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relaciones de poder en la
interacción equipo de
salud- usuario
Autores
Acuña, B.; Buffone, I.R.; Fuks, V.E.; Lamponi Tappatá, L.; Murano, M; Scarlato,
M.A.; Veiga, M.P; Silberman, P.
Institución
Septiembre 2010
RESUMEN
Resumen
Introducción: Analizamos las estrategias de poder en las relaciones entre individuos y los
profesionales de la salud, teniendo como principal exponente el Modelo Médico Hegemónico, a
partir de la lectura de los textos de Michel Foucault.
Objetivo: Describir las acciones que se dan en la relación equipo de salud-usuario en Atención
Primaria, que habilitan y/o condicionan el comportamiento de los individuos con respecto a su
salud.
Material y Métodos: Desarrollamos nuestro objetivo a partir de la observación del comportamiento
del equipo de salud de atención primaria en el Hospital Menor de Ingeniero White de la ciudad de
Bahía Blanca.
Resultados: Observamos la asimetría de poder entre el equipo de salud y el usuario, evidenciándose
que los primeros son quienes deciden acerca de la salud de las personas, debido a que poseen el
conocimiento académico, dejando en claro la fuerte influencia del modelo médico hegemónico en el
ámbito hospitalario. También se observa el dominio de este modelo en el discurso médico que pasa
a ser un discurso estigmatizante. Puede tornarse en un discurso de control, cuando el profesional
impone pautas o normas a seguir sin dar lugar a cuestionamientos.
Conclusión: El médico es quien se adjudica el ejercicio de poder, justificando su accionar en su
posesión del conocimiento de tipo académico, ejerciendo control. Esto lleva a que el conocimiento
del usuario sea descalificado.
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Objetivo
Describir las acciones que se dan en la relación equipo de salud- usuario en Atención Primaria,
que habilitan y/o condicionan el comportamiento de los individuos con respecto a su salud.
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Introducción
Dado que nuestra carrera implica un proceso de reflexión continua, a comienzos del
2010 nos cuestionamos si la basura en las calles era realmente un problema o sólo una idea
culturalmente creada y reproducida por la gente.
La primera línea considerada fue el proceso histórico de la basura ya que existe una
importante carencia de estudios que apunten a abordar el tema de esta como un proceso,
comprendiendo sus interrelaciones, complejidad y lógica de funcionamiento evitando una visión
parcializada del mismo. Esta idea nos surge ya al notar que hasta el momento las
intervenciones realizadas en el barrio para erradicar la basura no han dado resultado, debido
probablemente a la falta de consideración del mecanismo de arraigamiento de la basura que
determinó la cotidianeidad de la misma. Entonces, es importante trabajar con un enfoque que
utilice tanto perspectivas históricas como situacionales. La articulación entre ambas posibilita
cuestionar visiones sincrónicas que al anular los procesos históricos legitima ciertas
interpretaciones que no corresponden a lo realmente acontecido.
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Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. “Guía de planificación local participativa”.
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Partiendo de Foucault, que encuentra la razón de ser del poder en la economía, qué
mejor expresión de ello que el ejercicio del Estado como clase dominante en un modo de
producción capitalista. Es con este pensamiento que aparece una segunda línea, en la cual
consideramos al Estado como institución ejecutora de poder para controlar los
comportamientos de los individuos, de acuerdo a intereses económicos y políticos dominantes
en cada momento. Es a través de la impartición de leyes, políticas públicas de salud, entre
otras, que el Estado perpetúa y mantiene sus relaciones productivas.
El ejercicio profesional en el sistema de salud se encarga de impartir normas (en relación con
diagnóstico y tratamiento), que limitan o condicionan acciones de los individuos, funcionando
como agente de control social y reproduciendo modelos de poder.
