Guía de Intervención en Trastornos Del Comportamiento Alimentario en Terapia Ocupacional PDF

GUÍA DE INTERVENCIÓN EN
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

ALIMENTARIO EN TERAPIA
OCUPACIONAL
2
PROYECTO EDITORIAL
TERAPIA OCUPACIONAL
Serie
GUÍA PRÁCTICA
Coordinador:
Pedro Moruno Miralles
3
GUÍA DE INTERVENCIÓN EN
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO EN TERAPIA
OCUPACIONAL
Belén Cabañero Simarro
Verónica Escrivá Sáez
4
Consulte nuestra página web: www.sintesis.com
En ella encontrará el catálogo completo y comentado
Ilustración de cubierta: Marina Martínez Contreras
© Belén Cabañero Simarro

Verónica Escrivá Sáez
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
www.sintesis.com
ISBN: 978-84-9077-437-3
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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Índice
PARTE I
TCA, RECURSOS ASISTENCIALES, MARCOS DE REFERENCIA TEÓRICOS Y
MODELOS DE PRÁCTICA
1. Definición y clasificación diagnóstica

1.1. Anorexia nerviosa
1.1.1. Comportamientos característicos
1.1.2. Complicaciones médicas
1.1.3. Alteraciones psicológicas
1.1.4. Alteraciones sociofamiliares
1.1.5. Alteraciones del desempeño ocupacional
1.2. Bulimia nerviosa
1.3. Otros trastornos del comportamiento alimentario
1.3.1. Pica
1.3.2. Trastorno de rumiación
1.3.3. Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de
alimentos
1.3.4. Trastorno de atracones
1.3.5. Trastorno de la conducta alimentaria especificado
1.3.6. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
1.4. Factores predisponentes, precipitantes y mantenedores
1.4.1. Factores predisponentes
1.4.2. Factores precipitantes
1.4.3. Factores mantenedores
2. Recursos asistenciales
2.1. Recursos asistenciales de la sanidad pública
2.1.1. Nivel 1. Centro de atención primaria. Tratamiento
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ambulatorio
2.1.2. Nivel 2. Atención especializada
2.2. Recursos asistenciales de entidades privadas
2.2.1. Asociaciones de familiares de personas con trastornos del
comportamiento alimentario
2.2.2. Clínicas privadas
2.3. Trabajo en equipo
2.3.1. Equipo terapéutico de las unidades de trastornos del
comportamiento alimentario. Rol del terapeuta
ocupacional
2.3.2. Trabajo en red
3. Marcos de referencia teóricos y modelos de práctica

3.1. Marcos de referencia teóricos
3.1.1. Marco de referencia psicoanalítico
3.1.2. Marco de referencia cognitivo-conductual
3.1.3. Marco de referencia teórico-médico. Neurociencia
3.1.4. Teoría de la integración sensorial
3.1.5. Terapia sistémica
3.1.6. Marco de referencia humanista
3.1.7. Marco de referencia biomecánico o cinesiológico
3.2. Modelo de práctica: modelo de la ocupación humana
3.3. Modelo transteórico de Prochaska y DiClemente. Teoría
motivacional
PARTE II
ASPECTOS METODOLÓGICOS
4. Evaluación ocupacional
4.1. Evaluación ocupacional
4.2. Variables durante la evaluación de personas con trastorno del
4.2.1. Áreas de ocupación
4.2.2. Características de la persona
4.2.3. Destrezas de ejecución
4.2.4. Patrones de ejecución
4.2.5. Contextos y entornos
4.3. Caso clínico
7
4.3.1. Datos generales
4.3.2. Evaluación ocupacional
5. Herramientas de evaluación
5.1. Herramientas de evaluación
5.1.1. Fuentes indirectas
5.1.2. Fuentes directas
5.2. Caso clínico. Cuestionarios de evaluación
5.2.1. Autoevaluación ocupacional OSA
5.2.2. Listado de intereses adaptado de Kielhofner y Neville
5.2.3. Listado de roles
5.2.4. Pie de vida
5.3. Caso clínico. Diagnóstico ocupacional
6. Planificación de la intervención
6.1. Planificación de la intervención
6.1.1. Establecimiento de las prioridades
6.1.2. Determinación de los objetivos de intervención
6.1.3. Diseño de programas de intervención
6.2. Diseño de intervención aplicando el modelo transteórico
6.3. Caso clínico. Planificación de la intervención
6.3.1. Determinación de objetivos
6.3.2. Plan de tratamiento de terapia ocupacional
PARTE III
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
7. Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria

7.1. Programa de actividades de la vida diaria
7.1.1. Alimentación
7.1.2. Vestido
7.1.3. Higiene y arreglo personal
7.1.4. Movilidad funcional
7.2. Programa de actividades instrumentales de la vida diaria
7.2.1. Planificación y realización de compras
7.2.2. Preparación de la comida: actividad de cocina
8
7.2.3. Establecimiento y gestión del hogar
7.2.4. Cuidado de otros y de mascotas
7.2.5. Movilidad funcional y en la comunidad
8. Otras áreas ocupacionales

8.1. Programa de descanso y sueño
8.1.1. Técnicas de relajación
8.2. Programas de educación, trabajo y voluntariado
8.2.1. Educación
8.2.2. Trabajo y voluntariado
8.3. Programa de ocio, tiempo libre y participación social
8.3.1. Actividades lúdicas y recreativas
8.3.2. Actividad física saludable
8.3.3. Ocio y participación social
9. Terapias creativas
9.1. Arteterapia
9.1.1. Revisión teórica sobre arteterapia y trastornos del
9.1.2. Aplicación de arteterapia en personas con trastornos del
9.2. Musicoterapia
9.2.1. Musicoterapia en personas con trastornos del
9.3. Psicodrama
9.3.1. Revisión teórica de psicodrama
9.3.2. Elementos de las sesiones de psicodrama
9.3.3. Psicodrama y trastornos del comportamiento alimentario
9.4. Danzaterapia
9.4.1. Encuadre de trabajo
9.4.2. Danzaterapia en trastornos del comportamiento
alimentario
10. Otras terapias complementarias

10.1. Terapia asistida con animales
10.1.1. Terapia asistida con delfines
10.1.2. Terapia asistida con caballos
9
10.1.3. Terapia asistida con perros
10.2. Estrategias de intervención de integración sensorial
10.3. Psicomotricidad y expresión corporal
10.3.1. Expresión corporal y trastornos del comportamiento
alimentario
Bibliografía
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PARTE I
TCA, RECURSOS ASISTENCIALES, MARCOS

DE REFERENCIA TEÓRICOS Y MODELOS
DE PRÁCTICA
11
1
Definición y clasificación diagnóstica
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) están teniendo una gran
repercusión en el ámbito sociosanitario debido al aumento de casos en la población
general, más concretamente, en mujeres adolescentes y jóvenes.
Su expansión social los sitúa como un problema de salud pública que debe ser
analizado y atendido de manera específica, y cada vez se hace más urgente enfrentarse a
ello.
Durante los últimos años se han producido importantes avances en la investigación
sobre los TCA, lo que ha permitido dar respuesta a algunas cuestiones, a la vez que ha
planteado otras nuevas.
En la actualidad se conocen en profundidad diversos aspectos fundamentales de los
TCA, como los factores biológicos, los psicopatológicos, los de riesgo, las complicaciones
médicas, las psicológicas, las sociofamiliares, etc., así como los diferentes abordajes
psicoterapéuticos y farmacológicos. Sin embargo, no podemos decir lo mismo de su
abordaje desde la terapia ocupacional (TO). Aunque se avanza con cautela y existen
algunas publicaciones tanto en revistas profesionales como en capítulos de libros de
terapia ocupacional, todavía no existe en castellano un manual metodológico de terapia
ocupacional en TCA. El único libro que existe, escrito en lengua inglesa por el autor Joan
E. Martin y editado en 1998, es Eating Disorders, Food and Occupational Therapy.
Por ello, surge la necesidad de crear una guía de intervención de terapia ocupacional
específica para personas con trastornos del comportamiento alimentario, que esté dirigida
fundamentalmente a terapeutas ocupacionales que se encuentran en el ejercicio de su
profesión con este colectivo, a estudiantes en formación y a profesionales de la terapia
ocupacional y otras disciplinas, y cuya finalidad consista en conocer de manera
exhaustiva los aspectos clínicos, ocupacionales, sociales, culturales, familiares, etc. de la
persona con TCA para desarrollar mejores estrategias terapéuticas, ser fuente generadora
de interés para ampliar conocimientos a través de la investigación, divulgación y
búsqueda de una metodología sólida de intervención de terapia ocupacional en los TCA y
ofrecer conocimiento acerca de las diferentes herramientas de evaluación e intervención
con programas específicos que puedan servir de referencia para la práctica.
Como punto de partida se recoge la definición de los trastornos de la conducta
alimentaria del DSM-5, la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), en la cual
se considera el comportamiento alimentario y las consecuencias más significativas:
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Los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos se caracterizan por una
alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la alimentación que
lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro
significativo en la salud física o del funcionamiento psicosocial. (DSM-5, 2014: 329)
Además de examinar las alteraciones que se derivan del problema de alimentación,

desde la TO se plantea la necesidad de valorar las repercusiones que estas producen en el
desempeño ocupacional de la persona. Autores como Barris, 1986 y Martin, 2000
apuntan que
las personas con TCA tienen una disfunción no sólo en sus actitudes y hábitos relacionados con
la comida y el control del peso, sino también en su búsqueda, elección, ajuste y compromiso con la
ocupación significativa, lo cual impacta de manera negativa en la construcción y desarrollo de su
identidad ocupacional y, por tanto, en su calidad de vida. (Citado por Berrueta, Bellido et al., 2009:
220)
A continuación, se describen los distintos trastornos del comportamiento alimentario

incluidos en la décima edición de la Clasificación estadística internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10) y en el DSM-5, y se
profundiza en las características médicas, psicológicas, sociofamiliares y del desempeño
ocupacional de anorexia y bulimia nerviosa.
1.1. Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno grave y potencialmente mortal, caracterizado

por la distorsión e insatisfacción de la imagen corporal, el miedo intenso a engordar y un
fuerte deseo por adelgazar. Para conseguir perder peso se tienen diversas conductas,
como las restricciones alimentarias autoimpuestas, el ejercicio físico riguroso o la práctica
de atracones regulares seguidos de vómitos autoprovocados u otras purgas.
Es el trastorno de la conducta alimentaria más conocido y el que más confusión ha
propiciado con respecto a su detección. Fue descrito por primera vez en el año 1694 por
Richard Morton, aunque el síndrome clínico actual lo estableció William W. Gull en
1874. Posteriormente, Charles Lasègue detalló las manifestaciones clínicas de dicho
trastorno.
El término anorexia proviene del griego an- (‘no, sin’) y orexis (‘apetecer’). La
denominación resulta equívoca, puesto que las personas con AN rara vez pierden el
apetito, sino que es la conducta alimentaria la que tienen alterada. De hecho, suelen
interesarse por temas relacionados con la comida y su preparación, y llegan incluso a
mostrar una preocupación obsesiva.
La etapa de comienzo más habitual de la AN es la adolescencia o la juventud,
aunque algunos casos aparecen después de los 40 años o en la infancia. Se presenta con
mayor frecuencia en personas de sexo femenino, siendo la proporción entre hombres y
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mujeres de aproximadamente 1: 10.
Su definición establece como características principales la pérdida auto-inducida de
peso a través de la eliminación progresiva de alimentos en la dieta, el miedo intenso a
engordar y la alteración en la forma de percibir el peso y la propia imagen corporal. Estas
distorsiones de la imagen corporal afectan con mayor frecuencia a determinadas zonas
del cuerpo, como los muslos, el abdomen, las nalgas y las caderas.
El DSM-5 conserva los dos subtipos de AN que ya aparecían en el DSM-IV, pero
incluye la delimitación de un periodo de tiempo, tres meses, en el que se mantienen las
conductas, para determinar si se trata de:
1. Anorexia nerviosa tipo restrictivo: consiste en la pérdida de peso a través de la

dieta, el ejercicio excesivo o el ayuno. No se utilizan métodos purgativos y no se
presentan episodios de descontrol.
2. Anorexia nerviosa tipo con atracones o purgas: la persona presenta episodios
recurrentes de atracones o purgas.
En lo que respecta a la pérdida intencionada de peso, el DSM-III señala entre sus

criterios diagnósticos una pérdida de peso como mínimo del 25% del peso original. El
DSM-III-R incorpora unos cambios que posteriormente conserva el DSM-IV, entre ellos,
la negativa o el fracaso para mantener o alcanzar un peso corporal por encima del
mínimo para la edad y la talla, siendo este inferior en un 15% o más al peso adecuado, y
clasifica a los pacientes en dos subgrupos, en función de si estos han finalizado o no el
desarrollo de la pubertad. Esta modificación permite el diagnóstico precoz.
El DSM-5 incluye entre los criterios diagnósticos la presencia de un peso inferior al
mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado con relación a la
edad, al sexo, al curso del desarrollo y a la salud física, y añade una clasificación acerca
de la severidad de la anorexia nerviosa basada en la puntuación obtenida a través del
índice de masa corporal (IMC) para adultos o en el percentil de IMC para niños y
adolescentes. Los límites de IMC que derivan de las categorías de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) para la delgadez son:
– Leve: >17.
– Moderado: 16-6,99.
– Severo: 15-15,99.
– Extremo: <15.
Nota: el IMC se obtiene al dividir el peso corporal entre la altura al cuadrado.
Dentro de los criterios diagnósticos que establece el DSM-IV se encuentra la

amenorrea, es decir, la ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. No
obstante, en el DSM-5 este criterio desaparece debido fundamentalmente a que quedaban
excluidos los varones y las mujeres premenárquicas y posmenopáusicas. Además, no se
aprecian diferencias en las mujeres con AN que tienen la menstruación y las que no.
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En la CIE-10 se señala entre los criterios diagnósticos la presencia de amenorrea en
mujeres y la pérdida de interés y potencia sexual en varones, e incluye dos
clasificaciones: AN y AN atípica, esta última utilizada para los casos en los que faltan una
o más de las características principales de la AN.
En los varones se está produciendo un aumento considerable de casos de vigorexia o
anorexia inversa. Se trata de un trastorno dismórfico muscular por el que se sienten
delgados, débiles y muestran una actitud compulsiva de acudir al gimnasio para
desarrollar una musculatura que, además, fortifican con esteroides.
El comportamiento de las personas con AN es muy variable dependiendo de la intensidad

de los síntomas, los años de evolución, la conciencia de enfermedad, las características
de cada persona y su contexto. Los comportamientos son consecuencia directa de las
tentativas que hacen para cambiar su cuerpo mediante la pérdida de peso, como la
realización de dietas muy severas en las que evitan ingerir ciertos alimentos que
consideran “prohibidos”. Generalmente, comienzan eliminando de su dieta dulces o
alimentos que contienen hidratos de carbono y, progresivamente, reducen su repertorio
alimentario hasta limitarlo a verduras o frutas.
También es frecuente el desarrollo de rituales obsesivos y hábitos alimentarios
rígidos como, por ejemplo, cortar los alimentos en pequeños trozos o desmenuzarlos,
masticar durante mucho tiempo antes de tragar o expulsar los alimentos de la boca a
escondidas (de hecho, pueden esconder comida en lugares recónditos) y controlar
minuciosamente las calorías que ingieren. Llegan incluso a negarse a comer cantidades
normales a pesar de las recomendaciones médicas o la insistencia familiar.
Paulatinamente, se sirven cantidades más pequeñas, se dejan más comida en el plato y
pueden llegar a sustituir los platos tradicionales por otros de menor tamaño.
Asimismo, tienden a vigilar la elaboración de las comidas para controlar los
ingredientes e, incluso, pueden mostrar un marcado interés por la nutrición familiar y
cocinar suculentos platos que nunca comerán. En muchas ocasiones utilizan la mentira y
la ocultación con las personas que les rodean –normalmente su familia y amigos– como
método para evitar las comidas y acelerar el proceso de pérdida de peso, o hasta rehúyen
participar en acontecimientos sociales en los que medie la comida, como fiestas de
cumpleaños, celebraciones familiares, salidas con los amigos, etc.
Por último, también es muy habitual que se pesen varias veces al día con el fin de
controlar los logros y, como les genera malestar no poder hacerlo, se aprovisionan con
una báscula. Se pasan largos periodos frente al espejo haciendo un análisis exhaustivo de
sus formas corporales, y realizan actividad física excesiva y compulsiva. Según el DSM-5
(2014: 341): “El aumento de la actividad física a menudo precede al inicio del trastorno
y, en el curso del trastorno, la actividad aumentada acelera la pérdida de peso”.
En la práctica clínica se observa que un porcentaje minoritario de personas con AN
realiza comportamientos como ingestas compulsivas de comida, tras lo cual se recurre a
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conductas compensatorias restrictivas (ayunos) o purgativas (uso de laxantes o diuréticos,
provocación de vómito); otros realizan la denominada “dieta del dolor” o “sadorexia”,
que consiste en autolesionarse el cuerpo mediante golpes, cortes o quemaduras. En
ocasiones, ciertas personas con AN y diabetes mellitus pueden llegar a manipular la dosis
pautada de insulina para perder peso.
Las manifestaciones clínicas de la AN son multisistémicas, es decir, afectan a casi todos

los sistemas del organismo como consecuencia de la malnutrición, y pueden llegar a
producir daños irreversibles. Entre las alteraciones más relevantes se encuentran:
– Complicaciones en el estado nutricional: el hallazgo más sobresaliente a la

exploración física es la emaciación. Aunque el cuadro clínico es similar al de
otros procesos de malnutrición graves, se observan diferencias importantes
como la conservación de un buen nivel de energía. De hecho, la hiperactividad
física es un síntoma muy característico.
– Complicaciones endocrinas: puede producirse detención del crecimiento
longitudinal y retraso en el inicio de la pubertad, hipotiroidismo clínico,
hipoestrogenismo e hipercortisolismo.
– Complicaciones de los sistemas de neurotransmisión: noradrenérgico y opioides
endógenos y alteración de los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico.
– Complicaciones sexuales: en varones con AN disminuyen los valores de
testosterona con reducción del volumen testicular y puede darse amenorrea
secundaria en mujeres posmenárquicas.
– Complicaciones metabólicas: con frecuencia los niveles de colesterol aparecen
elevados. Pueden presentar hipercarotinemia, que origina un color anaranjado
de la piel. Debido a la disminución de la grasa corporal se ven también
reducidos los niveles de leptina.
– Complicaciones musculoesqueléticas: existe riesgo de desarrollar una atrofia
permanente del crecimiento en personas prepuberales o puberales. Asimismo,
hay presencia de baja densidad mineral ósea, con áreas específicas de
osteoporosis u osteopenia; como consecuencia, en los casos graves aumenta el
riesgo de fracturas.
– Complicaciones gastrointestinales: se produce retraso en el vaciamiento
gástrico y se da una prolongación del tránsito intestinal, lo que origina sensación
de plenitud, borborigmos y estreñimiento, lo que a su vez tiende a perpetuar la
restricción de alimentos y a precipitar conductas de purga.
– Complicaciones cardiovasculares: puede aparecer bradicardia e hipotensión
debido a la desnutrición. Son comunes los edemas de tobillos y la disminución
de la temperatura en las extremidades. En casos graves se produce una
disminución del tamaño cardiaco.
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– Complicaciones cutáneas: aparece vello corporal fino en diversas zonas del
cuerpo, que crece como aislante de la piel por ausencia de grasa, denominado
lanugo. Además, se produce una pérdida importante de cabello, que se vuelve
fino y sin brillo. El aspecto de la piel suele ser seco y quebradizo y puede
aparecer acné. En personas con AN purgativa, aparecen callosidades en el dorso
de la mano por el roce con los dientes del maxilar superior, al producirse el
vómito, que se conoce como signo de Russel.
– Complicaciones hematológicas: puede aparecer anemia, pancitopenia,
hipoplasia de la médula ósea e incluso necrosis medular.
– Complicaciones renales: aparece una perturbación del funcionamiento del riñón
que produce retención de líquidos, edemas periféricos y mayor concentración
de iones en la sangre. En los casos más graves, la poliuria inicial es sustituida
por una anuria, que pone en peligro el funcionamiento adecuado del riñón.
– Complicaciones auditivas: pueden aparecer trastornos auditivos (sensación de
eco) por la pérdida del tejido graso en áreas específicas del oído.
– Complicaciones orofaciales: las personas que vomitan con frecuencia durante
un tiempo prolongado pueden presentar dientes cariados por la erosión ácida y
contraen con mayor facilidad infecciones gingivales.
Los aspectos psicológicos de las personas con AN adquieren gran relevancia, y es

imprescindible su abordaje para alcanzar una evolución favorable. A continuación, se
mencionan algunos de los aspectos más característicos que pueden aparecer:
– Alteraciones en el carácter: entre las que destacan la ira, la irritabilidad y la

agresividad.
– Insomnio: el sueño es más ligero, se interrumpe varias veces en la noche y se
puede reducir el tiempo correspondiente al sueño REM.
– Sensación de inseguridad: en el desempeño de las áreas ocupacionales.
Ansiedad desmedida ante situaciones cotidianas que les generan estrés, con
tendencia a evitar estas situaciones. Por ejemplo, probarse ropa en una tienda,
asistir a un convite, ir a la piscina, etc.
– Sentimiento de culpa y autodesprecio: cuando los resultados que se imponen no
son los esperados, como en las notas de un examen, el peso que han de bajar,
las horas de ejercicio físico, etc. Estos sentimientos se intensifican tras la ingesta
de alimentos.
– Sentimiento de tristeza: anhedonia y, en ocasiones, ideas de muerte y existe un
elevado riesgo de suicidio.
– Bajo autoconcepto: suelen ser personas perfeccionistas, disciplinadas y
autoexigentes. Se observa una necesidad constante de aquiescencia. Aparece
con frecuencia alexitimia y una dificultad importante para canalizar las
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emociones de forma saludable.
– Estilo cognitivo extremadamente polarizado: suelen darse pensamientos
dicotómicos, polarización, magnificación y catastrofismo. También presentan
pensamientos irracionales y obsesivos, muestran constante preocupación por el
contenido calórico de los alimentos y por todo lo relacionado con la pérdida de
peso.
– Aislamiento social y familiar: más acentuado a medida que evoluciona el
trastorno.
– Rechazo del propio cuerpo: debido a que no cumple los requisitos de perfección
que se exigen. Frecuentemente presentan distorsión e insatisfacción de la imagen
corporal.
– Desinterés y rechazo sexual: “Rechazo de la sexualidad, la satisfacción es
autoerótica, no hay investidura erótica del cuerpo” (Blas Erkizia, 2005).
– Alexitimia sexual: algunos varones además de las anteriores pueden presentar
esta alteración, es decir, indiferencia hacia la sexualidad y dificultad para
expresar sus sentimientos en lo relacionado con el área sexual; además tienen
mayor estrés afectivo y más comorbilidad psiquiátrica, así como mayor
tendencia a la intelectualización, al perfeccionismo y a la rigidez que las
mujeres. El autor De la Serna de Pedro (2001: 120) hace una comparativa entre
las características psicológicas en mujeres y varones con AN, y concluye que
“los varones son más obsesivos, esquizoides y antisociales y las mujeres más
depresivas, filotímicas e inmaduras”.
Las personas con AN suelen ser consideradas personas modélicas en el seno familiar, por
los profesores del centro educativo al que asisten o por los compañeros de trabajo o
superiores; generalmente debido a su autodisciplina, fuerza de voluntad y perfección en
las tareas que desempeñan. El aumento del tiempo dedicado a sus actividades educativas
o laborales obstaculizan las salidas con amigos y compañeros, a la vez que disminuyen su
participación en actividades familiares; paralelamente suelen reducir la ingesta de
alimentos y aumentar la compulsividad en la realización de actividades físicas.
Las relaciones familiares que surgen en torno a esta enfermedad son muy duras y
dolorosas para todos los miembros de la unidad familiar, fundamentalmente para los
cuidadores principales; algo que se pone de manifiesto a través de discusiones durante las
comidas.
La persona con AN puede vivir de manera muy traumática la ayuda de sus
familiares, amigos y compañeros cuando le animan y estimulan para que cambie sus
hábitos hacia otros más saludables. Frecuentemente evitará estas situaciones aislándose
del entorno sociofamiliar, sobre todo en los momentos de las comidas.
18
En este apartado se mencionan de manera genérica las áreas de ocupación afectadas

para, posteriormente, abordarlas en detalle en el capítulo 4.
Las distintas áreas ocupacionales disfuncionales en la AN giran en torno a la
alimentación y a la alteración que la persona presenta de su imagen corporal, autoestima
y autoconcepto; según el tiempo de desarrollo y la evolución del TCA se verán alteradas
unas u otras áreas ocupacionales.
Durante el inicio y el mantenimiento del trastorno se puede observar una tendencia
al aislamiento y una reducción de la participación social. Los intereses se reducen a un
círculo muy limitado que normalmente tiene que ver con la forma de perder peso, la
alimentación (dietas, calorías, productos dietéticos, etc.), el trabajo, los estudios y el
ejercicio físico, y presentan hábitos y rutinas rígidas y muy estructuradas que mantenidas
en el tiempo producen un desequilibrio ocupacional.
Cuando el trastorno se agrava, las personas suelen tener problemas para mantener la
atención y concentrarse, y necesitan más tiempo para obtener los mismos resultados en
los estudios o en el trabajo. En ocasiones, la situación se vuelve insostenible y se ven
obligados a abandonar.
1.2. Bulimia nerviosa
El origen etimológico de la palabra bulimia se encuentra en el griego limos, cuyo

significado es ‘hambre’, y el prefijo bou-, ‘buey’; por tanto, se traduce como ‘hambre de
buey’.
La bulimia nerviosa (BN) caracteriza por la presencia de un ciclo que se compone de
las siguientes fases: restricción, tensión, atracón, purgación, alivio y, de nuevo,
restricción. Consiste en la tendencia a restringir la ingesta de alimentos “prohibidos”, con
el fin de adelgazar de forma rápida, y dado que la persona no puede mantener esta
situación en el tiempo experimenta una tensión incontrolable que le conduce al atracón,
que le hace tomar dichos alimentos de manera compulsiva y en grandes cantidades, para
finalizar purgándose debido al sentimiento de culpa, lo que a su vez le proporciona alivio
y se inicia de nuevo el ciclo con la restricción.
Para Calvo Sagardoy (2002: 45), el hambre de la persona con bulimia no solo tiene
que ver con la comida, sino que responde a un vacío emocional y espiritual. La persona
con BN utiliza la ingesta excesiva de comida y las purgas como forma de resolver sus
problemas emocionales y existenciales.
La edad de inicio del trastorno suele ubicarse entre los 16 y los 20 años.
Normalmente se da en mujeres, aunque también puede ocurrir en varones con una
proporción de 10: 1 según el DSM-5; en estos la BN tiene un inicio algo más tardío,
alrededor de los 18 o 19 años, y solicitan ayuda tras un tiempo de evolución del
19
trastorno. Quizá el motivo de esta demora sea la relación que establecen los medios de
comunicación y las redes sociales entre los TCA y las mujeres, algo que puede influir en
que se sientan estigmatizados y no busquen ayuda. El peso de las personas con BN suele
estar dentro del rango normal o pueden tener sobrepeso; según el DSM-5, el IMC suele
estar comprendido entre 18,5 y 30.
A continuación, se recogen los cambios que se han producido en los criterios
diagnósticos de la BN a lo largo del tiempo y las características más significativas de este
trastorno.
En 1980 aparece por primera vez en el DSM-III como criterio diagnóstico con el
nombre de bulimia, sin hacer referencia a las conductas purgativas (American
Psychiatric Association, 1980). Es en 1979 cuando Russel lo describe con el término
bulimia nerviosa, cuyos criterios diagnósticos se recogen en el DSM-III-R de 1987,
donde se mencionan los atracones, se incluyen las conductas compensatorias y el miedo
a engordar.
El DSM-IV especifica, entre los criterios diagnósticos de la BN, la presencia de
atracones, el posterior sentimiento de culpa, la forma de purgarse y la insatisfacción
corporal; además, se establece la frecuencia con la que se produce el atracón en dos
veces a la semana durante tres meses. Se incluye la distinción entre bulimia nerviosa
purgativa y no purgativa y se define el término atracón como un episodio caracterizado
por la ingesta de gran cantidad de alimentos en un espacio de tiempo corto, acompañada
de la sensación de pérdida de control. Además, el DSM-IV distingue entre anorexia
nerviosa tipo purgativo y bulimia nerviosa tipo purgativo en función del IMC, que en las
personas con AN es inferior a 17,5 y las personas con BN presentan normopeso o
sobrepeso.
Es importante diferenciar los atracones de aquellos episodios en los que se ingiere
una cantidad pequeña de comida, pero se tiene la sensación subjetiva de haber comido
excesivamente. Fairburn y Cooper los denominan atracones subjetivos.
El DSM-5 hace referencia al tiempo de duración de los episodios de atracón y los
limita a no más de dos horas. En los criterios diagnósticos se especifica si el trastorno
está en remisión parcial o total y se indica la gravedad en función de la frecuencia del uso
de conductas purgativas y compensatorias a la semana, teniendo en cuenta:
– Leve (1-3 episodios).

– Moderado (4-7 episodios).
– Grave (8-13 episodios).
– Extremo (14 o más episodios).
Los cambios de los criterios diagnósticos realizados en el DSM-5 respecto al DSM-

IV son la disminución de la frecuencia mínima de conductas compensatorias inapropiadas
a una vez a la semana durante 3 meses y la desaparición de las distinciones señaladas en
el DSM-IV entre bulimia nerviosa purgativa y no purgativa.
En la CIE-10, se distingue entre bulimia nerviosa y bulimia nerviosa atípica (si esta
no cumple todos los criterios de la BN).
20
Entre las características de los alimentos ingeridos durante el atracón se encuentra
que suelen ser de fácil adquisición y consumo y no requieren preparación, como, por
ejemplo, snacks, bollería, chocolate, bocadillos, embutido, etc. Generalmente se trata de
alimentos hipercalóricos, considerados “alimentos prohibidos”, que la persona evita
comer porque no forman parte de los alimentos que componen la dieta que siguen para
adelgazar o porque comerlos desencadenaría el atracón. En ocasiones, con la finalidad de
facilitar el vómito, pueden tomar bebidas con gas o grandes cantidades de agua.
La persona no siempre se da el atracón en el mismo lugar, puede iniciarlo en la mesa
ante su familia o amigos y seguir comiendo compulsivamente escondiéndose en otros
espacios, como la cocina, su dormitorio, el baño, etc.
Como se señala al inicio del apartado, una vez que se produce el atracón, la persona
tiene la necesidad de eliminar lo ingerido y utiliza para ello diferentes mecanismos de
purga. El vómito es la maniobra más usada, siendo diversos los métodos que utilizan,
desde el uso de los dedos hasta cualquier instrumento que les provoque el reflejo
nauseoso. También son habituales los laxantes, diuréticos y enemas, el ayuno durante
uno o más días y el ejercicio físico excesivo (entendido como el ejercicio al que se dedica
demasiado tiempo, se realiza aun estando contraindicado y altera la participación en otras
actividades). En el caso de pacientes con diabetes mellitus, es habitual la manipulación
de las dosis de insulina con la finalidad de reducir el metabolismo de los alimentos que
ingieren durante los atracones.
Las personas con BN presentan un deseo intenso de adelgazar y obtener logros de forma
inmediata, que suelen ser poco ajustados a sus circunstancias o características
personales. A la vez, pretenden alcanzarlos con un mínimo esfuerzo y escasa constancia.
Para ello, desarrollan una serie de comportamientos, especialmente los atracones, entre
los que realizan periodos de ayuno, toman comidas bajas en calorías y evitan alimentos
considerados prohibidos y que podrían desencadenar un atracón. Suelen comer a
escondidas durante el atracón y lo niegan si son descubiertas; ingieren cantidades
excesivas, de forma rápida, sin apenas masticar y sin saborear la comida, con una actitud
de voracidad y descontrol, y pueden levantarse varias veces al baño durante las comidas.
También es habitual que inicien regímenes estrictos que acaban abandonando, que
comprueben minuciosamente las etiquetas que informan sobre las calorías de los
productos alimentarios o que almacenen productos hipercalóricos para darse un atracón.
Pueden llegar incluso a robar dinero para poder comprarlos o a robar los alimentos, a
tener deudas en tiendas de comestibles o panaderías, etc.
Suelen pasar mucho tiempo en el baño vomitando y limpiando las pruebas que los
delatan y, si no pueden purgarse en el baño, lo hacen en otros lugares y esconden los
vómitos para no ser descubiertos.
Otros comportamientos típicos son el abuso de laxantes, diuréticos y fármacos para
adelgazar, el ejercicio físico intenso y de manera compulsiva e inconstante, varios
21
controles de peso diarios o consultar frecuentemente libros, revistas de moda y nutrición,
páginas de Internet, etc., para obtener información nutricional y comprar productos que
les ayuden a adelgazar de forma rápida y sin esfuerzo.
A diferencia de las personas con AN, que necesitan tener un control excesivo, las
personas con BN se caracterizan por el descontrol, el caos y la presencia de
comportamientos impulsivos. De hecho, algunas realizan prácticas de riesgo como sexo
indiscriminado y sin precaución, consumo de sustancias tóxicas como alcohol, drogas,
intentos de suicidio, etc. Pueden recurrir a las autolesiones como una forma de castigo,
una expresión de ira hacia su cuerpo o como una manera de canalizar el dolor emocional
que sienten a través del dolor físico.
Es más frecuente en los varones con BN la presencia de episodios de atracón
relacionados con el malestar físico y la insatisfacción y, generalmente utilizan como
método para eliminar la comida ingerida los laxantes, el ejercicio excesivo y el ayuno, y el
vómito es más infrecuente.
Las consecuencias físicas de las personas con BN no son tan evidentes como las que
presentan AN, razón por la cual pueden ocultar durante más tiempo el trastorno, aunque
no por ello dichas consecuencias son menos graves, ya que suelen aparecer de forma
abrupta y aguda tras varios años de evolución del trastorno. Las complicaciones médicas
son diversas y pueden variar en función de la causa que las origina.
– Complicaciones por los atracones: pueden ser la dilatación gástrica, llegando a

producirse en casos graves y puntuales una rotura del estómago. Las digestiones
son más lentas o puede aparecer dolor abdominal.
– Complicaciones por el vómito: destacan la aparición de pequeñas roturas
vasculares en las mejillas y bajo los ojos, las erosiones y la pérdida de piezas
dentarias debido al efecto del ácido del vómito en el esmalte dental. Aparecen
erosiones o heridas en el dorso de la mano debido a la utilización de los dedos
para provocarse el vómito (signo de Russell). El rostro puede parecer
edematoso por la hipertrofia de las glándulas salivales parotídeas. También,
úlceras en la boca y lesiones en la mucosa gástrica y esofágica producidas por
los ácidos gástricos, neumonía por la aspiración de los vómitos autoprovocados,
desequilibrios hidroelectrolíticos, fatiga y dolores musculares, arritmias por la
disminución de potasio o cloro por la sangre que se pierde en los vómitos, etc.
– Complicaciones por el uso de laxantes: alteración de la motilidad intestinal,
cuyas consecuencias son la presencia de estreñimiento o diarreas y la retención
de líquidos, que se evidencia cuando aparecen edemas en las extremidades,
sobre todo al finalizar el día.
– Otras complicaciones: problemas en la menstruación, debidos
fundamentalmente a las variaciones en el peso y a las deficiencias nutricionales.
22
Tal y como ocurre en el caso de las personas con AN, las alteraciones psicológicas que
experimentan las personas con BN se deben tener en consideración y abordarlas desde
un enfoque integral durante el proceso de intervención. Entre las alteraciones psicológicas
que pueden presentar se mencionan las siguientes:
– Sintomatología ansiosa: antes del atracón, en forma de impulso incontrolable

por comer, excitación intensa, angustia, intranquilidad e inquietud psicomotriz;
después del atracón, aparecen sentimientos de culpa y miedo intenso a engordar.
– Baja autoestima: como sus valores suelen estar muy centrados en el cuerpo, las
tallas, la belleza, etc. pasan desapercibidos los aspectos positivos de su persona.
– Alteración de la imagen corporal: aunque es más característica la insatisfacción
corporal generalizada. Se altera la percepción de las sensaciones de hambre y
saciedad.
– Inestabilidad emocional y síntomas depresivos: apatía, desgana, desilusión para
iniciar proyectos, anhedonia, sensación de soledad y vacío.
– Pensamientos irracionales: los que aparecen con más frecuencia son similares a
los de las personas con AN, como pensamiento dicotómico, abstracciones
selectivas, generalizaciones excesivas, etc. Pueden tener pensamientos obsesivos
respecto a comer o no determinados alimentos.
– Necesidad de aprobación ajena: se dejan llevar fácilmente por los mensajes de
los medios de comunicación, familiares, amigos, conocidos, etc.
– Problemas de relación social: algunas tienen miedo a sentirse observadas, al
contacto físico, etc.; otras, sin embargo, tienen una marcada vida social, y
necesitan ser vistas y admiradas por los demás.
Los varones con BN presentan menor distorsión de la imagen corporal que las
mujeres y mayores conflictos con respecto a su identidad sexual, aunque la mayoría son
heterosexuales. Con frecuencia presentan pensamientos rígidos, necesidad de control,
miedo intenso a volver a ser obesos y niveles altos de ansiedad y depresión.
Considerar el funcionamiento y las dinámicas que se producen en las familias permitirá a

los profesionales tener una mirada más amplia con respecto a lo que puede influir en el
origen y el mantenimiento del trastorno. Grosso modo, en la práctica clínica se observa
que el entorno familiar de las personas con BN es conflictivo, caótico, con padres muy
permisivos o excesivamente dominantes, con tendencia a la sobreprotección, tan
invasivos que reducen la posibilidad de que los hijos tengan espacios propios, etc. Y, en
ocasiones, consiguen un aparente equilibrio familiar que favorece la perpetuidad del
TCA.
23
Algunas familias presentan dificultades para expresar sus sentimientos, porque
imperan los estilos de comunicación deficitarios entre ellos y los valores centrados en el
dinero, la belleza y el éxito.
Las relaciones con familiares, amigos y compañeros de clase pueden deteriorarse
debido a los comportamientos agresivos e impulsivos de la persona con BN y a la no
participación en actividades que les producen malestar, lo que conlleva progresivamente
un aislamiento social. Al igual que les ocurre a las personas con AN, viven con tensión la
ayuda que les brinda la gente de su alrededor, por lo que evitan la interacción.
La obsesión por la alimentación y la desorganización de los patrones de ejecución son los

factores clave sobre los que van a confluir las diversas disfunciones del desempeño
ocupacional.
Las personas con BN presentan un marcado interés en actividades relacionadas con
el trabajo o los estudios, la comida y el ejercicio físico. No obstante, a diferencia de las
personas con AN, estas carecen de constancia, presentan rutinas caóticas y tienen
dificultades para disfrutar de su participación en actividades de ocio.
Respecto al ámbito educativo, suelen ser estudiantes desorganizados, con tendencia
a abandonar los estudios, que tienen problemas para concentrarse y suelen intentar
participar en más actividades de las que realmente pueden.
Generalmente les cuesta establecer y seguir una rutina saludable debido a la
dificultad que presentan para la planificación del tiempo, el sentido del compromiso y la
responsabilidad para cumplir los horarios establecidos.
En el apartado sobre la valoración de las áreas ocupacionales se especifica con
mayor profundidad las alteraciones que presentan las personas con BN.
1.3. Otros trastornos del comportamiento alimentario
Existen otros TCA que provocan en la persona alteraciones a nivel biológico, psicológico,
social y familiar, y que, al igual que en la AN y la BN, requieren de una adecuada
valoración y tratamiento por parte de un equipo de profesionales expertos.
En esta guía no se aborda la intervención de estos trastornos, puesto que en la
práctica clínica del terapeuta ocupacional en unidades de trastornos del comportamiento
alimentario es infrecuente encontrarlos, y su tratamiento es más habitual en unidades de
salud mental infantil-juvenil o en centros de discapacidad intelectual. No obstante, se
considera importante mencionarlos.
Algunas de las modificaciones realizadas en el nuevo manual diagnóstico DSM-5 son
que la pica, el trastorno de rumiación y el trastorno de evitación y restricción de la ingesta
de alimentos se incluyen dentro de los trastornos de la conducta alimentaria y de la
24
ingesta de almentos; mientras que en el DSM-IV aparecían clasificados como trastornos
de la infancia y adolescencia. Además se produce una mejora en los criterios diagnósticos
de trastorno de atracón y los trastornos de la conducta alimentaria no especificada
(TCANE) del DSM-IV y los TCANE evolucionan a trastornos de la conducta alimentaria
o de la ingesta de alimentos especificados y no especificados.
1.3.1. Pica
Es un patrón de ingestión en el que existe un deseo irresistible de comer sustancias no

comestibles (tierra, yeso, cenizas, papel, etc.) durante un periodo mínimo de un mes, sin
formar parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa. Este
trastorno puede llegar a ser potencialmente mortal, dependiendo de las sustancias que se
ingieran.
Se observa con más frecuencia en niños pequeños que en adultos y se asocia con la
presencia de la psicopatología materna que genera deprivación afectiva. En general los
niños que no tienen retraso abandonan las prácticas relacionadas con la pica alrededor de
los 6 años. En personas adultas puede presentarse pica cuando ansían sentir una cierta
textura en la boca como forma de autorregulación y, en mujeres, durante el embarazo,
pero desaparece normalmente tras el parto.
1.3.2. Trastorno de rumiación
También conocido como mericismo, se caracteriza por la regurgitación repetida de

alimentos que, a continuación, se vuelve a masticar para ser deglutido o escupido. Se
produce sin que exista enfermedad digestiva, durante un periodo mínimo de un mes.
La mayor parte de los casos de rumiación se producen en la infancia y es frecuente
cuando existe discapacidad intelectual. Los niños con este trastorno presentan pérdida de
peso y retraso en el crecimiento y los adultos pueden restringir la ingesta de alimentos por
el rechazo social que genera la regurgitación, con lo que se favorece el aislamiento social.
1.3.3. Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos
Aparece como nuevo trastorno en el DSM-5, que sustituye y amplía el diagnóstico del
trastorno de la alimentación en la infancia y primera niñez del DSM-IV. Consiste en la
elusión de la ingesta de alimentos sin que se llegue a cubrir los requerimientos
nutricionales necesarios, por lo que se produce una importante pérdida de peso. Se
manifiesta más frecuentemente en niños que en adultos y se puede deber a la
disminución del interés en la comida, la presencia de alteraciones en el registro sensorial
con respecto a los alimentos o a la preocupación creciente hacia las diversas
consecuencias o desventajas de comer.
25
Entre las limitaciones funcionales y del desarrollo, se da retraso en el crecimiento,
deficiencias nutricionales, dependencia de suplementos nutricionales, nutrición enteral o
artificial mediante sonda y dificultades psicosociofamiliares.
1.3.4. Trastorno de atracones
El trastorno de atracones se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de

atracones y malestar con respecto a estos y con ausencia de vómitos autoinducidos y de
abuso de ejercicio.
El DSM-5 señala que debe producirse para su diagnóstico al menos una vez a la
semana durante tres meses. Además establece criterios sobre la gravedad, en función de
la frecuencia con la que aparecen los episodios de atracones, que son los mismos que en
bulimia nerviosa.
Es más común en mujeres que en hombres, se presenta normalmente en personas
con normopeso, sobrepeso y en personas obesas. El antecedente más común es el afecto
negativo, aunque existen otros disparadores, como estresores interpersonales, restricción
alimentaria, aburrimiento, etc.
Entre las consecuencias funcionales que aparecen en la persona con el trastorno por
atracones es frecuente encontrar deterioro de la calidad de vida y del nivel de satisfacción
con esta, mayor morbilidad y mortalidad, aumento de la demanda de los servicios
sanitarios y riesgo de desarrollar obesidad. En ocasiones, las personas se sienten tan
consternadas que desatienden el área laboral, académica o social por darse atracones.
1.3.5. Trastorno de la conducta alimentaria especificado
Se trata de una categoría que incluye el DSM-5 para los casos que, aunque presentan
síntomas de un trastorno de la conducta alimentaria con importantes afectaciones en el
entorno social, laboral o personal, no cumplen todos los criterios diagnósticos de los
TCA. El facultativo debe indicar el motivo por el que no cumple los criterios para un
TCA específico.
1.3.6. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
Se utiliza cuando aun presentando síntomas de un TCA que alteran el desempeño social,
laboral y personal, no se cumplen todos los criterios en la categoría diagnóstica de los
TCA, por lo que se deben aplicar cuando no se especifica el motivo de incumplimiento
de dichos criterios.
Constituye una forma menos grave de los TCA, aunque, sin el tratamiento
adecuado, puede progresar hacia la AN o la BN.
26
1.4. Factores predisponentes, precipitantes y mantenedores
De acuerdo con los modelos de estrés y vulnerabilidad, los TCA son enfermedades de
origen multicausal y multifactorial, es por esto por lo que su aparición, desarrollo y
mantenimiento requieren de la combinación de diferentes factores denominados factores
predisponentes, factores precipitantes y factores de mantenimiento. En los siguientes
apartados se especifican con detalle.
1.4.1. Factores predisponentes
Los factores predisponentes son aquellos que generan mayor vulnerabilidad en la persona
y que la hacen proclive al padecimiento del trastorno de la alimentación, actúan desde el
inicio de la vida y pueden ser personales, familiares y socioculturales.
– Factores personales: los factores personales se corresponden con los factores

genéticos, los biológicos y los psicológicos.
• Los factores genéticos: tienen que ver con la presencia de obesidad en la

madre, sobre todo en casos de personas con anorexia; también con la
relación entre la presencia del trastorno en algunos familiares de personas
con TCA. Numerosos estudios señalan que la probabilidad de que aparezca
un trastorno es mayor en el caso de gemelos monocigóticos, aunque hay
que tener en cuenta el entorno familiar y ambiental en dicha concordancia
(Lahortiga y Cano, 2005: 36).
• Factores biológicos: entre los factores biológicos se observa que las
mujeres están más predispuestas a presentar un trastorno de alimentación,
que existe mayor prevalencia de aparición del trastorno en la pubertad y la
adolescencia y que también influye la presencia de sobrepeso en la infancia.
• Factores psicológicos: como factores psicológicos se mencionan la
presencia de un autoconcepto bajo y condicionado principalmente por el
peso o la talla, dificultades para la expresión de emociones y la toma de
decisiones, necesidad de la aprobación de los demás, temor a crecer y a
asumir responsabilidades. En la práctica clínica se observa que, en
ocasiones, existe en las pacientes el deseo de ser niñas eternamente, y el
TCA es el medio para detener el crecimiento.
Los rasgos de la personalidad más frecuentes en las personas con
anorexia nerviosa son elevada autoexigencia, perfeccionismo y necesidad de
autocontrol; en las personas con bulimia nerviosa, baja tolerancia a la
frustración, dificultad para controlar los impulsos y ausencia de hábitos
estructurados.
27
– Factores familiares: los factores familiares se corresponden con los conflictos y
problemas que se producen en torno a los miembros de la familia, como puede
ser la presencia en los padres o familiares de problemas alimentarios o TCA;
trastornos afectivos u otra enfermedad mental; abuso de alcohol u otras
sustancias; negligencia física o afectiva, entendida como la permisibilidad y la
ausencia de límites en el ámbito familiar; interferencia en el proceso de
autonomía del hijo a través de la sobreprotección y la falta de reconocimiento
de la individualidad; excesivo valor a la imagen y a la apariencia externa en la
familia, etc. Algunos de los comportamientos que pueden aparecer en el núcleo
familiar son la realización frecuente de dietas, la preocupación excesiva por la
forma de alimentarse, la ausencia de hábitos alimentarios saludables, la
desorganización en las distintas comidas, etc.
– Factores socioculturales: los factores socioculturales se deben principalmente a
la influencia que ejerce en nuestra cultura la idea de la delgadez como garantía
de éxito social y a la estigmatización social de la obesidad.
1.4.2. Factores precipitantes
Se consideran factores precipitantes aquellas situaciones de estrés que marcan el inicio

del trastorno en un momento concreto de la vida de la persona.
Los factores precipitantes más frecuentes de la AN se suelen dar en el comienzo de
la pubertad, debido a la dificultad para aceptar los cambios corporales y, en mujeres
adultas, por la pérdida inevitable de la juventud, el embarazo, la separación o el divorcio.
Entre los factores precipitantes de la BN se encuentran la exigencia de una mayor
autonomía e independencia y los sentimientos de soledad, la tendencia a la perfección y
la dificultad para tolerar la frustración.
Algunos factores desencadenantes comunes a ambos trastornos son la realización de
regímenes o dietas sin control médico y de forma repetida; el incremento rápido de peso,
la preocupación por la figura y el miedo a engordar, haber padecido una enfermedad que
suponga una pérdida de peso importante o un traumatismo desfigurador; también haber
recibido comentarios críticos y presiones para adelgazar provenientes de su entorno
social más próximo, la presencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y
abusos físicos o psíquicos. Algunas situaciones que pueden marcar el inicio del trastorno
son pasar experiencias estresantes académicas o familiares, como exámenes, estudios en
el extranjero, cambios de escuela o de etapa escolar, separación de los padres, cambios
de vivienda, ser víctima de acoso, pertenencia a ambientes competitivos (escuelas de
ballet, gimnasia rítmica, atletismo, etc.).
1.4.3. Factores mantenedores
Son aquellos factores que facilitan la permanencia del trastorno una vez instaurado,
28
prolongan la duración o interfieren en el proceso de recuperación.
Entre los más característicos se señalan el mantenimiento de una dieta restrictiva; la
presencia de atracones seguidos de la purga, que posibilita la eliminación de los alimentos
ingeridos; el refuerzo positivo que las personas con TCA reciben tras la pérdida de peso;
la consecución del objetivo marcado; la atención que reciben por parte de los demás y el
sentimiento de control sobre la comida; también los conflictos en las relaciones familiares
y la dificultad de su resolución, las frecuentes discusiones familiares en torno a la mesa,
la pérdida de roles de los padres, el fomento de comportamientos desadaptados y su
normalización, etc. Otros factores mantenedores son el aislamiento social, la realización
de actividad física excesiva y la yatrogenia.
29
2
Recursos asistenciales
Hasta mediados de los años 70 se carecía de pautas específicas para el tratamiento de

personas con TCA. El desconocimiento en este ámbito, junto con el aumento progresivo
de su incidencia en la población, hizo necesaria la creación de centros, asociaciones y
unidades especializadas públicas y privadas, así como la formación específica de los
profesionales que atienden a este colectivo y el aumento de diferentes líneas de
investigación, lo que ha supuesto un importante progreso terapéutico.
A pesar de este avance en la creación de centros especializados, los resultados de la
investigación realizada por Vaquero Sánchez y Solano Pinto (2012), publicados en la
revista de Terapia Ocupacional Galicia (TOG), ponen de manifiesto el reducido
número de unidades específicas de tratamiento para los TCA en los servicios públicos.
Existen unidades de trastornos del comportamiento alimentario (UTCA) en 21 de las 50
provincias del territorio español, que están distribuidas en 16 de las 17 comunidades
autónomas. Respecto a la presencia de los terapeutas ocupacionales en dichas unidades,
solamente el 19% de centros especializados cuentan con esta categoría profesional en sus
equipos.
Es importante considerar la incorporación de la figura del terapeuta ocupacional en
los equipos terapéuticos, en la red pública y la privada, ya que como se ha mencionado
en el capítulo anterior estos trastornos son de carácter multidimensional y necesitan, para
su intervención, la coordinación de profesionales procedentes de diferentes disciplinas
(sanitaria, educativa y social).
Las personas con TCA pueden recibir atención en diferentes niveles asistenciales
dentro del sistema sanitario español. En atención primaria, para la detección de casos y
derivaciones, y en atención especializada para tratamientos integrales e intensivos; es en
esta última donde actualmente el terapeuta ocupacional presta sus servicios.
A continuación se desarrollan los distintos servicios sanitarios desde los que se presta
asistencia a las personas con TCA en España.
2.1. Recursos asistenciales de la sanidad pública
Los recursos asistenciales de la sanidad pública cuentan con variados dispositivos de
30
atención y prevención, debido a que el proceso de tratamiento de las personas con TCA
es complejo y requiere de una coordinación y seguimiento interdisciplinares eficaces.
Según el Sistema Nacional de Salud de España (SNS) 2010, en la red sanitaria
pública existen dos niveles asistenciales: la atención primaria y la atención especializada.
La elección del régimen de tratamiento se realiza considerando la salud física, mental y el
apoyo sociofamiliar.
La detección precoz de los comportamientos psicopatológicos, el establecimiento del
diagnóstico y su tratamiento permiten, generalmente, una evolución y pronóstico
favorables. Para ello, es primordial que el personal sanitario de los servicios de atención
primaria disponga de una formación específica sobre los TCA.
Tras la derivación del caso por los profesionales de atención primaria, otras
especialidades o urgencias, los profesionales que intervienen en atención especializada
valorarán al paciente, intentado siempre que sea posible que la persona continúe en su
entorno, con el fin de que esta no asuma la enfermedad como única identidad. Por ello es
recomendable optar por aquellas alternativas terapéuticas, como consultas externas u
hospital de día, y considerar la hospitalización completa en caso de requerir una
intervención más intensiva.
2.1.1. Nivel 1. Centro de atención primaria. Tratamiento ambulatorio
Generalmente los centros de atención primaria (CAP) son el primer nivel de acceso a la
atención sanitaria. Las actuaciones de estos equipos se centran en la identificación de las
personas con riesgo de presentar un TCA y el establecimiento de un diagnóstico precoz.
Se considera la posibilidad del tratamiento desde el CAP o de la derivación del paciente a
un dispositivo especializado. Por último, se establece una coordinación con los
dispositivos de atención especializada.
La demanda para la asistencia médica suele ser solicitada principalmente por los
padres o la pareja de la persona con anorexia nerviosa; y es infrecuente que la persona
afectada solicite tratamiento debido a la escasa o nula consciencia de enfermedad.
Cuando se trata de personas con bulimia nerviosa suelen acudir al médico de atención
primaria por voluntad propia.
Los profesionales de atención primaria (médico o enfermera) evalúan el estado físico
y nutricional, las complicaciones orgánicas y las alteraciones psicopatológicas. Si el
tratamiento no resulta eficaz en un plazo relativamente corto de tiempo, lo más indicado
es remitir a la persona a un equipo especializado.
Los criterios de derivación de atención primaria al servicio de salud mental, descritos
en la Guía de práctica clínica (GPC) del sistema nacional de salud sobre los TCA,
2009, son los siguientes:
– Cuando existe un diagnóstico de TCA establecido.

