Epidemiología.

Pruebas diagnósticas

Curso de Diplomado de Sanidad

Mª Pilar Rodrigo
Zaragoza, diciembre 2009
Contenidos
1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
2. TOMA DE DECISIONES BASADAS EN INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Conceptos:
Sensibilidad
Especificidad
VPP, VPN
Concordancia
2. TOMA DE DECISIONES BASADAS EN EPIDEMIOLOGÍA
Técnicas cuantitativas para análisis de decisiones

La naturaleza es probabilística
La información, incompleta
Los resultados, esenciales
Los recursos, limitados
Las decisiones, inevitables
H.S. Frazier. Universidad de Harvard, 1980
Introducción
 La EPIDEMIOLOGIA es una disciplina básica de la
Salud Pública y de la Medicina Clínica
 Debe ser aplicada al control de problemas de salud
en ambos campos.

 Epidemiología General o de Salud Pública

 Epidemiología Clínica
 Introducción
 Epidemiología General o de Salud Pública
 Epidemiología Clínica

Factor de riesgo Enfermedad Consecuencias

“Epi” de salud pública “Epi” clínica

Frecuencia
Distribución
Frecuencia
Determinantes
Distribución
Factores pronósticos
¿De qué se encarga la
Epidemiología Clínica?
Introducción
 Estudio de los determinantes y consecuencias de
las decisiones clínicas
•Decisiones diagnósticas,
•pronósticas y
•terapéuticas

 Método de estudio de las decisiones OPTIMAS

teniendo en cuenta las características
epidemiológicas del paciente
 Diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención
 Evaluación de pruebas diagnósticas
 Decisiones clínicas
Evaluación de pruebas
diagnósticas
 ¿quées una buena prueba
diagnóstica?

Evaluación de pruebas diagnósticas

Aquella que es capaz de clasificar
correctamente a los individuos en los que se
aplica
Resultado positivo en los enfermos
Resultado negativo en los sanos

Evaluación de pruebas diagnósticas

Enfermo o sano?????
Validez
Fiabilidad

Evaluación de pruebas diagnósticas

Validez: es la capacidad de la prueba de
discriminar entre los casos y los no casos
para una enfermedad o condición definida

Fiabilidad: capacidad de la prueba de

obtener resultados comparables si se usa
en condiciones idénticas. REPETIBILIDAD

Qué pensáis que es mejor????

Una prueba Válida o una prueba Fiable??
 Mantoux…

10% pueden ser

negativas

5% de las Rx Tórax
en TBC son -
Concentración Legionella (u.f.c./ml)
< 10 Aceptable
10 a 100 Vigilancia /Rectificación
100 a 1000 Potencialmente peligrosa
> 1000 Peligrosa

Si hay 100.000 ufc/ml….

¿¿¿¿¿CASO???????
Sensibilidad ECG para IAM: 85%
 Glucosa en sangre: 400 mg/dl
 Glucosa en sangre: 90 mg/dl

 Colesterol total en sangre: 500 mg/dl

 Bronquitis crónica: tos que produce esputo la
mayoría de los días del mes, tres meses de
un año, por dos años sucesivos
 y si son ¿2 meses al año???
¿¿NO CASO????
Especificidad ECG para IAM: 75%
Validez de una prueba diagnóstica
 Es el grado en que una prueba mide lo que
debe medir. Exactitud diagnóstica
 Comparación con el gold standard
 Indicadores
 Sensibilidad
 Especificidad

Evaluación de pruebas diagnósticas

Sensibilidad
 Si un individuo tiene una enfermedad o
factor de riesgo, ¿qué probabilidad existe de
que el resultado de la prueba sea positivo?

Evaluación de pruebas diagnósticas

 El test de O`Sullivan es una prueba de
despistaje indicada en embarazadas. Si
glucemia> 140 mg/dl, se considera el test + y
se debería realizar una sobrecarga oral a la
glucosa para confirmar el diagnóstico de
diabetes gestacional. La sensibilidad de
este test es del 80%.
 Sensibilidad del ECG en IAM: 85%
 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA a b a+b
+
VP FP
- c d c+d
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

 > Sensibilidad si < FN

En pruebas de cribado
S

Evaluación de pruebas diagnósticas

Especificidad
 Si un individuo no tiene la enfermedad,
¿qué probabilidad existe de que el resultado
obtenido sea negativo?
 Probabilidad de que una medida clasifique
correctamente a una persona no enferma

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA + a b a+b
VP FP
- c d c+d
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

