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Fimosis y prostatitis - descripción

Fisiopatologia (Universidad Juárez Autónoma de Tabasco)

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Fimosis
Aspectos esenciales:

 Fimosis es la estrechez prepucial.

 Fisiológico hasta los 4 años.
 No hay que tratar con retracción forzada.
 Tratamiento es circuncisión electiva.
 Parafimosis es una urgencia.
 Tratamiento retracción manual- incisión dorsal, luego circuncisión segundo tiempo.

Fimosis: Estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el
prepucio por detrás del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande.

Parafimosis: Emergencia urológica en que una fimosis, por una maniobra de reducción indebida,
se atasca por detrás del surco balanoprepucial, con estrangulación progresiva del prepucio y
glande, llevando a isquemia y finalmente necrosis.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Fimosis: Considerada fisiológica en menores de 4 años, ya que el prepucio se encuentra

protegiendo el glande y el meato de las ulceraciones amoniacales. En los primeros años el acúmulo
de esmegma, las erecciones y el crecimiento peneano resuelven la fimosis y las adherencias
prepuciales en un alto porcentaje de los niños.

A los tres años la incidencia es de un 10% y a los 17 años de un 1%.

La mayoría de las fimosis en mayores de tres años es consecuencia de una retracción temprana
forzada, no recomendada, que provoca fisuras radiales del prepucio, lo que determina una fimosis
cicatricial iatrogénica. Existe también una estrechez prepucial tardía que es progresiva y ocurre
principalmente en escolares después de haber tenido un prepucio normal y reductible. Se debe a
una afección especial denominada balanitis xerótica obliterante, que corresponde a una patología
dermatológica de origen no precisado similar al liquen (es de muy baja frecuencia).

En adultos la causa más común de fimosis es secundaria a balanopostitis, debido a pobre higiene
local o a enfermedades sistémicas relacionadas como Diabetes Mellitus.

Complicaciones de la fimosis son la balanitis, balanopostitis y parafimosis.

Parafimosis: Generalmente se presenta en contexto de una retracción forzada de una fimosis

preexistente, pero también puede ser desencadenado por: actividad sexual reciente,
balanopostitis o procedimientos como cistoscopia y cateterismo vesical. El anillo estenótico
produce estrangulamiento, generando congestión venosa, edema y aumento del tamaño del
glande, lo que impide la reducción del prepucio, el cual también se edematiza. Si la condición
progresa puede llevar a oclusión arterial y necrosis del glande.

Diagnóstico

Es clínico.

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Fimosis: Debe buscarse dirigidamente como parte del examen físico pediátrico normal. Hay que
recordar que es fisiológico hasta los 4 años. Se observa dificultad o incapacidad para retraer
manualmente el prepucio por detrás del surco balano-prepucial. NUNCA FORZAR. Educar a la
madre en caso de recién nacidos no masajear, ni menos retraer forzadamente

Parafimosis: Se diagnostica al examen físico en la consulta de urgencia. El pene distal al anillo esta
edematoso y doloroso y en caso extremo puede gangrenarse. El prepucio distal se observa como
una banda fibrosa que constriñe al pene en sentido coronal.

Tratamiento

Fimosis: La circuncisión está reservada para niños que persisten con fimosis 1-2 años después de
dejar los pañales (+/- 4 años) o en casos de antecedentes de balanitis a repetición, parafimosis o
infecciones urinarias a repetición, o por motivos religiosos o raciales se puede realizar antes.
Complicaciones de la circuncisión son hemorragia, infecciones y estenosis.

Para pacientes adultos se puede probar con betametasona crema al 0,05 % aplicar una a dos veces
al día por 4 a 6 semanas, como alternativa a cirugía. En pacientes que tengan concomitantemente
balanitis o balanopostitis aplicar cremas antibióticas o antifúngicas dependiendo de la etiología y
en pacientes con DM, se debe llevar estricto control de la glucemia.

Parafimosis: Primero puede intentarse una reducción manual del prepucio parafimótico
(idealmente bajo bloqueo anestésico peneano), moviendo el prepucio distalmente al mismo
tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción del anillo estenótico. En
caso de esto no ser posible es necesario realizar una incisión dorsal en el prepucio con anestesia
local, para luego derivar en un segundo tiempo para realizar la circuncisión definitiva.

Seguimiento

Fimosis: En caso de niños pequeños, debe seguirse hasta que se resuelva en forma espontánea o
requiera intervención (derivando a especialista). En caso de infecciones a repetición o episodio de
parafimosis debe ser derivado a especialista para su resolución.

Parafimosis: Luego de resolver la urgencia, el paciente debe ser enviado a evaluación por
especialista.

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Prostatitis
La prostatitis se refiere a un grupo dispar de trastornos prostáticos que se manifiestan con una
combinación de síntomas urinarios principalmente irritativos u obstructivos y dolor perineal.
Algunos casos se deben a una infección bacteriana de la próstata y otros, más frecuentes, a una
combinación poco comprendida de factores inflamatorios no infecciosos o espasmo de los
músculos del diafragma urogenital.

