ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-305-B-35

36-305-B-35

Etomidato

F. d’Athis El etomidato es un anestésico intravenoso sintetizado en 1971 en los laboratorios

Janssen. Fue utilizado por primera vez en la práctica clínica en Alemania por Doenicke y
su equipo en 1973 [18]. Su interés radica en su perfil farmacocinético y, sobre todo, en sus
escasas repercusiones hemodinámicas, gracias a lo cual se ha convertido en un agente
de elección en pacientes con riesgo cardiovascular elevado. La segunda indicación
importante de este fármaco se debe a que no induce liberación histamínica. Por el con-
trario, ciertos efectos secundarios (movimientos anormales, náuseas y vómitos) limitan su
utilidad como anestésico de corta duración y su efecto inhibitorio sobre la secreción de
cortisol contraindica su administración en perfusión prolongada.

Propiedades fisicoquímicas to base) disueltos en 1 ml de etanol. La ampolla se diluye

El etomidato es un derivado imidazólico, el sulfato de R-(+)-
etil-1-(1-feniletil)-1 H-imidazol-5-carboxilato, que presenta
la siguiente fórmula desarrollada:
Tiene dos isómeros ópticos, de los cuales sólo el dextrógiro
posee propiedades hipnóticas. Su peso molecular es de
244,29. Se suministra en forma de un polvo blanco cuyo
punto de fusión es de 68 °C. Su molécula es muy lipófila,
con un coeficiente de partición elevado (log P = 2,99). Es
una base débil con un pKa de 4,26, lo que explica que a un
pH fisiológico de 7,40 esté muy poco ionizada (1 %). Se une
a proteínas de forma moderada (76,5 %), fundamental-
mente a la albúmina; sólo un 2,5 % se une a gammaglobu-
linas [43]. El etomidato se suministra en dos formas: para
inducción y para perfusión. La forma para inducción se
presenta en ampollas de 10 ml que contienen 20 mg de eto-
midato base y 3,5 ml de disolvente (propilenglicol). El líqui-
do es claro y ligeramente denso; tiene un pH de 8,1 y una
gran osmolaridad (4 640 mOsm/l). La forma para perfu-
sión se presenta en ampollas de 1 ml que contienen 143 mg
de clorhidrato de etomidato (es decir, 125 mg de etomida-
© Elsevier, París
posteriormente en una solución salina al 0,9 % o glucosada
al 5 ó 10 %.
Farmacocinética
Distribución
Tras la inyección intravenosa de una dosis única, la cinética
plasmática del etomidato describe una curva triexponencial
que corresponde a un sistema abierto de tres comparti-
mientos [49, 62]. Inicialmente (2-3 primeros minutos) se dis-
tribuye en un compartimiento central formado por la san-
gre y el cerebro. Rápidamente se produce una redistribu-
ción hacia un compartimiento periférico, que corresponde
a la segunda fase de descenso plasmático y dura entre 20 y
25 minutos. Al alcanzar una concentración de 0,5 mg/ml, el
paciente pasa del sueño profundo a otro más ligero. A con-
tinuación se establece un equilibrio más lento entre el com-
partimiento central y un compartimiento profundo. Esta
última fase dura 4-5 horas y corresponde a la eliminación
del fármaco; los niveles sanguíneos descienden por debajo
de 0,2 mg/ml en el momento del despertar. El volumen total
de distribución (VDss) es muy elevado, ya que la molécula es
muy lipófila (cuadro I); el compartimiento central sólo
representa un 7 % del volumen total de distribución [62]. En
la sangre, un 38 % del etomidato es captado por los hema-
tíes, un 48 % se une a proteínas plasmáticas y un 14 %
queda en forma libre [43]. Dado que este fármaco es muy
liposoluble y que su forma libre se encuentra casi total-
mente sin ionizar (99 %), atraviesa rápidamente las barre-

ras hematoencefálica y placentaria. El producto alcanza una

F. d’ATHIS: Professeur des universités, praticien hospitalier, département
d’anesthésie-réanimation A, hôpital Lapeyronie, route de Ganges, 34059 concentración moderada en el feto: relación fetomaterna
Montpellier, cedex. de 0,51 ± 0,3 [57].

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Cuadro I.– Características farmacocinéticas de un bolo de etomida-
to administrado al adulto [49, 62], al individuo de edad avanzada [2], al
niño [54] y al paciente cirrótico [61].
Vida media Volumen total Aclaramiento
Estudios
de eliminación de distribución plasmático total
(ref.)
