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Ictericia Neonatal - Hiperbilirrubinemia
Ictericia Neonatal - Hiperbilirrubinemia
I c t e r i c i a n e o n a t a l -
hiperbilirrubinemia indirecta
h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a
La ictericia es una de las condiciones más Los neonatos amamantados son más pro-
comunes que requieren atención médica en pensos a desarrollar ictericia fisiológica en
los recién nacidos y se refiere a la coloración la primera semana de vida y cerca del 10%
amarillenta de piel y mucosas causada por son ictéricos al mes de vida.
la fijación de bilirrubina en el tejido graso
subcutáneo; generalmente, se observa cuando La ictericia prolongada es generalmente
los niveles séricos de bilirrubina son mayores inofensiva, pero puede ser un indicio de una
o iguales a 5-7 mg/dl y aparece después del enfermedad hepática grave.
segundo día de vida como expresión de una
condición fisiológica hasta en un 80% de los Metabolismo
prematuros y en un 60% de los a término. de la bilirrubina
Las causas de ictericia neonatal son múlti-
A nivel fetal:
ples y producen hiperbilirrubinemia directa,
indirecta o combinada, de severidad variable. • Se detecta bilirrubina a las 12 semanas en
líquido amniótico y desaparece a las 36 a 37
La hiperbilirrubinemia se refiere al semanas.
aumento de los niveles de bilirrubina total en • La mayor parte de la bilirrubina indirecta for-
sangre (≥ 2 mg/dl), como producto final de mada en el feto es eliminada por la placenta
metabolismo del heme, componente esencial hacia la circulación materna.
de la hemoglobina. • El feto tiene muy limitada la conjugación de la
bilirrubina por disminución del flujo hepático
En la mayoría de los casos, suele ser fetal, de la ligandina hepática y de la activi-
benigna, pero, por el efecto neurotóxico de dad de la uridildifosfoglucuroniltransferasa
la bilirrubina, los neonatos de riesgo deben (UDPGT).
ser vigilados para evitar hiperbilirrubinemia • La escasa bilirrubina no conjugada excretada
severa que produzca alteraciones neurológicas en el intestino fetal suele ser hidrolizada por
como encefalopatía aguda y kernicterus, los la β -glucoronidasa y reabsorbida.
cuales son causa prevenible de parálisis cere- • La hemólisis, la obstrucción intestinal o biliar
bral y pueden presentarse en los prematuros pueden aumentar la bilirrubina en el líquido
con niveles bajos de bilirrubinas. amniótico.
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Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD
40 ■ Precop SCP
Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD
42 ■ Precop SCP
Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD
Tabla 2.
6. Niveles semanales de BD en los que tienen nu-
Confirmar Grupo y Rh,
prueba de Coombs si hay trición parenteral.
Ictericia en las primeras 24 incompatibilidad ABO o Rh, 7. Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo
horas o excesiva para la Bilirrubina sérica total (BST) a la edad del paciente en horas (nomograma).
edad del paciente y fracciones, hemograma,
frotis sanguíneo, recuento de Nivel de bilirrubina > 95 percentil tiene el riesgo
reticulocitos de producir daño cerebral.
Confirmar Grupo y Rh, 8. Evaluación sistemática de todo neonato al alta
Neonato en fototerapia prueba de Coombs si hay con riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia
o con ascenso rápido de incompatibilidad ABO o
la bilirrubina (cruzando Rh, Bilirrubina sérica total severa, esto es particularmente importante para
percentiles) e inexplicada y fracciones, hemograma, aquellos egresados antes de las 72 h de edad. Se
por historia clínica o frotis sanguíneo, recuento puede hacer de dos formas:
examen físico de reticulocitos, en forma
opcional solicitar G6PD. 9. Seguimiento: se definirá según el percentil de
Nivel de bilirrubina cercana Recuento de reticulocitos, Buthani en el cual se encuentre el paciente al
a ET G6PD, albuminemia egreso.
Examen de orina y • Bajo riesgo: 3-5 días
Hiperbilirrubinemia directa urocultivo, evaluación para • Intermedio-bajo: 48 h
sepsis • Intermedio-alto: 8 a 12 h
Bilirrubina total y fracciones, • Alto: a las 4-8 h
función tiroidea 10. Políticas hospitalarias: todas las instituciones
y descartar Galactosemia.
deben entregar a los padres información verbal
Ictericia prolongada Evaluación de causas de
colestasis en caso y escrita al egreso, que incluya una explicación
de hiperbilirrubinemia de la ictericia, la necesidad de monitoreo del
directa lactante para ictericia y aconsejar cómo debe ser
Fuente: adaptado de American Academy of Pediatrics Subcommittee on este monitoreo.
Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1):297-316.
Figura 2. Medición previa al egreso de BST, colocando este valor en el nomograma de Bhutani
25
75th %ile
edio alto
15 e riesgo interm
* Zona d 40th %ile
Línea alto riesgo edio bajo
e riesg o interm
BTS tasa de ascenso ** Zona d
= 0.2 mg/dl/hr
10
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Edad (horas)
44 ■ Precop SCP
Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD
25 428
20 342
15 257
BST (mg/dL)
µmol/L
10 171
5 85
0 0
Nacimiento 24h 48h 72h 96h 5 Días 6Días 7Días
Edad
Neonato de bajo riesgo (≥ 38 semanas y sano)
Neonato de riesgo medio (≥ 38 semanas + factores de riesgo a 35-37 semanas y sano)
Neonato de alto riesgo (35-37 semanas + factores de riesgo)
• Use bilirrubina total. No sustraiga la BD. • Es una opción proveer fototerapia convencional en el hospital o casa con
• Factores de riesgo: enfermedad hemolítica isoinmune, déficit de G6PD, niveles de BST 2-3 mg/dl por debajo
asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis, acidosis o albúmina de aquellos mostrados, pero la fototerapia en casa no puede ser usada en
< 3 g/dl. aquellos con factores de riesgo.
• Para los neonatos entre 35-37 6/7 semanas y que están bien, pueden • La fototerapia máxima es considerada cuando la BST excede la línea indicada
ajustarse los niveles de BST para intervención alrededor de la línea de riesgo para cada categoría.
mediano. Es una opción intervenir a niveles más bajos de BST para los
neonatos cercanos a las 35 semanas y a mayores niveles de BST Fuente: AAP. Management of hiperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or
para los naonatos cercanos a las 37 6/7 semanas. more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316.
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Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD
Tabla 4.
aumentando los radicales libres, que han sido
Complicación Causa asociados a varias enfermedades neonatales,
incluyendo EPC, retinopatía del prematuro,
Por aumento de flujo
Pérdidas insensibles encefalopatía hipóxico-isquémica y DAP.
sanguíneo en piel.
Tabla 5. Intervenciones
Patologia Grupo Sanguineo Rh farmacológicas
Incompatibilidad Rh Del recién nacido Negativo 1. Inmunoglobulina intravenosa (IgG). Puede re-
sultar en la disminución de ET, pero hay datos
Incompatibilidad es Del recién insuficientes para recomendar su uso de rutina
Glóbulos rojos O
de grupo: nacido
en pacientes isoinmunizados. Es considerada
Hemólisis de causa en neonatos con enfermedad hemolítica isoin-
Glóbulos rojos O Negativa
desconocida
mune (Rh y/o ABO) y BST aumentado, a pesar
Del recién
De causa no inmune Del recien nacido de fototerapia intensiva o dentro de 2-3 mg/
nacido
dl del nivel de exanguinotransfusión, a dosis
Fuente: de 0,5 a 1 g/kg por 2-4 h. Se puede repetir en
12 h si es necesario por máximo 3 dosis.
Técnica 2. Metaloprotoporfirinas. Son inhibidores com-
• El procedimiento debe ser ejecutado siempre petitivos de la enzima hemooxigenasa, en
por el pediatra, en la unidad de cuidados in- el paso del Hem a bilirrubina, al sustituir el
tensivos neonatales, y el paciente debe per- hierro en las configuraciones mesoporfirin y
manecer en monitoreo de UCI por lo menos protoporfirin con estaño, cromo, zinc o man-
hasta 24 h después. ganeso. La revisión Cochrane 2003 concluye
• El procedimiento isovolumétrico de doble que las metaloporfirinas pueden disminuir
volumen 160 cc/kg para neonato a término los niveles de BST y la necesidad de FT, pero
y 200 cc/kg para prematuros se lleva a cabo los efectos a largo plazo son desconocidos.
al extraer recambios de sangre de un catéter Insuficientes datos para recomendar su uso
arterial umbilical o periférico, infundiendo si- de rutina. Su empleo debe ser reservado para
multáneamente la misma cantidad en una línea neonatos con especial riesgo de encefalopatía
venosa. Si el catéter venoso umbilical es central inducida por bilirrubina o que participan en
(supradiafragmático), la totalidad del recambio estudios clínicos.
se puede hacer a través de este: la retirada y la
entrada. Se pueden utilizar recambios del 5-8% Tabla 6.
del volumen sanguíneo del paciente.
