Copyright © stm Editores, S.A. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
1, 2002, 77-88 Copyright © Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Tratamiento periodontal
no quirúrgico
CONNIE HASTINGS DRISKO
Tratamiento contra la infección
El éxito del tratamiento periodontal depende de los
procedimientos dirigidos a controlar la infección, eli-
minando los organismos patogénicos que se encuen-
tran tanto en la placa dental asociada con la superfi-
cie del diente como en otros nichos de la cavidad oral
(9, 103, 104). Dado que la enfermedad periodontal es
una infección inducida por la placa, y la mayoría de
los pacientes no tienen una gran habilidad para con-
seguir su eliminación mecánica, la limpieza profesio-
nal está indicada en casi toda la población para man-
tener la estabilidad del periodonto a largo plazo (22,
75). Muy pocos pacientes pueden mantener la salud
oral a lo largo de toda la vida sin la ayuda de una asis-
tencia odontológica regular, que consiste principal-
mente en instrucción sobre higiene oral y tratamiento
no quirúrgico contra la infección (69, 121, 122).
La terapia contra la infección incluye tanto el en-
foque mecánico como el quimioterápico para mi-
nimizar o eliminar la película microbiana (placa bac-
teriana), etiología primaria de la gingivitis y la
periodontitis. El tratamiento mecánico consiste en el
desbridamiento de las raíces mediante el uso meticu-
loso de instrumentos manuales, sónicos o ultrasónicos,
para eliminar la placa, las endotoxinas, el cálculo y otros
factores retentivos de placa. El término «tratamiento
mecánico» se refiere al raspado supra y subgingival y
al alisado radicular. En teoría, estos procedimientos son
diferentes, pero según el punto de vista de la mayoría
de los profesionales, la diferencia entre raspado y ras-
pado y alisado radicular es sólo una graduación den-
tro de un mismo procedimiento clínico (17).
El término desbridamiento periodontal fue suge-
rido por Smart y cols. (102) para describir los suaves
movimientos superpuestos utilizados para trabajar so-
bre la raíz con un instrumento sónico o ultrasónico.
No obstante, otros han utilizado este término más am-
pliamente para describir tanto la instrumentación sub-
gingival manual como la sónica o ultrasónica, que se
realiza de forma suave pero meticulosa, con el obje-
tivo de eliminar las sustancias tóxicas sin una instru-
mentación excesiva ni la eliminación intencional del
cemento. El objetivo final del desbridamiento perio-
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
dontal es conseguir una superficie radicular biológi-
camente aceptable que haga posible una inserción
sana (13, 14, 28, 52, 100-102, 114).
El uso de agentes quimioterápicos incluye la apli-
cación tópica de antisépticos (91, 96, 97) o medica-
mentos de liberación sostenida diseñados para preve-
nir la acumulación de placa y desinfectar las superficies
radiculares y tejidos periodontales adyacentes (27, 43,
54, 105, 106). También incluye el uso selectivo de an-
tibióticos o la modulación por parte del huésped de
las enzimas destructoras tisulares (19, 42). Una vez que
se ha controlado la infección y la inflamación por pro-
cedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos, la salud pe-
riodontal puede mantenerse durante largos períodos
de tiempo mediante el control diario de placa por parte
del paciente y el mantenimiento profesional periódico
por parte del odontólogo y el higienista dental (51, 55,
66, 77, 88, 89, 94).
Este artículo resume estudios representativos selec-
cionados de una extensa bibliografía sobre el uso del
tratamiento no quirúrgico en las enfermedades perio-
dontales. Se comparan los resultados del tratamiento
según se haya realizado instrumentación manual o eléc-
trica, y la evidencia que apoya las ventajas e inconve-
nientes del uso complementario de agentes farmaco-
lógicos (50) en dentífricos (20, 23, 35), colutorios (31,
39, 45, 49, 62, 71), soluciones irrigadoras/lavados ul-
trasónicos (10, 34, 48, 95), instrumentos para la libera-
ción local de medicamentos (27, 37, 38, 43, 46, 54, 90,
105, 106) y agentes moduladores del huésped (19, 42).
Factores de riesgo que influyen
los resultados del tratamiento
no quirúrgico
No todos los pacientes responden bien, ni son ca-
paces de mantener un periodonto estable durante lar-
gos períodos de tiempo tras un tratamiento perio-
dontal llevado a cabo con éxito. Los factores que
aumentan la probabilidad de resultados indeseables
suelen incluir la poca colaboración con los programas
de higiene oral y la falta de cumplimiento con las vi-
77
Drisko
sitas de mantenimiento periodontal (121, 122). Un des-
bridamiento insuficiente puede ser responsable de al-
gunos fallos del tratamiento o de reinfección, pero la
presencia de afecciones sistémicas o enfermedades
como la diabetes mellitus puede tener también un im-
pacto significativo en los resultados del tratamiento a
largo plazo (4, 48). La susceptibilidad genética a la en-
fermedad periodontal no debe olvidarse, y es respon-
sable por lo menos de algunos casos de aparición de
la enfermedad (30, 81, 82).
En años recientes, el tabaco también ha demostrado
ser un factor de riesgo significativo de periodontitis.
Los fumadores muestran una respuesta inmunitaria
disminuida y curan peor tras el tratamiento quirúr-
gico o no quirúrgico que los no fumadores o ex fu-
madores (3, 113). La mayoría de los pacientes que no
responden bien al tratamiento son fumadores (3), y
dado que los fumadores tienen recaídas de la enfer-
medad con mayor frecuencia, la educación y los pro-
gramas de cesación del tabaco deben formar parte
integral del plan de tratamiento periodontal no qui-
rúrgico.
Otros factores de riesgo que influyen en los resul-
tados del tratamiento no quirúrgico son la presencia
de bolsas profundas persistentes y molares con afec-
tación de la furca. Kadahl y cols. (55) han demostrado
que el tratamiento quirúrgico de bolsas de 5 mm o
más mediante colgajo o cirugía ósea resulta en una
reducción mayor de la bolsa que con raspado y ali-
sado radicular. Los dientes unirradiculares y los pos-
teriores con furcas intactas responden mejor y se man-
tienen más fácilmente que los multirradiculares y los
molares con invasión de la furca. El desbridamiento
quirúrgico en general permite un mejor acceso para
la eliminación de placa y cálculo en bolsas profundas
y furcas que el raspado y alisado radicular conven-
cionales. Los sitios profundos pueden beneficiarse
también de la cirugía de reducción de la bolsa subsi-
guiente al tratamiento contra la infección, a fin de ha-
cerlos menos profundos y más accesibles al manteni-
miento periodontal prolongado.
Principios generales del control
de la infección periodontal
La gingivitis y la periodontitis son infecciones aso-
ciadas a la placa que se inician por la acumulación y
maduración de la placa patógena sobre la superficie
de los dientes y las mucosas orales. La placa supra y
subgingival difieren ampliamente en cantidad y cali-
dad, y requieren enfoques sustancialmente distintos
para su eliminación. Con regularidad diaria, el pa-
ciente puede eliminar la placa supragingival con pro-
cedimientos convencionales de higiene oral, inclu-
yendo cepillado, hilo de seda y otros artículos de
higiene oral. Sin embargo, los estudios muestran que
78
el seguimiento de los protocolos de higiene oral es re-
ducido y, por lo general, el paciente no posee la mo-
tivación o la habilidad necesarias para mantener una
dentición libre de placa durante largos períodos de
tiempo. En consecuencia, los ensayos clínicos indican
que los programas basados sólo en el autocontrol de
placa, sin la intervención del refuerzo profesional, no
suelen tener éxito a largo plazo para el control de la
gingivitis (22, 68, 69, 75).
Algunos sitios pueden sufrir una activación de la
enfermedad periodontal y luego recobrarse espontá-
neamente o incluso mejorar; sin embargo, el efecto
global de episodios repetidos de enfermedad activa
no tratada es el establecimiento de una lesión infla-
matoria que lleva finalmente a la destrucción perio-
dontal. Es necesaria una atención constante por parte
del paciente y del profesional para mantener la mi-
crobiota subgingival bajo control, al menos hasta el
nivel en que se establezca un equilibrio con el hués-
ped que sea compatible con la salud. Controlar con
éxito el proceso inflamatorio implica realizar un des-
bridamiento mecánico con instrumentos manuales,
sónicos o ultrasónicos aproximadamente cada 3 me-
ses para interrumpir el restablecimiento de la placa
perjudicial y evitar cualquier daño a la inserción pe-
riodontal (66).
La eliminación o supresión adecuada de los micro-
organismos periodontopáticos putativos de la placa
subgingival es virtualmente imposible de conseguir
sólo con el esfuerzo del propio paciente. La placa sub-
gingival es difícil de alcanzar, ya que forma el frente
de avance apical de las bolsas periodontales en íntima
proximidad con el tejido conectivo que se degrada y
el hueso alveolar. Sin embargo, el control de la placa
subgingival es crucial; sin el control de este micro-
cosmos organizado de bacterias periodontopáticas, la
enfermedad periodontal se iniciará antes de los 30
años en al menos el 10 % de los adultos, poniendo de
relieve la necesidad de conseguir la disrupción inter-
mitente de la placa subgingival mediante la profilaxis
profesional (87).
Papel del tratamiento mecánico:
instrumentación manual, sónica
y ultrasónica
El desbridamiento subgingival meticuloso es un
procedimiento difícil que requiere un tiempo consi-
derable, y generalmente incluye el raspado y alisado
radicular mediante instrumentación manual y/o des-
bridamiento periodontal con aparatos sónicos o ul-
trasónicos (102). Precisa buenas aptitudes por parte
del paciente y del operador. El éxito depende en gran
manera de la habilidad del profesional (6, 7) y la aten-
ción al detalle en la instrumentación (17, 26, 28). Nu-