(min) (l/kg) (ml/min)
[ ]
62
276 ± 156 4,5 ± 2,2 12,3 ± 3,3
[49] 208,8 ± 64,9 2,16 ± 0,32 12,7 ± 0,84
< 65 años 308 ± 1 051 5,8 ± 3,2 22,1 ± 6
[2]
> 65 años 497 ± 218 4,8 ± 2,1 14 ± 1,8
(niño) 175 ± 99 2,8 ± 1,6 17,2 ± 4,6
[54]
(adulto) 260 ± 99 2,5 ± 1,1 10,9 ± 3,3
[61] (cirrótico) 540 ± 66,9 8,9 ± 0,6 12,7 ± 3,3
Biotransformación y eliminación
El etomidato es hidrolizado rápidamente por las esterasas
hepáticas. Por consiguiente, se puede equiparar su aclara-
miento plasmático total (Dp) a su aclaramiento hepático, lo
que sitúa este producto entre las moléculas con coeficiente
de extracción hepática alto: 0,8. Debido a ello, cualquier
· de distribución y el aclaramiento plasmático de este fárma-
reducción de flujo sanguíneo hepático (Qh) disminuye el
aclaramiento plasmático. A pesar de la fracción tan pequeña
de producto que llega al compartimiento central, su elevado
coeficiente de extracción permite eliminar este fármaco con
gran rapidez: un 90 % en 24 horas, fundamentalmente por
vía urinaria (78 %). Sólo un 2 % del producto se elimina sin
alterar; el resto se elimina en forma de metabolitos inactivos,
fundamentalmente el ácido carboxílico.
Cinética del etomidato en perfusión
Dada la rapidez de su distribución inicial y su redistribución
periférica, el etomidato se utiliza en perfusión. Un bolo de
0,3 mg/kg permite llenar el volumen inicial de distribución
(Vdc). De este modo se puede asegurar el mantenimiento
de la anestesia mediante una dosis para compensar el pro-
ducto eliminado, que se calcula a partir del aclaramiento. Si
la perfusión no dura más de dos horas, al terminar ésta no
se ha alcanzado todavía el equilibrio de distribución. Al
interrumpirse la administración, la concentración hipnóti-
ca mínima se sitúa en la fase rápida de la curva de descen-
so de la concentración plasmática y el paciente despierta
pronto, a los 10 ó 15 minutos. Si la perfusión se prolonga
durante más de dos horas, da tiempo a que se llene el ter-
cer compartimiento. Al interrumpirse la perfusión, se
alcanza tardíamente la concentración hipnótica mínima y
se retrasa el despertar del paciente [40]. Si se prolonga la
perfusión durante 48 horas, se observa que se alcanza una
situación estacionaria al cabo de 4 ó 5 horas, y que en ese
momento existe una relación lineal entre la dosis y la con-
centración plasmática obtenida [28].
Factores que influyen en la farmacocinética
Variaciones fisiológicas
Los niños tienen un Vdc superior al de los adultos [54]; el
equilibrio entre el Vdc y el VDss se alcanza más lentamente
y la vida media inicial es más larga. Además, el acalara-
miento plasmático es mayor debido al aumento de la velo-
cidad de metabolización hepática y del flujo sanguíneo
hepático [54]. En un estudio realizado en individuos de 21 a
82 años que recibieron una perfusión de etomidato hasta la
obtención de un registro EEG de estado 3 se pudo observar
que la dosis necesaria para ello disminuye con la edad [2].
A partir de los 65 años se aprecia una disminución del Vdc
y del acalaramiento plasmático. El descenso del aclara-
miento se explica por la disminución del flujo sanguíneo
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hepático, que conlleva un aumento de la vida media de eli-
minación. El VDss no varía significativamente (cuadro I).
En un estudio llevado a cabo en pacientes obstétricas se
pudo observar una eliminación inicial más rápida pero con
una vida media de eliminación más prolongada [57].
Variaciones patológicas
En un estudio llevado a cabo en cinco pacientes cirróticos
se midieron un VDss y una vida media de eliminación dos
veces mayores que los normales [61] (cuadro I). El retraso
en la eliminación se debe al volumen de distribución tan
considerable. Además, otros autores [6] han constatado una
reducción del aclaramiento plasmático al comparar sujetos
sanos con pacientes con insuficiencia hepática.
Interferencias farmacológicas
Se ha observado que el etomidato inhibe el metabolismo
hepático de determinados fármacos, lo que podría retrasar
la eliminación de productos con bajo aclaramiento hepáti-
co, como el diazepam, pero no la de aquellos que tienen un
aclaramiento hepático elevado como, por ejemplo, el fen-
tanilo [3]. Por otra parte, si la adición de enflurano al eto-
midato no modifica sus parámetros farmacocinéticos, la
adición de fentanilo reduce considerablemente el volumen
co [52]. También se ha observado que la morfina en dosis
elevadas prolonga la vida media de eliminación del etomi-
dato [20]. Se cree que esto se debe a un desplazamiento del
etomidato de sus receptores tisulares y a una reducción del
flujo sanguíneo hepático, posiblemente asociada a un des-
censo de su metabolismo hepático. También es posible que
se produzca alguna interacción con el N2O, que reduce el
flujo sanguíneo hepático en el perro. En el hombre, el des-
pertar tras la perfusión se demora aún más si el paciente
operado inhala N2O, pero sin que se altere el aclaramiento
plasmático [53].
