INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 30 IZTACALCO

URGENCIAS PEDIATRIA

PACIENTE: CAMPERO MARTÍNEZ OSCAR MATEO

CAMA: 9

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: C.M.O.M
Edad: 1 año 2/12
Genero: masculino
Estado civil: soltero
Escolaridad: ninguna
Religión: Católica.
Ocupación: ninguno
Originario y residente del D.F
Interrogatorio indirecto con la madre Patricia Martínez
Elaboró: Dra. Laura Elizabeth López Solis R1MF

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Interrogados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización (agua, luz,
drenaje), con techo de concreto y piso de cemento, habitan 4 personas en 2 habitaciones,
hacinamiento negativo, el paciente cuenta con cama propia, convivencia con animales
negada, fauna negativa negada. Alimentación: realiza 4 comidas al día, integrado a la dieta
familiar, adecuada en calidad y cantidad. Verduras 7/7 Fruta 7/7 Cereales 3/7 Lacteos 7/7
Pollo 5/7 Res 2/7 Cerdo y pescado ocasional Leguminosas 2/7 Comida chatarra ocasional
Agua 1L/día. Higiene: Baño diario, cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de
mano adecuado, aseo dental 2 veces al día. Refiere Inmunizaciones de acuerdo a la edad.
Combe Negativo. Grupo y RH: desconocido.
ANTECEDENTES PRENATALES, PERINATALES Y POSNATALES
Producto de G:2 de madre de 19 años, con control prenatal desde el segundo mes,
recibiendo una consulta por mes, con ingesta de multivitaminicos, embarazo
normoevolutivo, obtenido vía vaginal a las 37 SDG, sin complicaciones, peso: 2530g, talla
50cm, Apgar 8/9, egresado junto con la madre Lactancia exclusiva los primeros 4 meses
con fórmula maternizada NAN1 y seno materno, ablactación a los 4 meses con frutas,
verduras a los 6 meses, integrado a la dieta familiar al año. Sostén cefálico: 3meses,
sedentación: 5 meses, gateo: 8 meses, bipedestación: 1año, camina: aún no. Control de
esfínteres: no Lenguaje: palabras sencillas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales y hospitalizaciones previas
interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere la madre iniciar PA 2 días previos a la consulta por la mañana con rinorrea hialina
escasa, constante secundaria a exposición a frío, agregandose tos seca intensa en accesos no
cianozante ni emetizante predominio nocturno, ayer por la noche presentó fiebre 39°C
controlada con medios físicos y paracetamol 100 mg DU, por lo que acude hoy a la UMF
21 donde diagnostican infección vías respiratorias altas probablemente viral con manejo a
base de paracetamol solución gotas 22 gotas c/8hrs y ambroxol jarabe 30 mg/5ml 2.5ml c
12/hrs, sin mejoría continuando con fiebre 39C, actualmente con disfonía, dificultad
respiratoria refiere desde 1 hr previa a su ingreso manifestada por taquipnea de acuerdo a
la madre motivo por el cual es traído al servicio, niega otra sintomatología.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES: fiebre, hiporexia, irritabilidad
RESPIRATORIO: lo referido en el padecimiento actual
DIGESTIVO: interrogados y negados
GENITOURINARIO: interrogados y negados
MUSCULOESQUELETICO: interrogados y negados
PIEL Y ANEXOS: interrogados y negados
ORGANOS DE LOS SENTIDOS Y SISTEMA NERVIOSO: interrogados y negados

EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES
FC: 150 lpm FR: 48 rpm TEMPERATURA: 38.5 °C Peso: 11 kg Talla 79 cm

INSPECCIÓN GENERAL

Paciente masculino irritable, mesomórfico, de edad aparente correspondiente a la

cronológica, consciente, irritable, adecuada hidratación, con palidez de piel y tegumentos,
no cianótico, integro, bien conformado, marcha no valorable
EXPLORACIÓN POR SEGMENTOS

CABEZA Y CUELLO: Cráneo normocéfalo, sin protrusiones ni hundimientos, fontanela

anterior normotensa, pupilas isocoricas normorreflexicas, pabellones auriculares con
adecuada implantación, conductos auditivos sin alteraciones, narinas con escasa descarga
anterior hialina, aleteo nasal discreto intermitente, cavidad oral con adecuada hidratación,
faringe hiperémica ++, amígdalas sin alteraciones, sin exudados, sin descarga posterior, no
adenomegalias, estridor laríngeo, tráquea central móvil.

TÓRAX: simétrico, normolíneo, ruidos respiratorios disminuidos en ambos campos

pulmonares, sin estertores ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar, ruidos
cardiacos rítmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, sin soplos ni fenómenos
agregados, tiros intercostales bajos discretos constantes, sin retracción xifoidea,
disociación toraco-abdominal u otros datos de dificultad respiratoria.

ABDOMEN: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan megalias

ni masas, peristalsis normal, timpánico a la percusión en marco cólico, sin datos de
irritación peritoneal

GENITALES: ambos testículos presentes en bolsa escrotal, ni se observa fimosis.

EXTREMIDADES INFERIORES: simétricas, eutróficas, adecuado tono, movimientos

activos normales, sin lesiones, llenado capilar inmediato