merosos estudios desde la década de 1950 indican que
la instrumentación manual suele tomar entre un 20 y
un 50 % más de tiempo que los instrumentos sónicos
o ultrasónicos para conseguir los mismos resultados
clínicos (6, 7, 16, 18, 59, 64, 123).
A medida que la profundidad de sondaje aumenta,
la instrumentación se hace menos efectiva en la eli-
minación de placa bacteriana y cálculo (56, 92, 100,
101, 119). Sin embargo, el nuevo diseño de las puntas
de los instrumentos sónicos y ultrasónicos ha incre-
mentado la capacidad del operador para alcanzar el
interior de las furcas de forma más efectiva, y pene-
trar profundamente con mayor facilidad en la bolsa
periodontal (15, 25, 56, 60, 61, 85). Dragoo (25) com-
paró puntas de ultrasonidos modificadas y sin modi-
ficar con las curetas manuales, investigando su capa-
cidad para alcanzar la parte más apical de la bolsa
periodontal, con profundidades de sondaje de entre
5 y 8 mm. Observó que la distancia media desde el
límite del instrumento y el fondo de la bolsa era de
0,78 mm con las puntas ultrasónicas modificadas (mi-
croultrasónicas), 1,13 con las no modificadas y 1,25
para las curetas manuales. Recientemente, Clifford
y cols. (15), han encontrado que las puntas estándar
ultrasónicas y microsónicas podían alcanzar y des-
bridar el borde apical de la placa en bolsas de 4 a
≥ 7 mm.
Cuando se utiliza la instrumentación manual o
sónica/ultrasónica en el tratamiento de bolsas sub-
gingivales, se observan profundos cambios en la com-
posición de la flora microbiana (9, 13, 56, 65, 84). Cierta
evidencia apoya el efecto añadido de los ultraso-
nidos sobre la viabilidad bacteriana, que muestra re-
ducción de las espiroquetas y bacilos móviles in vitro
(8, 72, 111). Los cambios en los parámetros clínicos
que se suelen apreciar tras el raspado y alisado ra-
dicular se muestran en la tabla 1. Las reducciones
medias de la profundidad de sondaje van de 0,03 a
2,16 mm y la ganancia de inserción va de –0,34 a 1,19,
dependiendo de la profundidad del sondaje inicial an-
tes del tratamiento.
El tratamiento mecánico es generalmente el primer
modo de tratamiento recomendado para la mayoría
de las infecciones periodontales (16). La American
Academy of Periodontology, en su Conferencia de Con-
senso de 1996, afirmaba que la instrumentación só-
nica y ultrasónica había mostrado efectos clínicos si-
milares al raspado y alisado radicular manual (63, 74).
Hay muy pocos estudios que utilicen una combina-
ción de tratamientos para la instrumentación radicu-
lar, lo que deja sin respuesta algunas cuestiones so-
bre si el raspado manual o el sónico/ultrasónico serán
capaces de producir el mejor efecto antiinfeccioso. Sin
embargo, estudios bien documentados indican que
ambos muestran una capacidad casi igual de limpiar
las superficies radiculares, e indican que puede ser
ventajoso utilizar instrumentos de formas diferentes
Tratamiento periodontal no quirúrgico
y mecanismos de acción distintos durante el trata-
miento mecánico (16). Se ha sugerido que los instru-
mentos sónicos/ultrasónicos solos o en combinación
con curetas manuales pueden proporcionar los me-
jores resultados globales (17, 26, 27, 40, 100, 101).
Agentes tópicos antimicrobianos
para mejorar el control de la placa
Dada la incapacidad de la mayoría de los pacientes
para alcanzar niveles elevados de control de placa,
se necesitan a menudo otras formas de quimiotera-
pia para mantener la salud gingival (70, 78, 79, 96) (ta-
bla 2). La mayor parte de los pacientes no tiene la
habilidad necesaria para conseguir una adecuada eli-
minación de la placa, por lo que actualmente muchos
odontólogos incluyen uno o más agente quimioterá-
picos complementarios en su régimen antiinfeccioso
o no quirúrgico. No obstante, un desbridamiento me-
cánico cuidadoso suele ser suficiente por sí solo para
tratar la mayor parte de las enfermedades periodon-
tales en sus estadios iniciales.
El término «tratamiento antiinfeccioso» se utilizó
por primera vez cuando los agentes tópicos como la
clorhexidina, el peróxido de hidrógeno, el bicarbo-
nato o la povidona yodada se aplicaron profesional-
mente como complemento del desbridamiento me-
cánico (29, 96, 97). Estos estudios iniciales generaron
Tabla 1. Ganancia media de inserción clínica tras
raspado y alisado radicular en localizaciones no
molares a partir de 27 estudios (12)
Profundidad Reducción Ganancia
de sondaje del sondaje de inserción
1-3 mm 0,03 mm – 0,34 mm
4-6 mm 1,29 mm 0,55 mm
> 6 mm 2,16 mm 1,19 mm
Adaptado de Cobb (16).
Tabla 2. Fundamentos del uso complementario de
agentes antimicrobianos tópicos o sistémicos
• El tratamiento mecánico por sí solo puede no controlar
la infección de forma efectiva, particularmente en
bolsas profundas (57)
• El control de placa deficiente aumenta la probabilidad
de reinfección de la bolsa (69, 99)
• En las superficies radiculares, las amígdalas y otros
