NOMBRE: ANDRES ALEJANDRO HERRERA AVILA

CURSO: 3-C
HISTORIA CLINICA

FILIACIÓN

Nombre: Ramón Lucio Bellot Villarroel

Edad: 60 años

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 18 de agosto de 1957

Procedencia: Oruro

Residencia actual: Oruro, provincia Cercado

Dirección del domicilio: Urb. La Aurora UV4-T4

Estado civil: Casado

Ocupación: Auditor financiero

Religión: Católico

Servicio: Medicina varones

Nº de cama: 2-2

Fecha de internación: 6 de Septiembre de2017

Fecha y hora de la historia: 8 de Septiembre/ 9:30 am

FUENTE DE LA HISTORIA

 Directa

MOTIVO DE LA CONSULTA

Paciente indica la presencia de dificultad en la respiración, debilidad muscular, Cefalea intensa

en la zona occipital y frontal de la cabeza y mareos constantes.

ENFERMEDAD ACTUAL

Px refiere cuadro clínico de aproximadamente 3 días de evolución caracterizado por presentar

debilidad muscular general enfocado en pérdida de fuerza, también indica dificultad al respirar
causado por Asma Bronquial detectado ya hace 2 años, dolor localizado en la región de
occipital y frontal de la cabeza tipo cefalea de moderada intensidad acompañado de mareos
sin vómitos.

Motivo por el cual acude al Consultorio de Medicina Interna de la Caja Petrolera de Salud
donde tras su valoración se decide su internación
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Vacunas: esquema de inmunización completa

ANTECEDENTES CLINICOS

 Paciente refiere habérsele detectado Asma Extrínseco (o alérgico) reversible

diagnosticada desde los 2 años en tratamiento actual con inhalador de salbutamol 2
puff cada 6 horas, corticoides por via oral.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

 Paciente refiere cirugía en la región genital (circuncisión).

ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS

 No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente oriundo de la ciudad de Oruro con residencia en la ciudad de Oruro, cuenta con casa
propia con todos los servicios básicos, con dieta variada a predominio de carbohidratos, no
fuma, con consumo de bebidas alcohólicas ocasionalmente, no consume drogas ni masca coca.
pAciente indica que todos

 Diuresis: 4 veces al día

 Somnia: 7 horas diarias

ANTECEDENTES FAMILIARES njd

Padres: (fallecidos) Causas: Naturales

Hermanos: Dos Hijos: Dos

HTA: NO

TBC: NO

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente consciente, a febril, orientado en tiempo espacio y persona.

 PA: 110/80 mmHg / FC: 88 x min / FR: 38xmin.

Mucosas: Semihidratadas. Piel: Elástica, hidratada; de acuerdo al biotipo morfológico. Cabeza:

Normocefálica, Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, fondo de ojo
normal. Oídos: conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares de implantación
normal. Boca: mucosas orales semihidratas. Cuello: movilidad y sensibilidad conservada, sin
adenopatías. Tiroides OA Tórax: simétrico, expansibilidad pulmonar aumentada. Corazón:
ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos. Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a
la palpación. Extremidades: Simétricas, movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales
presentes, no se palpa edemas, llenado capilar menor a 3 segundos.

SISTEMA RESPIRATORIO INSPECCIÓN

Tiraje intercostal, aumento del trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria, respiración
toracoabdominal.

 PALPACIÓN: Expansibilidad torácica aumentada

 PERCUSIÓN: Sonido claro pulmonar percutible en ambos campos
 AUSCULTACIÓN: Sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.

TRATAMIENTO

 Betaadrenérgicos nebulizados o Salbutamol 100 mcg presurizado a dosis de 400-800

mcg (4 pulsaciones.
 Hidrocortisona (Actocortina )100-200 mg/6 h o Prednisona a dosis de 20-40 mg cada
12 horas
 Dieta hipoalergénica
 Evitar esfuerzos físicos que impliquen excesivo gasto respiratorio.
 Reposo.