Complicaciones Causas
• La duración usual es de 1 a 2 h.
Bacteriemia: estafilococo,
Infecciosas
CMV, HIV, HB, malaria
Complicaciones: la mortalidad dentro de las
6 h posteriores al procedimiento oscila entre Embolismo aéreo, trombos,
infarto intestinal y de otros
3-4 por 1.000 neonatos exanguinados entre Vasculares
órganos, hipertención portal,
neonatos a término y sin hemólisis severa. El enterocolitis necrotizante.
promedio de secuela permanente entre los Arritmias, EPA, paro cardiaco
neonatos que sobreviven al procedimiento por disminución de Calcio,
Cardiacas
fue del 5 al 10% aumento de alcalosis
metabólica, hipoglucemia.
Laboratorios, se deben solicitar: Perforación umbilical, necrosis
Mecánicas
• Preexanguino: cuadro hemático, bilirrubinas. hepática
• Posexanguino: cuadro hemático, bilirrubinas, Trombocitopenia,
Anticoagulación por heparina
eletrólitos séricos. Hematológicas
o disminución de factores de
• 6 h posexanguino: hemoglobina-hematocrito, coagulación.
bilirrubinas, reticulocitos, Coombs directo,
Fuente: Hoyos A. Guías neonatales de práctica clínica basadas en la
electrolitos. evidencia, hiperbilirrubinemia indirecta e hidrops fetalis. 2007.
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Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD
30 513
25 428
BST (mg/dL)
µmol/L
20 342
15 257
10 171
Nacimiento 24h 48h 72h 96h 5 Días 6Días 7Días
Edad
Neonato de bajo riesgo (≥ 38 semanas y sano)
Neonato de riesgo medio (≥ 38 semanas + factores de riesgo a 35-37 semanas y sano)
Neonato de alto riesgo (35-37 semanas + factores de riesgo)
• Las líneas punteadas en las primeras 24 h indican incertidumbre debido a un edad gestacional actual.
amplio rango de circunstancias clínicas y rango de respuesta a la fototerapia. • Durante la hospitalización al nacimiento, la exanguinotransfusión está
• Exanguinotransfusión inmediata es recomendada en neonatos que muestran recomendada si la BST aumenta a estos niveles a pesar de fototerapia intensiva.
signos de encefalopatía aguda o si BST está ≥ 5 mg/dl por encima de estas líneas. • Para neonatos readmitidos, la exanguinotransfusión es aconsejada si la BST
• Use bilirrubina total. No sustraiga la BD. está por encima del nivel de exanguino, repita medición de BST cada 2-3 h y
• Factores de riesgo: enfermedad hemolítica isoinmune, déficit de G6PD, asfixia, considere exanguino si los niveles de BST permanecen por encima de los niveles
letargia significativa, temperatura inestable, sepsis, acidosis. indicados luego de 6 h de fototerapia intensiva.
• Mida albúmina sérica y calcule la relación B/A.
• Para los neonatos entre 35-37 6/7 semanas y que están bien (riesgo mediano), Fuente: AAP. Management of hiperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or
pueden individualizarse los niveles de BST para el intercambio basados en la more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316.
400
<1000 g
350
300
250
TSB µmol/L
200
ET standard and high risk
150
50
standard risk
high risk
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Edad posnatal (días)
400
1000-1250g
350
300
250
TSB µmol/L
ET standard risk
200
ET high risk
150 PT standard risk
50
standard risk
high risk
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Edad posnatal (días)
1. Seleccione el estado de riesgo (estándar o alto). Factores de riesgo (verificar diariamente):
2. Marque la BST en el nomograma. 1. Asfixia: Apgar < 3 a los 5 min.
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST esté 2. Hipoxemia PaO2 < 40 mmHg por más de 2 h en las últimas 24 h.
2,9 mg/dl por debajo del umbral. 3. Acidosis pH < 7,15 por más de 1 h en las últimas 24 h.