– Cuando hay una pérdida de peso igual o superior al 10-25% del peso, sin una
causa que lo justifique.
31
– Cuando se ocurren episodios de bulimia regulares, es decir, conductas de
sobreingesta alimentaria o conductas purgativas persistentes (vómitos
autoinducidos, abuso de laxantes y uso de diuréticos).
– Cuando se da la presencia de alteraciones psicopatológicas asociadas.
– Cuando hay una falta de consciencia de la enfermedad.
– Cuando, a pesar de seguir las pautas de atención primaria, no mejoran ni el peso
ni los episodios de bulimia.
Los criterios de derivación de los profesionales de atención primaria a urgencias

psiquiátricas son la negativa absoluta a comer o beber, la presencia de sintomatología
depresiva con riesgo de autolisis o la existencia de conductas autolesivas importantes.
2.1.2. Nivel 2. Atención especializada
La atención especializada para personas con TCA se presta a través de los siguientes
recursos: consultas ambulatorias especializadas, hospitalización completa (hospital de
salud mental y general), hospitales de día para hospitalización parcial (monográfico de
TCA y general de salud mental), servicio de urgencias psiquiátricas, servicios médicos de
hospitales generales (endocrinología, ginecología, odontología, medicina interna, etc.) y
unidades específicas (de TCA, de trastornos límite de la personalidad, de conductas
adictivas).
A) Consulta ambulatoria especializada
Está indicada como primera opción para el tratamiento de la persona con TCA si se
dan las siguientes condiciones: presencia de motivación para el cambio, un estado
nutricional adecuado y un soporte familiar apropiado. También es un recurso utilizado
por pacientes en seguimiento tras el alta hospitalaria, que se encuentran en proceso de
mantenimiento de los logros conseguidos.
Este tipo de tratamiento permite mantener a la persona con TCA en su comunidad,
lo que facilita la mejora y la conservación de sus áreas ocupacionales.
Los criterios de alta de la consulta ambulatoria especializada suponen que la persona
con TCA está preparada para participar en sus actividades cotidianas de forma
normalizada; según la Guía de práctica clínica sobre trastornos de la conducta
alimentaria, 2009, estos son:
– El mantenimiento de conductas alimentarias no alteradas (dietas, sobreingestas y

purgas) durante un año.
– El mantenimiento del peso estable y dentro de la normalidad durante un año.
– La ausencia de irregularidades menstruales secundarias a los TCA.
– La disminución del riesgo de recaída.
32
– La ausencia de otras alteraciones psicopatológicas que requieran tratamiento.
B) Hospital de día
El hospital de día permite el tratamiento intensivo en los aspectos que inciden en la

aparición y persistencia del trastorno, así como el mantenimiento de la persona de forma
parcial en su comunidad.
El hospital de día está indicado en los siguientes casos: cuando ha fracasado el
tratamiento ambulatorio previo, tras el alta de la hospitalización completa, como paso
intermedio previo a una hospitalización total o cuando existen entornos familiares
conflictivos o sin soporte familiar.
Algunos de los objetivos de los distintos programas que se realizan en el hospital de
día son recuperar unas pautas y hábitos alimentarios equilibrados y normalizados,
conseguir la disminución o desaparición de las alteraciones psicopatológicas, ofrecer
contención y otras medidas de control alternativas, facilitar la psicoeducación para
prevenir el funcionamiento cíclico del control-descontrol, permitir la adaptación gradual
de la persona con TCA a su entorno habitual y mejorar la relación familiar e interpersonal
de esta persona.
Los criterios de alta del hospital de día para derivar a otros dispositivos que indica la
Guía de práctica clínica de TCA (2009) son:
– Consultas ambulatorias especializadas:
• Recuperación y mantenimiento del peso según el programa de tratamiento

individualizado.
• Finalización de los programas de grupo que haya iniciado.
• Mejora del patrón de ingesta y de las conductas compensatorias.
• Mejora de los conflictos familiares y del funcionamiento general que
permitan el tratamiento ambulatorio.
– Ingreso hospitalario completo:
• Cuando no aumenta el peso según el programa de recuperación previsto.

• Cuando no cumple las normas establecidas en el hospital de día respecto a
comidas, restricción de actividad física y funcionamiento en general.
• Cuando hay presencia de una psicopatología importante.
• Cuando existe un estado biológico que implica riesgo de complicaciones
graves.
• En cualquier momento de la estancia en el hospital de día, puede estar
indicada la derivación de la persona afectada al servicio de medicina
interna.
33
C) Hospitalización completa
Cuando se considera necesaria la hospitalización completa, es aconsejable que se

realice de manera voluntaria y programada. Debido a que no siempre es posible proceder
al ingreso voluntario, si la negativa de la persona afectada persiste y existe un riesgo vital,
será necesaria la autorización del juez cuando la persona es mayor de edad y, aconsejable
pero no imprescindible, la de los padres o el juez en caso de menores de edad.
La hospitalización completa está indicada en personas con TCA que presentan:
– Escasa o nula motivación para el cambio.

– Pérdida de peso autoinducida, muy rápida o muy grave. La cifra establecida es
inferior al 85% del peso normativo correspondiente a la edad, talla y sexo del
paciente. Falta de ganancia de peso durante el periodo de desarrollo corporal.
– Pérdida de peso menor a la cuantía especificada anteriormente pero acompañada
de alteraciones físicas, psicológicas y sociales muy graves.
– Complicaciones médicas graves.
– En personas con ciclos irrefrenables de atracón-vómito y que utilizan productos
adelgazantes que provocan desequilibrios electrolíticos graves.
– Presencia de trastornos psiquiátricos asociados.
– Fracaso continuado y reiterado del tratamiento ambulatorio u otras alternativas
terapéuticas.
– Grave conflicto familiar o ambiente familiar poco cooperador.
El tratamiento durante el ingreso debe dirigirse a la consecución de objetivos claros y

realistas, que no deben limitarse únicamente al restablecimiento del peso, sino que se
intervendrá de forma integral en los distintos aspectos de la persona afectada.
Según Andersen et al. (1997), los objetivos generales del tratamiento podrían ser:
– Restablecimiento del peso normal y estabilización fisiológica.

– Normalización de la conducta alimentaria en tiempo, forma y contenido.
– Desarrollo de un buen ajuste social, confianza personal y conocimientos sobre lo
que es la dieta equilibrada.
– Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica.
– Práctica de ejercicio moderado.
– Resolución de las principales cogniciones alteradas respecto al peso, imagen
corporal y miedo a engordar.
– Resolución completa o inicio del tratamiento de las complicaciones médicas.
– Mejoría en las interacciones familiares e interpersonales.
– Formulación y resolución del conflicto dinámico nuclear.
– Desarrollo de una identidad conforme con la edad.
– Planificación del tratamiento posalta.
– Sistemas de prevención de la recidiva y criterios de ingreso.
34
Es importante que la persona con TCA abandone la creencia de controlar su vida a
través del peso, para lo que hay que acompañarle en la búsqueda y desarrollo de distintas
herramientas para que pueda manejar y aceptar aquellos aspectos de su vida que siente
descontrolados.
Según la Guía de práctica clínica (2009), los criterios de alta de hospitalización
completa son:
– Normalización de las alteraciones biológicas que han motivado la hospitalización

completa.
– Recuperación del peso según un programa individualizado de tratamiento.
– Mejora del estado psicopatológico.
– Desaparición de las conductas autolesivas.
– Remisión de las conductas alimentarias anómalas y las conductas
compensatorias.
– Mejora de los conflictos familiares.
– Mejora del funcionamiento general.
D) Criterios de alta definitiva
Los criterios de alta definitiva en la atención de cualquiera de los tres niveles

asistenciales tendrán lugar cuando la mejoría clínica se mantenga durante un periodo
superior a los dos años, y se deben cumplir los criterios de mantenimiento del peso,
ausencia de alteraciones nutricionales y comportamientos alimentarios perjudiciales para
la salud y, por último, tener un funcionamiento saludable en su medio comunitario.
2.2. Recursos asistenciales de entidades privadas
Los recursos asistenciales de entidades privadas tienen un funcionamiento similar al de

las entidades públicas, sin embargo, las diferencias estriban principalmente en la
financiación, que suele ser asumida por el paciente, su familia o de forma concertada a
través de subvenciones o ayudas públicas; en la forma de acceso, que por lo general
suele ser más directa, ya que una vez detectada la necesidad de ayuda por los familiares
o por el propio paciente se pueden poner en contacto con estas instituciones y pedir una
cita para ser valorados en un dispositivo (dependiendo de su funcionamiento) para
comenzar con la intervención en caso de que así lo decida el equipo de profesionales; y
además disponen de otros servicios en la comunidad, como por ejemplo los pisos
tutelados.
Lo ideal sería que las instituciones públicas y privadas trabajasen en coordinación,
con la finalidad de que la persona con TCA mejore aquellos aspectos que le generan
malestar y le impiden desempeñar las áreas ocupacionales de forma saludable.
35
Los recursos asistenciales privados que mayoritariamente atienden a personas con
TCA en España se explican a continuación y se profundizará en las asociaciones de
familiares de personas con TCA y las clínicas privadas.

En España existen numerosas asociaciones formadas principalmente por los familiares de

las personas afectadas, la mayoría se agrupan en la Federación Española de Asociaciones
de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y Bulimia Nerviosa (FEACAB), cuya pretensión es
defender los derechos e intereses de las personas con TCA y de sus familiares,
fomentando la creación de recursos sociosanitarios en las entidades públicas y privadas,
con el fin de ofrecer tratamientos especializados y promocionar y difundir programas de
prevención e investigación para la mejora de los tratamientos.
Las asociaciones, además de trabajar en coordinación con la FEACAB, tienen su
propio campo de actuación según la provincia o comunidad autónoma en la que se
ubiquen. El equipo de profesionales con los que cuenta cada asociación y las actividades
que realizan están condicionados por los recursos económicos de los que disponen.
A nivel general, las intervenciones que ofrecen son variadas. Entre ellas se
encuentran las siguientes: facilitar apoyo a las personas afectadas, brindar orientación y
asesoramiento, aportar información sobre los diversos recursos asistenciales,
proporcionar asistencia médica y psicológica, facilitar la participación social, promover el
diseño de programas de prevención eficaces, etc.
Asimismo, los programas que se llevan a cabo son diversos en función del colectivo
al que van dirigidos. A continuación se recogen algunos de ellos:
A) Programas dirigidos a la prevención
Se incluyen programas cuyo fin es facilitar información sobre los TCA, el uso
adecuado de las nuevas tecnologías, la nutrición, la autoestima, etc., para proteger a la
población general y, especialmente, a los adolescentes en riesgo de desarrollar un TCA.
Protégeles y la Fundación Imagen y Autoestima son dos buenos ejemplos.
Protégeles es una organización compuesta por profesionales de diferentes ámbitos
que tiene como objetivo garantizar la seguridad de los menores en la utilización de las
nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC), y fomentar con ello su buen
uso.
Han realizado varias campañas de prevención de los TCA en la Red como, por
ejemplo, Anaymia.com. Fue la primera campaña (2004) de prevención de TCA y sirvió
para cerrar numerosas páginas pro-Ana y Mía, además de para detectar nuevos casos de
personas en riesgo que se refugian en la Red e intervenir para un uso responsable de las
nuevas tecnologías. “Tú eres más que una imagen” es la segunda campaña de la
36
organización Protégeles, en la que se da información de los TCA al entorno social
próximo de la persona afectada. Otra campaña es “Stop obsesión”, con la que se hace
una crítica a la moda, a su aspecto cíclico, a la obligatoriedad de cumplir con las
tendencias para pertenecer a un grupo y a la adaptación de las prendas a cada persona.
También se incide en los modelos más predominantes de los medios de comunicación, la
publicidad, los programas de televisión, el cine, las revistas, etc.
En la Fundación Imagen y Autoestima, unos profesionales realizaron por encargo del
FEACAB un análisis sobre el estado de las tallas en España y la insatisfacción corporal
que crea en la población y, especialmente, en las mujeres. Se realizó un estudio
antropométrico de las medidas reales de la española media, para diseñar un sistema de
patronaje homogéneo; aunque en la actualidad, el proceso de unificación de tallas sigue
sin implantarse. Además desarrollan distintas actividades de divulgación sobre cómo
promover una buena autoestima y una relación positiva con nuestra imagen corporal,
además de charlas preventivas dirigidas a la población adolescente, padres, educadores y
a profesionales sanitarios de atención primaria.
B) Programas dirigidos a familiares
Pretenden ofrecer un asesoramiento y apoyo psicológico para las familias mediante

las siguientes intervenciones: grupos de apoyo para padres y grupos psicoeducativos para
familiares y amigos.
C) Programas dirigidos a personas con TCA
Se ofrecen intervenciones a nivel integral para la mejora de la persona con TCA,

como psicoterapia individual y grupal, asesoramiento y apoyo nutricional y actividades
terapéuticas (habilidades sociales, mejora de la autoestima, taller de imagen y expresión
corporal, danzaterapia, taller de cocina saludable, taller de relajación, etc.).
D) Otras actividades
Otras actividades importantes en este sentido son los campamentos de verano y los
pisos tutelados. Los campamentos están dirigidos a fomentar la participación social y en
ellos se trabajan aspectos relacionados con la comida, el ocio terapéutico, las habilidades
sociales, los valores, los intereses hacia la naturaleza, el seguimiento de rutinas, etc. Por
otra parte, el objetivo de los pisos tutelados es que la persona con TCA pueda poner en
práctica de manera gradual las distintas actividades de la vida cotidiana, y facilitar así la
adquisición de autonomía. Además, se trabaja la prevención de las recaídas y la
integración progresiva en la comunidad.
Además de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la
Anorexia y Bulimia Nerviosa existen otras asociaciones u organismos que trabajan en pro
37
de la prevención, promoción e intervención de los TCA desde distintos ámbitos de
actuación.
AEETCA es la Asociación Española para el Estudio de los Trastornos de la
Conducta Alimentaria; fue creada en 1996 y la mayor parte de sus socios son
profesionales que llevan a cabo actividades de investigación y tratamientos de personas
con TCA.
Los gobiernos de las comunidades autónomas han elaborado guías de práctica
clínica, dirigidas principalmente a profesionales sanitarios, y manuales de actividades
preventivas para los centros educativos.
La Comunidad de Madrid ha publicado una guía sobre los recursos para el
tratamiento de los TCA; entre dichos recursos cabe destacar el teléfono gratuito del
Instituto de Nutrición y Trastornos Alimentarios de la Comunidad de Madrid, atendido
por dos psicólogas formadas en TCA y por otros profesionales especialistas en salud
mental y nutrición.
La Federación de Mujeres Jóvenes de diversas comunidades autónomas ha lanzado
una campaña para proteger a las mujeres de la insatisfacción corporal y fomentar la
diversidad de apariencias y la belleza interior, el lema de esta campaña es “No seas presa
de la talla”.
2.2.2. Clínicas privadas
Las clínicas privadas son recursos que ofrecen tratamiento integral a la persona con TCA
y a sus familiares según sus necesidades. La forma de acceso a estos centros puede ser
privada o concertada.
Las modalidades de tratamiento con las que cuentan son similares a los recursos
públicos anteriormente mencionados (tratamiento ambulatorio, hospitalización parcial y
hospitalización total). La utilización de uno u otro depende de diferentes factores, como
la gravedad del caso, la motivación al cambio, el soporte familiar con el que se cuenta,
etc. (véase apartado 2.1.2).
El equipo terapéutico suele estar compuesto por psiquiatras, endocrinos, psicólogos,
nutricionistas y personal de enfermería. En algunas clínicas incluyen las figuras del
terapeuta ocupacional y el trabajador social.
Las prestaciones de las clínicas privadas y las públicas son prácticamente similares,
excepto en la cobertura que pueden dar las privadas por contar con otros recursos y otra
forma de financiación. Algunos recursos son pisos tutelados, comedor terapéutico y
fundaciones donde se realizan actividades de prevención, formación a profesionales,
participación social para las personas afectadas, investigación para la mejora de los
tratamientos, etc.
2.3. Trabajo en equipo
38
Como se analizará con detalle en los próximos capítulos, cuando se trabaja con personas
con TCA, es fundamental que todos los profesionales que constituyen el equipo
terapéutico sigan la misma línea de trabajo durante la intervención, para evitar de esta
forma interferir o alterar la posible evolución del paciente. Para ello es crucial establecer
objetivos comunes claramente definidos y que la comunicación entre los miembros sea
fluida, e incluso puedan contar con un espacio en el que compartir las diferencias y
abordarlas, para posteriormente converger en un programa de tratamiento del que todos
los profesionales se sientan partícipes.
Existen diversos enfoques de trabajo en equipo, entre los que se destacan:
– Equipo multidisciplinar: en el que cada profesional aporta sus propios métodos,

conocimientos y técnicas. Se concibe como la suma de las distintas disciplinas
para la consecución de objetivos comunes, sin integración de conocimientos ni
acciones. La estructura es piramidal.
– Equipo interdisciplinar: cada profesional aporta los conocimientos propios de
su disciplina tras el estudio de la situación en concreto para interrelacionarlos,
con el fin de aportar una explicación e intervención integral. La estructura del
equipo interdisciplinar es circular y la relación entre los profesionales es de
igualdad.
– Equipo transdisciplinar: es similar al anterior en cuanto a la interrelación de los
conocimientos, los temas que se tratan transcienden más allá de las propias
disciplinas, para producir soluciones de forma creativa y alcanzar objetivos
comunes, adoptando un enfoque holístico y una relación de igualdad a nivel
profesional que puede permitir el cambio de roles entre los profesionales.
Es conveniente la existencia de un líder en los equipos de tratamiento para personas

con TCA, que lleve a cabo las tareas de coordinación, oriente los esfuerzos de todo el
equipo en la misma línea de tratamiento, dé coherencia y promueva el compromiso.
Entre las características principales con las que el líder ha de contar se encuentran las
siguientes:
– Contagiar energía y fuerza para afrontar los desafíos con los que se encuentran.
– Promover la retroalimentación y el compromiso entre los distintos miembros,
creando oportunidades de actuación.
– Facilitar y valorar la participación de cada uno de los componentes.
– Escuchar e integrar activamente la información aportada por cada profesional.
– Coordinar el papel de cada miembro del equipo en el establecimiento de
objetivos comunes y en la evaluación, modificación, ajuste y reformulación de
estos.
– Clarificar los roles de los integrantes del equipo cuando exista confusión entre
ellos, para reducir de esta forma los conflictos interprofesionales.
Para facilitar la creación de un clima de trabajo común, donde primen la
39
comunicación y la toma de decisiones, resulta imprescindible construir espacios formales
como las reuniones de coordinación. Es conveniente la participación de todos los
miembros del equipo implicados en el tratamiento y es aconsejable realizar y tolerar
críticas constructivas, aprender de los errores cometidos y expresar opiniones.
El proceso de intervención será más eficiente cuando el equipo fomente la
colaboración y la confianza de la persona con TCA y de su familia, y es imprescindible la
implicación de las familias y los pacientes en el planteamiento de los objetivos.
Debe existir una buena comunicación entre todos los miembros del equipo, los
familiares y la persona con TCA mediante intervenciones directas y transparentes, dado
que a lo largo del tratamiento surgirán situaciones duras, tales como la omisión u
ocultación de información por parte de algún miembro de la familia, la tergiversación de
las indicaciones u oposición a estas, la resistencia al cambio, las dinámicas familiares
complejas, etc.

comportamiento alimentario. Rol del terapeuta ocupacional
El equipo terapéutico está formado por un conjunto de profesionales de distintas

disciplinas que aúnan sus esfuerzos de forma coordinada para afrontar las complejas
situaciones de su quehacer diario, dentro de un clima de trabajo cooperativo y
enriquecedor.
El equipo que interviene en el tratamiento de la persona con TCA suele contar con
los siguientes profesionales: psiquiatra, endocrinólogo, psicólogo, enfermera, terapeuta
ocupacional, dietista, educador, trabajador social, profesor, auxiliar de clínica, etc.
Entre los tratamientos que los distintos profesionales pueden llevar a cabo en las
unidades de comportamiento alimentario y en función del modelo teórico sobre el que se
sustenten, se encuentran la educación nutricional, la normalización de las comidas y del
peso, los tratamientos de las complicaciones médicas o psicofarmacológicos, si se
precisa, la intervención familiar y multifamiliar, la psicoterapia individual y grupal, la
reestructuración cognitiva, la motivación al cambio, el manejo de la distorsión e
insatisfacción de la imagen corporal y de la ansiedad, el control de la impulsividad y de
los atracones, el ajuste de la exigencia en el área educativa y laboral, la adaptación
gradual a las talla de ropa, la mejora en la autonomía y participación en las actividades de
su vida cotidiana, la ampliación y ajuste de intereses y valores, la integración en su
medio, el manejo de los recursos comunitarios, etc.
El terapeuta ocupacional, como miembro del equipo terapéutico, tiene un papel
importante durante el proceso de recuperación de la persona con TCA y realiza su
aportación sobre el análisis y la comprensión de la ocupación humana y del valor de la
actividad significativa para la salud de las personas.
El conocimiento y la mirada que el terapeuta ocupacional aporta al equipo en las
unidades de trastornos del comportamiento alimentario son:
40
– La evaluación y el diagnóstico ocupacional, la planificación de la intervención y
su seguimiento.
– La información referente a las áreas de ocupación, las características de la
persona con TCA, las destrezas y patrones de ejecución, el entorno y las
demandas de la actividad y cómo la interacción entre estas influyen en su
participación ocupacional.
– El uso de la actividad para facilitar el cambio, centrado en la identidad
ocupacional de la persona con TCA, en su sentido de competencia y en la
ocupación con significado.
– Las incidencias y observaciones que el terapeuta ocupacional considere
relevantes y que han tenido lugar durante la realización de los programas que
coordina y aplica.
2.3.2. Trabajo en red
El tratamiento de las personas con TCA conlleva, en ocasiones, una trayectoria temporal
prolongada en la que participan diferentes recursos y servicios. Por ello, es importante
considerar que los dispositivos que los atienden forman parte de un engranaje
comunitario.
Los profesionales deben tener en cuenta los entornos físico y social en los que se
desenvuelven las personas con TCA, para lo que debe considerar a la familia y los
recursos de la comunidad tales como centros educativos, sanitarios y sociales, etc.
Como se ha explicado en el apartado anterior, desde el trabajo en equipo se realiza la
coordinación de los profesionales que componen un dispositivo. Cuando se trata del
trabajo en red, se requiere la coordinación de los equipos de los distintos dispositivos o
recursos que intervienen en el caso.
El trabajo en red establece un continuum entre los distintos contextos, es decir,
permite una mayor integración, conexión y complementariedad entre los profesionales y
recursos que atienden a la persona con TCA; el intercambio de conocimientos entre los
diferentes dispositivos mejora la funcionalidad entre ellos y ofrece un tratamiento
individualizado e integral adaptado a las necesidades de cada caso.
Para poder entender las diferencias entre coordinación y trabajo en red se atenderán
a las seis variables que considera José Ramón Ubieto (2009):
– Toma de decisiones: el trabajo en red implica la toma de decisiones basadas en

el consenso. Generalmente, en la coordinación, las decisiones parten del
coordinador del servicio.
– Relación entre disciplinas: desde el trabajo en red se establecen relaciones
interdisciplinares, que se basan en la idea de que el conocimiento de las
diferentes disciplinas amplia la mirada de la intervención. En la coordinación
existe una tendencia a las relaciones multidisciplinares y se fomenta la relación
jerárquica vertical.
41
– Alcance de la intervención: el trabajo en red facilita una mirada amplia del caso
integrando diferentes aspectos y sin focalizar la atención únicamente en el
síntoma. La coordinación facilita crear una mirada fragmentada y centrada en el
síntoma.
– Procedimiento oral y escrito: el trabajo en red implica una comunicación verbal
y escrita. Comunicar se trata de un reparto, un intercambio, aceptar el
encuentro con el otro. En la coordinación se informa transmitiendo un mensaje.
– Referente del caso: el trabajo en red favorece la referencia colectiva y garantiza
el intercambio de información entre los puntos implicados en la red. En la
coordinación, cada profesional implicado es un referente.
– Modo de evaluación: en el trabajo en red la evaluación se centra en el proceso
como elemento decisivo para la mejora continua del abordaje de cada caso. En
la coordinación, la evaluación suele estar protocolizada, con indicadores poco
centrados en el proceso.
El trabajo en red permite ampliar la mirada, a través de la inclusión de todos los

servicios implicados en la atención de cada caso, debido a que el riesgo del uso excesivo
y descoordinado de recursos y de profesionales que atienden a personas con TCA y a sus
familias puede fragmentar la atención de los casos y, por tanto, contribuir a favorecer la
cronicidad.
Para concluir, el establecimiento de una red funcional entre la familia, el entorno y
los servicios permite crear una estructura coherente y consolidar el trabajo del equipo
terapéutico; lo que facilita una relación adecuada y de confianza que ayuda a mejorar la
situación de la persona con TCA y de su familia.
42
3
Marcos de referencia teóricos y modelos
de práctica
En la actualidad existen diferentes postulados teóricos de los que derivan distintos

enfoques de tratamiento, como la terapia cognitivo-conductual, psicoanalítica, sistémica,
gestáltica, etc. Todos ellos convergen en la necesidad de que en su intervención se
contemplen los aspectos biológicos, psicológicos y sociales relacionados con el desarrollo
y mantenimiento de los TCA. El terapeuta ocupacional, como miembro del equipo
terapéutico, debe ser conocedor de estas teorías para poder comprenderlas y trabajar en
la misma línea que los profesionales del equipo. Los marcos de referencia teóricos, junto
con los modelos de práctica propios de la TO, permiten una intervención holística con el
paciente.
3.1. Marcos de referencia teóricos
El marco de referencia teórico (MRT) es un conjunto de teorías procedentes de diversas

áreas de conocimiento como la psicología, la medicina, la sociología, la neurociencia,
etc., que pretenden explicar el funcionamiento de la persona; además, facilitan la
comprensión de aspectos relevantes que influyen e interaccionan en el entorno de las
personas con las que se trabaja.
A continuación, se ofrecen las teorías existentes para el abordaje de los TCA,
partiendo desde los MRT más utilizados.
3.1.1. Marco de referencia psicoanalítico
La teoría psicoanalítica fue desarrollada desde finales del siglo XIX hasta mediados del
siglo XX por Sigmund Freud, quien expuso sus teorías sobre los síntomas como
instrumentos inconscientes para la expresión de conflictos psíquicos. Otros autores
pertenecientes a esta línea de pensamiento son Adler, Jung, Klein, Winnicott, Erikson,
Bowbly y Lacan.
43
Como señalan Moruno y Talavera (2011: 66):
El MR psicoanalítico establece una explicación causal del comportamiento, motivado en parte

por el inconsciente. El inconsciente se conforma entorno a contenidos del pensamiento vinculados a la
satisfacción de las pulsiones y su regulación social, que caen bajo el efecto de la represión, y no
estando sujetos al control voluntario del individuo, pueden motivar su comportamiento. El desarrollo
de la personalidad depende del establecimiento de vínculos afectivos con los progenitores.
El marco de referencia psicoanalítico considera los TCA, concretamente la AN y la

BN, un síntoma de origen psíquico. El síntoma supone una satisfacción en sí mismo,
cuya función es de sostén y ofrece a la persona una identidad a través de la expresión de
su malestar.
A pesar de que generalmente se desencadena en la adolescencia, frente a los
cambios físicos y psíquicos que supone la pubertad y el encuentro con la sexualidad, sus
raíces se ubican en la infancia.
El alimento, ya sea el pecho materno o el biberón, supone para el bebé el primer
objeto de satisfacción y es en torno a él como se desarrolla el vínculo con la madre.
En un primer momento, la madre (figura cuidadora) cumple una función simbólica a
través de la cual el niño se relaciona y descubre el mundo: ella interpreta las demandas
del bebé.
El alimento (objeto de la necesidad) se convierte en un medio para generar
demanda. No se trata de una demanda nutricia, es una demanda de ser en el otro, que
inaugura un deseo de comunicarse con el otro y, a la postre, con los demás, que conlleva
la necesidad de saber del otro, de conocer el deseo del otro y de ser interesado y
necesitado por el otro materno o de los cuidados.
La madre debe desear y permitir que se produzca la individuación y separación del
niño, para ello debe operar a dos niveles de amor: en el primer nivel, la madre desea al
niño y este la completa, por lo tanto, le da su amor; en el segundo nivel, la madre no
desea al niño o muestra intereses distintos, por lo tanto, este sufre la “falta de amor” de
la madre. Pero se logra establecer una dinámica en la que el niño hace algo para
recuperar su amor. Con lo cual, la falta pone en marcha el deseo, cuyo objeto de
satisfacción primero es relacional y más tarde será satisfecho con intereses culturales.
Jacques-Marie É. Lacan dirá que la BN es una compensación a través de un objeto
real (la comida) de una frustración amorosa. La persona compensa con la comida aquello
que no recibió a nivel simbólico el “don del amor”, que es el signo de la falta en el otro.
Los síntomas de la AN manifiestan una falta de amor o cuidados insuficientes pero
agobiantes. El problema no es con el alimento, tiene que ver más con una dificultad para
identificar su deseo. Grosso modo podría considerarse que si se identifica con el deseo
del otro, no soy yo, y si se identifica con lo contrario al deseo del otro, será rechazada
por ser diferente. Lo que le queda ante esto es no elegir, no incorporar, aniquilarse.
En la AN el síntoma compensa su falta de falta, está llena, no le cabe más, rechaza
el alimento-amor porque la madre no tiene otros intereses, rechaza su deseo porque no
tiene falta, no da lugar a la diferencia y obstaculiza la dinámica del deseo del bebé
(segundo nivel).
44
En la BN se compensa el abandono con la comida, se llena de comida porque siente
la falta de amor, subsanando la dificultad de la madre para sentirse completa con el bebé
(primer nivel).
Otros autores hacen referencia a la patología anoréxica o bulímica como una
reparación a la madre o padre, o a la historia familiar, o al trauma de lo familiar, o a la
pareja amorosa maltrecha de los padres, o a un exceso de amor y de posesión, etc.
El psicoanálisis destaca que en la anorexia y la bulimia pueden darse algunos
aspectos. En ocasiones revelan dificultades vinculadas fundamentalmente al esfuerzo
fallido por lograr el paso individuaciónseparación. Este paso es imprescindible para
desarrollar una identidad propia y distinta de la de sus progenitores. Se observa una
confusión, un problema de reconocimiento de las señales del cuerpo, vinculado a una
relación con una madre que “confunde”. También presentan dificultades de relación con
la figura materna o para determinar su orientación sexual. De alguna forma, manifiestan
el síntoma a través de su cuerpo, sin hacer uso de la palabra. En la historia de estas
pacientes aparecen frecuentes episodios abandónicos o experiencias de pérdida durante la
infancia.
Algunas intervenciones desde el marco psicoanalítico pretenden que la persona
evolucione desde la exhibición de un cuerpo esquelético y del discurso repetitivo a la
incorporación de la palabra.
Muchos autores coinciden en que la principal dificultad en el trabajo en personas con
AN es que viven la anorexia como una solución, no como un problema. En referencia
con el tratamiento de la persona con AN, Graciela Strada (2002: 229) señala que
realizar un viraje en su posición de sujeto, del hacer al decir. El hacer, el no comer como acto, como
única forma de decir no, detiene, fija, impide que algo de la subjetividad se manifieste, circule en el
encadenamiento de sus palabras.
Es decir, el trabajo desde el psicoanálisis da la posibilidad al sujeto de simbolizarse,

de desarrollar su subjetividad, de decir: “yo soy”. Es importante poder progresar de abrir
la boca para decir “no a la comida” hacia la posibilidad de la apertura de la boca para
incorporar otras cosas. Se pretende acompañar a la persona con TCA en la construcción
de su historia, inscribiéndola dentro de un discurso y facilitando la toma de conciencia
sobre los conflictos personales, a través de la revisión de las relaciones familiares e
interpersonales, desarrollando herramientas para resolver los conflictos primarios con
ellos, rompiendo la fusión y transformándola en una relación adulta y autónoma.
3.1.2. Marco de referencia cognitivo-conductual
El marco de referencia cognitivo-conductual fue desarrollado en la primera mitad del

siglo XX gracias a las investigaciones de autores como Pávlov, Watson, Thorndike,
Tolman, Skinner, Bandura, Ellis y Beck. Dicho marco “estudia la conducta humana
concibiéndola como consecuencia del aprendizaje, tanto su adquisición, como su
mantenimiento y cambio” (Moruno y Talavera, 2011: 71).
45
Inicialmente, se consideraba que el comportamiento humano era el resultado del
aprendizaje producido tras la asociación entre variables externas y la reacción del
individuo ante estas; posteriormente, se incluyeron las variables intraorganísmicas.
Actualmente, desde este marco teórico se incluye la historia del paciente para
conocer el inicio de los comportamientos y los factores que los mantienen, y se prioriza
el presente en la intervención.
El objetivo principal de la intervención desde este marco es la identificación de los
pensamientos y creencias disfuncionales y las conductas y emociones derivadas de estos
que generan malestar, con el fin de favorecer la modificación de estos procesos
cognitivos y facilitar cambios emocionales y conductuales adaptativos. Se pretende que
los pacientes reestructuren estas creencias, “desaprendan” los comportamientos
disfuncionales y “aprendan” otros más saludables y generadores de bienestar.
En lo referente al tratamiento específico de TCA, en Fairburn et al. (1997) se toma
como referencia la terapia cognitivo-conductual (TCC) para la depresión propuesta por
Beck, y se desarrolla un tratamiento para la BN. Posteriormente, otros autores como
Garner, Vituosek y Pike (1997) adaptaron la TCC de Fairburn para la intervención en la
AN.
El marco de referencia cognitivo-conductual considera que las personas con TCA
presentan pensamientos disfuncionales que giran en torno al peso y a la forma corporal
como única manera de obtener valor y éxito personal y hacen uso de la comida como
forma de reducir su malestar y controlar su mundo interno y externo.
Como señalan Garner y Bemis (1982) (citados por Raich, 1999: 35), los
pensamientos o creencias irracionales que aparecen con mayor frecuencia en las personas
con TCA son los siguientes:
– Abstracción selectiva o filtraje: es la generalización de un aspecto concreto y

negativo que se extrapola de su contexto o situación y se considera como único,
sin tener en cuenta otros. Las personas con TCA tienen dificultad para valorar
sus aspectos positivos y se centran únicamente en los negativos. Por ejemplo:
“Tengo los muslos gordísimos; no me queda nada bien, la ropa me queda
horrible; soy una foca”.
– Sobregeneralización: se extrae una conclusión general tras el acontecimiento de
una situación particular. Suelen utilizar en sus frases palabras como nadie, todo,
jamás, nunca, etc. Por ejemplo: “Si no estoy delgada, jamás seré feliz”.
– Pensamiento dicotómico o absolutista: consiste en que la persona clasifica y
experimenta la información en dos categorías polarizadas, sin considerar
posiciones intermedias. Por ejemplo, todo-nada, bueno-malo, negro-blanco, etc.
“Si no peso 40 kg, soy una gorda”.
– Magnificación de consecuencias negativas: es la tendencia a maximizar las
repercusiones negativas de un comportamiento. Por ejemplo: “Si no estudio esta
tarde, suspenderé todas las asignaturas”.
– Ideas autorreferenciales: es la creencia de estar siendo el motivo de las
conversaciones o las miradas de los demás. Por ejemplo: “Se ríen de mí porque
46
estoy gordo”.
– Pensamiento supersticioso: referido a la creencia de atribuir una explicación
mágica e irracional, externa a la persona, tras la realización de determinados
comportamientos. Por ejemplo: “Si adelgazo, esa chica se enamorará de mí”.
El tratamiento bajo el enfoque del marco cognitivo-conductual está dirigido,

principalmente, a que la persona con TCA asuma la responsabilidad en la identificación y
modificación de creencias y pensamientos disfuncionales con respecto al peso, la talla y
la imagen corporal; a que mejore su autoestima e identifique y reconozca sus emociones
y disminuya el miedo a experimentarlas; a que elimine de forma progresiva aquellas
conductas desadaptativas respecto a la alimentación y otras áreas ocupacionales
alteradas, a la vez que se van adquiriendo otras más adaptativas.
Desde la el marco de referencia cognitivo-conductual se emplean diversas técnicas
para la intervención como:
– Uso de autorregistros de los pensamientos, sentimientos y conductas

disfuncionales.
– Reestructuración cognitiva que consiste en identificar, analizar y modificar las
distintas creencias irracionales que se repiten durante el discurso oral y escrito,
mediante el debate y la discusión de las dichas creencias disfuncionales.
– Modificación de hábitos alimentarios.
– Exposición a situaciones definidas previamente como generadoras de ansiedad:
control de estímulos y de respuestas.
– Entrenamiento en conductas alternativas, asertivas y adaptadas a la situación.
– Mejora de las habilidades sociales.
– Adiestramiento en solución de problemas.
– Programas de mejora de autoestima.
– Programas de regulación emocional.
– Mantenimiento de los cambios y prevención de recaídas.
3.1.3. Marco de referencia teórico-médico. Neurociencia
El modelo médico considera que los comportamientos patológicos que presentan las
personas con enfermedad mental son debidos a factores orgánicos que producen
alteraciones anatómicas o fisiológicas del sistema nervioso central (SNC) y que se
manifiestan mediante síntomas y signos.
El método utilizado para clasificar los síntomas y signos producidos por las
alteraciones orgánicas identificadas se denomina proceso diagnóstico. Este consiste en
detectar los síntomas y signos derivados de la alteración producida en el organismo,
establecer el diagnóstico y revelar la etiología que motiva la enfermedad.
La finalidad de la intervención es eliminar o modificar la causa que produce la
enfermedad y, en caso de no poder hacerlo, paliar o compensar los signos y síntomas
47
que presente el paciente. La intervención consiste principalmente en la administración de
tratamiento farmacológico.
Las críticas más importantes a este marco es su punto de vista reduccionista, ya que
se centra únicamente en la alteración orgánica para explicar problemas de salud mental.
Haciendo un breve recorrido histórico acerca de la AN desde el marco de referencia
médico, los datos más relevantes datan de principios del siglo XX, cuando diversos
autores se plantean como posible causa primaria de la AN una alteración biológica o
endocrina. En 1914, Simmonds señaló que la AN era un trastorno orgánico cuya
alteración se encontraba en la hipófisis. En 1961, con el descubrimiento del centro de
alimentación en el hipotálamo lateral por Anand y Broberd, se pretendió explicar los
mecanismos neuronales alterados, que daban lugar al desajuste en la regulación de los
mecanismos del hambre, la alteración en la regulación de la temperatura corporal y la
alteración en los ejes hipotálamo-hipofisario y gonadal. Estas hipótesis fueron refutadas al
descubrirse que son secundarias a la malnutrición prolongada.
Durante la década de los 90 los avances en los estudios genéticos, neurofisiológicos
y de neuroimagen confirmaban la base neurobiológica de los TCA. Entre las alteraciones
identificadas se destacan la atrofia cortical y el aumento de los ventrículos con pérdida de
sustancia gris y blanca, más pronunciado en pacientes con AN que con BN. Se observan
trastornos en la transmisión de dopamina, serotonina y otros neurotransmisores.
También, deficiencias en la actividad neuronal de diversas regiones cerebrales como la
ínsula anterior, encargada de la percepción de la imagen corporal; la región prefrontal,
dorsolateral y el cerebelo, ambos implicados en el procesamiento cognitivo, y las
circunvoluciones del parahipocampo y fusiforme, cuya función es el procesamiento de
las emociones.
En cuanto al tratamiento psicofarmacológico de los TCA no existe en la actualidad
ningún tratamiento específico para estos trastornos. Los fármacos que más
frecuentemente se administran a los pacientes con TCA son aquellos dirigidos a tratar
otros síntomas asociados o diagnósticos secundarios, como depresión, trastornos de
ansiedad, trastornos del sueño, etc.
3.1.4. Teoría de la integración sensorial
La teoría de la integración sensorial es un enfoque de terapia ocupacional que deriva del

modelo médico, concretamente de la aplicación clínica de las neurociencias
(neurobiología, neuropsicología y neurofisiología). Fue desarrollado durante los años 70
por la doctora Jean Ayres (terapeuta ocupacional y neurocientífica). Aunque inicialmente
fue creada para abordar problemas del aprendizaje en niños, en la actualidad, se están
realizando numerosas investigaciones que evidencian la eficacia de las intervenciones en
personas con problemas de salud mental, geriatría, etc.
Beaudry (2009: 17) define la integración sensorial (IS) como la capacidad que
posee el SNC de interpretar y organizar las informaciones captadas por los diversos
órganos sensoriales del cuerpo. Dichas informaciones, recibidas por el cerebro, son
48
analizadas y utilizadas para permitirnos entrar en contacto con nuestro ambiente y
responder adecuadamente.
La teoría de la integración sensorial se basa en el funcionamiento del SNC y en los
principios de desarrollo ontogenético y filogenético de dicho sistema, que consideran que
si se produce algún fallo en las estructuras anatómicas que se desarrollan y funcionan
más tempranamente (táctil, vestibular y propioceptivo), provocarán efectos perjudiciales
sobre las funciones superiores que maduran más tarde, como la representación corporal,
la percepción visual, el procesamiento del pensamiento, la habilidad para concentrarse,
organizar y el aprendizaje académico, autoestima, autocontrol, confianza en sí mismo,
etc.
La base de la teoría de la IS se centra en que existe una fuerte asociación entre los
input sensoriales que el SNC recibe del entorno, la forma en que dicho sistema organiza
las sensaciones y la respuesta motora adaptativa que el sujeto da en un momento
determinado.
Cuando este proceso está alterado da lugar a un trastorno del procesamiento
sensorial (TPS) o disfunción del procesamiento sensorial; para Lane et al. (2000), esta
disfunción le supone al individuo la incapacidad de modular, discriminar, coordinar u
organizar de forma adaptativa las sensaciones que recibe.
Ayres define la disfunción de la integración sensorial como un mal funcionamiento
de la organización de la información dentro del SNC, el cual no consigue organizar los
impulsos sensoriales para poder darle al individuo una información adecuada y precisa
sobre él mismo y su ambiente (citado por Beaudry, 2003: 35).
Para Miller, Cermak, Lane, Anzalone y Koomar (publicado en Sensational Kids de
L. J. Miller, 2006 y Beaudry, 2009: 26), los TPS se pueden clasificar en los tres
trastornos que se explican a continuación.
A) Trastorno de modulación sensorial
Se produce por la alteración en la regulación de la intensidad de los estímulos

procedentes del medio. Lane et al., 2000 lo definen como trastorno de la capacidad de
regular y organizar el grado, la intensidad y la naturaleza de la respuesta a los estímulos
sensoriales de una manera graduada y adaptativa. Estos autores apuntan que la
modulación sensorial está relacionada con la sensibilización, habituación y otros procesos
facilitadores e inhibidores del SNC.
Dunn (2008) refiere cuatro perfiles sensoriales según el umbral neurológico (alto-
habituación; bajo-sensibilización) y las respuestas comportamentales que manifiesta el
sujeto ante la estimulación (estrategias pasivas o activas). Los perfiles y las características
propias de cada uno son:
– Registro bajo: umbral sensorial alto y estrategia de respuesta pasiva.