Efectos farmacodinámicos
Efectos sobre el sistema nervioso central
Efecto hipnótico
Inyectado en un bolo, el etomidato induce el sueño desde
su primer paso por el cerebro. Inyectando una dosis de
0,3 mg/kg en 10-30 segundos, el sueño aparece a los 30 se-
gundos y dura de 4 a 6 minutos. La inducción se demora
conforme disminuye la velocidad de inyección. Con una
perfusión de 0,1 mg/kg/min, el sueño tarda 136 segundos
en aparecer [23]. Al medir los niveles sanguíneos máximos
obtenidos tras la administración de 0,3 mg/kg, se observa
que alcanzan un valor medio de 1,59 µg/ml tras inyección
rápida (10 segundos) y de 1,30 ± 0,38 µg/ml tras inyección
lenta (30 segundos) [19]. La duración del sueño varía en fun-
ción de la dosis inyectada: 3 minutos con 0,15 mg/kg y 6 a 8
minutos con 0,45 mg/kg [18]. Se puede prolongar adminis-
trando una premedicación. De hecho, los resultados anterio-
res se refieren a la duración del sueño profundo y correspon-
den a niveles sanguíneos superiores a 0,5 µg/ml [23]. Los
pacientes sólo abren los ojos espontáneamente con niveles
sanguíneos inferiores a 0,2-0,3 µg/ml, es decir, unos 10 mi-
nutos después; para que el paciente despierte completa-
mente se requieren de 20 a 40 minutos, dependiendo de la
dosis inyectada [33]. Al comparar estos datos con los de otros
hipnóticos, se comprueba que 0,3 mg/kg de etomidato
equivalen a 4 mg/kg de tiopental, a 1,5 mg/kg de metohe-
xital y a 2,5 mg/kg de propofol. En comparación con el pro-
pofol, el tiempo hasta la apertura de ojos es inferior con
Anestesia ETOMIDATO
etomidato, pero la normalización de las pruebas psicomo-
trices es más rápida con propofol [7]. En comparación con
el tiopental y el metohexital, la apertura de ojos se produce
en el mismo tiempo con los tres fármacos, pero el despertar
completo es más rápido con etomidato [29, 33]. El etomidato
no abole todos los reflejos: el reflejo oculopalpebral sólo
desaparece al comenzar la narcosis, los reflejos fotomotor y
corneal persisten y el reflejo faringolaríngeo se mantiene
en todo momento.
El etomidato carece de efectos analgésicos. Incluso se ha
sugerido un posible efecto antianalgésico, como en el caso
del tiopental. Debido a ello, este producto se combina casi
siempre con un derivado morfínico, al mismo tiempo que
se hace inhalar al paciente una mezcla de N2O-O2. Los deri-
vados morfínicos más utilizados son el alfentanilo y el fen-
tanilo, debido a su cinética. Dado que la combinación con
fentanilo permite reducir las dosis de etomidato (un 34 %),
el período hasta el despertar no sólo no aumenta, sino que
incluso puede llegar a disminuir [29].
Datos neurofisiológicos
La administración de etomidato induce cambios EEG, que
evolucionan en cuatro fases muy parecidas a las descritas
para el tiopental, pero sin producir silencios eléctricos [19].
Partiendo del concepto de la frecuencia mediana calculada
con el EEG, Arden et al [2] han establecido una DE50, con-
centración plasmática con la que la frecuencia mediana dis-
minuye del 50 %, que es de 0,43 µg/ml, un valor que
corresponde a la definición clínica y electroencefalográfica
de la anestesia quirúrgica. Esta DE50 no varía en las perso-
nas de edad avanzada, aunque la dosis necesaria para alcan-
zarla sea inferior a la de los adultos. Existe una correlación
estrecha entre la aparición de un EEG de vigilia y la dismi-
nución de la concentración plasmática del fármaco; no obs-
tante, el trazado no se normaliza hasta 30 minutos después
del despertar clínico.
Se ha propuesto el registro de los potenciales evocados (PE)
para controlar la profundidad de la anestesia. Con este sis-
tema, Thornton et al [60] comprobaron que el etomidato
aumentaba la demora y reducía la amplitud de las ondas cor-
ticales precoces en función de la dosis. En realidad, parece
que la disminución de la amplitud de las ondas se debe a la
inhalación concomitante de N2O, ya que el etomidato no la
modifica por sí solo [11]. Este mantenimiento de la amplitud
de las ondas se podría aprovechar para controlar a los
pacientes operados con señales corticales de poca amplitud,
interrumpiendo la administración de N2O antes de medir
los PE. Se han obtenido resultados comparables utilizando
PE somestésicos para el diagnóstico precoz de una afecta-
ción neurológica [36]. Por el contrario, el etomidato no
modifica los PE del tronco cerebral [60].
