran utilidad para la reeducación de la IUE en las
actividades de la vida diaria. La contracción sostenida de los
músculos de la pelvis para mantener el cono en el interior de
la vagina fortalece la musculatura del suelo pélvico, la técnica
consiste en introducir los conos en la vagina durante 15 min,
la mujer debe caminar intentando que no se le caigan, lo cual
le obliga a contraer la musculatura del suelo pélvico. Debe
repetirse tres veces al día, incrementando de forma gradual
el peso de los conos. Parecen ser útiles en el tratamiento de
la IU, pero no sustituyen a los ejercicios de Kegel, su función
es sólo ayudar a realizarlos de manera correcta.
Electroestimulación
Se utiliza para el tratamiento de la IUE, IUU, IU mixta y
los síndromes dolorosos vesicales. La técnica consiste en la
estimulación de los nervios pudendos o sacros empleando
electrodos vaginales o anales. Se han informado tasas de
éxito de 35 a 65%; sin embargo, aún existe controversia
acerca de su uso.
Neuromodulación
Inhibe reflejos aferentes excitatorios vía supresión de
mecanismos interneuronales, pero no tiene efectos in-
hibitorios prominentes en el vaciado voluntario, que se
controla vía directa por neuronas ganglionares pélvicas.
Otras técnicas
Pueden utilizarse dispositivos oclusivos (pesarios), disposi-
tivos conductivos (sondas) o por dispositivos absorbentes
(pañales), los cuales deben considerarse sólo una medida
temporal o complementaria a otros tratamientos; estas me-
didas ayudan a manejar el problema, pero no lo modifica
y, por lo tanto, la calidad de vida no mejora.
680 Geriatría

Estimulación magnética o involuntaria de heces fecales. Un panel de expertos

definió la IF funcional como la pérdida de materia fecal
Es un método que en la actualidad se encuentra en in- sin control, continua o recurrente de por lo menos un
vestigación. mes. Algunos autores además consideran la incapacidad
para controlar la expulsión de gases en la definición de IF.
Tratamiento farmacológico Independiente de la definición utilizada, la IF representa
un problema que invalida física y socialmente al enfermo.
El uso de fármacos para el tratamiento de la IU se La prevalencia real de la IF no se conoce, debido por una
basa en la existencia de neurorreceptores colinérgicos, parte a la falta de definiciones objetivas de estos trastornos
"-adrenérgicos y !-adrenérgicos, que producen contrac- y, por otra, a la variedad de poblaciones estudiadas en las
ción o relajación vesicouretral en relación con el fármaco diferentes cohortes, además de tomar en consideración
administrado. En el cuadro 58-7 se enlistan los fármacos
utilizados en el tratamiento de la IU. En el cuadro 58-8
se resumen los medicamentos para el tratamiento de la Cuadro 58-7. Fármacos utilizados en el tratamiento de la
vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria de urgencia. incontinencia urinaria
IU de urgencia IU de esfuerzo IU rebosamiento
Tratamiento quirúrgico
Anticolinérgicos Antagonistas ! Antagonistas !
La cirugía es el tratamiento de elección para la IU de esfuer- Atropina, hioscia- adrenérgicos adrenérgicos
mina Efedrina Alfuzosina
zo grave o para aquella que no ha respondido al tratamiento Propantelina Fenilpropanola- Doxazosina
conservador. El propósito de las cirugías es colocar el cuello Emepronium mina Prazosin
vesical y la uretra proximal en una posición intraabdominal Trospium Terazosina
y lograr una compresión adecuada de la unidad esfinteriana. Tolterodina Tamsulosina
Darifenacina Fenoxibenzamina
Las técnicas utilizadas con más frecuencia son la colpo-
suspensión de Burch o la de Marshall-Marchetti-Krantz, Fármacos que actúan Otros fármacos Antagonistas de R
con tasas de curación de 90%. Se han utilizado técnicas de en canales de Imipramina muscarínicos
membrana Clembuterol Betanecol
cabestrillo; el uso de esfínteres artificiales se reserva para Antagonistas del Carbacol
casos más graves. En la IUU la cistoplastia de aumento o la calcio
derivación urinaria se recomiendan sólo en casos graves e Abriendo canales de
intratables como último recurso. potasio
La cirugía es el tratamiento de elección para las dificul- Fármacos con acción Duloxetina Inhibidores anticoli-
tades del vaciado debidas a obstrucción uretral extrínseca mixta nesterasa
causadas por la compresión de un útero miomatoso o una Oxibutinina Distigmina
Diciclomina
hiperplasia prostática benigna. Propiverina
Flavoxato
Terolidina
Antagonistas ! adre- Hormonas Otros fármacos