Etiología

La prostatitis bacteriana puede ser aguda o crónica y suele estar causada por los patógenos
urinarios típicos (p. ej., Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) y posiblemente por Chlamydia. Se
desconoce cómo estos patógenos entran en la próstata y la infectan. Las infecciones crónicas
pueden estar causadas por bacterias atrapadas que los antibióticos no han erradicado.

La prostatitis no bacteriana puede ser inflamatoria o no inflamatoria. Su mecanismo se desconoce,

pero puede involucrar la relajación incompleta del esfínter urinario y una micción disinérgica. La
presión urinaria elevada resultante puede causar reflujo de orina hacia la próstata (lo que
desencadena una respuesta inflamatoria) o un aumento de la actividad autonómica de la pelvis
que produce dolor crónico sin inflamación.

La prostatitis bacteriana aguda a menudo causa síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos,
malestar y mialgias. La próstata está extremadamente sensible al dolor y edematosa en forma focal
o difusa, pastosa, indurada, o una combinación. Puede producirse un síndrome de sepsis
generalizada, caracterizado por taquicardia, taquipnea y, a veces, hipotensión.

La prostatitis bacteriana crónica se manifiesta con episodios recurrentes de infección con o sin
resolución completa entre los brotes. Los signos y síntomas tienden a ser más leves que en la
prostatitis aguda.

La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico típicamente se manifiesta con dolor como
síntoma principal, a menudo incluyendo dolor durante la eyaculación. La incomodidad puede ser
muy importante, y a menudo interfiere con la calidad de vida del paciente. Pueden presentarse

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síntomas de irritación u obstrucción urinaria. En el examen, la próstata puede ser dolorosa, pero
en general no se la nota pastosa ni edematosa. Clínicamente, los tipos inflamatorio y no
inflamatorio de la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico son similares.

La prostatitis inflamatoria asintomática no produce síntomas y se descubre de manera accidental

durante la evaluación del paciente por otras enfermedades prostáticas, cuando se presentan
leucocitos en la orina.

Diagnóstico

 Análisis de orina
 Masaje prostático, excepto posiblemente en la prostatitis bacteriana aguda

El diagnóstico la prostatitis de tipo I, II o III se sospecha por la clínica. Síntomas similares pueden
estar causados por una uretritis, un absceso perirrectal o una infección de las vías urinarias. El
examen es útil para el diagnóstico sólo en la prostatitis bacteriana aguda.

Tratamiento

 Prostatitis bacteriana aguda

Los pacientes no tóxicos pueden tratarse en forma ambulatoria con antibióticos, reposo en la
cama, analgésicos, fármacos para ablandar las heces e hidratación. Por lo general, es eficaz la
terapia con una fluoroquinolona (p. ej., 500 mg orales de ciprofloxacina 2 veces al día, o 300 mg
orales de ofloxacina 2 veces al día), y puede administrarse hasta que se conozcan los resultados de
los cultivos y las pruebas de sensibilidad. Si la respuesta clínica es satisfactoria, el tratamiento se
continúa durante unos 30 días para prevenir la prostatitis bacteriana crónica.

Si se sospecha una sepsis, el paciente es ingresado en el hospital y se le administran antibióticos de

amplio espectro por vía IV (p. ej., ampicilina más gentamicina). Los antibióticos comienzan a
administrarse después de obtenidas las muestras adecuadas para los cultivos, y se continúan hasta
conocer la sensibilidad de la bacteria. Si la respuesta clínica es adecuada, la terapia IV se mantiene
hasta que el paciente esté afebril durante 24 a 48 h, y se continúa con una terapia oral
generalmente durante 4 sem.

Las terapias adjuntas incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y posiblemente

bloqueantes alfa-adenérgicos (si el vaciamiento de la vejiga es inadecuado), y medidas
sintomáticas como baños de asiento. Rara vez aparecen abscesos prostáticos que requieren
drenaje quirúrgico.

 Prostatitis bacteriana crónica

La prostatitis bacteriana crónica se trata con antibióticos orales como fluoroquinolonas durante al
menos 6 semanas. La terapia se guía con los resultados del cultivo; el tratamiento antibiótico
empírico para los pacientes con cultivos indefinidos o negativos tiene una tasa de éxito baja. Otros
tratamientos incluyen fármacos antiinflamatorios, relajantes musculares (p. ej., ciclobenzaprina
para aliviar los espasmos de los músculos pélvicos), bloqueantes alfa-adrenérgicos y otras medidas
sintomáticas, como los baños de asiento.

 Prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico

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El tratamiento es difícil y a menudo tiene resultados insatisfactorios. Además de considerar

cualquiera de todos los tratamientos mencionados, se han intentado los ansiolíticos (inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], benzodiazepinas), la estimulación de los nervios
sacros, la biorretroalimentación, el masaje prostático y los procedimientos mínimamente invasivos
de la próstata (p. ej., la termoterapia con microondas), con resultados variables.

 Prostatitis inflamatoria asintomática

La prostatitis asintomática no requiere tratamiento.

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