– Búsqueda sensorial: umbral sensorial alto y estrategia de respuesta activa.
– Sensibilidad sensorial: umbral sensorial bajo y estrategia de respuesta pasiva.
49
– Evita sensaciones: umbral sensorial bajo y estrategia de respuesta activa.
B) Trastorno de discriminación sensorial
Impide identificar y diferenciar sensaciones similares y puede ocurrir en uno o varios

sistemas sensoriales.
C) Trastorno motor con base sensorial
El problema tiene que ver con la estabilización de la postura y la producción o

planificación de los movimientos. Se clasifica en:
– Trastorno postural por problemas sensoriales: la persona no puede mantener

estable la postura para realizar una actividad.
– Dispraxia: la persona tiene dificultades para planificar y ejecutar una serie de
movimientos.
Autores como Olson (2001) y Godwin-Emmans y McKendry-Anderson (2005)

afirman que los TPS pueden producir afectaciones en el ser humano, como son los
problemas de salud mental y las alteraciones en el desarrollo emocional, en la
comunicación, en la atención, en la coordinación, en el comportamiento y en el
aprendizaje.
A continuación, se recogen las aportaciones que diferentes autores realizan acerca de
la teoría de integración sensorial y su relación con los TCA:
– Guimon (1997) señala que las personas con TCA tienen alterada la experiencia
subjetiva del cuerpo, lo que viene dado por la integración de las sensaciones
exteroceptivas, interoceptivas, propioceptivas y vestibulares o cinestésicas.
Dichos estímulos tienen un papel importante en la integración del esquema y de
los límites corporales. Se destacan las sensaciones procedentes de la presión
sobre la piel (tacto profundo), la integración de cómo se siente la persona y de
cómo se ve a sí misma. Este autor apunta que la persona con AN muestra cierta
sensibilidad a determinados estímulos para los que la mayoría de las personas
están habituados, como las sensaciones procedentes del aparato digestivo.
– Shafran y Robinson (2004) refieren que uno de los motivos por los cuales las
personas con AN utilizan ropa ancha es la dificultad en la habituación ante los
estímulos de input táctil procedentes del roce de la ropa con su cuerpo y su
evitación.
– Heller (2002) sugirió que el ejercicio compulsivo que muestran estas personas
puede deberse a la búsqueda de estimulación táctil profunda y propioceptiva
como forma de autorregularse. Respecto a la alimentación, algunas personas
con TCA suelen hacer comentarios acerca de la sensación de aversión hacia la
50
textura o el color de ciertos alimentos, pueden ser selectivas con determinadas
marcas y preferir alimentos suaves o blandos.
– Hell (2002) realizó una descripción acerca de las similitudes entre las personas
con AN y la defensa táctil, y destacó las siguientes características: inestabilidad
emocional, baja autoestima, rechazo a las relaciones íntimas, problemas de
imagen corporal y rasgos de personalidad compulsivos.
Las personas con BN suelen presentar un umbral sensorial alto a los input
procedentes del sistema vestibular, propioceptivo y táctil. A nivel orofacial, suelen
autorregularse con grandes cantidades de alimentos que necesiten ser masticados,
crujientes y de sabor fuerte (Heller, 2002).
Es frecuente observar en pacientes con BN conductas autolesivas como forma de
búsqueda sensorial y de autorregulación ante problemas emocionales o frustraciones.
En la práctica clínica se observa que los perfiles sensoriales que suelen presentar con
mayor frecuencia las personas con AN son los que tienen que ver con un umbral
sensorial bajo, como sensibilidad sensorial, y la evitación de sensaciones. Algunas pueden
incluso mostrar un perfil de búsqueda sensorial preferentemente a nivel propioceptivo.
En las personas con BN, se puede dar con mayor frecuencia un umbral sensorial
alto y los perfiles que suelen presentar son registros bajos y búsqueda de sensaciones.
Respecto a los problemas de discriminación sensorial, numerosos estudios
evidencian que las personas con AN sobreestiman la distancia entre las zonas de
estimulación en múltiples partes del cuerpo. Esta sobreestimación parece estar más
presente durante la fase aguda de la enfermedad, en la que el peso está por debajo de lo
normal.
El terapeuta ocupacional formado en IS es el profesional responsable de evaluar y de
proporcionar a la persona con TCA durante la intervención, la estimulación sensorial
adecuada para facilitar la producción de respuestas adaptadas en relación con sus
necesidades o dificultades sensoriales.
3.1.5. Terapia sistémica
El modelo sistémico se inició hace 50 años. Pretendía comprender los comportamientos

humanos a través de las relaciones considerando su complejidad y la influencia de
distintas variables.
En la actualidad, la terapia sistémica se constituye influida por diferentes teorías: la
teoría de la comunicación humana, la teoría general de los sistemas, la teoría de los tipos
lógicos, la cibernética de primer y segundo orden, el constructivismo y el constructivismo
social.
El modelo sistémico considera que los TCA deben entenderse teniendo en cuenta el
desarrollo y el contexto en el que se construye la persona. El sujeto, con su personalidad
conformada, interactúa con el contexto sociocultural, familiar y del grupo de iguales, en
una relación de interdependencia, es decir, el sujeto influirá y será influido.
51
Por ello, el síntoma anoréxico-bulímico está delimitado por las tres dimensiones en
las que está influido el sujeto, que son la sociocultural, la individual y la familiar.
A) Sociocultural
La aparición del síntoma puede ser atribuido al nivel de exigencia social actual en las
mujeres y a la vulnerabilidad de las más susceptibles de presentar un TCA. Selvini et al.
(1999) lo describían de la siguiente forma:
Hoy […] se pide que la mujer sea bella, elegante y que esté en forma, que dedique mucho
tiempo al cuidado de su persona; pero eso no debe impedirle competir intelectualmente con los
hombres y con las demás mujeres, hacer carrera, y tampoco enamorarse románticamente de un
hombre, ser tierna y dulce con él, casarse y representar el tipo ideal de esposa-amante y de madre
oblativa, lista para renunciar a los diplomas fatigosamente obtenidos para ocuparse de panecillos y
faenas domésticas.
B) Individual
El síntoma funciona como un mensaje que revela una dificultad en relación con el
proceso de separación, referido este a la capacidad de autodiferenciarse del contexto en
que se vive.
C) Familiar
Algunos autores han identificado y descrito las características que predominan en las
familias de personas con TCA.
Minuchin, en 1978, menciona las singularidades encontradas en las familias con
hijos con anorexia restrictiva. Entre ellas señala la inexistencia de límites claramente
definidos y una relación fusional entre los miembros de la familia que no deja lugar a la
diferencia. También la presencia de actitudes que dificultan el desarrollo de habilidades
para la autonomía. Asimismo, tienen tendencia a minimizar los conflictos hasta hacerlos
desaparecer y destacan la necesidad de complacencia y cierta rigidez y esfuerzo por
mantener el statu quo, referido al esfuerzo que realizan para guardar una imagen positiva
de cara al exterior.
Minuchin, Schwarz et al. (1997) incorporan a las anteriores tres particularidades
cuando describen a las familias de pacientes con bulimia, que son el aislamiento social, la
preocupación por las apariencias y la excesiva importancia que se da a la comida y a la
alimentación en el núcleo familiar.
Por otra parte, numerosos estudios empíricos (Espina et al., 1995) muestran la
inexistencia de patrones familiares específicos en los TCA, aunque parece que las
familias de personas con bulimia suelen ser más hostiles, impulsivas, presentan déficit en
las funciones parentales, desligamiento y falta de empatía en los padres, aunque no se da
52
conflicto de pareja. En las familias de personas anoréxico-bulímicas se dan algunos de los
rasgos anteriormente mencionados, pero no existe un déficit nutricional y sí un conflicto
conyugal. En las familias de personas con anorexia restrictiva, los padres presentan
actitudes más positivas, son sobreprotectores y se da la existencia de un conflicto de
pareja negado.
Desde la terapia sistémica se realizan intervenciones dirigidas tanto al paciente como
a la familia. Se utilizan tres modelos de terapia según si la intervención va dirigida a la
función del síntoma (terapias centradas en la estructura), a los patrones de
mantenimiento (terapias centradas en los procesos) o a ambos aspectos (terapias
centradas en visiones del mundo).
3.1.6. Marco de referencia humanista
El marco de referencia humanista aparece en 1950 como alternativa a las teorías

psicoanalíticas consideradas entonces como “primera fuerza” y a las terapias
conductuales, “segunda fuerza”. Este enfoque asevera que la primera y segunda fuerza
no integran las metas y aspiraciones de las personas a las que tratan.
Moruno y Talavera (2011: 68) señalan que este marco teórico surge influido por las
teorías psicoanalíticas, la filosofía existencial y fenomenológica y la escuela psicológica
de la Gestalt.
Algunos de los autores más importantes del enfoque humanista son Abraham
Maslow, creador de la “jerarquía de necesidades”; Carls Rogers, quien desarrolló la
“terapia centrada en el cliente” y Fritz y Laura Perls, que ayudaron en la creación y
desarrollo de la “terapia Gestalt”.
Autores como Shaffer (1978), Greenberg y Rice (1997) y Caín (2002) coinciden en
considerar como premisas comunes y únicas las de la psicología humanista que se
fundamenta en la perspectiva fenomenológica, según la cual existe una tendencia innata
en la persona para alcanzar la autorrealización, se presenta una perspectiva holística y
una visión integrada de la persona. Consideran que cada persona posee la capacidad de
determinar y elegir lo que es bueno y malo (un curso de acción) y el terapeuta debe
respetar la experiencia subjetiva de la persona sin juicios de valor. Shaffer considera que
estas características del enfoque humanista están interrelacionadas y son
interdependientes.
En relación con la terapia de la Gestalt, según Fritz Perls, fundador de esta terapia,
para poder comprender al ser humano debemos comprender el “todo”, la totalidad.
Los TCA, bajo la mirada de la terapia Gestalt, se consideran, como refiere Polito
(1999), un ajuste creativo disfuncional, fundamentalmente, para proteger a la persona de
experiencias que pueden resultar insoportables.
El ajuste creativo es un proceso de adaptación en el que el individuo se relaciona activa y

creativamente con el entorno en la búsqueda de la plena satisfacción de sus necesidades, es decir, en
la búsqueda de equilibrio. Se trata de un proceso de adaptación entre la persona y el medio ambiente.
(Mattos, 2000: 16)
53
Los TCA se consideran ajustes creativos, en la medida en que los comportamientos
que realizan (dietas estrictas, atracones, vómitos, contar calorías, etc.) actúan como una
barrera protectora que dificulta que la persona reflexione acerca de las cuestiones
subjetivas que se encuentran en la base del problema.
Grosso modo, se puede decir que en las personas con TCA ocurre lo siguiente: el
cuerpo hace una demanda de lo que necesita (afectos, sexualidad, crecimiento,
conflictos) y estas, por algún motivo no pueden escucharlo. De alguna manera creen que
si lo ignoran terminará desapareciendo, dejará de ser una necesidad y podrán controlarlo
todo. Evidentemente el cuerpo no funciona así, si habla y no le escuchamos, se
manifiesta en forma de síntoma.
La terapia Gestalt contribuye en el abordaje de la personas con TCA desde una
visión holística. Se trabaja el presente, el “aquí y ahora”, sin olvidar que existe una
historia pasada y una perspectiva de futuro, y se abordan los procesos que mantienen el
síntoma a través de la comprensión de la función o el sentido que este tiene en la vida de
la persona.
Durante el tratamiento de personas con TCA este enfoque incluye experiencias
emocionales que van conformando una verdadera identidad, dan un lugar al lenguaje
corporal y favorecen la integración de partes del self en conflicto.
3.1.7. Marco de referencia biomecánico o cinesiológico
El marco de referencia biomecánico es un MR primario aplicado a la discapacidad física.

Considera al cuerpo una máquina compuesta de diversas partes que pueden verse
dañadas por una enfermedad o lesión y pretende explicar la funcionalidad anatómica y
fisiológicamente.
El tratamiento que se utiliza para superar la pérdida de funcionalidad es la actividad
física. El ejercicio o la actividad terapéutica mejoran la movilidad, la fuerza muscular, la
estabilidad, la resistencia y la coordinación, por lo que facilita una sensación de bienestar
y promueve la recuperación.
Entre los supuestos básicos se destacan el uso de los conocimientos anatómicos,
fisiológicos y cinéticos en las personas, la utilización del análisis de la actividad para
provocar un buen efecto, mantiene el equilibrio entre el principio de reposo y acción y
requiere ausencia de daño en el sistema nervioso central.
Se hace mención a este marco de referencia ya que durante la intervención puede
ser utilizado en combinación con otros marcos más holistas, principalmente en casos de
AN grave, cuya situación caquéctica determina la aparición de complicaciones físicas
como atrofia muscular, retracciones tendinosas y ligamentosas, deformidades musculares,
etc.
Los autores, Gómez Tolón y Salvanés Pérez (2003) señalan que
en situaciones muy avanzadas, con deterioro físico importante, es trascendental realizar pruebas de
esfuerzo. Nos indicarán el esfuerzo que es capaz de tolerar el paciente en aerobiosis, siendo el
indicador que nunca se debe rebasar en la realización de actividades.
54
3.2. Modelo de práctica: modelo de la ocupación humana
El modelo de la ocupación humana (MOHO) fue creado por Kielhofner a partir de las
teorías sobre el comportamiento ocupacional de Reilly y sus colaboradores, con el fin de
procurar y profundizar en los conocimientos sobre la naturaleza de la ocupación de los
seres humanos (Polonio, 2001: 99).
Sus inicios datan de los años 70 y se trata de las teorías en las que se sustenta la
ecología humana, la teoría general de los sistemas, la psicología cognitiva, el humanismo,
el existencialismo, etc.
El modelos de ocupación humana es un modelo integral, orientado a la práctica,
centrado en la persona y basado en la ocupación y en la evidencia. Además, está
diseñado para complementar a otros modelos y teorías. Es el modelo centrado en la
ocupación más utilizado por los terapeutas ocupacionales en todo el mundo, puesto que,
debido a su carácter global, permite su aplicación a cualquier persona que presente una
disfunción ocupacional.
Por ello, se considera que el MOHO es muy útil en la intervención con pacientes
con TCA. A continuación, se recogen las aportaciones realizadas por diferentes autores
que así lo ratifican:
Henderson (1999) llevó a cabo una revisión sobre la literatura referente a los marcos
de referencia y modelos más utilizados por los terapeutas ocupacionales que intervenían
con personas con TCA, y concluyó que el MOHO era el que se utilizaba con más
frecuencia.
Lim y Agnew (1994) aportaron como dato estadístico que el 66,7% de los
terapeutas ocupacionales en los principales centros australianos estaban usando el modelo
de la ocupación humana junto con la terapia cognitivo-conductual.
Otros autores que citan el MOHO como un modelo eficaz para que el terapeuta
ocupacional lo utilice en personas con TCA son Stoffel (1993), Martin (1998: 183),
Barris (1986), Giles (1985) y Lock (2000: 76-77).
Para poder adentrarnos en cómo se interviene desde el modelo de la ocupación
humana en los TCA, se partirá de la siguiente definición de Kielhofner (2011) (citado por
De las Heras, 2015: 36):
El MOHO conceptúa al ser humano como un sistema dinámico en el que destacan tres
componentes o factores personales ocupacionales –volición, habituación y capacidad de desempeño–
en interacción con los factores ambientales (4.º componente) constituyen parte de un todo que facilita
o restringe la emergencia del hacer.
Kielhofner (1985) sugiere que las personas con TCA son disfuncionales tanto en las
actitudes y hábitos alimentarios como en la búsqueda y participación de actividades
significativas.
La intervención desde la terapia ocupacional en las personas con TCA tiene como
objetivo fundamental abordar la disfunción ocupacional y facilitar un nuevo compromiso
en ocupaciones significativas, adaptativas y equilibradas (Abeydeera et al., 2006), a
55
través de la consecución de los roles, hábitos y habilidades de desempeño (Bridgett,
1993).
A nivel general, se recogen algunas de las disfunciones que pueden presentar las
personas con TCA explicadas desde los distintos componentes que constituyen el modelo
de la ocupación humana.
A) Volición
Se refiere a la motivación que tiene el ser humano por la ocupación. Los pacientes
con TCA tienen una motivación muy marcada en la realización de actividades que les
permitan perder peso y alcanzar el ideal de belleza que se han impuesto.
Este componente se divide en tres dimensiones:
– La causalidad personal: es el conocimiento que tiene la persona sobre sus

propias capacidades y la eficacia en las ocupaciones en las que participa. Las
personas con TCA tienden a infravalorar sus capacidades y a evitar
experimentar nuevas actividades por miedo al fracaso, debido a la baja
autoestima que presentan. Gómez Tolón (2003: 195) señala que “el
autoconcepto de las personas con TCA tiene como punto central el self
somático, viviendo una imagen distorsionada de su imagen corporal”.
– Los valores: son las convicciones que tiene la persona que le llevan a considerar
que las ocupaciones que elige y realiza son importantes y significativas. En la
práctica clínica se observa que las personas con TCA presentan valores
centrados en el éxito, la belleza, la delgadez, la inteligencia, etc.
Los valores y las creencias de las personas con TCA suelen estar
influenciadas por los medios de comunicación y las expectativas culturales y
familiares (Barris, 1986, y Breden, 1992).
– Los intereses: son aquellas actividades de disfrute para la persona. En nuestra
práctica se observa que, normalmente, las personas con TCA tienen dificultad
para disfrutar o sentir placer con las actividades significativas que eligen, con las
que antes disfrutaban, y presentan una tendencia al abandono de aquellas que
no suponen pérdida de peso. Las actividades que señalan frecuentemente como
parte de sus intereses son los idiomas, viajar, tocar instrumentos, cocinar, las
actividades relacionadas con la nutrición, la gimnasia rítmica, la danza, caminar,
el estilismo y la moda, etc.
Algunos autores como Barris (1986) y Gobarty y Brangan (2004) hacen
referencia a que los adolescentes con AN se aíslan y evitan participar en
actividades de ocio y en aquellas que implican interacción social. Sus intereses
suelen estar reducidos a actividades específicas o al ejercicio físico (Breden,
1992).
56
B) Habituación
Hace referencia a la organización de los distintos patrones de comportamiento

ocupacional, lo que facilita a la persona una mayor adaptación a las situaciones diarias y
permiten, con la repetición, que el comportamiento en determinadas actividades sea
prácticamente “automático”.
Este componente está constituido por:
– Los hábitos: favorecen la automaticidad del desempeño a través de la repetición

de la actividad.
Según Barris (1986) y Gogarty y Brangan (2004), los rituales o hábitos
influenciados por la preocupación por la apariencia, las calorías o el peso
incluyen la preparación de alimentos bajos en calorías, los atracones y vómitos
y el abuso de laxantes. Además, hay que mencionar la práctica de ejercicio
físico compulsivo.
Tolón (2003) afirma que los hábitos alimentarios están distorsionados
primaria y secundariamente. Primariamente, hay una desestructuración anterior
al problema de los horarios de las comidas y en la reunión familiar.
Secundariamente, el paciente se aísla durante la hora de la comida, para evitarla
o hacerla de forma patológica.
– Los roles: reflejan las funciones personales o sociales interiorizadas y las
expectativas acerca de las actitudes y comportamientos relacionados con su
desempeño ocupacional. Existen situaciones que conllevan cambios de roles que
generan gran malestar en la persona y que pueden desencadenar el TCA o una
recaída. Por ejemplo, divorcio, viudedad, orfandad, maternidad, transición de
estudiante a trabajador, transición de trabajador a paro laboral, etc.
Breden (1992) apunta que las personas con TCA suelen asumir
responsabilidades de roles que no se corresponden a su edad. Además Martin
(1998) refleja que la asunción de determinados roles precipita a padecerlo,
como bailarín, gimnasta, etc. Para Barris, (1986) un factor precipitante de la BN
es el estrés relacionado con el trabajo.
C) Capacidad de desempeño
Alude a la integración o funcionamiento adecuado de las capacidades objetivas

(referente a los distintos sistemas corporales, como el musculoesquelético, el cardiaco, el
neurológico, etc.) y subjetivas o de cuerpo vivido, para que la persona pueda realizar las
distintas actividades de la vida diaria.
Entre las capacidades de desempeño objetivas alteradas en las personas con TCA
que han sido identificadas y citadas por diversos autores, cabe destacar varias.
Para Barris (1986), entre las alteraciones perceptuales de las personas con TCA se
incluyen la negación del hambre y fatiga, las sensaciones exageradas de hinchazón y la
57
distorsión de la imagen corporal.
Según Breden (1992), los déficits cognitivos secundarios a la inanición más
destacados son las preocupaciones por la dieta, el conteo de calorías, la compensación de
los alimentos ingeridos con ejercicio físico, el miedo a perder el control y aumentar de
peso y, por último, los problemas de atención, concentración y memoria.
Tolón (2003) hace referencia a la carencia de habilidades comunicativas y expresivas
que presentan las personas con TCA; les cuesta mantener una conducta asertiva y tienen
dificultades para la expresión no verbal.
Se define la capacidad de desempeño subjetiva o cuerpo vivido como “la
experiencia de ser y de conocer el mundo a través de un cuerpo particular” (Kielhofner,
2008: 70).
Las personas con TCA buscan, mediante sus comportamientos, alcanzar el ideal de
belleza que anhelan, y sienten una transformación desproporcionada de su cuerpo si
dejan de realizar las prácticas diarias rígidas que se han impuesto para adelgazar (“Me
siento gorda porque no he podido hacer 30 minutos de bici”). Suelen focalizar y tener
muy presente aquellas partes de su cuerpo que sienten con desagrado, las ocultan a
través de la ropa, no permiten que las toquen, las ejercitan hasta la extenuación y
pueden, incluso, llegar a autolesionarse. En ocasiones, el malestar hacia la
experimentación o visualización de determinadas partes de su cuerpo es tan elevado que
pueden encontrar dificultades en el desempeño de actividades como los estudios, la
higiene personal, vestirse, etc. Viven de forma excesiva aquellas sensaciones procedentes
del aparato digestivo, sobre todo después de alimentarse, algunas de estas sensaciones
son hinchazón, dolor abdominal, etc. La sensación de hambre suele estar negada (AN) o
desorganizada y aumentada (BN). La experimentación que tienen de su cuerpo está muy
relacionada con sus emociones, y sienten el cuerpo más ancho, gordo y desagradable
cuando están tristes o han tenido algún problema que no han podido resolver.
D) Ambiente
Es el conjunto de características físicas, sociales, culturales, económicas y políticas

de los contextos personales que impactan en la motivación, organización y desempeño de
la ocupación.
De las Heras (2015: 34) hace una diferenciación de las dimensiones del ambiente en
globales y específicas. Las globales se refieren a la cultura, las condiciones económicas y
políticas, y las específicas son las compuestas por el ambiente social y físico y los
contextos ocupacionales.
Las dimensiones más relevantes relacionadas con la aparición del trastorno tienen
que ver con la presión por la imagen presente en la cultura y en los ambientes social y
familiar.
E) Hacer
58
Este componente se define como “explorar y practicar la propia capacidad de
experimentar, responder y resolver situaciones diarias” (De las Heras, 2015: 34).
El terapeuta ocupacional se encargará de evaluar las disfunciones ocupacionales
derivadas de la interacción entre los componentes personales y el ambiente, abordando
con la persona con TCA sus roles ocupacionales, las actividades, las tareas y las
habilidades propias de cada rol y los contextos ocupacionales en los que se desempeñan;
con el fin de que la participación ocupacional sea equilibrada, saludable y satisfactoria.
F) Adaptación ocupacional
La adaptación ocupacional (De las Heras, 2015: 35) es la construcción de una

identidad ocupacional positiva y de la competencia ocupacional a través del tiempo,
dentro de los contextos ocupacionales propios.
– Identidad ocupacional: se refiere a lo que la persona es y lo que desea llegar a

ser como ser ocupacional. La identidad es la creación de la historia ocupacional
de la persona a través del proceso volitivo. Es importante trabajar para que la
persona con TCA, pueda abandonar la participación en actividades que
mantienen su trastorno y explore e intervenga en aquellas que aumenten sus
valores, su sentido de eficacia, que ajusten su sentido de obligación, que le
ayuden a participar en roles adecuados a su edad y que fomenten la
participación normalizada en su comunidad.
– Competencia ocupacional: “se refiere al grado en el que uno es capaz de
mantener un patrón de participación ocupacional que sea coherente con la
identidad ocupacional” (De las Heras, 2015: 35).
Para que la persona con TCA tenga éxito en su adaptación ocupacional necesitará
construir una identidad ocupacional saludable, satisfactoria y significativa, manteniendo
en el tiempo el patrón de participación ocupacional que deriva de dicha identidad. Una
identidad saludable le permitirá adaptarse a las amenazas o dificultades que afecten a su
adaptación ocupacional a lo largo del tiempo.
3.3. Modelo transteórico de Prochaska y DiClemente. Teoría

motivacional
El modelo transteórico fue creado por Prochaska y DiClemente en 1982, con el objetivo
de comprender cómo y por qué cambian las personas con ayuda de un terapeuta o por sí
mismas. Dentro de este enfoque, la motivación se entiende como el estado presente de
una persona o la etapa de preparación para el cambio; se trata de un estado interno
influido por varios factores externos. El autor Miller (1985), citado por Miller y Rollnick
59
(1999: 43), define la motivación como “la probabilidad de que una persona inicie,
continúe y se comprometa con una estrategia específica para cambiar”.
El modelo se creó para la intervención en personas adictas al consumo de sustancias.
En los TCA también se utiliza, dado que se han encontrado similitudes entre las personas
con TCA y las personas adictas fundamentalmente en la ambivalencia ante sus conductas
disfuncionales, las reacciones que producen en su entorno familiar, la carencia de
fármacos suficientemente eficaces, etc.
Autores como Beato y Rodríguez (2003: 52), en su artículo “Entrevista motivacional
y actitudes ante el cambio en pacientes con un trastorno del comportamiento
alimentario”, hacen mención a la existencia de investigaciones realizadas por el grupo de
la Unidad de Trastornos Alimentarios del hospital Maudsley, de Londres, y replicadas en
un trabajo del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Toronto, en las que se
concluye que el modelo transteórico de Prochaska y Di lemente es un enfoque útil en el
abordaje psicoterapéutico de personas con trastornos alimentarios.
El modelo no es específico de la TO, pero proporciona un modo de entender las
fases que transita la persona con TCA antes y durante la toma de conciencia de su
problemática y la motivación durante su proceso de cambio. Permitiendo al terapeuta
ocupacional la comprensión, adecuación y adaptación de la intervención en función de la
etapa en la que se encuentra el paciente. En el capítulo 6 se encuentra la aplicación de
este modelo en terapia ocupacional.
A partir de este modelo, el programa individualizado de intervención se negocia con
la persona, y se debe adecuar a la fase en la que se encuentre, así como a sus
necesidades y prioridades. Es importante considerar que el paso de una a otra fase no es
lineal, sino que el paciente puede oscilar entre las distintas fases contiguas. Las fases
descritas y adaptadas a los TCA son las que se explican a continuación.
A) Fase de precontemplación
Es el punto de entrada al proceso de cambio. Normalmente, en esta fase acuden a la

consulta acompañados de padres, pareja, amigos, etc., debido a que, generalmente, la
demanda de tratamiento la realizan las personas de su entorno, quienes son las que
alertan de los cambios en el funcionamiento de la persona, relacionados
fundamentalmente con la pérdida de peso. Las personas con TCA en fase de
precontemplación no son conscientes de la gravedad de su situación, no identifican las
áreas ocupacionales disfuncionales y no están interesados en realizar ningún cambio.
B) Fase de contemplación
En esta fase la persona con TCA se siente ambivalente ante el cambio; oscila entre
las razones para cambiar y las razones para continuar de la misma manera.
Aunque dan importancia a la ganancia de peso, esta se ha debilitado debido a que la
60
persona toma conciencia de la relevancia del problema y del sufrimiento que le crea.
Además, presenta incertidumbre ante las indicaciones del equipo terapéutico y, aunque,
considera las implicaciones de realizar un cambio, todavía no hay deseo para la acción,
ya que se encuentra en duda y valorando los puntos positivos y negativos de cambiar o
de mantenerse.
La persona comienza a identificar dificultades en su desempeño ocupacional,
considerando que algo no va bien en su vida cotidiana, en sus relaciones interpersonales
o en la consecución de las metas que se propone, aunque percibe el problema alimentario
con menor intensidad que su entorno.
C) Fase de preparación/determinación
En esta fase la balanza se decanta a favor del cambio, la persona manifiesta

comentarios que reflejan “motivación”, tiene conciencia del problema, existe un deseo de
recibir ayuda y reconoce con dificultad las repercusiones que el TCA produce en su
desempeño ocupacional, aunque no sabe qué hacer para realizar cambios.
D) Fase de acción
En esta fase, la persona con TCA ha empezado a realizar cambios. Se produce una
recuperación del peso o disminución de la presencia de vómitos autoinducidos.
Persisten los sentimientos de ambivalencia, los temores y las dudas sobre seguir
aumentando el peso, entremezclados con sentimientos agradables y esperanzadores sobre
la posibilidad de salir de la enfermedad.
Se trata de un momento del proceso en el que el trabajo del equipo terapéutico se
intensifica como consecuencia del aumento de la implicación del paciente en el
tratamiento, quien asume mayor responsabilidad. Es momento de rediseñar la
intervención y priorizar aquellas áreas que más preocupan a la persona con TCA,
enfatizando las elecciones personales y la responsabilidad para decidir acerca de un
desempeño ocupacional satisfactorio y saludable.
E) Fase de mantenimiento
Para conservar el mantenimiento se requiere llegar a esta fase con un índice de masa
corporal saludable y en ausencia de vómitos u otras maniobras purgativas. Es crucial
considerar que debe existir una progresión paralela entre los cambios físicos y
psicológicos que se producen en la persona; de no ser así, continuarán las
preocupaciones por el peso, lo que aumentará considerablemente el riesgo de iniciar de
nuevo comportamientos que favorezcan el TCA.
Una vez conseguido un desempeño ocupacional saludable y satisfactorio, la persona
con TCA debe continuar trabajando para mantener los logros alcanzados a través de la
61
puesta en práctica en el medio normalizado, con una reducción progresiva del soporte
profesional a medida que afronta y maneja las dificultades que surgen en su vida
cotidiana.
F) Fase de recaída
La recaída se considera una fase dentro del proceso de cambio, son normales sobre
todo en personas que intentan el cambio de patrones de funcionamiento de larga
evolución.
Esta fase supone para el equipo terapéutico y el paciente rediseñar el programa de
tratamiento y desarrollar estrategias a diferentes niveles que sirvan para detectar modos
de funcionar que suponen un riesgo; para anticiparse a ellas, de forma que creen una
barrera protectora ante futuras recaídas.
62
PARTE II
ASPECTOS METODOLÓGICOS
63
4
Evaluación ocupacional
4.1. Evaluación ocupacional
La evaluación ocupacional es un proceso circular que tiene lugar en distintos momentos a

lo largo de la intervención, para valorar la evolución del desempeño y la participación
ocupacional de la persona.
En la evaluación ocupacional de las personas que presentan un diagnóstico de TCA
se pueden diferenciar tres etapas:
1. Evaluación inicial: es el proceso que comprende la recogida de la información

de la persona a través de fuentes directas e indirectas (véase capítulo 5). Se
distinguen tres fases:
• La derivación: que dependerá del centro donde el terapeuta ocupacional

preste sus servicios; esta se puede realizar a través de otro profesional
mediante la hoja de derivación a terapia ocupacional o mediante un comité
de admisión formado por distintos profesionales.
• El screening o cribado: es la forma rápida y global de evaluar todas las
áreas de ocupación importantes del paciente, tanto las deficitarias como las
potenciales o conservadas.
• La evaluación comprensiva: en la que el terapeuta ocupacional identifica las
alteraciones del desempeño ocupacional del usuario en las áreas
ocupacionales, y los factores que facilitan o dificultan dicho desempeño.
Con base en el marco de trabajo de la AOTA (American Occupational

Therapy Association), los parámetros que se valoran durante la evaluación
compresiva son las áreas de ocupación, los patrones y las destrezas de
desempeño, las características de la persona, las demandas de la actividad y los
contextos del desempeño. Es necesario establecer relaciones explicativas entre
los distintos parámetros que permitan al terapeuta ocupacional delimitar,
interpretar y comprender la causa de las alteraciones en el desempeño
ocupacional de la persona con TCA.
2. Evaluación continuada: es el proceso continuo de recogida de datos que
64
permite ajustar la intervención en todo momento. En los TCA, es crucial que el
terapeuta ocupacional realice reevaluaciones para ajustar la intervención, junto
con el paciente y su familia.
3. Valoración de resultados: consiste en considerar si nuestra intervención ha
mejorado, empeorado o paralizado el desempeño ocupacional de la persona con
TCA.
Para la evaluación de la terapia ocupacional en personas con TCA se seguirá el

procedimiento señalado por Trombly (citado por Moruno y Talavera, 2011: 95):
“Evaluando en primer lugar actividades y roles significativos, considerando el significado
subjetivo y el contexto en que se llevan a cabo, para descender a los patrones, destrezas
y capacidades que sustentan su realización”; para lo que se ejecutará de forma minuciosa
y evitando pasar por alto aspectos que puedan ser relevantes.
El proceso de evaluación en personas con TCA implica identificar fortalezas y
posibilidades, reducir limitaciones y apoyar la toma de decisiones dirigidas a la
recuperación. El terapeuta ocupacional realizará un análisis de la información obtenida
con el fin de identificar las actividades significativas, así como el motivo que subyace en
las elecciones, las demandas que requieren y las capacidades que la persona con TCA
tiene, para conseguir un buen ajuste.
Existen determinadas consideraciones a las que hay que prestar una especial
atención relacionadas, fundamentalmente, con la frecuente elección de actividades físicas
o de otro tipo que requieren gasto energético. Estas elecciones forman parte de los
intereses de las personas con TCA (sobre todo en personas con AN) y se emplean con el
fin de adelgazar, lo que favorece el mantenimiento del trastorno.
En el contexto de la práctica centrada en la persona con TCA, las actividades de
ocio, como el ejercicio físico o el deporte, presentan un desafío ético cuando la persona
las expresa como elección (Henderson, 1999). Por ello, será necesario el conocimiento
del estado físico y psicológico de la persona, su nivel de obsesividad y compulsividad en
la práctica deportiva; así como los objetivos que pretende conseguir con la elección de la
actividad física y, en función de ello, se habrá de establecer conjuntamente el plan de
intervención.
Tras la evaluación ocupacional, se realizará un acompañamiento dirigido a facilitar la
toma de conciencia de aquellas actividades que fomentan y mantienen el trastorno de
alimentación, así como e aquellas que promuevan hábitos de vida saludable, para
favorecer el ajuste en los objetivos que se persiguen y las elecciones dirigidas hacia la
recuperación.
A continuación, se recogen las variables que diferentes autores consideran relevantes
en la evaluación ocupacional de las personas con trastorno de la conducta alimentaria.
Starley y Orchanian, (2003: 83) hacen referencia a la figura del terapeuta
ocupacional que trabaja con personas con TCA como el responsable de la evaluación de
las áreas y los componentes del desempeño (cuadro 4.1), y consideran las áreas
evaluadas en relación con el rendimiento funcional. Entre las áreas se encuentran las
actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, las habilidades de gestión del hogar,
65
el juego o las actividades de ocio y trabajo o las habilidades laborales.
Cuadro 4.1. Componentes de desempeño
Fuente: Starley Paul y David P. Orchanian, 2003.
Bridges (1993) considera que son siete las áreas fundamentales de evaluación en
pacientes con TCA: el estado general, el estado físico, la imagen de sí mismo, la
estimación de la talla corporal, el manejo del tiempo, intereses y actividades y el
equilibrio entre control interno y externo.
Catana Brown hace referencia a las dificultades que impactan en el desempeño
ocupacional de las personas con TCA (véase figura 4.1), e incluye la alimentación, la
participación en actividades cotidianas, la volición, el manejo de las emociones y la
comunicación.
66
Figura 4.1. Dificultades en personas con TCA que impactan en el desempeño
ocupacional.
Reed (1991) propone realizar en primera instancia la evaluación de diferentes

aspectos de la persona con anorexia y bulimia nerviosa, entre ellas, el nivel de actividad
motora, especialmente si presenta o no hiperactividad, la imagen corporal, la resolución
de problemas y la toma de decisiones; además de las metas y valores, los afectos, el
autoconcepto y la autoestima; también, la interacción social, los roles que desempeñan,
las actividades de la vida diaria, los intereses de ocio, la historia ocupacional, las
capacidades y valores e intereses en la escuela, el hogar, el trabajo, etc.
Cooper, Whitehead y Boughton (2004) identifican cinco conceptos cognitivos como
los principales causantes de la afectación en la motivación de las personas con TCA.
Estos constructos afectan negativamente a la volición de las personas y alteran la
motivación para participar en actividades laborales y sociales que se perciben como
estresantes. Dichos conceptos son sobrevaloración del peso, forma corporal y su control,
intolerancia a la frustración, baja autoestima, perfeccionismo y dificultades
interpersonales.
67
4.2. Variables durante la evaluación en personas con trastorno del
Para describir la evaluación ocupacional en personas con TCA, se utilizará el Marco de

trabajo para la práctica de la terapia ocupacional: dominios y procesos (2008) y se
detallarán exhaustivamente las características que pueden presentar y las consideraciones
que se deben tener en cuenta en cada uno de los dominios de la terapia ocupacional.
La información recogida pretende ofrecer una visión generalizada de las
observaciones que han sido realizadas a lo largo de los años de experiencia,
complementada con las aportaciones de distintos autores especializados en el tema y
recogidas tras una revisión bibliográfica exhaustiva. Se ha tenido en cuenta en cada una
de los parámetros evaluados los aspectos comunes de los TCA y los propios de la AN y
la BN.
Es importante considerar que cada sujeto es único y no todos los pacientes
presentarán alteración en todas las áreas especificadas, ni de la manera descrita en esta
guía.
La visión del terapeuta ocupacional durante el proceso de intervención será holística,
teniendo en consideración que las habilidades, capacidades y recursos conservados en las
personas con TCA serán el motor que facilite el cambio durante el proceso de
tratamiento.
4.2.1. Áreas de ocupación
Las áreas de ocupación se definen como los diversos tipos de actividades de la vida en
las que participan personas, poblaciones u organizaciones, incluidas las actividades de la
vida diaria (AVD), actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), descanso y sueño,
educación, trabajo, juego, ocio y participación social (AOTA, 2008).
A) Actividades de la vida diaria
En la revisión bibliográfica, algunos autores mencionan superficialmente las

actividades de la vida diaria, por considerar que no es un área que se vea muy alterada.
Desde el punto de vista de la terapia ocupacional y con base en la experiencia, creemos
que esta área supone una confrontación directa con las principales dificultades que
presentan las personas con trastornos alimenticios, debido a que las aproxima al
encuentro o toma de contacto con su propio cuerpo.
Los comportamientos disfuncionales que se pueden observar en las personas con
TCA en el desempeño de las actividades de la vida diaria son:
– El baño o ducha: tanto las personas con AN como con BN evitan mirarse el
68
cuerpo en el espejo o lo miran excesivamente, con el fin de buscar
“imperfecciones” y analizarlas con detalle. En ocasiones, rechazan lavarse el
cuerpo porque no les gusta tocarse.
Además en las personas con AN, es frecuente que realicen ejercicio físico
durante la actividad, que utilicen escasamente los productos de baño por la
creencia errónea de que la grasa de estos productos se va a incorporar a su
cuerpo y va a hacer que engorde y pueden llegar a ducharse con agua fría para
perder calorías.
Las personas con BN pueden hacer un mal uso de los útiles de baño. Por
ejemplo, utilizando grandes cantidades de gel, champú, cremas, etc.
– El manejo de intestinos y vejiga: suelen manipular su sistema gastrointestinal
con el uso y abuso de laxantes, enemas y diuréticos; el retrete lo utilizan de
forma constante para intentar defecar y orinar el mayor número de veces
posible y también pueden presentar estreñimientos o diarreas.
– El vestido: suelen presentar dificultades en cuanto a la aceptación de su talla y,
sobrevalorando lo que consideran que es la talla ideal, pueden dedicar
demasiado tiempo a seleccionar las prendas de vestir que van a usar. En
ocasiones, llegan a medir sus formas corporales con cinturones y otras prendas,
y lo utilizan como un referente para saber si han engordado o adelgazado.
En el caso de personas con AN se observa una tendencia a utilizar colores
apagados y ropa ancha para disimular sus curvas o para enmascarar su estado
demacrado. Además, para conseguir aumentar su temperatura corporal pueden
hacer uso de determinadas prendas como suéter, jersey, faldas largas o incluso,
varios pares de calcetines. A veces, se observa que durante la recuperación de
peso existe una resistencia a desprenderse de las prendas que utilizaban cuando
tenían bajo peso, guardándola con el fin de volvérsela a poner algún día.
A diferencia de las personas con anorexia, las personas con bulimia suelen
utilizar ropa muy ajustada y extravagante, llevándoles, en ocasiones, a
seleccionar ropa poco adecuada para la ocasión. Pueden utilizar prendas de ropa
y complementos sobre todo pulseras para disimular o tapar las cicatrices o
heridas originadas por las autolesiones.
– La alimentación: suelen eliminar de su dieta aquellos alimentos que consideran
calóricos y reducir la cantidad de comida que ingieren; con el tiempo, puede
aparecer dificultad para identificar lo que es una ración normal. A menudo,
realizan comportamientos disfuncionales con el fin de fingir la inexistencia del
trastorno alimenticio a sus familiares, amigos, etc., como, por ejemplo, esconder
la comida entre las peladuras de la fruta o en la ropa, extender los alimentos en
el plato, etc. Toman café y agua en exceso para mitigar la sensación de hambre.
Las personas con AN reducen la toma de comida a una o dos veces al día,
y en casos graves llegan a mostrar rechazo a comer y a beber e, incluso,
realizan ayunos prolongados. Presentan un control excesivo de la cantidad de
comida, ingiriéndola con un ritmo lento y troceándola en exceso. Con
frecuencia, manipulan los alimentos para esconderlos, lavarlos, desmenuzarlos,
69
retirar la grasa, etc.
Las personas con bulimia pueden mostrar un ritmo rápido al comer y
trocean escasamente los alimentos, suelen presentar unos hábitos alimenticios
desorganizados que se agravan conforme evoluciona el trastorno. Como se
explica en el capítulo 1, presentan un ciclo caracterizado por la presencia de
episodios de control-descontrol en la ingesta de alimentos; con frecuencia,
comen a escondidas y almacenan grandes cantidades de alimentos.
Según Martin (1998: 210), el momento más frecuente en que las personas
con BN suelen darse un atracón es por la tarde. La característica principal es
que una vez iniciado es imparable y solo finaliza por una causa externa, como
puede ser un dolor abdominal, el sueño, una interrupción social, el vómito
autoinducido o que hayan terminado con todas las provisiones.
Los atracones se acompañan de miedo a no poder parar. Algunas personas
lo utilizan como sedante para calmar la sensación de pérdida o vacío en torno a
sus vidas, otras lo hacen como medio para canalizar sus emociones. El comer
en sí puede servir para aliviar la ansiedad, ya que describen una sensación casi
de euforia experimentada a través del proceso de comer. Cuando el atracón ha
terminado, la mayoría de los pacientes reseñan sentirse despreciables, gordos,
sucios, culpables, enfermos, etc.
– Durante el acto de comer: ponen en marcha estrategias para evitar ingerir
alimentos. En el comportamiento de las personas con AN se hace evidente
mediante su resistencia a tragar el bolo alimenticio y los líquidos, o escupiendo
la comida. En personas con BN se observa voracidad en la forma. Martin
(1998: 209) afirma que “temen la sensación de hambre y la presencia de
comida”. Tragan grandes cantidades de alimentos poco masticados; se puede
afirmar que el proceso de morder, masticar y tragar tiene un efecto calmante y
alivia los pensamientos y emociones angustiantes.
– Movilidad funcional: generalmente, aparecen diferencias entre las personas con
AN y BN en la forma en la que la realizan. En las personas con anorexia se
observa una inquietud motora, hipercinesia, puesto que es un medio para gastar
calorías y perder peso; en ocasiones, transportan objetos pesados de un lugar a
otro con el mismo objetivo (algo que hay que tener en cuenta durante su
participación en una actividad). Se observa un marcado aumento de la
movilidad tras la ingesta de comidas. Este alto nivel de movilidad les requiere y
ocupa una parte importante del tiempo diario, tanto de forma física como
mental.
En las personas con BN es frecuente la presencia de comportamientos de
baja o nula actividad; aunque, en ocasiones, pueden realizar ejercicio o moverse
esporádicamente y compulsivamente.
– Higiene personal y el aseo: las personas con TCA más jóvenes pueden
presentar carencia de habilidades de higiene o descuido en la eliminación del
vello corporal; también, una ausencia o falta de adquisición de hábitos básicos
de higiene o la presencia de conductas compulsivas.
70
En la experiencia clínica, se observa que, en ocasiones, las personas con
AN presentan comportamientos en los que descuidan la piel; prácticamente no
utilizan crema hidratante. Además, según Martin (1998): “Pueden ser
metódicas, meticulosas y obsesivas con la higiene personal”.
Las personas con BN pueden descuidar la higiene bucal, y tienen alta
probabilidad de aparición de caries; se caracterizan por la tendencia a utilizar
maquillajes, peinados y colores de uñas muy llamativos, a veces poco acordes a
su edad y al contexto. Muestran cierto descuido en la higiene de la cara y el
cuello, frecuentemente, motivado por la actividad de desmaquillarse, por un mal
uso de los productos.
– Actividad sexual: con frecuencia viven con temor este momento, ya que
conlleva mostrar su cuerpo al otro y, en ocasiones, se tienen dificultades para
aceptar su identidad sexual.
Es habitual encontrar que las personas con AN rechazan el contacto físico y
pueden presentar, sobre todo cuando la enfermedad está avanzada, una
disminución de la libido. El autor Martin (1998) señala que algunos adolescentes
varones con anorexia pueden presentar problemas de identidad sexual.
Las personas con BN a veces realizan conductas de riesgo o tienen
relaciones promiscuas. Aunque con menos frecuencia, también puede
observarse una tendencia a evitar las relaciones sexuales o, como lo denomina
Martin (1998), presentan “temor a la intimidad”.
B) Actividades instrumentales de la vida diaria
Son actividades de apoyo a la vida en el hogar y en la comunidad, que requieren de

mayor complejidad que las mencionadas anteriormente.
Como se apunta en el capítulo 1, el trastorno alimenticio puede aparecer desde la
pubertad hasta la edad adulta. Es importante considerar que, en función de la edad, las
responsabilidades que se asumen en el cuidado de la casa, las gestiones financieras, la
realización de compras, etc., variarán de una persona a otra.
A continuación, se recogen las características más destacables que se pueden
encontrar durante la evaluación de las personas con TCA en el desempeño de las
actividades instrumentales de la vida diaria, donde se pretende abarcar la amplia gama de
edades y situaciones que los terapeutas ocupacionales pueden encontrar:
– Cuidado de otros: se observan diferencias importantes en la participación de