 >Especificidad <FP
Pruebas de confirmación
E

Evaluación de pruebas diagnósticas

Seguridad de prueba diagnóstica
 Valor Predictivo Positivo

 Valor Predictivo Negativo

Dependen de la PREVALENCIA de la
enfermedad

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
+ a b a+b
PRUEBA
VP FP VPP
- c d c+d
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

Probabilidad de que un individuo con un resultado POSITIVO

ESTÉ ENFERMO

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
+ a b a+b
PRUEBA
VP FP
- c d c+d
FN VN VPN
a+c b+d a+b+c+d

Probabilidad de que un individuo con un resultado NEGATIVO

sea un individuo SANO

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA + a b a+b
VP FP VPP
- c d c+d
VPN
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

S E

Evaluación de pruebas diagnósticas

El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica se define como:
 1. Una cantidad igual a 1 menos la especificidad
 2. Una función que depende sólo de la sensibilidad y la especificidad de un
test
 3. La probabilidad de que un individuo enfermo tenga un resultado positivo
 4. La probabilidad de una enfermedad dado un resultado positivo en el test
 5. La proporción de verdaderos positivos.

En los preparativos de un programa de atención al diabético se valoró ha

validez de un test para la detección de microalbuminuria. Para ello se
seleccionaron aleatoriamente 316 sujetos del registro de diabéticos de la
zona. Se les practicó la prueba o test y se observaron 204 verdaderos
positivos, 5 falsos positivos, 4 falsos negativos y 103 verdaderos negativos.
Con estos resultados conteste la siguiente pregunta: La sensibilidad del test
para la detección de microalbuminuria es:
 1. 204/208
 2. 204/316.
 3. 108/103.
 4. 201/208.
 5. 208/316.
¿Cuál de las características de un test diagnóstico es análoga al
poder o potencia de un estudio?:
 1. Valor predictivo positivo.
 2. Valor predictivo negativo.
 3. Sensibilidad.
 4. Especificidad.
 5. Utilidad.

La probabilidad de que un individuo tomado aleatoriamente en una

serie de sujetos de estudio tenga un resultado negativo en las
pruebas diagnósticas si realmente no tiene la enfermedad se
denomina: (209)
 1. Sensibilidad.
 2. Especificidad.
 3. Proporción de falsos negativos.
 4. Proporción de falsos positivos.
 5. Valor predictivo negativo.
Influencia de la prevalencia en los
resultados de una prueba diagnóstica

Población de 20000 habitantes

20 infecciones de VIH
Técnica de diagnóstico ELISA
Especificidad de 99%
Sensibilidad del 95%.
Calcular la Prevalencia, VPP y VPN

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA
+ VP FP VPP
- FN VN
VPN

S E

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA 19 200 219
+ VPP
- 1 19780 19781
VPN
20 19980 20000

Prevalencia=
20/19+200+1+19780=0,001
VPP=19/19+200=0,086
VPN=19780/1+19780=0,99
S E

Evaluación de pruebas diagnósticas

Población de 166 habitantes
66 infecciones de VIH
Técnica de diagnóstico ELISA
Especificidad de 99%
Sensibilidad del 95%
Calcular la Prevalencia, VPP y VPN

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA
+ VP FP VPP

- FN VN VPN

S E

Evaluación de pruebas diagnósticas

 ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA 63 1 64
+ VPP
- 3 99 102
VPN
66 100 166

Prevalencia=
66/63+1+3+99=0,39
VPP=63/1+63=0,98
VPN=99/3+99=0,97
S E

Evaluación de pruebas diagnósticas

 Prevalencia= 20/19+200+1+19780=0,001
 VPP=19/(19+200)=0,086
 VPN=19780/(1+19780)=0,99

 Prevalencia= 66/(63+1+3+99)=0,39
 VPP=63/(1+63)=0,98 un resultado
positivo confirma
 VPN=99/(3+99)=0,97
PUNTO DE CORTE

Evaluación de pruebas diagnósticas

PUNTO DE CORTE

Evaluación de pruebas diagnósticas

El resultado de un electrocardiograma de esfuerzo, para la predicción de
una enfermedad coronaria, cambia si se varían los milímetros de
depresión del segmento ST que definen el resultado anormal. Si se
considera como resultado anormal a partir de los 2 mm de depresión del
segmento ST en lugar de a partir de 0,5 mm. Señala la respuesta
correcta:

