Temario Ginecología

DOLOR EN GINECOLOGÍA
TRASTORNO FLUJO ROJO

• Amenorrea • Algia pélvica

• Oligomenorrea aguda
• Hipermenorrea • Algia pélvica
• Metrorragia crónica
Test Embarazo • Dispareunia
(-)
HALLAZGOS ANORMALES

PATOLOGÍA MAMARIA
EXAMEN GINECOLÓGICO

• Flujo genital • Mastalgia

patológico • Secreción del pezón
• Úlceras genitales
• Lesiones tumorales • Screening cáncer de
vulvares mama
• Otras lesiones • Interpretación
vulvares mamografía
• Tumos pélvico o • Cáncer de mama
anexial
• Útero aumentado de
tamaño
 REPRODUCCIÓN HUMANA

PROBLEMAS POST MENOPAUSIA

PATOLOGÍA ONCOLÓGICA

• Screening cáncer • Pareja con deseo • Manejo

cérvico-uterino de embarazo climaterio
• Cáncer cérvico- • Aborto • Incontinencia
uterino y recurrente urinaria
lesiones • Prolapso genital
precancerosas • Metrorragia en
• Cáncer de ovario la
• Hiperplasia postmenopausia
endometrial
• Cáncer de
endometrio
• Enfermedad
Trofoblástica
Gestacional
DISFUNCIONES SEXUALES

PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS
• Vaginismo • SOP
• Anorgasmia • Miomas uterinos
• Disminución del • Aborto
deseo sexual • Embarazo ectópico
• Endometriosis
• PIP
• Síndrome disfórico
premenstrual
• Abuso sexual
 Amenorrea
primaria1

Caracteres sexuales
2os presentes
no sí

LH y Obstrucción
FSH de salida

Hipogonadismo Hipogonadismo
hipogonadotrópico hipergonadotrópico Himen Vagina
Ambas < 5 IU/L FSH> 20 IU/L imperforado o Eco TV
rudimentaria
LH> 40 IU/L septum vaginal
anosmia transverso
no sí Útero ausente Útero presente
Resolución
Manejo Derivar a quirúrgica
expectante: endocrinología: RNM Evaluación
probable retraso probable S. de pélvica como
constitucional Kallman amenorrea
2ª, ir a pág.
siguiente
cariotipo

Útero ausente Útero rudimentario

46 XY 46 XX 45 X0

Derivar a Síndrome cariotipo Histerectomía

Síndrome
de Sawyer3 endocrinología: de Turner
probable
hiperplasia 46 XY 46 XX
suprarrenal
congénita Síndrome de Síndrome
insensibilidad a Rokitansky2
los andrógenos3

1. 2. Se puede ofrecer a estas pacientes cirugía de elongación vaginal para mejorar su

- 2 años después de finalizada la telarquia vida sexual. No hay corrección disponible desde el punto de vista reproductivo.
- 4,5 años después de iniciados los cambios puberales
- A los 14 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios 3. Si hay gónadas, éstas deben ser extirpadas debido al alto riesgo de malignización
- A los 16 años con caracteres sexuales secundarios normales luego de la pubertad.
 Amenorrea
secundaria1

Test pack (+) Control

embarazo prenatal
(-)
PRL y TSH
Una o ambas elevadas normales

Derivar a Prueba de
endocrino progesterona
(-) (+)

Prueba Anovulación
de E+ P
(-) (+)
Deseo de
embarazo
Problema de FSH y LH sí no
órgano efector o
AMP x 7-
tracto de salida Inducción
Normal o Alta 10 días
de la
baja cada mes
ovulación
o ACO
Resolución FOP: control seriado
Qx con glicemia de
Sospecha de Causa clara de
T. de origen H-H2 ayuno, TSH y cortisol
alimentación: AM.
derivar a salud
mental
Deseo de
TRH o ACO, embarazo
normal TAC silla
suplementar sí no
turca
Ca y Vit D
anormal Inducir
TRH
ovulación
Derivar a
neurocirugía

1. 2. Ejercicio excesivo, estrés físico o psicológico, enfermedades crónicas

- Reglas normales y luego amenorrea x 3 meses
- Oligomenorrea y luego amenorrea x 9 meses
 Oligomenorrea
(Intervalo >35 días)

Normal TSH y Alterado

PRL

Edad Manejo específico

reproductiva (Hipotiroidismo/
Hiperprolactinemia)

Perimenárquica > 35 años con

Edad fértil
(<2 años aumento riesgo Perimenopausia
postmenarquia ) cáncer endometrio

Inmadurez eje Biopsia

hipotálamo- endometrial +
hipófisis EcoTV1

DHC o No
SOP Deseo
Estrés intenso IRCT Contraindicación
embarazo
ACO
Medicamentos Sí
Sospecha No Sí
endometritis
crónica2 Inducción Ciclar ACO por Ciclar Progestina
ovulación 3 meses por 3 meses

Manejo Cultivos para No Sí

Doxiciclina Responde
especialista Gonorrhea
Chlamydia
Eco-TV y Mantener
descartar causa terapia
orgánica

1 Solicitar Eco-TV en todos los casos en que se requerirá d eventual cirugía. Descartar neoplasia con Biopsia endometrial y posteriormente iniciar tratamiento hormonal.
2 Sospecha de endometritis crónica: Con útero duro al examen físico.
 Hipermenorrea

Normal normal

ECO Gine TV

Manejo según Descartar trastorno

hallazgos hemostasia

¿Desea
embarazo?
Sugerente
de pólipo o No Sí
Sugerente
mioma
mioma
submucoso Uso de Acido mefenámico
anticonceptivos (500 mg/6 h) con
las menstruaciones
Histeroscopía y
Tratamiento
resectoscopía
etiológico
¿mejora?

No Sí

Considerar
Mantener ACOs
MIrena
 Metrorragia

Edad no
Ir a cáp 30
fértil

sí

Test pack
embarazo (-)

Sangrado agudo Usuaria de Usuaria de Sangrado Metrorragia

severo DIU ACO irregular disfuncional

Estabilización E. Físico Persiste >

HDN sugerente de 3 meses
endometritis Ver en pág.
sí no ACO con mayor siguiente
dosis de
Estrógenos en Exámenes: pruebas Doxiciclina ACO x 1 ciclo o
estrógeno y/o
altas dosis2 + de coagulación, Eco 100 mg c/12 h progestágeno
una progestina
antieméticos TV, histerosonografía x 10 días x 7-10 días
más potente

Manejo según
patología de Persiste
base1
sí
ACO con ≥ 30 mcg de EE: Retiro
3 comp/día x 7 días de DIU
2 comp/día x 7 días
1 comp/día x 7 días
0 comp/día x 7 semanas

ACO en
esquema
habitual x 3
meses 1.-Se puede presentar en 3 escenarios clínicos: adolescente con coagulopatía, miomatosis uterina
o mujer usuaria de TACO
2.- estrógenos conjugados 25 mg c/4h EV, valerato de estradiol 20-40 mg IM, estrógenos
conjugados 2.5 mg c/8h VO
 Sangrado
irregular

Historia de Post
oligomenorrea > 35 años con
alto riesgo de coital
ca endometrial
Hiper no sí Tomar PAP
androgenismo
sí no Desea BEM
embarazo
Exámenes: sí no
SOP Hiperplasia
TSH, PRL
o Ca
no endometrial
Inducción Puede no
alterado sí
de la usar ACO
sí no
sí ovulación Tratamiento
Eco TV
Derivar a
ACO x 3 progestina
endocrino
meses x 3 meses
no Sugerente de
pólipo o mioma
submucoso
Se
resuelve
sí no

Mantener Eco TV, Histeroscopía y

terapia histerosonografía, resectoscopía
hormonal BEM en caso de no
haberse realizado
antes

Endometriris Pólipo o mioma HE o Ca de

Sin hallazgos
crónica submucoso endometrio
Doxicilina Histeroscopía y
Considerar: Tratamiento
100 mg resectoscopía
- Uso de ACO de mayor c/12h x 10
dosis o progestina más días
potente
- Mirena
- Ablación endometrial
histeroscópica
 Metrorragia
disfuncional

Pruebas de coagulación,
hemograma, TSH Eco TV:
sin hallazgos o sólo
anemia

Etapa aguda:
ACO con ≥ 30 mcg de EE:
3 comp/día x 7 días
2 comp/día x 7 días
1 comp/día x 7 días
Suplementación con Fe
Ácido mefenámico 500 mg c/6 horas x 5
días VO después de 2 días de suspendido
el ACO

Etapa de mantención:
ACO con ≥ 20 mcg de EE: en esquema
habitual por 3-6 meses o progestágenos
por 7-10 días cíclico por 3-6 meses
Ácido mefenámico 500 mg c/6 horas x 5
días VO después de 2 días de suspendido
el ACO
Después de 6 meses reevaluar

Recidiva
no sí

Alta Continuar terapia

hormonal, considerar
Mirena
 Algia pélvica
aguda

Test pack (+) Ir a dolor pelviano 1° T en

embarazo Libro Obstetricia
(-)
(+) Ver complicaciones
Puérpera
Infecciosas puerperales
(-)
Evaluación ginecológica:
anamnesis, E. Físico, Eco
TV