Efecto anticonvulsivante
En los animales, el etomidato inhibe las convulsiones desen-
cadenadas por un estímulo eléctrico o químico; el efecto
anticonvulsivo dura más que el anestésico [64]. Se ha intenta-
do aprovechar en el hombre este efecto anticonvulsivante [65].
Sin embargo, se han observado algunos casos de hiperactivi-
dad paroxística transitoria en el EEG de pacientes que reci-
bieron etomidato para el tratamiento quirúrgico de una epi-
lepsia focal [24]. Podría tratarse de una amplificación del esta-
dio I del EEG en estas circunstancias particulares.
Efectos hemodinámicos y metabólicos sobre el cerebro
Al administrar etomidato en perfusión se observa que el
flujo sanguíneo cerebral (FSC) disminuye del 34 % debido
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a un descenso del consumo cerebral de oxígeno (CCO2)
del 45 %. Estos cambios se observan igualmente en caso de
patología tumoral, en relación con las zonas de vasoplejía
del tumor. La reducción del FSC y el CCO2 es aún mayor si
se combina el etomidato con N2O y fentanilo. Existe una
correlación entre los niveles sanguíneos de etomidato, el
CCO2 y el EEG [13]; la disminución del CCO2 se correlacio-
na con los signos EEG, pero cesa una vez que se obtiene un
trazado isoeléctrico. No obstante, se ha podido observar en
el perro un efecto vasoconstrictor cerebral directo, inde-
pendiente de la reducción del CCO2 [44]. Se mantiene la
capacidad de reacción de la circulación cerebral al CO2. La
disminución del FSC conlleva una reducción de la presión
intracraneal (PIC).
Efectos cardiovasculares
En comparación con otros anestésicos intravenosos, el eto-
midato induce variaciones hemodinámicas moderadas. Tras
la inyección de 0,3 mg/kg a individuos sanos, se mantienen
estables la presión arterial media (PA), las presiones pul-
monares, la presión venosa central, el volumen de eyección
sistólico (VES), el índice cardíaco (IC) y las resistencias vas-
culares sistémicas (RVS). La frecuencia cardíaca (FC) sólo
experimenta una ligera aceleración inicial. Si se aumenta la
dosis a 0,45 mg/kg, sólo varían el VES, que disminuye del
15 %, y la PA, que disminuye del 10 %. Interesaba verificar
experimentalmente la buena tolerancia miocárdica de este
fármaco al administrarlo a pacientes cardíacos. En el perro,
se pudo observar una depresión miocárdica con dosis eleva-
das, pero este efecto era dos veces superior con dosis equi-
potentes de tiopental [35]. Se ha podido apreciar un efecto
inotrópico negativo moderado sobre el músculo papilar del
conejo [37], mientras que otros autores han constatado un
efecto inotrópico positivo moderado sobre el músculo papi-
lar de la rata, acompañado de una perturbación de la relaja-
ción isométrica [48]. Estos fenómenos podrían ser la causa de
un descenso de la contractilidad en determinados estados
patológicos. En un estudio realizado para investigar en el
ser humano los efectos de este fármaco sobre la función
miocárdica y la cinética general y segmentaria del ventrícu-
lo izquierdo se comprobó que no alteraba el inotropismo
cardíaco y mantenía el retorno venoso [15]. Por otra parte,
se ha confirmado que el etomidato no modifica el tono vas-
cular en pacientes con corazón artificial, lo que permite
mantener un gasto cardíaco constante a pesar de la reduc-
ción del retorno venoso [39].
De hecho, el etomidato no suele utilizarse solo. No impide
la respuesta simpática que provoca la intubación traqueal; la
administración concomitante de fentanilo limita esta reac-
ción [50] e incluso puede llegar a anularla [15]. Al combinar-
lo con 0,02 mg/kg de flunitracepam y 6 µg/kg de fentanilo
se observa un descenso de la presión arterial del 14 % sin
que varíe la función ventricular [15]. Se ha observado una
bradicardia importante (-30 % de la FC) al utilizar simultá-
neamente fentanilo y vecuronio, dos fármacos que poseen
propiedades colinérgicas [31]. Se han observado también
incidentes similares al combinar etomidato con fentanilo y
succinilcolina [30]. El etomidato induce una vasodilatación
coronaria con un aumento del flujo sanguíneo coronario
del 19 %, sin cambios significativos en el consumo miocár-
dico de oxígeno [34] ni en el de lactatos y glucosa. Así, se lo
propone combinado con fentanilo para la inducción de
anestesia en pacientes coronarios [58]. En pacientes hiper-
tensos, esta asociación sólo previene de forma parcial el
aumento de la presión arterial durante la intubación [50],
pero no se observa hipotensión durante la inducción. En
página 3
pacientes con valvulopatías se ha observado un descenso de
la PA del 20 % y una disminución del IC del 10 % y de las
RVS del 14 % con etomidato [14] o con la combinación eto-
midato-fentanilo [41]. Estas modificaciones pueden tolerarse
gracias a la reducción del trabajo del ventrículo izquierdo.