nichos de la mucosa oral anidan bacterias patógenas
que recolonizan las bolsas periodontales y pueden
actuar como fuente de reinfección (9)
• Actinobacillus actinomycetemcomitans y otros organismos
invasores de los tejidos no se erradican fácilmente sin un
tratamiento antibiótico concomitante (80)
79
Drisko
datos preliminares sobre el uso de diferentes anti-
microbianos en combinación con el desbridamiento
mecánico para mejorar los efectos clínicos del trata-
miento no quirúrgico. Desde entonces, otros autores
han realizado pequeños estudios piloto que general-
mente han confirmado esos hallazgos preliminares
(34, 91, 116).
Vandekerckhove y cols. (116) estuvieron entre los
primeros que publicaron un tratamiento innovador
de las infecciones periodontales utilizando un proto-
colo de desinfección parcial de la boca, que consiste
en la aplicación cuidadosa supra y subgingival de clor-
hexidina (enjuagues, irrigaciones y cepillado lingual)
seguida del raspado y alisado radicular de los cuatro
cuadrantes realizados en el plazo de 24 horas. Cuando
se compararon estos sitios con aquellos tratados con
raspado y alisado tradicionales, instrumentando un
cuadrante cada dos semanas, sin aplicación tópica
de clorhexidina, encontraron diferencias sustanciales
en la ganancia de inserción clínica (3,7 mm frente a
1,9 mm en el control). Aún fue más interesante, en
este pequeño estudio clínico de 8 meses de duración,
la ausencia de recesión gingival en el grupo experi-
mental (0,7 mm) frente a 1,9 mm de recesión en el
control. Se necesitan estudios más amplios y de ma-
yor duración para apoyar la validez de combinar los
agentes antimicrobianos con el tratamiento mecánico
para mejorar los resultados clínicos.
También se han demostrado útiles como comple-
mento al cepillado y la higiene interproximal en pa-
cientes con gingivitis y periodontitis otros productos
antimicrobianos que debe aplicar el paciente, como
los aceites esenciales, el triclosán o la clorhexidina,
que pueden reducir la acumulación de placa y la gin-
givitis entre un 0 y un 75 % (33, 39) (tabla 3). Los den-
tífricos que contienen flúor, triclosán, clorhexidina y
otros agentes antimicrobianos han demostrado ser
efectivos en la reducción de la acumulación de placa
y la disminución de la gingivitis y periodontitis entre
Tabla 3. Resumen de los resultados de reducción de placa y gingivitis con agentes antimicrobianos utilizados
como mínimo en dos estudios de al menos 6 meses de duración, que demostraron su eficacia clínica
Agente químico Reducción de placa
Clorhexidina 48-61 %
Aceites esenciales 19-35 %
Triclosán 0-30 %
Adaptado de Fine (33).
80
un 20 y un 50 % (67, 108, 109, 115). Furuichi y cols.
(35) informaron de una reducción del sangrado al son-
daje de un 27,5 % tras el raspado y alisado radicular,
utilizando un dentífrico con triclosán/copolímero en
periodontitis recurrentes. Lindhe y cols. (67) y Triri-
tana y cols. (115) observaron una reducción del índice
gingival del 20-30 % en pacientes que utilizaban den-
tífricos con triclosán/Gantrez, en comparación con un
control.
No es sorprendente la demostración de que la su-
perficie radicular es capaz de anidar bacterias viables
que pueden ser un nicho para la repoblación por
bacterias subgingivales (1, 41). Patógenos como Pre-
votella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fu-
sobacterium nucleatum, Bacteroides forsythus, Pep-
tostreptococcus micros y Streptococcus intermedius
se encontraron en un 53,8 % de las raíces con afec-
tación periodontal (41). Las raíces pueden conver-
tirse en un reservorio de bacterias a partir del cual
las bacterias patógenas periodontales pueden reco-
lonizar bolsas tratadas previamente y contribuir a
los fallos del tratamiento y a la recidiva de la enfer-
medad.
Otras fuentes de colonización bacteriana están fuera
de las raíces y del periodonto. La lengua, las amígda-
las y nichos en la mucosa de la cavidad oral almace-
nan también grandes cantidades de organismos pe-
riodontopáticos (9).
Los mecanismos de la recolonización de la placa
subgingival no se comprenden de modo exhaustivo,
pero se sabe que toma varios meses repoblar la bolsa
después de un raspado y alisado radicular cuidado-
sos en presencia de una buena higiene oral diaria
por parte del paciente. No obstante, con un control
de placa deficiente, la microbiota se restablece a los
40-60 días después del desbridamiento subgingival
(99). Las bolsas profundas son particularmente difí-
ciles de controlar, ya que la repoblación por la placa
subgingival se produce a los 120-240 días, incluso
Reducción de gingivitis Bibliografía
27-67 % Grossman y cols. (49)
Lóe y Schiott (70)
Löe y cols. (71)
15-37 % DePaola y cols. (24)
Gordon y cols. (45)
Lamster y cols. (62)
20-75 % Cubells y cols. (20)
Denepitiya y cols. (23)
Garcia-Godoy y cols. (36)
Svatun y cols. (108)
Svatun y cols. (109)

