GABINETE Nº 1

Juan José tiene 34 años de edad, es argentino vive en concubinato , nacido en la provincia de
Buenos Aires con estudios primarios cursados.

Trabaja de plomero, actualmente sin trabajo, vive el Villa Celina, partido de La Matanza, en un
barrio nuevo donde instaló una pre fabricada. No posee obra social, su grupo de convivencia
está formado por su esposa, 2 hijos y su madre. Es sostén de familia, su esposa realiza trabajos
como planchado de ropa y limpieza una vez por semana, no trabaja más pues debe cuidar a su
suegra e hijos.

El motivo de internación es IRA, por lo que ingresa en la guardia donde luego se le realiza
admisión para ocupar la cama 3. El diagnóstico médico es EPOC reagudizado, el paciente es
asmático desde su adolescencia y es EPOC desde hace dos años.

El domingo por la mañana hizo arreglos en el techo de la vivienda posteriores a una

tormenta, por la noche se despertó con sensación de ahogo y comenzó a toser, su esposa lo
acompaña al hospital al ver que aumenta su dificultad para respirar, además de notarlo
confuso y desorientado. En ese momento no contaba con broncodilatadores en su casa, ésta
es su tercera internación en el año, pues no compra la medicación

La valoración inicial tiene las siguientes constantes vitales FR 35 x’, FC 120 x’, TA 140 90 mm Hg
Tº axilar 36º 8, gasometría arterial 7,30, PCO2 50 mm Hg, PO2 60 mm Hg, HCO3 24 meq/l, Hto
60 %, Sto2 80%

A la auscultación presenta roncus, sibilancias bilaterales con atrapamiento aéreo en ambos

campos pulmonares, denota esfuerzo respiratorio, uso de músculos accesorios, se observa
disnea y broncoespasmo, relleno capilar enlentecido y mucosas azuladas.

Se coloca oxigenoterapia de alto flujo por empeoramiento del cuadro.

Indicaciones médicas y plan terapeútico

Oxigenoterapia con máscara de Ventury

CSV por hora

SNG abierta reposo gástrico

SV control de diuresis

Asistencia kinesica respiratoria

Control de HGT

Rutina de laboratorio completo diario

EAB por turno

Protección ocular

Protección de la piel

Rotación de decúbito, valoración por turno

Aspiración de secreciones según necesidad

NBZ con b2 cada 4 hs o puff

Higiene bucal

Plan terapeútico

Hidrocortizona 500 mg c/ 8 hs IV

Teofilina 3 amp en 500 cc de Dxt 5 % a 21 ml/ h

Taural 1 amp c/ 8 hs

Ampicilina Sulbactam 1 frasco ampolla c/ 6 hs

Cefalotina c/6 hs IV

Gentamicina 1 amp c/24 hs

Heparina 5000 ui s/c c/12 hs

Exámenes complementarios

Rutina completa de laboratorio: hemograma, glucemia, hepatograma, lípidos totales,

coagulograma, creatinina, urea, ionograma, RX de tórax, ECG.

El ECG nos muestra taquicardia sinusal, RX de tórax con imagen oscura en ambos campos
pulmonares

Exámen Fisico

A la inspección general el paciente presenta contextura mediana, peso adecuado al físico. Con
dificultad respiratoria marcada, no responde a preguntas. De aspecto desalineado, se lo coloca
en posición semi fowler, con discordancia al hablar, movimientos torpes, se lo ve agitado con
sensación de ahogo. Presenta AVP en MSD , con máscara de oxigeno con reservorio al 50%,
inquieto, confuso, desorientado en tiempo y espacio.

Paciente con nivel de conciencia confuso, no obedece órdenes y presenta un Glasgow de 12.
Se encuentra agitado, cansado, con respiración muy dificultosa, pupilas isocóricas, reactivas a
la luz, tono muscular disminuido. Audición presente, lenguaje confuso, cabeza y cuello
simétrico sin lesiones ni edemas, cara, ojos, oídos, boca, nariz sin alteraciones normales y
simétricos. Tórax de tamaño normal para su contextura, con vello en el pecho, no presenta
lesiones, dolor ni manchas
Se observa esfuerzo respiratorio marcado, con uso de músculos accesorios con bronco
obstrucción audible, piel con temperatura normal color pálida, tono muscular disminuidos sin
fuerzas. En MSD posee venopunción con solución salina

Extremidades inferiores sin alteración del pulso, temperatura normal y coloración pálida.
Relleno capilar enlentecido superior a 4”. Abdomen distendido por mala mecánica
ventilatoria, blando, depresible e indoloro, ruidos hidroaéreos positivos, a la percusión con
sonido mate, sin lesiones ni cicatrices. Diuresis de 150 ml a la colocación de SV, se muestra
desesperado por la falta de aire, conoce su enfermedad pero no toma los recaudos necesarios
para prevenir las crisis agudas. Fuma un promedio de 15 cigarrillos diarios, no practica
deportes, su alimentación es rica en hidratos de carbono, le gustan los embutidos, bebe
alcohol a diario.