INCONTINENCIA FECAL nérgicos Estrógenos Baclofeno
Alfuzosina Benzodiacepinas
Doxazosina Dantrolona
Prazosin
La incontinencia fecal (IF) es un tema controversial en la Terazosina
literatura mundial. Asociada a aislamiento por considerarse Tamsulosina

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una queja social disruptiva. Aun con las complicaciones Antagonistas " adre-
higiénicas y sociales a las que conlleva la IF, no existen nérgicos
servicios médicos designados para este tipo de pacientes. Terbutalina
La mayoría de los profesionales de la salud reciben poco o Clembuterol
nulo entrenamiento para manejo de la IF, incluso aquellos Salbutamol
que puedan estar más relacionados con esta área, tienen Antidepresivos
poco interés al respecto. Además el conocimiento que Imipramina
tiene la población acerca de este tipo de padecimiento es Inhibidores de la
muy pobre, relacionándose esto también a la falta de bús- síntesis de
queda de atención medica al presentarse estos síntomas. prostaglandinas
Indometacina
Flurbiprofeno
Análogos de la vaso-
DEFINICIÓN Y PREVALENCIA presina
Desmopresina
Existen varias definiciones para la IF; sin embargo, no Otros fármacos
existe una definición aceptada a nivel internacional. Baclofeno
Se han propuesto por distintas asociaciones, diferentes Capsaicina
definiciones considerándose como la salida inapropiada Resiniferatoxina
 Capítulo 58 Incontinencias 681

Cuadro 58-8. Medicamentos utilizados en el tratamiento de consistencia y volumen de la materia fecal, capacidad y
vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria de distensibilidad rectal, función del esfínter anal, sensación
urgencia anorrectal y otros mecanismos reflejos que desempeñan
Medicamento Dosis Comentarios
una función importante para lograrla. La IF puede ser el
resultado de anomalías en una o más de estas funciones.
Propantelina 15 a 30 mg qid Dosis frecuentes y muchos efectos La combinación de músculos (esfínter anal interno,
adversos
esfínter anal externo y puborrectal) y del ano, conforman
Hiosciamina 0.375 mg bid No se ha probado efectividad en la zona de alta presión del esfínter anal que rodea al ca-
estudios controlados y aleatorios,
puede ser útil en algunos pacientes
nal anal. El esfínter anal interno (EAI) emana de la capa
con síntomas intermitentes muscular circular interior distal del recto, se encuentra
contraído a nivel tónico durante el reposo, previniendo
Imipramina 10 a 25 mg tid Uso primario en pacientes con IU de
estrés o mixta así la pérdida voluntaria de heces y gas. El espesor del
EAI aumenta con la edad, así como el tejido conectivo y
Oxibutinina
Liberación 2.5 a 5.0 mg tid Apropiado para pacientes con
la esclerosis. El esfínter anal externo (EAE) es un cilindro
inmediata nicturia elíptico de músculo estriado que rodea el músculo liso
Liberación 5, 10, 15, 20, Pocos efectos adversos y gran efi- interno y termina distal al EAI. Éste contribuye en alre-
prolongada 25, 30 mg qd cacia comparado con la formula de dedor de 20% del tono de reposo del esfínter anal. Con la
liberación inmediata edad la presión del esfínter anal disminuye, siendo menor
Transdermal 3.9 mg para Poca propensión a interacción con
un periodo de otros medicamentos. Útil en pacien- en las mujeres que en los hombres; además de existir una
96 h tes ancianos que toman múltiples reducción del grosor del EAE.
medicamentos Los eventos que llevan a la defecación inician cuando
Tolterodina el volumen de materia fecal en colon sigmoides se vuelve
Liberación 1 a 2 mg bid Apropiado para pacientes con lo suficientemente grande para iniciar contracciones, que
inmediata nicturia llevan la materia fecal al recto. Una sensación consciente
Liberación 2 o 4 mg qd Pocos efectos adversos y gran efi-
prolongada cacia comparado con la formula de
de plenitud rectal (50 mL) se da por receptores en la
liberación inmediata pared rectal, piso pélvico y el canal anal superior por el
reflejo inhibitorio rectoanal. Conforme el recto se conti-
Trospium 20 mg bid Efectos adversos similares a los de
oxibutinina y tolterodina de libe- núa llenando, se da una sensación temporal de urgencia
ración prolongada; no se conoce para la defecación, seguida de una premura constante y
interacción con otros medicamentos en ocasiones un malestar pélvico. El músculo puborectal
Darifenacina 7.5 o 15 mg qd La estreñimiento es frecuente com- se contrae conforme la distensión rectal se incrementa.