Efectos respiratorios
El etomidato induce únicamente una ligera depresión respi-
ratoria que depende de la dosis. Sin premedicación, la admi-
nistración de un bolo de 0,3 mg/kg produce una aceleración
de la frecuencia respiratoria (FR) que compensa la disminu-
ción del volumen corriente (Vt). Del mantenimiento del
flujo inspiratorio medio se deduce que la reducción del Vt no
es de origen central [42]. Con una dosis de 0,45 mg/kg, la FR
no aumenta y la reducción del Vt produce una hipoventila-
ción con hipercapnia moderada [16]. Los mismos autores han
observado un aumento del gradiente alveoloarterial para el O2
y del shunt, que induce un descenso moderado pero signifi-
cativo de la PaO2 y de la SaO2. En pacientes premedicados
con morfina o con una benzodiacepina se suele observar una
apnea de corta duración (inferior a un minuto) durante la
inducción. Con una perfusión de 0,02 mg/kg/min, la venti-
lación (VE) se mantiene a pesar de apreciarse un aumento
moderado de la presión teleespiratoria de CO2 [8]. En las
pruebas de estimulación con CO2 y de aumento de resisten-
cias inspiratorias se observa una limitación de la respuesta
ventilatoria, muy molesta si se desea mantener la respiración
espontánea. No obstante, a diferencia del metohexital, el eto-
midato estimula la ventilación de manera independiente de
los niveles de CO2, limitando la depresión respiratoria [12].
No se conoce bien el origen de esta estimulación, pero los
movimientos involuntarios desencadenados por la inyección
de etomidato podrían influir en el mantenimiento de una VE
adecuada [8]. El etomidato no tiene ningún efecto sobre la
musculatura bronquial.
Efectos endocrinos y metabólicos
Efectos endocrinos
La publicación de algunos casos de insuficiencia suprarrenal
como consecuencia de una sedación prolongada mediante
perfusión de etomidato en unidades de cuidados intensi-
vos [38] ha dado lugar a la publicación de una importante
serie de trabajos sobre las repercusiones que puede tener este
fármaco sobre la función suprarrenal. Se han estudiado los
efectos de un bolo de 0,2-0,4 mg/kg de etomidato sobre los
niveles plasmáticos de ACTH, cortisol, aldosterona, progeste-
rona y sus precursores a lo largo de un período de 6 horas, y
se han comparado los resultados con los obtenidos con dosis
equivalentes de otros hipnóticos intravenosos. Los niveles de
cortisol descienden considerablemente (un 62 % con 0,3
mg/kg, el doble que con el tiopental) y durante varias horas,
mientras que los de su precursor, el 11-desoxicortisol, aumen-
tan hasta alcanzar unos valores 10 veces mayores que con tio-
pental [22]. La concentración de ACTH aumenta del 100 % y
durante un período de tiempo superior al del estudio. La
concentración de aldosterona no aumenta, contrariamente a
lo que sucede en los grupos de control; entre sus precursores,
los niveles de corticosterona descienden mientras que los de
11-desoxicorticosterona aumentan 20 veces más que con tio-
pental. La concentración de progesterona no varía, pero la
de 17-alfa-hidroxiprogesterona aumenta [1]. Esta inhibición
depende de la dosis; se puede observar ya con dosis muy bajas
(0,04 mg/kg) que no inducen pérdida de consciencia [17].
Desaparece al cabo de unas horas tras la administración de
una sola inyección; tras una perfusión de 90-120 minutos, las
diferentes concentraciones plasmáticas se normalizan en un
plazo de 24 horas. Se han obtenido resultados comparables al
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administrar etomidato en perfusión (0,03 mg/kg/min
durante 2-3 horas) a pacientes infantiles [46]. No se ha
observado ninguna repercusión clínica.