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Contexto conceptual
De esta forma, Foucault define al poder como una relación de fuerza, una red
productiva que se encuentra en todo el cuerpo social de modo individual y no es pensado
únicamente desde la dominación. Al ser relación está en todas partes y se constituye como una
estrategia que sólo existe en acto (se ejerce, no se posee) y cuyo mecanismo es la represión,
que excluye o impide, y la ideología, que hace creer u oculta. Cuando se manifiesta con el acto
de gobernar conduce conductas o formas de actuar de cada uno sobre sí, lo que el filósofo
denominó tecnologías de sí que permiten al sujeto preservarse a sí mismo. En el marco de la
consulta se refleja cómo las relaciones de poder son recíprocas entre el profesional y el
paciente, como la recomendación de realizar actividad física diaria influye en la decisión del
accionar del paciente, modificando o no su agenda de acuerdo al discurso médico. Con esto
Foucault intenta describir el funcionamiento e interacción del poder con el sujeto mismo, y no lo
que éste entiende por poder.
Foucault en cada uno de los dominios que analiza (enfermedad mental, prácticas
punitivas y sexualidad), intenta mostrar la íntima correlación y retroalimentación existente entre
el saber, la verdad y el poder que nos constituyen como sujetos, para luego pasar a ver la
relación con la moral que nos permite analizar las relaciones mismas que establecemos. Para
lograr esto debe entender cómo el sujeto pasa a ser objeto de conocimiento y fundador del
mismo.
Es esta preocupación por controlar el “cuerpo social” la que aumenta la presencia del
discurso médico y la influencia social de la medicina para acumular “cuerpos domesticados y
productivos”. Así, el discurso pasa a ser un mecanismo estratégico en el que el poder está
implicado y gracias al que funciona, suponiendo una relación directa el uno con el otro.
Indicarle a un paciente que debe bajar los niveles de presión arterial porque corre riesgo de
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sufrir un infarto cardiaco, a pesar de que el sujeto refiera sentirse bien o saludable, demuestra
de alguna forma la relación poder-discurso.
De todo lo dicho podemos rescatar que verdad, saber y poder están efectivamente
relacionados. Si queremos saber qué es el conocimiento, debemos comprender las relaciones
de poder cuyos efectos producen e impactan en la verdad de las ciencias (interna) y de la
sociedad (externa). Y también no hay que olvidar que la construcción de estos saberes es
producto del control del discurso de poder que encierra una vigilancia perpetua y constante, lo
cual Foucault denominó normalización. Cabe diferenciar en este momento que la ley,
establecida por la justicia, interviene cuando existe una infracción y debe ser conocida por
todos; y que la norma, establecida a partir de un saber específicos por quienes lo poseen,
interviene durante toda la vida pero sólo es conocida por quienes la establecieron.
La trasgresión de una norma o una serie de normas dadas que son aceptadas por un
número significativo de personas de una comunidad o sociedad, se denomina desviación. En
todas las sociedades existen formas de desviación, aunque lo que se define como tal varía de
sociedad a sociedad. La desviación y la respuesta social que provoca contribuyen a consolidar
el sustrato moral de la sociedad. La definición de algunos individuos calificados como
desviados, ayuda a otros a trazar una línea entre lo que está bien y lo que está mal.
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Consideramos que una de las formas de control social se manifiesta a través del
Modelo Medico Hegemónico (MMH), el cual pretendemos abordar en este trabajo.
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Material y Métodos o Plan de Trabajo
Posteriormente, los datos recolectados por cada integrante del grupo, se agruparon en
un cuadro que permitió ordenarlos según diferentes temáticas, las cuales fueron seleccionadas
previas al trabajo de campo.
(Ver Anexo)
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Resultados
Siendo nuestro objetivo detectar las diferentes formas en las que el poder y el control
se manifiestan en la relación equipo de salud-usuario, a continuación describiremos lo
observado. Para ello diferenciamos algunas categorías en base a nuestro marco teórico.
Dentro del marco de una entrevista médico – paciente, podemos encontrar que en la
misma conviven diversos saberes. Por parte del profesional, se expresa el conocimiento de
tipo académico, y por parte de los usuarios, el conocimiento sobre su propio cuerpo,
sintomatología y salud. Para establecer una adecuada relación entre estos y llegar a un buen
diagnóstico, es necesario que ambos saberes confluyan y se hagan “uno”, lo cual en la práctica
resulta difícil de llevar a cabo.