actividades relacionadas con el cuidado de los demás. Las personas con
anorexia tienden a asumir excesivas responsabilidades poco acordes a su edad y
presentan dificultad para delegar o pedir ayuda. Sin embargo, en personas con
BN es más frecuente que necesiten de la presencia de otra persona que las guíe,
organice y les recuerde la ejecución adecuada de los cuidados.
– Cuidado de mascotas: cuando realizamos la evaluación de una persona con
71
mascota, es fundamental considerar el uso que esta puede hacer de
determinadas actividades relacionadas con su cuidado, ya que se puede dar el
caso de personas con anorexia nerviosa que hacen uso de los perros como
justificación para salir a pasear, hacer ejercicio o dar la comida que no quiere o
evita ingerir. Es importante destacar que suelen asumir y desempeñar el cuidado
de sus mascotas con eficacia.
El funcionamiento de las personas con bulimia suele ser más caótico puesto
que, con frecuencia, carecen de unos horarios estructurados para sacar al perro,
darle la comida, cuidar su higiene y limpieza, y la zona donde este habita, etc.
– Crianza de niños: a veces, las personas con TCA que participan como madres
en este tipo de actividades refieren presentar dificultades para alimentar y cuidar
de forma adecuada a sus hijos.
– Gestión de la comunicación: es frecuente observar que realizan una
interpretación sesgada o selectiva de la información, con una clara tendencia a
buscar y escoger la información relacionada con la comida (con las calorías de
los alimentos y aquellos que se supone ayudan a adelgazar, queman grasas, son
diuréticos, etc.) y con el cuerpo (ejercicios para moldear ciertas zonas, deportes
que queman más calorías, cremas, etc.).
– Movilidad en la comunidad: es poco frecuente que las personas con anorexia
hagan uso de los medios de transporte públicos, más bien suelen evitarlos para
trasladarse caminando, en patines o en bicicleta (cuando es posible más rodeo
del necesario).
En ocasiones, las personas con bulimia manifiestan dificultad para el uso
adecuado de transporte público debido al desconocimiento de horarios, la
impuntualidad, la falta de planificación, los olvidos de los billetes de viaje o el
dinero para pagar, etc.
– Uso de finanzas: las personas con anorexia suelen caracterizarse por ser
austeras; generalmente, realizan una adecuada gestión del dinero. Con
frecuencia, las personas con bulimia presentan dificultad para priorizar gastos en
función de los ingresos y usar las finanzas a largo plazo, y pueden, en
ocasiones, llegar a tener gastos desproporcionados o deudas.
– Gestión y mantenimiento de la salud: es importante considerar que con bastante
frecuencia las personas con TCA presentan comportamientos de riesgo para su
salud, como realizar dietas estrictas, poco equilibradas y sin control médico, los
atracones y purgas, el control exhaustivo del peso, las autolesiones, el consumo
excesivo de tabaco, etc. En personas con anorexia es más característica la
realización de ejercicio físico excesivo sin hidratación y reposición, pueden tener
pérdida de la menstruación y presentar niveles graves de desnutrición. En
algunos casos, las personas con bulimia pueden consumir sustancias tóxicas o
hacer mal uso del tratamiento farmacológico; así como presentar conductas
impulsivas extremas.
– Establecimiento y gestión del hogar: las personas con AN tienen
comportamientos rígidos y obsesivos con respecto al mantenimiento del hogar;
72
se manifiesta sobre todo con la limpieza y el orden, comportamientos que se
intensifican tras la ingesta de alimentos; además, suelen planificar y preparar
cuidadosamente todas las actividades que realizarán durante el día. Las personas
con BN pueden carecer de constancia en la realización de tareas domésticas, y
les resulta en ocasiones complejo mantener en las condiciones adecuadas sus
posesiones personales.
– Preparación de comidas y limpieza: las personas con TCA suelen presentar
dificultades en la planificación y ejecución de estas; se observa rigidez en la
forma de preparar y cocinar los alimentos, y los menús que elaboran son poco
equilibrados.
Las personas con AN se caracterizan por elaborar platos suculentos y
laboriosos para su familia, aunque para el consumo propio cocinan otros bajos
en calorías, con escasa variedad de alimentos, y se aseguran de eliminar las
partes grasas de los alimentos.
Es frecuente encontrar que las personas con BN muestran
comportamientos desorganizados en la realización de la limpieza y el uso de los
utensilios de cocina y tienden a preparar comidas poco elaboradas.
Los autores Bailey (1986), Breden (1992), Stoffel (1993) y Abeydeera et
al. (2006) señalan que la preparación y planificación de comidas y las compras
de los alimentos, facilitan al terapeuta ocupacional la evaluación de los estilos de
pensamiento defectuosos, los rituales relacionados con la alimentación o la
eliminación u ocultación de los alimentos que no han sido ingeridos; así como la
planificación del menú, las tiendas a las que van a comprar, la estimación que
realizan de las cantidades de alimentos, las formas de cocinar y comer una
comida nutricionalmente equilibrada y las habilidades sociales en la mesa.
– Compras: las dificultades que se pueden encontrar las personas con TCA
relacionadas con la actividad de compras suelen ser la tendencia a evitar acudir
a tiendas de ropa y el método de elaboración de una lista para la compra de
alimentos.
Las personas con anorexia, durante la realización de la compra de
alimentos, dedican muchísimo tiempo a comprobar las etiquetas de los valores
nutricionales de los alimentos y, generalmente, tienden a comprar siempre los
mismos, atendiendo especialmente a los productos bajos en calorías, light,
integrales, etc.
Puede observarse en las personas con bulimia la realización de compras de
forma compulsiva y cierta dificultad en la preparación y planificación.
C) Descanso y sueño
Se trata de aquellas actividades dirigidas a conseguir un descanso y sueño reparador,

que facilitarán la participación en otras áreas de ocupación. La disfunción en la
realización de estas actividades supone para las personas con TCA otra barrera que
73
impide el desempeño funcional y satisfactorio de las actividades significativas de su vida
diaria.
A continuación, se detallan las actividades que la AOTA (2008) incluye en esta área
de ocupación, los comportamientos disfuncionales y, por tanto, los que se deben
considerar durante el proceso de evaluación:
– Descanso: las personas con AN carecen de periodos de descanso, debido a que

se resisten a participar en actividades que proporcionen calma, y no suelen
permitirse disminuir su estado de alerta. Sin embargo, en personas con BN es
frecuente encontrar la presencia de desorganización y caos, ya sea por exceso o
por defecto, en los tiempos dedicados al descanso.
– Dormir: generalmente, las personas con TCA presentan insomnio de
conciliación, y es más característico de la AN la interrupción voluntaria del
sueño, ligero y limitado a 7-8 horas, para realizar ejercicio. En personas con BN
es frecuente encontrar hipersomnia.
– Actividades preparatorias para el sueño: las personas con AN infravaloran
estas actividades y suelen utilizar estos tiempos para seguir estudiando o realizar
tareas que les ayuden a perder peso. En algunas personas con BN se puede
observar la ausencia de hábitos saludables que las prepare para el sueño.
– Participación en el sueño: generalmente, presentan descuido en las necesidades
personales de dormir. Las personas con AN pueden interrumpir la actividad de
sueño para realizar ejercicio físico y, a veces, se levantan al baño en repetidas
ocasiones durante la noche. Las personas con BN lo pueden interrumpir para
levantarse a comer y pueden dormir en exceso, como forma de evitar pensar en
sus problemas; es frecuente, que el ciclo sueño-vigilia esté alterado.
D) Educación
Son todas aquellas actividades y tareas que van dirigidas a que la persona participe
de forma adecuada en el contexto educativo formal o informal, ya sea para el aprendizaje
de la materia académica o para participar en actividades extraescolares o con los
compañeros.
Las personas con TCA suelen dar mucha importancia a esta área ocupacional, la
mayoría de ellas valora muy positivamente la inteligencia, pero existen a grandes rasgos
diferencias significativas, como:
– Participación en actividades académicas: las personas con AN suelen

participar con autoexigencia y rigidez y obtienen resultados exitosos en las
distintas materias; con frecuencia utilizan los tiempos de las actividades no
académicas para estudiar, lo que dificulta su integración en el grupo de iguales, a
la par que aumenta su nivel de sufrimiento ante la necesidad de sacar buenas
notas. Participan también en actividades extracurriculares relacionadas con el
74
deporte, la música, los idiomas, la danza, etc.
Sin embargo, las personas con BN tienden a abandonar los estudios, ya que
su nivel de exigencia no se corresponde con el esfuerzo y la constancia que se
necesita, suelen escoger actividades formativas poco ajustadas a sus
capacidades y destrezas, presentan cierta dificultad para planificar
adecuadamente los tiempos para estudiar los exámenes y entregar los trabajos.
En ocasiones, inician la participación en varias actividades curriculares o
extracurriculares que abandonan con prontitud. Pueden tener intereses
vocacionales poco desarrollados o dificultades para identificar sus intereses
formativos.
– Exploración de las necesidades educativas informales o de intereses
personales: generalmente, las personas con TCA presentan dificultad para
identificar nuevos intereses y ampliar información. Es frecuente que los
intereses de las personas con AN respondan a las exigencias y expectativas
generadas por sus padres u otros miembros de la familia.
Las personas con BN suelen mostrar muchos intereses pero no los
desarrollan; no mantienen en el tiempo su participación en una actividad,
participan en ellas de forma impulsiva, se aburren con facilidad y la abandonan
si no logran los objetivos que se marcan de acuerdo a sus expectativas.
– Participación en la educación personal informal: algunas personas con AN
tienden a abandonar otras actividades para dedicarse exclusivamente a estudiar
y realizar ejercicio físico y, a veces, personas con BN inician la participación en
muchas actividades que terminan abandonando.
E) Trabajo
El área ocupacional del trabajo hace referencia a todas las actividades que tienen
relación con la participación en el área laboral o de voluntariado. En el Marco de trabajo
de la AOTA, se subdivide en:
– Intereses y actividades para la búsqueda de empleo: las dificultades que más

frecuentemente se observan en las personas con TCA son las orientadas a
identificar sus intereses laborales. En ocasiones, estos están escasamente
desarrollados o consideran solo los relacionados con la comida, la aptitud física,
el modelaje, la danza u ocupaciones relacionadas. Algunas personas con AN,
tienen metas profesionales poco claras y exigentes, y las personas con BN
identifican y seleccionan oportunidades de empleo poco ajustadas a sus
capacidades y destrezas.
– Búsqueda y adquisición de empleo: en general, se percibe cierta dificultad para
obtener y conservar un empleo. Las personas con AN suelen mostrar un control
de la situación y un riguroso orden en las solicitudes que realizan. Por el
contrario, la desorganización existente en personas con BN les puede llevar a no
75
presentar solicitudes correctamente, no acudir a las entrevistas, etc.
– Rendimiento en el trabajo o empleo: las personas con TCA pueden tener
dificultades en la relaciones con compañeros y normalmente evitan comer en
público. Las personas con AN suelen dedicar mucho tiempo a la realización de
actividades laborales con baja productividad, debido a su tendencia al
perfeccionismo, sus altos niveles de exigencia y a la autoimposición de elevados
estándares de rendimiento.
Las personas con BN pueden tener un bajo rendimiento laboral, dificultad
para respetar horarios y normas laborales o frecuentes retiradas de su puesto de
trabajo para darse atracones. En ocasiones, pueden presentar altos niveles de
ansiedad si el trabajo está relacionado con la manipulación o presencia de
alimentos, como por ejemplo, panadero, empleado en un supermercado,
cocinero, camarero, pastelero, etc.
– Exploración para el voluntariado: las personas con AN no suelen mostrar
interés en participar ni explorar oportunidades de voluntariado. Sin embargo, es
frecuente que las personas con BN exploren distintas actividades de
voluntariado, y escojan oportunidades poco ajustadas a sus intereses, aptitudes
y disponibilidad.
– Participación como voluntario: es poco frecuente encontrar que personas con
AN participen en actividades de este tipo, ya que lo consideran una pérdida de
tiempo y, cuando lo hacen, generalmente, ocurre en actividades que favorecen
la pérdida de peso. A veces, las personas con BN inician una participación en
actividades de voluntariado, aunque presentan dificultad para mantener el
compromiso.
F) Juego
Cualquier actividad organizada o espontánea que proporciona disfrute, entretenimiento o

diversión. (Parham y Fazio, 1997: 252; citado por el Marco de trabajo de la AOTA, 2008)
– Exploración del juego: las personas con TCA suelen identificarse con las
actividades de juego relacionadas con el ejercicio físico.
– Participación en el juego: en general, no suelen incorporar el juego en su vida
cotidiana con la finalidad de disfrutar. Las personas con AN expresan
sentimientos de culpa por invertir tiempo para el juego y no dedicarlo a
actividades deportivas o formativas.
G) Ocio y tiempo libre
Esta área de ocupación incluye la participación en actividades elegidas libremente,

guiadas por la motivación y en las que no existe obligatoriedad.
76
– Exploración del ocio: es usual encontrar que las personas con TCA presentan
dificultad para identificar intereses apropiados, ya que sus intereses quedan
restringidos a la consecución del ideal de belleza.
– Participación en el ocio: se caracteriza por un alto nivel de competitividad y
comparación con el resto de participantes. Las personas con AN, suelen escoger
actividades de ocio que requieren un gran consumo calórico y en su implicación
dedican gran cantidad de tiempo a realizar actividades relacionadas con el
ejercicio físico en solitario y en deportes de competición. Algunas personas con
BN tienden a identificar intereses poco ajustados a sus características. A
menudo se observa el comienzo de muchas actividades que terminan
abandonando, a la vez que muestran expectativas que no se ajustan a la
realidad.
H) Participación social
Se refiere a cómo las personas se comportan en los distintos grupos sociales en

los que participan. El patrón de comportamiento más característico es la tendencia al
aislamiento que se ve agravada a medida que evoluciona el trastorno: evitan participar
en actividades como celebraciones, cumpleaños, fiestas, etc. En su grupo de iguales o
amigos muestran dificultades en las relaciones interpersonales que les acaban llevando
a abandonar sus grupos de referencia; y el deseo de pertenecer a un grupo puede
generar el riesgo de que contacten con personas con las que compartan intereses que
refuercen los comportamientos patológicos.
4.2.2. Características de la persona
Según el Marco de trabajo de la AOTA (2008) “las características del paciente son
aquellas habilidades, características o creencias que residen en el cliente y que pueden
afectar a su rendimiento en el desempeño de una ocupación”.
En la evaluación ocupacional de los TCA es importante tener en cuenta las
creencias, valores y espiritualidad del paciente, así como las funciones corporales, ya que
condicionan la elección y participación de las actividades en las que se involucran y que
contribuyen a la creación de su identidad ocupacional.
En los cuadros 4.2 y 4.3, se recoge la información sintetizada de aquellas
alteraciones que pueden presentar las personas con TCA.
Cuadro 4.2. Valores, creencias y espiritualidad
77
4.2.3. Destrezas de ejecución
Las destrezas de ejecución son aquellos comportamientos aprendidos a lo largo del

tiempo que pueden observarse en distintos contextos durante el desempeño ocupacional.
En el cuadro 4.4. se detallan las principales características que se pueden encontrar en
personas con anorexia y bulimia nerviosa en las distintas destrezas definidas por el Marco
de trabajo de la AOTA.
Cuadro 4.3. Funciones corporales
78
79
Cuadro 4.4. Destrezas de ejecución
80
81
82
4.2.4. Patrones de ejecución
Los patrones de ejecución se refieren principalmente a cómo la persona organiza y

estructura sus actividades cotidianas a lo largo del tiempo, lo que posibilita la asunción de
roles ocupacionales. Incluye hábitos, rutinas, rituales y roles.
Es frecuente observar que las personas con TCA presentan hábitos empobrecidos y
dominantes, para satisfacer la necesidad de controlar su peso y figura corporal, que
interfieren en su desempeño ocupacional, entre ellos cabe destacar la adopción de
posturas tensas y movimiento continuo de las piernas durante el día, y que suele
aumentar durante la comida, trocear excesivamente la comida y desmigar el pan y mirar
las etiquetas de los alimentos para controlar las calorías.
Las rutinas en los autocuidados de las personas con TCA pueden verse
interrumpidas debido a la presencia de pensamientos negativos hacia el cuerpo o por la
distorsión de la imagen corporal. Por ejemplo, la incapacidad de ver o tocar el propio
cuerpo conduce a dificultades con el vestido. Las personas con BN pueden presentar
rutinas perjudiciales que favorecen el caos, pues carecen de unos horarios establecidos y
desestructuran su vida cotidiana. En cambio, en las personas con AN predomina en sus
rutinas el control excesivo.
Los roles en los que participan las personas con TCA se caracterizan por la
presencia de dificultades para cooperar satisfactoriamente en aquellos que impliquen
interacción social, como el rol de amigo, aficionado, trabajador, estudiante, voluntario,
etc. Pueden asumir roles poco acordes a su edad, o demasiados, a los que no pueden
responder por falta de tiempo y presentar dificultades para realizarlos, como en el caso
de padre o madre, esposa o esposo y miembro de familia.
Realizan rituales que contribuyen a mantener las creencias y valores que sostienen la
83
enfermedad. Como, por ejemplo, continuan con su ritual diario de ejercicios, a pesar de
las pautas de los profesionales, la realización de actividad física hasta consumir las
calorías que se han autoimpuesto, las comparaciones continuas con las demás personas y
con ellas mismas a través de la ropa, el uso frecuente de la báscula, etc.
Autores como Bermejo Saúl (2011) refieren que entre los rituales de las personas
con TCA se encuentra la utilización de iconos con imágenes de mariposas y libélulas que
simbolizan lo etéreo, vestidos vaporosos, mujeres escuálidas con coronas y diademas. La
belleza de aspecto frágil es el primer mandamiento de su iconografía.
Algunas pacientes con BN pueden autolesionarse como forma de afianzar su
identidad y pertenencia al grupo.
4.2.5. Contextos y entornos
El Marco de trabajo de la AOTA (2011) distingue entre contexto y entorno aunque

ambos se refieren a las diferentes circunstancias externas e internas del paciente que
interaccionan e influyen en su desempeño. El contexto, entendido como las situaciones
interrelacionadas que están dentro y rodean a los pacientes con TCA, se subdivide en:
a) Cultural: tal como se ha comentado en varios capítulos, la sociedad actual

venera un tipo de mujer delgada, joven, trabajadora, con éxito, con fuerza de
voluntad y espíritu de superación. Este valor social marca unos estándares
imposibles de alcanzar y la tendencia a que, como señala Calvo (2002: 73), la
apariencia se ha convertido en el valor principal de nuestra sociedad.
b) Personal: los pacientes con TCA suelen ser adolescentes o jóvenes y adultos,
aunque hay casos puntuales de personas menores de 12 años y mayores de 35.
El sexo más frecuente es el femenino y el nivel sociocultural es diverso, abarca
todos los estatus.
c) Temporal: la ubicación del desempeño ocupacional, en general, se sitúa en la
etapa escolar; etapa en la que los estudios, los padres y los amigos adquieren un
papel importante y en la que los jóvenes construyen su identidad.
d) Virtual: actualmente, las nuevas tecnologías avanzan a pasos agigantados y en
ocasiones es imparable; el uso que las personas con TCA hacen de estas es
difícil de controlar. Resulta muy fácil acceder a grupos en las redes sociales
cuyo punto en común es su deseo por adelgazar, y los temas que tratan están
relacionados con el control de la comida y la moda. Entre las páginas más
conocidas y usadas por las personas con TCA en la red se encuentra Pro-Ana y
Mía, que difunde entre las adolescentes, la anorexia y la bulimia como una
forma de vida.
Las características del entorno físico y social que puede rodear a las personas con
TCA y en las que desempeñan sus ocupaciones son:
84
a) Físico: raramente existe alteración del espacio físico.
b) Social: en ocasiones, manifiestan haber tenido problemas con el grupo de
iguales, han podido ser criticadas, insultadas y excluidas del grupo por tener
exceso de peso u otros motivos. Tienden a reducir su grupo de amistades a una
o dos personas. Con los padres y la familia suelen tener problemas para
relacionarse; en la mayoría de las ocasiones, es la comida la responsable del
comienzo de las discusiones. A veces, el trastorno alimenticio puede ocultar un
conflicto familiar.
4.3. Caso clínico
Con el fin de fusionar la práctica con la teoría desarrollada hasta el momento y, así,
aproximar al lector a la práctica clínica, seguidamente se expone un caso que se
continuará desgranando en los siguientes capítulos del libro. Con el fin de preservar la
intimidad de las personas con las que se trabaja, cabe mencionar que la información del
paciente que se relata es ficticia.
4.3.1. Datos generales
– Datos personales: Clara tiene 17 años. Vive en una zona rural junto a sus padres
y sus tres hermanos. Ella es la hermana mayor. Actualmente, estudia segundo
de bachillerato y asiste a clases de gimnasia rítmica tres días a la semana.
– Diagnóstico principal: anorexia nerviosa de tipo restrictivo (F50.01).
– Motivo de ingreso: acude a consultas externas de la unidad de trastornos del
comportamiento alimentario (UTCA), derivada por su médico de atención
primaria tras una pérdida ponderal de 20 kg, en un breve periodo de tiempo
(aproximadamente 6 meses).
– Anamnesis: Clara llega a la unidad con mínima conciencia de enfermedad. Tiene
un peso de 47,600 kg con una talla de 1,70 m y un IMC de 16,47 (la gravedad
según el DSM-5 es moderada). Presenta amenorrea desde hace tres meses. La
paciente considera innecesario su ingreso, aunque lo acepta por la insistencia de
sus padres.
Con la pretensión de relatar los hechos, Clara se remonta a ocho meses atrás,
momento en que sus familiares (abuela materna y madre) le hacen un comentario acerca
de su aspecto físico, coincidiendo en una etapa en que la profesora de gimnasia rítmica le
recomienda que pierda cinco kilos para participar en una competición.
Clara decide comenzar una dieta restrictiva basada en ensaladas y fruta, y realiza
dos comidas al día. Incorpora a su vida cotidiana maniobras para ocultar comida, tanto
en casa como en el instituto, y bebe dos litros de agua al día.
85
Presenta un cambio de peso de 67 kg a 47,600 kg. Refiere que quiere perder más
peso y tiene un intenso miedo a engordar. Niega maniobras purgativas y consumo de
laxantes y reconoce hacer ejercicio cuando se siente culpable tras haber comido.
Presenta conflictiva familiar en torno a la alimentación y a la pérdida de peso.
Durante la entrevista con la madre, se observa que esta da un valor excesivo a la comida
y que la ha utilizado como forma de premiar y castigar los comportamientos de Clara. Su
madre acude al gimnasio de lunes a viernes durante aproximadamente una hora y media.
La sintomatología actual consiste en distorsión e insatisfacción de la imagen corporal
(sobre todo en caderas y barriga), ánimo triste, poco comunicativa con tendencia al
aislamiento, escasa conciencia de enfermedad (minimiza las dificultades). Presenta
amenorrea.
En relación con el tratamiento farmacológico, en la actualidad, no precisa de él.
4.3.2. Evaluación ocupacional
La evaluación ocupacional se realiza mediante una entrevista semiestructurada en la que

se valoran las áreas de ocupación y se utilizan las siguientes herramientas del modelo de
ocupación humana (MOHO): autoevaluación ocupacional OSA (Occupational Self-
Assessment), listado de intereses adaptado Kielhofner y Neville, pie de vida y listado de
roles:
– Actividades básicas de la vida diaria:
• Baño: refiere dedicar mucho tiempo mirándose en el espejo antes de

bañarse. La madre se queja del excesivo tiempo que pasa en el cuarto de
baño.
• Vestido: utiliza ropa ancha, especialmente en los miembros inferiores para
disimular las caderas; le gustaría utilizar prendas de la talla 32. Por las
mañanas, se muestra dudosa a la hora de seleccionar la ropa que va a
ponerse.
• Alimentación: empezó restringiendo alimentos que consideraba
hipercalóricos y reduciendo las cantidades que su madre le servía en el
plato. Durante el tiempo que está en el instituto no come nada. Realiza dos
comidas al día (desayuno y cena).
– Actividades instrumentales de la vida diaria:
• Cuidado de los otros: cuida a sus hermanos dos horas por las tardes de
lunes a viernes, mientras su madre acude al gimnasio; expresa estar cansada
porque limita su tiempo para estudiar y salir con la bicicleta, pero se siente
en la obligación de hacerlo para no decepcionar a su madre.
• Gestión y mantenimiento de la salud: no percibe riesgo en las conductas de
86
restricción y ejercicio físico que realiza, ni por la pérdida de la
menstruación. Se pesa tres veces al día.
• Preparación de comidas y limpieza: le gustaba cocinar con su madre y
preparar postres para sus hermanos. En la actualidad, se dedica a realizar
actividades que tienen que ver con la limpieza y el orden. Refiere haber
abandonado la actividad de cocinar para evitar los conflictos que aparecen
con su madre debido a la forma de cocinar los alimentos, ya que Clara
exige que sea a la plancha.
• Limpieza de la casa: colabora con su madre y es muy organizada; refiere
sentir malestar si algún elemento de la casa no está en su sitio y siente la
necesidad de levantarse a colocarlo. Recoge la mesa y la cocina después de
las cenas, ordena su dormitorio todos los sábados.
• Compras: su madre se encarga de comprar los alimentos y su ropa, ella
teme enfrentarse a los espejos de los probadores de las tiendas y a la
realidad de la talla que utiliza. Su madre corta la etiqueta de las prendas de
vestir para evitar que Clara vea la talla y se enfade.
– Descanso y sueño:
• Le cuesta conciliar el sueño y refiere despertarse varias veces por la noche

por temor a perder el autobús escolar. Carece de tiempos de descanso y el
tiempo que dedica al sueño es escaso.
– Educación:
• Formal: presenta elevada exigencia y esfuerzo en los estudios; sus

resultados académicos giran en torno al notable. Muestra intereses claros
acerca de su orientación formativa. Quiere estudiar medicina, no se plantea
otras alternativas, a pesar de que sus resultados quedan por debajo de la
nota exigida para ser admitido en dicha carrera.
• Informal: participa en un grupo de gimnasia rítmica desde hace ocho años.
– Ocio:
• Centrado en la realización de actividades que requieren consumo de

calorías, como caminar, salir con la bicicleta y hacer series de ejercicio
físico (abdominales, flexiones y sentadillas).
– Participación social:
• Evita participar en celebraciones que impliquen comer con los demás; ha

reducido las actividades que realizaba con sus amigas, no quiere salir a
cenar con ellas. Sus relaciones familiares se basan prácticamente en cenar
87
con sus padres y hermanos y en el cuidado de estos. Ha dejado de salir al
campo con su familia y de participar en clases de pintura del centro cultural
de su pueblo.
88
5
Herramientas de evaluación
5.1. Herramientas de evaluación
Las herramientas de evaluación utilizadas por el terapeuta ocupacional dependerán del

marco o modelo por el que se guíe, de su experiencia y formación, del tiempo del que
disponga, de la colaboración del paciente, etc.
El terapeuta ocupacional obtiene información relevante del paciente antes, durante y
después de la evaluación mediante la consulta de las distintas fuentes de información.
Los autores Moruno y Romero (2003) recomiendan, siempre que sea posible,
consultar primero las fuentes de información indirectas y posteriormente las directas.
Neistadt (2000) establece una secuencia detallada para la recogida de datos de las
fuentes directas e indirectas que consiste en los siguientes pasos que se integran en el
proceso de evaluación del terapeuta ocupacional:
1. Revisión de informes previos (médicos, psicológicos, sociales, etc.).

2. Entrevistas con el paciente y sus familiares.
3. Observación de las áreas de desempeño ocupacional prioritarias para el paciente.
4. Evaluación de las destrezas de las actividades que presentan problemas de
desempeño ocupacional.
5. Sintetización y resumen de los datos recabados durante la evaluación.
Como herramientas de evaluación procedentes de las fuentes directas se encuentran

la entrevista, la observación y las herramientas de evaluación estandarizadas. Las fuentes
indirectas incluyen informes de otros profesionales, autoinformes, entrevistas familiares,
registros de huella, etc.
5.1.1. Fuentes indirectas
Las fuentes indirectas son aquellas que permiten al terapeuta ocupacional la obtención de
información sobre el paciente, sin necesidad de estar este presente. Suelen ser,
normalmente, datos recabados por otros profesionales que conforman el equipo
terapéutico u otros que forman parte de la red asistencial pública o privada. Nos permiten
89
obtener información de forma rápida y nos ayudan a evitar redundar en determinadas
áreas exploradas con anterioridad por otros profesionales, o profundizar en otras que el
terapeuta ocupacional considere necesarias.
Los datos que las fuentes indirectas aportan al terapeuta sobre la persona con TCA
son los siguientes:
A) Informes
– Historia clínica médica y psicosocial.

– Historia ocupacional y familiar.
– Diagnóstico principal y secundario.
– Antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos o TCA.
– Inicio del trastorno, factores desencadenantes, evolución y pronóstico de este.
– Exploración física para valoración del estado nutricional, IMC, historia
menstrual, peso, etc.
– Exploración psicopatológica para variables de personalidad, actitud ante el
trastorno, presencia de alteraciones emocionales.
– Factores relacionados con la conducta alimentaria, como actitud hacia el peso y
la comida, autopercepción del aspecto físico, historia del patrón de alimentación,
dietas que ha seguido, etc.
– Precauciones, riesgos y complicaciones.
– Presencia de conductas compensatorias, como vómitos, uso de laxantes,
ejercicio compulsivo, diuréticos u otros.
– Grado de conciencia de enfermedad por parte del paciente y motivación al
cambio.
– Tipo de tratamientos que recibe o ha recibido, como psicológico, médico, social,
etc.
– Información sobre el número de ingresos en centros sanitarios públicos o
privados, como urgencias psiquiátricas, unidades de adultos o infanto-juvenil,
unidades de trastornos de alimentación, etc., o sobre tratamientos en consultas
externas de otros especialistas de salud mental.
B) Autoinformes
Dentro de estos, se incluyen las pruebas o test estandarizados específicos de otros

profesionales que forman parte del equipo terapéutico. Facilitan al profesional
especializado la discriminación de los síntomas y comportamientos de las personas con
TCA.
Entre los autoinformes no específicos de TO cabe destacar:
– Eating Attitudes Test (EAT): identifica signos y síntomas característicos de las
90
personas con TCA.
– Eating Disorder Inventory (EDI): evalúa áreas cognitivas y conductuales de las
personas con TCA.
– Bulimia Test of Edinburgh (BITE): ayuda a identificar a las personas con
síntomas bulímicos.
– Evaluación de la insatisfacción con la imagen: analiza la insatisfacción con la
imagen corporal a través de los tres componentes: insatisfacción cognitivo-
emocional, insatisfacción perceptiva e insatisfacción comportamental.
– Test de la silueta y Body Shape Questionnaire (BSQ): valora el grado de
distorsión de la imagen corporal que puede presentar la paciente.
– Escala de observación de conducta anoréxica (ABOS): para padres y pareja.
– Entre las distintas pruebas estandarizadas que valoran los aspectos de
personalidad se encuentran, entre otros, el inventario multifásico de
personalidad de Minnesota, el inventario de personalidad de Eysenck, el
inventario clínico multiaxial de Millon, Puede ser necesario el uso de otro tipo
de cuestionarios para valorar los posibles trastornos asociados al TCA como,
por ejemplo, el inventario de depresión de Beck.
Los autoinformes propios del terapeuta ocupacional son variados y corresponden a

distintas escalas y cuestionarios que se explicarán en la parte de herramientas de
evaluación estandarizadas.
C) Entrevistas familiares
Es importante considerar que los problemas alimentarios se desarrollan generalmente

en un contexto familiar y esto, inevitablemente, origina sentimientos de culpa en los
padres, que se suelen sentir responsables de lo que le sucede a su hijo.
En ocasiones, aparecen mecanismos de defensa por parte de los padres o familiares
que minimizan el problema. Dado que el trastorno alimentario puede ser una manera
anómala de comunicación de la familia, es necesario incluirla durante el proceso de
intervención.
La familia facilitará una información muy valiosa acerca del funcionamiento
ocupacional de la persona, el contexto donde se desenvuelve, sus relaciones familiares,
amigos, compañeros, etc.
D) Registros de huella
Aporta información que el paciente deja plasmada en los productos de sus acciones
(dibujos, fotografías, diarios, vídeos, etc.). Es una fuente de información que se deberá
aprovechar en caso de contar con ella; hace referencia al estado premórbido del paciente,
a sus formas de pensar y actuar durante los procesos agudos del trastorno, sus intereses,
91
relaciones sociales, etc.
5.1.2. Fuentes directas
Las fuentes directas permiten al terapeuta obtener la información directamente de la

persona evaluada. Entre ellas, se mencionan las siguientes:
A) Entrevista ocupacional
La realización de la entrevista permite al terapeuta ocupacional un acercamiento

hacia la percepción subjetiva de la persona sobre su problemática, las capacidades que
conserva, los objetivos que pretende alcanzar y el plan que se propone llevar a cabo. Se
facilita un espacio y un tiempo de escucha donde esta pueda relatar su historia personal.
El terapeuta recogerá esta información con el fin de establecer con la persona su proceso
de tratamiento, para fortalecer el compromiso y el vínculo terapéutico.
A pesar de que lo ideal sería contar con el acceso a la información aportada por las
fuentes indirectas, no siempre es posible y el terapeuta ocupacional tendrá que adaptarse
a las distintas circunstancias que acontezcan en su quehacer diario.
Es necesario considerar el uso que el terapeuta hace de la información recogida en
las fuentes indirectas, para evitar el riesgo de crear una visión sesgada.
El terapeuta deberá favorecer una entrevista abierta, flexible, en la que se posibilite
la máxima participación del entrevistado. Será respetuoso y prestará interés ante la
información aportada.
Rogers (1959) señala la necesidad de que el terapeuta ofrezca tres características
decisivas para establecer una relación interpersonal centrada en el paciente: una empatía
adecuada en la que se realiza una escucha activa sin imponer el propio material, una
calidez no posesiva y una autenticidad. “Lo que Rogers define como una empatía
adecuada implica una actitud de escucha concreta que clarifique y amplíe la propia
experiencia” (Gordon, 1970).
Además del lenguaje verbal, el terapeuta observará el lenguaje no verbal, con el fin
de ampliar su mirada con otro tipo de información, como el estado de nerviosismo, el
nivel de tensión, su apariencia física, cómo se comunica, la posición corporal, el contacto
ocular, etc.
La entrevista es el primer contacto que el terapeuta tiene con la persona, y de ella
dependerá que se establezca una buena relación terapéutica.
El logro de la relación terapéutica en las personas con TCA es complejo debido a su
resistencia al cambio y a la actitud ambivalente que muestran con frecuencia. Al inicio del
tratamiento, lejos de vincularse y colaborar con los profesionales que los atienden, los
perciben como un obstáculo para la consecución de su objetivo de perder peso,
llevándoles en ocasiones a ocultar sus pensamientos, sentimientos y comportamientos.
Sin embargo, existen numerosos estudios que reflejan que las personas con TCA
92
consideran como eje central de su tratamiento el establecimiento de una alianza
terapéutica sólida, que resulta de la construcción conjunta entre el paciente y el terapeuta.
La capacidad de escuchar, acoger y contener del terapeuta, les permite sentirse
comprendidos y apoyados en momentos de vulnerabilidad, lo que fomenta el desarrollo
de la cooperación y la participación de los pacientes en el camino hacia la mejoría (De la
Rie, Noordenbos, Donker y Van Furth, 2008).
Diversos autores refieren que en el establecimiento de la relación terapéutica es
importante considerar diversos elementos. Para Creek (1990), los elementos claves son
el respeto, la empatía y la honestidad. Según Bordin (1976), la configuración de la
alianza terapéutica debe incluir un vínculo positivo y el acuerdo en las tareas y en los
objetivos.
B) Observación
La observación permite recoger información directamente sobre la persona cuando

está realizando las distintas actividades que forman parte de la intervención, durante la
entrevista, etc. Existen dos tipos de observación: la observación cuantitativa supone
recoger datos medibles de los comportamientos observables y la observación cualitativa,
que permite prestar atención al proceso de cada actividad, identificar aquellas partes de la
tarea que suponen una dificultad y los medios que utiliza para compensar dicha
dificultad.
C) Herramientas de evaluación del funcionamiento ocupacional
Dentro de las herramientas propias de la TO, se encuentra la escala de integración

sensorial, concretamente, el perfil sensorial Winnie Dunn. Es un cuestionario de
respuesta tipo Likert, que recoge la experiencia del sujeto acerca de cómo percibe las
sensaciones procedentes de los distintos sistemas sensoriales (visual, auditivo, olfativo,
táctil, gustativo, propioceptivo y vestibular), así como la respuesta ante los estímulos. El
fin de este cuestionario es la detección de posibles problemas de procesamiento sensorial.
Los resultados se organizan en las siguientes categorías: registro bajo, búsqueda sensorial,
sensibilidad sensorial y evita sensaciones.
Se consideran altamente recomendables las entrevistas y cuestionarios MOHO. El
MOHO es el modelo de TO que más instrumentos estandarizados aporta, tanto
estructurados como no estructurados; en la elección de unos u otros el terapeuta ha de
tener en cuenta la información que necesita recoger, el tiempo del que dispone, la
formación en la utilización de los cuestionarios y entrevistas, etc.
Las entrevistas del MOHO más utilizadas en la práctica clínica son:
a) OCAIRS: es una entrevista semiestructurada, compuesta por 21 elementos, que

permite recoger datos acerca de la participación ocupacional, tales como
93
causalidad personal, valores y metas, intereses, roles, hábitos, habilidades,
experiencias previas, ambientes físico y social, participación y adaptación
ocupacional global. Puede ser utilizado para adolescentes y adultos jóvenes.
b) OPHI-II: es una entrevista histórica que recoge información sobre la adaptación
ocupacional de una persona en el tiempo; puede usarse con adolescentes y
adultos en distintos ambientes (Kielhofner et al., 1997). Está compuesta de tres
partes: una entrevista semiestructurada en relación con la historia de vida de la
persona, tres escalas de evaluación sobre la identidad y competencia
ocupacional y los contextos ocupacionales de la persona y, por último, la
narrativa de la historia ocupacional.
La evaluación mediante el OPHI-II en personas con TCA aporta
información sobre la forma en que el cliente desea retomar su vida. La
utilización de la propia narrativa es una gran oportunidad, tanto para el cliente
como para el terapeuta, de explorar la estructura volicional y comprender las
elecciones ocupacionales personales y las relativas al contexto.
La recogida de esta información facilita al terapeuta ocupacional la
comprensión de la clínica de estos trastornos multifactoriales tan complejos y
sus numerosos impactos en el funcionamiento ocupacional, además de facilitar
la identificación de aquellos comportamientos que pueden fomentar los síntomas
del TCA.
Los cuestionarios del MOHO que se pueden utilizar para valorar a las personas con
TCA son, entre otros, el MOHOST, que permite recoger la información sobre la
participación ocupacional del cliente en la evaluación inicial, es sensible a los cambios que
se dan a lo largo del tiempo y sirve para identificar aquellos aspectos del individuo que
son necesarios analizar con mayor profundidad mediante otros cuestionarios de este
modelo. Es útil tanto en adolescentes como en adultos con nula o escasa conciencia del
trastorno. Otros cuestionarios son el listado de intereses, que ofrece una lista de
diferentes actividades en las que la persona puede mostrar o no preferencias de
participación dentro de un continuo temporal. También, el listado de roles, que facilita
información acerca de cómo la persona identifica sus roles en pasado, presente y futuro y
el valor que tienen para esta. Así como la autoevaluación ocupacional OSA, que permite
que la persona evalúe su propia participación ocupacional, ofrece información sobre
cómo siente y valora su competencia ocupacional en aspectos relacionados con la
volición, la habituación, la capacidad de desempeño y el ambiente. Para Abeydeera,
Willis y Forsyth (2006), las escalas más eficaces para la evaluación de las personas con
TCA son OSA y OCAIRS.
Otra herramienta muy utilizada es el cuestionario ocupacional y pie de vida. En el
cuestionario ocupacional se registran las actividades que realiza la persona con TCA a lo
largo de un día y facilita información sobre cómo considera la persona cada actividad
(tarea de diario, vivir, trabajo, descanso y recreación), cómo cree que la realiza (su nivel
de satisfacción, etc.).
El pie de vida es un gráfico circular dividido en 24 porciones que representan las 24
94
horas del día, la persona las rellena con distintos colores elegidos para cada tarea de
diario (vivir, trabajo, descanso y recreación). Es muy útil, ya que facilita a la persona la
toma de conciencia de cómo es su organización diaria a través de la gráfica: el tiempo
dedicado al trabajo o a los estudios, la desorganización en las actividades, las horas de
realización de ejercicio físico, los tiempos que utilizan para el descanso, etc.
Existen otros cuestionarios que el terapeuta ocupacional podrá utilizar en función de
la persona con TCA y sus necesidades, tales como:
• Entrevista del ambiente escolar (SSI) (MOHO).

• Entrevista del impacto ambiental en el trabajo (WEIS) (MOHO).
• Cuestionario ocupacional de intereses profesionales y actividades (Sánchez
Rodríguez, 2009).
• Cuestionario ocupacional de expectativas profesionales (Sánchez Rodríguez,
2012).
• Cuestionario ocupacional del autoconcepto profesional (Sánchez Rodríguez,
2011).
• Cuestionario para el perfil ocupacional en el ocio (Sánchez Rodríguez, 2011).
5.2. Caso clínico. Cuestionarios de evaluación
Siguiendo con el caso clínico iniciado en el capítulo 4, se recogen las herramientas de

evaluación utilizadas y se detalla la información obtenida en cada una de ellas.
5.2.1. Autoevaluación ocupacional OSA
A) Volición
Clara muestra escasa confianza en las habilidades que posee y refiere que debe
dedicar más horas para mejorar su sentido de competencia. Expresa insatisfacción con el
trabajo que realiza, ya que no obtiene los resultados que necesita para estudiar medicina.
Presenta valores relacionados con la belleza, la inteligencia, la perfección, el éxito, el
esfuerzo y el trabajo. Identifica intereses significativos relacionados con la actividad física
y los estudios. En la actualidad, no muestra otros intereses.
B) Habituación
Presenta roles que no se ajustan a su edad, como el de cuidadora; dedica demasiado

tiempo y valora positivamente el rol de estudiante. Desempeña de forma disfuncional las
95
demandas y obligaciones sociales que requieren sus roles debido a su alto nivel de
exigencia y a su tendencia al perfeccionismo.
Respecto a su rutina presenta rigidez en la forma de organizar el tiempo. Identifica
horarios inadecuados de estudio (por exceso) y de comidas (por defecto), además, se
muestra ambivalente para cambiarlos. No presenta hábitos adecuados de sueño y
descanso, duerme aproximadamente cinco horas.
C) Capacidad de desempeño
Expresa dificultades para prestar atención y memorizar las tareas educativas, refiere
que no ha bajado su rendimiento porque dedica más tiempo que anteriormente.
Comienza a percibir falta de energía en la ejecución de actividades como gimnasia
rítmica, salir en bicicleta y cuando estudia. Carece de habilidades suficientes para
expresar sus deseos y necesidades a otras personas. Antepone las necesidades del otro a
las suyas y siente que sus ideas no tienen validez; muestra un ánimo triste.
Presenta alterada la percepción de su imagen corporal, especialmente, en los
miembros inferiores. Además, expresa sensación de malestar con respecto a su cuerpo,
especialmente, cuando realiza actividades grupales.
D) Ambiente
En referencia con el ambiente y su impacto en la participación ocupacional, comenta

que en su casa dispone de todo lo necesario para vivir confortablemente.
El instituto está a 30 km de su domicilio, lo que supone tener que levantarse antes y
regresar tarde; con lo cual no puede comer con su familia y le permite saltarse comidas
sin que sus padres lo perciban.
Las conversaciones de su grupo de amigas y compañeras de clase giran en torno a la
moda, la delgadez y las dietas para adelgazar. Últimamente, no estaba compartiendo el
espacio del recreo con sus amigas y prefería quedarse en clase repasando.
Algunos miembros de la familia de Clara, como su madre y su abuela, dan excesiva
importancia a la alimentación. Clara identifica como un elemento estresante las
discusiones entre sus progenitores, que asegura que últimamente están siendo más
frecuentes.
5.2.2. Listado de intereses adaptado de Kielhofner y Neville
Clara identifica como actividades de interés en su pasado y presente: escuchar música,

caminar, escribir, ver películas, ir a fiestas, hacer ejercicio, bailar, cocinar, estudiar, salir
al campo, celebrar festivos, dibujar y practicar gimnasia rítmica.
Las actividades de su interés en las que actualmente participa son caminar, salir en
96
bici, hacer ejercicio, practicar gimnasia rítmica y estudiar. Las actividades que le gustaría
realizar en un futuro son ir de compras, viajar, estudiar idiomas, cocinar con su madre,
asistir a clases de dibujo y salir al campo con su familia.
5.2.3. Listado de roles
Identifica los siguientes roles (todos ellos en pasado, presente, futuro y señalados como
muy importantes): estudiante, miembro de la familia, aficionada, proveedora de cuidados
y ama de casa.
Excepto el rol de amiga, que lo señala en pasado y futuro, ya que actualmente, no
realiza ninguna actividad con su grupo de iguales, aunque lo considera muy importante.
5.2.4. Pie de vida
En la figura 5.1 se puede apreciar la representación gráfica del pie de vida.
97
Figura 5.1. Pie de vida.
A través del pie de vida se observa que Clara, en tareas del vivir diario, dedica dos
horas al autocuidado: ducharse, vestirse, asearse y desayunar. Para cenar, asearse y
ponerse el pijama dedica 30 minutos. A lo largo del día, utiliza 12 horas en actividades
relacionadas con la educación; se incluyen el desplazamiento, la asistencia a clase, las
horas de estudio, y otras dos horas, para el cuidado de sus hermanos y la realización de
tareas de limpieza. Invierte tres horas en el ocio, sobre todo, en actividades como
gimnasia rítmica, salir en bicicleta y hacer series de ejercicios. Su tiempo para el
descanso o sueño es de cinco horas diarias.
98
5.3. Caso clínico. Diagnóstico ocupacional
El diagnóstico ocupacional es el razonamiento clínico que emerge del proceso de

evaluación inicial, a través del cual se puede comprender las causas posibles que
subyacen en las alteraciones, en el desempeño ocupacional de las personas, para
continuar la intervención con un plan de tratamiento individualizado, integrado en la
dinámica y complementario al resto de intervenciones del equipo terapéutico.
La realización del diagnóstico ocupacional se basa en las áreas de ocupación
alteradas, según el Marco de trabajo para la práctica de la terapia ocupacional
(AOTA, 2008) y la información anteriormente obtenida.
Clara, de 17 años, diagnosticada con anorexia nerviosa tipo restrictiva (DSM-5),
presenta alteraciones en las siguientes áreas de ocupación:
– Actividades básicas de la vida diaria:
• Baño: aumento considerable del tiempo que dedica a la ejecución de la

actividad del baño, debido a la realización de rituales frente al espejo y a la
presencia de creencias irracionales.
• Vestido: aumento de tiempo; utiliza ropa ancha por la distorsión e
insatisfacción de su imagen corporal.
• Alimentación: presenta restricción de la ingesta de alimentos y disminución
del número de comidas diarias, debido a la pérdida de hábitos saludables en
la alimentación para conseguir su ideal de belleza y por la presencia de
pensamientos irracionales relacionados con las calorías contenidas en los
alimentos.
– Actividades instrumentales de la vida diaria:
• Cuidado de los otros: expresa estar cansada de cuidar a sus hermanos, ya

que le ocupa un tiempo considerable todas las tardes y supone la reducción
del que podría dedicar al desempeño de otras actividades más acordes con
su edad. Esto es debido al contexto familiar: su madre utiliza ese tiempo
para ir al gimnasio. Repercute en sus destrezas de comunicación y
emocionales porque teme expresar su desacuerdo y decepcionarla.
• Gestión y mantenimiento de la salud: realiza conductas perjudiciales para
su salud sin valorar los riesgos, debido a que no mantiene una rutina
saludable de comidas ni de ejercicio físico.
• Preparación de comidas y limpieza: presencia de pensamientos irracionales
en relación con las calorías; se desencadenan conflictos por sus
comportamientos rígidos en la preparación de comidas. Limpia
constantemente tanto en la cocina como en el resto de la casa, debido a la
presencia de rituales de limpieza y comprobación, y a la hipercinesia.
99
• Compras: tiene dificultad para comprar su propia ropa, evita acudir a
tiendas por la distorsión e insatisfacción corporal al verse reflejada en los
espejos del probador.
– Descanso y sueño:
• Carece de horas dedicadas al descanso y las horas de sueño son escasas y

poco reparadoras, ya que se despierta varias veces durante la noche y le
cuesta conciliar el sueño; esto se debe a la presencia de pensamientos
obsesivos por temor a perder el autobús. Se levanta temprano, debido a la
presencia de rituales en el vestido y en el baño.
– Educación:
• Formal: se observa elevada exigencia en los estudios y rigidez en las

posibles elecciones de formación, debido a la dedicación de gran parte de su
tiempo en esta área y a que sus expectativas no se ajustan a la realidad.
Necesita sentirse eficaz ante los demás.
• Informal: presenta fatiga y cansancio en su participación en la actividad de
gimnasia rítmica debido a la escasa ingesta calórica; además, manifiesta
sentir presión del contexto social (monitora) para bajar de peso y poder
participar en competiciones de gimnasia rítmica.
– Ocio:
• Las actividades que realiza están condicionadas por el gasto calórico que
requieren, por la presencia de creencias y valores en torno a la belleza y la
delgadez y como forma de liberarse del sentimiento de culpa tras la ingesta
de alimentos.
– Participación social:
• Abandono de la participación en actividades que realizaba anteriormente con

su familia y sus amigos, como salir al campo con su familia, celebraciones,
quedar con sus amigas y asistir a las clases de dibujo; especialmente cuando
estas actividades implican comer con los demás, debido a la rigidez en el
desempeño de su rutina, a la presencia de pensamientos irracionales y al
cambio en sus valores y creencias.
100
6
Planificación de la intervención
6.1. Planificación de la intervención
La planificación de la intervención es el procedimiento mediante el que organizamos la

información acerca del desempeño ocupacional recogida durante la evaluación inicial. A
través de esta se procede al establecimiento de objetivos jerarquizados y consensuados
con el paciente.
Como se ha descrito en el capítulo 5, durante la evaluación ocupacional se puede
utilizar una amplia variedad de herramientas cuya elección dependerá de factores como la
institución en la que trabaje el terapeuta ocupacional, el tiempo que pueda dedicar a la
valoración, el marco de referencia teórico y el modelo que guíe la práctica y su
experiencia en el uso de determinadas herramientas estandarizadas, entrevistas y
observaciones.
Posteriormente, se realiza el proceso de planificación de la intervención, momento
en que el terapeuta procede al establecimiento, junto con el paciente y la familia, de los
objetivos, la selección de los abordajes, el tipo de intervención y las técnicas que
permitirán su consecución.
Las fases de la planificación de la intervención son:
1. Establecimiento de las prioridades.