Estas perturbaciones se deben a un bloqueo de la síntesis de
las hormonas corticosuprarrenales. El etomidato inhibe las
reacciones de hidroxilación de las enzimas mitocondriales, en
particular la de la 11-beta-hidroxilasa, por una interacción
entre su radical imidazol y el citocromo P-450 (fig. 1). En efec-
to, sólo los precursores que necesitan la intervención de estas
enzimas están presentes en exceso. La perfusión de etomida-
to en dosis totales superiores a 1,2 mg/kg pondría en marcha
un segundo punto de inhibición de la biosíntesis de los corti-
costeroides, situado entre el colesterol y la pregnenolona y
que obedecería al principio del «todo o nada» (fig. 1). Por el
contrario, la síntesis de ACTH aumenta; su concentración
sanguínea demuestra que no puede inducir la síntesis de cor-
tisol. Por otra parte, la inyección de ACTH no modifica los
niveles plasmáticos de cortisol. Boidin et al [5] han compro-
bado que el ácido ascórbico puede incrementar la concentra-
ción plasmática de cortisol durante la perfusión de etomida-
to, e incluso restablecer los valores preoperatorios del cocien-
te ACTH/cortisol. Esto parece indicar que el etomidato inhi-
be la biosíntesis de esteroides bloqueando el metabolismo del
ácido ascórbico, cuya resíntesis no podría producirse debido
al bloqueo del citocromo P450. Sin embargo, no se ha podi-
do confirmar la eficacia del ácido ascórbico para prevenir el
descenso de los niveles de cortisol en un estudio reciente en
el que se asoció este producto a la perfusión de etomidato [51].
Efectos metabólicos
Apenas varían las concentraciones sanguíneas de glucosa,
lactatos y ácidos grasos libres.
Acciones sobre otros sistemas
El etomidato reduce considerablemente la presión intrao-
cular. Este efecto es superior al que se obtiene con una dosis
equipotente de tiopental [9]. Combinado con fentanilo y
con droperidol, el descenso de la presión intraocular puede
llegar al 61 % [59].
En individuos sanos, la administración de etomidato no
produce variaciones significativas en los niveles medios de
las enzimas hepáticas (SGOT, SGPT, fosfatasas alcalinas,
gamma-GT) [4]. Tampoco se ha observado ningún efecto
sobre la presión intragástrica, la secreción gástrica, el flujo
sanguíneo renal, las contracciones uterinas o el flujo san-
guíneo uterino.
Efectos indeseables
Manifestaciones excitatorias
Tras la inyección de etomidato es frecuente la aparición de
movimientos anormales, en especial de mioclonías: entre
el 20 % y el 90 % de los casos, según los estudios. Parece
que estas mioclonías se deben al contacto del producto con
las paredes venosas (ya que pueden aparecer inmediata-
mente) y/o a estímulos periféricos (por ejemplo, del maxi-
lar inferior). Son el reflejo de una hiperexcitabilidad neu-
romuscular como consecuencia de una desinhibición de la
actividad subcortical [18]. Aunque no tienen ningún reflejo
EEG, pueden desencadenar una crisis típica en los pacien-
tes epilépticos [26]. Su frecuencia es menor si se administra
al paciente un derivado morfínico o una benzodiacepina
[26]. La eficacia preventiva de la inyección intravenosa de un
derivado morfínico depende de la dosis empleada. Las mio-
clonías tienen una incidencia del 60 % si no se administra
fentanilo y del 33 %, 13 % y 0 % con 100, 250 y 500 µg de
fentanilo, respectivamente [55]. La velocidad de inyección
Anestesia
Pregnenolona α-hidroxipregnenolona
17-α
P-450
Progesterona α-hidroxiprogesterona
17-α
P-450 P-450
11-desoxicorticosterona 11-desoxicortisol
11-desoxicorticosterona
2 1
P-450 ←
Corticosterona
P-450
Pregnenolona 18-hidroxicorticosterona
3
P-450 ←
Colesterol Aldosterona
1 Esquema de la síntesis de esteroides. Puntos (1, 2, 3) en los que el etomidato actúa sobre el citocromo P450.
no influye sobre su posible aparición. De hecho, no es fácil
valorar la eficacia de su prevención debido a la gran varia-
bilidad en su aparición. Se han descrito casos de miocloní-
as y, sobre todo, de rigidez muscular durante el despertar.
Efectivamente, el sistema subcortical puede reanudar su
actividad antes de que la corteza pueda ejercer su efecto
inhibidor. Son poco frecuentes los accesos de tos y de hipo,
pero aparentemente están relacionados con la aparición de
las mioclonías.
Son bastante frecuentes las náuseas y los vómitos al desper-
tar (25-30 %), siendo su incidencia superior a la que se
observa con otros hipnóticos IV. La frecuencia aumenta
cuando se administra también fentanilo, y disminuye si se
utiliza atropina como premedicación [32].