contando con un control meticuloso de la placa su-
pragingival y múltiples sesiones de desbridamiento
subgingival.
Debido al inevitable restablecimiento de la placa
microbiana, el control químico de la placa en toda la
boca tiene fundamento, ya que se ha establecido que
la microbiota subgingival se origina de la placa supra
y subgingival, así como de otros nichos intraorales en
la lengua, amígdalas y mucosas. Los resultados de va-
rios estudios muestran que controlar la placa supra-
gingival durante 2 a 4 semanas con enjuagues de clor-
hexidina o aceites esenciales dos veces al día, después
del raspado y alisado, promueve una mejor curación
y generalmente prolonga los efectos positivos de la te-
rapia mecánica (32).
El tratamiento antimicrobiano tópico no está
exento de problemas. Numerosos estudios muestran
que se requieren concentraciones muy elevadas de
medicamentos para obtener actividad bactericida
contra muchos de los peridontopatógenos conocidos.
Por ejemplo, el digluconato de clorhexidina debe es-
tar en contacto con Porphyromonas gingivalis durante
10 minutos, a una concentración del 0,5-2 % (86). Ac-
tualmente sólo existen dos productos con estas con-
centraciones, el gel de clorhexidina al 0,5 o 1 % (no
disponible en Estados Unidos) y el chip de clorhexi-
dina (PeriochipTM) que contiene un 2 % de clorhexi-
dina. La povidona yodada es otro excelente antimi-
crobiano tópico activo frente a la mayoría de las
bacterias, virus, hongos y algunas esporas, pero debe
estar en contacto con estos patógenos al menos 5 mi-
nutos a concentraciones del 0,5-10 % para alcanzar
actividad bactericida (12). El triclosán, un agente am-
timicrobiano con base fenólica, ha demostrado tam-
bién efectos antimicrobianos en experimentos de la-
boratorio. La clorhexidina y el triclosán, así como los
aceites esenciales, son capaces de penetrar in vitro
películas bacterianas simuladas con niveles de éxito
variables (120).
Tabla 4. Comparación de reducciones en profundidad de sondaje (mm) de varios ensayos clínicos extensos
(n > 100) utilizando liberación local de fármacos
Sistema Raspado y alisado radicular
Fibras de tetraciclina (n = 105) 1,08
Newman y cols. (83)
Chip de clorhedixina (n = 447) 0,65
Jeffcoat y cols. (54)
Gel de minociclina (n = 103) 1,70
Van Steenberghe y cols. (117)
Gel de tetraciclinas (n = 105) 1,30
Ainamo y cols. (2)
Polímero de doxicilina (n = 882) 1,30
Garrett y cols. (37)
Adaptada de Greenstein y Polson (47).
Tratamiento periodontal no quirúrgico
Papel de los agentes antimicrobianos
de liberación local sostenida
En las últimas dos décadas se han descubierto va-
rios agentes antimicrobianos de libración local dise-
ñados para mejorar la curación y estabilizar la salud
periodontal. Varios agentes farmacéuticos han de-
mostrado su capacidad para suprimir o erradicar la
microbiota patógena, mejorar los niveles de inserción
y reducir la profundidades de sondaje y el sangrado al
sondaje (27, 37, 38, 57, 90, 93, 106, 107, 112) (tabla 4).
En sitios enfermos que son más difíciles de contro-
lar, productos para la liberación local de fármacos
como los chips de clorhexidina (PeriochipTM) o gel de
doxiciclina al 10 % (AtridoxTM) pueden colocarse di-
rectamente adyacentes al sitio afectado. El objetivo de
utilizar agentes antimicrobianos es matar o reducir
químicamente la placa en la película biológica de la
bolsa. Al poner un antibiótico o antiséptico en con-
tacto directo con la superficie radicular, organismos
patógenos que no eran accesibles a la eliminación me-
cánica manual o sónica/ultrasónica pueden ser redu-
cidos o eliminados.
Radvar y cols. (93) y Kinane y cols. (58) compara-
ron tres tipos de productos para la liberación local, las
fibras de tetraciclina, el gel de metronidazol y el gel
de minociclina en combinación con el raspado y ali-
sado radicular, y el raspado y el alisado solos. Todos
los tratamientos mejoraron los niveles de inserción
durante los 6 meses del estudio, pero no hubo dife-
rencias significativas entre los tratamientos (tabla 5).
Los pacientes más comúnmente seleccionados para
el tratamiento incluían aquellos con periodontitis del
adulto y bolsas aisladas de más de 5 mm que sangra-
ban al sondaje. Cuando el raspado y alisado (desbri-
damiento periodontal) no han tenido éxito, o existe
reinfección, a menudo está indicado el tratamiento
local. Las principales contraindicaciones son: alergia
al agente, embarazo y lactancia.
Monoterapia Terapia combinada
* 1,81
* 0,95
* 1,40
1,50 *
1,30 *
81
Drisko

