ESTRUCTURA INFORME PSICOLOGICO

I. Datos de afiliación

Apellidos y nombres: J. A. G. M
Fecha de nacimiento: 18/05/2007
Lugar de nacimiento: Cajamarca
Edad : 12
Sexo : Masculino
Grado de instrucción: 1° de secundaria
N° de hermanos : 02
N° entre hermanos : 02

II. Motivo de consulta

III. Problema actual

IV. Signos y síntomas
 Signos

 Síntomas

V. Antecedentes

VI. Curso de la sintomatología

VII. Anamnesis
6.1. Historia evolutiva

 PRE – NATAL

 PERI – NATAL

 POST – NATAL
6.2. Historia medica

6.3. Historia del desarrollo neuromuscular

6.4. Historia de la habilidad para hablar

  Habla
 Movimiento de la zona oral
6.5. Formación de hábitos
 Alimentación
 Higiene
 Sueño
 Independencia personal

6.7. Conducta
 Conductas inadaptativas
 Carácter del niño
6.8. Juego

6.9. Historia educativa

6.10. Psicosexualdad

6.11. Opinión y actitudes de los padres con relación al hijo

6.12. Antecedentes familiares

VIII. Herramientas utilizadas

o Entrevista
o Observación
o Test psicométricos
o Test proyectivo
o Manuales diagnósticos DSM IV, DSM V, CIE 10.

IX. Resultados de test (cualitativo)

IX.1. Desarrollo visomotriz (REY)
 Fase copia
 Fase memoria

IX.2. Desarrollo cognitivo (RAVEN. Laminas niños)

IX.3. Desarrollo emocional (BARON ICE_NA)

Área intrapersonal:
 Manejo de estrés:
Adaptabilidad:

Área interpersonal:
Estado de ánimo
Impresión positiva:
IX.4. Dinámica familiar (Escala del clima familiar social FES)

Relaciones:

Desarrollo:

Estabilidad:

IX.5. Cuestionario de agresividad hostilidad BUSS_DURKEE

 Resentimiento:
 Sospecha:
 Irritabilidad:
 Verbal:

 Indirecta:
IX.6. Física: Test dibujo de la figura humana en los niños (DFH)
X. Diagnostico multiaxial
 CIE 10
 Eje I:
o F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo
impulsivo

 Eje II:
o Cuidado personal: 0
o Funcionamiento ocupacional: 0
Funcionamiento en la familia: 3
o Funcionamiento en el contexto social en general: 3
 Eje III:
o Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez
 o Problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, incluidas las
circunstancias familiares
o Problemas relacionados con el estilo de vida

 DSM IV
 Eje I:
o F91.3 Trastorno negativista desafiante [313.81]
 Eje II:
o No cumple criterios.
 Eje III:
o No refiere.
 Eje IV:
o Problemas relativos al grupo primario de apoyo
 Eje V:
o (80...71) Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones
esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades
para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera
alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso
temporal del rendimiento escolar).

 DSM
XI. Diagnostico funcional

El evaluado de las iniciales J. A. G. M con 12 años de edad, con la capacidad

visomotriz bien desarrollada, con un nivel excelente de capacidad intelectual,
capacidad promedio para el manejo de estrés y adaptarse a situaciones nuevas en
ocasiones tendiendo a tener algunas dificultades a relacionarse con su pares o
personas de su entorno ya que no es capaz de escuchar, comprender o percatarse de
los sentimientos de los demás así mismo en momentos tiende a tener sentimientos
de negatividad estando de un ánimo decaído y bajo de la misma manera las personas
de su entorno suelen tener una percepción negativa de el por su comportamiento.
Como también sufriendo de violencia indirecta ya que sus padres tienen problemas y
llegan a la agresión verbal ante su presencia afectado su estado emocional de él. Por
lo general tiene conflicto con su familia no están cohesionados no tienen una
comunicación asertiva en ocasiones suelen actuar de manera impulsiva no teniendo
decisión propia ante todo lo mencionado anteriormente el evaluado actúa de manera
irritable, impulsivo teniendo sentimientos de enfado la mayor parte del tiempo,
discusiones con su hermana, padres o demás familiares, así mismo mostrando una
actitud desafiante y perdiendo la calma con facilidad. (Agresiones verbales). Todo
ello llevando a desencadenar un trastorno negativista desafiante según los manuales
diagnósticos DSM IV, DSM V, La característica esencial del trastorno negativista
desafiante es un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante,
desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos
durante 6 meses teniendo comportamientos de accesos de cólera, discusiones con
adultos, desafiar activamente o negarse a cumplir las demandas o normas de los
adultos, llevar a cabo actos que molestarán a otras personas , acusar a otros de sus
propios errores o problemas de comportamiento, ser quisquilloso o sentirse
fácilmente molestado por otros,) generando conflicto en el área familiar, social y
académica

Los comportamientos negativitas y desafiantes se expresan por terquedad

persistente, resistencia a las órdenes y renuencia a comprometerse, ceder o negociar
con adultos o compañeros. Las provocaciones también pueden incluir la
comprobación deliberada o persistente de los límites establecidos, usualmente
ignorando órdenes, discutiendo o no aceptando el ser acusado por los propios actos.
La hostilidad puede dirigirse a los adultos o a los compañeros y se manifiesta
molestando deliberadamente a los otros o agrediéndolos verbalmente. El trastorno se
manifiesta casi invariablemente en el ambiente familiar, pudiendo no ponerse de
manifiesto en la escuela ni en la comunidad. Los síntomas del trastorno suelen ser
más evidentes en las interacciones con adultos o compañeros a quienes el sujeto
conoce bien.

El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de

edad y en general no más tarde del inicio de la adolescencia. Los síntomas
negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del
tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y
suelen mantenerse a lo largo de meses o años.
Se cree que el evaluado aprendió esa conducta que tiene de su padre cuando era niño
y hasta la actualidad el niño ha observado ciertas actitudes incorrectas y piensa que
es lo correcto y según la teoría conductual todo eso influye en el desarrollo y
comportamiento del niño.

La teoría conductual nos dice que la conducta está regida por leyes y sujeta a las
variables ambientales: las personas responden a las variables de su ambiente. Las
fuerzas externas estimulan a los individuos a actuar de ciertas maneras, ya sea
realizando una conducta o evitándola

Con el pasar de los años el ambiente va moldeando, o condicionando, al individuo

con características y modos de comportarse únicos (Ormrod, 2000).

Las conductas maladaptativas son adquiridas a través del aprendizaje y pueden ser
modificadas por los principios del aprendizaje. Hay evidencia empírica de cambios
efectivos al manipular las condiciones de estímulo en el medio o sustituyendo la
respuesta conductual. Al cambiar la conducta se reportan cambios en los
sentimientos y en las actitudes.

La teoría conductual se focaliza en el aquí y en el ahora. Lo crucial es determinar las

relaciones funcionales que en el momento están operando en producir o mantener la
conducta.