Efectos locales
Es bastante frecuente que la inyección de etomidato provo-
que dolores (hasta en un 60 % de los casos), pero su fre-
cuencia varía de unos estudios a otros. En las mismas condi-
ciones de administración del fármaco, el porcentaje de dolo-
res es el mismo con los dos solventes recomendados [25]. Si se
administra en forma de bolo no parece influir la velocidad
de inyección, pero la perfusión provoca pocos efectos dolo-
rosos [10]. Igual que con otros fármacos, el calibre de la vena
tiene una influencia considerable: un 44 % de dolores tras
la inyección en una vena del dorso de la mano y un 8 % en
una vena del antebrazo. Este dolor podría ser la causa de la
aparición de mioclonías. Se puede disminuir su frecuencia
administrando una premedicación a base de un derivado
morfínico; también en este caso, la eficacia de la inyección
previa de fentanilo depende de la dosis empleada [55]. Son
poco frecuentes las tromboflebitis durante el período pos-
toperatorio (5 %) y no parecen estar relacionadas ni con el
dolor durante la inyección ni con el tipo de solvente utili-
zado [25].
ETOMIDATO 36-305-B-35
α,20-α
17-α α-hidroxipregnenolona Dihidroepiandrosterona
P-450
α,20-α
17-α α-hidroxiprogesterona Androstenodiona
MICROSOMAS
11-desoxicortisol
P-450 ←
Cortisol
MITOCONDRIA
Accidentes inmunoalérgicos
El etomidato disuelto en propilenglicol no induce libera-
ción histamínica. En una revisión de 3 millones de anestesias
con etomidato, Watkins [63] encontró 7 casos de eritema apa-
recido tras la inyección del etomidato; en dos de esos casos
el eritema se acompañó de signos digestivos. En otros dos
casos se observaron signos cardiovasculares, aunque éstos
podrían deberse a la administración concomitante de cura-
re. Por lo tanto se trataría fundamentalmente de una libera-
ción histamímica local. Posteriormente se han publicado
dos accidentes anafilácticos verdaderos.
Métodos de administración
Administración en bolos
El etomidato se puede utilizar como agente hipnótico de
inducción en una dosis de 0,3 mg/kg inyectada a lo largo de
20-40 segundos. El sueño aparece en 30 segundos y dura de
4 a 6 minutos. Si es necesario, se puede administrar una
segunda dosis de 0,15-0,20 mg/kg varios minutos después.
Como este fármaco carece de efectos analgésicos, salvo en
intervenciones muy cortas y poco dolorosas, se combina
siempre con un derivado morfínico. Debido a la cinética del
etomidato, se suele optar por el fentanilo (2 µg/kg) o el
alfentanilo (15-20 µg/kg) inyectados antes del hipnótico.
Conviene aumentar la dosis del derivado morfínico si hay
que intubar al paciente. Se recomienda alguna premedica-
ción antes de la inducción: la atropina reduce las náuseas y
los vómitos durante el despertar y, sobre todo, previene una
posible bradicardia grave (por debajo de 45 latidos/min)
cuando se combina el etomidato con fentanilo y con un
curárico para la intubación traqueal. La administración de
un derivado morfínico o una benzodiacepina permite redu-
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cir la incidencia de mioclonías durante la inducción.
Utilizando una vena de gran calibre se pueden reducir la fre-
cuencia y la intensidad de los dolores durante la inyección.
La farmacocinética justifica una reducción de la dosis en los
pacientes de edad avanzada (0,2 mg/kg), aunque esto no
sea indispensable dada la excelente tolerancia hemodinámi-
ca del fármaco. En pacientes pediátricos hay que aumentar
la dosis de inducción a 0,4-0,5 mg/kg.
Administración en perfusión
El etomidato se puede administrar en perfusión para mante-
ner la anestesia en dosis de 10-30 µg/kg/min, dependiendo
de la edad y de los fármacos asociados. Se puede usar la per-
fusión desde la inducción a una dosis de 100 µg/kg/min,
obteniéndose el sueño en dos minutos. Esta técnica de in-
ducción permite reducir la incidencia de mioclonías, dolo-
res y tromboflebitis. El derivado morfínico puede añadirse
en inyecciones intermitentes o en perfusión, en una dosis de
0,06-0,08 µg/kg/min para el fentanilo y de 1-2 µg/kg/min
para el alfentanilo. El despertar sobreviene, en promedio, a
los 10 minutos (2-47 minutos según la duración de la perfu-
sión, que en este caso fue de 1 a 6 horas) [10]. En niños se
aconseja una dosis de 40-50 µg/kg/min. Debido a los riesgos
endocrinos, sólo son admisibles las perfusiones de corta dura-
ción (varias horas). Por esa misma razón se ha dejado de uti-
lizar este fármaco como sedante (5-25 µg/kg/min), salvo en
circunstancias excepcionales.
Indicaciones especiales
Debido a la ausencia de liberación histamínica y a la fre-
cuencia sumamente baja de reacciones anafilácticas verda-
deras, el etomidato es el hipnótico de elección para los
pacientes alérgicos [63]. Gracias a esta ventaja y a su exce-
lente tolerancia respiratoria y cardiovascular, el etomidato
está perfectamente indicado para anestesiar a los asmáticos.
El etomidato en perfusión, con suplementos de cortisona,
también ha dado buenos resultados en estados de mal resis-
tentes a los tratamientos habituales [21].