minociclina, han ofrecido resultados contradictorios.

Tabla 5. Ganancia de inserción clínica
Algunos estudios observan cambios clínicos peque-
comparando tres tratamientos de liberación local
ños pero estadísticamente significativos, y otros no
Ganancia de Ganancia de Ganancia de
Grupo de inserción a inserción a inserción a muestran un beneficio añadido clínicamente relevante
tratamiento las 6 semanasa los 3 mesesb los 6 mesesc cuando los geles de metronidazol o minociclina se
Raspado sólo 0,292 0,544 0,537 usan como complemento al raspado y alisado (2, 117)
(n = 20) (tabla 4).
Raspado + gel de 0,323 0,417 0,573 Hay que destacar que los cambios medios en pro-
minociclina fundidad de sondaje y nivel de inserción que se han
(n = 21)
apreciado con muchos de estos agentes de liberación
Raspado + fibras 0,673 0,729 0,687
de tetraciclina sostenida de antimicrobianos son muy modestos, pero
(n = 19) incluso pequeños cambios pueden ser importantes en
Raspado + gel de 0,404 0,543 0,541 el curso global del proceso de la enfermedad. Si la in-
metronidazol fección está controlada y la inserción se estabiliza tras
(n = 19)
el tratamiento de liberación de fármacos, este trata-
No significativo, a p = 0,121.
No significativo, b p = 0,378.
miento, en sí mismo, debe considerarse un gran éxito,
No significativo, c p = 0,768. sin importar lo pequeño del cambio en nivel de in-
Adaptado de Kinane y Radvar (58).
serción y profundidad de sondaje.
Si la actividad de la enfermedad es generalizada y
hay muchos sitios perdiendo inserción, la liberación
local puede no ser el tratamiento de elección. En ca-
sos de periodontitis juvenil o periodontitis generali-
zada grave del adulto, el tratamiento con antibióticos
Tabla 6. Frecuencia de ganancia de
sistémicos puede ser el más eficaz y coste-efectivo. Las
inserción/reducción de sondaje de ≥ 2 mm tras
dos aplicaciones de doxiciclina (Atridox®) a lo bacterias que se asocian con la periodontitis juvenil y
largo de 9 meses la periodontitis del adulto de progresión rápida se en-
Mes 4 Mes 9 cuentran con frecuencia en el tejido conectivo, y ra-
Ganancia de inserción
ramente se eliminan sin la ayuda de desbridamiento
Atridox® (n = 371) 26 % 30 % quirúrgico y antibióticos sistémicos. Los agentes de li-
Raspado y alisado (n = 404) 27 % 31 % beración controlada no han mostrado, en general, ser
Reducción de sondaje beneficiosos en estos casos (29).
Atridox® (n = 826) 29 % 37 %
Raspado y alisado (n = 1.027) 32 % 37 %
Adaptado de Garrett (38).
Papel de los antibióticos
en el tratamiento no quirúrgico