Pudimos observar que muchos profesionales priorizan su saber con respecto al de los
pacientes:
Médico: “…tenés broncoespasmo, sobre todo en los vértices de los pulmones, ¿la tos
es con expectoración?...” Paciente: “¿eh?” Médico: “…si te sale algo cuando toses...”
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Otro de los puntos a evaluar, es el rol que cumple el tiempo en la relación equipo de
salud – usuario. En lo observado encontramos una asimetría en cuanto a la valoración que se
le atribuye al tiempo del usuario con respecto al del profesional, generando un desequilibrio en
las relaciones de poder. Este último, a través de diferentes acciones, genera en el paciente la
sensación de que su tiempo es menos valioso, sin tener en cuenta que los mismos tienen
diferentes responsabilidades y obligaciones, que se superponen con los horarios de consulta.
Esto trae como consecuencia mala predisposición, incumplimiento con el horario, o ausencia
por parte de los usuarios.
Las personas vienen hasta 1 hora antes para conseguir turno, y aun así no
consiguen.
En guardia se ven pacientes que vienen a consultar y deben esperar o volver más
tarde porque hay un solo médico de guardia y fue a almorzar.
Pacientes que acuden a consultorio externo sin cumplir con el horario establecido,
son atendidos a nivel de guardia.
Un paciente tiene que realizarse un PAP y dicho estudio no puede llevarse a cabo
porque la sala de ginecología está ocupada por el ginecólogo que no está atendiendo en ese
momento. El paciente debe sacar un turno y volver nuevamente al hospital
El entorno físico donde se desarrolla la interacción del equipo de salud con el usuario,
presenta elementos simbólicos que enfatizan aun más las diferencias de poder en la relación.
Por ejemplo, la presencia de carteles en la guardia que indican al paciente en qué casos
concurrir a la guardia y en cuáles no. También observamos durante la entrevista la existencia
de escritorios de por medio que marcan la distancia jerárquica entre el profesional y el usuario.
No urgencias: estado gripal, dolor de espalda por un esfuerzo; tos de varios días; etc.
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Una mujer entra con su hijo de 2 años, con pelo largo hasta los hombros, indicando la
madre que este tiene tos y fiebre. Llega el médico de guardia, y después de hablar con la
madre y revisar a su hijo sin preguntar su nombre, habla de él como si fuera una nena durante
toda la consulta. Le indica un tratamiento muy claro y conciso, escribiéndole con una letra muy
poco legible
Sin embargo, se pudo observar que esta actitud no está siempre presente. La mayoría
de las consultas observadas fueron realizadas por médicos de familia (especialidad en la cual
se remarca la importancia de incluir al contexto socioeconómico y cultural en la consulta) por lo
que, ejemplos como el citado a continuación, demostraron la capacidad del profesional de
contextualizar e individualizar la situación del paciente.
Médico: “…éste que te anoto acá sale 4 pesos y es mejor que el ibuprofeno…”
Médico: “¿Te casaste hace poco me dijiste?... ¿Cómo lo aceptaron tus hijas?”
El médico pregunta hábitos higiénicos a la madre de una niña de 4 años: ¿Se baña
sola? ¿Se seca bien? ¿Va al baño sola? ¿Se limpia sola? ¿Se toca la vulva frecuentemente?
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Paciente que consulta para hacerse un control de salud general. El médico decide
sacar el IMC, llegando al resultado de 26,8. Le explica al paciente en qué consiste el método, y
le indica que esta fuera del rango normal. “...tenés que bajar hasta 25 que es el ideal...”. El
paciente muestra una cierta preocupación con respecto a lo escuchado.
Como parte del discurso médico encontramos a la consejería, y muy relacionada a ella
al choque de saberes del médico y del paciente. Esta herramienta utilizada correctamente,
permite ayudar al paciente a decidir qué es lo mejor en su situación, sin influir el médico en el
proceso. Pero puede tornarse en un discurso de control, cuando el profesional impone pautas o
normas a seguir sin dar lugar a cuestionamientos, subordinando e incluso sometiendo al
paciente. En una sociedad donde rige el MMH observamos como el supuesto asesoramiento y
educación se transforma en una estrategia de control, en la cual se dicta qué hacer y qué no
hacer. De esta forma se impide el desarrollo de conductas de autoatención (o para hacer
referencia a lo planteado por Foucault, el desarrollo de tecnologías de poder) y la autonomía
del paciente para tomar decisiones sobre su salud.