Dolor recurrente a Hallazgo de himen Dolor hipogástrico, Imagen sugerente de Imagen sugerente de Dolor no
mitad del ciclo imperforado, o anexial o a la quiste ovárico torsión anexial impresiona de
menstrual septum vaginal movilización cervical, origen ginecológico
transverso fiebre
Destorsión y
Mittelschmerz pexia Lpx Evaluación
Resolución
Presunto PIP (-) por Cirugía
quirúrgica2
Viadil 30
gotas c/8 Quiste Cuerpo lúteo Endometrioma
hotas VO x 3 ovárico roto hemorrágico roto
días1
Dolor
Resolución
intenso, HDN
quirúrgica
(+) inestable (-)

Coagulación Analgesia y
Lpx observación

1. Si las molestias no responden a Viadil, se puede considerar el uso de ACO

2. Himen imperforado: himenectomía en cruz,
Septum vaginal transverso: resección
 Algia pélvica
crónica

Anamnesis +
Examen físico1

No Red Sí
flags2
Sugerente
diagnóstico
específico3 Evaluación inmediata por
No Sí neoplasia o enfermedad
sistémica

Exámenes4 Tratamiento
LAB + EcoTV específico

Normal Anormal

Evaluar antecedentes remotos

psicosociales, ambientales, dieta Tratamiento
y ofrecer apoyo psicológico. Usar específico
AINES o Paracetamol5

¿Alivio insuficiente? ¿Alivio

insuficiente?
Laparoscopía
Agregar Acetato ¿Alivio insuficiente? y agregar
Medroxiprogesterona6, ACO opioides
combinados, Agonistas GnRH o Agregar Gabapentina o
DIU de Levonorgestrel Amitriptilina

1 Características del dolor y su asociación con menstruaciones, actividad sexual, micción, defecación, antecedente de radioterapia. Además es importante conocer antecedente de maltrato físico
y abuso sexual, que se asocian a algia pélvica crónica.
2 Red flags o Signos de alarma: Pérdida inexplicada de peso, hematoquezia, metrorragia peri o post menopáusica, sangrado postcoital.
3 Causas de algia pélvica crónica son múltiples pero son de mayor importancia las causas no ginecológicas . Los 4 diagnósticos más frecuentes son endometriosis, adherencias, Síndrome de
intestino irritable (SII) y cistitis intersticial. Otro diagnóstico a considerar es el dolor miofascial que presenta Signo de Carnett (+).
4 Exámenes: hemograma y VHS, examen de orina completo + urocultivo, subunidad BHCG en suero para descartar embarazo, test para Gonorrhea y Chlamydia.
5 Ácido Mefenámico 500mg cada 8 horas vía oral o Paracetamol 1g cada 8 horas vo.
6 Acetato de Medroxiprogesterona oral (Provera) 50mg/día vía oral.
7 Sólo los siguientes tratamientos han demostrado beneficio: Acetato de medroxiprogesterona oral (Provera), Goselerina (Zoladex): agonista de GnRh inyectable, Manejo multidisciplinario,
Asesoramiento y consejo luego de ecografía negativa, Lisis de adhesiones severas.
 DISPAREUNIA

¿Antece-
¿Desde inicio SÍ SÍ
Dispareunia 1aria dente abuso Psicoterapia
vida sexual?
sexual?

NO NO

¿Dolor al ¿Sentimien-
SÍ
Dispareunia 2aria iniciar to temor o Sin alteraciones
penetración? culpa?
SÍ NO NO Examen ginecólogico
Estudio imágenes
Malformación
Dispareunia de Dispareunia profunda congénita
penetración aparato genital
(Ver “Algia Pélvica Crónica”)

Anamnesis + EF Cirugía

ITU Prolapso Flujo genital Baja

baja genital patológico lubricación*

Contracción Hipopigmentación, Dolor crónico urente, Aumento volumen

NTF Miedo, angustia,
involuntaria pérdida de reproducible a palpa- vulvar, eritema,
100mg insatisfacción de
1/3 inferior elasticidad ción. Inspección calor, etc. Lubricante
/12 hr pareja. EF normal.
normal.
x 5d
(Ver “Lesiones Tumorales” y
Atrofia Conflictos “Lesiones Maculares”)
Vaginismo Vulvodinia*
vulvovaginal sexuales*
Malformación Ej: Cicatriz
adquirida episiotomía,
sinequias
Desensibilización Lidocaína aparato genital postinfeccio-
Estriol tópico sas, etc.
progresiva con tópica 2% Psicoterapia
Lubricante
dilatadores Lubricante
Cirugía

* Diagnóstico de descarte
 Flujo genital
patológico

Anamnesis + Examen físico

(Especuloscopía)

No Flujo Sí
purulento

Oligosintomático, Flujo
pH
purulento proveniente del OCE
vaginal1

pH >4,5 pH <4,5
Cervicitis por Cervicitis
Chlamydia Gonocócica
• Clue cells (>20%) Thricomonas móviles Hifas o esporas
• Descarga vaginal en frotis en frotis de KOH
característica -PCR -Tinción Gram
• Test de aminas (+) -Inmunofluorescencia -PCR
-Cultivo McCoy -Cultivo Thayer Martin
VAGINOSIS THRICOMONA CANDIDIASIS
BACTERIANA2 VAGINALIS VULVOVAGINAL
-Tratar SIEMPRE pareja
Síntomas leve a - Notificación OBLIGATORIA
moderado, sin
Clindamicina o Azol oral4 + enfermedades ni Complicada
Metronidazol3 TRATAR PAREJA antecedente de Ceftriaxona 125mg IM x 1 vez +
recurrencia Azitromicina 1 g VO x 1 vez

Antifúngicos Cultivo y
tópicos o ajuste
Fluconazol5 tratamiento

1 No es necesario realizar siempre pH vaginal, bastaría con clínica, si hay alta sospecha, para iniciar tratamiento específico.
2 Criterios para vaginosis bacteriana ; Criterios clínicos (AMSEL) debe presentar 3 de los siguientes: pH flujo vaginal >4,5, Descarga vaginal característica, Celulas clave >20% (Clue Cells), Test de
aminas (prueba KOH) (+); Criterios laboratorio (Test de Nugent) es un gram del flujo vaginal : 7-12 diagnóstico, 4-6 dudoso, 0-3 normal.
3 Vaginosis bacteriana: Clindamicina al 2% en óvulos o crema por 7 días o Metronidazol óvulos 500mg / noche por 5 -7 días o Metronidazol 500mg cada 12 horas vo
4 Thricomona vaginalis: Metronidazol vía oral 2g por 1 vez o 500mg cada 12 horas por 7 días o Tinidazol vía oral 2g por 1 vez. SIEMPRE TRATAR A LA PAREJA.
5 Candidiasis vaginal: Atifúngicos tópicos (sin receta requerida) o Fluconazol 150mg 1 ó 2 dosis (2 dosis separadas por 72 horas). Se recomienda tratar a la pareja.
 Biopsia
¿Persistencia
SÍ vulvar
>15 días o
Úlceras genitales
sospecha cáncer NOTA:
vulvar?1 NO - Ante duda diagnóstica , realizar estudio
Anamnesis + EF etiológico según sospecha clínica

Dolor (+) Dolor (-)

¿Compromiso SÍ
(Pág siguiente)
sistémico?

NO

- Lesión única, indurada

-Lesión única o
- Base limpia. Bordes netos.
múltiple
- Adenopatía satélite
- Profundas
- Base sucia, friabe
-Lesiones múltiples.
- Lesión única Campo Oscuro (+) -Precedidas por pápulas o
- No indurada, bordes VDRL / RPR (+) vesículas. Tinción
irregulares - Adenopatías inguinales Giemsa (+)
- Fondo sucio, secreción supurativas, fistulizantes.
purulenta - Ant. Lesiones vesiculares
- Adenopatía inguinal rrecurrentes, urentes.
- Múltiples, en espejo. Chancro IFD/PCR
Cultivo H. - Sobre superficie eritematosa. sifilítico Chlamydia (+)
ducreyi (+) Granuloma
Estudio VHS (+) inguinal

Herpes PNC benzatina Linfogranuloma

Chancroide 2.4 mill UI/sem IM
Simple venéreo
X 2 veces

1r ep: Aciclovir
Azitromicina 400mg/8hr x 7d Doxiciclina
1gr x 1 vez Recurrencia: Aciclovir 100 mg/12 hr
400mg/8hr x 5d X 21 d
1 VPH (+), antecedente de cáncer cervico-uterino o NIE, inmunodeficiencia, TBQ, lesión sangrante.
 Biopsia
¿Persistencia
SÍ vulvar
>15 días o
Úlceras genitales
sospecha cáncer
vulvar? NO
Anamnesis + EF

Dolor
Dolor(+)
(+) Dolor (-)

(Pág anterior)
¿Compromiso SÍ
sistémico?

NO
(Pág anterior)

- Úlceras fondo fibrinoso, halo

eritematoso. Bien diferenciadas.
- Asociado a: - Úlcera con borde solevantado, base
- Úlceras asimétricas, - Úlceras múltiples, halo
-Dolor abdominal necrótica y abscedada.
irregulares. purpúrico.
- Diarrea - Dolor desproporcionado
- Asociado a: - Asociado a:
- Baja de peso - Asociado a:
-Uveitis - Sd. Mononucleósico
- Hemorragia digestiva - Fiebre
- Artritis - Linfoadenopatías distales
- Úlceras orales - Lesiones cutáneas generalizadas
- Ulceras orales (mayor EEII)

Enfermedad Enfermedad Pioderma

Epstein Barr
de Behcet de Crohn gangrenoso

Corticoides tópicos
Derivación Corticoides tópicos Derivación
Derivación a
Gastroenterología Confirmación con PCR / IgM Dermatología
Reumatología
 Lesione tumorales
vulvares

Benigna No Benigna

Pústulas, abscesos y
Nódulos VPH Melanoma Carcinoma
malformaciones
(Pág…) Basocelular

Condilomas Edema y Absceso Absceso

Molusco Foliculitis y Hipertrofia
vulvares hematomas Glándula Glándula
Contagioso furúnculos Ninfas
(VPH 6 y 11) vulvares Bartholino Skene

Drenaje Analgesia + Resección

Lesión Drenaje quirúrgica
Descartar quirúrgico + Calor local
eritematosa con quirúrgico electiva4
otras ETS Marsupialización + ATB3
centro oscuro y Caída a +/- ATB2
umbilicado horcajadas

Excisión SIEMPRE
Tratamiento Medidas
sospechar
específico1 generales
Abuso
Sexual

1 Tratamiento es la destrucción química de los condilomas. Se utiliza Podofilina, electrocoagulación, vaporización por láser y congelación. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos y/o
resección quirúrgica especialmente cuando son muy grandes y/o múltiples.
2 Los antibióticos se utilizan su son pacientes de alto riesgo: Inmunosuprimidos, Signos inflamatorios sistémicos, Celulitis focal extensa, Infección conocida o de alta sospecha por Chlamydia o
Gonococo. Se utiliza Ceftriaxona 125mg IM por 1 vez + Azitromicina 1g vo por 1 vez.
3 El tratamiento antibiótico para foliculitis y furúnculos es : Cloxacilina 500mg cada 6 horas por 7 días vo.
4 Resección quirúrgica electiva (estético).
 ¿Sospecha NOTA:
Otras Lesiones SÍ
clínica de Biopsia - Ante duda diagnóstica Biopsia
Vulvares - Ante respuesta no favorable a tratamiento Biopsia
malignidad?1
NO
Manejo
¿Alteración de específico -Piel
pigmentación? engrosada y
eritematosa Psoriasis
SÍ NO cubierta por vulvar
escamas
Dermatosis Vulvar plateadas
Hiperpigmentadas Hipopigmentadas Derivación
Dermatología

-Lesiones
eritematosas Vulvitis
- Prurito (+) micótica
- Asoc. Flujo
vaginal Antifúngicos2 +
-Lesión blanca - Antec. reciente de
-Mácula única 1-5mm -Máculas múltiples Corticoides tópicos
asintomática proceso inflamatorio
- Bien delimitada 1-5mm
- Extensión variable o infeccioso -Placa
- Labios o mucosa - Confluyentes
- Anatomía vulvar blanquecina Liquen
vestibular Leuco-
indemne - Prurito (+) escleroso
dermia - Adelgazamien-
Lentigo vs Melanosis
Vulvar Vitiligo to epidermis Estrógenos +
Nevo - Vulva atrófica
Vulvar Manejo Corticoides
expectante tópicos
Manejo Derivación (Repigmentación
expectante Dermatología espontánea)
-Reticulado Liquen
blanquecino en plano
-Eritema, -Escoriacón, grietas cara interna de
descamación, - Piel eritematosa labios menores Corticoides
erosión /blanquecina tópicos
- Prurito (+) - Prurito (+) intenso -Lesiones
- Agente irritante(+) - Antec. Grataje crónico eritematosas con
capa escamosa y Dermatitis
Corticoides Corticoides grasa amarillenta seborreica
Dermatitis tópicos + Hiperplasia tópicos + y poco adherida
Suspensión Detención ciclo - Prurito (+)
por contacto escamosa
agente irritante prurito-grataje - Escoriación (+)
1 Lesiones pigmentadas asimétricas, de bordes mal definidos, coloración heterogénea o diámetro >6mm; lesiones sangrantes, extensas, de crecimiento rápido, con áreas hiperplásicas.
2 Antifúngicos tópicos y orales presentan igual efectividad. Por ello se recomienda elección según preferencia de paciente y perfil de efectos adversos. Ej: Fluconazol 150 mg VO x 1 vez o Clotrimazol Crema 1/día x 7d
 Tumor anexial

Test
embarazo
Negativo Positivo

Eco-TV Descartar
Sugerente malignidad1 embarazo ectópico

Sí No

Derivar4 para Masa > 10 cm o

manejo sintomático
quirúrgico3
Sí No

Derivar4 para Ca-125

manejo elevado5
quirúrgico3 Sí No

Derivar4 para Seguimiento2 con Eco-TV

manejo cada 4-6 semanas + ACO
quirúrgico3

¿Persiste por > 12 semanas?

Derivar4 para
manejo
quirúrgico3

1 Eco-TV maligno: Complejo, septado, áreas sólidas, IP bajo, crecimiento, asociación con ascitis.
2 Seguimiento: Edad(edad fértil), aspecto ecográfico sugerente de benignidad, tamaño (<5-10cm), asintomático, paciente confiable, marcadores negativos.
3 Indicación de cirugía: Tamaño 5-10cm en 2 ecografías separadas por 6 a 8 semanas (persistencia), evidencia de crecimiento en ecografías secuenciales, tumor anexial mayor a 10cm, tumores
sólidos mixtos (papilas), tumor palpable en pre-menárquica o post-menopáusica, presencia de ascitis, sintomático, antecedente familiar o personal(predisposición a cáncer), dese de la
paciente de cirugía v/s seguimiento, hallazgo incidental en otra cirugía.
4 Derivar a ginecólogo o gine-oncólogo: en cirugía se realiza biopsia rápida para determinar tipo de cirugía y seguimiento.
5 Ca-125 elevado se define según edad reproductiva: En premenopausia debe ser mayor a 200 y en postmenopausia mayor a 35.
 Hallazgo al examen físico
ÚTERO AUMENTADO
de TAMAÑO

Iniciar control
Embarazo
obstétrico
SÍ (+)
¿Edad Fértil? Test de Embarazo

NO (-) Enfermedad
Trofoblástica
Gestacional
Eco TV

Origen
Origen uterino
extrauterino

Benigno Premaligno Maligno

Tumor
anexial
Imagen
Miomatosis sugerente de
Adenomiosis Hematometra
uterina Hiperplasia Otras
endometrial estructuras
Obstrucción Imagen sugerente
tracto salida de cáncer
¿Sintomático? (Congénita o adquirida)
endometrial
NO SÍ Imagen sugerente
de sarcoma
Resolución uterino
Conducta AINES + ACO quirúrgica
expectante Obs. histerectomía
Derivación
Ginecólogo -
Oncólogo
 Mastalgia

E.Físico sin
hallazgos1

> 35 años
no sí

Clasificar por
EVA2 mamografía

Anormal:
Sin hallazgos
tratamiento

Leve Moderada Severa

Eco mamaria
normal

Educación: uso de sostén AINEs tópicos o

adecuado, suspensión de VO
TBQ y ACO , tranquilizar.
Si no mejora en 2 meses,
Sin respuesta
tratar como severa
luego de 3
meses3

Tamoxifeno 10
mg/día VO

1.- Se define mastalgia como dolor mamario mayor al premenstrual sin acompañarse de ningún otro síntoma: La mastalgia en el contexto de otras enfermedades como
mastitis o neoplasia, será enfrentada en los algoritmos respectivos
2.- Comúnmente la mastalgia se clasifica en cíclica, no cíclica y extramamaria, dicha clasificación es menos útil desde el punto de vista del manejo por lo que en este
algoritmo se ha privilegiado la clasificación por severidad de los síntomas.
3.- 5% de las pacientes no responde a AINEs y de éstas, 1% no responde a Tamoxifeno, éstas deben ser evaluadas por especialistas en patología mamaria
 Secreción del
pezón

Galactorrea Secreción serosa/hemática/sero-hemática1

Fisiológica Patológica
Papiloma2 CDIS:
tratamiento

Niveles Prolactina
Estímulo +/- TAC cerebro3
Embarazo Lactancia
en pezón
Cirugía

Adenoma de Disminución
inhibición Otros6
Lactotrofos
(Prolactinoma) dopaminérgica

Enfermedad
Drogas5 Estrés
hipotálamo y
pituitaria4

1 Un 5-15% de los casos de secreción del pezón no patológico (no galactorrea) son malignos. La causa maligna más común asociada a esto, en ausencia de otros hallazgos es el CDIS (Carcinoma
ductal in situ).
2 Papiloma: recomendación estándar para manejo es la escisión al ser diagnosticado con Biopsa con aguja Core.
3 Prolactina mayor a 100 y/o alteraciones visuales son indicación de TAC, por mayor probabilidad de macroprolactinoma.
4 Enfermedad del hipotálamo y pituitaria: Dentro de esta categoría se encuentra los tumores hipofisiarios, sarcoidosis, trauma/cirugía, adenoma de pituitaria.
5 Existe una larga lista de drogas que pueden provocar hiperprolactinemia y/o galactorrea. Dentro de ellos se encentran algunos: antipsicóticos típicos y atípicos, antidepresivos,
antihipertensivos, opiáceos y medicamentos gastrointestinales (se sugiere ver la lista en detalle).
6 Otros: hipotiroidismo, herida en pared torácica, Insuficiencia renal crónica, hiperprolactinemia idiopática, macroprolactinemia, genético o por estrógenos.
 Prevención cáncer
de mama

Población general Grupo Alto Riesgo Grupo Altísimo Riesgo

-Antec. personal cáncer de mama

- Antecedente familiar de
- Densidad mamográfica aumentada - Antecedente de
cáncer de mama en - Portadores de BRCA 1 o 2
-Antec. biopsia con lesiones de alto Radioterapia de tórax
pariente de 1r grado
riesgo o “precursoras”

Cambio estilo de vida: disminuir sobrepeso, disminuir consumo de alcohol y favorecer ejercicio aeróbico

Autoexamen mamario
desde los 40 años

Examen clínico
mamario anual Examen clínico mamario cada 6 meses
desde los 40 años

Mamografía anual Mamografía anual Mamografía anual

Mamografía anual Mamografía anual
desde 10 años antes de desde conocimiento de desde los 25 años o 8
desde los 40 años desde los 25 años
edad de presentación antecedente años después de
en familiar suspender RT

RNM mamaria anual

-Evaluar indicación estudio genético

- Evaluar indicación de quimioprevención
-Evaluar cirugía profiláctica
 Interpretación
mamografía

BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6

Estudio no Hallazgos Hallazgo Hallazgo

Examen Hallazgos
probablemente sospechoso altamente Biopsia (+)
concluyente normal benignos
(PM: 0%) (PM: 0%) benignos de malignidad sospechoso
(PM: <2%) (PM: 2-95%) de malignidad (Ver pág. XX)
(PM: >95%)
Complementar estudio:
-Comparación estudios Complementar estudio:
anteriores Screening -Comparación estudios Derivar a
- Ecografía mamaria habitual anteriores especialista 2
- Mamografía (nuevas (Ver pág. XX) - Ecografía mamaria
proyecciones)

¿Posibilidad Biopsia
seguimiento? mamaria
Recategoriza-
ción BI-RADS Mamografía en 6 meses SÍ NO

¿Progresión SÍ
lesión?

NO
Mamografía en 6 meses
(mes 12)

¿Progresión SÍ
lesión?

NO
Mamografía en 12 meses
(mes 24)

PM: Probabilidad de Malignidad

NO ¿Progresión SÍ 1 Criterio derivación MINSAL (caso NO GES)
lesión? 2 Criterio derivación MINSAL (caso GES)
 Estudio etapificación:
-RNM mamaria - Rx o TAC tórax
Biopsia - Eco o TAC abdomen y pelvis
mamaria (+) - Cintigrama óseo - PET/CT
- FISH (si Her2Neu ++/`+++)

Neoplasia Carcinoma ductal Cáncer Cáncer Cáncer

lobulillar in situ in situ temprano 3 localmente metastásico
avanzado 4
(Pág siguiente)
(Pág siguiente)
Biopsia excisional 1
¿Lesión >4cm? ¿Lesión >5cm? ¿RT tórax
¿Margen (+) previa? ¿Microcalcifica-
persistente? ciones malignas difusas?
¿Preferencia MT? ¿Enf. Tejido conectivo?
¿Asociación con masas, ¿Multicéntrico? ¿Portadoras BRCA?
microcalcificaciones ¿Contraindicación
residuales u otras lesio- RT?
nes? ¿Morfología pleo-
mórfica? ¿Discordancia SÍ NO
imagen-histología? MT + RT MP + RT
MP + RT +
SÍ MT + HT2
NO HT2

SÍ ¿Axila NO
Tamoxifeno2 + Tamoxifeno2 + MP clínica-
MP vs mente (+)?
seguimiento ¿Presentación
clínico estricto como masa? BLC DA
¿Lesión > 5cm? ¿RE(+)/
¿Invasión o RP(+)?
microinvasión NO
en biopsia? QT
SÍ

SÍ NO
¿Paciente >35 años,
axila (-), tumor<2cm,
BLC Sin requerimiento grado histológico I,
de estudio axilar sin invasión vascular?

HT SÍ NO HT + QT
 Estudio etapificación:
-RNM mamaria - Rx o TAC tórax
Biopsia - Eco o TAC abdomen y pelvis
mamaria (+) - Cintigrama óseo - PET/CT
- FISH (si Her2Neu ++/`+++)

Neoplasia Carcinoma ductal Cáncer Cáncer Cáncer

lobulillar in situ in situ temprano 3 localmente metastásico
avanzado 4
(Pág anterior) (Pág anterior) (Pág anterior)

¿1r episodio
Decisión en Comité Oncológico: metastásico? SÍ
Dado alto grado de heterogeneidad en ¿>6meses libre de
la presentación clínica, debe decidirse enfermedad?
conducta paciente a paciente. Evaluar
NO biopsia de
metástasis
Planteamiento
habitual Tratamiento paliativo
Esquema según
Comité Oncológico
MP + RT
QT neoadyuvante
BLC o DA QT RT
MT
Evaluar HT

MP: Mastectomía Parcial / MT: Mastectomía total / RT: Radioterapia / QT: Quimioterapia / HT: Hormonoterapia / BLC: Biopsia linfonodo centinela / DA: Disección axilar
1 En caso de que 1ª biopsia haya sido estereotáxica
2 HT si Receptores de Estrógenos o Progesterona +)
3 Cáncer etapa I, II o IIIA
4 Cáncer T3N1, T4, N2 o N3
 Screening Cáncer
cervicouterino1,2

PAP3
Histerectomía
como
alternativa8

Normal Insatisfactorio/ Alterado

No
concluyente Procedimientos
excisionales7

No Atípico, Lesión
Atrofia
Atrofia de bajo grado o
Lesión de alto Alto Grado
grado
Estrógenos
Repetir PAP en
tópicos Crioterapia o
6-12 semanas
+ Diatermocoagulación
(idealmente
Repetir PAP en
mitad ciclo)
6-8 semanas

Derivar Condiciones
PAP Gine-oncólogo: para terapia
PAP repetido ablativa6
Colposcopía +/-
anual Bajo Grado
Biopsia4

Alterado o
Normal
No Mujeres Seguimiento
concluyente jóvenes5 con PAP
1 MINSAL: Inicio 25 años, independiente de la edad de inicio de actividad sexual, hasta los 64 años. Énfasis en mayores de 35 años, con periodicidad cada 3 años.
2 ACOG: Inicio 21 años, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual, hasta los 70 años (si es de bajo riesgo y citologías previas (-)). Si mujer mayor de 30 años y lo desea, se puede realizar Test de VPH.
3 En Chile se necesita dirigir los esfuerzos a mejor cobertura, actualmente 70% cobertura siendo el ideal 80%. Si existe cobertura de 80% de la población con PAP anual, mortalidad por cáncer cérvico-uterino disminuye en un 70%.
4 Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopía se debe tomar una biopsia.
5 Mujeres jóvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura.
6 Condiciones para terapia ablativa: Lesión completamente visible, pequeña (sin extensión al canal); sin sospecha de invasión por PAP, colposcopía e histología; Especuloscopía negativa particularmente para lesión de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesión
glandular de alto grado (AIS).
7 Procedimientos excisionales: Objetivo primario confirmar el diagnóstico y descartar cáncer, secundariamente puede ser terapéutica; además permite hacer análisis acabado de toda la circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el área de transformación y
parte del canal endocervical. Se realiza Cono LEEP en todos EXCEPTO adenocarcinoma in situ donde se realiza con bisturí frío.
8 Histerectomía como alternativa de tratamiento para NIE en: Lesiones de alto grado, sin deseo paridad futura, patología asociada (ejemplo mioma) y sin sospecha de cáncer invasor.
 PAP alterado o Cuello
patológico
(Colposcopía + Biopsia)

Lesiones
precancerosas
Cáncer Cervicouterino

Bajo Grado Alto Grado

Etapificación
Lesión
clínica5
> 4 cm
Condiciones
para terapia
Mujeres ablativa2
jóvenes1
Histerectomía Compromiso
como estructuras
alternativa4 vecinas

Seguimiento Sí
con PAP Crioterapia o
Diatermocoagulación No Sí

Procedimientos No
excisionales3

HT
Radical6 RT + QT7

1 Mujeres jóvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura.
2 Condiciones para terapia ablativa: Lesión completamente visible, pequeña (sin extensión al canal); sin sospecha de invasión por PAP, colposcopía e histología; Especuloscopía negativa
particularmente para lesión de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesión glandular de alto grado (AIS).
3 Procedimientos excisionales: Objetivo primario confirmar el diagnóstico y descartar cáncer, secundariamente puede ser terapéutica; además permite hacer análisis acabado de toda la
circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el área de transformación y parte del canal endocervical. Se realiza Cono LEEP en todos EXCEPTO adenocarcinoma in situ
donde se realiza con bisturí frío.
4 Histerectomía como alternativa de tratamiento para NIE en: Lesiones de alto grado, sin deseo paridad futura, patología asociada (ejemplo mioma) y sin sospecha de cáncer invasor.
5 Etapificación clínica: Especuloscopía (visualización y estimación tamaño) Tacto vaginal (consistencia), Tacto recto-vaginal (evaluación del cuello y parametrios).
6 Histerectomía radical: incluye parametrios, tercio superior de la vagina y ganglios pélvicos bilaterales. EXCEPCIÓN: Cáncer microinvasor donde se puede plantear histerectomía extrafascial.
7 RT + QT: radioterapia y quimioterapia. En general, pacientes sintomáticas muy probablemente se encontrarán en rango de las no operables, teniendo que seguir con esta alternativa.
 Cáncer de
ovario

Examen
Factores Eco-TV + TAC Ca-125
ginecológico
de riesgo1 > 35

Tumor pélvico
Masa anexial con característica No
nodular
ecográfica de malignidad adherido
c/sin compromiso a distancia
c/sin ascitis

No Seguimiento4
Derivar a gineco-oncólogo
No

Sí
Cirugía2 Sí
Sí
+/-
Quimioterapia3
Seguimiento4

Seguimiento4

1 Factores de riesgo: Edad mayor a 60 años, menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, antecedente de cáncer de colon, antecedente familiar de cáncer de colon, ovario y/o
mama.
2 Cirugía: Histerectomía toatal + Omentectomía +/- Apendicectomía (en mucinosos) + Etapificación quirúrgica (lavado peritoneal o aspiración de ascitis para estudio citológico y biopsias de
superficies peritoneales, incluyendo superficie hepática) y / o Citorreducción (óptimo <5mm residuo tumoral).
3 Quimioterapia: Carboplatino + Paclitaxel.
4 Seguimiento: Edad(edad fértil), aspecto ecográfico sugerente de benignidad, tamaño (<5-10cm), asintomático, paciente confiable, marcadores negativos.
 HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL

¿Atipía?
NO SÍ

¿Deseo de ¿Deseo de
paridad? paridad?
NO SÍ
NO SÍ

¿Contra- SÍ Legrado uterino vs

indicación Tratamiento médico Tratamiento médico 1
cirugía? Histerectomía
Tratamiento médico: A) Acetato
A) Acetato Medroxiprogesterona 10- Medroxiprogesterona
NO 20 mg/d x 10-14 d/mes x 3-6 m 10mg/d x 3-6 m
B) DIU LNG B) Acetato Megestrol
80mg/d x 3-6 m

Histerectomía
Control Eco + Bx Control Eco + Bx
en 3 y 6 meses en 3 y 6 meses

¿Hiperplasia
residual?
SÍ NO ¿Hiperplasia
residual?
Tratamiento Mantener SÍ NO
médico tratamiento y
vigilancia
Acetato Medroxiprogesterona
Mantener
40-100 mg/d x 3-6 m
NO tratamiento y
vigilancia
Control Eco + Bx ¿Hiperplasia
en 3 y 6 meses residual?

1Tratamiento de 1ª línea para hiperplasia endometrial con atipía es la

SÍ
histerectomía. Excepcionalmente se opta por tratamiento médico.
 Cáncer de
endometrio

Evaluación Preoperatorioa:
-Examen Físico completo
- Exámenes generales
- CA125 (cáncer tipo seroso o cel. claras) HR + SOB +
- Imagen de tórax (Rx, TAC) Linfadenectomía
SÍ
- Imagen abdomen y pelvis (TAC, RNM) 1 ¿Sospecha
compromiso
cervical? 4 NO
HT + SOB +
Etapificación Quirúrgica: Linfadenectomía
-Citología cavidad peritoneal 2 NO
Resolución quirúrgica ¿Rasgos
- Linfadenectomía pélvica y para-aórtica bilateral 3
- Evaluación ganglios linfáticos retroperitoneales serosos o
cel. claras? HT + SOB +
SÍ
Linfadenectomía
+ Citorreducción 5
Sin terapia
adyuvante
Etapa I y II
Evaluación terapia RT
adyuvante 6

Etapa III y IV
QT
Seguimiento:
-Exploración pévica seriada
- Estudio imágenes seriado QT ± RT ± HrT
- Curva CA125

HR: Histerectomía Radical; HT: Histerectomía Total; SOB: Salpingo-ooferectomía bilateral; RT: Radioterapia; QT: Quimioterapia; HrT: Hormonoterapia
1 No son exámenes de rutina, dado que la etapificación es quirúrgica. Son una opción válida en caso de cáncer tipo seroso o enfermedad avanzada al examen físico.
2 Se realiza mediante instilación de 50-100mL de SF en cavidad peritoneal, con posterior recolección para estudio citológico.
3 ACOG recomienda incluir la linfadenectomía pélvica y para-aórtica de forma rutinaria en la etapificación quirúrgica, dado que mejora la sobrevida. Sin embargo, una alternativa válida

es realizar la linfadenectomía sólo en caso de sospecha de compromiso ganglionar, lo que ocurre ante: a) biopsia rápida con invasión miometrial profunda o baja diferenciación, b) locali-
zación cáncer en istmo-cuello, c) metástasis, d) citología cavidad peritoneal (+).
4 Alteración cervical macroscópica o RNM sugerente .
5 Omentectomía infracólica + biopsias peritoneales bilaterales (pelvis, correderas paracólicas, diafragma).
6 Decisión tomada caso a caso en Comité Oncológico en función de histología y extensión del cáncer y comorbilidades y pronóstico de la paciente.
 Sospecha de
ETG

Descartar
Cualquier Enfermedad
complicaciones ,
evento metastásica
estabiliazar y tomar
gestacional con 1°
exámenes1
desconocido

Paridad Metrorragia > 6

sí cumplida no semanas después de la
resolución
HT Dilatación, succión y
legrado

Occitocina para
retracción2
βHCG elevada
Profilaxis anti RH si
corresponde

Alto riesgo de
persistencia, sin
seguimiento posible o
confiable con bHCG
sí no

Derivar a Anticoncepción x 6 meses + bHCG:

- 48 h post vaciamiento Alteración de la curva sí Control
oncólogo Embarazo
(pag. - Semanal hasta 3 resultados (-) de regresión de bHCG prenatal
siguiente) - Mensual hasta 6 meses
no

NTG: ir a pág
Alta
siguiente

1.- hemograma, grupo y RH, BUN, crea, p.hepáticas, TSH, bHCG, Rx tórax y ecografía hepática
2.- El uso de occitocina o misoprostol para inducir el vaciamiento uterino aumenta el riesgo de sangrado y ETG persistente
ETG= enfermedad trofoblástica gestacional, NTG= neoplasia trofoblástica gestacional
 NTG

Derivar a ginecólogo-
oncólogo

Bajo Alto
riesgo1 riesgo2

Paridad HT sólo ante

cumplida complicaciones EMA-CO
sí no locales5

Metrotrexato o Control con

HT3 bHCG semanal
actinomicina

Control con Tres ciclos más

bHCG semanal de QMT después
de una bHCG (-)

Un ciclo más de
QMT después de Control con bHCG:
una bHCG (-)4 - Semanal hasta
3 resultados (-)
- Mensual hasta
Control con bHCG: los 2 años
- Semanal hasta
3 resultados (-)
- Mensual hasta
1 año

1.-Bajo riesgo: enfermedad por menos de 4 meses, bHCG < 40000 UI/mL, puntuación OMS <7 y etapa FIGO I,II o III (sólo metástasis pulmonares)
2.- Alto riesgo: etapa FIGO I,II o III con puntuación OMS de alto riesgo y pacientes en etapa IV
3.-HT se puede ofrecer en forma precoz para acortar el curso y disminuir la cantidad de QMT necesaria para alcanzar la remisión o tardía en caso de enfermedad no
metastásica refractaria a la QMT
4.- Un resultado (-) de bHCG sólo implica que hay menos de 107 células y no necesariamente que la enfermedad está erradicada
5.- Complicaciones locales como metrorragia incoercible y sepsis
 Deseo de Embarazo

Elementos orientadores en anamnesis y EF:

Anamnesis y Factor ovulatorio: Alteración ciclo menstrual,
Examen Físico Alterado hiperandrogenismo, antec. familiar falla ovárica
(ambos miembros pareja) precoz, antec QT o RT .
Orientar estudio Factor tubo-peritoneal: Cirugía pélvica o
según etiología abdominal, PIP
Endometriosis: Dismenorrea severa, dispareunia
probable
Sin alteraciones Factor cervical: PAP alterado, cirugía cérvix
Factor uterino: miomatosis, antec. curetaje
Factor masculino: varicocele, tumor testicular,
infertilidad con parejas previas, antec. QT o RT
¿>12 meses de NO Historia natural
exposición a
fertilidad humana
embarazo? 1

SÍ
Conducta
expectante
Infertilidad

Estudio de rutina Sin alteración

Factor sistémico: Factor masculino: Factor ovulatorio: Factor cervical: Factor uterino-
Inducción ovulación
- Hemograma - Espermiograma - Seguimiento folicular - PAP tubario:
con actividad sexual
- TSH - FSH, LH, E2 (día 3 del ciclo) - Test post-coital - HSG
dirigida o IIU
- PRL - Progesterona (día 7 fase lútea)

Alterado
Alterado Alterado

Manejo Inducción ovulación Alterado

Alterado Resolución
específico de con actividad sexual
dirigida o IIU 3 quirúrgica
cada patología
Inseminación Inseminación
intrauterina (IIU) vs. intrauterina
Fertilización in vitro
(FIV) 2
1 En caso de mujeres >35 años, podría plantearse como límite 6 meses dada la disminución progresiva de la fertilidad a mayor edad. En mujeres >40 años el estudio podría empezarse inmediatamente.
2 En caso de factor masculino leve a moderado considerar IIU. En caso de factor masculino severo optar por FIV.
3 Optar por actividad sexual dirigida en parejas con < 5 años de exposición a embarazo, reserva ovárica conservada (<35 años), sin factor masculino, sin factor cervical (con factor ovulatorio puro)
 NO
Aborto ¿Factores SÍ Modificar ¿Antec.
Recurrente modificables? Factores de Riesgo 1 hijo NV?

NO SÍ
¿Antec.
Abortadora Abortadora SÍ
incompetencia
Primaria Secundaria
cervical?
Cerclaje
NO
Estudio rutinario: 2 electivo
Estudio complementario 3 Estudio rutinario: 2
-Cariotipo ambos progenitores 11-14 sem
- Proteína C, Factor V - EcoTV (seguimiento folicular + ¿Hijo NV con
-EcoTV (seguimiento folicular + evaluación cavidad endometrial)
Leiden, Antitrombina III malformación o
evaluación cavidad endometrial) - PRL, TSH NO
- Anti B2 glicoproteína 1 portador de
- PRL, TSH - Ac anticardiolipinas y
IgG e IgM anomalías
- Ac anticardiolipinas y anticoagulante lúpico
- Glicemia e Insulina pre y cromosómicas?
anticoagulante lúpico - Homocisteína
post carga
- Homocisteína - Espermiograma 8
- Espermiograma 8c Cariotipo ambos SÍ
progenitores
g

Criterios
Evaluación Cavidad Seguimiento Diagnósticos
Cariotipo Hipotiroi- Hiperpro-
Endometrial folicular SAF
dismo lactinemia
Portación - Fase lútea <12dias
Sospecha - Progesterona en fase SAF
desorden DM2 o
malformación Sinequia Pólipo / lútea media <10ng/mL
genético Mulleriana
Resistencia o sumatoria 3
Mioma
estruct. 4 insulina mediciones <30ng/mL

AAS en
Eco 3D dosis
-Consejo Defecto Fase
RNM pélvica Resectoscopía bajas +
genético 5 Manejo Lútea 6
- Considerar Heparina
específico de
FIV con dg cada patología
genético Manejo
Apoyo fase lútea
preimplan- específico
(progesterona o
tacional
hCG)

1TBQ, obesidad materna, OH, cafeína / 2 Si es posible, realizar estudio de cariotipo de restos ovulares en cada aborto / 3 En abortadora 1aria y 2aria, según clínica / 4 2,5-8% parejas abortadoras recurrentes
son portadores, especialmente de traslocaciones balanceadas. Clásicamente son individuos fenotípicamente normales y se manifiesta exclusivamente con infertilidad, aborto, muerte fetal o RN
malformado / 5 Alta probabilidad de aborto en siguiente gestación: 72,4% o 61,1% en mujer u hombre afectado, respectivamente / 6 Diagnóstico controversial. Se plantea que baja producción de
progesterona podría ser consecuencia más que causa. Gold Standard: Biopsia endometrial en fase lútea media desfasada >2días (poco confiable)/ 8 Estudios plantean como causa la teratospermia severa.
 Climaterio

Manifestaciones Mamografía
clínicas y PAP anual

Síntomas Síntomas Factores de Riesgo

vasomotores urogenitales riesgo de cardiovascular
osteopporosis2
Prolapso Dieta + Factores
Incontinencia Dispareunia ejercicio de riesgo
Moderados sí
/severos Ca 500-1000mg/día VO Densitometría ósea
AAS,
Vit D 400-800 UI/día VO entre 50 y 65 años
sí Estrógenos hipolipemiantes,
tópicos y manejo de la
Contraindicacion lubricante DM2
T- score Z- score
es para TRH1
sí no
-1 a 1: -1 a -2,5: <-2,5: alterado
normal osteopenia osteoporosis
IRSS o TRH
Tibolona Repetir Sospechar
cada 3 años causa 2aria3
Histerectomizada Repetir anualmente
sí no Considerar
Estrógenos + Bifosfonatos4
Estrógenos
progestina

1.-Contraindicaciones para TRH: ca de mama o endometrio, TVP o ETE, metrorragia de origen

desconocido y enfermedad hepática aguda o grave
Perfil
2.- Factores de riesgo: sedentarismo, osteoporosis, IMC bajo, tabaquismo, historia familiar, uso de
lipídico
corticoides, anticonvulsivantes, hipogonadismo, IRC.
anual: Tg
no 3.- Causas secundarias: intolerancia a la lactosa, déficit de Vit D, malabsorción,
sí elevados
hiperparatiroidismo, mieloma, IRC, hipercalciuria idiopática. Estudio inicial incluye 25- OH vit D
plasmática, perfil bioquímico, niveles de PTH, función renal y Ca urinario
TRH TRH oral 4.-Bifosfonatos son la primera línea de tratamiento, se sugiere iniciarlos en los siguientes casos:
transdérmica - T score bajo 2 DS sin factores de riesgo
- T score bajo 1,5 DS con uno o más factores de riesgo
- Fractura vertebral o de cadera previa
 Incontinencia urinaria

sí no
Antecedente de
Qx pélvica, DM o
trastorno
Residuo postmiccional neurológico

sí > 150 mL no Examen físico/

en 2 cartilla miccional /
ocasiones urocultivo

Urodinamia

IUE IUU UC >100000 UFC

Manejo Manejo ITU baja:

según Terapia conductual conductual y/o ATB según
resultado Anticolinérgicos2 UC

¿Éxito?
sí no

Continuar Evaluar defecto

tratamiento anatómico
médico
Cirugía

1.- Terapia conductual: ejercicios de Kegel, reducción del consumo de líquido, cese - Oxibutinina 5 mg cada 8 horas VO
de tabaquismo - Tolteridona 2 mg cada 12 horas VO o 4mg día VO en versión XR
2.- Conductual: manejo de fluidos, micción horaria
Anticolinérgicos:
 Evaluación inicial Examen Físico POP-Q

PROLAPSO
GENITAL Anamnesis

¿Sintomático?
-Sensación de bulto vaginal
- Incontinencia de orina (realizar
NO
estudio urodinámico)
-Retención urinaria
-Disfunción defecatoria
-Disfunción sexual Manejo expectante
Rehabilitación perineal
SÍ Considerar:
- Deseo de la paciente
- Edad
Elección - Estadío
tratamiento - Actividad sexual
-Deseo de paridad

Tratamiento Tratamiento
conservador quirúrgico
ESTADIOS:
Según sitio anatómico 0 - No hay descenso.
I - Descenso 1 cm sobre himen.
Rehabilitación perineal
II - Descenso entre -1 y + 1 cm del
Pesario Defecto Defecto Defecto
himen.
apical anterior posterior
III - Descenso + 1 cm sobre el himen
pero menor al largo vaginal total -2 cm
- Promontofijación Plastía Plastía IV - Procidencia genital.
- Suspensión sacro- anterior posterior
espinoso
- Suspensión alta a
utero-sacro
- Colpocleisis
 Sangrado genital en la
postmenopausia

Tomar PAP

Cervicorragia Metrorragia

Eco TV
Tratamiento

Endometrio > 4 mm
Endometrio  4 mm1

¿Focal?
¿Persiste?
no no sí

Atrofia Histerosonografía

no
¿Pólipo?

sí sí
BEM2
Resectoscopía

Manejo
según
resultados:

1.- En mujeres usuarias de TRH, considerar como límite 12 mm

2.- Se puede preferir legrado biópsico en caso de sangrado activo intenso (diagnóstico y terapéutico), alto riesgo de ca endometrial y 2 BEM
insuficientes, BEM sin hallazgos y sangrado persistente por más de 3 meses.
 Vaginismo1

Diagnóstico

Dolor en intento de Involuntario Exacerbado con intento continuo Expectación2

penetración vaginal de penetración cuando introito
está “cerrado”

Causas
- Experiencia sexual aversiva (abuso o violación)
- Cualquier causa de dolor superficial vaginal o
vulvar durante relación sexual

