FICHA DE HISTORIAL ESTÉTICO Y ANÁLISIS DE LA PIEL

DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS:
TELÉFONO DE CONTACTO:

DATOS DE INTERÉS
EDAD ¿FUMA?​ SI NO ¿​TIENE TIRANTEZ​? SI NO ¿​ SE LE IRRITA CON FACILIDAD? ​SI NO
¿HACE EJERCICIO FÍSICO?​ SI NO ​¿ TOLERA BIEN LOS JABONES U OTROS COSMÉTICOS​? SI NO
¿TIENE SENSIBILIDAD A LOS RAYOS DEL SOL?​ SI NO ¿​REACCIONA A LOS FACTORES CLIMÁTICOS​? SI NO
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? ¿​INTOLERANCIA ALGÚN ALIMENTO?
MEDICAMENTOS QUE TOMA HABITUALMENTE:
CORTICOIDES DIURÉTICOS ANTIBIÓTICOS ANALGÉSICOS SOMNÍFEROS
REGULADORES DEL APETITO ANTICONCEPTIVOS OTRAS HORMONAS
REACCIONES ESPECIALES A ALGÚN ​COSMÉTICO O​ MEDICAMENTO:

ALTERACIONES EN LA PIGMENTACIÓN 1 2 3 4 5 6
MANCHAS SENILES

CLOASMA
MANCHAS SOLARES
MANCHAS ACNÉ
VITÍLIGO
EFÉLIDES
LÉNTIGOS
ALTERACIONES VASCULARES 1 2 3 4 5 6
ERITROSIS
ERITEMA
TELANGIECTASIAS
CAPARROSA
ALTERACIONES EN LA SECRECIÓN SEBÁCEA 1 2 3 4 5 6
NORMAL
BRILLO
COMEDONES
POROS DILATADOS
PÁPULA
PÚSTULA
ACNÉ
ALTERACIONES EN LA SECRECIÓN 1 2 3 4 5 6
SUDORÍPARA
NORMAL
DESHIDRATACIÓN
DESCAMACIÓN
HIPERHIDRATACIÓN
ALTERACIONES EN LA GRANULACIÓN Y 1 2 3 4 5 6
TEXTURA
FINA
GRUESA
NORMAL
ÁSPERA
ALTERACIONES EN EL TONO MUSCULAR 1 2 3 4 5 6
TERSA
FLÁCIDA
ALTERACIONES ESTÉTICAS DE LA PIEL
VERRUGAS
CICATRICES
MILIUM
ARRUGAS :
- EXPRESIÓN
- ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO
BOLSAS:
- EDEMA
- GRASA
DATOS DE INTERÉS ESTÉTICO
¿SUELE ASISTIR A UN CENTRO DE BELLEZA? ​SI NO
¿QUÉ TRATAMIENTOS LE HAN RESULTADO MÁS POSITIVOS?​..........................................................................................................
¿HA TENIDO ALGUNA REACCIÓN DE INTOLERANCIA O ALERGIA A ALGÚN PRODUCTO? S​ INO
¿CUÁL?​.................................................................................................................................................................................

COSMÉTICOS USADOS EN CASA:

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OBSERVACIONES:
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TRATAMIENTO A SEGUIR

FECHA PRODUCTOS TRATAMIENTO EN CABINA

TÉCNICO ESTETICISTA:
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