Aunque el gel de doxiciclina se probó primero como
producto único, se sabe que, en general, debe usarse
en combinación con el raspado y alisado o como un
complemento del tratamiento de mantenimiento
cuando los sitios no han respondido al raspado y ali-
sado previos. Ensayos clínicos controlados de 9 me-
ses muestran que la aplicación subgingival de un gel
reabsorbible de doxiciclina (Atridox®) resulta en una
reducción significativa de la bolsa de 1,3 mm y una
ganancia media de inserción de 0,8 mm. La magnitud
del cambio es equivalente a la que se consigue me-
diante raspado y alisado en estos 9 meses de estudio
(37) (tabla 6).
Otros productos de liberación sostenida con agen-
tes antibióticos han demostrado su utilidad para in-
crementar el efecto del raspado y alisado en pacien-
tes con periodontitis del adulto. Sin embargo, los
trabajos publicados sobre cambios en los parámetros
clínicos y microbiológicos tras el tratamiento con dos
de estos productos, el gel de metronidazol y el gel de
El desbridamiento periodontal con o sin quimiote-
rápicos aplicados localmente suele ser efectivo para
controlar las lesiones periodontales iniciales o mode-
radas, pero los casos más avanzados pueden requerir
antibióticos tras del desbridamiento periodontal si las
localizaciones periodontales no han respondido como
se esperaba (29, 44, 54, 73, 76, 118). El tratamiento no
quirúrgico por sí solo no siempre es capaz de conte-
ner la enfermedad en pacientes diagnosticados de for-
mas agresivas de periodontitis del adulto o periodon-
titis de inicio temprano.
Se ha observado la regeneración radiográfica del
hueso y regeneración periodontal tras el desbrida-
miento periodontal más la administración de anti-
bióticos sistémicos en algunos casos de periodontitis
juvenil localizada (80); sin embargo, estos casos no
ofrecen la suficiente evidencia como para apoyar una
regeneración predecible del periodonto perdido des-
pués de procedimientos no quirúrgicos en pacientes
con periodontitis avanzada.

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 Tratamiento periodontal no quirúrgico

