Embarazo múltiple

Se conoce así al desarrollo simultáneo de dos o más fetos. La especie humana

es considerada unípara por excelencia, por ello todo EM se considera patológico.
Morbimortalidad: la mortalidad perinatal es 4 veces mayor y el retraso en el
desarrollo físico, mental y parálisis cerebral está aumentada.
Etiología: la herencia es el factor principal, en especial cuando existe un
antecedente de madre con un parto bicigótico, en ese caso la probabilidad de
que se repita es de 2 a 4veces mayor, aumenta con la paridad, edad materna y
en la raza negra.
Génesis: dos tipos
 Univitelino (monocigótico): tiene su origen en un solo óvulo.
 Bivitelino (bicorial o bicigótico): fecundación de dos óvulos distintos.

Embarazo bivitelino (gemelos desiguales o fraternos)

Representa el 75% de los embarazos dobles, se origina por salida de dos óvulos
en el mismo ciclo ovárico, dado el origen aislado de cada huevo, los gemelos
bicigóticos no son genéticamente idénticos y pueden tener diferente sexo.
Poseen membranas ovulares propias, existe siempre dos cavidades amnióticas
y el tabique consta de 4 membranas:
 2 coriones
 2 amnios
Las placentas pueden estar unidas que simulan una sola, pero siempre con
circulación separada.
Embarazo univitelino (gemelos idénticos)
Representa el 25% de los embarazos dobles, se origina por la separación en dos
masas del material embrionario de un solo óvulo fertilizado, si la separación es
incompleta, se originan las variadas formas de los monstruos gemelares
(siameses), debido a su origen común, a partir del mismo óvulo, determina que
sean del mismo sexo y semejantes entre si física y psíquicamente.
La constitución ovular se caracteriza por la presencia de
 Una o dos placentas
 Uno o dos coriones y amnios
Depende de la edad embrionaria durante la cual se lleva a cabo la división.
Cuando ésta se efectúa en el primer día de la gestación, estado de blastómero
(2 o 4 células), antes de la diferenciación en embrión y trofoblasto.
 2 placentas
 2 coriones
 2 amnios
El 30% de los univitelinos se presentan de esta forma.
Cuando la división ocurre al séptimo día, estadio de blastocisto (luego de la
separación en embrión y trofoblasto, pero antes de la diferenciación del amnios).
 1 placenta
 1 corion (monocorial)
 2 amnios (biamniótico).
El 70% de los univitelinos se desarrollan de esta manera.
Cuando la división ocurre entre el día 7 y el 13, día del desarrollo (luego de la
formación de un amnios común)
 1 placenta
 1 corion (monocorial)
 1 amnios (mono amniótico)
Cuando la división se efectúa después del 13 día del desarrollo se producen las
monstruosidades del desarrollo conocidos como los SIAMESES, y las uniones
simétricas o diplópagos.
 Craneópagos
 Toracópagos
 Pigópagos