“Vengo haciendo todos los deberes doctor, salgo a caminar, me cuido de las comidas,
¿vio que estoy más flaco?”. El médico asiente y dice: “igual cuando puedas venite a hacer un
control general al consultorio”
“Ahora te voy decir que es lo que tenes que comer, y que es lo que no podes...nada de
comer comidas grasas saturadas...seguí la dieta y volvé dentro de un mes. Tendrías que hacer
actividad física también.”
Paciente de 19 años de edad “Tengo una hija”. Médica “¿Una hija?, ¡pero si sos una
nena!”
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Limitaciones
Teniendo en cuenta que en el Hospital Menor de Ingeniero White, gran parte de los
médicos del equipo de salud son médicos de familia y generales, y residentes de medicina
familiar y salud comunitaria, creemos que los resultados obtenidos hubieran variado de haber
realizado las observaciones en una institución con distinta distribución de profesionales.
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Conclusión
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Bibliografía
- APREDA, GUSTAVO ADOLFO. “La concepción del sujeto en Michel Foucault”. Año
2004.
- GÓMEZ, DANIEL (sociólogo) “La apropiación del hombre por parte de la medicina
moderna”. En Abraxa magazine (revista de psicología, sociedad y cultura)
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Anexo
ENTORNO FÍSICO • Poco lugar para sentarse: 3 bancos para 11 personas en la sala de
E INSUMOS espera de guardia y 6 sillas en la sala de recepción.
• Falta instrumental por ejemplo otoscopio (se prescribe alguna
terapéutica y se envía a la casa, se indica que si continua el dolor
concurra a otro lado que puedan hacerle el examen) o baja lengua
(Paciente busca paletas baja lengua en consultorio de odontología,
porque dice que el pediatra no tiene más).
• Pocos medicamentos porque hay poco stock, varias personas se
quejan.
• Limpieza adecuada, incluyendo baño (el baño de la sala de espera de
guardia se encontraba más limpio que el baño de los residentes),
los baños no tienen jabón ni papel higiénico.
• Calefacción adecuada, ventiladores de techo (excepto en sala de
espera de consultorio, pero es un lugar fresco) y lugares iluminados
con luz natural y artificial.
• En la sala de vacunaciones hay juguetes, algunos dibujos de chicos
en las paredes; es un lugar de 2x5 mts. aproximadamente, con una
camilla y una silla.
• Sobre la pared en la guardia hay afiches informativos sobre: la píldora
del día después, uso del preservativo, análisis para el HIV,
prevención de transmisión vertical de sífilis, VIH y Chagas y
prevención de gripe A (H1N1).
• En guardia hay un cartel indicando qué es una emergencia y qué no lo
es Urgencias Heridas, quemaduras. / No urgencias: estado gripal
(Para no sobrecargar al sistema de salud).
• Paredes grafiteadas en guardia, en sala de espera para consultorio no
hay nada en las paredes excepto placas.
• Una cámara filma la consulta (no en guardia) con motivos de
aprendizaje, pero no muestra el lugar donde se realiza el examen
físico. Se le debe comunicar a al paciente que su entrevista será
filmada con el objetivo de obtener su aprobación., lo cual no siempre
sucede.
• Entre el médico y el paciente hay un escritorio.
• De la sala de espera al consultorio hay una puerta y pasillo por medio.
• Sonidos o ruidos: niños tosiendo o llorando, poco tránsito afuera,
televisor (en sala de espera de consultorio) apagado, sin música de
ambiente o radio
• Los carteles ubicados en las puertas de consultorios que indican la
especialidad que se atienden presentan debajo el nombre de un
laboratorio farmacológico.
SALA DE ESPERA • Se controla plan de vacunación antes de entregar leche (una madre
Y entra pidiendo leche y la enfermera le aconseja que complete el plan
ADMINISTRACIÓN de vacunación para entregarle la leche).