2. Determinación de los objetivos de intervención.
3. Diseño del plan de intervención.
6.1.1. Establecimiento de las prioridades
Las prioridades se establecerán mediante consenso entre el terapeuta y la persona con

TCA, identificando el orden temporal en el que se abordarán los aspectos significativos
referentes a las alteraciones en el desempeño ocupacional, en función del momento en el
que se encuentre el paciente, sus intereses, prioridades, etc.
Para Mosey (citado por Moruno y Talavera, 2011: 116), las actuaciones del
terapeuta ocupacional deben ordenarse de manera genérica, considerando, en última
instancia, aquellas actividades que tienen que ver con el desarrollo y la restauración del
101
desempeño ocupacional, y priorizando aquellas actividades que impliquen la promoción y
mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad, las condiciones de
discapacidad y el manejo de conductas indeseables.
Para William y Spacmank (2005: 289),
estar centrado en la persona significa que sus prioridades deben ser las del profesional; sin embargo,
es importante reconocer otros factores que pueden gravitar en las recomendaciones del terapeuta.
Los investigadores Vanderlinden, Buis, Pieters y Probst (2007) identificaron 20

objetivos diferentes de tratamiento en la intervención con personas con TCA, sin
encontrar diferencias significativas entre las prioridades de los pacientes con TCA y las
marcadas por los terapeutas. Las prioridades que se identificaron relacionadas con la
ocupación son la autoestima, la experiencia corporal, la resolución de problemas y el
aumento de la motivación para renunciar a los problemas de alimentación.
De acuerdo con los autores Moruno y Talavera (2011), en el establecimiento de
prioridades se tendrá en cuenta las áreas de la ocupación conservadas y aquellas
disfuncionales, en relación con las características del paciente, sus destrezas, los patrones
de ejecución y los contextos en que tienen lugar; así como el valor subjetivo de las
actividades (los deseos y expectativas del sujeto en la elección y realización de la
actividad); además de cuáles de estos deseos o expectativas favorecen o disminuyen el
mantenimiento de la enfermedad y los distintos contextos donde se va a llevar a cabo.
Otros determinantes que han de tenerse en cuenta al establecer las prioridades de la
intervención son las prioridades consideradas por los miembros del equipo terapéutico,
los recursos económicos, humanos, materiales e infraestructuras, el tiempo medio de
estancia del paciente y la dedicación media del terapeuta para cada paciente. Además, en
este momento de la intervención es importante tener en cuenta, el nivel asistencial en el
que la persona recibe tratamiento (ambulatorio, hospital de día, hospitalización completa,
asociación, etc.).
6.1.2. Determinación de los objetivos de intervención
La fase de la planificación de la intervención que sigue al establecimiento de prioridades

consiste en determinar los objetivos de la intervención. El terapeuta la ejecuta junto con
la persona, su familia y el equipo terapéutico.
Generalmente, en la recuperación de personas con TCA se establecerán objetivos
generales y específicos. El terapeuta deberá considerar las diferencias individuales de
cada persona, sus prioridades y las de su familia, el proceso terapéutico, etc., con el fin
de determinar de forma individualizada los objetivos de la intervención.
Siguiendo el perfil ocupacional definido en el capítulo 4, en el que se destacan
algunos aspectos más específicos de personas con AN y de BN, a continuación se
recogen algunos de los objetivos generales y específicos que se pueden establecer. Cabe
recordar al lector, que lo que se plasma es una síntesis de la experiencia clínica y que
102
siempre hay que considerar la singularidad de las personas con las que trabajamos.
A) Objetivos para personas con AN
– Alcanzar y mantener una rutina integrada que favorezca el equilibrio saludable y

autónomo en las distintas áreas ocupacionales:
• Promover una planificación equilibrada.

• Mejorar la autoestima de la persona, los sentimientos de autoeficacia y la
adquisición de nuevos valores para retomar aquellos intereses que
abandonó, debido a la presencia del trastorno, e incorporar otros nuevos.
• Disminuir la autoexigencia en la realización de las actividades y la rigidez en
la planificación de los horarios.
– Adquirir hábitos y rutinas saludables en las áreas ocupacionales afectadas:
• Favorecer el proceso de recuperación del peso con las pautas del personal
especializado en nutrición.
• Facilitar la adquisición de hábitos saludables de alimentación e ingesta de
agua junto con el personal de enfermería.
• Favorecer el entrenamiento en las distintas actividades de la vida diaria
disfuncionales, como comprar alimentos y ropa, cocinar, comer con
familiares, amigos y compañeros.
• Promover la elección de las formas de vestir y maquillarse apropiadas a su
edad, talla, gustos y acorde a las distintas situaciones.
• Facilitar la adaptación y aceptación gradual de las tallas de ropa saludables
según la recuperación ponderal.
• Aumentar la tolerancia a la frustración y disminuir el malestar que les genera
la utilización en público del traje de baño, de pantalones o camisetas de
manga corta, ajustadas, de determinados colores, etc.
• Planificar los horarios de sueño, descanso y reposo.
• Incorporar tareas que faciliten la preparación para el sueño.
• Facilitar formas más adecuadas de autorregulación de las sensaciones
corporales.
• Favorecer el desarrollo de la conciencia corporal para disminuir las
posiciones rígidas y la tensión muscular.
• Disminuir o eliminar la presencia de rituales, hábitos y rutinas mantenedores
de la AN, para prevenir las recaídas:
a) Evitar la realización de actividades de forma compulsiva en las que el

gasto calórico sea la principal prioridad.
b) Reducir el tiempo dedicado a la elección de la ropa, los cambios
103
constantes, la observación en el espejo de forma obsesiva.
c) Disminuir la rigidez mental y el pensamiento concreto.
d) Facilitar la identificación y la modificación de las distintas creencias
irracionales y los valores e intereses que tienen que ver con la
perfección, la imagen y el cuerpo.
e) Rebajar la distorsión e insatisfacción de la imagen corporal.
f) Atenuar la necesidad de control.
– Disminuir la exigencia en el desempeño ocupacional de las áreas laboral y

educativa:
• Facilitar la participación y continuidad en actividades laborales y educativas.

• Promover la incorporación al sistema educativo o laboral de aquellas
personas que lo han abandonado.
• Identificar intereses vocacionales ajustados a los recursos comunitarios,
socioeconómicos y a sus competencias personales.
• Acompañarle en el establecimiento de metas realistas.
– Aumentar la participación en actividades de ocio que sean gratificantes y

significativas para la persona:
• Facilitar la participación en actividades de ocio estivales, como piscina, a la

playa, etc.
• Promover un uso adecuado de las nuevas tecnologías, ofreciendo
información sobre las repercusiones de la participación en páginas que
colaboran con el trastorno.
• Potenciar la búsqueda de intereses que le ayuden a relajarse y a divertirse.
• Fomentar la participación en actividades deportivas de forma saludable para
identificar y disminuir la presencia de comportamientos compulsivos y
exigentes en la realización del ejercicio.
– Recuperar y mantener la participación en roles que han sido o son significativos

y saludables para la persona con TCA:
• Facilitar la incorporación de roles nuevos ajustados a su edad, capacidades,

tiempo del que dispone, intereses, etc.
• Favorecer los sentimientos de valía en la realización del rol.
– Mejorar su participación social en su entorno:
• Explorar y ofrecer alternativas de actividades comunitarias, como comer en

un restaurante con otras personas, salir con amigos, realizar actividades
grupales que sean de su interés, disfrutar del tiempo de ocio, etc.
104
• Potenciar las relaciones interpersonales para evitar el aislamiento social.
– Aumentar la participación en actividades que faciliten la expresión de lo propio:
• Facilitar nuevas vías de expresión mediante la realización de actividades

creativas.
• Validar sus sentimientos.
– Reducir el estrés que supone el afrontamiento de aquellas áreas de ocupación en

las que el paciente presenta dificultades:
• Favorecer el entrenamiento en técnicas de relajación y su generalización a

las distintas actividades: comida, vestido, reuniones con personas, con el fin
de reducir la ansiedad y el estrés.
• Entrenar la identificación de las situaciones de estrés.
A grandes rasgos, se considera que se han logrado los objetivos planteados

anteriormente cuando la persona puede mantener su peso corporal dentro de un nivel
estable, describe su imagen corporal sin utilizar connotaciones negativas; además, cundo
se observa una mejoría en la expresión de sentimientos y pensamientos, muestra interés
para participar en diversas actividades grupales, disfruta de su participación en la
preparación de comidas y degustación de los alimentos elaborados, integrándose dentro
del grupo, ajusta las expectativas y el tiempo invertido en el área educativa y laboral;
asimismo, cuando aumenta y valora su participación en actividades de ocio y es capaz de
reconocer sus habilidades y sentido de competencia.
B) Objetivos en personas con BN
– Alcanzar y mantener un equilibrio ocupacional satisfactorio:
• Promover la planificación y organización de una rutina de actividades.

• Mejorar la autoestima de la persona, los sentimientos de autoeficacia y la
adquisición de nuevos valores e intereses.
• Desarrollar y mantener los niveles estables de constancia y esfuerzo en la
participación de sus roles significativos.
• Identificar aquellas horas del día que quedan vacías de actividades y en las
que es más probable que se pueda dar un atracón, planteando actividades
que le ayuden a desviar y canalizar esta angustia de forma constructiva.
• Disminuir la impulsividad y aumentar el autocontrol.
• Evitar el abandono y la desmotivación en la realización de las actividades.
• Fomentar habilidades que ayuden a reducir la ansiedad y generalizarlas en
situaciones estresantes.
105
– Incrementar la autonomía en aquellas áreas ocupacionales disfuncionales:
• Promover la aceptación de una talla saludable, disminuir los pensamientos

rígidos acerca de la talla de ropa ideal.
• Facilitar la adecuación del estilo de vestir a las distintas situaciones, gustos
personales y edad.
• Evitar y disminuir la realización de compras compulsivas de comida y de
otros productos; planificar y entrenar en la gestión del dinero.
• Eliminar o disminuir aquellas prácticas que repercuten en la autodestrucción
de su cuerpo. Fomentar aquellas que le ayuden a cuidarlo.
• Facilitar formas adecuadas de autorregulación; favorecer la modulación de
las sensaciones, así como formas de búsqueda sensorial adaptativa.
• Favorecer un adecuado procesamiento de la conciencia corporal.
• Disminuir o eliminar la presencia de rituales, hábitos y rutinas mantenedores
de la BN y prevenir las recaídas.
– Facilitar la participación en las áreas ocupacionales relacionadas con la

educación, el trabajo y el ocio:
• Establecer metas objetivas y graduables, ajustadas a la capacidad de la

persona.
• Facilitar la exploración, elección, ajuste de las distintas actividades que le
resulten satisfactorias.
• Aumentar la tolerancia a la frustración, evitar el abandono de las distintas
actividades de forma impulsiva.
• Disminuir la competitividad, los sentimientos de inferioridad, las
comparaciones con otros, etc.
• Incrementar su participación en actividades de ocio significativas ajustadas a
sus capacidades y limitaciones.
• Promover la realización de ejercicio físico saludable de forma planificada,
constante y regular, para evitar con ello los “atracones de ejercicio”.
• Fomentar mediante el deporte valores adecuados referentes a la
deportividad, el esfuerzo, el compañerismo, etc.
– Evitar la desorganización y el abandono en las actividades:
• Facilitar el planteamiento de metas objetivas y su desglose paso a paso.

Identificar los límites y la sobre- o infravaloración de sus capacidades.
• Posibilitar la experimentación del logro y la competencia en la realización de
actividades.
– Favorecer la participación en los recursos de la comunidad:
106
• Explorar y ofrecer alternativas de actividades en la comunidad.
• Promover actividades grupales de participación en la comunidad de forma
gradual.
• Potenciar la seguridad es sí mismo y mejorar sus habilidades sociales.
– Aumentar la participación en actividades que faciliten la expresión de sí mismo:
• Facilitar nuevas vías para la expresión de forma saludable mediante la

realización de actividades creativas.
• Validar la expresión de sus sentimientos.
• Aumentar la tolerancia a la frustración y disminuir la rigidez mental respecto
al cuerpo ideal, fomentando la aceptación de su cuerpo.
• Disminuir la distorsión e insatisfacción de la imagen corporal.
• Reducir el “pensamiento mágico” acerca del logro de los objetivos que se
proponen sin esfuerzo y en poco tiempo.
Se puede considerar que la consecución de los objetivos se ha cumplido en gran

medida cuando la persona con BN establece metas y realiza actividades de forma
constante sin recurrir, ante situaciones de estrés, al atracón u otras conductas
destructivas; expresa de forma funcional sus sentimientos y pensamientos; mejora la
tolerancia a la frustración. También cuando mantiene hábitos de alimentación saludable y
participa con autonomía en las actividades de autocuidado, el manejo del hogar y la
elección profesional. Otro indicador más es cuando conserva la participación en
actividades de ocio y la participación social.
6.1.3. Diseño de programas de intervención
Para posibilitar la consecución de los objetivos determinados, se procede al diseño del

programa individual de intervención, que consiste en establecer diferentes abordajes,
tipos de intervención, técnicas, modalidades y métodos. Para diseñar un programa
individual de intervención se requiere de una mirada amplia, holística y ecléctica.
El terapeuta ocupacional realiza su quehacer diario dentro de un sistema del que
forman parte la institución, el centro, ya sea público o privado, la asociación o la
residencia; a la vez, participa desde su disciplina como miembro de un equipo de trabajo
y juntos prestan sus servicios a familias y personas con TCA vinculados en un contexto
social, cultural, económico, político, etc. Diseñar un programa individualizado de
intervención supone que el protagonista del proceso continúa siendo la persona con TCA
y su familia, y por tanto priman sus necesidades, siempre que su salud esté fuera de
peligro y la persona esté capacitada para tomar decisiones.
Es importante establecer un vínculo adecuado con el paciente, puesto que es más
probable que este colabore con el tratamiento si siente que forma parte del
establecimiento de este.
107
Considerando lo anterior, el equipo terapéutico trabaja atendiendo las necesidades e
intereses de las personas a las que trata, realizando una continua adaptación a las
características propias de cada una, y no a la inversa. Los profesionales posibilitan que la
persona afectada y su familia adopten un papel activo durante el tratamiento y sean
acompañados por el equipo terapéutico durante todo el proceso, ofreciendo y facilitando
el desarrollo de las herramientas necesarias para alcanzar los objetivos que juntos se
marcan.
Según Moruno y Talavera (2011: 121):
establecer distintos abordajes para cada caso individual facilita la selección de aquellos tipos de
intervención más adecuados a los objetivos perseguidos. A su vez, delimitar los tipos de intervención
permite seleccionar de forma precisa las técnicas empleadas, vinculadas con los distintos marcos de
referencia teóricos y modelos de práctica.
La intervención de la TO se basa en el enfoque centrado en el paciente; será la

persona la que identifique las actividades y ocupaciones importantes para sí mimo y el
grado en que desea involucrarse en ellas. Se aboga por combinar las intervenciones a
nivel grupal con las individuales.
6.2. Diseño de intervención aplicando el modelo transteórico
A la hora de diseñar programas de intervención es imprescindible considerar la fase o el

momento en que se encuentra la persona con la que se va trabajar y el recurso desde el
que se presta asistencia. Es crucial tener en cuenta factores que pueden condicionar el
éxito o fracaso de la intervención, como por ejemplo, la complejidad del trastorno, la
vivencia intrusiva que puede tener la persona con TCA ante las intervenciones de los
profesionales, especialmente, si presenta nula o escasa conciencia de enfermedad o
negación de esta. También, la forma de vincularse con los profesionales y de asumir el
tratamiento.
A continuación, se procede a la ejemplificación del diseño de intervención desde
nuestra práctica profesional y en función de las fases que ofrece el modelo transteórico
de Prochaska y DiClemente (véase apartado 3.3).
A) Fase precontemplativa y contemplativa
En ocasiones, en esta etapa las habilidades para determinar las prioridades e

intereses de la persona con TCA se encuentran limitadas por un IMC bajo o por la
presencia florida de atracones-vómitos, conductas autolesivas u otras formas de
comportamientos purgativos, como la toma de laxantes, diuréticos y el ejercicio físico
compulsivo.
El equipo de trabajo intentará evitar que se produzca la hospitalización completa,
108
exceptuando aquellos casos en los que la persona presenta un deterioro físico importante
que requiera una reposición nutricional inmediata o exista un riesgo vital por la presencia
de conductas purgativas y autolesivas. En este momento, la prioridad y los esfuerzos por
parte del equipo terapéutico irán dirigidos a la recuperación de peso y a la disminución
del ciclo atracón-vómito, así como de otras conductas de riesgo si existen.
Cuando por las situaciones anteriormente descritas se requiere proceder a una
hospitalización completa, la persona con TCA debe abandonar temporalmente su
contexto habitual, el área laboral o académica, la participación social, el ocio, etc. En
estos momentos, será el equipo terapéutico el que inicialmente asuma la responsabilidad
sobre la estructuración de las actividades básicas de la vida diaria como la alimentación,
el descanso y el sueño, el vestido (pijama hospitalario), el aseo personal y, también, de
las actividades instrumentales como la gestión de la salud (control del peso, medicación,
etc.) y la planificación adecuada de los tiempos del área laboral, educativa, del ocio y la
participación social.
En los casos de extrema gravedad, se eliminan estos tiempos temporalmente,
pautando descansos hasta el momento en que exista un margen de seguridad. Es crucial,
en cuanto sea posible, iniciar su participación en las distintas áreas ocupacionales, para
evitar crear una dependencia únicamente de los cuidados externos y fomentar la asunción
progresiva de los roles ocupacionales acordes con su edad.
En los casos en que la persona con TCA está en un hospital de día o en una consulta
ambulatoria (manteniéndose en su contexto habitual), el terapeuta ocupacional, en
coordinación con el equipo terapéutico, establecerá conexiones con su medio
comunitario, para evitar la desvinculación completa de las áreas ocupacionales que hasta
entonces habían sido significativas.
Es importante que el terapeuta mantenga una actitud de colaboración y escucha
activa, evitando la confrontación a pesar de que la persona se resista a reconocer sus
dificultades en la vida cotidiana.
Una persona que se sitúa en la fase de precontemplación necesita información y feedback, a fin
de que pueda aumentar su conciencia del problema y la posibilidad de cambiar. Dar un consejo basado
tan sólo en lo que debería hacer desde un punto de vista teórico puede ser contraproducente.
(Rollnick y MacEwan [1991]; citado por Miller y Rollnick, 1999: 39)
El terapeuta ocupacional negociará con la persona acerca de su tratamiento, y

utilizará el potencial terapéutico de la actividad significativa para favorecer la
concienciación de sus alteraciones en el desempeño ocupacional, aumentar su
sentimiento de autoeficacia y motivar para que, en su ambivalencia, se decante cada vez
más a favor del cambio.
En las fases precontemplativa y contemplativa, algunas de las actividades con
propósito que el terapeuta puede utilizar, considerando las características propias de cada
paciente y las destrezas de ejecución, son:
– Actividades creativas.
– Actividades expresivas.
109
– Dinámicas de grupo, cine fórum, debates, etc.
– Actividades recreativas y lúdicas.
– Actividades de relajación.
– Comidas familiares.
B) Fase de determinación-acción
Generalmente, en esta fase, la persona con AN ha recuperado peso y la persona con

BN ha reducido la presencia del ciclo atracón-vómito.
Existe conciencia del problema y deseo de cambio, el terapeuta ocupacional deberá
prestar especial atención a la aparición de nuevos intereses y proyectos, y procederá a
renegociar con la persona los objetivos del tratamiento y las actividades terapéuticas
adecuadas.
La persona con trastorno de la conducta alimentaria, en este momento, comienza a
asumir de manera paulatina la responsabilidad sobre las áreas del desempeño
ocupacional. Se disminuye la supervisión del personal y de la familia en las actividades
básicas de la vida diaria y, desde la TO, se favorece la independencia en la planificación
y distribución de actividades diarias a medida que aumenta la adquisición de habilidades y
su motivación para continuar cambiando.
Se inicia el acompañamiento hacia la exploración e identificación de sus intereses
ajustados a la realidad en las actividades instrumentales de la vida diaria (participación
social, educación, trabajo, ocio y tiempo libre), con el fin de recuperar, restaurar o crear
una identidad ocupacional satisfactoria. Se combina la utilización del potencial terapéutico
de la actividad con el uso de la ocupación para reestructurar la disfunción en las áreas
ocupacionales y en los patrones de ejecución. Se incorporan y aumentan
progresivamente la participación en programas y actividades del medio comunitario, en
los que se ponen en práctica las habilidades entrenadas en el medio hospitalario. Las
dificultades que aparecen se comparten y se trabajan, para reentrenar o desarrollar
nuevas competencias, afianzarlas y continuar afrontando nuevos retos de complejidad
gradual.
Algunos de los programas y actividades que se realizan en esta fase son:
– Actividades corporales.
– Actividades de relajación.
– Actividades creativas.
– Actividades expresivas.
– Planificación y organización de la rutina diaria.
– Comidas extrahospitalarias (en la comunidad) y familiares.
– Programa de actividades instrumentales de la vida diaria: planificación y
elaboración de menús, compras en el supermercado, programa de adaptación
gradual a prendas de ropa y salidas terapéuticas a tiendas.
– Programa de educación formal y no formal.
110
– Programa de deporte saludable, incluyendo la participación en la piscina.
– Ocio comunitario.
C) Etapa de mantenimiento
Durante esta etapa el reto consiste en mantener el cambio conseguido en la etapa

anterior y en prevenir la recaída.
En la etapa de mantenimiento, la persona ha conseguido un equilibrio ocupacional y
su desempeño es satisfactorio, siente bienestar por los logros conseguidos y deseo por
mantenerlos. Es el momento de integrar las habilidades adquiridas en su vida cotidiana;
este proceso requiere mucho tiempo y se continúa cuando la persona ya está de alta.
El terapeuta le acompañará, junto con el equipo terapéutico, en la incorporación
progresiva a su contexto, ayudándole a identificar situaciones de riesgo y usar estrategias
que le prevengan de posibles recaídas. La persona seguirá temporalmente participando en
las actividades y programas de la fase anterior, para ir reduciendo paulatinamente su
participación en el contexto hospitalario y aumentando el comunitario.
Entre las actividades específicas de la TO que pueden llevarse a cabo se mencionan:
– Planificación y mantenimiento en la organización de hábitos y rutinas, tanto en

su contexto habitual como fuera de este.
– Salidas a tiendas, supermercado, piscina, etc. con familiares o amigos.
– Intervención en eventos sociales.
– Planificación de actividades de ocio con padres y amigos.
– Implicación en actividades deportivas.
– Participación en actividades de educación formal y no formal.
– Incorporación a su actividad laboral.
D) Fase recaída
Como se señala en el capítulo 3, la recaída forma parte del proceso de cambio. Por
ello es importante que el equipo terapéutico ayude a la persona para que la recaída no
suponga una paralización y desmotivación.
Desde la TO, se renegociará junto a la persona para continuar con el cambio en su
desempeño ocupacional inicialmente planteado y renovar el proceso de cambio. Se
trabajarán estrategias para identificar y afrontar situaciones de alto riesgo a través de la
planificación y el uso de técnicas que utilizan como medio la actividad. Por ejemplo, en
personas con BN, ante el riesgo inminente de atracón debido a situaciones de estrés, se
puede recurrir a actividades fácilmente accesibles, como escuchar música, leer, salir a
pasear, participar con alguien de confianza en alguna actividad, comunicarle lo que le está
ocurriendo y buscar alternativas juntos, etc.
Lo ideal es que la persona pueda anticiparse a las situaciones de riesgo y utilizar
111
estrategias como quedar con amigos, ir al cine, practicar un deporte, salir a pasear con su
mascota, etc.
6.3. Caso clínico. Planificación de la intervención
Para finalizar el caso clínico expuesto en los capítulos 4 y 5, se recogen los objetivos
establecidos previo acuerdo con Clara y el plan de tratamiento específico que se llevará a
cabo desde terapia ocupacional.
6.3.1. Determinación de objetivos
Los objetivos generales que se plantean a continuación se establecen en consenso con

Clara, tras la valoración ocupacional realizada y en coordinación con el equipo
terapéutico; estos son:
– Normalizar los hábitos de alimentación, higiene, vestido y sueño.

– Ajustar las exigencias formativas a la capacidad real de la paciente y acompañar
en la búsqueda de alternativas acordes a sus intereses.
– Explorar alternativas de ocio distintas al ejercicio físico y favorecedoras del
disfrute.
– Recuperar las actividades de participación social abandonadas.
– Fomentar la colaboración en roles ocupacionales significativos acordes a su edad.
6.3.2. Plan de tratamiento de terapia ocupacional
Clara participará en diversos programas que se desarrollan a nivel grupal e individual; el

tratamiento constará de tres fases:
A) Fase I. Periodo de hospitalización completa
– Programa de actividades básicas de la vida diaria. Inicialmente, Clara será

supervisada por el personal sanitario y progresivamente, en función de su
evolución, se fomentará su autonomía.
• Baño: en la unidad se establece un tiempo para la actividad del baño, de

forma que se favorece la disminución de los rituales y la distribución del
tiempo de forma equitativa con el resto de las compañeras ingresadas.
• Vestido: al estar ingresada, Clara alternará su ropa habitual con el pijama
112
hospitalario. Atendiendo a su evolución, los periodos en los que Clara
utilizará su ropa irán aumentando, de manera que antes de finalizar la fase
I, y como modo de trabajar la aceptación a su talla, se vestirá con su ropa
todos los días. Para facilitar la tarea de elección de las prendas que va a
utilizar, se planificará con ella la preparación de la ropa el día anterior. Con
lo anterior, se pretende la consecución de los siguientes objetivos: aceptar
los cambios en su forma corporal acorde con un peso saludable, disminuir
la atención hacia las sensaciones producidas por la ropa y el cuerpo y
normalizar los tiempos que dedica al vestido.
• Alimentación: Clara realizará las comidas con el resto de pacientes en el
comedor de la UTCA y comerá con su familia los fines de semana en el
medio hospitalario. Con el fin de:
a) Adquirir hábitos alimentarios adecuados y saludables (cinco comidas

diarias).
b) Incorporar alimentos variados y equilibrados a su dieta.
c) Expresar los sentimientos y disminuir la angustia que le produce la
comida que considera “hipercalórica”.
d) Integrar la comida como acto social, para descentrar de forma
progresiva la atención de Clara sobre cantidades y calorías de los
alimentos y fomentar sus relaciones sociales con compañeras de mesa,
familiares, amigos, etc.
– Programa de actividades instrumentales de la vida diaria:
• Limpieza del hogar: Clara comenzará a desempeñar tareas de limpieza y

cuidado de su ropa de forma planificada y supervisada en la habitación que
ocupa en el hospital. Posteriormente, las realizará en casa los fines de
semana progresivamente en función de su evolución para alcanzar los
siguientes objetivos:
a) Establecer rutinas saludables en la realización de las tareas de limpieza.

b) Limitar el tiempo de dedicación a las tareas.
c) Disminuir los comportamientos obsesivos y compulsivos de perder
peso, a través de la realización de la actividad.
– Programa de descanso y sueño: relajación. En la organización de la unidad se

establecen unos horarios para ir a dormir desde las 23:00 hasta las 7:30 de la
mañana, para favorecer la adquisición de hábitos saludables y la preparación al
sueño. Clara realizará un descanso de 30 minutos después de cada comida. Se
incorporará en el programa de relajación que se realiza los martes y los jueves
de 14:00 a 15:00 con los siguientes objetivos:
113
• Disminuir el nivel de ansiedad que le generan las actividades de la
alimentación y de vestido.
• Generalizar el aprendizaje de las técnicas de relajación para que las aplique
en su vida cotidiana.
• Discriminar y reducir las distintas zonas donde la tensión muscular sea
elevada.
• Disminuir la hiperactividad.
• Identificar y disminuir la presencia de pensamientos irracionales.
• Mejorar la autoconciencia corporal y la aceptación de sí misma.
– Programa de ocio. Se ofrecerán actividades de ocio que se pueden realizar en el

medio hospitalario y que no requieran esfuerzo físico, como juegos de mesa,
puzles, dibujo, etc. Con el fin de:
• Facilitar alternativas de ocio para ampliar sus intereses ocupacionales.

• Reducir el sentimiento de culpa derivado de la sensación de pérdida de
tiempo, valorando y disfrutando de la actividad.
• Mejorar la tolerancia a la frustración.
• Disminuir el nivel de competitividad.
• Incrementar los sentimientos de competencia y autoestima.
– Programa de participación social. Con el fin de mejorar las habilidades de

comunicación y las relaciones sociales de Clara, se fomentará su participación
en actividades con el resto de sus compañeras, para evitar así su tendencia al
aislamiento.
– Programa de concienciación corporal. Se comenzará con la realización de
ejercicios de toma de conciencia de los estados corporales, con ritmo lento y
acompañados de respiraciones profundas. Los ejercicios que se realizan son
estiramientos, movimiento consciente, respiraciones, etc.
– Programa de terapias creativas. Clara participará en este programa con el fin
de:
• Facilitar y experimentar nuevos medios de expresión.

• Promover la verbalización y escucha activa de sentimientos y sensaciones.
• Fomentar el autoconocimiento y el de los demás.
• Favorecer la creatividad.
• Potenciar sus capacidades y sentimientos de valía con lo propio.
B) Fase II. Periodo de hospitalización parcial
– Programa de actividades básicas de la vida diaria:
114
• Baño: Clara realizará la actividad de baño en su domicilio habitual; desde
terapia ocupacional se realizará el seguimiento de la actividad, de forma que
pueda generalizar los aspectos entrenados en la fase I y desarrollar las
habilidades necesarias para afrontar las dificultades que surjan.
• Vestido: Clara participará en el programa de salida terapéutica a tiendas de
ropa; se reforzarán los objetivos trabajados en la fase I y se proponen los
siguientes:
a) Disminuir el rechazo a salir de compras y aumentar su autonomía.

b) Flexibilizar la rigidez de pensamiento respecto a llevar una talla
determinada.
c) Resaltar que en una misma tienda puede haber diferentes modelos de
una misma prenda que pueden variar de talla.
d) Negar la valoración de la persona en términos de talla y peso.
e) Fomentar la capacidad de elegir e identificar su propio estilo.
f) Disminuir la necesidad de aprobación.
• Alimentación: Clara realizará las comidas con el resto de pacientes en el

comedor de la UTCA y con su familia, las cenas y todas las comidas de los
fines de semana. Se incorporará en esta fase al programa de comida en la
comunidad. Los objetivos son los siguientes:
a) Aumentar la autonomía para elegir entre distintas comidas: elegir entre

primer plato, segundo y postre.
b) Experimentar otras formas de comida como: platos combinados,
hamburguesa, sándwiches, bocadillos, tapas, etc.
c) Evitar la planificación estricta de la dieta y afrontar de forma
normalizada los imprevistos.
d) Identificar y modificar pensamientos erróneos respecto a los alimentos.
e) Conseguir que la alimentación sea un acto social y de convivencia.
f) Aumentar las habilidades de resolución de problemas.
– Programa de actividades instrumentales de la vida diaria. Para la actividad de

limpieza del hogar, planificará las tareas de limpieza y cuidado de su ropa para
realizarlas en su domicilio. Participará en el taller de cocina y los objetivos
consensuados por trabajar en dicho taller son:
• Reducir el miedo a cocinar determinados alimentos (mantequilla, aceite,

azúcar, chocolate, etc.).
• Ampliar la variedad de formas de cocinar.
• Desmitificar determinados pensamientos acerca de las cantidades y las
formas de cocinado que tienen algunos productos.
• Promover la realización de distintas recetas fomentando de forma gradual
115
aquellas que se consideran prohibidas.
• Aceptar los distintos alimentos y conocer la variedad de contenido de
nutrientes y aporte energético.
• Participar con su madre en la preparación de la comida para fomentar a la
vez la comunicación entre ellas.
– Programa de descanso y sueño: relajación. Clara planificará sus horarios de

descanso y sueño para mantener los hábitos saludables entrenados en la unidad.
Seguirá participando en el programa de relajación que se realiza los martes y los
jueves de 14:00 a 15:00.
– Programa de educación:
• Educación formal: se trabajará con Clara con el fin de conseguir disminuir

la autoexigencia y favorecer el ajuste de expectativas, así como valorar las
distintas posibilidades de formación en función de sus capacidades,
necesidades e intereses.
• Educación informal: se motivará y se acompañará a otras actividades que
requieran menos nivel de exigencia y contribuyan a la distensión e
interacción social de acuerdo con sus intereses. Además, se le acompañará
en la planificación y seguimiento de su incorporación a la actividad de
gimnasia rítmica.
– Programa de ocio. Se valorarán de nuevo los intereses y se acompañará en la

exploración de los recursos de ocio en su medio y entorno próximo. Se
ofrecerán oportunidades para que experimente diferentes actividades
significativas de ocio en la comunidad, de acuerdo a sus intereses y a los
recursos existentes.
La incorporación a otras actividades deportivas se hará en función de si
toma la decisión de continuar con su participación en gimnasia rítmica, debido al
riesgo que supone la práctica excesiva de ejercicio físico. Si decide hacer otras
actividades deportivas, se realizará un seguimiento, con el fin de evitar la
práctica compulsiva, y se fomentará su participación en actividades deportivas
grupales.
– Programa de participación social. Se fomentará actividades en el medio con su
familia, incidiendo en aquellas que ha abandonado:
• Se realizarán intervenciones a nivel familiar para planificar las actividades

que van a compartir, como salir al campo, cocinar y hacer celebraciones.
• Recuperar el contacto con los compañeros y la profesora de dibujo para
continuar participando en las clases.
• Fomentar las relaciones y la realización de actividades con sus amigas.
– Programa de expresión corporal. Se mantendrá la práctica de ejercicios de
116
concienciación corporal; en esta fase se dará más protagonismo a ejercicios de
creatividad, espontaneidad, etc. Con los objetivos de poder experimentar su
cuerpo de una forma positiva, mejorar la relación consigo misma y con los
demás y descubrir y percibir las sensaciones placenteras procedentes de su
cuerpo y de las posibilidades de movimiento.
– Programa de terapias creativas.1 Continuará su participación en este programa.
C) Fase III. Alta hospitalaria y seguimiento desde consultas externas
En esta fase se realizará el seguimiento de todas las áreas de ocupación trabajadas

durante el ingreso y se reforzará aquellas que Clara, su familia y el equipo terapéutico
consideren necesarias.
1 Programa de terapias creativas: las técnicas específicas (véase capítulo 8) únicamente pueden ser llevadas
a cabo por terapeutas ocupacionales formados. Los programas se desarrollarán minuciosamente en los capítulos
7 y 8.
117
PARTE III
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
118
7
Actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria
Este capítulo está dedicado al desarrollo exhaustivo de los programas de intervención que
se pueden llevar a cabo desde la terapia ocupacional, para abordar las disfunciones
ocupacionales que presentan las personas con TCA y que han sido detalladas en los
capítulos anteriores.
En los capítulos 7 y 8 se recoge la intervención del terapeuta ocupacional sobre los
programas generales centrados en las áreas de ocupación; estos suelen complementarse
con otros programas que se incluyen y desarrollan en los capítulos 9 y 10.
Los programas que se explican a continuación se pueden realizar en un dispositivo
de hospitalización completa o parcial, aunque resultan más difíciles en una intervención
ambulatoria. Como se mencionó en el capítulo 2, todos los profesionales trabajan en
coordinación para la consecución de objetivos, y tendrán más o menos presencia en cada
uno de estos programas según las características de la institución, los profesionales que
forman parte de ella, la dinámica de trabajo, el número de personal, etc.
Desde la TO se trabajará con la persona con TCA para que las áreas de ocupación
disfuncionales en las que participa según sus elecciones se realicen de forma equilibrada,
gestionando satisfactoriamente el tiempo y evitando la realización compulsiva o su
abandono absoluto.
Con estos programas se pretende que la persona alcance la máxima autonomía
personal, entendida esta como la realización de actividades de la vida diaria basadas en
las capacidades, las habilidades y los intereses de la persona de forma independiente y
autónoma. También la intención es potenciar la práctica regular de un estilo de vida
saludable fomentando el equilibrio en las áreas ocupacionales. Es por ello importante
ajustar las expectativas y prioridades de las metas estéticas, deportivas, académicas y
laborales a las características, destrezas y contextos de la persona.
Asimismo, se persigue aumentar e integrar valores fundamentales que propicien una
visión integral de la persona, a través de la potenciación de otras cualidades, actitudes y
comportamientos, más allá del aspecto físico, la belleza y la delgadez.
7.1. Programa de actividades de la vida diaria
119
Las actividades de la vida diaria (AVD) son todas aquellas tareas y estrategias que
llevamos a cabo todos los días, que están encaminadas a favorecer la salud física,
psíquica, social y ocupacional que realizamos lo más autónomamente posible. Las
actividades que se pueden incluir dentro de este programa son las que se explican a
continuación.
7.1.1. Alimentación
La relación con la comida es el motivo principal por el que la persona con TCA y su
familia demandan atención sanitaria; es por ello por lo que todo el equipo terapéutico
interviene de forma coordinada en esta actividad.
El objetivo común es que las personas con TCA experimenten de forma gradual la
normalización en su alimentación, a través de la identificación y disminución de los
comportamientos disfuncionales que aparecen durante el acto de comer. La progresión y
la graduación de la actividad se realiza en función de la fase en la que se encuentre la
persona.
Este programa consta de tres actividades diferenciadas en función del contexto en el
que tienen lugar y del nivel de desafío que entrañan:
– Comidas en el medio hospitalario con otras personas con TCA.

– Comidas en el medio hospitalario con familiares.
– Comidas en la comunidad.
Durante el desarrollo de las actividades de alimentación se preparará a la persona

para la participación en ellas fomentando una actitud positiva frente a la comida y el
desarrollo de estrategias para afrontar las dificultades que pueden surgir. Tras su
participación en la actividad de comida hospitalaria, familiar o en la comunidad, la
persona compartirá con el grupo su experiencia (sensaciones, dificultades que ha
encontrado y forma de subsanarlas), y se procederá a establecer de nuevo los objetivos y
a reajustar el tratamiento en función de su evolución.
A) Comidas en el medio hospitalario con otras personas con TCA
Tras obtener la información sobre los aspectos disfuncionales de los pacientes

mediante las distintas fuentes (véase capítulo 5) e identificadas las destrezas alteradas y
las conservadas se procede al trabajo coordinado del equipo terapéutico en el comedor
del hospital (véase capítulo 4).
De acuerdo con la autora Calvo Sagardoy (2002), la comida debe contemplar todos
los aspectos necesarios para que su realización continuada devenga en una comida
normal: lugar, tiempo, duración, cantidad, variedad, forma de cocinarla y socialización.
120
Es por esto por lo que la persona con TCA participa en las comidas que se realizan en el
comedor del hospital con el resto de pacientes. Inicialmente, el menú y la frecuencia de
alimentación la estipulan los especialistas. Durante la comida, se favorece la interacción
entre los pacientes a través de conversaciones con temáticas que nada tengan que ver
con la comida.
Algunos de los hábitos y rutinas disfuncionales que podemos encontrar en la
actividad están relacionados con el tipo de alimentos que comen, cuánta cantidad de
comida se sirven y en qué estancia de la casa lo hacen. También con qué frecuencia se
alimentan, quién participa en la tarea de la alimentación, duración de la comida, así como
qué otra actividad realizan mientras comen o qué relaciones se establecen durante la
comida.
La dificultad de la actividad aumentará progresivamente, a medida que se alcancen
los objetivos propuestos, que han de ser realistas. Por ejemplo, se mencionan:
– Incorporar alimentos variados y equilibrados a la dieta.

– Completar las comidas que componen una dieta equilibrada (primer plato,
segundo plato, pan y postre).
– Comer en el tiempo adecuado.
– Reducir y eliminar la presencia de rituales.
– Disminuir la angustia que produce la comida.
– Expresar los sentimientos que les generan los alimentos.
– Adquirir hábitos alimentarios saludables.
– Valorar el espacio de la comida como un acto social.
B) Comidas en el medio hospitalario con familiares
Es frecuente encontrar en las familias de las personas con TCA que el momento de
la comida suele ser motivo de conflicto; y, a veces, llega a ser necesario intervenir. Para
ello, se hace referencia al programa de comida familiar que fue desarrollado por Gómez
Castillo y Calvo Martínez, 2004; en la Unidad de Trastornos del Comportamiento
Alimentario de Albacete. El lector interesado puede acceder a él visitando la página que
podrá encontrar en la bibliografía.
En el desarrollo y ejecución de esta actividad cada profesional del equipo participa
desde su disciplina trabajando junto con la familia y la persona con TCA las dificultades
que surgen en torno a la mesa y en la búsqueda de alternativas que posibiliten su
afrontamiento.
Para la actividad de comida familiar, es muy importante cuidar el espacio en el que
se va a llevar a cabo, con el fin de que los participantes valoren la actividad, se sientan
cómodos y puedan incorporarla en su hogar. Se recomienda que la sala sea acogedora e
íntima, para favorecer su participación sin factores distractores, como la televisión o los
móviles, y facilitar la comunicación entre los miembros de la familia.
Dado que el objetivo es la normalización de la actividad y la generalización de esta
121
práctica en su medio, todos los miembros de la familia que participan comerán el mismo
menú (salvo indicaciones médicas). Este es un factor para tener en cuenta pues, en
ocasiones, algún miembro de la familia puede negarse a participar por estar realizando
una dieta de adelgazamiento, porque son selectivos, porque comen sin pan, etc., lo que
puede repercutir negativamente en el tratamiento.
Una vez terminada la comida los participantes pueden recoger por escrito sus
experiencias, realizar un registro o tratar verbalmente con un profesional del equipo cómo
consideran que se ha desarrollado la actividad. Se profundizará en contenidos como qué
piensan de la comida servida, cómo se han relacionado durante la actividad y cómo se
han sentido, qué aspectos han podido afrontar y qué objetivos se marcan para continuar.
Finalmente, el equipo terapéutico valora la información aportada por los distintos
miembros de la familia y los profesionales que han participado en la actividad, y se
procede a renegociar junto a estos los objetivos de la intervención para continuar. Entre
los más importantes que se pretenden alcanzar se mencionan los siguientes: facilitar la
restauración de las relaciones familiares, reajustar los roles familiares y fomentar, adquirir
e integrar hábitos saludables durante la comida.
C) Comidas en la comunidad
Como se señala al principio del capítulo, el programa de alimentación persigue como

fin último la normalización en el contexto habitual de la persona. Cuando la evolución y
el desarrollo de las actividades explicadas anteriormente son favorables, se procede a la
incorporación progresiva de la actividad de alimentación en el medio comunitario.
Se trata de poner en práctica, generalizar e integrar lo aprendido en el comedor del
centro, de forma gradual y adaptando los espacios a los distintos niveles de dificultad que
la persona puede tolerar para concluir la actividad con éxito y favorecer el sentido de
eficacia de la persona.
El programa de comida en la comunidad se debe realizar de forma periódica para dar
continuidad al trabajo iniciado, en colaboración y coordinación con otros profesionales
del equipo.
La metodología que se lleva a cabo consiste en la graduación de los niveles de
dificultad relacionados con el tipo de comida, el entorno en el que se ejecuta y las
personas que participan.
Respecto al tipo de comida que se puede trabajar de forma gradual y progresiva a
través de la actividad, se puede clasificar en:
– Elección entre primero, segundo y postre.

– Plato combinado.
– Tapas.
– Sándwich.
– Bocadillo.
– Hamburguesa.
122
– Kebab.
– Comidas típicas de otros países (china, mexicana, etc.).
Una aproximación gradual al entorno comunitario podría ser:
– Cafetería de la institución.
– Cafetería o bar en el medio comunitario.
– Restaurante.
– Bocatería.
– Pizzería.
– Hamburguesería.
– Bufé libre.
La relación y la cantidad de personas con las que se comparte el momento de la

comida puede favorecer o dificultar su logro en función del momento en el que se
encuentre la persona con TCA. Una posible aproximación paulatina podría ser:
– Con un grupo de 4-6 personas y dos miembros del equipo.

– Con los miembros de su familia.
– Con algunos amigos.
– Con distintos grupos.
– En acontecimientos sociales (cumpleaños, bodas, etc.).
A través de esta actividad se pretende que la persona con TCA aumente el abanico
de posibilidades para elegir distintos platos, introduciendo en su dieta, de forma
progresiva, alimentos de los que considera prohibidos y fomentando la variedad;
asimismo, que consigan flexibilizar la planificación estricta de sus comidas y afronten de
forma normalizada los imprevistos, dotando de estrategias para el manejo de la ansiedad
durante la comida y favoreciendo las habilidades de resolución de problemas. La
finalidad es conseguir que la alimentación sea un acto social y de convivencia.
7.1.2. Vestido
Como se señala en el capítulo 4, los problemas que suelen tener las personas con TCA
en el vestido están relacionados con su tendencia a la búsqueda de un ideal de belleza,
que frecuentemente se suele corresponder con el uso de las prendas de ropa de menor
talla, y para conseguirlo utilizan diferentes estrategias sin considerar lo perjudiciales que
pueden llegar a ser para su salud.
Para Harries (1992) y Martin (1998), la conciencia e imagen corporal se expresa a
menudo a través del vestido; por ejemplo, a través de prendas de ropa que revelan a la
persona la pérdida de peso: por el cambio de talla, porque la prenda que le quedaba
pequeña ahora le queda grande (siendo este hecho motivo de celebración, ya que supone
123
un logro).
Las pacientes con AN suelen interpretar cualquier curva y peso extra como
grotescamente gordo. A menudo recuerdan las experiencias vividas en el cambio corporal
durante la pubertad con una incomodidad extrema y desean negar que tienen los pechos
desarrollados o las nalgas redondeadas (Martin, 1998: 204).
La recuperación de un peso saludable en personas con AN y BN supone un cambio
de talla difícil de aceptar y generador de malestar. Es importante poder explorar los
temores y las dificultades que surgen a medida que se produce la recuperación, así como
las vivencias que experimentan a diario cuando tienen que hacer frente a lo que supone
para ellos la dura tarea de qué ropa vestir.
En ocasiones esta elección conlleva mucho tiempo, se prueban varias prendas hasta
decidir lo que llevarán, evitan mirarse en el espejo y dejan de participar en actividades
como ir a tiendas de ropa, quedar con sus amigos, asistir a clases, etc., lo que condiciona
su estado de ánimo y, por tanto, su participación en el desempeño de actividades a lo
largo del día.
La intervención será gradual y consensuada; el modo de proceder estará
condicionado por el nivel asistencial en el que se encuentra el paciente y la decisión
tomada en equipo acerca de si es o no el momento de comenzar en este programa.
Para trabajar la actividad de vestido se pueden utilizar dos fases. La primera se
realiza en el medio hospitalario y consiste en la aceptación y adaptación gradual a tallas
saludables. En función de la evolución, y de forma progresiva, los pacientes inician su
participación en la actividad de salidas terapéuticas a tiendas de ropa.
A continuación, se detallan ambas fases, aunque es importante señalar que los
pacientes pueden participar en las dos o solo en una, en función del momento del
proceso en que se encuentran.
A) Aceptación y adaptación gradual a tallas saludables
Esta actividad está dirigida a personas que presentan dificultad para adaptarse al
cambio de talla que se produce durante el tratamiento.
Inicialmente, las personas que están ingresadas a tiempo completo visten el pijama
que ofrece la institución. Es necesario que durante este periodo y de forma gradual, la
persona se incorpore a la actividad del vestido y pueda comenzar a vestir su ropa durante
unas horas al día, días alternos o unos días a la semana, dependiendo del momento en
que se encuentre.
Previo a la realización de esta actividad, se consensuará con la persona los objetivos
que debe conseguir, facilitando siempre un espacio para la expresión y motivándole para
su participación.
A menudo, en la práctica clínica, encontramos que las personas con TCA colaboran
y participan en la actividad del vestido, pero guardan la ropa pequeña que ya no utilizan
en el armario “por si” en algún momento pierden peso y pueden volver a utilizar esa talla
de nuevo. Es fundamental asesorar a la persona y a la familia para que se deshagan
124
progresivamente de estas prendas de ropa.
Los objetivos en esta fase de la actividad pueden ser:
– Aceptar su nueva forma corporal, el peso saludable y la talla que van a utilizar.
– Mejorar la tolerancia y la habituación a las sensaciones producidas por la ropa y
el cuerpo.
– Normalizar la utilización de la ropa.
– Disminuir la ansiedad que provoca vestirse de nuevo.
B) Salidas terapéuticas a tiendas de ropa
Dirigido a personas con TCA cuya recuperación está siendo favorable y se sienten
motivadas para continuar trabajando las dificultades que supone aceptar su imagen
corporal y talla en el medio comunitario.
La actividad se desarrolla en seis bloques, cada uno de ellos implica un número
distinto de sesiones en función de la motivación y de la evolución del paciente. Se puede
realizar en grupos pequeños, en el que participen entre 4-6 personas.
Cada sesión implica un trabajo inicial y personal en el que se planifica la actividad
con la ayuda del terapeuta ocupacional; se autorregulan según el nivel de dificultad que
pueden asumir, se plantean objetivos, se especifican qué dificultades creen que surgirán y
las alternativas para afrontarlas. Tras la sesión se procederá al cierre del grupo a través de
la puesta en común, se comparte la experiencia y se marcan los objetivos para la próxima
sesión. El comienzo de cada nueva sesión conlleva la revisión de la anterior. Los
objetivos generales que se plantean son:
– Disminuir el rechazo a ir a las tiendas de ropa.