parada con otros agentes antimus- La urgencia para la defecación es mediada quizá por re-
carínicos ceptores en el piso pélvico. La distensión del recto lleva
Solifenacina 5 o 10 mg qd Su eficacia sólo se ha probado en a la relajación del esfínter anal interno y a la salida de su
pacientes con vejiga hiperactiva leve contenido. Si es socialmente conveniente, mediante el in-
a moderada cremento de la presión intraabdominal por contracción del
diafragma, los músculos abdominales y por maniobras de
Valsalva el esfínter anal externo se contrae, se incrementa
la presión intraluminal del recto para vencer la presión
que muchos pacientes no admiten su incontinencia del canal anal. Conforme se evacua el recto, se inhibe de
aunque se les pregunte de manera directa. A pesar de manera prolongada el esfínter anal interno y externo de
todo esto, se estima que la prevalencia es entre 2 a 7% esta menra la presión anal desciende. Si no es socialmente
en la población general. Ésta se incrementa con la edad
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conveniente, una contracción consciente del esfínter anal

y con otras afecciones del piso pélvico; informando en la
literatura universal que afecta de 3.7 a 27% de personas
mayores de 65 años de edad a más de 50% de residentes
de casas de asistencia o asilos. La IF es más frecuente en
mujeres jóvenes, sobre todo por motivos de disposición
anatómica y funcional del aparato reproductor femenino
y también por el traumatismo asociado al parto por vía
vaginal; sin embargo, con la edad esta diferencia disminuye
a los 70 años. Los hombres experimentan IF con la misma
frecuencia que las mujeres.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA
CONTINENCIA ANAL
La defecación y la continencia fecal son el resultado de
una serie de factores complejos como el tránsito colónico,
externo estimula que el esfínter anal interno se contraiga
y el contenido rectal es propulsado en una dirección anal,
esto con ayuda de contracciones del músculo puborrectal,
así como el resto de la musculatura del piso pélvico. El
tono del esfínter anal interno regresa a la normalidad y
la urgencia para defecar se torna no tan importante. La
defecación también depende del tamaño y la consistencia
de las heces. El tiempo en expulsar una esfera sólida única
es inversamente proporcional a su diámetro.
Es entonces, que para asegurar una continencia fecal
normal es necesario tener normalidad en las estructuras
anatómicas, capacidad de dilatación rectal para almace-
namiento, suficiente músculo estriado con buena contrac-
ción en el suelo pélvico, función normal del esfínter anal
interno, conservación del reflejo rectoanal inhibitorio;
conservación de los automatismos medulares y del tronco
cerebral, propiocepción conservada en los músculos estria-
682 Geriatría
dos del suelo pélvico, conservación de las sensibilidades en
la mucosa del canal anal y heces lo suficiente consistentes.
ETIOLOGÍA Y FACTORES ASOCIADOS
Existe una gran variedad de condiciones médicas que están
asociadas con la IF en el adulto mayor (cuadro 58-9); la
mayoría de las etiologías están relacionadas con trastornos
en el control neural y muscular del ano, recto o ambos.
Los factores de riesgo para IF incluyen historia previa
de incontinencia urinaria, antecedente de trastorno neu-
rológico o psiquiátrico, pobre movilidad, edad >70 años
y demencia. La impactación fecal es tal vez la condición
predisponente más común, identificada en más de 42% de
pacientes adultos mayores admitidos en unidades geriátri-
cas. En las personas con diabetes mellitus, la incontinencia
resulta de la neuropatía autonómica. En aquellos con
esfinterotomía interna, el riesgo de IF es de hasta 40%,
mientras que la esfinterotomía parcial está asociada con
un riesgo de 8 a 15%.
Presentación clínica
En general, la incontinencia se clasifica como total o parcial.