• La guardia posee una ventanilla de recepción en la que rara vez hay
alguien.
• En guardia hay un cartel que dice: “La guardia permite el ingreso del
enfermo sin acompañantes”.
• En la recepción de la guardia se atienden llamados telefónicos.
• En guardia se ven pacientes que vienen a consultar y deben esperar
o volver más tarde porque hay un solo médico de guardia y fue a
almorzar.
• Turno por orden de llegada en guardia, no toman nombre ni datos
antes de ver al profesional. La excepción es decidida por el personal
de salud al detectar una emergencia.
• Las personas vienen hasta 1 hora antes para conseguir turno, y aun
así no consiguen.
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de residentes)
• “¿Podrán entrar dos nada más? Porque sino somos un montón”
(médico a acompañantes del paciente)
• “Me dijo mi hermano que 38,5 está bien, que fuese a trabajar. – no,
38,5 es fiebre.” (diálogo entre paciente y médico)
• “Hacemos así, te doy un turno y hacemos control completo y
hablamos de las pastillas, ¿te parece?” (médico a paciente que
consulta sobre turno con ginecólogo para empezar con las pastillas)
• “Hoy es jueves, si el lunes seguís igual consultá de nuevo.” (médico
a paciente)
• Una mujer entra con su hijo de 2 años, con pelo largo hasta los
hombros, indicando la madre que este tiene tos y fiebre. Llega el
médico de guardia, y después de hablar con la madre y revisar a su
hijo sin preguntar su nombre, habla de él como si fuera una nena
durante toda la consulta. Le indica un tratamiento muy claro y
conciso, escribiéndole con una letra muy poco legible
EMERGENCIA • Guardia sobrecargada por consultas banales, ignorancia,…etc.
• No hay recepcionista, por lo que la gente que llega a la sala de
espera, es atendida por el médico de guardia que pasa por la
ventanilla de recepción, o en la mayoría de los casos, por la
enfermera-
• Consultas se basan en indagar sobre síntomas y signos y la
prescripción del medicamento de ser necesario (hay algunas
entrevistas en las que se pregunta algo más y se hace una anamnesis
más amplia, hasta se aborda desde lo biopsicosocial en pocas
oportunidades)
• En guardia se ven pacientes que vienen a consultar y deben esperar
o volver más tarde porque hay un solo médico de guardia y fue a
almorzar.
• Consultas muy rápidas salen y entran enseguida la mayoría-
• Gente que entra y como está lleno se va no era urgente la consulta-
• Enfermera presente para vacunación, pregunta cada tanto si hay
alguien para ella
• Ante preocupación de los pacientes los médicos tranquilizan y
explican dudas.
Frases o • El médico saluda amablemente al paciente, le explica la presencia
eventos de la estudiante de Medicina. (médico a paciente en consulta de
guardia)
• “acá no tienen nada, el otro día no tenían ni el aparato para mirar los
ojos” (mujer mayor en la sala de espera)
• El médico explica los criterios para el diagnostico de la gripe A,
mientras la paciente utiliza frases como “…a mi no me va a decir
usted lo que es tener gripe…”, “…yo tuve gripe muchas veces, y
estuve re mal y nunca tuve fiebre…”.
• Médico: “…tenés broncoespasmo, sobre todo en los vértices de los
pulmones, ¿la tos es con expectoración?...” Paciente: “¿eh?”
Médico: “…si te sale algo cuando toses...”
• “ya pasaron días (…) lo suyo no es una emergencia.” (paciente
enojado por respuesta de enfermera a su consulta)
• “acá atienden enseguida.” (madre a su hijo en sala de espera)
• Paciente que va a tomarse la presión, la enfermera le dice que vaya
al consultorio externo de enfermería, pero el paciente refiere que
como hay muchas personas lo enviaron a la guardia. El paciente
pregunta si la medicación le sube la presión. La enfermera dice
“¿sabes leer y escribir? Entonces te anotas todas las preguntas que
tengas para hacérselas al médico cuando lo veas”.
• Entran al consultorio una mujer y sus dos hijas adolescentes. El
médico pregunta si se van a atender las 3, la mujer responde
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