4. Considere exanguinotransfusión si el umbral de ET es alcanzado a pesar de 4. Hemolisis con CD positivo.
fototerapia intensiva. 5. Deterioro clínico o neurológico: sepsis con uso de inotrópicos, meningitis,
5. Recuerde 17,1 µmol/l = 1 mg/dl. hemorragia intracraneana.
Fuente: adaptado de Van Imhoff DE, et al. Early Hum Dev 2011;87(8):521-5.
400
1000-1250g
350
300
ET high risk
200
PT standard risk
150 PT high risk
100
50
standard risk
0 high risk
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Edad posnatal (días)
50 ■ Precop SCP
Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD
400
1500-2000g
350
300
ET standard risk
250 ET high risk
TSB µmol/L
PT standard risk
200
PT high risk
150
100
50
standard risk
0 high risk
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Edad posnatal (días)
1. Seleccione el estado de riesgo (estándar o alto). Factores de riesgo (verificar diariamente):
2. Marque la BST en el nomograma. 1. Asfixia: Apgar < 3 a los 5 min.
3. Inicie fototerapia si el umbral es alcanzado. Suspenda FT cuando la BST esté 2. Hipoxemia PaO2 < 40 mmHg por más de 2 h en las últimas 24 h.
2,9 mg/dl por debajo del umbral. 3. Acidosis pH < 7,15 por más de 1 h en las últimas 24 h.
4. Considere exanguinotransfusión si el umbral de ET es alcanzado a pesar de 4. Hemolisis con CD positivo.
fototerapia intensiva. 5. Deterioro clínico o neurológico: sepsis con uso de inotrópicos, meningitis,
5. Recuerde 17,1 µmol/l = 1 mg/dl. hemorragia intracraneana.
Fuente: adaptado de Van Imhoff DE, et al. Early Hum Dev 2011;87(8):521-5.
400
>2000g
350
ET standard risk
300
ET high risk
250
PT standard risk
PT high risk
TSB µmol/L
200
150
100
50
standard risk
high risk
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Edad posnatal (días)
SI a todas
No evidencia de
hemolisis
Fuente: Preer GL, Philipp BL. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96(6):F461-6.
Lecturas recomendadas
1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on 7. Okwundu CI, Okoromah CA, Shah PS. Prophylactic
Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in phototherapy for preventing jaundice in preterm or
the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev
2004;114(1):297-316. 2012;1:CD007966.
2. Van Imhoff DE, Dijk PH, Hulzebos CV; BARTrial study group, 8. Otero W, Velasco H, Sandoval H. Papel protector de
Netherlands Neonatal Research Network. Uniform treatment la bilirrubina en el ser humano. Rev Col Gastroenterol
thresholds for hyperbilirubinemia in preterm infants: 2009;24(3):293-301.
background and synopsis of a national guideline. Early Hum
Dev 2011;87(8):521-5. 9. Preer GL, Philipp BL. Understanding and managing
breast milk jaundice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
3. Hansen TW. Prevention of neurodevelopmental sequelae of 2011;96(6):F461-6.
jaundice in the newborn. Dev Med Child Neurol 2011;53
Suppl 4:24-8. 10. Schwartz HP, Hagerman BE, Ruddy RM. Hyperbilirubinemia:
current guidelines and emerging therapies. Pediatr Emerg
4. Lauer BJ, Spector ND. Hyperbilirubinemia in the newborn. Care 2011;27(9):884-9.
Pediatr Rev 2011;32(8):341-9.
11. Stokowski LA. Fundamentals of phototherapy for neonatal
5. Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. Adv Neonatal Care 2006;6(6):303-12.
jaundice. N Engl J Med 2008;358(9):920-8.
12. Watchko JF, Maisels MJ. Enduring controversies in the
6. Okumura A, Kidokoro H, Shoji H, Nakazawa T, Mimaki management of hyperbilirubinemia in preterm neonates.
M, Fujii K, et al. Kernicterus in preterm infants. Pediatrics Semin Fetal Neonatal Med 2010;15(3):136-40.
2009;123(6):e1052-e8.
52 ■ Precop SCP
Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD
B. efecto vasoconstrictor
C. efecto citotóxico
importantes, como:
D. ninguna es cierta
E. A y C son ciertas
E. A y D son ciertas
E. A y D son ciertas
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Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD