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ACTUALIZACIÓN
Historia natural de
la arteriosclerosis.
Expresividad clínica.
Complicaciones
agudas y crónicas
R. Torres-Gárate, E. Álvarez-Rodríguez
y E. Calvo Manuel
Servicio de Medicina Interna I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Tipos de lesiones ateroscleróticas
La arteria normal consta de tres capas: a) la íntima, formada
por tejido conectivo con alguna célula múscular lisa (CML)
y revestida de una monocapa de células endoteliales con im-
portantes funciones como sintetizar moléculas vasoactivas
entre otras y actuar de barrera selectiva y superficie anti-
trombógena; b) la capa media, constituida por abundantes
CML, y c) la capa adventicia, compuesta de fibras de coláge-
na, fibras elásticas, fibroblastos y alguna CML, junto con los
vasa vasorum, nervios y conductos linfáticos.
Lesión tipo I. Células espumosas
Es una lesión sólo objetivable mediante microscopía. Con-
siste en una acumulación de pequeñas gotitas de lípidos en el
interior de algunos macrófagos infiltrados en la íntima que
pasan a denominarse células espumosas. Existen además
otros macrófagos sin lípidos en mayor proporción que en
una arteria normal1. Estas lesiones aparecen ya en la infancia.
Lesión tipo II. Estría grasa
Puede verse ya a simple vista como una estría amarillenta.
Consta de varias capas de células espumosas junto con ma-
crófagos limpios de lípidos en mayor número que en la le-
sión tipo I. Además, puede verse alguna CML con inclusio-
nes lipídicas también en su interior y algún linfocito T. En el
espacio extracelular podría aparecer algún depósito lipídico
49
M
3
T
c
PUNTOS CLAVE
Etiología. Las lesiones de la arteriosclerosis se
producen como consecuencia de una respuesta
exagerada del endotelio a un daño que es
favorecido por unos factores de riesgo • Dañan
M
5
el endotelio los niveles altos de lipoproteínas de
baja densidad (LDL), el tabaco, la diabetes, la
hipertensión, microorganismos, niveles altos de
homocisteína o la combinación de varios.
B
Patogenia. La placa comienza a formarse por el
depósito de lípidos en la íntima, la aparición de •
células y moléculas inflamatorias (lesiones tipo I a
IV) y, posteriormente, la síntesis de una cubierta ✔
fibrosa (lesión tipo V) • La lesión va ✔
evolucionando, pudiendo complicarse con su ✔
rotura o trombosis y la aparición de clínica aguda
(lesiones tipo VI).
✔
Placa vulnerable. Un núcleo graso de
consistencia “blanda”, con una cubierta fibrosa ✔
1
fina, con inflamación activa y sometida a
presiones y factores hemodinámicos, es
vulnerable a la rotura. ✔
Clínica. Las complicaciones de la aterosclerosis ✔
se producen como consecuencia de la estenosis
progresiva de un vaso o por el desprendimiento de
trombos desde una placa complicada • El ✔
desprendimiento de trombos desde una placa
complicada origina una complicación isquémica ✔
1
aguda, mientras que la estenosis progresiva
ocasiona complicaciones crónicas.
•
Diagnóstico. La angiografía puede ver la
estenosis que produce la placa en la luz arterial, •
pero no puede visualizar los componentes de la
placa y por tanto predecir su vulnerabilidad
W
• Para visualizar éstos y su vulnerabilidad a la
rotura precisamos de técnicas invasivas como la
ultrasonografía intravascular, o no invasivas como W
la resonancia magnética.
pequeño aislado. Estas lesiones tampoco alteran el flujo arte-
rial. Se pueden clasificar en lesiones tipo IIa y IIb según su
propensión o no a progresar a lesiones avanzadas respectiva-
mente. Las lesiones tipo IIa suelen tener más células espu-
mosas y suelen estar localizadas en lugares donde las fuerzas
mecánicas favorecen el paso de LDL a la íntima (los mismos
donde se produce el engrosamiento adaptativo antes men-
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
cionado). La evolución a lesiones avanzadas ocurre sólo con
factores de riesgo como la dislipidemia y la hipertensión
arterial. La lesión tipo II aparece en el comienzo de la edad
adulta2.
Lesión tipo III. Preateroma o lesión intermedia
La importancia de esta lesión radica en que, a pesar de seguir
careciendo de repercusión clínica por sí misma y no alterar
el flujo sanguíneo, aunque la íntima tenga más grosor que la
lesión tipo II, su presencia avisa de la probabilidad del desa-
rrollo de una enfermedad futura. Está compuesta por peque-
ños depósitos de gotitas de lípido extracelular entre las CML
por debajo de la capa de células espumosas. Estos pequeños
cúmulos lipídicos aumentan la matriz extracelular desplazan-
do a las CML que habían migrado a la íntima y empiezan a
sustituir a las fibras y proteoglicanos de la arteria normal. Pa-
rece ser que la mínima acumulación de lípidos de los tipos I
y II en gente joven no es la única causa que sería responsable
de la progresión a lesiones tipo III y avanzadas, y que esta-
rían relacionados otros factores aditivos.
Lesión tipo IV. Ateroma
Es la primera lesión que se considera ya dentro de la ateros-
clerosis avanzada. Empiezan a aparecer alrededor de la ter-
cera década de la vida y sólo estrechan mínimamente la luz
arterial, por lo que pueden no ser visibles con angiografía,
aunque sí con otras técnicas como la ultrasonografía. Se tra-
ta ya de un gran depósito de lípidos extracelulares que deses-
tructuran la íntima y forman lo que se ha llamado núcleo li-
pídico. Este núcleo graso se encuentra muy cerca de la capa
media del vaso donde las CML han quedado desplazadas y se
ven alteradas. En la íntima que se encuentra entre el núcleo
lipídico y la luz arterial se encuentran macrófagos, CML,
linfocitos y mastocitos. Los macrófagos y los linfocitos se si-
túan además en la periferia del núcleo graso junto con capi-
lares. Estas lesiones tienen forma de media luna y coinciden
en localización con los aumentos de grosor de la íntima en la
pared opuesta a las bifurcaciones arteriales. El núcleo lipídi-
co se cree que se forma a partir de lipoproteínas “insufladas”
directamente desde el plasma3 y también a partir de la apop-
tosis y necrosis de células espumosas y CML con lípido en su
interior4,5, por lo que también se denomina núcleo necró-
tico6.
Lesión tipo V. Fibroateroma
Es el resultado de la sucesiva acumulación de colágeno prin-
cipalmente entre la luz arterial y el núcleo graso producido
por las CML secretoras y sustituyendo a los proteoglicanos
de la matriz extracelular normal. Esto se ve asociado a un
aumento de grosor de la lesión que estenosa más la luz arte-
rial. En el fibroateroma los capilares son más abundantes y
pueden aparecer microhemorragias. Además pueden verse
afectadas otras capas de la arteria de manera que la media
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puede presentar depósitos lipídicos y la adventicia linfocitos,
macrófagos y células espumosas.
Lesión tipo VI. Lesiones complicadas
Son las que frecuentemente se traducen en manifestaciones
clínicas a partir de la cuarta década de la vida. Se denominan
lesiones complicadas porque sobre lesiones tipo IV o V fun-
damentalmente se producen fisuras que pueden evacuar el
contenido del núcleo graso, hemorragias o trombosis. La ro-
tura de la placa hace que pase sangre a su interior y que se
forme un trombo en su superficie. En ocasiones las pequeñas
hemorragias provienen de la rotura de alguno de los nuevos
capilares formados dentro de la lesión. Las fisuras, hemorra-
gias y trombosis aceleran el crecimiento de la lesión que, me-
diante la reparación del defecto y la reabsorción del trombo
o la hemorragia, podrá revertir a lesiones tipo IV o V, aun-
que esta última sea de mayor tamaño y más obstructiva. Se
pueden dar episodios sucesivos como éste con lo que el gro-
sor del fibroateroma o lesión tipo V aumentaría con la su-
perposición de capas de colágeno. La rotura de la placa sue-
le producirse en una región donde existe inflamación activa
y se encuentra sometida a mayores fuerzas mecánicas, la cual,
en las lesiones excéntricas, se denomina “hombro” de la pla-
ca. En esta rotura intervienen diversos factores tanto intrín-
secos como extrínsecos a la placa y que comentaremos más
adelante (ver Vulnerabilidad de la placa). La trombosis de la
placa también puede originarse sin defecto en su superficie
en algunas situaciones especiales como en presencia de un fi-
brinógeno elevado en plasma7 o de una lipoproteína (a)8 que
inhibe la fibrinólisis.
Lesiones tipo VII y VIII
Se consideran etapas finales de las lesiones ateroscleróticas.
Prácticamente no contienen ya lípidos que se han sustituido
por depósitos minerales, principalmente calcio en las tipo
VII, o colágeno en las tipo VIII.
La progresión de unas lesiones a otras (fig. 1) nos per-
mite entender su correlación con los distintos síndromes
clínicos. Además, se ha demostrado que las lesiones de
arteriosclerosis pueden involucionar en casi todas las fases
mediante diversas actuaciones como son: inhibidores de
la reductasa de la hidroxi-metil-glutamil-coenzima A
(HMG-CoA) (estatinas), colestiramina, colestipol/niacina,
dietas hipolipidemiantes, ejercicio e, incluso, métodos qui-
rúrgicos9-17.
Vulnerabilidad de la placa
La arteriosclerosis es una patología generalmente asintomá-
tica hasta que produce estenosis de más del 70% u 80% de la
luz vascular, que en la vascularización coronaria por ejemplo
se traduciría en una angina estable. Sin embargo, estenosis
inferiores del 50% suelen ser las causantes de otros síndro-
mes agudos como el infarto de miocardio, la angina inesta-
50
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HISTORIA NATURAL DE LA ARTERIOSCLEROSIS. EXPRESIVIDAD CLÍNICA. COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS

Factores intrínsecos a la
placa
Edad Tipo Esquema y evolución Alteración del
vaso o del flujo Clínica

Características del núcleo graso

Células El tamaño y la consistencia del nú-
espumosas
Tipo I
Media cleo graso influyen de manera fun-
Íntima damental en la estabilidad de la
Primera placa, siendo los núcleos lipídicos
década
Células Posibilidad que ocupan más del 40% del área
Aumento mínimo
Tipo II espumosas de regresión o inexistente del de la placa particularmente vulne-
Estría grasa Macrófagos completa grosor del vaso; luz Silentes
rables20. En un estudio que se llevó
arterial normal
a cabo en pacientes con angina es-
table, los que desarrollaron un
Pequeños
evento agudo tenían placas con un
Tipo III depósitos núcleo muy rico en lípidos21. Por
Preateroma de lípidos
otro lado, se ha demostrado la rela-
Desde la ción entre la hipercolesterolemia
tercera
década en los fallecidos por muerte súbita
Núcleo Aumento del y una predisposición a la rotura de
Tipo IV graso grosor de la pared
Ateroma con mínima las placas ateromatosas22. Además,
reducción de luz
los núcleos grasos que están for-
CML
mados por ésteres de colesterol
forman una masa más blanda que
Más grosor de la
Tipo V CHL y
colágeno
pared con los que sobre todo tienen coleste-
Fibroateroma reducción
Fibrosis progresiva de luz
rol libre, de una consistencia ma-
del depósito yor y, por tanto, menos propensos
Desde la de un
cuarta trombo a la rotura6.
década
Trombos en la
Tipo VI Trombosis pared con Aparición
Lesión Trombo posibilidad de de clínica
complicada
recurrente
oclusión total de o silentes
Cubierta fibrosa
la luz Una capa fina y con poco colágeno
tiene más probabilidades de rom-
¿Progresión? perse que otra gruesa y rica en co-
Tipo VII ¿Estabilización?
Placa ¿Regresión? lágeno.
calcificada

Desde la Inflamación de la placa

quinta
década
¿Tombosis residual?
Tipo VIII
Placa fibrosa Regresión
Fig. 1. Resumen de la evolución de la arteriosclerosis
ble, la muerte súbita o el ictus cerebral18,19. Se cree que esto
puede suceder porque las lesiones grandes y estenóticas
suelen poseer una cápsula fibrosa más gruesa y menor gra-
do de inflamación que otras lesiones con una cápsula más
fina que estenosa menos y que se encuentran en un proce-
so inflamatorio más activo que predispone a su rotura,
como veremos más adelante. De este modo podemos decir
que existen unos factores intrínsecos a la placa que definen
la vulnerabilidad a la rotura entre los que se encuentran las
características de su núcleo lipídico, la cubierta fibrosa, la
inflamación y la fatiga; y además unos factores extrínsecos
que actuarían como desencadenantes de la rotura de esas
placas vulnerables19.
Aumento del
espesor de la pared La inflamación desestabiliza la cu-
con disminución de
la luz
bierta fibrosa y aumenta el riesgo
de trombosis. De hecho, en el
“hombro” de las lesiones excéntri-
cas es donde se acumulan más cé-
lulas inflamatorias y ese lugar coin-
cide con la localización habitual de
la rotura23. Las células de la infla-
mación producen citocinas y enzi-
mas proteolíticas que se han relacionado con la complicación
de la placa. Entre ellas el interferón gamma (IFN-γ) secreta-
do por células T que interfiere en la síntesis del colágeno, la
interleucina 18 (IL-18) que es una molécula proinflamatoria
secretada por los macrófagos de la placa y predictor inde-
pendiente de mortalidad cardiovascular24; el factor tisular
(FT) expresado por los macrófagos y que promueve la trom-
bosis y, sobre todo, las metaloproteasas (MP) que son enzi-
mas proteolíticas secretadas por los macrófagos que degra-
dan la cubierta fibrosa favoreciendo su rotura, junto con
otras proteasas y el factor de necrosis tisular alfa (TNF-α) li-
berados por los mastocitos. Estos últimos, además, producen
histamina que favorece el vasoespasmo y, por tanto, la apari-
ción de clínica25,26. La producción de MP es inducida por

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
mediadores inflamatorios como el IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-
8, entre otros, y las partículas de LDL oxidadas27,28. De he-
cho, el tratamiento con estatinas se relaciona con la estabili-
dad de la placa disminuyendo la infiltración de macrófagos y
la expresión de MP por la inhibición de la síntesis de prosta-
glandinas29. La presencia de neutrófilos también se ha cons-
tatado en placas rotas siendo capaces de sintetizar enzimas
proteolíticas que degradan el tejido fibroso30. Otro factor re-
lacionado con el riesgo de rotura de la placa es la presencia
de angiotensina II en las lesiones que se dan en pacientes con
síndrome coronario agudo y no en los que tienen enferme-
dad coronaria estable31. Parece que la angiotensina II favore-
ce la rotura al inducir la liberación de IL-6 que estimula las
MP32.
Fatiga
Un estrés continuo sobre la cubierta fibrosa no la rompe
pero sí la debilita y facilita su rotura. Presiones sobre la pla-
ca, cambios continuos del diámetro del vaso, curvaturas y
fluctuaciones de la presión arterial debilitan la placa.
Factores extrínsecos
Tensión circunferencial de la pared
Viene dada por la ley de Laplace: a mayor presión arterial de
la sangre, mayor diámetro de la luz del vaso y mayor tensión
desarrollada en la pared. Si además existen componentes en
la pared que no pueden soportar bien el estrés (como el nú-
cleo graso blando de ésteres de colesterol), la presión se re-
distribuye a la capa fibrosa más resistente. Esta cubierta fi-
brosa si es más fina soportará peor el estrés. Basándonos otra
vez en Laplace, las lesiones que estenosan más la luz del vaso
tendrán menor probabilidad de romperse que las placas leves
o moderadas con una luz mayor.
Compresión de la placa
La placa también puede romperse por un aumento de su pre-
sión interna debida a vasoconstricción, sangrado desde los
vasa vasorum, etc.
Movimientos concéntricos y longitudinales del vaso
Propios de la propagación del pulso.
Factores hemodinámicos
Parece que una velocidad alta de la sangre o sus turbu-
lencias también pueden influir.
Complicaciones agudas y crónicas
La aterosclerosis en sí misma no produce sintomatología.
Son sólo sus complicaciones, ya sea la estenosis progresiva
del vaso afecto, o bien el desprendimiento de trombos desde
una placa complicada, las que justifican la aparición de los
síntomas, principalmente la isquemia distal al vaso afecto.
Las lesiones ateroscleróticas suelen ser múltiples, por lo que
en un mismo paciente pueden coincidir síntomas de afecta-
ción vascular en distintos órganos (tabla 1).
2528 Medicine 2005; 9(38): 2525-2535
TABLA 1
Manifestaciones clínicas de la aterosclerosis
Localización arterial Manifestaciones clínicas
Arterias coronarias:
Cardiopatía isquémica Angina de pecho (estable/inestable)
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Insuficiencia cardíaca
Trastornos del ritmo
Muerte súbita
Vasos supraaórticos Isquemia cerebral
Embolias por microtrombos plaquetarios o trombos
de placas ulceradas en vasos carotídeos
Claudicación intermitente de los brazos (síndrome
de robo de la subclavia)
Aorta Forma oclusiva: isquemia crónica de vasos distales
(síndrome de Leriche o trombosis aortoilíaca)
Forma aneurismática: torácica/abdominal
Ateroembolismo
Arterias renales Tromboembolismo de la arteria renal: infarto renal
Estenosis de la arteria renal. Hipertensión vasculorrenal
Tronco celíaco y arterias Ángor mesentérico
mesentéricas Infarto mesentérico
Aterosclerosis periférica Isquemia crónica periférica
Isquemia arterial aguda
Cardiopatía isquémica
Las arterias coronarias epicárdicas son una de las principales
localizaciones de la aterosclerosis. La aparición de isquemia
miocárdica viene determinada por el flujo coronario, aunque
no todas las situaciones de disminución de flujo coronario
ocasionan síntomas. En estas situaciones se utiliza el térmi-
no de isquemia silente.
Asimismo, el grado de disminución del flujo coronario
determina la aparición de una entidad clínica u otra. Así, en
una estenosis coronaria del 75%, no es posible aumentar el
flujo en las situaciones en las que se incrementa la demanda
miocárdica, por lo que los síntomas aparecen durante el ejer-
cicio o el estrés. Cuando la estenosis es superior al 80%, el
flujo coronario está disminuido en reposo y ocasiona la apa-
rición de sintomatología en reposo. También influye la ve-
locidad de aparición de la estenosis. Cuando ésta tiene un
desarrollo gradual, aparecen vasos colaterales que ayudan a
mantener el flujo coronario en reposo, aunque no cuando
aumenta la demanda.
Clásicamente se pensaba que la isquemia grave causaba
un daño cardíaco irreversible, pero con posterioridad se de-
mostró que en ocasiones el daño es reversible. Debemos ha-
blar de dos situaciones:
1. Aturdimiento: se refiere a la situación en la que se ha
producido una isquemia aguda grave sobre una zona que
como consecuencia no se contrae, pero que tras reperfusión
recupera la contracción espontánea al cabo de cierto tiem-
po33,34.
2. Hibernación: el miocardio hibernado es aquel que al
sufrir una isquemia crónica no recibe la sangre necesaria para
contraerse y, por tanto, no lo hace, pero el tejido es viable,
de manera que si se aumenta el flujo sanguíneo en el mismo,
éste recupera la contractilidad33.
52
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HISTORIA NATURAL DE LA ARTERIOSCLEROSIS. EXPRESIVIDAD CLÍNICA. COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS
Angina de pecho
Se define como el dolor, opresión o malestar, generalmente
torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria35, pero
sin necrosis miocárdica. Generalmente, los pacientes descri-
ben molestias precordiales como pesadez, presión, sensación
de asfixia, localizados típicamente en la región esternal. Pue-
de irradiarse al hombro izquierdo y a ambos brazos, pero
también puede extenderse a la espalda, cuello, mandíbula,
dientes y epigastrio. Normalmente los síntomas duran entre
1 y 5 minutos. Suelen producirse por el ejercicio o las emo-
ciones y aliviarse con el reposo. El umbral para su desarrollo
varía según las personas, con la hora del día y en función del
estado emocional del paciente36. Desde el punto de vista
pronóstico y terapéutico, se divide en37:
Angina estable. Angina de esfuerzo en la que no ha habido
cambios en su patrón de presentación en el último mes de
evolución. Generalmente es debida a obstrucciones corona-
rias por lesiones estenóticas quiescentes. En función de la
gravedad de la angina estable existe una clasificación de la
Canadian Cardiovascular Society38.
Angina inestable. Ocasionada por placas ateroscleróticas
complicadas o circustancias extrínsecas al árbol coronario.
Ésta incluye39: angina de reciente comienzo, angina progre-
siva, angina de reposo, prolongada, postinfarto, angina va-
riante (prinzmetal).
En la actualidad se incluye la angina inestable dentro de
los síndromes coronarios agudos (SCA).
Infarto agudo de miocardio
La aparición de un SCA está producida por la erosión o ro-
tura de una placa de ateroma y la formación de un trombo
intracoronario. Dependiendo de la cantidad y duración del
trombo y la existencia o no de circulación colateral y/o vaso-
espasmo ocasionan los distintos tipos de SCA40:
1. Infarto agudo de miocardio (IAM): trombosis extensa
y duradera (infarto transmural).
2. Angina inestable: trombo lábil.
3. IAM no Q: oclusión coronaria transitoria (infarto su-
bendocárdico).
Clínicamente41 el infarto, en su presentación típica, se
caracteriza por dolor de localización retroesternal, opresi-
vo, que puede irradiarse a brazo izquierdo, cuello, mandí-
bula, espalda o epigastrio, y acompañarse de síntomas ve-
getativos. Tiene una duración superior a 30 minutos. El
dolor puede no aparecer en pacientes diabéticos y/o ancia-
nos en los que puede cursar como disnea brusca, pérdida de
conocimiento, sensación de debilidad, etc. En la mitad de
los casos existe un factor precipitante como ejercicio físico
intenso o situación de estrés emocional o de otra índole. A
la exploración existe palidez, síntomas vegetativos y en al-
gunos casos hiperreactividad simpática con taquicardia e
hipertensión, o hiperreactividad parasimpática con bradi-
cardia e hipotensión. El diagnóstico se realiza mediante
electrocardiograma, marcadores cardíacos séricos y técni-
cas de imagen cardíaca.
La cantidad de miocardio necrosado influye en la reper-
cusión hemodinámica del infarto y clínicamente ésta puede
53
evaluarse mediante la clasificación de Killip42. Los determi-
nantes más importantes del pronóstico de un paciente con
IAM son la función ventricular y la presencia o no de isque-
mia residual. La función ventricular depende de la cuantía y
extensión del infarto y se puede medir mediante ecocardio-
grama.
Insuficiencia cardíaca (miocardiopatía isquémica)
En ocasiones la cardiopatía isquémica puede manifestarse
como insuficiencia cardíaca (IC). Las causas de IC de origen
coronario son:
1. En pacientes que han sufrido un IAM extenso o varios
que han dañado un área contráctil extensa.
2. Presencia de un aneurisma ventricular como conse-
cuencia de oclusiones en el territorio de la arteria descen-
dente anterior. El aneurisma actuaría como un área disci-
nética.
3. Presencia de miocardio hibernado, viable, pero no
contráctil.
Vasos supraaórticos
Aterosclerosis carotídea
La existencia de placas ateroscleróticas carotídeas predispo-
ne al ictus43. Además de reducir el diámetro del vaso, puede
producirse una trombosis local y aumentar aún más la este-
nosis. La aterosclerosis carotídea generalmente es más grave
a 2 cm de la bifurcación de la arteria carótida común. El me-
canismo de producción de infarto puede ser por embolismo
de material trombótico o bien por bajo flujo cerebral por
inadecuada compensación de la circulación colateral. Las
manifestaciones clínicas de la estenosis carotídea son el soplo
carotídeo y síntomas y signos de isquemia del territorio
afecto.
Soplo carotídeo
Es el signo más importante de estenosis carotídea; sin em-
bargo, su existencia no necesariamente implica estenosis. En
distintas series se ha demostrado mediante ultrasonografía
carotídea que las arterias carótidas son normales en aproxi-
madamente el 30% de los pacientes que tienen soplo44. En
pacientes asintomáticos es un marcador no focal de ateros-
clerosis avanzada45, mientras que en pacientes con síntomas
isquémicos indica estenosis moderada-intensa en el 75% de
los pacientes46.
Síntomas isquémicos
Pueden ser transitorios o permanentes (ver enfermedad ce-
rebrovacular). No hay ningún síntoma específico. Una oclu-
sión en territorio carotídeo puede ocasionar isquemia ocular
(amaurosis fugax), síntomas hemisféricos y otros síntomas
más atípicos como síncope.
Deterioro cognitivo
La presencia de estenosis carotídea puede predisponer al de-
terioro cognitivo en ausencia de infarto o síntomas.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

Enfermedad cerebrovascular Aterosclerosis aórtica

Los ictus están causados por una alteración en la circula- Aneurismas aórticos
ción cerebral que puede ser focal o global. La isquemia cere- Los aneurismas son dilataciones localizadas de la aorta que
bral focal podemos dividirla en: incluyen las tres capas del vaso (íntima, media y adventicia)50.
Se pueden clasificar en función de su morfología así como de
Ataque isquémico transitorio47 su localización. En cuanto a la morfología pueden ser:
Disfunción cerebral focal o monocular con una duración in- 1. Fusiformes: la dilatación es uniforme y simétrica e in-
ferior a 24 horas. Estos pacientes tienen un riesgo superior cluye toda la circunferencia de la aorta.
de ictus y de otros eventos vasculares. 2. Saculares: la dilatación está localizada en una única
porción de la pared aórtica.
Infarto cerebral o ictus isquémico 3. Pseudoaneurisma o falso aneurisma: colección de san-
Alteración de la circulación cerebral con una duración supe- gre o tejido conectivo por fuera de la pared de la aorta gene-
rior a 24 horas que ocasiona una necrosis tisular. ralmente como resultado de una rotura.
Con fines terapéuticos y preventivos interesa conocer la Según la localización se dividen en:
etiología y mecanismo de producción de estos eventos, por 1. Aneurismas de aorta ascendente: desde la válvula aór-
ello se ha propuesto la clasificación TOAST (tabla 2)48,49. tica hasta la arteria innominada.
La isquemia cerebral global está ocasionada por un 2. Aneurismas del arco aórtico: aquellos que envuelven
descenso súbito, importante y breve del flujo sanguíneo cualquiera de los vasos braquiocefálicos.
cerebral que afecta a ambos hemisferios cerebrales de for- 3. Aneurismas de aorta descendente y toracoabdomina-
ma difusa con o sin afectación de tronco cerebral y/o cere- les: distales a la arteria subclavia izquierda. A su vez éstos se
belo. dividen según la clasificación de Crawford51 (tabla 3). Los
En cuanto al mecanismo de producción podemos clasifi- más frecuentes son los de la aorta descendente seguidos de
car los ictus en: la ascendente y por último los del arco aórtico52.
1. Infarto cerebral trombótico, por oclusión o estenosis
de una arteria intracraneal o de troncos supraaórticos de Aneurismas torácicos. Los aneurismas de la aorta ascen-
etiología aterosclerótica. dente torácica generalmente se originan por degenera-
2. Embólico: existe oclusión de una arteria intracra- ción quística de la media. Suelen ser de tipo fusiforme y
neal por un émbolo originado en otro punto del sistema se asocian al síndrome de Marfan y síndrome de Ehlers-
vascular. Los émbolos ateromatosos proceden generalmen- Danlos. Los aneurismas de aorta torácica descendente se
te de una arteria intracraneal, troncos supraaórticos o del asocian con aterosclerosis53. Pueden ser tanto sacula-
cayado (embolismo arteria-arteria) (Ver aterosclerosis ca- res como fusiformes. La mayoría de los pacientes están
rotídea). asintomáticos54 y se diagnostican incidentalmente. Cuando
3. Hemodinámico: ocasionado por bajo gasto cardíaco, cursan con síntomas, son consecuencia del efecto masa. Si
hipotensión arterial o durante la inversión de la dirección del se produce regurgitación aórtica de sangre, pueden ocasio-
flujo sanguíneo (fenómeno de robo). nar insuficiencia cardíaca congestiva secundaria.
La sintomatología de los ictus varía en función del terri-
torio vascular afectado originando los grandes síndromes to- Abdominales. La aorta abdominal es la localización más
pográficos. frecuente de aneurismas. Se considera aneurisma a nivel
abdominal cuando la aorta mide más de 3 cm54. La mayoría
ocurren en el segmento de la aorta comprendido entre la
TABLA 2 arteria renal y la arteria mesentérica inferior. Los aneuris-
Clasificación de ictus isquémicos mas de la aorta abdominal son consecuencia de multitud de
Tipo de ictus Localización/mecanismo factores, aunque la aterosclerosis es la etiología más fre-
Ictus aterotrombótico de grandes vasos Bifurcación de la arteria carótida común
cuente, pero no está claro el mecanismo por el cual la ate-
Sifón carotídeo
Arteria cerebral media
Arterias vertebrales proximales a la arteria TABLA 3
basilar media Clasificación de Crawford de aneurismas toracoabdominales
Arteria cerebral posterior
Ictus de pequeño vaso (lacunar) Ramas penetrantes de las arterias Tipo Localización
cerebrales anterior, media o posterior
y de las arterias basilares I Desde el sexto espacio intercostal (cerca de la arteria subclavia)
extendiéndose hasta el tronco celíaco y arteria mesentérica superior.
Ictus embólico Cardíaco: trombo ventricular, trombo en Pueden afectarse las arterias renales, pero no se extiende al segmento
aurícula izquierda, enfermedad valvular infrarrenal
reumática, válvula mecánica, fibrilación
auricular, etc. II Desde el sexto espacio intercostal hasta la aorta abdominal.
Frecuentemente se extienden hasta la bifurcación aórtica
Enfermedad ateromatosa de aorta
ascendente III Desde la mitad más distal de la aorta torácica, por debajo del sexto
espacio intercostal hasta la aorta abdominal
Ictus de otras etiologías
IV Envuelven toda la aorta abdominal, desde el diafragma hasta la
Ictus de etiología indeterminada bifurcación

2530 Medicine 2005; 9(38): 2525-2535 54

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HISTORIA NATURAL DE LA ARTERIOSCLEROSIS. EXPRESIVIDAD CLÍNICA. COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS

rosclerosis causa enfermedad aneurismática. Se habla de Isquemia mesentérica aguda65

una predisposición genética en determinados pacientes55,56.
Como consecuencia del menor flujo en el segmento aneu-
rismático se da un estancamiento sanguíneo en las pare-
des del vaso originando trombos murales que pueden em-
bolizarse a otras arterias. Sin embargo, la mayor complica-
ción es la rotura del aneurisma. La mayoría de los pacien-
tes se encuentran asintomáticos, pero los que tienen
síntomas suelen ser los pacientes menores de 50 años que
cursan con dolor abdominal hipogástrico o en región lum-
bar57,58.
El cuadro aparece ante la oclusión aguda de los vasos
mesentéricos, ya sea por un émbolo creado a distancia, o por
trombosis de una placa de ateroma. Clínicamente se carac-
teriza por la aparición de dolor abdominal intenso de tipo
cólico y de localización periumbilical al inicio, que evolu-
ciona a difuso y constante. Puede acompañarse de vómitos,
anorexia, diarrea y estreñimiento. Analíticamente existe
gran leucocitosis de predominio polimorfonuclear. La evo-
lución es hacia la gangrena intestinal con peritonitis difusa.
Tiene muy mal pronóstico y el tratamiento de elección es
quirúrgico.

Ateroembolismo Isquemia mesentérica crónica (angina intestinal)

Se manifiesta por episodios de dolor abdominal recurrentes
como consecuencia de un flujo intestinal insuficiente duran-
La enfermedad ateroembólica es una grave complicación de
te períodos de aumento de la demanda. El paciente típico
la aterosclerosis, caracterizada por la obstrucción de múlti-
tiene historia de tabaquismo y enfermedad aterosclerótica.
ples pequeñas arterias por cristales de colesterol59. Suele pro-
Aproximadamente la mitad de los pacientes tiene historia co-
ducirse en pacientes de edad avanzada, con ateromatosis
nocida de enfermedad coronaria66. El dolor es de carácter
intensa de la aorta y con factores de riesgo típicos de enfer-
sordo o espasmódico, intermitente, de localización mesogás-
medad cardiovascular60. Puede ocurrir espontáneamente,
trica, a los 15-30 minutos de la ingestión de una comida y de
tras la realización de procedimientos intervencionistas (arte-
varias horas de duración. La angina intestinal se caracteriza
riografía, cateterismo cardíaco61, angioplastia coronaria58,62)
por pérdida de peso ocasionada por disminución de la inges-
o cirugía vascular, y más raramente asociado al tratamiento
ta (aversión a la comida). Una tercera parte de los pacientes
anticoagulante o fibrinolítico. Las manifestaciones clínicas
presenta náuseas, vómitos y saciedad precoz. El estudio an-
dependen de los órganos afectados y aparecen entre pocas
giográfico se considera de elección en todo paciente con sos-
horas y varias semanas después de la manipulación63. Los ri-
pecha clínica de angina intestinal. Otras pruebas diagnósticas
ñones, las vísceras abdominales y la piel de las extremidades
como los ultrasonidos67, angiorresonancia68 y el consumo de
inferiores son los órganos más afectados, aunque también
oxígeno69 intestinal muestran signos indirectos de limitación
pueden afectarse cerebro, músculo esquelético y retina. Las
del flujo esplácnico pero no establecen la presencia o ausen-
lesiones cutáneas son las más frecuentes (hasta el 90%). En
cia de isquemia intestinal.
la mayoría de los pacientes aparece livedo reticularis en miem-
bros inferiores y región lumbar, pero también puede apare-
cer acrocianosis con pulsos conservados, nódulos cutáneos,
necrosis o ulceración63,64. La afectación renal ocurre en apro-
Aterosclerosis a nivel renal
ximadamente el 50% de los pacientes con distintos grados de
insuficiencia. Asimismo, puede desarrollarse hipertensión
Tromboembolismo de la arteria renal70
arterial o agravamiento de la misma. Cuando se afecta el sis-
Conlleva la obstrucción aguda de una o más de las arterias
tema digestivo puede cursar con dolor abdominal, diarrea,
renales principales o de sus ramas. La trombosis suele ser el
hemorragia digestiva o pancreatitis. El sistema nervioso se
proceso final de una estenosis progresiva de los vasos renales
afecta en el 23% de los casos ocasionando infartos cerebra-
sobre la que actúa un proceso desencadenante. Las causas de
les, ataques isquémicos transitorios, amaurosis fugax o dete-
la trombosis aguda pueden ser un episodio de bajo gasto,
rioro cognitivo. Los émbolos de colesterol también se pue-
trombosis de un aneurisma aórtico, disección aórtica o tras
den observar en la retina como pequeñas manchas amarillas
manipulaciones vasculares, aunque en individuos sanos con
en la bifurcación de las arteriolas64.
arterias renales no ateroscleróticas puede darse tras trauma-
En las pruebas de laboratorio pueden aparecer eosinofi-
tismos. El embolismo de colesterol también puede ocasionar
lia, hipocomplementemia y elevación de reactantes de fase
obstrucción aguda de las arterias renales (ver Aterosclerosis
aguda, aunque son datos inespecíficos63. El diagnóstico se
aórtica).
confirma con la visualización de los cristales de colesterol en
Desde el punto de vista clínico, el grado de afectación
biopsia cutánea o renal59.
depende de la magnitud de la oclusión. Los casos de obs-
trucción completa e infarto renal cursan con dolor profundo
súbito en flanco acompañado de fiebre, náuseas y vómitos
Aterosclerosis a nivel intestinal con leucocitosis, aumento de aspartato amino transferasa
(AST), lactato deshidrogenasa (LDH) y fosfatasa alcalina.
A nivel intestinal la aterosclerosis ocasiona cuadros agudos También se produce insuficiencia renal aguda o progresiva
por oclusión arterial tras trombosis sobre la placa de atero- en función de si la oclusión es completa, bilateral o unilate-
ma o cuadros crónicos en situaciones de aumento de la de- ral. Asimismo puede haber hipertensión brusca por libera-
manda en el lecho vascular esplácnico. ción de renina por parte del tejido isquémico. El diagnóstico

55 Medicine 2005; 9(38): 2525-2535 2531

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
se confirma con arteriografía renal, aunque también pueden
utilizarse la tomografía computarizada (TC) abdominal con
contraste y la urografía intravenosa.
Estenosis de la arteria renal
La estenosis de la arteria renal aterosclerótica ocasiona insu-
ficiencia renal crónica (IRC) por pérdida de tejido funcional
renal. Se estima que la enfermedad renovascular isquémica
es la causa de entre el 5% y 22% de los pacientes con IRC
avanzada71,72. La mayoría de estos pacientes, además, presen-
tan datos de enfermedad vascular a otros niveles. Si la este-
nosis es unilateral, el riñón contralateral se hipertrofia para
mantener la función renal, hasta que aparecen nuevos proce-
sos patológicos que conllevan al deterioro renal.
Asimismo, la estenosis de la arteria renal constituye la
etiología del 2%-5% de las hipertensiones arteriales73. La hi-
pertensión arterial (HTA) renovascular se sospecha ante una
historia clínica de hipertensión de difícil control en un pa-
ciente de 50 años o más con síntomas vasculares a otros ni-
veles o síntomas de hiperaldosteronismo. También debe sos-
pecharse en aquellos pacientes que presentan aumento de
creatinina sérica tras la administración de un fármaco inhibi-
dor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)72. Es-
tos pacientes tienen un riñón atrófico unilateral y el sedi-
mento de orina presenta pocas células con proteinuria leve-
moderada. El diagnóstico se basa en la prueba de captopril,
el estudio dúplex y la angiorresonancia.
Aterosclerosis periférica
Isquemia crónica periférica
La causa más frecuente de la misma es la aterosclerosis, y son
las extremidades inferiores las que se afectan con mayor fre-
cuencia. La aterosclerosis ocasiona la disminución de aporte
sanguíneo por lesiones estenosantes de las arterias corres-
pondientes, que según el grado de afectación cursan con dis-
tintos cuadros clínicos74. Aquí nos referiremos principalmen-
te a las extremidades inferiores. Existen varios estadíos de
insuficiencia arterial crónica, es la llamada clasificación de la
Fontaine75 (tabla 4).
Clínicamente la claudicación intermitente se caracteriza
por dolor, sensación de cansancio o disconfort que ocurre en
la masa muscular de la pierna afecta, generalmente al cami-
nar que cede con el reposo. Ocurre cuando la demanda de
oxígeno del músculo esquelético es superior al flujo sanguí-
TABLA 4
Clasificación de la isquemia crónica periférica
Estadio I: existen lesiones arteriales demostrables por arteriografía, pero sin ninguna
o escasa sintomatología
Estadio II: síntomas con el ejercicio, permaneciendo asintomático en reposo:
claudicación intermitente
II a: claudicación intermitente no incapacitante (a más de 150 metros)
II b: claudicación intermitente incapacitante (menos de 150 metros)
Estadio III: dolor en reposo
Estadio IV: lesiones tróficas y gangrena
2532 Medicine 2005; 9(38): 2525-2535
neo del mismo ocasionando la acumulación de metabolitos
del ácido láctico. La localización de los síntomas indica el lu-
gar de la estenosis. El dolor de reposo indica un grado más
avanzado de insuficiencia arterial. Suele afectar a las partes
más distales del miembro y se agrava con el decúbito, por lo
que los pacientes tienen tendencia a mantener las piernas
colgando74.
En la exploración física se observan las lesiones tróficas
como pérdida de vello en la extremidad afecta, disminución
de la temperatura y frialdad. Asimismo, es muy importante la
exploración de los pulsos periféricos, ya que una disminución
en la intensidad de los mismos con respecto a la extremidad
contralateral o la aparición de soplos nos indican la posible
existencia de insuficiencia arterial crónica.
Formas clínicas en función de la localización. 1. Oblite-
ración aortoilíaca (síndrome de Leriche): patología obstruc-
tiva a nivel de la bifurcación aortoilíaca. Cursa con claudica-
ción de pantorrilla, muslos y glúteos e impotencia.
2. Obliteración femoropoplítea: es la más frecuente.
Cursa con claudicación intermitente de la pantorrilla.
3. Obliteración tibioperonea o distal: cursa con claudica-
ción del pie.
4. Oclusiones en extremidades superiores con estenosis
de arterias subclavia, axilar o braquiales; ocasionan claudica-
ción de hombro, bíceps, etc.
Cabe mencionar en este apartado el síndrome de robo de
la subclavia que aparece ante obstrucciones de dicha arteria y
en situaciones en las que la extremidad superior es sometida a
ejercicio físico, captándose en esta situación flujo del sistema
vertebrobasilar homolateral ocasionando una insuficiencia ver-
tebrobasilar con vértigo, ataxia, caídas, defectos de visión, etc.
Isquemia arterial aguda
Es el síndrome que aparece como consecuencia de la inte-
rrupción más o menos brusca del flujo arterial de una extre-
midad. Esta interrupción puede estar causada por:
1. Émbolo arterial: casi siempre originado en el corazón
en pacientes con patología cardíaca subyacente.
2. Trombosis arterial: ya sea por aterosclerosis progresi-
va con disminución de flujo, estasis y posterior trombosis o
bien por hemorragia intraplaca o hipercoagulabilidad local.
Desde el punto de vista clínico la isquemia arterial aguda
debe sospecharse ante la existencia de los siguientes síntomas
(se denomina por el síndrome de las 5 “P”74):
1. Dolor (pain): localizado distalmente, de intensidad
creciente, irradiación proximal conforme avanza la isquemia.
Posteriormente desaparece con anestesia del miembro por
afectación de las terminaciones nerviosas por la isquemia.
2. Parestesia (parestesia): con sensación de acorchamiento
y adormecimiento distal.
3. Parálisis (parálisis): por afectación de los nervios moto-
res y tejido muscular.
4. Palidez (palior): palidez o cianosis del miembro, con
frialdad. El llenado venoso es dificultoso, por lo que las ve-
nas superficiales aparecen colapsadas.
5. Ausencia de pulso (pulselessness): aunque el nivel de au-
sencia del pulso no se corresponde con el nivel de frialdad