El efecto de dosis subantimicrobianas de doxiciclina

Tabla 7. Cambio medio por paciente, a los 9
en combinación con raspado y alisado en el trata-
meses, en profundidad de sondaje y ganancia
de inserción clínica tras el tratamiento miento de la periodontitis del adulto ha sido probado
con 20 mg de doxicilina (Periostat®) en ensayos clínicos aleatorizados de 9 y 12 meses de
0-3 mm 4-6 mm ≥ 7 mm duración, y se ha encontrado que aumenta el nivel
Pérdida de inserción clínica
de inserción y disminuye la profundidad de sondaje
Periostat® 0,25 1,03 1,55 (tabla 7).
Placebo 0,20 0,86 1,17 Aunque las diferencias clínicas medias entre los
Sondaje tratamientos son pequeñas, los sitios profundos de
Periostat® 0,16 0,95 1,68 ≥ 7 mm ganaban 1,55 mm de inserción cuando se ad-
Placebo 0,05 0,69 1,20
ministraban dosis diarias de doxiciclina de 20 mg dos
Sitios con ≥ 2 mm de pérdida de inserción clínica
Periostat® 1,9 % 1,3 % 0,3 % veces al día, a continuación del raspado y alisado,
Placebo 2,2 % 2,4 % 3,6 % comparando con 1,17 mm con el raspado y alisa-
Adaptado de Caton (11). do solos. Únicamente el 0,3 % de los sitios que per-
dieron ≥ 2 mm estaban en el grupo de la doxicicli-
na, mientras que 3,6% de los sitos profundos perdió
≥ 2 mm en el grupo placebo. Las indicaciones y con-
traindicaciones del tratamiento se presentan la ta-
Papel de los fármacos moduladores bla 8. No se ha observado el crecimiento de bacterias
del huésped oportunistas, utilizando dosis bajas de doxiciclina.
Dado que la dosis es subantimicrobiana, parece ser
Otro enfoque no quirúrgico incluye el uso de una do- un régimen inofensivo. De acuerdo con Thomas y cols.
sis sistémica subantimicrobiana de doxiciclina (Perios- (110), no aparece sobrecrecimiento o reemplazo por
tat®), que tiene como objetivo la destrucción de los te- flora oral oportunista.
jidos que bloquean las enzimas bacterianas y derivados
del huésped que están asociados con la pérdida de
hueso alveolar y tejido conectivo (19, 42). Algunos en- Papel de la enfermedad periodontal
sayos clínicos han comparado el efecto de regímenes en el mantenimiento de la salud general
con diferentes dosis subantimicrobianas de doxiciclina
y placebo en pacientes que han recibido varios trata- Al igual que el control de la insulinemia es esencial
mientos complementarios no quirúrgicos. Ashley (5) en la salud a largo plazo de los diabéticos, detener el
observó, en un resumen de varios estudios, que dosis proceso inflamatorio en los pacientes periodontales
subantimicrobianas de doxiciclina, como comple- es esencial para la salud periodontal del paciente a
mento al raspado y alisado o raspado supragingival y largo plazo. También es bien sabido que la infección
profilaxis dental, conseguían la reducción de los nive- periodontal es un factor de riesgo significativo en los
les de colagenasa en el líquido crevicular y en biopsias pacientes con diabetes (4, 48). La presencia de infec-
gingivales. También se demostró que se aumentaban y ción periodontal sin tratar o mal controlada afecta ne-
mantenían la ganancia de inserción clínica y la reduc- gativamente el control de la glucemia en los pacien-
ción de la profundidad de sondaje y del sangrado al tes diabéticos.
sondaje, y se evitaba la pérdida de altura del hueso al- La periodontitis puede aumentar también el riesgo
veolar. de desarrollar enfermedades cardiovasculares, inclu-

Tabla 8. Indicaciones y contraindicaciones de Periostat®

Indicaciones Contraindicaciones
• Pacientes que no han respondido al tratamiento no quirúrgico • Alergia a la tetraciclina
• Pacientes con sitios generalizados recidivantes de 5 mm o más, que sangran al sondaje
• Pacientes con periodontitis leve o moderada del adulto y alta susceptibilidad a la progresión
rápida de la enfermedad
Advertencias: puede causar lesiones fetales si se administra a mujeres embarazadas; puede producir un aumento del nitrógeno ureico en sangre
(BUN) que no se ha observado en pacientes con función renal alterada; fotosensibilidad que puede manifestarse como quemaduras solares exa-
geradas.
Precauciones: posible sobrecrecimiento de bacterias oportunistas, aunque no se ha informado de ningún caso hasta el momento; el uso de tetra-
ciclinas puede aumentar la candidiasis vaginal; las interacciones con otros medicamentos incluyen una absorción deficiente cuando se toman con
antiácidos que contengan aluminio, calcio o magnesio, y con preparaciones que contengan hierro o subsalicilato de bismuto. Los barbituratos, car-
bamazepina y fenitoína disminuyen la vida media de la doxiciclina; el uso concurrente de tetraciclina y Penthrane puede resultar en toxicidad re-
nal fatal; el uso concurrente con anticonceptivos orales puede hacer a estos últimos menos efectivos.

83
Drisko
yendo la coronariopatía y las embolias, así como au-
mentar la probabilidad de tener recién nacidos pre-
maturos de bajo peso (4). La osteoporosis y la osteo-
penia son menos comprendidas, pero merecen mayor
consideración, particularmente cuando los pacientes
presentan una periodontitis avanzada en presencia de
densidad ósea disminuida (4).
Retención de los dientes
y calidad de vida
En las últimas dos décadas, los descubrimientos
científicos han llevado al desarrollo de nuevos pro-
ductos de venta sin receta que han beneficiado mu-
cho la capacidad del paciente periodontal para con-
trolar su enfermedad. El desafío para los profesionales,
sin embargo, consiste en administrar tratamientos
costo-efectivos que puedan tener efectos prolonga-
dos, y tratamientos basados en la prevención que sean
sencillos y consigan buenos resultados estéticos a la
vez que mantengan una dentición completa.
La salud sistémica está íntimamente relacionada
con la salud oral y la calidad de vida. Retener los dien-
tes propios naturales aumenta la calidad de vida al
mantener la capacidad de masticar y digerir los ali-
mentos, mejorando la capacidad propia de relacio-
narse socialmente. La salud oral es vital para la salud
total y la calidad de vida global.
Resumen
Los cuidados domésticos regulares realizados por
el paciente, unidos a la eliminación profesional de la
placa subgingival, suelen ser muy efectivos para con-
trolar la mayoría de las enfermedades periodontales
inflamatorias. Cuando hay una recaída de la enfer-
medad, a pesar de los controles y profilaxis frecuen-
tes, se puede atribuir casi siempre a una falta de con-
trol de placa supra y subgingival suficientes y a otros
factores de riesgo que influyen en la respuesta del
huésped, como la diabetes o el tabaco.
Los factores causales que contribuyen a la recidiva de
la enfermedad incluyen bolsas profundas inaccesibles,
restauraciones desbordantes, márgenes de coronas mal
ajustados y cálculo retentivo de placa. En la mayoría de
los casos, simplemente un desbridamiento periodontal
meticuloso bajo anestesia local detendrá la progresión
de la enfermedad y resultará en una mejoría de los sig-
nos y síntomas clínicos de actividad de la enfermedad.
Si, a pesar de ello, persisten los signos de enfermedad
activa tras una cuidadosa terapia mecánica, como por
ejemplo el aumento de la profundidad de sondaje, pér-
dida de inserción y sangrado al sondaje, deben consi-
derarse otros tratamientos quimioterápicos. Mejorar el
raspado y alisado radicular o las visitas de manteni-
84
miento con agentes quimioterápicos como tratamiento
complementario para controlar la placa y la gingivitis
podría ser tan sencillo como poner al paciente en un
régimen de enjuagues antimicrobianos y/o dentífricos
con agentes tales como fluoruros, clorhexidina o triclo-
sán, por nombrar algunos. La placa subgingival reapa-
rece a las pocas horas o días tras su eliminación, por lo
que es importante que el paciente tenga acceso a pro-
ductos quimioterápicos alternativos efectivos que pue-
dan ayudarle a conseguir un control adecuado de la
placa supragingival. Por ejemplo, estudios recientes han
documentado el efecto positivo del dentífrico con tri-
closán en el mantenimiento a largo plazo de los pa-
cientes con gingivitis o periodontitis.
La irrigación diaria con irrigadores eléctricos con o
sin agentes antimicrobianos también es útil para dis-
minuir la inflamación asociada a la gingivitis y perio-
dontitis. No se esperan cambios clínicamente signifi-
cativos en profundidad de sondaje y nivel de inserción
sólo con irrigación. Sin embargo, trabajos recientes in-
dicarían que, cuando la irrigación diaria con agua se
añade a los procedimientos habituales de cuidados
orales en casa, se obtiene una reducción significativa
de la profundidad de sondaje, el sangrado al sonda-
je y el índice gingival. También aparece una reducción
significativa de los niveles de citocinas (interleuci-
na-1β y prostaglandina E2), que están asociadas a los
cambios destructivos en los tejidos inflamados y a la
reabsorción ósea (21).
Si la aplicación de la terapia antimicrobiana por
parte de los pacientes es insuficiente para prevenir,
detener o hacer revertir la progresión de la enferme-
dad, entonces se debe considerar la aplicación profe-
sional de agentes antimicrobianos, incluyendo pro-
ductos de liberación local sostenida de fármacos. Otros
agentes farmacológicos de base más amplia pueden
estar indicados cuando hay múltiples sitios afectados.
Tales agentes incluyen antibióticos sistémicos o fár-
macos reguladores del huésped utilizados en conjun-
ción con el desbridamiento periodontal.
Los tipos más agresivos de periodontitis juvenil o
periodontitis del adulto grave de progresión rápida
suelen requerir una combinación de intervención qui-
rúrgica y antibióticos sistémicos, y por lo general no
se controlan adecuadamente sólo con el tratamiento
no quirúrgico antiinfeccioso.
Hay que destacar, sin embargo, que hasta el mo-
mento ningún producto o sistema para el cuidado
oral realizado por el mismo paciente consigue, a largo
plazo, controlar o eliminar completamente la placa
patógena asociada con las enfermedades periodon-
tales. Los cuidados personales diarios y visitas de
mantenimiento frecuentes son aún de la mayor im-
portancia para conseguir el éxito a largo plazo. El tra-
tamiento no quirúrgico sigue siendo la piedra angu-
lar del tratamiento periodontal. La atención a los
detalles, la colaboración del paciente, y la selección
 Tratamiento periodontal no quirúrgico

apropiada de los agentes antimicrobianos comple-

mentarios para el control continuo de la placa son
importantes elementos para conseguir buenos re-
sultados a largo plazo. La reevaluación frecuente y el
control cuidadoso permiten al profesional intervenir
precozmente en la evolución de la enfermedad, para
subvertir o detener la progresión de la enfermedad
periodontal mediante un meticuloso tratamiento an-
tiinfeccioso no quirúrgico.

Periodontology 2000, Vol. 25, 2001, 77-88

Bibliografía

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