Síndrome de transfusión
Debido a que en la placenta existen anastomosis entre ambas circulaciones, si
las presiones son semejantes no influyen entre sí, pero en caso de que las
presentaciones sean diferentes, se produce el síndrome de transfusión, que
resulta en un gemelo grande y pletórico (feto transfundido) y otro hipotrófico y
anémico (feto transfusor).
Diagnóstico diferencial entre gemelos uni y bivitelinos
La primera aproximación es observando el sexo y los anexos ovulares. RN
mismo sexo, 1 placenta y 1 corion común proviene de un embarazo univitelino.
Una cavidad amniótica común, 2 amnios y 1 corion también proviene de un
embarazo univitelino. Los gemelos bivitelinos pueden ser del mismo o de
diferente sexo (en la última opción no se requiere más investigación) y cada uno
está rodeado en sus propias membranas. Si no se llega al diagnóstico se puede
utilizar la determinación de:
 Grupo sanguíneo: la discordancia entre estos indica el origen bivitelino,
pero una concordancia total no confirma el carácter univitelino, ya que los
padres pueden ser homocigotos con respecto a los grupos estudiados.
 Analogía polosignológica: a partir del 3 año de vida (analizar las
características físicas: color de ojos, huellas dactilares, etc.)
Diagnóstico de EM
Diagnóstico presuntivo.
 Anamnesis: antecedentes de generalidad en su rama genealógica
materna, hiperémesis gravídica y la acentuación de los movimientos
fetales.
 Inspección: mayor volumen abdominal > 115 cm y una exacerbación de
los fenómenos de estasis (edema y várices).
 Altura uterina: mayor a la esperada para la amenorrea en embarazos
únicos > 34 cm a término
 Maniobras de Leopold: palpación de dos polos distintos separados >30
cm, palpación de 2 cabezas, palpación de 3 o 4 polos fetales.
  Auscultación fetal: focos de auscultación máxima en distintas
ubicaciones separados >10 cm, con 10-15 lpm de diferencia entre ellos.
Imbricación de los focos hace oír un ritmo en cuatro tiempos.
 Tacto vaginal cuello borrado y dilatado con presencia encajada, se
palpa un polo mientras que otro se sigue palpando por vía abdominal,
informa acerca de la situación y presentación de los fetos.
Diagnóstico de certeza
 Ecografía 2 sacos gestacionales, en la semana 5 semana y los embriones
a la 6 semana.
 Electro cardiograma fetal registro de dos complejos QRS
independientes, se lo aplica luego de las 20 semanas
 Radiografía a partir de las 32-34 semanas
Evolución clínica del EM
a) Del embarazo
La frecuencia de abortos es 2-3 veces mayor que en los embarazos únicos,
presentan bajo peso al nacer < 2500g por parto pretérmino o retardo del
crecimiento, desregulación neurovegetativa (hiperémesis) al comienzo, segunda
mitad aumento de efectos mecánicos, incremento en la frecuencia de
preeclampsia, hidramnios alrededor de las semanas 28, en un solo saco
amniótico, mayor frecuencia de hemorragias por la implantación baja de la
placenta.
b) Del parto
 Evolución normal: hipo dinamia por sobre distensión del útero, dilatación
lenta. Periodo expulsivo rápido por menor tamaño de los fetos. Luego del
nacimiento existe un reposo de 20-30 min, tras el cual aparece la segunda
bolsa (biamniótico) que se rompe y nace el segundo feto.

 Evolución anormal: trascurso de 1 hora entre el nacimiento de ambos

fetos, ruptura prematura de membranas con prolapso del cordón umbilical,
descenso simultaneo de ambos polos (engatillamiento). Distocia por
enganche de los polos. Expulsión de la primera placenta antes del
nacimiento del segundo feto y tironear la segunda con riesgo de
desprenderla. Riesgo de hemorragia y shock
c) Del puerperio
La involución uterina es más lenta y el riesgo de infección es mayor.
 Conducta obstétrica: diagnóstico precoz de amenaza de parto prematuro,
preeclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino y diabetes gestacional.

 Cuidados prenatales: reposo en decúbito lateral izquierdo para mejorar el

flujo. Consumo de 300 Kcal/día. Antes de las 30 semanas la prematuridad
es la complicación de mayor riesgo. (maduración pulmonar)
Asistencia del parto en EM
 Si el primer feto se encuentra en:
 Presentación cefálica o pelviana, se continua con la misma conducta
utilizada en el embarazo único.
  Situación transversa, cesárea.
 Si el segundo feto se encuentra en:
 Presentación cefálica parto por vía vaginal
 Situación pélvica, parto vaginal.
 Situación transversa, rotación por medio de maniobras externas a
longitudinal.

Una vez nacido el primer feto, debido a la demora del segundo se proceda a la ligadura
inmediata del cordón, para evitar la transfusión sanguínea del segundo feto al primero.
Dosificación de oxitocina