La ausencia de efectos broncoconstrictores, el manteni-
miento de una ventilación adecuada y la brevedad de
acción justifican su empleo en las endoscopias ORL y en la
microcirugía laríngea.
Este fármaco está indicado en los pacientes con riesgo car-
diovascular elevado, debido a sus escasas repercusiones
hemodinámicas. También está indicado en pacientes coro-
narios, hipertensos o con alguna valvulopatía debido a que
no reduce las RVS tras el bolo de inducción y a la posibilidad
de limitar (e incluso prevenir si se administra junto con un
derivado morfínico) la hipertensión arterial secundaria a la
intubación traqueal. La estabilidad de los parámetros he-
modinámicos y, en particular, de la precarga ventricular
izquierda, resulta muy útil en los pacientes quirúrgicos en
estado de shock. Su facilidad de manejo (inducción rápida,
corta duración del efecto, posible utilización en perfusión),
la moderación de sus efectos ventilatorios y cardiovasculares
y la disminución de la PIC justifican su empleo para la anes-
tesia prehospitalaria de politraumatizados. Debido a las alte-
raciones farmacocinéticas que induce el estado de shock, es
necesario reducir la dosis de inducción (0,1-0,2 mg/kg).
Muy a menudo, hay que combinarlo con un derivado mor-
fínico. En estos casos de lucha activa contra el estrés es nece-
sario identificar las consecuencias de la depresión corticosu-
prarrenal, aunque sea de corta duración.
Se recomienda usar el etomidato para inducir la anestesia
en pacientes con hipertensión intracraneal. Con un bolo de
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0,2 mg/kg seguido de una perfusión de 20 mg/min (es
decir, 1,28 ± 0,3 mg/kg en total) se puede obtener un esta-
do EEG de silencios eléctricos con una disminución de la
PIC del 50 %, sin alterar significativamente la presión arte-
rial ni la presión de perfusión intracraneal. La intubación
traqueal no modifica estos parámetros [45]. Se ha propuesto
su uso para controlar la PIC en pacientes neuroquirúrgicos
en lugar de utilizar tiopental, que produce una mayor
depresión cardiovascular y retrasa el despertar. El efecto
anticonvulsivo contribuye a la protección cerebral al redu-
cir el CCO2 y la producción de ácido láctico [64]. Los pro-
blemas endocrinos han limitado esta indicación.
El etomidato ha dado resultados satisfactorios en el trata-
miento de los estados de mal convulsivos resistentes a los
tratamientos habituales [65]. Basándose en los resultados
obtenidos, los autores han optado por mantener este trata-
miento junto con una corticoterapia prolongada durante
las 72 horas posteriores a la interrupción de la perfusión.
El etomidato está igualmente indicado en las intervencio-
nes oftalmológicas en las que es necesario reducir la pre-
sión intraocular.
Contraindicaciones
Es evidente que las consecuencias endocrinas contraindi-
can el uso de etomidato en perfusión prolongada. En aque-
llos casos en los que conviene aprovechar sus principales
ventajas, se pueden administrar suplementos de cortisona
para paliar las consecuencias de la disminución de su sínte-
sis. Por esa misma razón, está contraindicada su administra-
ción a los pacientes propensos a una insuficiencia cortico-
suprarrenal.
Es preferible no administrar este fármaco a los epilépticos.
En el cerdo no induce hipertermia maligna, pero sería pre-
ferible utilizar el tiopental ya que protege contra los efectos
epileptógenos del halotano y de la succinilcolina [56]. Aun-
que no se ha publicado ningún accidente de este tipo, ba-
sándose en los resultados experimentales no parece que se
pueda aconsejar su uso en caso de porfiria de origen hepá-
tico [27].
*
**
Aunque la farmacocinética del etomidato recomienda el empleo
de este fármaco para la anestesia de corta duración, especial-
mente en servicio ambulatorio, y para su administración en perfu-
sión, sus efectos secundarios han impedido estas posibilidades.
La necesidad de administrar una premedicación para mitigar las
mioclonías producidas durante la inducción y el riesgo de vómi-
tos al despertar representan un inconveniente en la anestesia
ambulatoria. El bloqueo de la síntesis de las hormonas corticosu-
prarrenales es aceptable en la anestesia de un individuo sano,
pero contraindica su empleo en las unidades de cuidados inten-
sivos. Aunque estos efectos adversos limitan su utilización rutina-
ria, sigue estando indicado en los pacientes alérgicos, asmáticos
o con un riesgo cardiovascular elevado, así como en neurocirugía
y cirugía oftalmológica.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: d’ATHIS F.
– Étomidate. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-
Réanimation, 36-305-B-35, 1991, 6 p.
Anestesia ETOMIDATO 36-305-B-35

Bibliografía

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