– Flexibilizar la rigidez de pensamiento respecto a llevar una talla determinada.
– Aclarar que en las tiendas diferentes modelos de una misma prenda pueden
variar de talla.
– Aprender a aceptar críticas constructivas.
– Identificar y expresar sus sentimientos cuando se comparan con otras personas y
con los maniquíes de la tienda.
– Valorar a las personas más allá de la talla y el peso.
– Aceptar que la ropa se debe ajustar a la persona y no al revés.
– Fomentar la capacidad de elegir, la autoestima, la autoeficacia y la identidad.
Se desarrollan los distintos bloques de los que consta la actividad:
– Bloque 1. Valoración inicial. Se realiza una valoración para obtener información

sobre cómo la persona se desenvuelve cuando acude a tiendas de ropa. Se trata
de que explique qué dificultades ha encontrado en este ambiente, su nivel de
ansiedad, cómo ha resuelto la situación, qué personas le acompañaban a
125
comprar, el deseo de superación que ha tenido, cómo ha repercutido en su vida
diaria, etc.
Cada participante elabora un listado de las diferentes prendas que utilizan
para vestir, en función del nivel de dificultad que les supone, valoradas en
términos de fácil/intermedio/difícil;,así como el nivel de ansiedad que les supone
probarse ropa y permanecer con ella puesta. La valoración abarca de 0 a 10,
siendo 0 ausencia de ansiedad y 10 máxima ansiedad.
En el cuadro 7.1 se muestra el ejemplo de un listado elaborado por una
persona con TCA en el que clasifica las diferentes prendas que usaba
habitualmente y las ordena en función del nivel de dificultad y malestar que le
generan.
Cuadro 7.1. Listado de las prendas ordenadas según el nivel de dificultad y

ansiedad que generan
– Bloque 2. Role-playing en el Departamento de Terapia Ocupacional. Las

sesiones de este bloque van dirigidas a realizar una aproximación de las
situaciones que podemos encontrar cuando el paciente participe en la actividad.
La persona imagina y representa a través de role-playing la situación de
salir a tiendas de ropa, con todo lo que ello implica: buscar ropa de su talla,
126
tener clara la referencia de la talla que usa, tolerar la frustración si no le queda
bien una determinada prenda o si tiene que pedir una talla más, explorar la
situación en el probador, afrontar el miedo a verse en los espejos cuando se
desvisten o cuando se han probado la prenda, salir del probador con la ropa que
se ha probado y aceptar comentarios constructivos.
Con esta información y experimentada a través de su representación e
intercambio con los compañeros, cada participante responderá a las siguientes
preguntas: ¿cómo piensan que puede ser la experiencia?, ¿qué objetivos se
proponen?, ¿qué dificultades pueden encontrar y como las solucionarían?, ¿qué
capacidades tienen y cómo podrían utilizarlas durante la actividad?, etc.
– Bloque 3. Salida de tiendas a comparar tallas. En este bloque las sesiones
consisten en acudir a las tiendas de ropa que las personas con TCA escogen,
para comparar distintas prendas de ropa, de distintos modelos y formas.
Antes de cada salida se realiza una reflexión de las sesiones anteriores con
el fin de planificarla y, así, ayudar a la persona a centrarse en los objetivos
marcados a corto plazo. Dichos objetivos, en esta salida, tienen que ver con
concienciar de la existencia en el mercado de la variabilidad de tallas según el
comerciante y diseñador, además de disminuir el rechazo a salir a tiendas de
ropa mediante la aproximación gradual a estas y, a la vez, facilitar la flexibilidad
mental en torno a las tallas.
– Bloque 4. Salida a tiendas para probarse ropa: nivel fácil. Este bloque está
compuesto por distintas sesiones en función de cómo avanza la persona en la
consecución de los objetivos que se propone.
Consiste en la puesta en práctica in situ de las habilidades y herramientas
entrenadas en las sesiones anteriores. Se acude a las distintas tiendas de ropa de
moda que el grupo elige previamente. La persona se prueba la prenda que
considera de nivel fácil y, en principio, de menor nivel de ansiedad que se había
propuesto trabajar en el departamento de TO, para avanzar hacia prendas de
nivel fácil y mayor nivel de ansiedad, de manera simultánea a la adquisición de
habilidades.
Finalmente, para cerrar la actividad se realiza una reflexión sobre el trabajo
realizado en cada una de las sesiones acerca de los objetivos conseguidos hasta
el momento y de aquellos que necesitan reforzarse en la próxima sesión.
– Bloque 5. Salida a tiendas para probarse ropa: nivel intermedio. Cuando la
persona siente que ha mejorado en el afrontamiento de prendas fáciles se
procede a iniciar el entrenamiento con prendas de ropa de nivel intermedio.
El procedimiento es el mismo que en el bloque 4, se comienza con prendas
de ropa de nivel intermedio y que menor ansiedad le genere a la persona, para
progresar hacia las de mayor ansiedad. Finalmente, se realiza la revisión sobre el
trabajo realizado en cada una de las sesiones, especificando los logros
conseguidos y los aspectos que se considere importantes seguir trabajando y se
plantean nuevos objetivos para la próxima sesión.
– Bloque 6. Salida a tiendas para probarse ropa: nivel difícil. Se continúa con la
127
misma dinámica que en las sesiones pertenecientes a los bloques 4 y 5,
exceptuando el nivel de dificultad que se entrena.
En este momento, las personas con TCA han aumentado su sentimiento de
autoeficacia y se sienten más seguras, con más capacidad para hacer frente a lo
que supone para el grupo un nivel de mayor desafío.
El desarrollo de las sesiones correspondientes a los bloques 4, 5 y 6
consiste en realizar una revisión de la sesión anterior. También se seleccionará la
prenda de ropa de nivel fácil, intermedio, difícil (según el bloque por trabajar) e,
inicialmente, de menor nivel de ansiedad. Posteriormente, se plantearán las
dificultades que creen o temen que pueden aparecer y las estrategias de
afrontamiento. Finalmente, se establecerán los próximos objetivos que
conseguir.
Se mencionan los objetivos que se persiguen a través de los bloques 4, 5 y
6:
• Probarse ropa con normalidad, elegida dentro de los niveles establecidos por
cada uno, adaptados a sus características y destrezas.
• Aceptar con normalidad la utilización de una talla saludable. Tomar
consciencia sobre la variabilidad de tallas según el fabricante, tejidos,
tendencias o patrón de cada prenda.
• Tolerar la frustración que puede crear que una determinada prenda no
quede como a uno le gustaría.
• Aprender a aceptarse tal y como se es.
• Valorar positivamente los logros del trabajo realizado.
– Bloque 7: Valoración general del proceso. Fin del programa. Los participantes
en el programa realizarán un resumen detallado sobre sus experiencias en cada
uno de los bloques, las dificultades que han encontrado y las estrategias que han
utilizado para superarlas, así como su aplicación en la vida cotidiana, con
amigos, familia, etc.
7.1.3. Higiene y arreglo personal
Las personas con TCA suelen presentar comportamientos abandónicos con respecto a la
higiene y el arreglo personal por diversos motivos; en general, se resisten a usar cremas
hidratantes o descuidan la eliminación de vello corporal. En ocasiones, más habitualmene
en personas con BN, hacen un uso inadecuado de los productos de higiene o se
maquillan de forma exagerada y poco acorde al contexto.
Diversos autores afirman que los problemas relativos a la maduración de los
adolescentes tienen sus raíces en cuestiones como la identidad de género, la individuación
y los desafíos propios de la edad (Crisp, 1974; Bruch, 1974; Kalucy et al., 1977).
Por todo lo anterior, se considera importante realizar talleres de higiene y arreglo
128
personal, con la pretensión de mejorar la autoestima de las personas con TCA
preadolescentes y adolescentes. Asimismo, se intenta favorecer la construcción de una
apariencia personal acorde con la edad y gustos personales y otorgar la oportunidad de
experimentar sensaciones agradables en el cuidado de su cuerpo, además de facilitar e
intercambiar información acerca de la importancia de adquirir y desarrollar hábitos de
higiene saludables.
Las actividades se realizan con grupos heterogéneos de 6-8 personas. Las sesiones
pueden tener una frecuencia de una vez a la semana y una duración de 60 minutos. El
comienzo de todas las sesiones se lleva a cabo repasando la anterior: los pacientes
intercambian los aspectos trabajados, las sensaciones, las habilidades y los conocimientos
adquiridos.
De forma general, las actividades se pueden clasificar de menor a mayor
complejidad con respecto al grado de contacto físico que requiere su participación.
A) Cuidado del cabello y formas de peinarlo
– Sesión 1. ¿Cómo cuidas tu cabello? La actividad se inicia con la puesta en

común de las expectativas que tienen de su participación en el cuidado del pelo.
Posteriormente, se crea una dinámica que consiste en el intercambio de los
hábitos y cuidados que realizan para su cabello. Es fundamental conocer desde
dónde partimos y la información que se puede obtener es la siguiente:
• Tipo de pelo: graso, seco, etc.

• Frecuencia de lavado.
• Productos y cantidades que utiliza.
• Frecuencia de asistencia a la peluquería.
• Cómo se peina, frecuencia del peinado, qué utiliza para hacerlo, etc.
• Nivel de satisfacción con su actual estilo de pelo.
• Utilización de accesorios, como horquillas, diademas, extensiones, rastas,
etc.
• Frecuencia de utilización de secadores, planchas, etc.
• Frecuencia de utilización de tintes, tipos de tintes, etc.
• Si necesita algún tratamiento médico en caso de presentar alteraciones en el
cuero cabelludo.
La sesión finaliza con un resumen de lo trabajado durante la sesión, y se

devuelve al grupo las actitudes positivas observadas con respecto a su
participación y el deseo de continuar trabajando.
– Sesión 2. Factores que influyen en el aspecto del cabello. Se realiza una
revisión de la sesión anterior y se facilita información sobre hábitos saludables
de cuidado del cabello y de cómo la carencia de nutrientes afecta a su calidad.
Es importante, fomentar la participación y el intercambio de experiencias entre
129
los participantes.
– Sesión 3. Lavado de cabello y uso de productos. Se facilita información o se
hace una búsqueda en Internet, revistas, libros, etc. sobre formas de lavar el
cabello, con masaje de cuero cabelludo y el uso adecuado de productos
(mascarilla, champú, acondicionador, etc.). Posteriormente, se puede realizar la
práctica de lo trabajado y una puesta en común sobre la experiencia, lo
aprendido, las sensaciones y cómo llevarlo a cabo en la vida cotidiana.
– Sesión 4. Identificación del estilo propio. La sesión comienza repasando lo
trabajado y compartiendo con el grupo lo que han puesto en práctica durante la
semana.
Para esta sesión se utilizan revistas de peinados que se reparten entre los
participantes y estos seleccionan los que más les gusten.
Por parejas practican creando diferentes peinados en el compañero y
comparten comentarios acerca de cuáles se asemejan a sus gustos, si los pueden
utilizar en su día a día y cuáles son más apropiados para momentos especiales.
Para finalizar, seleccionan dos formas distintas de peinado que les hayan
gustado y que practicarán de manera autónoma en la última sesión,
intercambiando con el grupo el motivo de la selección y cómo se han sentido
durante la actividad.
– Sesión 5. Mi peinado. Repaso de la sesión anterior y práctica de los peinados
seleccionados de manera autónoma.
Cierre de la sesión con una reflexión compartida sobre la actividad: los
pacientes hablan de sus sensaciones y de cómo han visto a los compañeros
durante el proceso. De esta forma se posibilita el reconocimiento de las
habilidades propias y las de los otros.
Finalmente, se les anima a continuar practicando las destrezas y
conocimientos adquiridos en su vida cotidiana.
B) Cuidado de la cara y maquillaje
– Sesión 1. ¿Cómo cuido mi cara? En la primera sesión es importante recoger el

conocimiento del grupo; este será el punto de partida desde el que se van a
trabajar los diferentes aspectos, es decir, en función de las necesidades de los
participantes. Para ello, se realiza un intercambio de hábitos diarios sobre el
cuidado de la cara; algunas cuestiones pueden ser qué productos utilizan y si son
los adecuados, cómo lavan su cara, con qué frecuencia, el nivel de satisfacción
o la necesidad de utilización de algún tratamiento médico, etc.
La sesión puede finalizar con un resumen grupal sobre los temas tratados,
algunas curiosidades o aprendizajes tras la interacción con los compañeros y la
explicación de cómo se han sentido durante la actividad.
– Sesión 2. Tipos de piel. Se realiza una búsqueda e intercambio de información
sobre los tipos de piel y cuidados específicos que se requieren. En esta sesión
130
puede ser útil hacer uso de materiales de apoyo, como revistas, Internet, etc.
Además, se profundizará en cómo afecta a la piel los comportamientos que
derivan de un trastorno alimentario.
– Sesión 3. Cuido mi rostro. Primero, se comparte información sobre los hábitos
de limpieza de la piel con los productos adecuados y el modo de realizarlo
teniendo en cuenta las particularidades de la piel de cada participante.
A continuación, se harán una limpieza de cutis básica en parejas,
masajeando las distintas zonas de la cara con leche limpiadora, tónico,
mascarilla y crema hidratante.
Al finalizar se intercambiarán sensaciones, vivencias y formas de ponerlo en
práctica en su vida cotidiana.
– Sesión 4. Maquillaje. Cada participante del grupo expone sus experiencias y
hábitos de maquillaje: cuándo se maquillan, qué productos utilizan, qué estilos,
con qué frecuencia, etc. La sesión continúa con la búsqueda de diferentes estilos
de maquillaje en revistas, Internet u otras fuentes.
Cada persona aporta su set de maquillaje y por parejas ponen en práctica
diferentes técnicas. Realizan una presentación al grupo de las técnicas utilizadas,
cómo se considera el resultado, cómo se ha encontrado, etc. La compañera
también aportará sus sensaciones y experiencia tras la actividad.
Para cerrar la sesión, el terapeuta ocupacional realiza una devolución de la
dinámica grupal.
– Sesión 5. Mi propio estilo. Cada participante busca el estilo de maquillaje que
más se acerque a sus gustos personales y a su edad. Pregunta dudas a las
compañeras e intercambian algunos trucos que faciliten la mejora de la técnica,
fomentando siempre un clima de cooperación grupal.
Se procede a la puesta en práctica de los estilos propios de cada participante
de forma autónoma y se finaliza con la presentación del estilo propio, la puesta
en común de la sesión y una reflexión sobre la experiencia del taller.
C) Cuidado del cuerpo, depilación y masajes
– Sesión 1. Higiene personal. Los participantes intercambian su hábitos

cotidianos: frecuencia con la que se duchan, qué productos utilizan, cómo se
secan, si utilizan crema hidratante, cómo cuidan sus uñas, etc. Se facilita
información acerca de la importancia de adquirir hábitos saludables, y se
abordan también las falsas creencias para realizar una desmitificación grupal.
Se finaliza la sesión comentando qué información les ha resultado más
relevante y cómo se puede poner en práctica.
– Sesión 2. Depilación. Se comienza con el intercambio de información acerca de
sus hábitos en la depilación, la forma de llevarla a cabo: autónoma, en un centro
de estética, etc. Se procede a buscar información sobre los diferentes tipos de
depilación, así como las ventajas e inconvenientes de cada método.
131
Posteriormente, se pone en práctica lo aprendido (si eligen hacerlo de forma
autónoma). Según la experiencia de cada participante, a veces, es necesario que
reciban la ayuda de otra compañera.
El cierre de la sesión consiste en el intercambio de los conocimientos
adquiridos, cómo se han sentido durante la experiencia y si es posible ponerlo en
práctica en su vida cotidiana o es necesario repetir el entrenamiento.
– Sesión 3. Masajes. Se lleva a cabo una explicación sobre los beneficios del
masaje y la forma de realizarlo en las distintas zonas corporales. Se realiza una
práctica por parejas secuenciada en distintas partes, según el nivel de comodidad
que les suponga, como por ejemplo, un masaje relajante en brazos y manos;
después, un masaje relajante en la espalda y, finalmente, otro en piernas y pies.
Posteriormente, se hace una puesta común acerca de cómo han visto a la
compañera “masajista”, en qué partes sentían más bienestar, cómo consideran
que ha sido la experiencia, cuáles han sido sus sensaciones, etc.
7.1.4. Movilidad funcional
Tal y como se señala en el capítulo 4, las personas con TCA, especialmente con AN,
presentan hipercinesia, que canalizan a través del aprovechamiento de cualquier situación
que les ofrezca la posibilidad de moverse, por ejemplo, recoger la mesa después de
comer, realizando excesivos traslados, de forma que la actividad requiera más tiempo y
energía; colaborar con excesiva movilidad en la recogida de materiales; pasar de posición
de tumbado en la cama a sedestación como forma de ejercitar abdominales; moverse de
un lado a otro mientras hace un puzle o las tareas del instituto; levantarse y sentarse
varias veces cuando se dispone a realizar una tarea; tendencia constante a cambiar de
posición mientras descansan, etc.
Es importante que el equipo esté atento a estos momentos para ayudar a la persona
a identificar estos comportamientos y modificarlos.
El terapeuta utilizará la actividad física saludable (se desarrolla en el programa de
ocio, tiempo libre y participación social) y técnicas de integración sensorial (véase
capítulo 8) como medio para facilitar la autorregulación.
7.2. Programa de actividades instrumentales de la vida diaria
Considerando las alteraciones en el desempeño ocupacional que se producen en esta

área, las actividades que el terapeuta ocupacional puede llevar a cabo con personas con
TCA dentro de este programa son las siguientes:
7.2.1. Planificación y realización de compras
132
La realización de compras en supermercados, especialmente de los alimentos, como se
señala en el capítulo 4, supone para algunas personas con TCA una gran dificultad,
puesto que es una actividad que les genera altos niveles de ansiedad y desgaste
psicológico, físico y afectivo.
A la hora de intervenir en la planificación y realización de compras, se considerarán
las distintas opciones de compras que hoy en día se abren con las nuevas tecnologías,
valorando con la persona las formas que le resulten más cómodas. El terapeuta
ocupacional le acompañará para que su elección no fomente hábitos inadecuados propios
del trastorno.
Las personas con AN presentan rituales disfuncionales en la realización de compras
de alimentos; por ejemplo, permanecen mucho tiempo en el supermercado y finalmente
no compran nada, compran muy poco o directamente evitan acudir a estos, suelen
comprar siempre los mismos alimentos; miran, comprueban y comparan los valores
nutricionales y las calorías de las etiquetas, etc. Con frecuencia presentan ideas
irracionales con respecto a la manipulación de los alimentos (“Siento que las calorías de
los pasteles se introducen en mí, solo por tocarlos”).
Suelen destinar escasa cantidad de dinero para comida y planifican rigurosamente lo
que comprarán antes de ir al supermercado, donde seleccionan alimentos como frutas,
verduras y otros productos light o bajos en calorías; o por el contrario, compran
productos calóricos para preparar una comida exquisita que degustarán otras personas,
como familiares, amigos, etc. Suelen preferir los pasillos dedicados a productos naturales,
light e integrales y a los laxantes, cremas de adelgazar y anticelulíticas, productos
deportivos, etc.
Las dificultades que presentan las personas con BN están relacionadas con la falta
de control de impulsos y la ausencia en la planificación de la actividad; por ejemplo, para
los atracones realizan la compra de abundantes alimentos ricos en carbohidratos y
comidas precocinadas. A veces acumulan y esconden alimentos en armarios, debajo de la
cama, etc. Con frecuencia van a los supermercados solos para evitar que otros vean lo
que compran y destinan grandes cantidades de dinero a estas compras. En momentos de
restricción, limitan su compra a alimentos bajos en calorías.
El programa de planificación y realización de compras pretende alcanzar, entre otros,
los siguientes objetivos:
– Evitar la compra compulsiva y en grandes cantidades de alimentos y otros

productos.
– Incorporar a la cesta de la compra la variedad de productos alimentarios
saludables que consideran como alimentos prohibidos.
– Disminuir la conducta de comparar los alimentos según la tabla de kilocalorías
que aparece en el envase.
– Ajustar los tiempos de realización de la actividad.
– Mejorar las habilidades de interacción social.
Desde la TO la intervención para la realización de compras en el supermercado se
133
puede hacer tanto de forma individual como grupal, dependiendo de las características de
cada persona. A veces, la intervención individual puede servir como puente de acceso
hacia la grupal, ante la incorporación de la persona a su vida cotidiana de manera
autónoma.
A nivel grupal se puede trabajar mediante la actividad de cocina (véase apartado
7.1.2b) para planificar con detalle los alimentos necesarios y proceder a su adquisición en
el medio comunitario.
El afrontamiento de la compra de alimentos se realizará de manera gradual;
comenzando por tiendas de comestibles pequeñas, para avanzar hacia las grandes
superficies. Es recomendable, siempre que sea posible, entrenar la actividad en el
contexto en el que la persona la llevará a cabo.
A nivel individual, dado que las intervenciones en las compras de alimentos para
personas con AN y BN son diferentes, se explicarán ambos procesos por separado. La
presencia del terapeuta irá disminuyendo progresivamente, siempre que se observe una
evolución favorable.
La persona con BN planificará semanalmente los menús equilibrados, elaborando un
listado sobre los alimentos de los que dispone y aquellos que necesita comprar en el
supermercado. Inicialmente comprará únicamente los alimentos incluidos en la lista, y
ajustará el presupuesto en función de sus ingresos económicos. A medida que normalice
la actividad, sienta que su nivel de ansiedad disminuye y aumente su sensación de
autocontrol, se progresará hacia la compra de algún alimento que desee sin previa
planificación.
Calvo Sagardoy (2002) expone que determinados consejos relacionados con el
control de los estímulos y utilizados con personas obesas pueden ser utilizados por todas
las personas que comen en exceso. Algunos ejemplos para evitar las compras
compulsivas y los atracones para esta actividad son realizar la compra después de haber
comido, con la lista de alimentos necesarios, comprar alimentos que necesiten cocinarse,
etc.
La persona con AN también planificará semanalmente los menús que elaborará. La
intervención del terapeuta irá dirigida a incorporar alimentos considerados prohibidos de
forma gradual en la compra y en sus menús.
Algunas recomendaciones generales son realizar la compra en el supermercado una
vez por semana y utilizar un tiempo prudente en la elección de los productos; eliminar el
comportamiento de analizar las etiquetas alimentarias o condicionar la elección al de
menor calorías, en su lugar, escoger el alimento valorando cualidades como la calidad, el
precio, la cantidad, etc.
7.2.2. Preparación de la comida: actividad de cocina
La preparación de la comida es una actividad compleja que requiere del desarrollo y la

adquisición de distintas destrezas para el desempeño satisfactorio de las tareas y
subtareas de las que está compuesta.
134
Las personas con TCA presentan distintos patrones de funcionamiento en la
preparación de comidas: las personas con AN suelen dedicar mucho tiempo a preparar
platos suculentos para los demás y, para su consumo, cocinan platos poco equilibrados y
con escaso aporte calórico, además suelen evitar aceites, salsas, etc.; sin embargo, las
personas con BN, generalmente, dedican poco tiempo a cocinar y preparan comidas
poco elaboradas.
Shimp (1989) propuso la importancia de un programa de comida de estilo familiar para el

paciente dentro de un programa corto de tratamiento; donde se planificará, comprarán, prepararán y
consumirán los alimentos como forma de que los pacientes canalicen la necesidad de controlar la
alimentación de una forma saludable, en lugar de incurrir en los comportamientos perniciosos
asociados al trastorno. (Williard y Spackman, 2005: 851)
En la actividad de cocina se pretende que los pacientes incorporen en su vida

cotidiana una dieta equilibrada y variada e interioricen que los alimentos no se clasifican
en buenos y malos, sino que todos son necesarios teniendo en cuenta la cantidad y
frecuencia de consumo. Los objetivos propuestos para la realización de la actividad son:
– Reducir el miedo a cocinar y a manipular determinados alimentos como

mantequilla, aceite, azúcar, harina, chocolate, etc.
– Desmitificar determinadas creencias acerca de las cantidades y las formas de
cocinado que tienen algunos productos.
– Facilitar el proceso de elección de una receta, evitando los bloqueos ante la gran
cantidad de información.
– Fomentar hábitos de alimentación saludable a través de las distintas formas de
cocinar.
– Promover la realización de distintas recetas, incorporando de forma gradual
aquellas que consideran prohibidas.
– Participar con el resto de la familia, amigos, etc. en la preparación y degustación
de la comida, valorando la comunicación durante la actividad.
– Aumentar la independencia y autonomía de la persona.
Para la realización de la actividad se requiere de un lugar que disponga de cocina y

de los útiles necesarios y se puede realizar de forma individual o grupal.
La dinámica de la actividad consiste en la elaboración de un listado de comidas
clasificadas de menor a mayor dificultad. Se comenzará por la preparación de alimentos
de menor dificultad para ir progresando a medida que el paciente se sienta preparado.
Se recoge el ejemplo de un listado de comidas elaborado por una persona con AN:
ensaladas, verduras a la plancha, pescados y carnes (pollo y pavo) a la plancha, sopas,
macarrones, lentejas, paella, carnes en salsa, bizcochos y tartas, magdalenas, productos
con chocolate, etc.
Una vez elaborado el listado de comidas, se procede a la planificación de un menú
equilibrado determinando los ingredientes necesarios para cocinar el menú en función de
los comensales, el presupuesto aproximado y el modo de elaboración. Se plantean los
135
objetivos que pretenden alcanzar, las dificultades que creen que pueden encontrar y los
modos de afrontarlas. Posteriormente, se realiza la compra en el supermercado y se
elabora la comida. Los participantes cortan, pelan, amasan, mezclan, etc. los alimentos
en un ambiente distendido.
Es importante que observen y experimenten in situ la cantidad de alimentos que
contiene cada comida, para abordar de esta forma los pensamientos erróneos acerca de
las cantidades que creen que llevan algunos alimentos, como las magdalenas, el bizcocho,
las carnes en salsa, la paella, etc. Este momento puede aprovecharse para que junto con
el nutricionista o enfermero se aborden las propiedades de cada alimento.
Durante la actividad se observará y se realizarán las indicaciones necesarias para
favorecer la modificación y el cambio de ciertos comportamientos y rituales, como
intentar preparar la receta solo con ingredientes bajos en calorías. Con frecuencia
cambian la forma de cocinar los alimentos y en lugar de sofreír, cuecen o hacen todo a la
plancha, etc. Suelen derramar aceite o comida durante la preparación de alimentos o no
aprovechan bien los alimentos, dejando ingredientes en los envases o pelando patatas y
verduras más de lo normal (sobrepelar).
Una vez elaborado el menú, los participantes preparan la mesa donde junto con sus
compañeros y el personal del equipo que ha participado en la actividad como el
terapeuta, el personal de enfermería, el dietista, el psicólogo, etc., degustan los alimentos
que han preparado.
Finalmente, se realiza el cierre de la actividad con la puesta en común de la
experiencia; cómo se han sentido, qué habilidades identifican en el compañero, el
reconocimiento de las habilidades propias, qué aspectos se han afrontado y qué objetivos
se marcan para la próxima sesión.
7.2.3. Establecimiento y gestión del hogar
El establecimiento y gestión del hogar conlleva, según la AOTA (2008), todas las
actividades relacionadas con el cuidado de la casa, el mantenimiento en estado óptimo de
las posesiones personales y las del hogar; repararlas y poder pedir ayuda en caso
necesario.
Existe escasa literatura acerca del desempeño ocupacional de esta actividad en
personas con TCA. Sin embargo, en nuestra práctica clínica se observa (véase capítulo
4) que pueden presentar diversas alteraciones.
Para algunas personas con AN limpiar la casa y hacer gestiones del hogar llega a ser
un medio para perder calorías, puesto que se mantienen activas de forma socialmente
normalizada y pasan desapercibidas para las personas con las que conviven.
Algunas personas con BN necesitan motivación para realizar estas actividades,
puesto que carecen de rutinas en las tareas de cuidado del hogar y presentan dificultad
para planificar cómo hacerlo.
Los objetivos que se pueden establecer en la realización de la actividad son:
136
– Identificar de qué tareas se compone la actividad y planificar la forma de
ejecutarlas con una distribución equilibrada del tiempo.
– Establecer una rutina saludable en la realización de las actividades y mantenerlas
en el tiempo.
– Disminuir los comportamientos obsesivos y compulsivos de perder peso, a través
de, la realización de la actividad.
– Reducir los comportamientos pasivos y fomentar la motivación.
Los participantes recogen por escrito las tareas que realizan en su hogar, cómo las
organizan, cuánto tiempo emplean, los productos que utilizan, la frecuencia de realización
de cada una de las actividades de limpieza, si lo hacen con otra persona o solos. Todas
estas desglosadas por estancias de la casa, como se detalla en el siguiente cuadro:
Cuadro 7.2. Tabla de organización de la limpieza del hogar por estancias
Limpieza de la cocina: Limpieza del salón:

– Quitar/poner la mesa.
– Fregar los platos. – Limpieza de superficies, decoración y
– Limpiar la encimera. lámparas.
– Barrer y fregar el suelo. – Barrer y fregar el suelo.
– Tirar desperdicios a la basura. – Aspirar alfombras y sillones.
– Sacar la basura al contenedor.
Limpieza del baño: Limpieza de la ropa:
– Poner/quitar lavadoras.
– Limpiar lavabo, bañera, bidé y retrete. – Poner/quitar secadora.
– Limpiar espejo y muebles. – Tender/recoger la ropa.
– Barrer y fregar el suelo. – Planchar.
– Recoger el baño después de ducharse. – Colocar armarios.
– Llevar la ropa sucia al cesto.
Limpieza de los dormitorios:
– Hacer la cama.
– Recoger el dormitorio.
– Colocar y mantener ordenado los materiales escolares en su escritorio.
– Limpiar polvo.
– Barrer/fregar suelo.
Es importante tener en cuenta en el desarrollo de la actividad la edad y el rol que

asume la persona con TCA. A continuación se realiza una clasificación de las distintas
situaciones que se pueden encontrar:
137
1. Adolescente que vive con padres:
• Ayuda en las tareas.

• No ayuda en las tareas.
2. Adolescente que vive con uno de los progenitores u otro familiar:
• Ayuda en las tareas.

• No ayuda en las tareas.
3. Adulto que vive solo:
• Tiene el rol de cuidador del hogar.

• Una persona contratada desempeña este rol.
4. Adulto que vive con pareja:
• Comparten las tareas del hogar.

• El rol lo desempeña la persona con TCA.
• El rol es desempeñado por su pareja.
• Una persona contratada desempeña este rol.
5. Adulto que vive con pareja e hijos:
• Comparten las tareas del hogar.

• El rol lo desempeña la persona con TCA.
• El rol lo asume su pareja.
• Los hijos colaboran o no colaboran.
• Contrata a personal de limpieza.
En ocasiones, los adultos con AN que asumen el rol de cuidadores del hogar pueden
aumentar su actividad tras comer; se considerará este aspecto cuando trabajemos sobre
la planificación de las tareas del hogar. Es conveniente acompañarles en la toma de
conciencia de sus patrones de funcionamiento, a través de un registro diario de
actividades, ofreciendo alternativas que favorezcan el descanso tras las comidas y la
distribución saludable de las tareas del hogar y otras labores importantes.
En adultos con BN con tendencia al abandono del rol de cuidador del hogar, se
intervendrá mediante la planificación semanal de su participación en las tareas del hogar.
Un ejemplo de información por registrar puede ser en qué tareas participa, las
dificultades encontradas, el modo de afrontarlas, así como el nivel de satisfacción y los
objetivos que se marca para la próxima sesión.
En adolescentes con TCA la intervención es diferente, debido a que la asunción del
rol de cuidador del hogar no suele recaer en ellos. En la práctica clínica encontramos, con
frecuencia, que muchos adolescentes no colaboran en el cuidado del hogar o presentan
138
una participación excesiva en el desempeño de este rol, en ambos casos, poco ajustados
a su edad.
Es crucial realizar la intervención a nivel familiar, para contribuir y motivar para una
distribución de las tareas, de manera que se fomente la participación y la asunción de
responsabilidades por parte del adolescente o, en su caso, se ajuste el exceso de
participación en estas tareas.
Algunas de las tareas que de forma general pueden asumir los adolescentes
relacionadas con las responsabilidades de cuidado de lo propio son hacer la cama,
recoger su habitación, colocar y mantener ordenada la ropa del armario, llevar la ropa
sucia al cesto, colocar y mantener ordenados los materiales escolares en su escritorio,
recoger el baño tras la ducha. También es importante que participen en tareas
relacionadas con espacios comunes y que suponen compartir actividades con padres y
hermanos por un objetivo común: el cuidado del hogar; entre estas se mencionan sacar la
basura, poner y quitar la mesa, colaborar en la limpieza del salón, los baños y en la
realización de compras, etc.
7.2.4. Cuidado de otros y de mascotas
A) Cuidado de otros
Cuando el terapeuta ocupacional interviene sobre el rol de cuidador de otros, hay

que considerar qué valor tiene para la persona el motivo de la asunción de dicho rol, qué
tareas implica, cómo las lleva a cabo, etc. Es importante clarificar si el rol es
autoimpuesto, si lo exigen las circunstancias o si la persona lo realiza de forma voluntaria.
Algunas personas con TCA han perdido a alguno de sus progenitores a una edad
muy temprana, este hecho supone la reorganización entre los miembros de la familia de
las actividades cotidianas que este asumía. En ocasiones, la persona joven ha adquirido el
rol de cuidadora del progenitor con quien vive y de sus hermanos pequeños.
Cuando la asunción de dicho papel supone el desbordamiento de la paciente o
renunciar a la adquisición y desarrollo de otros roles propios de su edad, el terapeuta
puede intervenir para, junto al paciente, conseguir reorganizar las responsabilidades
derivadas de esta actuación. Es importante disminuir la exigencia en las actividades
inherentes a este, así como favorecer la adquisición de otros roles y el equilibrio
satisfactorio entre ellos.
Cuando el paciente tiene el papel de padre/madre o se plantea asumirlo tendrá que
tener en cuenta las siguientes cuestiones: los cuidados del niño, la alimentación
(cantidades, variedad, equilibro nutricional, etc.), las rutinas, las visitas al médico para
evitar exponer al niño a situaciones de desnutrición o sobrealimentación, etc.
Scourfield (1995) describe casos de personas en las que la anorexia nerviosa durante
el embarazo ocasiona una mala nutrición en los hijos, lo que provoca “una anorexia por
proximidad”. Otras madres con TCA sobrealimentan al niño para evitar que sus hijos
139
desarrollen el trastorno y otras se ven reflejadas en el sobrepeso de sus hijos y sienten
vergüenza de ellos.
B) Cuidado de mascotas
En el VIII Congreso de Terapia y Educación Asistida por Animales de Compañía

(TEAAC) de la Fundación Affinity, se concluyó que entre los beneficios más importantes
que proporcionan los animales de compañía se encuentran el aumento de la autoestima y
la disminución de la ansiedad y la agresividad.
En la población adolescente el cuidado de mascotas supone la asunción de
responsabilidades, compromisos, esfuerzo y mejora la adquisición de rutinas. Además,
favorece la participación social a través del establecimiento de relaciones con otras
personas con quienes puede compartir aficiones y permite la ampliación de su abanico de
intereses y alternativas de ocio.
Cuando intervenimos en los cuidados de la mascota, al igual que se menciona en el
resto de actividades, hay que tener en cuenta que, a veces, aparecen patrones de
desempeño disfuncionales que favorecen la permanencia del trastorno, tales como el
aumento de la frecuencia y el tiempo en que saca a pasear al perro para perder peso,
puede esconder su comida sin que los familiares los vean, para después dársela a su
mascota, etc.
Las actividades de cuidado de la mascota se pueden poner en marcha cuando la
persona tenga a su cargo una mascota y presente disfunción en su desempeño, en cuyo
caso habrá que valorar, realizar el análisis de la actividad e intervenir a través de la
planificación de tareas, temporalización de estas y realización de registros.
Cuando la persona esté interesada en adquirir una mascota, se tendrá en cuenta la
información sobre los cuidados de cada una de las mascotas que desee adquirir, con el
objetivo de elegir aquella cuyos cuidados se ajusten a sus necesidades, capacidades,
organización y contexto. Así como determinar qué destrezas debe entrenar para
proporcionar los cuidados adecuados a la mascota. Se valorará junto con la persona los
gastos que conllevan el mantenimiento y los cuidados de la mascota con el fin de que
valore y elija aquel cuyos gastos pueda asumir; entre ellos deberá considerar el alimento,
el entorno, los materiales que necesite, los tratamientos veterinarios, etc. También hay
que prepararle para observar alteraciones básicas que pueden surgir en la salud del animal
y que necesiten una visita al veterinario. Es fundamental promover una actitud de
cuidado hacia la mascota.
Si la persona con TCA presenta el rol de cuidador de mascota o se plantea asumirlo,
deberá tener en cuenta los horarios de pasear al animal, la limpieza tanto del animal como
del entorno (cama, jaula, tierra, acuario, etc.), el calendario de vacunas, si es necesario
educación y adiestramiento de la mascota, etc.
7.2.5. Movilidad funcional y en la comunidad
140
Las personas con TCA, especialmente con AN, suelen desplazarse caminando o en
bicicleta alargando las distancias siempre que les es posible; persiguen cumplir los
objetivos que se autoimponen y sienten malestar en caso de no llegar a alcanzarlos.
Las personas con BN, como ya se explicó en el capítulo 4, tienden a organizarse con
dificultad. A veces, les cueste planificar los horarios del transporte público y, como
consecuencia, llegan impuntuales a sus lugares de estudio o trabajo.
La intervención desde la TO consistirá en acompañarlos en la identificación de sus
rituales, hábitos y rutinas cuando necesitan moverse en la comunidad. Es fundamental
valorar qué medio de transporte utilizan, con qué frecuencia, si utilizan transporte público
o privado y en qué ocasiones, lugares a los que tienen que ir, rutas por las que van,
motivos por los que eligen unos medios de transporte u otros, nivel de satisfacción, etc.
En la intervención con las personas con AN se tratará de disminuir la exigencia que
se imponen, utilizando el traslado más conveniente a sus necesidades y no en función de
las calorías que consumen, y reducir la forma compulsiva de realizar la movilidad en la
comunidad.
En el tratamiento con personas con BN se estructurarán sus patrones de desempeño
a través de la planificación de tareas y horarios, de forma que se garantice la manera de
llegar puntual. Se valorarán las rutas de transporte público o privado o la posibilidad de
realizar el traslado a pie, en bicicleta, etc., el tipo de transporte que va a utilizar y el
tiempo que conlleva el uso de uno u otro. Es importante considerar los horarios que se
ajustan a sus necesidades, así como los gastos de transporte y en caso de utilizar bono,
que se aseguren de conservarlo en buen estado y guardarlo siempre en el mismo sitio, de
forma que puedan acceder a él con facilidad cuando lo necesiten.
A nivel grupal se puede intervenir a través de la planificación sobre las diversas rutas
por las que se puede llegar al lugar que necesitan, conocer los transportes públicos de la
comunidad donde se desenvuelven, establecer los tiempos de llegada con cada transporte
y cada ruta, realizar una lista sobre los costes y beneficios de utilizar unos u otros
transportes, con el fin de poder elegir el que más se ajusta a sus necesidades, entrenar el
uso de aplicaciones de móviles, etc.
En ocasiones, se encuentra en la práctica clínica que los adolescentes con TCA se
mueven en la comunidad acompañados de sus progenitores o familiares por diversos
motivos: temen que les ocurra algo, creen que son incapaces, desconfían o necesitan
controlar a su hijo, tienen una tendencia a sobreprotegerlo, etc., por lo que pueden
interferir en el proceso de individuación y autonomía del paciente. Se requerirá del apoyo
de otros profesionales del equipo para valorar junto con la familia qué está ocurriendo y
poder intervenir de forma que la persona alcance el mayor grado de autonomía posible.
141
8
Otras áreas ocupacionales
8.1. Programa de descanso y sueño
Como se vio en el capítulo 4, las personas con TCA presentan una disfunción en los
patrones del descanso y el sueño.
Según el Instituto de Medicina del Sueño, “la falta de horas de sueño tiene
consecuencias muy evidentes durante el día. Alguna de ellas son la tendencia a dormirse
a todas horas, los cambios repentinos de humor, tristeza, irritabilidad, actitud pesimista y
aumento del estrés y de la ansiedad”.
Algunas de las alteraciones del sueño de la persona con AN están relacionadas con la
dificultad para descansar, conciliar el sueño o con la necesidad de mantenerse activas y
evitar realizar actividades preparatorias para el sueño; otras personas duermen en exceso
como forma de evitar la comida y enfrentarse a las emociones que les producen las
situaciones cotidianas.
En personas con BN, la disfunción puede deberse a la desorganización de horarios,
la desmotivación, la apatía, los sentimientos de vacío y la falta de energía para
enfrentarse a sus tareas cotidianas. Pasan la mayor parte del tiempo en la cama y, como
consecuencia, presentan un sueño desestructurado.
Cuando intervenimos en los hábitos de sueño, es importante conocer de dónde se
parte, es decir, hay que realizar una previa y exhaustiva valoración de los hábitos que
presentan los pacientes tanto en el descanso como en el sueño. Posteriormente, se
intervendrá mediante el intercambio de información y abordando cuestiones como por
qué es necesario dormir, cuáles son los beneficios de la higiene del sueño, el tiempo que
es necesario dormir según el sexo y la edad, cómo repercute la medicación al ciclo vigilia-
sueño, etc. También se facilitarán recomendaciones para una buena higiene del sueño y
se ayudará a identificar aquellos hábitos nocivos que desestructuran el sueño, así como
los hábitos adecuados favorecedores para el descanso.
Se motivará para que los participantes incorporen algunas de las recomendaciones en
sus hábitos y rutinas diarias. Es importante informar de que los beneficios del sueño tras
los cambios que realicen en sus hábitos no se experimentan rápidamente, sino que
forman parte de un proceso que requiere de paciencia y constancia.
A continuación, se facilitan unas recomendaciones generales, tanto para personas
con AN como con BN, para mejorar las distintas actividades de las que consta esta área
142
ocupacional.
Para descansar satisfactoriamente, es necesario incorporar en la rutina diaria
actividades de relajación y descanso. Es útil el uso de técnicas de relajación eficientes
para la persona, tanto durante el periodo de conciliación del sueño como durante el día.
Con frecuencia, identificar aquellas actividades que exigen esfuerzo e ir
intercambiándolas por actividades que fomenten la calma y la relajación facilitan la
obtención de un descanso reparador.
Algunos comportamientos imprescindibles que facilitan el sueño son permanecer en
la cama dentro de los horarios establecidos para ello y evitar despertarse para realizar
ejercicio físico, comer o acudir frecuentemente al baño.
En la preparación para el sueño, es útil establecer unos hábitos realistas de sueño y
cumplirlos. También adecuar los horarios a los fines de semana y a las vacaciones, de
manera que no suponga un cambio brusco y se altere el ritmo circadiano. La realización
de actividades relajadas pueden facilitar la conciliación del sueño; algunas de estas
pueden ser un baño relajante, escuchar música tranquila, leer, meditar, etc.; de la misma
manera, está contraindicada realizar ejercicio físico vigoroso antes de dormir.
Es importante evitar el uso de aparatos electrónicos como el móvil (debe estar
apagado), la tableta, ordenadores, elementos todos que facilitan los estados de activación
e inhiben los de sueño. Se recomienda no beber demasiado líquido, ir al baño antes de
acostarse y no irse a la cama inmediatamente después de cenar, así como evitar grandes
cantidades de comida antes de dormir.
Acondicionar el lugar donde dormimos es fundamental, por ello, el dormitorio debe
estar ordenado, las sábanas limpias y estiradas, con la ropa de cama adecuada para no
pasar frío o calor y mantener una temperatura agradable en el dormitorio, con unos
niveles de luz, ruido y ventilación adecuados. Se recomienda utilizar un colchón,
almohada y pijama cómodos y evitar dormir con aire acondicionado.
Para la participación en el sueño, se recomienda evitar echarse la siesta y, si tiene el
hábito, que no exceda de los 30 minutos. Es importante no consumir bebidas u otros
estimulantes como cafeína, teína, alcohol o tabaco, sobre todo por la tarde-noche.
Si la persona comparte habitación con otro compañero o familiar es necesario
negociar unas normas para garantizar la calidad del sueño.
En ocasiones, encontramos que las personas utilizan la cama para realizar otras
actividades distintas de dormir o descansar, cambiar esto utilizando la cama únicamente
para dormir puede ayudar a mejorar la participación en el sueño.
En aquellos casos en los que la presencia de insomnio está relacionada con los
contenidos del sueño, es necesario valorarlo con otros profesionales para facilitar el
tratamiento adecuado.
8.1.1. Técnicas de relajación
Las personas con trastornos de la alimentación frecuentemente presentan problemas para

lidiar con las situaciones de estrés y para autocalmarse y relajarse.
143
Durante el tratamiento, y sobre todo al inicio de este, los niveles de estrés y ansiedad
suelen ser elevados debido a los cambios de peso, a la sensación de saciedad y a la falta
de control sobre su alimentación.
A nivel físico, se puede observar que al centrar gran parte de su atención en la
alimentación y evitar las sensaciones corporales o autorregularse con tensión (sensaciones
propioceptivas), podrían tener alterada la percepción subjetiva de la sensación de tensión
y distensión de su musculatura. Esto se evidencia en una dificultad para identificar los
diferentes grados de tensión de los músculos de su cuerpo y de las posturas que adoptan.
Las personas con TCA necesitan tomar conciencia de la sensación de tensión-distensión
en su cuerpo mediante la experimentación de contracción y distensión de los distintos
grupos musculares.
A nivel psicológico, suelen presentar pensamientos rumiativos, obsesivos y erróneos
que distorsionan las experiencias externas, viviéndolas como amenazantes, lo que crea un
intenso estado de alerta.
Por lo descrito anteriormente, es importante realizar técnicas de relajación dirigidas a
entrenar el autocontrol y la regulación de sus propios niveles de activación fisiológica.
Existen diversas técnicas, pero las más utilizadas en nuestra práctica clínica se exponen
en el siguiente cuadro:
Cuadro 8.1. Técnicas de relajación