En el primer caso, la retención de gases y materias fecales
sólidas o líquidas es imposible; en el segundo, el individuo
puede controlar la expulsión de heces sólidas, pero no de
gases y heces líquidas o semilíquidas. También se puede
clasificar como mayor o menor; la primera es la que co-
rresponde a la total y la menor a la parcial. Se han descrito
múltiples clasificaciones para categorizar la IF en cuanto a
su gravedad; la mayoría de ellas toma en cuenta el grado de
IF para moco y gases, o para heces sólidas y líquidas; aunadas
Cuadro 58-9. Etiología de incontinencia fecal
Impacto fecal (asociado por lo común con disminución en la
sensibilidad rectal)
Pérdida del mecanismo de continencia normal
Lesión neuronal local (p. ej., nervio pudendo)
Trastorno del control neurológico
Arco reflejo espinal
Control autonómico
Inhibición central
Traumatismo anorrectal/disrupción esfinteriana
Dilatación anal
Cirugía anal
Traumatismo obstétrico
Problemas abrumadores del mecanismo de continencia normal
Diarrea/colitis
Acceso difícil al sanitario
Laxantes
Radiación
Problemas psicológicos o de conducta
Depresión grave
Demencia
Delirium
Alteración funcional física
Hemiparesia
Artritis
Inestabilidad de la marcha
Neoplasias
Cuadro 58-10. Clasificación alternativa de los grados de
continencia e incontinencia
Grado 1: Continente
Grado 2: Incontinencia a gas
Grado 3:
Grado 4:
Incontinencia a gas y heces líquidas
Incontinencia a gas, heces líquidas y sólidas
a su frecuencia que puede ser ocasional o diaria. El objetivo
de todas las clasificaciones es evaluar de manera objetiva
las manifestaciones de la IF y compararla posteriormente
al manejo terapéutico realizado (cuadro 58-10 y 58-11).
Evaluación del paciente incontinente
Una historia clínica específica y un estudio basado en el
entendimiento de la fisiología anorrectal darán un alto
índice diagnóstico de la función esfinteriana. Debe tenerse
especial atención en las características de la incontinencia,
en particular de los mecanismos fisiopatológicos que la
desencadenan. Es importante conocer las características de
las evacuaciones, su número al día, por semana y por mes; la
presencia de evacuaciones diarreicas o de grandes escíbalos
de consistencia dura, así como el uso de laxantes. Los pa-
cientes con incontinencia a gases presentan en general una
disminución del tono del esfínter anal interno que puede
ser secundaria a cirugía previa o prolapso rectal completo.
El manchado fecal puede estar más en relación a falta de
higiene y en muchas ocasiones asociado a lesiones anales
dolorosas que impiden el aseo adecuado. Debe indagarse
acerca de incontinencia urinaria. Sospechar además que
la IF es manifestación de una enfermedad generalizada,
trastorno neurológico, o si se trata de un fenómeno local.
Durante la exploración física; a la inspección de la re-
gión anoperineal, a la simple separación glútea, se observa
la presencia o no de materia fecal, deformidad del ano,
cicatrices quirúrgicas previas, excoriaciones, ano patuloso o
entreabierto, o patología anal que orientará al diagnóstico.
Mediante la maniobra de Valsalva se puede evidenciar la
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Cuadro 58-11. Síntomas de incontinencia fecal y la posible
disfunción asociada
Característica de la IF Disfunción sospechada
Incontinencia de urgencia Alteración del control motor
Defecto muscular
Pérdida involuntaria de heces Neuropatía autonómica
durante el día Disfunción cerebral
Prolapso rectal
Pérdida involuntaria de heces por Neuropatía autonómica
la noche
Manchado de ropa interior Rectocele
Prolapso de mucosa
Escaras en el canal anal
No diferencia entre heces o gases Incontinencia sensorial (prolapso,
escaras)
Salida involuntaria de flatos Esfínter anal interno débil
Incontinencia de estrés Innervación alterada
 Capítulo 58
presencia de hemorroides, mucosa o prolapsos. El estudio
digital rectal evaluará en forma subjetiva la integridad y
fuerza de los esfínteres anales internos y externos, así como
del músculo puborrectal. El valor predictivo positivo de la
exploración digital es de 67% para la detección del tono
anal disminuido cuando se compara con la manometría.
El estudio de los adultos mayores sanos, revela de forma
común una disminución de la presión del canal anal in-
terno. La exploración neurológica incluye valoración de la
movilidad, fuerza motora y pruebas sensoriales.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Existe una gran variedad de pruebas diagnósticas que pro-
porcionan datos acerca de la función anorrectal o colónica.
Las pruebas fisiológicas van a definir defectos anatómicos,
cuantifican la función del esfínter anal y ayudan a identi-
ficar algún déficit neurológico relacionado. Los estudios
incluyen ultrasonido endoanal, manometría anal, pruebas
de continencia, potenciales evocados, pruebas de latencia
de nervio pudendo, estudios endoscópicos, resonancia
magnética y defecografía.
Manometría anorectal
Es el método más utilizado para la evaluación de trastornos
funcionales comunes, como la IF o estreñimiento idiopá-
tico. Provee información de la presión de los esfínteres
anales externo e interno, mide la presión en reposo y
máxima, así como la longitud del canal anal y demuestra
la presencia o ausencia del reflejo inhibitorio anorectal.
La presión anal en reposo refleja el estado funcional del
esfínter anal interno, la presión durante su contracción
muestra el estado funcional del esfínter anal externo; y el
reflejo inhibitorio anorectal demuestra coordinación entre
el recto y el canal anal.
Ultrasonido endoanal
Ha sido útil en determinar si existe un defecto del esfínter
anal externo o interno, con una sensibilidad y especificidad
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de 100%. Se correlaciona con electromiografía acerca de
la localización de estos defectos. Aunque el ultrasonido
endoanal no detecte denervación, puede reducir el número
de agujas necesarias para realizar un mapeo con electro-
miografía para localizar el sitio de defecto del esfínter anal.
Electromiografía
Es un método diagnóstico importante que permite conocer
la naturaleza de la disfunción neuromuscular, tiene la ca-
pacidad de determinar el sitio de lesión nerviosa o si bien
se trata de una enfermedad muscular, siendo el estándar
de oro al valorar la inervación del músculo esfinteriano.
Estudios de conducción nerviosa
Incluyen latencia motora terminal de los nervios perineales
y pudendos; donde una latencia prolongada determina
Incontinencias 683
daño en estas estructuras nerviosas. Es el método idóneo
para confirmar el daño nervioso distal o trastornos neu-
rológicos mínimos.
Defecografía
Es el estudio dinámico del vaciado rectal voluntario; éste
proporciona una visualización radiográfica de la dinámica
de la defecación. El procedimiento consiste en la colocación
de una pasta de bario, de la misma consistencia a la materia
fecal dentro del recto, guiado por fluoroscopia. El paciente
se sienta en un cómodo radiolúcido para tomar las imágenes
por fluoroscopia en reposo, después durante la contracción
del piso pélvico y por último, durante la defecación. Puede
ser útil en el diagnóstico de IF en pacientes con anomalías
anatómicas anorrectales; además puede valorar el ángulo
anorrectal, que es obtuso en pacientes con IF neurogénica,
así como revelar una distensibilidad pobre del recto sugi-
riendo con esto una capacidad rectal anormal.
Endoscopia
Con base en la historia clínica, así como con los datos
clínicos, se tomará la decisión de realizar un estudio
endoscópico. La rectosigmoidoscopia se realizará para
excluir neoplasias o proctitis como causa de los síntomas,
además de examinar la mucosa colorrectal cuando existe
sospecha de colitis, isquemia colónica, abuso de laxantes
y otras anomalías estructurales. Si existe historia de neo-
plasia colorectal, historia familiar de cáncer de colon u
otras alteraciones como anemia por deficiencia de hierro,
deberá realizarse estudio de colonoscopia.
Resonancia magnética dinámica
Alternativa reciente más eficiente a la defecografía tradi-
cional para evaluar las trastornos en la defecación cuando
está involucrado el piso pélvico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la IF puede ser conservador, quirúrgico o
mínimamente invasivo. Esto va a depender de la etiología,
gravedad, edad e impacto de la IF en la calidad de vida del
paciente. Este tratamiento puede ser simple y sencillo, o
difícil y complejo, resultando en ocasiones en una estoma
permanente. Es por lo que el paciente debe informarse
acerca de la complejidad del tratamiento y las posibilidades
de un resultado poco deseado.
Tratamiento conservador
El tratamiento en la mayoría de los pacientes geriátricos
consiste en una combinación de ciertos factores, instructivos,
modificación de hábitos de la vida diaria y manejo médico. La
educación del paciente y sus cuidadores es muy importante;
debe enfocarse en la importancia del entrenamiento de los
hábitos de la defecación, cuidado de la piel y manejo de las
causas subyacentes del problema. Las modificaciones a los
684 Geriatría
hábitos de la vida diaria, sobre todo aquellos relacionados
con los cambios en la alimentación que pueden incrementar
el tránsito colónico, así como prevenir pérdidas de materia
fecal como el incremento en la ingestión de fibra y retirar
todos los alimentos chatarra. Si existe un componente de
poca movilidad relacionado a la IF como parte de la etiología,
un cómodo portátil cerca a su cama puede ser una opción.
Retroalimentación
El entrenamiento con base en retroalimentación es una
herramienta terapéutica útil en pacientes con IF idiopática
o posterior a la reparación del esfínter anal. Estos pacientes
tienen que estar motivados, tener la habilidad para procesar
diferentes instrucciones, así como contraer el esfínter y tener
una sensación rectal adecuada. Sin embargo, si hay un piso
pélvico denervado, pareciera imposible que el músculo
remanente pueda ser reeducado para tener una función
normal. El objetivo de este tratamiento, es mejorar la fuer-
za del esfínter anal, mejorar la percepción rectal, así como
corregir la coordinación entre éstos. Para este entrenamiento
se encuentran disponibles diferentes dispositivos y métodos.
El más utilizado para el condicionamiento muscular es la
alimentación (feedback) visual, verbal y auditiva. El entre-
namiento debe diseñarse para cada paciente basándose en
las alteraciones subyacentes. El método más común mide
la relajación del EIA y la contractibilidad del EEA, deter-
minando por medio de dos balones intraanales los cambios
en la diferencia de presiones. Otro método modificado está
asociado a la contracción del EEA, éste induce un impulso
eléctrico para lograr la contracción muscular por medio de
un introductor intraanal y mediciones por un electromió-
metro. La técnica de retroalimentación, descrita en muchos
estudios, muestra una eficacia de 70 a 80%. Estos resulta-
dos son más satisfactorios en pacientes con IF de urgencia
comparados con aquellos que tienen IF pasiva.
Ejercicios del esfínter anal
Pueden ser útiles en pacientes con IF de urgencia, en espe-
cial aquellos en los que el esfínter anal se encuentra desde su
anatomía intacto y también en aquellos con esfinteroplastia.
Estimulación anal eléctrica
Puede mejorar la función muscular del esfínter anal, indu-
ciendo contracciones involuntarias a éste. Sin embargo, no
es claro el beneficio de esta estimulación eléctrica, ya que
mientras algunos estudios informan una mejoría funcional,
otros no apoyan esta mejoría.
Tratamiento quirúrgico
Éste está indicado cuando el tratamiento conservador falla y
tiene como objetivo mejorar la continencia. En estos casos, el
defecto funcional y estructural del piso pélvico y los músculos
deben repararse. La cirugía ofrece una alternativa terapéutica
razonable para algunos pacientes (cuadro 58-12).
Reparación de esfínter anal
Esta cirugía, descrita por Parks, se realiza mediante la
esfinteroplastia. Sin embargo, en pacientes con trauma-
tismo grave, contaminación o inestabilidad, se realiza una
Cuadro 58-12. Procedimientos quirúrgicos para tratamiento
de IF
Reparación esfinteriana
Esfinteroplastia
Procedimientos de aplicación
Reparación total de piso pélvico
Esfínter neoanal
Transposición de músculos gracilis
Transposición de músculos glúteos
Esfínter anal artificial
Inyección de colágena
Estimulación de nervio sacro
Radiofrecuencia
colostomía provisional y posterior a tres meses se realiza la
reparación del esfínter. Los pacientes con traumatismo anal
grave, son explorados por medio de una incisión perineal
oblicua, a continuación se suturan los bordes con suturas
no absorbibles; logrando una continencia posterior a su
recuperación en 70 a 90% de los pacientes; manteniendo
la continencia sólo en 50% a cinco años. El éxito de la
reparación quirúrgica del esfínter anal depende del daño
coexistente a la inervación muscular, sensación rectal,
edad, obesidad, sepsis posoperatorio, intentos previos para
su reparación y necesidad de una colostomía.
Reparación posanal
Está indicada en pacientes con IF idiopática o pacientes
incontinentes después de una rectopexia abdominal por un
prolapso rectal completo. Está también descrita por Parks
para recuperar los factores causales de la IF como el ángulo
anorrectal y la zona de alta presión del canal anal. Tiene
un éxito variable de 35 a 87% según las series descritas.