Tratamiento

Programa Graded
Abstinencia Ejercicios de
Crecimiento “vaginal
Sexual Kegel4
Sexual3 trainers”5

1 Vaginismo: Dificultad para penetración como resultado de contracción involuntaria o posiblemente espasmo de músculo pubococcígeo (rodeando la entrada a la vagina) cuando se intenta
penetración.
2 Expectación: Surge de cualquier experiencia sexual aversiva o dolor en relaciones sexuales previas y que hace creer que penetraciones a futuro serán dolorosas.
3 Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinación general individual, 2. Examinación genital individual, 3. “Touch for pleasure”, 4. Mejora de excitación
sexual, 5. Compartiendo descubrimientos.
4 Ayuda a la condición y conciencia de la actividad de los músculos alrededor del introito.
5 Estructuras de plástico con forma de torpedo en 4 tamaños, que la paciente irá trabajando lentamente en forma individual y de manera progresiva.
 Anorgasmia y
alteraciones del
orgasmo

Clasificación

Ausencia de Orgasmo Capacidad

orgasmo interrumpido orgásmica dañada o
alterada

Explorar miedo
Programa asociado al Ejercicios de
Crecimiento orgasmo Kegel2
Sexual1

Terapia psicológica
individual

1 Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinación general individual, 2. Examinación genital individual, 3. “Touch for pleasure”, 4. Mejora de excitación
sexual, 5. Compartiendo descubrimientos.
2 Ayuda a la condición y conciencia de la actividad de los músculos alrededor del introito.
 Disminución del
interés sexual

Clasificación

Disminución del Disminución del

deseo sexual impulso sexual

Depresión2
Buscar causas
No Sí orgánicas1

Tratamiento
Medicamentos
de depresión
que alteren
deseo sexual Tratamiento
hormonal por
especialista
No Sí

Terapia de Medicamentos
pareja4 alternativos o
suspensión3

1 Peri o post-menopausia, tratamiento hormonal debe ser indicado sólo por profesional calificado, como endocrinólogos o ginecólogos.
2 Depresión: Disminuye la libido, por lo tanto al tratarlo mejoraría los síntomas.
3 Evaluar ventajas y desventajas de continuar con medicamentos, intentar con alternativo o suspensión de tratamiento (discusión entre médico que prescribe, paciente y terapeuta sexual).
4 Intervenciones en terapia de pareja: Negociación recíproca, entrenamiento en comunicación, inducir argumentos, tareas y horarios, paradoja, ajustarse al síntoma, cese de tratamiento o usar
otras terapias.
 SOP 2 de 3 criterios

1.-Oligomenorrea/ 3.- Ovario

2.- Hiperandrogenismo
anovulación crónica poliquístico

Clínico: acné, Laboratorio:

hirsutismo IAL>4.5

Más de 12 Aumento de
imágenes volumen
Manifestaciones quísticas entre 2 ovárico ≥ 10 ml
clínicas y 9 mm

Anovulación Hiperinsulinemia Hiperandrogenismo

Deseo de Dieta fraccionada Ejercicio Screening

embarazo hipocalórica con aeróbico 3 periódico ACO
no sí
bajo índice veces por con TTOG antiandrogénicos,
ACO glicémico semana espironolactona,
Ir a cáp 25
antiandrogénicos1 tratamientos
o progestágenos x Alterado cosméticos2
7-10 días cada
mes sí

Metformina
1000-2000
mg/día VO

1.- Por ejemplo ACO que contengan drospirenona, clormadinona o ciproterona como progestágenos
2.-En casos severos podría utilizarse finasteride o flutamida, ambos con alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo .
 MIOMA UTERINO

¿Indicación
quirúrgica? 1

NO SÍ

¿Sintomático? Tratamiento
quirúrgico
NO SÍ

Evaluación anual Tratamiento

(Exploración pélvica SÍ Considerar:
médico
o Eco TV) -Número de miomas
Evaluación técnica - Tamaño miomas
quirúrgica 2 - Localización miomas
- Deseo paridad paciente
- Ácido Mefenámico
- Experiencia del equipo tratante
500mg c/8 hrs por 5 días,
iniciado 2 días previo a
menstruación.

Conservación Pérdida
¿Respuesta NO fertilidad fertilidad
favorable?

SÍ Mioma Mioma subseroso Mioma intraligamentoso

submucoso o intramural > 3cm Histerectomía
< 3cm < 5cm > 5 miomas
Mantener tratamiento < 3 miomas
Control ginecológico
habitual Miomectomía por Miomectomía
histeroscopia por laparotomía

Miomectomía por Embolización de

laparoscopía arteria uterina

NOTA: Elementos sospecha sarcoma uterino: hallazgo mioma en premenarquia, mioma de crecimiento acelerado o con crecimiento en la postmenopausia.
1 Indicación quirúrgica: anemia ferropriva 2aria a hipermenorrea, mioma > 8cm, síntomas compresivos, dolor invalidante, infertilidad.
2 Evaluar indicación prequirúrgica de análogos de GnRh en caso de que permitiera un cambio de vía de abordaje.
 Metrorragia del 1er
trimestre + algia pélvica

¿Fiebre?

sí no

Aborto modificaciones
séptico: ir a cervicales
sí no
pág.
subsiguiente
HDN
Eco TV
estable
no sí

Endometrio
Reanimación Mod. Embrión LCF (-) Embrión LCF (+)
<15mm
Legrado progresan
Estudio AP de no sí
restos Aborto Síntomas de Aborto
retenido: ir aborto: completo:
endometrio a pág. manejo seguimiento
Aborto inevitable/
>15mm siguiente expectante1 con βHCG2
trabajo de aborto
sí no
Hospitalizar
Aborto Aborto
Analgesia
incompleto completo
Manejo según
evolución: aborto
Dilatación
completo, incompleto,
Legrado
mantención del
Estudio AP de
embarazo
restos

1.- Abstinencia sexual x 10 días+ reposo en cama x 48 horas + viadil 30 gotas cada 8 horas x 3 días. Si ocurre entre 14 y22 semanas cervicometría y
parámetros inflamatorios.
2.-bHCG cada una semana hasta que se negativice, si no lo hace o asciende, pensar en embarazo ectópico (cáp 37)
 Aborto
retenido

Test pack (+)

Eco Tv sin embrión

SG>25
mm
sí no

Huevo Repetir Eco TV en

anenmbrionado 10 días

Manejo activo: SG
Manejo expectante
protocolo misoprostol, intrauterino
hasta por 8 semanas
eco TV a las 6 horas sí no
no
Se no
>15 mm embrión Sospechar
resuelve
Ectópico
sí no sí sí

Aborto >6 mm
Completo sí no
Repetir Eco TV en
LCF (+) 10 días
Legrado uterino

no sí
Aborto Control
retenido prenatal
>12
semanas
sí
no

Legrado uterino
luego de
preparar con
misotrol
 Aborto
séptico
Medidas de
HDN no reanimación,
estable evaluar LPT
sí exploradora

Bajo riesgo1 Alto riesgo2 Complicaciones

Clindamicina 900 mgc/6h EV Inmediatas Tardías

+ Gentamicina 2 mg/kg de
carga seguido de 1,5 mg/kg Absceso Shock Síndrome
c/8h EV perforación Infertilidad S. Asherman
pélvico séptico4 post aborto

LPT Ir a
evacuadora cáp.25
Hemocultivo, urocultivo, cultivo de Adhesiolisis
secreción cervical. ATB +
48 h de cobertura ATB o 24h afebril 3 triasociados estrógenos
HT+SB
AS AS retenido Derivar a
incompleto Rx abdomen: salud
aire o cuerpo mental
extraño
Vaciamiento
Legrado
uterino
Histerectomía
de urgencia
Metrorragia
refractaria

Histerectomía
de urgencia

1.- Bajo riesgo: EG menor a 8 semanas, fiebre por menos de 24 horas, sin signos de propagación sistémica
2.- Alto riesgo: EG mayor a 8 semanas, fiebre por más de 24 horas, compromiso anexial, miometrial o peritoneal, flujo purulento por OCE, presencia de DIU,
evidencia de maniobras externas
3.- Si la hemorragia es incoercible, no esperar cobertura ATB
4.- Sospechar frente a aborto séptico asociado a ictericia, mialgias, hemólisis y coluria
 Embarazo ectópico

Sangrado y/o dolor Diagnóstico

hipogástrico diferencial

Test pack (-)

embarazo
(+)
Eco Tv

Embarazo ectópico Sin hallazgos Embarazo

intrauterino

βHCG≥
Manejo según 1500 Metrorragia
características1 UI/mL 1er trimestre
sí no
Repetir cada 48 horas

Expectante Quirúrgico Metrotrexato

50 mg/m2 IM ¿en
x 1 vez ascenso?
Salpingostomía no
sí
bHCG a los 7
Seguimiento días
con βHCG Salpingectomía Repetir ecoTV cuando sea Repetir una vez por
hasta que no ≥ 1500 UI/mL semana hasta que sea (-)
sea (-)2 Disminución
no
de bHCG Embarazo intrauterino Aborto
>15%?
Metrorragia 1er
trimestre)
1.- Expectante: sí - No complicado
- B-HCG < 200 y en descenso - Tumor anexial ≤4 cm
- Certeza de ubicación en trompa Tratado - LCF (-)
- Sin evidencia de ruptura o complicación Quirúrgico: no cumple citerios para manejo médico o expectante, fracaso de
- Tumor anexial ≤4 cm tratamiento médico
Médico: 2.- Si trofoblasto persiste se puede tratar con metrotrexato o reseección
- B-HCG < 5000 UI/mL quiurúrgica
- Embarazo normotópico descartado
 Sospecha
Endometriosis

Anamnesis1 +
Ex. Físico +
ECO-TV
Sin hallazgos
Eco-TV
Tacto vaginal - “Kissing ovaries”
Dolor y nódulo al - Tumor quístico en
Tratamiento
presionar fornix vidrio esmerilado
sintomático3
posterior

¿Fracaso?