Técnicas físicas de relajación Técnicas mentales de relajación
– Relajación progresiva de Jacobson.
– Visualización.
– Respiración.
– Entrenamiento autógeno (Schultz).
– Estiramiento.
Connors et al. (1984) informaron sobre el uso exitoso de la relajación progresiva

como un componente en varios programas de tratamiento. Dado que los pacientes con
TCA están particularmente ansiosos durante las comidas, puede ser útil tener sesiones de
relajación programadas antes o después de ellas.
Calvo Sargandoy (2002: 233) refiere que para la autoconciencia corporal son
eficaces las técnicas procedentes del campo de la relajación y la meditación, como la
relajación progresiva de Jacobson, y las técnicas que promueven la apreciación de las
distancias, volúmenes, posiciones y puntos de contacto de las diferentes partes del
cuerpo.
Los objetivos que se pretenden conseguir mediante la puesta en práctica de estas
técnicas son:
– Disminuir el nivel de ansiedad que les puede generar las distintas situaciones de
estrés, especialmente, la comida, el vestido, ponerse el bañador, etc.,
incorporando progresivamente en su vida cotidiana distintas técnicas de
relajación con las que se sientan más cómodos y que les resulten eficaces.
– Discriminar y reducir la hiperactividad, las distintas zonas donde la tensión
144
muscular sea elevada y la presencia de pensamientos negativos, automáticos y
repetitivos.
– Mejorar la autoconciencia corporal y la aceptación de uno mismo.
– Facilitar formas saludables de reducir la tensión.
Para llevar a cabo el entrenamiento en técnicas de relajación, es necesario utilizar

una sala amplia que permita ser acondicionada a través de la regulación de la luz, la
temperatura, el ruido, etc. El entrenamiento se debe realizar de forma rutinaria antes y
después de la comida principal, teniendo siempre en cuenta los datos de la valoración
para ajustar la técnica más adecuada a las necesidades y características del grupo.
La relajación se podrá realizar en posición tumbada o sentada, dependiendo de la
técnica, el contexto, los recursos materiales y las características del paciente.
Al finalizar cada sesión, se compartirá con el grupo las sensaciones que cada
participante ha experimentado. El terapeuta ocupacional puede hacer indicaciones sobre
lo observado durante la actividad, para que de manera progresiva tomen conciencia de
las posturas adoptadas y puedan experimentar las sensaciones de bienestar que
proporciona la relajación. El terapeuta motivará para que utilicen estas técnicas en su
vida cotidiana.
8.2. Programas de educación, trabajo y voluntariado
8.2.1. Educación
La intervención en el área de educación se realiza en coordinación con el equipo

terapéutico y a través de un trabajo en red en el que exista coordinación entre el medio
hospitalario y el educativo de la persona.
En nuestra práctica clínica, encontramos que algunas personas con TCA han tenido
que interrumpir temporalmente su proyecto educativo en el medio normalizado y
presentan patrones de desempeño disfuncionales.
Las personas con AN pueden tener unos niveles de exigencia y disciplina muy altos.
Dedican mucho tiempo a estudiar y en la medida en que aumentan el tiempo que dedican
al estudio, disminuyen la participación en actividades con amigos, familia o en actividades
de educación informal, por lo que tienden progresivamente al aislamiento. En relación
con el desempeño de tareas escolares, suelen ser personas muy organizadas y cuidadosas
con los materiales y obtienen excelentes resultados académicos.
Las personas con BN suelen carecer de rutinas de estudio. Es frecuente que
presenten dificultad para respetar los tiempos de entrega de trabajos y, en ocasiones,
descuidan los materiales escolares. Tienden a escoger actividades formativas poco
ajustadas a sus características y destrezas, lo que les lleva a presentar altos niveles de
frustración al no llegar a sus expectativas y, como consecuencia, tienden a abandonar los
145
estudios. Se observa dificultad para identificar intereses formativos y, cuando los
presentan, están poco desarrollados.
El equipo terapéutico debe valorar con la persona el momento en que se encuentra,
la motivación y el interés por retomar los estudios o la posibilidad de plantear alternativas
educativas más ajustadas a sus características y destrezas.
Los profesores del aula hospitalaria establecen relaciones con su medio educativo
normalizado y facilitan la reiniciación del área educativa a través de la adaptación
curricular o de ofrecer una orientación educativa entre las alternativas que existen.
El terapeuta ocupacional realiza la evaluación inicial recabando información sobre su
historia formativa, que incluye experiencia pasada, relaciones con los compañeros, modo
en que organizaba las tareas, percepción y satisfacción con el rol de estudiante,
habilidades y dificultades percibidas para el desempeño del rol, motivación para reiniciar
su andadura en lo académico y expectativas propias y de la familia.
La intervención del terapeuta en el área de la educación, tanto formal como
informal, será distinta cuando se trate de personas con AN o BN, debido a las diferencias
que generalmente presentan en el desempeño ocupacional de dicha área.
En personas con AN la intervención se dirige a disminuir la autoexigencia a través de
la incorporación del ocio en su rutina diaria y la planificación de tareas de forma
saludable; para ello, es necesario ajustar las expectativas con la persona y su familia y, a
veces, se debe valorar la posibilidad de realizar un cambio formativo si este no se ajusta a
sus capacidades, necesidades e intereses.
Con frecuencia, la persona con AN requiere que desde la TO se realice una
exploración de intereses para contribuir en la orientación hacia las elecciones de su futuro
próximo: bachiller, módulo, accesos, etc. Asimismo, se debe motivar para la participación
en educación informal a través de actividades que requieran un nivel de desafío ajustado,
contribuyan a la distensión e interacción social y se adecúen a sus intereses.
Habitualmente la intervención en personas con BN incluye un proceso de
motivación para la reincorporación al sistema educativo ajustando, al igual que en las
personas con AN, las expectativas con la persona y su familia. Para ello, es necesario,
explorar los intereses formativos y vocacionales y orientar acerca de las alternativas que
se ajustan a sus necesidades y características. Es fundamental acompañar a través del
entrenamiento de la planificación y ejecución de tareas que favorezcan la consecución de
los objetivos educativos.
A menudo se requiere recuperar la motivación para participar en actividades de
educación informal. Un medio para conseguirlo puede ser temporalizando la actividad;
por ejemplo, comenzar por una actividad de su interés cuyo tiempo de duración sea bajo,
de forma que se garantice la permanencia en ella aumentar el tiempo de duración si se
mantiene el interés.
8.2.2. Trabajo y voluntariado
146
A) Trabajo
Como se señala en el capítulo 4, es frecuente que las personas con TCA presenten
dificultades para identificar intereses laborales, obtener un empleo, conservarlo o
desempeñarlo con buen rendimiento.
En escasas ocasiones, causan incapacidad laboral permanente, aunque en la
aparición y evolución del trastorno surgen dificultades que pueden abocarlas al abandono
temporal de las tareas.
Generalmente, las personas con TCA están motivadas para el desempeño del papel
de trabajador, incluso cuando este es perjudicial para su salud, puesto que, en ocasiones,
el trabajo es la forma de canalizar su necesidad de movimiento para perder peso o
controlarlo.
El área del trabajo, en general, ocupa un lugar importante en la vida de las personas
con TCA; es por esto por lo que se hace necesario intervenir.
El terapeuta ocupacional en coordinación con el equipo terapéutico considerarán la
situación clínica del paciente, sus características personales y el momento en que es
aconsejable comenzar la intervención en el área laboral y el modo de llevarla a cabo.
La evaluación ocupacional inicial debe incluir el historia laboral, el grado de
satisfacción con el rol de trabajador, los empleos desempeñados y duración de estos, las
bajas laborales que ha tenido y el motivo de estas, los despidos y los motivos por los que
se han producido. Es importante también recoger cómo son las relaciones con los
compañeros y con los superiores. Asimismo, se debe valorar si, en la actualidad, existe
motivación para participar en actividades laborales, si existen o no intereses laborales
claramente identificados, cómo se perciben sus capacidades y debilidades y cuáles son
sus expectativas laborales y psicosociales.
Jáuregui Lobera (2008) recomienda reflexionar sobre algunas cuestiones que pueden
ayudarnos a determinar la capacidad real de personas con TCA para un desempeño
laboral normalizado. A modo de guía, se exponen las siguientes:
– ¿El TCA ha impedido o retrasado la vida académica y laboral?
– ¿Cuánto tiempo ha trabajado, con normalidad, en los 2-3 últimos años?
– ¿Ha estado reiteradamente de baja?
– ¿Hay claro riesgo de recaída en su trabajo habitual? (Esfuerzo físico,
manipulación de alimentos, trabajo relacionado con imagen, etc.)
– ¿Hay deterioro biopsicosocial cuantificado? (Ansiedad social, habilidades
sociales, etc.)
– ¿Hay comorbilidad? (Trastorno de personalidad, trastorno depresivo, etc.)
A continuación, se recogen algunos de los distintos perfiles y situaciones laborales

encontrados en la práctica clínica y las intervenciones que el terapeuta ocupacional
realiza.
– Personas con/sin formación en situación de búsqueda de empleo:
147
• Explorar e identificar intereses laborales ajustados a sus características,
destrezas y contexto.
• En personas sin formación, orientar en función de los intereses sobre cursos
formativos o laborales, como certificados de profesionalidad, módulos de
grado medio o superior, etc.
• Valorar y entrenar las destrezas y características del cliente necesarias para
la búsqueda de empleo como: elaboración de currículum vitae,
conocimiento de recursos y manejo de herramientas para la búsqueda de
empleo, habilidades sociales.
– Personas en situación de baja con expectativas de incorporarse al mundo

laboral:
• Explorar la autopercepción de capacidades, motivación y nivel de

satisfacción del rol de trabajador.
• Definir el perfil profesional, las competencias de la persona y las demandas
del puesto de trabajo.
• Entrenar las características del cliente y destrezas que faciliten la mejoría en
el desempeño del puesto de trabajo.
• Ajustar las expectativas laborales.
• En caso necesario, apoyar la reorientación vocacional.
– Personas con muchos años de evolución del TCA y dificultad para desempeñar
un puesto de trabajo normalizado:
• Identificar intereses laborales reales y su motivación para la participación.

• Ajustar expectativas considerando aspectos como la capacidad de mantener
la atención, la continuidad y el ritmo en la ejecución de tareas, la
planificación de tareas, la toma de decisiones, la interacción con
compañeros y jefes, etc.
• Identificar competencias reales de la persona.
• Orientar acerca de los recursos existentes que se adaptan a sus necesidades,
competencias, etc., garantizando que no existe riesgo para su salud (empleo
protegido, supervisado, media jornada, etc.).
B) Voluntariado
En nuestra práctica clínica se utiliza el programa de voluntariado para aquellas

personas con dificultad en la identificación de intereses vocacionales como modo de
aproximarse a la actividad y facilitar la identificación de estos. También para personas
motivadas para realizar voluntariado con un determinado colectivo o personas en
situación de incapacidad permanente absoluta, cuyo rol productivo les resulta importante
148
y, en la actualidad, es contraproducente desempeñarlo.
El terapeuta, en la evaluación ocupacional, recabará datos acerca de la historia en la
participación en actividades de voluntariado y su percepción del desempeño, la
motivación en la actividad pasada, presente y futura, la identificación de nuevos intereses
y las expectativas del rol.
Al igual que en el resto de programas, el equipo terapéutico junto con el paciente
valorarán si la situación clínica actual permite iniciar la participación en esta área.
La intervención de terapeuta ocupacional puede estar dirigida a explorar e identificar
intereses y valores y a asesorar sobre los recursos comunitarios existentes. Con
frecuencia, también es necesario ajustar las expectativas en función de las competencias
de la persona y las demandas del lugar donde se realizará el voluntariado, por lo que es
importante acompañar durante el proceso de adaptación.
8.3. Programa de ocio, tiempo libre y participación social
Las actividades de ocio, tiempo libre y de participación social facilitan, junto con las
anteriores áreas, que la persona planifique su rutina de forma equilibrada.
Distinguir entre ocio y tiempo libre es una tarea compleja, ya que el ocio se enmarca
dentro de los espacios de tiempo libre de las personas, pero no todo el tiempo libre está
dedicado al ocio. Este es un factor que considerar en personas con TCA, puesto que
algunas personas pueden ocupar totalmente su tiempo y otras lo suelen tener vacío, sin
actividades significativas.
Las personas con AN suelen dedicar poco tiempo al ocio y centran la mayor parte
de su tiempo libre en sus pensamientos obsesivos sobre la forma de perder peso y
alcanzar su ideal de perfección, cómo ingerir menos calorías, participar en actividades
educativas y laborales y en el deporte compulsivo.
Las personas con BN suelen tener más tiempo libre, sin dedicarse a actividades de
disfrute. Suelen expresar continuamente que están aburridas y participan frecuentemente
en actividades pasivas como ver la televisión, conectarse a Internet, al móvil, jugar a
videojuegos, etc.
Según Bridgett (1993), “la administración del tiempo para incorporar actividades
recreativas y contacto social en las personas con TCA es otro de los objetivos de la
terapia ocupacional” (citado en Williard y Spackman, 2005: 851).
Teniendo en cuenta las características que presentan las personas tanto con AN
como con BN en las áreas ocupacionales de ocio, tiempo libre y participación social, se
sugieren dentro de este programa las actividades que se describen en los siguientes
apartados.
8.3.1. Actividades lúdicas y recreativas
149
Desde la TO, se promueve el uso de actividades lúdicas y recreativas, para favorecer la
autonomía, la implicación y el disfrute de la persona en la participación.
El terapeuta, a través de los datos recogidos en la valoración, tendrá en cuenta los
siguientes factores: los valores e intereses en la realización de la actividad, la participación
en las actividades lúdicas en el pasado, presente y futuro, el sentido de competencia, la
competitividad, la motivación, el modo de interaccionar con los compañeros, etc.
Las actividades pueden realizarse de forma individual o grupal. A pesar de que se
exploren ambas modalidades, hay que tener en cuenta y transmitir que la participación en
el ocio a nivel individual puede fomentar la aparición de conductas propias del trastorno y
aislamiento social; con lo cual se recomienda, inicialmente, realizar actividades en grupo
y progresivamente, se trabajará en la planificación de actividades de manera autónoma,
tanto a nivel individual como grupal.
Para las actividades grupales, se realizará una exploración de los intereses y
motivaciones del grupo, tratando de que la actividad elegida sea del interés de la mayoría
y, tras su realización, los participantes puedan compartir cómo se han encontrado durante
ella, si les ha gustado, cómo se han organizado, cómo se han sentido con sus
compañeros, si la actividad era de su agrado, sus expectativas, etc.
Las actividades que se pueden plantear son muchas y variadas, como juegos de
mesa, dinámicas grupales, videojuegos, pasatiempos, puzles, construcciones, etc.
Los objetivos que se pretenden alcanzar mediante la puesta en práctica de las
actividades lúdicas y recreativas son:
– Mejorar las habilidades de comunicación y las relaciones sociales.

– Reducir el aislamiento social.
– Disminuir la obsesión por el cuerpo y la comida dando alternativas para ampliar
sus valores e intereses ocupacionales.
– Reducir el sentimiento de culpa derivado de la sensación de pérdida de tiempo.
– Facilitar la puesta en marcha de un patrón de ejecución equilibrado.
– Mejorar la tolerancia a la frustración cuando se comenten errores o se pierde.
– Disminuir el nivel de competitividad.
– Mejorar los sentimientos de competencia y la autoestima.
8.3.2. Actividad física saludable
En diversos estudios, se han demostrado los beneficios que genera para el cuerpo y la
mente la práctica regular de ejercicio físico, sobre todo, porque la población tiende a
adquirir unos hábitos de vida centrados en el consumismo, la inmediatez, en el uso de las
nuevas tecnologías, en el sedentarismo, etc.
La práctica regular de ejercicio físico aporta beneficios a distintos niveles. A nivel
corporal, produce la mejora de los aparatos locomotor, circulatorio, respiratorio,
metabólico, etc. A nivel psicológico, favorece el aumento de la autoestima, disminuye el
estrés, mejora la autoeficacia, mejora la imagen corporal y la aceptación de uno mismo,
150
mejora la calidad del sueño, disminuyen los sentimientos como la ira, la agresividad, la
tristeza, etc. En la esfera psicosocial favorece la integración e interacción social, también
facilita las habilidades sociales, del estilo de vida, previene la aparición de consumo de
tóxicos, alcohol, etc.
Las personas con AN tienden a la realización de ejercicio físico de forma
compulsiva, ya que se suelen encontrar “atrapadas” en los pensamientos obsesivos de
pérdida de peso. Por ello, habrá que tener en cuenta que, aunque el ejercicio físico es
fuente de efectos positivos en la salud, se debe ser cautelosos e incorporar la actividad
física de forma gradual, con el objetivo de no provocar efectos negativos que favorezcan
el mantenimiento del trastorno.
Jiménez Vaquerizo (2013) señala que los efectos psicológicos negativos del ejercicio
físico realizado de forma compulsiva en personas con TCA son la adicción a la actividad
física, la compulsividad, el deterioro de la relación con el trabajo, la familia, la pareja,
etc. En ocasiones, es un medio de evitación o huida ante los problemas. Con frecuencia
produce exacerbación de los síntomas de anorexia y bulimia nerviosa, síndrome de
abstinencia, fatiga, primacía del espíritu competitivo. Generalmente se acompaña de
hábitos alimentarios deficientes y excesiva preocupación por el ejercicio, la dieta y la
imagen corporal.
Durante el programa de actividad física saludable se tendrá en cuenta la historia
ocupacional del paciente y sus características personales, sobre todo las referentes a la
autoestima, autoeficacia, competitividad, etc. Si la valoración por parte del equipo
terapéutico del estado físico y psicopatológico de la persona con TCA y de su nivel de
motivación para el cambio es favorable, se comenzará con el programa de intervención
en actividad física.
Los objetivos que se pretenden alcanzar con este programa son:
– Mantener un IMC saludable; dentro de los límites normales.

– Facilitar, mejorar y aceptar la autopercepción de la imagen y el esquema corporal
y, por tanto, mejorar la aceptación de uno mismo.
– Disminuir los comportamientos de evitación.
– Generar sensaciones de relajación y bienestar.
– Aceptar e integrar los periodos de tiempo, esfuerzo y constancia en el ejercicio
físico saludable.
– Aumentar la tolerancia a la frustración y mejorar la aceptación de su imagen
corporal.
– Mejorar las habilidades sociales y grupales.
– Disminuir los sentimientos de competitividad, fomentando los de
autocompetencia, cooperación, compañerismo, etc.
– Fomentar la practica saludable y regular de ejercicio físico, evitar los “atracones”
de actividad física.
– Promover la práctica de ejercicio como estilo de vida saludable, incidiendo en los
beneficios que el ser humano obtiene de la práctica regular y de los perjuicios de
utilizarla como método punitivo de pérdida de peso.
151
La intervención del terapeuta ocupacional puede ir dirigida a enseñar al paciente a
participar en niveles moderados y aceptables de ejercicio, a la vez que aumenta su
participación en actividades sociales, recreativas y de ocio de una manera no compulsiva.
La intervención del programa de actividad física saludable se dividirá en las
siguientes fases:
A) Ejercicios de propiocepción
Se puede trabajar la propiocepción mediante ejercicios de fuerza y estiramientos.

Un estudio realizado por la Universidad Europea de Madrid aprueba los beneficios
que los ejercicios de fuerza, practicados de forma segura, tienen en la mejora de la
persona con AN: no alteran el IMC y mejoran la fuerza y la calidad de vida. En la
primera fase de la intervención, los ejercicios estarán dirigidos a la toma de conciencia de
las sensaciones corporales.
B) Ejercicios aeróbicos en grupo
Estas actividades facilitan la integración social, además del compañerismo, la

cooperación y el sentimiento de cohesión con el grupo.
Se realizará una exploración de intereses y se propondrán distintas actividades. Es
recomendable que en esta fase se tenga en cuenta la motivación de la persona hacia el
deporte y si mantiene los pensamientos relacionados con la pérdida de peso.
Entre las actividades que se pueden llevar a cabo se encuentran voleibol, baloncesto,
tenis, bádminton, futbol, béisbol, juegos grupales variados, etc.
C) Ejercicios aeróbicos individuales realizados en grupo
A pesar de que las personas con TCA tienden al aislamiento social, en ocasiones, es
necesario trabajar la práctica de actividades de forma individual.
En esta fase, las actividades irán dirigidas a desarrollar los aspectos individuales de la
persona que tienen que ver con la competitividad, la obsesión por el deporte, la
consecución de metas rígidas y excesivas, el autoconcepto y las ideas de éxito basado en
la forma delgada del cuerpo.
Las actividades que se pueden realizar son senderismo, natación, aeróbic, tenis,
carrera, patinaje, etc.
8.3.3. Ocio y participación social
Entre las intervenciones de TO en personas con TCA se encuentra favorecer el uso

constructivo del tiempo libre. Para ello se tendrá en cuenta la exploración de las
152
actividades de ocio que la persona realizaba antes del trastorno, si las ha abandonado, si
le crean ansiedad o mayor obsesividad, si necesita realizarlas de forma perfeccionista, si
ha abandonado unas actividades para centrarse en exceso en otras, etc.
Se establecerán dentro del patrón de ejecución equilibrado aquellas actividades que
sean de su interés, fomentando la participación de la persona en su comunidad y con su
familia.
Para ello realizaremos junto con la persona una búsqueda exhaustiva de todos los
recursos de su comunidad y cuáles se adaptan a sus intereses, motivaciones, horarios,
etc.
En aquellos casos que se considere necesario y sea posible, se puede intervenir con
la familia con el fin de planificar actividades que permitan mejorar sus relaciones
interpersonales, compartir espacios, tiempos e intereses de forma distendida.
Dependiendo de la población en la que resida el paciente, podremos encontrar unos
recursos u otros, pero normalmente en los ayuntamientos, centros socioculturales,
centros de juventud, etc. existen multitud de actividades que pueden ser de su interés.
Las actividades de ocio en la comunidad en las que cualquier persona con TCA
puede participar son muy variadas y beneficiosas en la intervención, ya que van dirigidas
a la integración de la persona en su medio.
Se valorará cada actividad por separado, analizando aquellos aspectos en los que la
persona pueda tener dificultades, para graduarla de forma progresiva y que pueda
realizarla de manera exitosa.
Entre las actividades que la comunidad puede proporcionar se encuentran clases de
pintura, artesanía, grafiti, baile, tocar instrumentos musicales, cocina, yoga, aeróbic,
taichí, Pilates, zumba, piscina (invierno y verano), teatro, cine, conciertos, talleres de
realización de programas de radio, cortos cinematográficos, disfraces, maquillaje, torneos
de videojuegos, etc.
Los objetivos que se pretenden alcanzar con las actividades de ocio y participación
social son:
– Facilitar la incorporación en la rutina de actividades en la comunidad.

– Fomentar las relaciones sociales y la integración en un grupo de personas con
intereses variados.
– Mejorar la autoestima, los sentimientos de autoeficacia, crear oportunidades de
exploración de sus habilidades y destrezas, etc.
– Aumentar sus valores e intereses y la motivación a otras actividades distintas a la
pérdida de peso.
– Ofrecer alternativas de ocio para compartir en familia y con amigos.
153
9
Terapias creativas
Se denominan terapias creativas a las intervenciones que utilizan técnicas y materiales

artísticos junto con el proceso creativo para conseguir objetivos terapéuticos. Existen
varias disciplinas con orígenes y cuerpos teóricos diferentes. En este capítulo se
desarrollarán las siguientes: arteterapia, musicoterapia, psicodrama y danzaterapia
aplicada a personas con TCA.
Es importante mencionar que la aplicación de cualquiera de estas terapias requiere
que el terapeuta ocupacional haya realizado una formación específica, puesto que se trata
de herramientas complementarias a los programas desarrollados en los capítulos 7 y 8.
Las terapias creativas facilitan una aproximación amable y permiten al terapeuta
comprender con mayor claridad el momento en el que se encuentra el paciente y el modo
de acompañarlo en su proceso.
9.1. Arteterapia
A lo largo de la historia se conocen muchas experiencias de expresión y comunicación a

través del arte. El arte, en todas sus formas, no solo es un modo de expresión, también
es una herramienta terapéutica que en los últimos años ha experimentado un importante
desarrollo como coadyuvante en tratamientos de diversas índoles y como un medio de
crecimiento personal.
Haciendo un breve recorrido histórico, se puede afirmar que es a finales del siglo
XIX y comienzos del XX cuando confluyen distintos acontecimientos sociales de la
psicología y del arte que comienzan a dar forma a la arteterapia (AT) como una nueva
disciplina. A mediados del siglo XX, dicha terapia a través del arte como profesión
comienza a instaurarse en Estados Unidos, Canadá, Europa y América Latina.
Actualmente, en España la Federación Española de Asociaciones Profesionales de
arteterapia, a partir de ahora FEAPA, incluye en sus estatutos (título V) que “la
formación debe ser de posgrado y estar compuesta por un mínimo de estudios de 90
créditos ECTS”.
Se puede afirmar que la AT tiene un carácter interdisciplinar, constituido sobre la
base del psicoanálisis y las aportaciones de las vanguardias artísticas; posteriormente, se
154
ha enriquecido por la contribución de las nuevas significaciones sobre la creatividad y la
aparición de distintas corrientes psicológicas: humanista, cognitiva, conductual, etc.
Se han creado muchas definiciones acerca de AT; entre ellas se recogen las
siguientes:
– Para la Asociación Americana de Arteterapia (AATA):
Arteterapia es una profesión para el establecimiento de la salud mental, que usa el proceso
creativo artístico para mejorar y reforzar el bienestar físico, mental y emocional de individuos de
todas las edades. Está basado en la creencia de que el proceso creativo implicado en la autoexpresión
artística ayuda a que las personas resuelvan conflictos y problemas, desarrollen habilidades
interpersonales, manejen la conducta, reduzcan tensión, aumenten la autoestima, el conocimiento de sí
mismos y logren insight.
– La Asociación Británica de Arteterapeutas la definen como:
Una forma de psicoterapia que usa el medio artístico como su forma primaria de comunicación.
Los clientes que son derivados a Arteterapia no necesitan experiencia previa o formación en arte, el
arteterapeuta no está llevado a hacer diagnóstico o asesoría estética de la imagen del paciente. En
definitiva, se busca capacitar al cliente a efectuar cambios y crecimientos en un nivel personal a través
del uso de materiales artísticos en un entorno protegido y facilitador.
– La FEAPA en 2010 establece la siguiente definición:
Arteterapia es una vía de trabajo específica que utiliza el proceso de creación a través del
lenguaje artístico para acompañar y facilitar procesos psicoterapéuticos y promover el bienestar
biopsicosocial, dentro de una relación terapéutica informada y asentida a aquellas personas o grupo de
personas que así lo requieran. Se fundamenta en el potencial terapéutico de la creación artística dentro
de un encuadre adecuado, con el objetivo de promover dinámicas de trasformación sobre la
capacitación personal y social, el desarrollo expresivo y creativo, el cambio de posición subjetiva y en
su caso, la elaboración sintomática.
Atendiendo a las revisiones de las corrientes teóricas que hace López Martínez
(2011) se recogen, a continuación, las diferentes miradas del arteterapeuta en función del
marco de referencia teórico con el que trabaja:
Cuadro 9.1. Arteterapia en función del MRT
155
Como puede verse, existen diferencias en las definiciones y los MRT acerca de la
AT. Sin embargo, Rubin (2001) (citado por López Martínez, 2011); encuentra que
existen factores comunes entre las diversas corrientes arteterapéuticas; estos son:
– El valor potencial del proceso creativo y las imágenes.

– La necesidad de crear un espacio terapéutico en el que las personas se sientan
seguras durante el proceso creativo.
– La complejidad que implica la relación triádica (paciente-obra-arteterapeuta)
durante el tratamiento.
9.1.1. Revisión teórica sobre arteterapia y trastornos del comportamiento

alimentario
Muchos autores identifican la AT como una modalidad eficaz para ayudar a las personas
con trastornos de la alimentación; entre ellos destacan Kaslow y Eicher (1988), Matto
156
(1997), Mitchell (1980), Naitove (1986), Schaverien (1995), Wolf, Willmuth y Watkins
(1986) y Zerbe (1993).
En la actualidad, las investigaciones acerca del trabajo arteterapéutico en pacientes
con trastornos alimentarios ofrecen resultados positivos. A continuación, se recogen
algunas de las aportaciones que, entre otros, realizó Gilroy (2012) (citado por Gutiérrez y
Peñalba, 2014) en la revisión de la literatura sobre AT y TCA.
Waller (1994) afirma que la producción arteterapéutica posibilita a las personas
acceder a constructos intrapsíquicos y expresar sus sentimientos, más allá de aspectos
relacionados con la alimentación.
Schaverien (1994) profundiza más en esta teoría y explica que lo que en un principio
son representaciones inconscientes a través de la alimentación, pueden convertirse en
representaciones conscientes a través del proceso creativo. Así, cuando esto ocurre, es
posible desarrollar la capacidad de simbolización y de relación con el otro, ya que la
elaboración plástica ofrece un medio con el que la relación puede asentarse, primero con
uno mismo y luego con el otro, lo que le permite a la persona distanciarse de la
preocupación por la comida y desarrollar recursos creativos.
Revia-Hanauer (2003) identifica seis conflictos que caracterizan el proceso creativo
de personas con TCA:
– Resistencia y atracción hacia el AT.

– La creación y la destrucción del objeto artístico.
– El deseo de ser cuidadas y su incapacidad para expresar ese deseo. Dependencia
y autonomía.
– El desarrollo de la sexualidad e identidad femenina.
– El rechazo de ello o del ello.
– La necesidad de control junto con la falta de control.
Además, añade que el proceso creativo en sí desenmascara y muestra estos

conflictos de una forma observable, reduciéndolos y posibilitando la negociación con
ellos de una manera manejable, concreta y no intrusiva a través del proceso y la
producción artística.
En ese sentido dual, Murphy (1987) señala que “la mayoría de las anoréxicas se
sienten amenazadas por la novedad y el cambio, pero anhelan comunicarse y sienten la
necesidad de ser comprendidas”. Explica que, por esa razón, el trabajo creativo ayuda a
erosionar el mecanismo defensivo y desafiante que muestran. Además, destaca el papel
que cumple la obra desde el punto de vista de la autoconsciencia. Señala que el contenido
de la obra pertenece al creador, y le muestra a la persona que posee sentimientos que son
de su propiedad, aunque estén ocultos y sean confusos, y concluye que hablar sobre sus
propias obras ayuda a las personas con TCA a hacerse conscientes de dicha confusión y
avanzar hacia un sentido más claro sobre sí mismas.
Levels (1995) sugiere que la forma de usar las creaciones artísticas se vuelve
particularmente significativa, ya que estas ofrecen un feedback visual al paciente,
reflejando las proyecciones rechazadas de una forma menos amenazadora y más
157
asimilable.
Burton (2003) entiende las obras plásticas como un registro de lo ocurrido a lo largo
de las sesiones y facilitan que sean las mismas pacientes las que puedan evidenciar su
progreso de una forma tangible y evitando así que el peso sea el único factor con el que
evaluar la evolución del tratamiento.

La AT es una herramienta de gran valor que, conjugada con otras terapias, produce un
efecto revelador. Se trata de una herramienta complementaria que facilita una forma de
expresión diferente mediante el uso de los materiales plásticos.
A) Escenario de trabajo
El encuadre arteterapéutico va a favorecer que tenga lugar un trabajo simbólico y

metafórico en el que la persona con TCA se encontrará consigo misma, con sus
contradicciones, sus deseos, su historia, sus proyectos, etc. “El encuadre ubica los límites
y condiciones en que va a transcurrir el tratamiento y, por tanto, va a favorecer que los
pacientes puedan tener la construcción del espacio psíquico interno” (Coll Espinosa,
2006).
Para las personas en tratamiento por TCA, el proceso de creación resulta un trabajo
complicado, debido fundamentalmente al temor a lo desconocido, aunque aparezcan
inicialmente muchos momentos de silencio y resistencias hacia la tarea.
El papel del arteterapeuta será facilitar al paciente un espacio terapéutico de
confianza en el que pueda crear a través de los materiales plásticos. Un espacio seguro
sin juicios de valor, en el que prime la tolerancia hacia sí mismo y hacia los demás.
Para describir la intervención del arteterapeuta se toma como base a Bassols (2006:
23), el cual afirma que:
la intervención del terapeuta pasa por un acompañamiento no invasivo, sino sutil, discreto y sobrio
desde una presencia activa, ajustada e intuitiva, estando al lado de la persona, acompañándole en su
proceso de creación, sin prisas, interviniendo a veces más y otras menos, escogiendo las palabras,
respetando sus resistencias, estando atento a lo que manifiesta, a sus demandas, sentimientos de ira,
de vergüenza, de abandono, de pérdida, deseos, miedo, quejas, insatisfacciones […] El arteterapia es
un proyecto que se preocupa de la persona; no es un proyecto sobre ella, sino con y para ella en una
relación de ayuda.
De esta forma, la persona será capaz de situarse en un espacio de pérdida de lo

conocido y, al mismo tiempo, de disponibilidad hacia lo nuevo.
Como se ha mencionado en varias ocasiones, las personas con TCA dan mucho
valor a la belleza estética en general y, por tanto, durante el proceso tenderán a la
búsqueda de una “obra bonita”. Es importante recordar que en la AT adquiere relevancia
158
el proceso creativo, sus vivencias durante la creación, sus pensamientos durante el
proceso, lo que pretenden transmitir con su obra, de modo que la belleza de la obra
creada queda relegada a otro plano.
Elaborar la obra implica un trabajo de la persona sobre sí misma y a la vez conlleva
la capacidad de mostrarse ante el otro, tanto desde las emociones expresadas en la
creación como desde la experiencia vivida durante su propio proceso.
La experiencia clínica muestra que los grupos de AT en personas con TCA deben
constar de un máximo de 6-8 participantes, con una duración de 90 minutos.
Las primeras sesiones es recomendable que sean semidirectivas, con propuestas que
faciliten la creación y que los participantes puedan mostrarse a su ritmo, lo que favorece
un clima de confianza, un ambiente seguro en el que poder explorar distintos materiales
que ofrecen diferentes posibilidades, siendo los mediadores para construirse.
Posteriormente, se puede avanzar hacia sesiones en las que la temática por trabajar y los
materiales que usar sean libres.
Las sesiones, atendiendo a su estructura y basándonos en las etapas de Nucho
(2004) (citado por López Martínez, 2011), constan de las siguientes fases:
1. Deshielo o calentamiento (10 minutos). Incluye la bienvenida; es la primera

toma de contacto, se trata de un momento de encuentro con el grupo.
2. Producción plástica-visual (40 minutos). Es tiempo de crear su obra, de la
búsqueda y selección de materiales, de un lugar en el que construir y
transformar la materia desde lo informe. Se trata de un momento de encuentro
con lo propio. De esta forma, las obras plásticas se convierten en sus objetos de
transferencia para la posterior revisión y que permiten realizar un viaje hacia su
interior.
3. Diálogo (30 minutos). Reencuentro con los otros; a partir de la producción
plástica es tiempo de poner palabras al proceso, a lo vivido, sentido, pensado,
cada cual a su propio ritmo. Surgen de manera espontánea preguntas, intereses,
inquietudes y deseos de conocer del grupo, lo que posibilita el intercambio de
opiniones, reflexiones y la toma de conciencia de lo expresado gráficamente. El
arteterapeuta nunca interpreta las obras, ya que imponer una simbolización es
un acto de ideologización, un no dar lugar a la subjetividad. De acuerdo con
Pain y Jarreau (1995: 45), “el arteterapeuta está allí para guiar, provocar y ser
testigo de la emergencia asociativa y nunca para dar su interpretación descriptiva
y casual”.
4. Consolidación o cierre (10 minutos). El arteterapeuta hace una devolución de la
dinámica general del grupo, es tiempo para concretar y destacar los aspectos
trabajados, y para buscar un lugar donde proteger la obra y recogida del
material.
Entre las posibilidades que ofrece la AT se encuentra la de la permanencia de la

obra; es de especial significación que cada persona tenga un lugar en el que pueda
guardarlas. Este lugar debe ser de fácil acceso, para poder recuperar, reactualizar,
159
transformar, modificar, etc. sus obras en cualquier momento del proceso.
B) Consideraciones de la arteterapia en personas con trastornos de la conducta

alimentaria
Generalmente, en los procesos de psicoterapia verbal y, sobre todo, al inicio del

tratamiento, las personas con TCA se muestran a la defensiva y tienden a enmascarar las
cuestiones íntimas y relevantes mediante argumentos intelectualizados y razonados
acerca de la comida, las calorías, el peso, etc.
El uso de materiales plásticos, un espacio seguro y facilitador de la creación y la
relación que se establece en torno a todo ello, puede ayudar cuando se trabaja con
personas con TCA a centrar el trabajo terapéutico sobre cuestiones que van más allá de
los síntomas.
El uso de la AT permite la creación de imágenes subjetivas que, junto con la
vivencia del creador, actúan como un atajo para la expresión de emociones, sentimientos
y pensamientos. Estas imágenes sobrepasan los mecanismos de defensa mencionados
anteriormente y desvelan cuestiones a las que sería difícil acceder únicamente mediante
la comunicación verbal. Algo que facilita una mejor comprensión de los conflictos
subyacentes hasta entonces desconocidos.
Cuando se trabaja con personas con TCA, facilitar la expresión de lo propio
adquiere especial relevancia, ya que como se ha explicado en varios capítulos, a menudo
tienden a renunciar a sus deseos para satisfacer los deseos del otro. Para ello, es crucial
ofrecer un espacio en el que se sientan seguros, un espacio de encuentro con lo propio,
un espacio que permita la aproximación a sí mismos a través de la creación.
Durante el proceso creativo es frecuente que tiendan a transferir su necesidad de
control del propio cuerpo en forma de necesidad por dominar las técnicas y los
materiales. Las características propias de los materiales plásticos con los que se trabaja
en AT acercarán a las personas con TCA a diferenciar “lo deseado” de “lo posible”, a
través de un trozo de arcilla que se resiste a ser moldeado, un folio en blanco en el que
dibujar, pintura que fluye en busca de un destino, trozos de revista con historias que
contar, etc.
La vivencia durante el proceso creativo va a favorecer el desarrollo de recursos
personales con los que resolver y elaborar sus conflictos, posibilitando con ello una
resignificación de su propia imagen, de su propio yo.
Así, Rehavia-Hanauer (2003) señala que las personas con TCA, al no verse capaces
de dominar los materiales, experimentan una sensación de inseguridad, ansiedad y miedo
a no poder expresar sus ideas. Murphy (1987) indica que la necesidad de las personas de
controlar la obra surge del miedo a perder el control sobre sus propias emociones, lo cual
intentan evitar trabajando por dominar cada una de las imágenes que dibujan sobre el
papel.
El temor al desbordamiento que presentan las personas con TCA, en la AT se ve
160
compensado por la función de contención que desempeña la obra creada, ya que las
imágenes permiten la coexistencia de un pensamiento y el contrario y también de
múltiples emociones; tan característico, sobre todo, en las fases iniciales del tratamiento.
Coll Espinosa (2006: 156) explica que durante el proceso creativo se establece una
comunicación interna:
Las dudas, tensiones y preguntas hacen emerger un nuevo lugar en lo interno, un

desplazamiento y una vacilación positiva en la manera de verse […]. El diálogo interno que se produce
en la creación se ocupa de buscar otros espacios de extensión interna.
Poder simbolizar pensamientos contrariados a través de los materiales plásticos

posibilita la reorganización del psiquismo, para posteriormente hacer uso de la palabra en
forma de discurso verbal que permite mostrarse para ser comprendido.
9.2. Musicoterapia
Los efectos de la música sobre el comportamiento humano han sido evidentes desde
comienzos de la humanidad. A lo largo de la historia, la vida del hombre ha estado
influenciada por la música, sin poner en duda las inmensas funciones y beneficios que
aporta.
Hablar de musicoterapia (MT) es hablar de comunicación. Argyle et al. (1970)
señalan que la comunicación entre las personas se da en una relación del 7% digital
(palabras y contenidos del discurso) y un 93% analógica (calidad de voz, intensidad,
tono, cadencia, volumen, velocidad, ritmo, respiración, movimientos de los ojos,
coloración de la piel, postura y movimientos).
Es en el campo analógico de la comunicación en el que se desarrolla la MT. Se trata
de un contexto de lo no verbal, donde se favorece el encuentro y la expresión con el
mundo interior.
Atendiendo a la definición de American Association for Music Therapy (AMTA),
1997,
la MT es la utilización de la música para conseguir objetivos terapéuticos: la restauración,

mantenimiento y mejora de la salud mental y física. Es la aplicación sistemática de la música, dirigida
por un musicoterapeuta en un contexto terapéutico a fin de facilitar cambios en la conducta. Estos
cambios ayudan a que el individuo en terapia se entienda mejor a sí mismo y a su propio mundo,
llegando así a adaptarse mejor a la sociedad. Como miembro de un equipo terapéutico, el
musicoterapeuta profesional participa en el análisis de los problemas individuales y en la elección de
objetivos generales de tratamiento antes de planificar y dirigir actividades musicales. Se realizan
evaluaciones periódicas para determinar la efectividad de los procedimientos empleados.”
Ronaldo O. Benenzon (2002) se refiere a musicoterapia como
una psicoterapia que utiliza el sonido, la música y los instrumentos corporo-sonoro-musicales para
161
establecer una relación entre musicoterapeuta y paciente o grupos de pacientes, permitiendo a través
de ella mejorar la calidad de vida y recuperar y rehabilitando al paciente para la sociedad. La
musicoterapia es el campo de la medicina que estudia el complejo sonido-ser humano-sonido, con el
objetivo de abrir canales de comunicación en el ser humano, producir efectos terapéuticos,
psicoprofilácticos y de rehabilitación en él mismo y en la sociedad.
La musicoterapia trabaja a tres niveles: el sonoro-musical a través de la emisión de

sonidos vocales, de improvisaciones con instrumentos y la audición de sonidos o música,
el corporal que incluye movimientos del cuerpo y ritmos, gestos y posturas y, finalmente,
el verbal mediante reflexiones y palabras que surgen a partir de la experiencia no verbal.
Para aplicar la música como tratamiento terapéutico hay que diferenciar dos
técnicas: las técnicas receptivas, que son aquellas en las que la persona “recibe” la
música, la cual suele ser tocada o cantada por el musicoterapeuta en función de los
objetivos, y las técnicas activas, que son aquellas en las que la persona se expresa a
través de la música. En esta última se incluye la improvisación clínica, el movimiento, la
expresión corporal, el uso de la canción, etc.
La aplicación de la MT puede enmarcarse desde diferentes marcos teóricos como
conductista, psicoanalítica, humanista, etc., usando distintas técnicas y persiguiendo
finalidades diferentes.
Es muy importante dotar a las sesiones de una referencia temporalespacial fija, que
no solamente estructurará la sucesión de actividades, sino que también lo hará y
afianzará a las personas en su relación con los demás y con el entorno. Por ello, es
fundamental, establecer un día, una hora y un espacio dedicado a las sesiones de MT.
9.2.1. Musicoterapia en personas con trastornos del comportamiento

alimentario
A pesar de la escasez de publicaciones e investigaciones encontradas con respecto a la

MT en TCA, se puede afirmar que es una modalidad muy utilizada (Trondalen, 2003).
Se trata de un valioso complemento a otras modalidades de tratamiento para personas
con TCA.
Es importante destacar la necesidad de tener formación específica para aplicar las
técnicas, ya que sin ellas el terapeuta puede estar utilizando la música de forma
contraproducente.
La música es el fundamento con el que trabaja el musicoterapeuta, por tanto, nunca
estará en segundo plano. En personas con TCA la música más frecuentemente utilizada y
que suele ser reconfortante son las olas de los océanos y los sonidos de la lluvia. En
cualquier caso, el musicoterapeuta debe realizar una valoración para determinar las
características individuales y grupales antes de comenzar el tratamiento.
La musicoterapia se puede utilizar al comienzo del tratamiento, momento en que las
personas con TCA, con el apoyo de los profesionales, se esfuerzan por cambiar aquellos
comportamientos que hasta ahora habían formado parte de su estilo de vida, y que se
acompañan de una fuerte sensación de malestar. La musicoterapia es útil en estas fases
162
del tratamiento porque puede ofrecer a la persona experiencias en las cuales tiene control,
puede experimentar nuevas formas de manejar sus emociones y de vincularse con los
otros.
En las fases avanzadas del tratamiento, la relajación reforzada con música facilita la
toma de conciencia de sus reacciones físicas y emocionales ante situaciones de estrés,
ofrece alternativas para lidiar con la ansiedad, cuando esta aparece, y mejorar el control
de impulsos.
Se recomienda un entrenamiento diario en técnicas de relajación reforzadas con
música para conseguir mejores resultados.
Se recogen algunas intervenciones específicas de musicoterapia en personas con
TCA, realizadas en un medio hospitalario y recopiladas por Justice (1994).
A) Técnicas de relajación reforzadas con música
La relajación musical proporciona experiencias de autorregulación ante situaciones

que les generan malestar, como el aumento de peso o la disminución de comportamientos
compensatorios. También, permite desviar la atención de aquellos pensamientos
obsesivos acerca del peso, la forma, la comida, etc. hacia un estado de relajación y
bienestar.
Las técnicas de relajación reforzadas con música incluyen:
– Técnicas de estiramientos: los estiramientos se utilizan para proporcionar

conciencia corporal y relajación muscular; son efectivos cuando se mantienen
durante 8-10 segundos. Es fundamental que exista buena coordinación entre el
ritmo de la música y las instrucciones. Además, se recomienda el uso de música
instrumental con un solo timbre para facilitar el seguimiento de las instrucciones
del terapeuta.
– Técnicas de relajación muscular progresiva: en función de las necesidades y del
momento del grupo con el que se trabaja, se puede hacer uso dos técnicas: la
relajación progresiva de Jacobson y la relajación autógena de Schultz.
Justice en su artículo nombra el uso de una sección de 10 minutos de
Heartpool (con océano) por Will Vukin o Fragances of a Dream por Kobialka.
– Técnicas de respiración. La respiración profunda se incorpora de forma natural
en las técnicas de estiramientos. También, puede entrenarse de forma específica
en tres niveles de respiración:
• Primer nivel: respirar desde la parte inferior de los pulmones, expandiendo

el estómago y el abdomen.
• Segundo nivel: respirar desde la parte media de los pulmones, se expanden
las costillas, el pecho y la espalda.
• Tercer nivel: desde la parte superior de los pulmones, se expande la parte de
arriba del pecho y la espalda.
163
La respiración de las personas con TCA se centra fundamentalmente en el
tercer nivel, puesto que hacen uso de la parte superior de los pulmones y
provocan tensión en el estómago, la cintura y los músculos abdominales. Se
trata de una respiración rápida y superficial; el patrón respiratorio de la parte
superior del pecho está conectado con la ansiedad, el estrés y los ataques de
pánico.
A través de los tres niveles de respiración, se pretende que experimenten
patrones de respiración lentos y profundos, lo que permite la autoconciencia de
sus estados y funciones corporales.
Como se ha señalado con anterioridad, el musicoterapeuta debe ajustar las
instrucciones verbales al ritmo de la música. Justice en su artículo señala que
suelen ser eficaces en el entrenamiento de estas técnicas Pachelbel Canon y
Tidewater de Will Vukin ambas con sonidos de océano.
B) Técnicas de visualización dirigidas
Las técnicas de visualización consisten en pedir al grupo que de forma individual se

imaginen un lugar cómodo. Se les invita a explorar plenamente el lugar elegido, mientras
respiran y experimentan el confort. El tiempo de permanencia de la música dependerá del
estado del grupo.
Para finalizar la sesión, se dirige al grupo para que tome conciencia de su respiración
y de los sonidos tanto dentro como fuera de la sala. Posteriormente, se les invita a tomar
conciencia de sus pies y manos, brazos y piernas, pueden estirarse o movilizar poco a
poco estas partes a su ritmo.
C) Técnicas grupales musicales estructuradas
La musicoterapia grupal ofrece a las personas con TCA la posibilidad de tener una
experiencia exitosa sintiéndose cómodos consigo mismos, permite explorar habilidades
personales alejadas del peso y la forma corporal y facilita la interacción con los otros a
través de la música.
La experiencia de musicoterapia grupal estructurada incluye:
– Música y movimiento: esta técnica debe utilizarse con personas que presentan
un peso saludable. Puede ser una herramienta útil para combatir los estados
depresivos. Se trabaja con un amplio repertorio de movimientos corporales a
través de la música, que ofrecen una mejora de la conciencia corporal y las
posibilidades de cada parte del cuerpo en relación con otras personas.
– Coros de campanas y campanillas: el grupo toca campanas y campanillas en
función del conocimiento musical, se puede iniciar con canciones sencillas y
evolucionar hacia piezas más complejas. La autora señala que la técnica permite
164
cometer errores, sin la destrucción completa de la pieza musical, las personas
con TCA vivencian una experiencia grupal satisfactoria y la sensación de
pertenencia a un grupo, donde priman cualidades que nada tienen que ver con la
comida y el peso.
– Cantar en grupo: la persona con TCA experimenta, de manera inconsciente, el
canto o cantar como si algo de su ser interior saliese afuera, estando claramente
relacionado con aceptar o rechazar lo propio a través de aceptar o rechazar el
sonido de uno mismo. La particularidad de la expresión musical en grupo es que
se produce la expresión de uno mismo junto con otros, a través de una
experiencia de disfrute.
– Improvisación instrumental: se trata de una técnica que se caracteriza por la
falta de directrices; por ello, inicialmente no reconforta a las personas con TCA
debido a su necesidad de perfección. A través de la experiencia de
improvisación, se pretende que aumenten la confianza de autoexpresión en
grupo. Justice señala que la técnica de improvisación proporciona experiencias
de seguridad, para posteriormente participar en técnicas músicales-creativas y de
visualización dirigidas a la introspección.
– Música guiada a la introspección, arte-creativo y técnicas de visualización: en
personas con TCA la música se puede usar para superar las barreras defensivas
que impiden mostrarse, lo que les permite conectar con temas profundos a
través de imágenes y metáforas. Estas imágenes pueden consolidarse mediante
el uso de arte gráfico o escritura.
Para la aplicación de estas técnicas se requiere que el musicoterapeuta esté formado

en el modelo GIM (imágenes guiadas por música) de Bonny. La duración de las piezas
musicales debe ser apropiada para la tarea requerida, cuidadosamente seleccionada para
que los participantes puedan trasladarse a su propia imaginación. El ritmo debe encajar
con el ambiente y el estado del grupo, lo que facilita el proceso de expresión artística o
escritura.
Entre las dificultades que presentan las personas con trastornos alimentarios se
encuentra la imagen corporal que para Touyz, Beumont y Collins, (1988) está compuesto
de diversos elementos: el afectivo (cómo te sientes), el cognitivo (cómo crees que te ves),
el optativo (la figura ideal) y el perceptual (cómo te ves en realidad). Todos estos son
elementos relacionados con el autoconcepto, de forma que generalmente cuando la
imagen personal es positiva también lo es la imagen corporal y viceversa.
La imagen corporal se puede trabajar con esta técnica de manera grupal o individual.
Una sesión del modelo GIM consiste en cuatro fases:
1. Fase de preludio: el musicoterapeuta trata de focalizar la atención del

participante o del grupo del mundo exterior hacia el mundo interior y se
identifica el tema focal por tratar durante la sesión.
2. Fase de inducción, relajación y focusing: es el paso de una visión dominada por
el ego a un nivel de conciencia más profunda.
165
3. Fase del viaje musical: la música es un estímulo para evocar imágenes. El
musicoterapeuta adquiere el rol de guía del subconsciente del participante o del
grupo.
4. Fase de posludio: el participante o el grupo son guiados a un estado de
conciencia normalizado. La experiencia será traducida en otra modalidad, como
puede ser el arte o la escritura, etc.
Posteriormente, se comparte lo experimentado con el grupo a través del diálogo,

intentando hacer conexiones entre la experiencia vivida y su vida diaria. El
autoconocimiento y la comprensión de sí mismos facilitan el camino hacia la
transformación.
9.3. Psicodrama
El psicodrama es un tipo de psicoterapia creada por el psiquiatra Jacob Levin Moreno.

