Pruebas diagnosticas.

Tamizaje

Fernando de la Hoz Restrepo

 Normalidad y anormalidad
• Normalidad:
– Es la ausencia de enfermedad

• Fácil, no!!!!
• El problema es la definición de los limites de la
enfermedad.
• ¿Dónde termina el valor normal y donde empieza la
anormalidad?

1. http://www.slideshare.net/angelpollobrit/06-normalidad-uqi. 2. R Bonita. R Beaglehole. Basic

Epidemiology
 Criterios para HTA
Guía Sistólica Diastólica
OMS 1999 Promedio 24 horas <128 Promedio 24 horas
mm Hg < 80 mmHg

Conference on ABPM Diurna <135 mm Hg Diurna <85 mm Hg

1999 Nocturna <120 mm Hg Nocturna < 70 mm
Promedio 24 hrs <130 mm Hg
Hg Promedio < 80 mm
Hg

ESH/ESC 2003 Promedio 24 hrs <125 mm Promedio < 80 mm

Hg Hg

JNC-7 Diurna <125 mm Hg Diurna < 85 mm Hg

Nocturna <120 mm Hg Nocturna < 75 mm
Hg
¿Es un criterio estadistico?

http://es.slideshare.net/moira_IQ/clase-1-y-2-14183027
 ¿Es un criterio Medico?
• El valor anormal en una prueba esta asociado
a la presencia de otras manifestaciones.
– Criterio multivariado.
• Criterio de tamaño:
– ¿Que tan frecuente es el valor encontrado?
– ¿Es muy frecuente entre los enfermos? ¿O muy
poco frecuente entre los sanos?

R. Bonita, R Beaglehole. Epidemiologia Basica.

 ¿Es un criterio Medico?

R. Bonita, R Beaglehole. Epidemiologia Basica.

 ¿Es un criterio económico?
• A partir de que punto de corte, es costo
efectivo tratar de bajar los valores de
colesterol y/o trigliceridos?

R. Bonita, R Beaglehole. Epidemiologia Basica.

 Pruebas diagnósticas
• Herramienta (s) que se practica (n) como
ayuda para el diagnostico o la detección de
una enfermedad.
• Pueden ser cuestionarios, imágenes, pruebas
biológicas, químicas, físicas, etc.
• Aplicación para diagnostico de enfermedad.
• Aplicación para tamizaje en salud publica.
 Características de pruebas diagnosticas
Enfermedad + Enfermedad -
Propiedades intrínsecas de una prueba diagnostica.
Prueba diagnostica + a (verdaderos positivos) b (falsos positivos)
Prueba diagnostica - c (falsos negativos) d (verdaderos negativos)

Sensibilidad: Positivos
verdaderos/total enfermos =a/(a+c)

Especificidad: Negativos
verdaderos/total libres de
enfermedad= d/(b+d)
Pruebas Diagnósticas

Exactitud

Enfermedad Enfermedad

Verdaderos Falsos
Probabilidad de obtener
Positivo Positivos
a b Positivos resultados verdaderos
c d
Negativo Falsos Verdaderos
Negativos Negativos

a + d
a + b + c + d
 Pruebas Diagnósticas

Valores predictivos (1/2)

Enfermedad Enfermedad

Verdaderos Falsos
Probabilidad de tener o no tener la
Positivo Positivos
a b Positivos enfermedad, a partir del resultado
Negativo Falsos
c d
Verdaderos positivo o negativo de la prueba
Negativos Negativos

Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

(de un resultado positivo) (de un resultado negativo)

a d
a + b c + d
 Pruebas Diagnósticas

Valores predictivos (2/2)

Enfermedad Enfermedad

Verdaderos Falsos
Probabilidad de tener o no tener la
Positivo Positivos
a b Positivos enfermedad, a partir del resultado
Negativo Falsos
c d
Verdaderos positivo o negativo de la prueba
Negativos Negativos

Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

(de un resultado negativo) (de un resultado positivo)

c b
c + d a + b
 Pruebas Diagnósticas

Razón de probabilidades
• Expresión de la probabilidad esperada de un
cierto nivel de anormalidad en un paciente con
la enfermedad en contraposición de otro sin la
enfermedad
 Pruebas Diagnósticas

Razón de probabilidades

Enfermedad Enfermedad

Verdaderos Falsos
Comparación de frecuencias del
Positivo Positivos
a b Positivos mismo resultado en enfermos
Negativo Falsos
c d
Verdaderos y no enfermos
Negativos Negativos

Para un resultado
Para un resultado negativo
positivo
1 - Sensibilidad
Sensibilidad
Especificidad
1- Especificidad
Pruebas Diagnósticas
Curva de Características Operativas del Receptor (ROC)
los enfermos (sensibilidad)
Diagnósticos positivos en

Zona de Alta Sensibilidad

Compromiso Baja Especificidad

Baja Sensibilidad
Alta Especificidad

“Diagnósticos positivos” en
los no enfermos (falsos positivos)
 Tamizaje
• Definición:
– Aplicación de procedimientos de selección
(Examen físico, prueba clínica o paraclinica,
cuestionario) a poblaciones de individuos
aparentemente “sanos”.

• Su objetivo es detectar precozmente los que

pueden estar enfermos.
 Tamizaje
• No se aplican pruebas diagnosticas definitivas.
Se necesitan pruebas confirmatorias.

• Tamizaje masivo (Salud Pública).

– Puede ser sujeto a mas errores que el Dx. clínico.
– Ejecutores no necesariamente son médicos o
personas con formación superior en áreas de la
salud.
 Dificultades del tamizaje

• Pueden ser costosos.

• Pueden ser poco aceptados.

• Pueden tener falsos positivos.

• Pueden ser poco eficaces.

.
 Criterios de elegibilidad para el tamizaje

1) Problema importante de salud pública:

– Magnitud, letalidad, importancia que el publica le da,
importancia política.

2) Historia natural bien conocida:

– ¿ Cuales son las alteraciones patológicas?
– ¿ Son progresivas las alteraciones patológicas
precoces?
 Criterios de elegibilidad para el tamizaje

3) Fase de latencia identificable, duradera y de

prevalencia elevada en la población a tamizar.

4) Criterios bien establecidos para el diagnostico.

– Potencial para diferenciar a los enfermos de los sanos.

– Ideal que haya una “prueba de oro”.
Criterios de elegibilidad para tamizaje
5) El tratamiento en la fase sub clínica debe
mejorar el pronostico de la afección.

– No se justifica el tamizaje de una enfermedad que

pueda tratarse exitosamente una vez han
aparecido signos y síntomas.

– No se justifica el tamizaje de una enfermedad que

no tiene tratamiento.
CRITERIOS PARA QUE UNA PRUEBA SEA USADA COMO
TAMIZAJE
1) ACEPTABILIDAD

• Por parte del paciente

• Por parte del personal sanitario

– Segura
– Sencilla
– Rápida
– Bajo costo
CRITERIOS PARA QUE UNA PRUEBA SEA USADA COMO
TAMIZAJE
2) VALIDEZ

• Esta dada por el grado de concordancia entre los resultados del test
de tamizaje y los del diagnostico definitivo.

• Ideal: 100% de enfermos en los +

• 100% de sanos en los -

• Sensibilidad: Capacidad de la prueba para identificar correctamente

los enfermos

• Especificidad: Capacidad de la prueba para identificar

correctamente a los sanos.
 Criterios para que una prueba sea usada
como tamizaje
3) REPRODUCIBILIDAD

• La repetición de la prueba bajo las mismas circunstancias produce los

mismos resultados.

• La variabilidad puede deberse a:

• a. Variación biológica.

• b. Fiabilidad del instrumento de medida.

• c. Variabilidad intraobservador.

• d. Variabilidad interobservador.
 Condiciones del programa de tamizaje.
1) Efectividad.
La mejor forma de demostrar la eficacia de una prueba como
tamizaje es por medio de estudios experimentales.

• Los estudios observacionales pueden estar sujetos a:

• Sesgo del adelanto del tiempo de diagnostico:

• El alargamiento de la sobrevida es un efecto del tamizaje.

• Podría deberse al haber hecho la prueba en una fase
temprana de la enfermedad.
• La persona dura mas tiempo catalogada como enferma.
 Condiciones del programa de tamizaje.

1) Efectividad:
Sesgo de duración de la enfermedad:
Es una probabilidad diferencial de ser detectado
positivo que está asociada con una mayor
supervivencia.
Pacientes con períodos preclínicos prolongados,
que tienen mayor probabilidad de ser + al
tamizaje, también tienen mayores tiempos de
supervivencias.
 Condiciones del programa de tamizaje.

1) Efectividad:
Sesgo del voluntario.

• Tienden a ser mas saludables que los no

voluntarios.
 Condiciones del programa de tamizaje.

2) FACTIBILIDAD

• Costos equilibrados.
• Aceptable por la población.
• Tener posibilidad de diagnostico definitivo.
• Tener acceso al tratamiento.