1. La sensibilidad aumenta.
2. Es necesario representar los falsos negativos frente a los verdaderos
negativos en una curva ROC.
3. La especificidad aumenta.
4. Los falsos positivos aumentan.
5. Es necesario representar los falsos negativos frente a los falsos
positivos en una curva ROC
Razones de probabilidad
Likelihood ratio
 Razón de verosimilitud de una prueba
positiva

RPP o Likelihood Ratio (+)= sensibilidad/(1-especificidad)

 Cuanto más elevado es el resultado RPP mejor es

la prueba

Evaluación de pruebas diagnósticas

 Bm test
 S: 95%
 E: 96%
 RPP: 23,7

 Termografía
 S: 61%
 E: 74%
 RPP: 2,3
Evaluación de pruebas diagnósticas
 Umbral de positividad de una
prueba. Curvas ROC

Gráfico en el que en el eje de ordenadas se sitúa la sensibilidad

y en el eje de abcisas 1-especificidad o proporción de falsos positivos
Cada punto de la curva representa el valor de la RPP
Evaluación de pruebas diagnósticas
 La limitación principal del enfoque hasta ahora expuesto estribaría en
nuestra exigencia de que la respuesta proporcionada por la prueba
diagnóstica sea de tipo dicotómico, por lo que en principio quedaría
excluida la amplia gama de pruebas diagnósticas cuyos resultados se
miden en una escala continua o, discreta ordinal.

 Ej: respecto al primer tipo en la determinación de la glucosa sérica por el

laboratorio o, respecto al segundo, en una prueba realizada por el
Servicio de Radiología en que los resultados se expresen empleando las
categorías "seguramente normal", "probablemente normal", "dudoso",
"probablemente anormal" y "seguramente anormal".

 La generalización a estas situaciones se consigue mediante la elección

de distintos niveles de decisión o valores de corte que permitan una
clasificación dicotómica de los valores de la prueba según sean
superiores o inferiores al valor elegido.

 Ahora contaremos no con un único par de valores de sensibilidad y

especificidad que definan la exactitud de la prueba, sino más bien con un
conjunto de pares correspondientes cada uno a un distinto nivel de
decisión.
El ÁREA BAJO LA CURVA, es la Probabilidad de clasificar
correctamente un par de individuos sano y enfermo, seleccionados al
azar, al aplicarles la prueba

FP
Evaluación de pruebas diagnósticas
Seguimos un poco más….
Validez
Fiabilidad

Evaluación de pruebas diagnósticas

Validez: es la capacidad de la prueba de
discriminar entre los casos y los no casos
para una enfermedad o condición definida

Fiabilidad: capacidad de la prueba de

obtener resultados comparables si se usa
en condiciones idénticas. REPETIBILIDAD
Fiabilidad de una prueba
diagnóstica
 Variabilidad de una prueba diagnóstica
 Capacidad de una prueba diagnóstica de obtener
resultados comparables si se utiliza en condiciones
idénticas
 Las pruebas diagnósticas fiabilidad: consistencia
en repetidas observaciones
 La evaluación de la fiabilidad: valorando cada una
de las fuentes de variabilidad….
 Cuáles creeis que son fuentes de variabilidad de una
prueba diagnóstica???
 Por qué se pueden obtener resultados diferentes???

Evaluación de pruebas diagnósticas

Fuentes de variación
La variabilidad intraobservador
La variabilidad interobservador
La variabilidad biológica inherente a la
característica que se desea medir
La variabilidad en el instrumento de medida
La variabilidad aleatoria

Evaluación de pruebas diagnósticas

Coeficiente Kappa

SANGRE EN HECES

+ -
MEDICO A 62 48 110
MEDICO B 63 47 110

Evaluación de pruebas diagnósticas

 Coeficiente Kappa

MEDICO A

+ -
MEDICO B + 52 11 63
- 10 37 47
62 48 110

INDICE DE ACUERDO GLOBAL: (37+52)/110= 0,81

Evaluación de pruebas diagnósticas

 Coeficiente Kappa: conocer el nivel de
acuerdo que se obtendría si descontamos el
debido al azar
 Ó Si los dos sucesos fuesen independientes
 La probabilidad de que ocurran a la vez:
P(A+*B+) = P(A+)*P(B+)

Evaluación de pruebas diagnósticas

 MEDICO A

+ -
MEDICO B
+ 52 11 63
- 10 37 47
62 48 110

 P(A+*B+) = 62*63/110 = 35,51

Calcular:
 P(A-*B-)
 P(A+*B-)
 P(A-*B+)

Evaluación de pruebas diagnósticas

 Coeficiente Kappa

MEDICO A

+ -
MEDICO B
+ 35,5 27,5 63
- 26,5 20,5 47
62 48 110

INDICE DE ACUERDO ATRIBUIBLE AL AZAR:(20,5+35,5)/110= 0,51

IAG – IAA: 0,81-0,51: 0,30
30% ACUERDO OBSERVADO NO DEBIDO AL AZAR

1- IAA: MAXIMO ACUERDO QUE PODRÍA ALCANZARSE

NO DEBIDO AL AZAR

Evaluación de pruebas diagnósticas

KAPPA: (IAG-IAA) / (1-IAA)

 Kappa: 0,30/ 0,49= 0,61

El 61% de las observaciones son coincidentes una
vez eliminado el componente del azar.
–1, que es el mayor desacuerdo,
+1 que es el acuerdo perfecto.
La fiabilidad escasa si <0,4
Buena entre 0,4 y 0,75
Excelente si > 0,75

Evaluación de pruebas diagnósticas

ANÁLISIS DE DECISIONES
¿qué es el Análisis de Decisión?
Es una aproximación cuantitativa y explícita a
la toma de decisiones, bajo condiciones de
incertidumbre

Se constituye en una alternativa a las decisiones

basadas en la adivinación o en la intuición
Herramienta cuantitativa que evalúa cada
una de las opciones existentes en una
decisión
Intenta evitar errores de los juicios clínicos
basados en intuición…
Obliga a un razonamiento riguroso
Expone las áreas de incertidumbre o
ignorancia
Indicaciones
Existe un conjunto de alternativas reales entre las
que escoger
Se detecta incertidumbre sobre las consecuencias
de las alternativas
Las personas que deciden tienen preferencias
acerca de los posibles resultados
Existen una o más restricciones que limitan el
conjunto de alternativas
El problema precisa que se tome una decisión
¿Para qué sirve el Análisis de
Decisión en el ámbito sanitario?
Su aplicación en el ámbito de la salud permite
evaluar el impacto financiero, los resultados
sanitarios y las consecuencias económicas
de las intervenciones …

… combinando datos clínicos, epidemiológicos, financieros y de calidad de

Vida en unos modelos
Los árboles de decisión
 Técnicas más usadas
 Explicitan la secuencia temporal y lógica de
las diferentes alternativas
 Se muestran todas las posibles
consecuencias
 Estandarizados
NUDOS
Puntos de partida, acontecimientos o llegadas
De acción, elección o decisión
De acontecimiento o de azar
Finales o terminales

RAMAS
Relaciones entre los nudos
NUDOS DE ACCIÓN, ELECCIÓN O
DECISIÓN
 Punto de origen

 El analista elige las opciones. Son

excluyentes
 No llevan probabilidades

Vacunar

No
Vacunar
NUDOS DE ACONTECIMIENTOS (O DE
AZAR)
 Eventos de interés

 El analista no tiene control de los

acontecimientos
 Las ramas llevan probabilidades

0,10
Enfermar

Vacunar
No enfermar
0,90
NUDOS FINALES O TERMINALES
 Resultados de interés esperados

 Información cuantitativa
 Utilidades: unidades de calidad de vida, AVAC
 Beneficios, como unidades monetarias
 Costes, como unidades monetarias

Superviviente

Fallecido
Fases de elaboración
Identificar las alternativas disponibles
Reflejar los acontecimientos que se derivan de cada una
de las acciones
Cuantificar los resultados esperados en nudos finales
Asignar probabilidades a las ramas
Relacionar las probabilidades y los resultados
Proponer la estrategia óptima según el modelo
Probar la consistencia o robustez de la decisión
sugerida ante los cambios que pueden experimentar los
parámetros intervinientes
 Acción Acontec
¿de qué clase de nudos se trata? o
decisión
O azar

X
Resultado + o – de una prueba diagnóstica
Aparición o no de reacciones adversas X

Tratamiento médico o quirúrgico X

Efectividad o no de un tratamiento X

Aplicación o no de profilaxis X
Consejo saludable o acción intervencionista X
Fallecimiento o supervivencia X
Detección precoz o tratamiento sintomático
X
Otros recursos web
 Nuevo portal web de Salud Pública de la Unión
Europea
http://ec.europa.eu/health-eu/index_es.htm

 Cartera de Servicios de Salud Pública

http://www.msc.es/profesionales/CarteraDeServicios/ContenidoCS/
1PrestacionSaludPublica/home.htm