Este refiere sus inicios en Viena en 1921 con el “teatro de improvisación” realizado
mediante experiencias de carácter grupal con niños, prostitutas y refugiados de un campo
de concentración.
El psicodrama se ocupa de la psique mediante el drama, que es acción:
Históricamente el psicodrama representa el punto decisivo en el apartamiento del tratamiento del

individuo aislado hacia el tratamiento del individuo en grupos, del tratamiento del individuo con
métodos verbales hacia el tratamiento con métodos de acción. (Moreno, 1946: 10)
Moreno hacía referencia a que la intervención psicodramática del individuo tiene que
ver con el grupo, ya que la persona vive en una sociedad de intercambio, interacciones y
sus conflictos emocionales internos tienen que ver con los otros. Por tanto, las
intervenciones serán más eficaces si se aplican al individuo en contacto con su medio
natural, a través de sus actividades cotidianas inmersas en la interacción con un grupo de
personas.
El psicodrama pone al paciente sobre un escenario, donde puede resolver sus problemas con la
ayuda de unos pocos actores terapéuticos. Es tanto un método de diagnóstico como de tratamiento.
Los individuos que forman el grupo intervienen activamente mediante la representación dramática. El
psicodrama es una forma de psicoterapia que puede ser aplicada ampliamente. (Moreno 1946: 177)
El objetivo del psicodrama es la resolución de los conflictos internos de la persona

mediante la representación de escenas a través de la espontaneidad y de la puesta en
escena de los roles. La premisa principal es que la persona es protagonista del drama que
recrea, para después crearlo a través de la acción, mediante la escenificación.
Aunque en un primer momento Moreno destacó el psicodrama como una técnica
grupal, en la actualidad, se pueden aplicar las técnicas psicodramáticas de forma
166
individual, grupal (con grupos heterogéneos y homogéneos), a parejas, familias, etc., y en
distintos contextos, como social, laboral, clínico, educativo, comunitario, etc. Además, se
puede aplicar desde distintos marcos de referencia teóricos (sistémico, cognitivo,
psicoanalítico, etc.).
9.3.1. Revisión teórica de psicodrama
Existen estudios que corroboran los beneficios de la intervención con técnicas de

psicodrama para personas con TCA. Entre los autores cabe destacar los que se
mencionan a continuación.
Para Kestember, el psicodrama psicoanalítico sería un recurso muy valioso, y amplía
la perspectiva de la terapia analítica más clásica, en algunos casos graves de AN (citado
por Doyen y Cook-Daarzes 2005: 97).
Para Izydorczyk, el psicodrama es una técnica efectiva para reducir los síntomas de
personas con BN que han estado expuestos a situaciones traumáticas y cuyos déficits
emocionales afectan al proceso de recuperación, ya que les permite el encuentro con el
otro y el establecimiento de un vínculo emocional positivo; algo que facilita cambios en la
estructura emocional de la persona. El autor refiere que algunas técnicas psicodramáticas
aplicadas para investigar los síntomas y los mecanismos psicológicos de personas con BN
incluyen la inversión de roles, eñ espejo y el doblaje.
Callahan (1989) apunta que las técnicas de psicodrama pueden ser altamente
eficaces para personas con BN, porque las ayuda a superar sus bloqueos emocionales y a
tener acceso a las partes ocultas del yo, además proporcionan oportunidades para
explorar, practicar y reforzar los aspectos saludables de la persona. El autor señala que se
pueden aplicar las técnicas de psicodrama para cuatro problemas centrales en la clínica
de las personas con BN: el comportamiento alimentario y la relación con los alimentos, el
peso y la imagen corporal, los conflictos internos y la experiencia y la estructura de uno
mismo.
9.3.2. Elementos de las sesiones de psicodrama
Los elementos que componen la sesión de psicodrama son los siguientes:
– Protagonista: es el que relata sus conflictos, pensamientos, emociones,

preocupaciones, dificultades, etc., escenificando aquellos que se quieran
trabajar.
– Yo auxiliar: es cualquier participante escogido por el protagonista según su
identificación con el personaje real de su historia; el protagonista debe relatar a
los yoes auxiliares como ha de ser la participación de estos en la escena, aunque
estos pueden aportar matices diferentes relacionados con su propia experiencia,
si surgen durante la escena, además de hablar de sus identificaciones, cómo se
167
sienten y su opinión sobre la escena una vez acabada.
– Público: son las personas restantes del grupo que no participan activamente en la
escena y que pueden, en la fase de comentario, dar sus opiniones sobre los
momentos en los que se han sentido identificados durante la dramatización.
– Escenario: es el espacio creado por el grupo en el que se realizan las escenas. El
protagonista coloca a los yoes-auxiliares en la escena para hacerla lo más
parecida posible a cómo la recuerda. No se pueden realizar escenas fuera del
escenario.
– Director: es el terapeuta que facilita la dramatización.
– Observador: es el terapeuta que anota lo que ocurre durante la dramatización y
comparte, para cerrar la sesión, las palabras recogidas de su propia escucha;
planteando preguntas a los participantes para facilitar su proceso de
autoconocimiento.
9.3.3. Psicodrama y trastornos del comportamiento alimentario
Cada sesión de psicodrama consta de tres partes:
A) Caldeamiento
Es la puesta a punto del grupo para facilitar la dramatización y la toma de conciencia

de cada participante con sus emociones, sentimientos, conflictos, etc. Se divide en dos
fases: la primera es el caldeamiento inespecífico, en el que se favorece la reducción de
las resistencias de los participantes y se propicia un clima que facilite la puesta en marcha
de la escena psicodramática; esta fase finaliza con la elección del protagonista; la
segunda, es el caldeamiento específico, fase en la que el protagonista acompañado por el
terapeuta-director se prepara para la dramatización.
La duración de la fase de caldeamiento debe ser adecuada y ajustada a las
características de las personas con TCA que formen el grupo, con el fin de invitar a la
espontaneidad y reducir los bloqueos.
Durante las primeras sesiones, en la fase de caldeamiento, las actividades serán
estructuradas y cuidadosamente elegidas para fomentar la cohesión del grupo, la
confianza, la seguridad, la tolerancia a la frustración, etc. para promover el diálogo hacia
los conflictos, la autoexploración, las preocupaciones de cada uno de los participantes y
reducir las resistencias.
Por ejemplo, los participantes pueden compartir experiencias positivas que hayan
ocurrido a lo largo de sus vidas, exponer sus expectativas con el trabajo en grupo, poner
nombre a su problema más allá del diagnóstico, etc. (Belloso, 2013).
Otra actividad podría ser imaginarse que están comiendo e identificar sentimientos,
explorar que función tienen estos sentimientos y compartirlos con los demás miembros
del grupo, esto facilita la identificación (Levens, 2000, citado por Izydorczyk, 2011).
168
En el caso de que la persona tenga resistencias a participar en la escena
psicodramática se puede recurrir al diálogo terapéutico y establecer una escena sin
levantarse de la silla.
Las personas con BN en la fase de caldeamiento suelen exponer sus sentimientos de
culpa, el miedo a perder el control, la vergüenza por sus comportamientos y
pensamientos, el malestar y odio que sienten hacia su cuerpo, etc. Se sienten motivadas a
deshacerse de las conductas compensatorias (atracones-purgas) que les produce tanta
vergüenza e incluso, repugnancia.
Las personas con AN que tienen conciencia de su problema suelen exponer sus
miedos a los alimentos, la necesidad de controlar el peso mediante el recuento de
calorías, la realización compulsiva de ejercicio, su necesidad de perfeccionismo, el miedo
a subir de talla o estar “gordos”. Frecuentemente sienten culpa y se avergüenzan de
determinados comportamientos como las mentiras, ocultamiento, etc.
Las exposiciones en común en ambos TCA tienen que ver con los conflictos
familiares, la relación madre-hijo, el miedo a engordar, la necesidad de controlar, el
miedo a determinados alimentos, el temor a la autonomía, etc.
B) Dramatización
Es la fase en la que se pasa a la acción, la persona va a representar aquella escena

que le cree conflicto y sobre la que desee trabajar. El protagonista elegirá a los yoes-
auxiliares entre los participantes del grupo que presenten características que identifique o
relacione con el personaje real, y de este modo carga los roles de significado.
Para Izydorczyk (2011): “la escena no es solo un lugar físico en el que se puede
jugar una acción psicodramática presentada por el protagonista, sino que es también un
lugar simbólico para mostrar el mundo interior, los sentimientos que experimenta y que
muestra en la terapia”.
En esta fase el director puede aplicar las distintas técnicas psicodramáticas; la
elección de una u otra, dependerá de la persona y del momento de evolución del grupo:
– Escultura: consiste en la representación de un conflicto mediante la utilización

del cuerpo del protagonista y de los yoes auxiliares. Por ejemplo, la vivencia de
la persona con TCA ante una comida familiar.
– Doblaje: un participante del grupo, se pone detrás del protagonista y habla de los
sentimientos de este en primera persona, diciendo todo aquello que este no
puede decir. Toma el papel de “voz interior” de aquellos sentimientos o
pensamientos que el protagonista no puede expresar.
Esta técnica puede permitir a las personas con BN tomar conciencia de sus
emociones reprimidas.
– Soliloquio: durante la escena se invita al protagonista o yo auxiliar a hablar sobre
los sentimientos que les produce la interacción con el resto de personajes, su
lenguaje interior, sus miedos, sus problemas, etc. Se utiliza para ayudar al
169
protagonista a reducir resistencias y bloqueos.
– Espejo: el protagonista elige a un yo auxiliar para que represente su papel
durante la escena y que este pueda ver como observador el transcurso de su
propio comportamiento.
Esta técnica es eficaz en el proceso de liberación de los sentimientos de ira
reprimidos u otras emociones que una persona teme o no es consciente. “Ahora
me doy cuenta de que siempre estuve en medio de la relación de mis padres”.
– Silla vacía: se utiliza una silla vacía enfrente del protagonista que está sentado
en otra silla. Se puede representar a una persona, síntoma, órgano, alimentos
que se teman, etc., con el objetivo de dialogar con el aspecto o persona elegida
en la silla vacía y cambiar de lugar para que el protagonista dé voz y establezca
un diálogo con esa persona, síntoma, órgano, etc.
Esta técnica permite a las personas con TCA conocer sus sentimientos
inconscientes hacia estas partes del cuerpo e identificar los comportamientos
destructivos que realizan.
Por ejemplo, aspecto elegido: piernas:
— PROTAGONISTA: Me dais asco, sois unas gordas, hacéis que me avergüence, tengo que llevaros
tapadas toda la vida, por más esfuerzo que hago haciendo ejercicio siempre estáis igual de feas.
— PIERNAS: Nosotras somos así, no podemos hacer nada para cambiar físicamente, pero podíamos
llegar a un acuerdo, no nos gusta que te enfades tanto y nos castigues subiendo escaleras y haciendo
bici sin parar. Date cuenta que te ayudamos a vivir tu vida, piensa en la gente que no tiene piernas.
— PROTAGONISTA: Es verdad, pero me dais tanto asco, no sé cómo hacerlo, me gustaría aceptaros
como parte de mí, pero cada vez que os veo…
– Inversión de roles: durante la escenificación, el protagonista cambia su rol con el

de otra persona (yo auxiliar), lo que le facilita el diálogo y le ayuda a descubrir
una respuesta hasta ahora desconocida para el protagonista, que puede estar
relacionada con la importancia que la persona da a los alimentos, a ciertas partes
de su cuerpo, a sus sentimientos, a las relaciones que tiene con su madre o
padre en determinadas situaciones, etc.
Para Izydorczyk (2011) esta técnica permite a la persona con BN aumentar
la conciencia de sí mismo y obtener una idea sobre cómo reacciona en distintas
situaciones como con la alimentación o la interacción madre-hijo, ya que
proporciona información mediante la experiencia de verse a uno mismo desde la
perspectiva del otro.
Por ejemplo, madre sirviendo a su hija la comida:
— YO AUXILIAR-MADRE: Toma, hija mía, come más, que estás muy delgada.
— PROTAGONISTA-HIJA: ¡Mamá, ya estas con lo mismo! ¡Estoy harta de que me pongas cosas
fritas! Y de que no me hagas caso a lo que te digo que tienes que cocinar. ¡No me lo voy a comer!
— PROTAGONISTA-PAPEL DE MADRE: Hija mía, solo quiero lo mejor para ti, me he pasado toda la
mañana cocinando, sé que te afecta el peso, pero es necesario comer de todo.
— PROTAGONISTA: Acabo de darme cuenta de que ella no lo hace para fastidiarme.
— COMENTARIOS DEL YO AUXILIAR (cuando acaba la escena): la madre pretende cuidar a su
hija, me he sentido mal al haber recibido las críticas después del trabajo que conlleva cocinar. Eso me
170
recuerda a cuando estudié un examen de matemáticas en el que me esforcé muchísimo y mi padre se
enfadó conmigo porque había sacado un cinco. Solo me felicita si saco diez y se lo cuenta a todos sus
compañeros de trabajo.
En la aplicación de las distintas técnicas psicodramáticas, el terapeuta tendrá en

cuenta las dificultades que presentan las personas con TCA, como mostrar su cuerpo en
el grupo, colaborar en las escenificaciones de forma espontánea, la falta de empatía, las
identificaciones, etc. Hay que cuidar la profundidad de los temas, el contacto corporal
que conllevan, la motivación de la persona para participar, etc.
C) Comentario
Es la fase en la que los participantes del grupo comentan las escenas y las
representaciones de la dramatización realizada. El terapeuta facilitará la expresión verbal
de los miembros del grupo, ya que surgirán nuevas escenas a partir de los comentarios y
de las identificaciones que han tenido lugar en los yoes-auxiliares y en cada uno de los
miembros del público.
9.4. Danzaterapia
La danza/movimiento terapia (DMT) consiste en el uso de la danza y el movimiento

como técnica de intervención. Su objetivo principal es conseguir que a través del
movimiento, la persona pueda conectar con sus emociones y utilizarlo junto con la danza
como vía para expresarse; sobre todo, en personas con dificultad para verbalizarlos.
Sus orígenes datan de, aproximadamente, los años 1930-1940, en Estados Unidos,
gracias al trabajo realizado por varias bailarinas profesionales con pacientes psicóticos y
neuróticos ingresados en un centro de salud mental. Una pionera de esta técnica es la
argentina María Fux, quien desarrolló su práctica de trabajo con personas con síndrome
de Down y con dificultades auditivas.
La DMT es una técnica muy extendida en países como Estados Unidos y Gran
Bretaña y cuenta con multitud de investigaciones que avalan su eficacia. En España,
tiene sus inicios en el año 2000. Para su aplicación se requiere una formación de
posgrado o un máster universitario.
Se recogen algunas definiciones de distintas asociaciones y autores.
La Asociación Americana de Danzaterapia la define como “el uso psicoterapéutico
del movimiento en un proceso que promueve la integración física, emocional, mental y
social del individuo”.
La Asociación Española de Danza en Movimiento (ADMT) señala que la danza en
movimiento o danzaterapia consiste en
el uso psicoterapéutico del movimiento dentro de un proceso que persigue la integración psicofísica
171
(cuerpo-mente) del individuo y se caracteriza por el uso que hace del medio, de la danza y del
movimiento para ayudar a solventar los conflictos emocionales o psicológicos de las personas.
Como apunta Fischman (2001) el concepto principal de DMT es que el binomio

mente-cuerpo son inseparables. El movimiento corporal refleja estados emocionales
internos y el cambio en la gama de posibilidades de movimiento conlleva cambios
psicológicos, para promover la salud y desarrollo.
Los principios teóricos en los que se sustenta la DMT son que el cuerpo y la mente
están interrelacionados y, por tanto, el movimiento corporal puede producir cambios en la
psique. Consideran que el movimiento refleja la personalidad y contiene un simbolismo
en el que se puede evidenciar el proceso inconsciente. Además, parte de la relación
terapéutica está mediada por la expresión no verbal y la improvisación a través del
movimiento permite a las personas experimentar diversas formas de contacto con los
demás, diversas maneras de ser, de expresión de sentimientos, etc.
9.4.1. Encuadre de trabajo
Al igual que en otras terapias creativas, cuando se realizan sesiones de DMT es

importante definir el encuadre de la actividad. Para ello, el terapeuta debe fijar tanto la
duración de las sesiones como los días y la hora en las que se van a realizar. La duración
de las sesiones irá en función de si son individuales o grupales, en el caso de las grupales,
se tendrá en cuenta también el número de participantes.
Es importante señalar que no se trata de realizar movimientos estilizados, sino de
tomar contacto con los sentimientos y poder expresarlos a través del cuerpo con la ayuda
del terapeuta, e identificar la conexión entre lo que descubren y “cómo se mueven en la
vida”.
La sesión se estructura en las siguientes partes:
– Calentamiento: los ejercicios de calentamiento permiten que la persona entre en

movimiento de forma gradual y ponga a “punto” los músculos y articulaciones,
explorando el espacio, a los compañeros y coordinando el movimiento con el
ritmo de la música y la respiración.
– Dinámicas a través de la danza: en las que los participantes experimentan
distintas formas creativas de sentir, expresar, interactuar, tomar conciencia de
los sentimientos, fluir con la música, etc.
– Reflexión: dedicado a explicar la experiencia propia y escuchar a los demás.
– Finalización: se destina un tiempo a realizar estiramientos y relajación.
9.4.2. Danzaterapia en trastornos del comportamiento alimentario
Las personas con TCA a través del cuerpo tratan de poner una distancia con sus
sentimientos, centrándose en las distorsiones corporales, pensamientos obsesivos,
172
dicotómicos, etc. Tienden a tener una relación despersonalizada con su propio cuerpo;
algunas lo describen como si se tratase de una relación con un enemigo o un extraño. “La
búsqueda de la distancia desde el cuerpo crea un cementerio interno en el que los
sentimientos se almacenan y se evitan a toda costa” (Kleinman y Hall, 2006).
Centran su vida en los alimentos, el peso y el cuerpo físico; el desafío de los
terapeutas de la DMT es ayudar a cambiar el enfoque hacia la forma más natural de
vivir. La intervención en DMT va dirigida a aumentar la conciencia sobre la importancia
de la comunicación auténtica entre el cuerpo y la mente. Proporciona una manera de ser
más consciente de los sentimientos que surgen de las sensaciones del cuerpo, y enseña a
las personas con TCA cómo escuchar las necesidades de este.
Los terapeutas de DMT entrelazan diálogos que enfatizan la comunicación no verbal
ayudando a las personas con TCA a experimentar sentimientos, expresarlos a través de
su lenguaje corporal e identificar la conexión entre lo que descubren y las relaciones con
su vida. Conseguir que se produzca la conexión entre el cuerpo y los sentimientos será
una premisa fundamental para su recuperación.
Para que se produzca dicha conexión la persona con TCA debe comenzar a sentirse
lo suficientemente seguro como para poder experimentar, expresar y comprender los
sentimientos y sensaciones como un aspecto integral de la vida.
Koch (2011) describe el desafío de las personas con TCA y el que enfrentan los
terapeutas que tratan de llegar a ellos: “la chispa de la vida comenzó con un movimiento
y los danza/movimiento terapeutas utilizan estas chispas para ayudar a encender
sentimientos en aquellos cuya luz se ha atenuado”.
En general, entre los beneficios que puede aportar la DMT en personas con TCA, se
encuentran:
– Expresión de sentimientos y emociones a través de movimiento y la danza.

– Mejora de la conciencia corporal, disminución de la distorsión e insatisfacción de
la imagen corporal.
– Reaprendizaje de las sensaciones procedentes del cuerpo.
– Espontaneidad y fluidez; mermando con ello el movimiento contenido,
controlado y rígido.
– Fortalece la autoestima.
– Mejora en la aceptación de su cuerpo y de sus emociones.
– Potencia las relaciones interpersonales.
– Favorece una sensación integrada de su cuerpo.
173
10
Otras terapias complementarias
10.1. Terapia asistida con animales
La terapia asistida con animales (TAA) es una intervención directa y con objetivos
prediseñados para situaciones de dependencia funcional, problemas de salud mental o
trastornos de conducta, donde participa un animal que reúne criterios específicos como
parte indispensable del tratamiento.
Se realiza en gran variedad de entornos de manera individual o en grupo, y se vale
para ello de diferentes animales. Requiere la presencia de un profesional que se encargue
del manejo del animal junto con un equipo de profesionales sanitarios. Por supuesto,
todo el proceso ha de ser previamente diseñado y posteriormente evaluado (Tucker,
2004).
Entre la bibliografía revisada sobre la intervención asistida con animales para el
tratamiento de personas con TCA se encuentran:
– La terapia asistida con delfines, denominada delfinoterapia en Alemania.

– La terapia asistida con caballos, llamada equinoterapia o hipoterapia en Estados
Unidos.
– La terapia asistida con perros, conocida como canoterapia en España.
10.1.1. Terapia asistida con delfines
La investigación realizada por el Departamento de Psicología y Neurología de la

Universidad de Múnich llevada a cabo por Roman Schenk, Olga Pollatos, Sabine
Schenk, Rainer Schandry señala la eficacia de la terapia asistida con delfines en personas
con TCA. Consideran que es una nueva herramienta prometedora en el tratamiento, ya
que proporciona una mejora en el grado e intensidad de los síntomas psicopatológicos;
incluyendo los síntomas depresivos y la somatización, así como la mejora de los niveles
de ansiedad.
10.1.2. Terapia asistida con caballos
174
Cumella (2003) sugiere que la terapia equina puede producir una variedad de beneficios
psicoterapéuticos en personas con TCA. Entre ellos, se incluyen:
– Autoconfianza: el aprendizaje y el dominio de nuevas habilidades con el caballo

aumenta su confianza para hacer frente a nuevos proyectos, como puede ser la
recuperación.
– Autoeficacia: aprender a comunicarse y lograr la armonía con un animal grande
promueve la experiencia de autoeficacia y puede motivar a asumir otros retos.
– Autoconcepto: montar ayuda a las personas a desarrollar una visión más realista
de sí mismos, a través de la conciencia de su tamaño en relación con el caballo.
Esto es especialmente importante en el tratamiento de los errores de percepción
de imagen corporal común en los TCA.
– Comunicación: la sensibilidad del caballo a la comunicación no verbal les ayuda
en el desarrollo de una mayor conciencia de sus emociones, de las señales no
verbales y del papel de la comunicación no verbal en las relaciones.
– Confianza: aprender a confiar en un animal como un caballo también ayuda en
el desarrollo o en la restauración de la confianza.
– Perspectiva: a través de las actividades de aseo personal y de atención a un
caballo, las personas son capaces de dejar a un lado el foco absorbente de su
problemática y dirigir su atención hacia las interacciones seguras y solidarias de
cuidado.
– Reducción de la ansiedad: numerosos estudios de la interacción humano-animal
indican que el contacto con animales reduce significativamente los niveles de
ansiedad.
– Disminución del aislamiento: para muchas personas con enfermedad mental,
hay una historia de rechazo y aislamiento. La aceptación incondicional de los
caballos permiten que las personas puedan entrenar y desarrollar habilidades de
comunicación no verbal.
– Autoaceptación: algunas personas, inicialmente, se avergüenzan sobre el modo
de montar a caballo. Cuando experimentan que los otros compañeros se centran
en su propia experiencia con los caballos y observan que se sienten cómodos, se
reduce el miedo al ridículo y aumenta su autoaceptación.
– Modulación de impulsos: la comunicación con los caballos promueve la
conciencia emocional, permite regular las emociones, el autocontrol y la
modulación de impulsos. Las investigaciones indican que la terapia asistida con
animales reduce los estados de agitación y agresividad, aumenta la cooperación
y el autocontrol.
– Asertividad: la comunicación efectiva con los caballos requiere de jinetes
asertivos que dirijan y expresen sus necesidades de manera más eficaz que en
otras relaciones.
– Límites: algunas personas con TCA han experimentado relaciones de control o
abuso. Estas descubren que aunque el caballo, debido a sus dimensiones, es
fuerte, las relaciones que se establecen entre el jinete y el caballo se basan
175
siempre en el respeto mutuo.
– Creatividad: los aspectos lúdicos de la equitación pueden ayudar a restaurar la
espontaneidad y la capacidad para el esparcimiento y el juego saludable en
personas emocionalmente inhibidas y que muestran un control excesivo.
– Crecimiento espiritual: cuando se experimentan los paseos en caballo al aire
libre aparecen sentimientos de alegría y una conexión espiritual, lo que
desarrolla afectos hacia el caballo como una creación única.
Las sesiones de equinoterapia se llevan a cabo por terapeutas formados, para ello
utilizan un protocolo que consiste en seleccionar los caballos en función de las
características que los hace aptos para el contacto con el paciente. Además, los caballos
reciben un entrenamiento que se mantiene con regularidad, para garantizar la
participación exitosa y segura durante el tratamiento. Asimismo, los pacientes tienen
asignados un caballo concreto en función de la evaluación realizada por los expertos, el
cual determina sus necesidades específicas y sus experiencias con la equitación.
Solo pueden participar aquellos pacientes que se considere puedan beneficiarse del
tratamiento, y se es muy rigurosos con aquellos que no pueden participar debido a
determinadas contraindicaciones. La seguridad está por encima de la intervención, los
expertos valoran en todo momento a los caballos, a los pacientes y los distintos cambios
que puedan surgir en el entorno; por lo que se ha de cancelar la sesión cuando dicha
valoración es negativa.
Durante las sesiones todos los pacientes participan en una serie de actividades, que
son preparación y cuidado del caballo, conducción de arnés, la actividad de lazo, la
formación en línea, paseos a caballo, paseos en arena, trote y galope, etc. Además se
utilizan diversas actividades específicas con el caballo para cada participante en función
de sus necesidades terapéuticas.
10.1.3. Terapia asistida con perros
El perro se puede incorporar a las actividades terapéuticas como agente motivador de la

participación. Al igual que con los caballos, son muchas y variadas las actividades que se
pueden realizar con estos animales dependiendo de los objetivos que se vayan trabajar,
como cooperación, conocimiento del grupo, expresión corporal, expresión de emociones,
etc.
La intervención puede ser grupal o individual; al igual que en la terapia asistida con
caballos, el perro elegido deberá cumplir unas determinadas características en función de
la persona o personas con las que se va a trabajar; la sesión consta de tres partes: inicio,
desarrollo y despedida o final.
Las actividades del inicio están encaminadas a favorecer el vínculo con el perro
mediante el cepillado, las caricias, etc. Las actividades de desarrollo tienen que ver con la
terapia propiamente dicha y en la despedida se realizan otras destinadas a cerrar la sesión
y despedirse del animal.
176
En España en 2012, se puso en marcha un estudio piloto con algunos perros de
refugio y jóvenes con TCA. Se trataba de un proyecto llevado a cabo por la Sociedad
Protectora de Animales Mataró (SPAM) junto con la Fundación Instituto de Trastornos
Alimentarios (FITA).
Un día a la semana, técnicos en terapias asistidas de la SPAM se desplazaban al
centro que FITA tiene en Cabrils (Barcelona), acompañados de cuatro perros y, durante
una hora y media, los pacientes aprendían técnicas de adiestramiento y realizaban
sesiones de entrenamiento con los perros.
Es un programa en el que el beneficio es mutuo. Los perros ofrecen un afecto
incondicional, ayudan a mejorar la autoestima y la autoconfianza de las personas con
TCA, mientras que pasan tiempo acompañados de humanos, aprendiendo conductas que
facilitarán su posterior adopción, ambos se divierten y reciben atención.
Silvia Navarro (responsable de proyectos sociales de FITA) destacó que entre los
beneficios de la actividad se encuentra que la interacción entre los pacientes y los perros
favorece la creación de vínculos y la mejora de algunas actitudes personales.
Por último, cabe mencionar que determinadas actividades realizadas con los
animales puede complementar las intervenciones de integración sensorial. Por ejemplo, la
intervención asistida con caballos proporciona principalmente input vestibular,
propioceptivo y táctil dependiendo del tipo de actividad que diseñe el terapeuta y en
función de los objetivos planificados con el paciente. La intervención con perros, delfines
u otros animales proporciona sobre todo input táctil.
10.2. Estrategias de intervención de integración sensorial
Aunque existen escasos estudios sobre los beneficios de la intervención de integración

sensorial en TCA, la revisión bibliográfica realizada muestra que actualmente están
emergiendo los tratamientos desde este enfoque y se evidencian sus resultados en el
ámbito de la salud mental.
El terapeuta formado en integración sensorial podrá aportar una visión de los
aspectos sensoriales en la intervención y adaptar las distintas actividades al problema
detectado en la evaluación mediante el perfil sensorial de Winnie Dunn y a través de la
entrevista con la persona y su familia. Su finalidad será facilitar o ayudar a la persona a
que experimente actividades con distintos input sensoriales (táctil, vestibular o
propioceptivo) que variarán en intensidad, cualidades, velocidad o duración, dependiendo
de las necesidades de la persona, que faciliten la capacidad de autorregularse y provoque
en la persona una respuesta adaptativa.
Desde nuestra práctica clínica se han utilizado diversas actividades, teniendo en
consideración los aspectos físicos, psicológicos y sociales de la persona.
Entre las actividades que se pueden utilizar destacan las expuestas en los cuadros
siguientes:
177
Cuadro 10.1. Actividades de integración sensorial
Actividades vestibulares Patinar, montar en bicicleta, subir en atracciones, mecerse
en un columpio, una mecedora o una hamaca, saltar (en una
cama elástica), los bailes artísticos, la gimnasia rítmica, etc.
Escalada, senderismo, yudo, atletismo, taichí, estiramientos,
pelota antiestrés, natación, tirar de la soga, ejercicios
Actividades isométricos, abdominales y flexiones, transportar objetos
propioceptivas pesados, etc.
Actividades táctiles Masaje, vibración, contacto corporal en cualquier actividad
(rugby), enrollarse con una manta, presión profunda y suave
en distintas zonas del cuerpo, cepillado, explorar distintas
texturas, vestirse con distintas telas, realizar jardinería,
trabajos de artesanía, utilizar cremas, cocinar, etc.
Actividades auditivas Escuchar música relajante o música estimulante, utilizar
tapones para proteger de los sonidos, escuchar música que
guste, cantar, tararear, tocar un instrumento, etc.
Actividades para Explorar olores y sabores con distintos elementos, explorar
estimular olfato y gusto texturas, consumir comidas con diferente temperatura, etc.
Cuadro 10.2. Actividades de integración sensorial en la vida diaria

Vestido Realizar actividades de tacto profundo antes de vestirse,
como abrazarse, masajearse, ponerse crema, etc.
Baño Frotarse firmemente durante todo el proceso del baño
(antes, durante y después). Se pueden utilizar distintos
utensilios, como esponjas y manoplas de distintas texturas.
Lavado de dientes Uso preferente de cepillo eléctrico, ejercicios propioceptivos
orofaciales, si precisa.
Alimentación Realizar técnicas de tacto profundo a nivel orofacial antes de
las comidas, si precisa; explorar distintas texturas y sabores o
facilitar comidas crujientes, masticables, etc.
10.3. Psicomotricidad y expresión corporal
El concepto de expresión corporal es ambiguo y difuso; se inició como una técnica

teatral y amplió su radio de acción a campos tan distantes como puedan ser la psicología,
la animación sociocultural, la danza moderna, la psicomotricidad, la educación física o la
didáctica (Motos y Aranda, 2005: 21).
Penchansky y Eidelberg (1980), citados por Sierra Zamorano, entienden la expresión
178
corporal como una técnica de abordaje corporal que contribuye en el ser humano a:
– Conectarse con el propio cuerpo, tomar conciencia de él, del espacio y de los
objetos que lo rodean.
– Descargar y canalizar a través del cuerpo distintos tipos de energía.
– Conectarse con el otro utilizando el cuerpo como canal de comunicación.
– Desarrollar la espontaneidad, la imaginación, la creatividad y el placer del juego
por el juego, como actividades vitales frente al medio.
– Valorar el cuerpo como depositario y emisor de afectos, sentimientos y
emociones.
– Desarrollar en el ser humano la conciencia de que no solo tiene un cuerpo “hábil
para” sino, y fundamentalmente, de que es su cuerpo en cada uno de sus actos.
Así, hacen referencia a las posibilidades psicomotrices, catárticas,
comunicativas, liberadoras, creativas y lúdicas, valedoras de la rica afectividad
corporal y autoconcienciadora.
10.3.1. Expresión corporal y trastornos del comportamiento alimentario
Cuando se habla de expresión corporal se hace referencia a la capacidad del cuerpo para
expresar o comunicar pensamientos o sentimientos sin la necesidad de utilizar palabras,
de forma intencionada o espontánea.
Las personas con TCA comunican mediante el síntoma su malestar, su sufrimiento;
les cuesta utilizar la palabra para expresar sus sentimientos. Sus tensiones se evidencian a
través del cuerpo; mantienen una relación con este basada en el sufrimiento, los castigos,
etc. y evitan todo aquello que tenga que ver con el disfrute.
Las pacientes parecen estar “desconectadas de todo cuanto acontece en su cuerpo”
(Jáuregui Lobera, 2013), así como de sus sentimientos y emociones.
La expresión corporal va dirigida a intervenir sobre los principales componentes
alterados en el trastorno, como son la insatisfacción y la distorsión de la imagen corporal,
la hiperactividad y el miedo a perder el control.
Respecto a la formación de la imagen corporal desde que el individuo es un niño
hasta que llega a ser un adulto pasa por distintas fases y, en cada una de ellas, adquieren
más relevancia unos aspectos que otros; por lo que es importante destacar que la imagen
corporal de las personas no es fija.
Para Raich (2000: 25) la imagen corporal es
un constructo complejo que incluye tanto la percepción que tenemos de todo el cuerpo y de cada una
de sus partes, como el movimiento y límites de éste, la experiencia subjetiva de actitudes,
pensamientos, sentimientos y valoraciones que hacemos y sentimos y el modo de comportarnos
derivado de las cogniciones y sentimientos que experimentamos. Con lo cual, tener una buena o mala
imagen corporal influirá en los pensamientos, sentimientos y comportamientos que tenga una persona
y en la manera en cómo le respondan los demás.
179
Entre los aspectos que se abordan desde la expresión corporal se destacan los
siguientes: conciencia e imagen corporal, patrón respiratorio, exploración y ocupación de
los distintos espacios; exploración y experimentación del movimiento corporal, ritmo,
tono muscular, relación social y comunicacional; reacciones y sentimientos negativos
hacia el propio cuerpo, etc.
A pesar de que existen numerosos artículos sobre trastornos de alimentación que
hacen referencia a la distorsión que sufren los pacientes de su imagen corporal y la
insatisfacción que experimentan, muy pocos son los que describen tratamientos basados
en técnicas de expresión corporal y los resultados positivos respecto a la aplicación de
estas técnicas. La mayoría de los estudios tienen que ver con técnicas de terapia
cognitivo-conductual: exposición del paciente en vídeos, comprobación de sus medidas
reales, etc.
El objetivo principal del programa de expresión corporal es que los participantes
puedan experimentar el cuerpo de una forma positiva mejorando la relación consigo
mismo, con los demás, con los objetos y con el espacio y el tiempo. Volviendo a
descubrir y a percibir las distintas sensaciones placenteras procedentes de su cuerpo y las
posibilidades de movimiento, se trabajará desde la actitud de posibilidad y aceptación.
Las sesiones de expresión corporal se estructuran de forma que faciliten la expresión
y espontaneidad de la persona, se pretende que exista un clima de confianza y que la
persona realice las distintas actividades propuestas adaptadas a la capacidad de cada
participante, con el fin de fomentar la sensación de eficacia y disminuir el control (y
motivar el “fluir del movimiento” y el “dejarse llevar”), y reforzar a la vez la mejora de la
autoestima.
Cuadro 10.3. Partes en las que se divide la sesión de expresión corporal y

ejemplos de actividades
Juego inicial Se utilizan distintas actividades para facilitar la presentación
de los componentes del grupo como ovillos de lana o la
escritura del nombre con una parte del cuerpo en el aire, etc.
Relajación-masaje – Tensión y distensión y masaje de una zona determinada
del cuerpo (cara, manos y brazos, pies, tronco, etc.).
Respiración – Práctica de distintos tipos de respiración.
Concentración – Observar, sentir, tocar, percibir las sensaciones de la
palma de la mano, del pie, espalda, cara-cabeza, etc.
– Percibir las formas de caminar: ritmo, espacio, zonas de
contacto del pie en las distintas fases de la marcha, etc.
Técnica y creatividad – Bailar utilizando una determinada parte del cuerpo, por
corporal ejemplo: caderas, pies, manos, cara, etc.
– Bailar “a ciegas” en parejas utilizando como vía de
comunicación: las manos, un dedo, los pies, la espalda,
etc.
180
Juego dramático – Caminar según unas indicaciones: dadas por el terapeuta,
dadas uno a uno por los participantes, refiriéndose a
distintos oficios, personajes, etc.
– Realización de una pequeña escena de teatro, etc.
Es importante que en cada sesión se combine una actividad individual, en parejas y
grupal.
Fuente: Motos y Aranda, 2005.
La utilización de los ejercicios referentes a cada parte de la estructura de la sesión

variarán en función de los participantes del grupo, los tiempos de duración de la sesión y
la necesidad de profundizar en unos aspectos frente a otros.
Durante las sesiones de expresión corporal el terapeuta ocupacional debe prestar
atención a la presencia de aspectos como la tensión corporal y la rigidez, el ritmo rápido
y la falta de exploración del entorno; la disminución de la conciencia corporal y la
realización de movimientos poco espontáneos (rígidos, rápidos, repetitivos, etc.). Es
frecuente observar durante la participación en estas actividades la tendencia a evitar el
contacto corporal y visual, así como la manifestación verbal o no verbal del malestar ante
la exposición de su cuerpo en determinados ejercicios (masajes, teatros, etc.). Es
importante abordar cuidadosamente estos aspectos y será el terapeuta el agente
facilitador para que las personas con TCA vivan la experiencia de su participación en la
actividad de forma positiva.
La presentación de las sesiones irá desde aquellas actividades más fáciles a las más
complejas. En las primeras sesiones, se comenzará con ejercicios lúdicos (fomentando la
participación y el disfrute), actividades de relajación y concentración, de percepción
sensorial y de observación. A medida que las personas que componen el grupo van
evolucionando, adquiriendo confianza, conectando y tomando conciencia de su propio
cuerpo, se podrán incidir más profundamente en el trabajo creativo, en los ejercicios de
improvisación y espontaneidad, en el contacto corporal, etc.
Se recomienda comenzar con un trabajo en el que los participantes expresen lo que
esperan del programa y comenten cómo se encuentran, los temores que les generan las
distintas actividades, las formas en las que van a intentar resolverlos y en las que el
terapeuta comunique los distintos ejercicios durante la sesión. Al finalizar, se dedicará un
espacio de tiempo para exponer verbalmente las vivencias de cada persona, cómo se han
sentido, su experiencia durante la realización de los ejercicios, etc.
181
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185
186
Índice
Portada 4
Página de derechos de autor 5
Índice 6
PARTE I TCA, RECURSOS ASISTENCIALES, MARCOS DE
11
REFERENCIA TEÓRICOS Y MODELOS DE PRÁCTICA
1. Definición y clasificación diagnóstica 12
1.1. Anorexia nerviosa 13
1.1.1. Comportamientos característicos 15
1.1.2. Complicaciones médicas 16
1.1.3. Alteraciones psicológicas 17
1.1.4. Alteraciones sociofamiliares 18
1.1.5. Alteraciones del desempeño ocupacional 19
1.2. Bulimia nerviosa 19
1.2.1. Comportamientos característicos 21
1.2.2. Complicaciones médicas 22
1.2.3. Alteraciones psicológicas 23
1.2.4. Alteraciones sociofamiliares 23
1.2.5. Alteraciones del desempeño ocupacional 24
1.3. Otros trastornos del comportamiento alimentario 24
1.3.1. Pica 25
1.3.2. Trastorno de rumiación 25
1.3.3. Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos 25
1.3.4. Trastorno de atracones 26
1.3.5. Trastorno de la conducta alimentaria especificado 26
1.3.6. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado 26
1.4. Factores predisponentes, precipitantes y mantenedores 27
1.4.1. Factores predisponentes 27
1.4.2. Factores precipitantes 28
1.4.3. Factores mantenedores 28
2. Recursos asistenciales 30
2.1. Recursos asistenciales de la sanidad pública 30
2.1.1. Nivel 1. Centro de atención primaria. Tratamiento ambulatorio 31
2.1.2. Nivel 2. Atención especializada 32
187
2.2. Recursos asistenciales de entidades privadas 35
36
2.2.2. Clínicas privadas 38
2.3. Trabajo en equipo 38
40
comportamiento alimentario. Rol del terapeuta ocupacional
2.3.2. Trabajo en red 41
3. Marcos de referencia teóricos y modelos de práctica 43
3.1. Marcos de referencia teóricos 43
3.1.1. Marco de referencia psicoanalítico 43
3.1.2. Marco de referencia cognitivo-conductual 45
3.1.3. Marco de referencia teórico-médico. Neurociencia 47
3.1.4. Teoría de la integración sensorial 48
3.1.5. Terapia sistémica 51
3.1.6. Marco de referencia humanista 53
3.1.7. Marco de referencia biomecánico o cinesiológico 54
3.2. Modelo de práctica: modelo de la ocupación humana 55
3.3. Modelo transteórico de Prochaska y DiClemente. Teoría motivacional 59
PARTE II ASPECTOS METODOLÓGICOS 63
4. Evaluación ocupacional 64
4.1. Evaluación ocupacional 64
4.2. Variables durante la evaluación de personas con trastorno del
68
4.2.1. Áreas de ocupación 68
4.2.2. Características de la persona 77
4.2.3. Destrezas de ejecución 78
4.2.4. Patrones de ejecución 83
4.2.5. Contextos y entornos 84
4.3. Caso clínico 85
4.3.1. Datos generales 85
4.3.2. Evaluación ocupacional 86
5. Herramientas de evaluación 89
5.1. Herramientas de evaluación 89
5.1.1. Fuentes indirectas 89
5.1.2. Fuentes directas 92
188
5.2. Caso clínico. Cuestionarios de evaluación 95
5.2.1. Autoevaluación ocupacional OSA 95
5.2.2. Listado de intereses adaptado de Kielhofner y Neville 96
5.2.3. Listado de roles 97
5.2.4. Pie de vida 97
5.3. Caso clínico. Diagnóstico ocupacional 99
6. Planificación de la intervención 101
6.1. Planificación de la intervención 101
6.1.1. Establecimiento de las prioridades 101
6.1.2. Determinación de los objetivos de intervención 102
6.1.3. Diseño de programas de intervención 107
6.2. Diseño de intervención aplicando el modelo transteórico 108
6.3. Caso clínico. Planificación de la intervención 112
6.3.1. Determinación de objetivos 112
6.3.2. Plan de tratamiento de terapia ocupacional 112
PARTE III PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN 118
7. Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria 119
7.1. Programa de actividades de la vida diaria 119
7.1.1. Alimentación 120
7.1.2. Vestido 123
7.1.3. Higiene y arreglo personal 128
7.1.4. Movilidad funcional 132
7.2. Programa de actividades instrumentales de la vida diaria 132
7.2.1. Planificación y realización de compras 132
7.2.2. Preparación de la comida: actividad de cocina 134
7.2.3. Establecimiento y gestión del hogar 136
7.2.4. Cuidado de otros y de mascotas 139
7.2.5. Movilidad funcional y en la comunidad 140
8. Otras áreas ocupacionales 142
8.1. Programa de descanso y sueño 142
8.1.1. Técnicas de relajación 143
8.2. Programas de educación, trabajo y voluntariado 145
8.2.1. Educación 145
8.2.2. Trabajo y voluntariado 146
8.3. Programa de ocio, tiempo libre y participación social 149
8.3.1. Actividades lúdicas y recreativas 149
189
8.3.2. Actividad física saludable 150
8.3.3. Ocio y participación social 152
9. Terapias creativas 154
9.1. Arteterapia 154
9.1.1. Revisión teórica sobre arteterapia y trastornos del comportamiento
156
alimentario
158
9.2. Musicoterapia 161
9.2.1. Musicoterapia en personas con trastornos del comportamiento
162
alimentario
9.3. Psicodrama 166
9.3.1. Revisión teórica de psicodrama 167
9.3.2. Elementos de las sesiones de psicodrama 167
9.3.3. Psicodrama y trastornos del comportamiento alimentario 168
9.4. Danzaterapia 171
9.4.1. Encuadre de trabajo 172
9.4.2. Danzaterapia en trastornos del comportamiento alimentario 172
10. Otras terapias complementarias 174
10.1. Terapia asistida con animales 174
10.1.1. Terapia asistida con delfines 174
10.1.2. Terapia asistida con caballos 174
10.1.3. Terapia asistida con perros 176
10.2. Estrategias de intervención de integración sensorial 177
10.3. Psicomotricidad y expresión corporal 178
10.3.1. Expresión corporal y trastornos del comportamiento alimentario 179
Bibliografía 182
190

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GUÍA DE INTERVENCIÓN EN

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

Ilustración de cubierta: Marina Martínez Contreras

© Belén Cabañero Simarro

1. Definición y clasificación diagnóstica

3. Marcos de referencia teóricos y modelos de práctica

7. Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria

8. Otras áreas ocupacionales

10. Otras terapias complementarias

TCA, RECURSOS ASISTENCIALES, MARCOS

Además de examinar las alteraciones que se derivan del problema de alimentación,

A continuación, se describen los distintos trastornos del comportamiento alimentario

1.1. Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno grave y potencialmente mortal, caracterizado

1. Anorexia nerviosa tipo restrictivo: consiste en la pérdida de peso a través de la

En lo que respecta a la pérdida intencionada de peso, el DSM-III señala entre sus

Nota: el IMC se obtiene al dividir el peso corporal entre la altura al cuadrado.

Dentro de los criterios diagnósticos que establece el DSM-IV se encuentra la

1.1.1. Comportamientos característicos

El comportamiento de las personas con AN es muy variable dependiendo de la intensidad

1.1.2. Complicaciones médicas

Las manifestaciones clínicas de la AN son multisistémicas, es decir, afectan a casi todos

– Complicaciones en el estado nutricional: el hallazgo más sobresaliente a la

1.1.3. Alteraciones psicológicas

Los aspectos psicológicos de las personas con AN adquieren gran relevancia, y es

– Alteraciones en el carácter: entre las que destacan la ira, la irritabilidad y la

1.1.4. Alteraciones sociofamiliares

En este apartado se mencionan de manera genérica las áreas de ocupación afectadas

1.2. Bulimia nerviosa

El origen etimológico de la palabra bulimia se encuentra en el griego limos, cuyo

– Leve (1-3 episodios).

Los cambios de los criterios diagnósticos realizados en el DSM-5 respecto al DSM-

1.2.1. Comportamientos característicos

1.2.2. Complicaciones médicas

– Complicaciones por los atracones: pueden ser la dilatación gástrica, llegando a

– Sintomatología ansiosa: antes del atracón, en forma de impulso incontrolable

1.2.4. Alteraciones sociofamiliares

Considerar el funcionamiento y las dinámicas que se producen en las familias permitirá a

1.2.5. Alteraciones del desempeño ocupacional

La obsesión por la alimentación y la desorganización de los patrones de ejecución son los

1.3. Otros trastornos del comportamiento alimentario

Es un patrón de ingestión en el que existe un deseo irresistible de comer sustancias no

1.3.2. Trastorno de rumiación

También conocido como mericismo, se caracteriza por la regurgitación repetida de

1.3.3. Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos

1.3.4. Trastorno de atracones

El trastorno de atracones se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de

1.3.5. Trastorno de la conducta alimentaria especificado

1.3.6. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

1.4.1. Factores predisponentes

– Factores personales: los factores personales se corresponden con los factores

• Los factores genéticos: tienen que ver con la presencia de obesidad en la

1.4.2. Factores precipitantes

Se consideran factores precipitantes aquellas situaciones de estrés que marcan el inicio

1.4.3. Factores mantenedores

Hasta mediados de los años 70 se carecía de pautas específicas para el tratamiento de

2.1. Recursos asistenciales de la sanidad pública

Los recursos asistenciales de la sanidad pública cuentan con variados dispositivos de

2.1.1. Nivel 1. Centro de atención primaria. Tratamiento ambulatorio

– Cuando existe un diagnóstico de TCA establecido.

Los criterios de derivación de los profesionales de atención primaria a urgencias

2.1.2. Nivel 2. Atención especializada

A) Consulta ambulatoria especializada