Laparoscopía2

Nódulo del
Endometriosis
tabique Endometrioma
peritoneal
rectovaginal

Resección quirúrgica
Escisión, Resección o Quistectomía4
por equipo
Ablación de lesiones especializado5

1 Síntomas comunes: Dismenorrea, Dispareunia, Dolor pélvico crónico e Infertilidad.

2 Laparoscopía permite diagnóstico y tratamiento en un solo procedimiento. Es el primer enfrentamiento en adolescentes.
3 Ácido Mefenámico 500mg cada 8 horas vo o Naproxeno 550mg dosis inicial seguida de 275mg cada 6-8 horas vo.
4 Tratamiento ideal sobre drenaje y ablación, pues tiene menor tasa de recurrencia, menor dolor y mayor tasa de embarazo espontáneo subsiguiente.
5 Sólo en pacientes sintomáticas o con vaginas estenóticas.
 Presunto PIP1

Eco TV

Hallazgos
ATO
inespecíficos

Indicación
Hospitalizar ATB EV3 RHA
de Cx2
(+) (-)

Peritonitis difusa
precoz mediata tardía Signos de
irritación
peritoneal Aseo
hospitalizar ATB EV
Qx
(+) (-)

Pelviperitonitis Endometritis/salpingitis

hospitalizar Considerar Criterios de

ATB EV
Lpx4 hospitalización5

sí no

Hospitalizar, ATB oral6

ATB EV, , reevaluar en
considerar Lpx 72 horas

1.- Criterios mínimos (al menos uno debe estar): dolor hipogástrico, dolor anexial, dolor a la movilización cervical
2.- precoz: shock séptico, ATO roto, ATO mayor a 8 cm
mediata: fracaso de tratamiento médico, persistencia de dolor o fiebre por más de 72 horas, aumento del tamaño del ATO durante el tratamiento
tardía: dolor persistente, tumor anexial que no disminuye su tamaño al menos un 50%, sospecha de neoplasia asociada
3.- Clindamicina 900 mg cada 8 horas EV + Gentamicina 3-5 mg/kg/día EV + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO x 48-72 horas, luego cambiar a VO
4.- Considerar Lpx en pacientes jóvenes con deseo de paridad futura
5.- diagnóstico incierto, no se puede descartar urgencia Qx, sospecha de ATO, embarazada, VIH (+), fiebre más de 72 horas con tratamiento ambulatorio
6.- Ceftriaxona 250 mg IM x 1 vez + Doxicilina 100 mg cada 12 horas VO + Metronidazol 500 mg cada 12 horas x 10 a 14 días
 Síndrome disfórico premenstrual
(SDPM) 4

Alteración del
estado de
ánimo
Descompensación de Ánimo depresivo
patología psiquiátrica
preexistente

-Irritabilidad
- Labilidad emocional
-Cede con menstruación
Tratamiento
específico Sí No

Síntomas Descartar
severos Depresión
Sí No

Síndrome
SDPM
premenstrual (SPM)

Tratamiento

Farmacológico
No
farmacológico1

Antidepresivos Terapia
(ISRS) 2 hormonal3

1 No farmacológico: Dieta, ejercicio, terapia cognitiva y terapia de relajación.

2 Antidepresivos: De elección son inhibidores de recaptura de serotonina en bajas dosis de forma intermitente durante fase lútea.
3 Terapia hormonal: Existen 4 opciones, dentro de las que se encuentran los Agonistas de GnRh, Danazol, Estrógeno y Progesterona.
4 Ver adjunto en siguiente página.
Síndrome disfórico premenstrual (DSM-IV)
1. Síntomas emocionales y conductuales clínicamente significativos durante la última semana de
la fase lútea, que remite con la aparición de la siguiente fase folicular.
2. Presencia de al menos 5 de los siguientes 11 síntomas, teniendo que ser al menos 1 de estos 5
(i), (ii), (iii), o (iv):
i. Ánimo depresivo marcado
ii. Ansiedad
iii. Irritabilidad, cólera, aumento de los conflictos interpersonales.
iv. Labilidad emocional.
v. Disminución del interés.
vi. Dificultad para concentrarse.
vii. Letargia o falta de energía.
viii. Comer en exceso, antojos.
ix. Insomnio o hipersomnia.
x. Sentirse sobrepasada o fuera de control.
xi. Otros síntomas físicos: Sensibilidad mamaria, cefalea, mialgias, sensación de
hinchazón.
3. Suficientemente severo como para causar deterioro importante de la función social y
ocupacional.
4. Cuadros deberían haber ocurrido en la mayoría de los ciclos menstruales durante el último
año.
5. Síntomas no pueden ser explicados como exacerbación de otra enfermedad como depresión,
trastorno de pánico o trastorno de personalidad.
 MC: Abuso sexual
<24 hrs en >18años *
Registrar:
Acogida + -Nombre paciente, Edad, Sexo, Estado civil, Cédula identidad o 10 huellas dactilares
Contención - Nivel educacional , Actividad, Domicilio
- Fecha y hora de la evaluación, Nombre y RUT del profesional que realiza la evaluación
- Relato abreviado de las características de la agresión, consignando fecha y hora. Relación del agresor
Anamnesis - Anamnesis remota

-Siempre en presencia de otro profesional del Servicio de Urgencias

- Consignación de lesiones desde región cefálica a caudal. Evaluar tonicidad anal.
Examen Físico 1 - Signos clínicos de patologías médicas
- Examen mental
- Tomar fotos de lesiones (con autorización de paciente)

- Muestra contenido vaginal 2

- Muestra moco cervical 3
Obtención de - Muestra de contenido ano-rectal 2
Cadena Custodia 4
Muestras - Muestra de contenido bucal (delante y detrás de incisivos superiores)
- Muestras sanguíneas
- Guardar ropa manchada (sangre, semen, etc)

Prevención ¿Deseo NO Anticoncepción de

Embarazo 5 embarazo? emergencia <72hrs
SÍ
ATB Profilácticos:
Ceftriaxona 250mg IM x 1 vez +
Gonorrea, Chlamydia, Tricomona,
Prevención ETS Azitromicina 1gr VO x 1 vez +
Sífilis, Vaginosis Bacteriana
Metronidazol 2gr VO x 1 vez +
PNC benzatina 2,4mill UI IM x 1 vez
Vacuna Anti hepatitis B
VHB
(3 dosis: 0-2-6 meses)

Al alta: ¿Exposición Profilaxis:

-Consejería Legal 7 VIH riesgo alto o AZT 300 mg, 1 comp/12hr x 4sem +
- Derivación PoliETS moderado? 6 3TC 150 mg, 1 comp/12hr x 4 sem
- Derivación Asistente Social
- Control ginecológico en 1 mes Consejería

*Ante un abuso, la paciente puede acudir directamente al SML o al Servicio de Urgencias de cualquier establecimiento público o privado (todos están facultados para periciar delitos sexuales) / 1 En caso de sospecha
de embarazo, debe realizarse ecografía abdominal o transvaginal. De no tener disponible ecógrafo, consignar altura uterina y LCF. / 2 Con tórula estéril previamente humedecida en SF. / 3 Obtener muestra con jeringa
hipodérmica / 4 La cadena custodia debe activarse dando aviso a Carabineros asignados a Centro Médico. Las muestras deben ser derivadas a SML con autorización de la Fiscalía y debidamente caratuladas en cajas
selladas, adjuntando informe médico legal y orden judicial en tal sentido. / 5El profesional de salud con objeción de conciencia debiera delegar la atención de una víctima de violación./ 6 Recepción anal o vaginal,
agresor VIH (+), con otras ETS, usuario de drogas o conductas sexuales de riesgo. / 7 Es imprescindible que la paciente denuncie ante la Brigada de Delitos Sexuales de Investigaciones o en Carabineros.
Diagramas de Flujo en Ginecología

Los diagramas fueron

Antes de su publicación,
elaborados por los
los diagramas fueron
alumnos Jorge Alvarez,
revisados por los
Lucia Arratia y Camila
doctores Trinidad Raby
Bunel durante el primer
Biggs (Ginecología) y
semestre del año 2014,
Rafael Valdés Vicuña
con la supervisión del
(Obstetricia)
Dr. Jorge Carvajal