Aunque la mayoría de los pacientes refieren beneficios con
esta técnica, la calidad de la continencia no es la óptima.
Reparación anterior de piso pélvico
Es una alternativa a la reparación posanal, con dos ventajas
adicionales, incluye reparación de la lesión del esfínter
anterior y corrección al mismo tiempo de rectocele.
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Reparación total de piso pélvico
Ésta es una combinación de la reparación posanal y la
reparación anterior del piso pélvico para reconstrucción
total del mismo. Es una opción viable para el tratamiento
de la IF neurogénica.
Neoesfínteres anales
Ésta es una alternativa quirúrgica para quienes los proce-
dimientos quirúrgicos para IF han fracasado y en quienes
la IF se ha vuelto difícil de tratar. Estas técnicas quirúrgicas
han sido desarrolladas para aquellos con IF grave resistente
o en los que se requiere de una resección abdominoperi-
neal por una neoplasia localizada. Estas nuevas técnicas
incluyen la construcción de un nuevo esfínter por trans-
posición de músculo estriado. Los más utilizados son el
músculo recto interno o gracilis, glúteo mayor, sartorio,
semitendinoso, obturador interno, entre otros; combinado
con o sin neuroestimulación y un esfínter artificial.
 Capítulo 58
Estimulación del nervio sacro
Alternativa terapéutica en pacientes con IF con un esfínter
anal intacto, pero débil. Éste se lleva a cabo en dos fases;
una estimulación por cortos periodos a los nervios sacros
S2, S3 o S4, si se informa una mejoría de los síntomas,
al siguiente día, se coloca un electrodo y un estimulador
permanente. Varios estudios han observado una respuesta
favorable sintomática evidente, mejoría en la calidad de
las heces, así como una en la calidad de vida.
Inyección de agentes de relleno
Varios agentes de relleno han sido propuestos para el mane-
jo de pacientes con IF. Los materiales más utilizados inclu-
yen colágenos, partículas de silicona, grasa autóloga, esferas
de carbón y permacol. Estas sustancias pueden inyectarse
o implantarse en el espacio submucoso interesfinteriano o
en el defecto del esfínter. Esta técnica se utiliza en pacien-
tes que no responden a tratamientos más conservadores,
tienen un esfínter anal intacto y no prefieren una opción
quirúrgica. Éstos mejoran la sensación y la discriminación
anal. La fibrosis subyacente confiere volumen a los músculos
del esfínter. Es una opción simple y sencilla para mejorar la
sintomatología de la IF relacionada con debilidad del EAI.
Otras técnicas
Estimulación del nervio tibial
Es un nuevo abordaje terapéutico para el tratamiento de
IF. La técnica consiste en insertar una aguja delgada en el
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Incontinencias 685
nervio tibial, por arriba del tobillo y se coloca un electrodo
en el pie, por el que pasa una corriente eléctrica para esti-
mular el nervio. Aunque el mecanismo no es bien conocido,
estudios recientes han mostrado mejorar la sintomatología
en 30 a 83% en los que la terapia conservadora fracasó.
Ablación con radiofrecuencia
Por medio de la ablación con radiofrecuencia en la unión
anorrectal, se crea un tejido cicatricial y éste se contrae,
haciendo más angosto el canal anal, incrementa la re-
sistencia a la salida de la materia fecal previniendo su
pérdida involuntaria. Estudios recientes han demostrado
que la ablación con radiofrecuencia es una técnica segura,
alternativa y de mínima invasión para en quienes fracasó
la terapia conservadora o quirúrgica.
Esfínter anal magnético
Opción no quirúrgica, consiste en un anillo de titanio
magnético que se coloca de manera quirúrgica para que
rodee y refuerce el esfínter anal. Éste previene el pasaje
inconsciente de heces fecales, manteniendo los músculos
del esfínter cerrado. El anillo se separa durante la defeca-
ción, permitiendo el pase de las heces y a continuación se
cierra. Éste ha demostrado que mejora la incontinencia y
la calidad de vida de los pacientes.
Inyección de células madre
Estudios recientes la han propuesto como una alterna-
tiva para la IF con una baja morbilidad. Bioproductos
autógenos como mioblastos, se utilizan para estimular el
crecimiento de las células musculares.
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