debido a que puede existir circulación colateral.
56
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HISTORIA NATURAL DE LA ARTERIOSCLEROSIS. EXPRESIVIDAD CLÍNICA. COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS
Diagnóstico de la placa
Hemos visto que la vulnerabilidad de la placa depende de
unos factores intrínsecos a ella como su composición y unos
desencadenantes extrínsecos. Debido a ello, las lesiones que
se complican no necesariamente son aquéllas con mayor gra-
do de estenosis en su luz. Por ello, se hace necesario el desa-
rrollo de técnicas diagnósticas que no sólo nos informen del
estrechamiento de la luz arterial como la angiografía, sino de
la composición de la placa. Podemos clasificar estas técnicas
en invasivas, no invasivas y la determinación de marcadores
en plasma76.
Ultrasonografía intravascular
Consiste en la introducción de un catéter capaz de emitir ul-
trasonidos que después generan una imagen. Es una técnica
invasiva, pero que se ha considerado el gold standard en el
diagnóstico de la placa vulnerable. Es capaz de diferenciar el
tejido calcificado, el núcleo lipídico y el tejido fibroso, aun-
que no es la que tiene mejor resolución, ya que no permite
cuantificar el grosor de la cubierta fibrosa ni su grado de in-
flamación77. Se han desarrollado distintas aplicaciones de la
ultrasonografia intravascular (IVUS). Takano et al78 midie-
ron mediante IVUS la distensibilidad y dureza de la placa, ya
que el remodelado positivo que se ha dado en la evolución de
la lesión sin estenosis de la luz, y que por su composición es
más vulnerable a la rotura, presenta mayor distensibilidad y
menor dureza. Sus limitaciones pasan por ser un método con
diferencias interobservador a menudo con artefactos y la di-
ficultad de distinguir entre un trombo y un núcleo rico en lí-
pidos por su resolución. Además, el catéter no puede acceder
a estenosis graves.
Angioscopia
Consiste en la visualización directa de la superficie intravas-
cular de la placa, por lo que identifica claramente cualquier
rotura de la lesión o la presencia de un trombo. Tampoco
puede acceder a estenosis importantes de la luz y, sobre todo,
no nos da información sobre el resto de la estructura de la
pared vascular. Otra limitación es que precisa de la instila-
ción de suero salino o de la oclusión proximal del vaso para
la visualización.
Tomografía de coherencia óptica
Es una técnica parecida a la IVUS, sólo que en lugar de ul-
trasonidos utiliza una luz infrarroja. Su resolución es mejor,
por lo que permite diferenciar la íntima del núcleo graso y
medir el grosor de la cubierta fibrosa incluso si ésta es muy
fina79. Sin embargo, también precisa de la instilación de sue-
ro salino ya que la sangre absorbe luz. Además, la profundi-
dad de penetración es limitada.
57
Termografía intravascular
También consiste en la introducción de un catéter que esta
vez mide la temperatura. Esto se basa en que la reacción in-
flamatoria que se da en las placas vulnerables hace que au-
mente el calor a nivel local. Parece ser que el remodelado po-
sitivo y la presencia de MP-9 también aumentan la
temperatura80, aunque no existe una evidencia clara de que el
aumento de la temperatura local se relacione con un aumen-
to de la vulnerabilidad de la placa76.
Espectroscopia
Se basa en que cada tipo de tejido emite y absorbe los distin-
tos tipos de luz de una manera característica. Se puede usar
en combinación con la IVUS o con la tomografía de cohe-
rencia óptica (OCT) ya que detecta mejor el colesterol81.
Resonancia magnética intravascular
Obtiene imágenes de alta resolución sin exponer al paciente
a la radiación ni a los contrastes iónicos intravasculares. Sin
embargo es una técnica que requiere mucho tiempo y los ci-
clos cardíaco y respiratorio pueden producir artefactos76.
Tomografía computarizada
Es una técnica de imagen no invasiva utilizada para detectar
y, sobre todo, cuantificar depósitos de calcio en la placa de
ateroma. La presencia de calcio podría indicar indirectamen-
te un aumento de la vulnerabilidad de la placa pero no exis-
te una evidencia científica clara que relacione la cantidad de
calcio en la placa con la probabilidad de aparición de un epi-
sodio cardíaco. De hecho, la American Heart Association no
recomienda la cuantificación del calcio como cribado en pa-
cientes asintomáticos79. Sus ventajas son que, además de ser
una técnica no invasiva, dura poco tiempo, requiere poca co-
laboración del paciente, obtiene resultados en el momento,
no es muy cara y conlleva menor radiación para el paciente
que la angiografía77. Sus inconvenientes: que el depósito de
calcio aumenta con la edad y la variabilidad interobservador.
Resonancia magnética
Es la mejor técnica no invasiva, ya que aporta una muy alta
resolución sin radiar al paciente. Puede visualizar los com-
ponentes de la placa y además hemorragias y trombos. Al
añadir contraste, puede identificar zonas de inflamación, por
tanto, más vulnerables. Experimentalmente se ha utilizado
en el seguimiento de la progresión y regresión de la placa y
en el remodelado arterial. También existe la posibilidad de
utilizarla como guía en una intervención intravascular. Su
efectividad se ve limitada en vasos pequeños o muy sinuosos
y con el artefacto del movimiento cardíaco y respiratorio.
Medicine 2005; 9(38): 2525-2535 2533
04 ACTUALIZACIÓN (2525-36) 6/9/05 09:33 Página 2534
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
Marcadores serológicos
Se han investigado varios marcadores de la inflamación con
el objeto de que puedan predecir un evento cardiovascular.
Entre ellos están la proteína C reactiva (PCR) ultrasensible
o la IL-6. La primera es una de las más estudiadas. Es un
marcador inespecífico de la inflamación, muy sensible, y que
se ha demostrado que se asocia a un curso clínico y pronós-
tico peores82,83. En cualquier caso, se necesitan más estudios
al respecto, ya que podrían convertirse en nuevas dianas te-
rapéuticas.
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